“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”

ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA

Yo, , identificado/a
con DNI Nº , domiciliado/a , postulante
a la convocatoria , DECLARO BAJO JURAMENTO
lo siguiente:

Que mi domicilio real es: (Dirección) , (Distrito)

, (Provincia) , (Región) _.

Consignar en el casillero en blanco “SI” o “NO” en los siguientes enunciados de acuerdo a

lo señalado:

Gozo de buena salud y tengo disponibilidad para viajar a cualquier lugar del ámbito
territorial de …………………………….
Tengo vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad con algún funcionario, directivo o miembro del Comité de
Calificación - Asignación del Programa Nacional de Saneamiento Rural.

Tengo Antecedentes Penales.

Estoy impedido o cuento con sanción vigente por la OSCE para ser contratado
por el Estado.

Figuro en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).

Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de reparaciones civiles por

delitos en agravio del Estado por Delitos de Corrupción (REDERECI)

Figuro en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios (REDAM)

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo
declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal,
que contemplan pena privativa de la libertad de hasta cuatro años para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Nombres y Apellidos:
DNI: Huella digital

1
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