FICHA DE CONSULTA – TERAPIA HOLISTICA

Data da primeira consulta:________________________________________________________

Nome Completo:_______________________________________________________________

Telefone fixo e celular:_________________________CPF:______________________________

E-mail:_______________________________________________________________________

Idade:________________________________________________________________________

Data de Nascimento:____________________________________________________________

Estado Civil:___________________________________________________________________

Escolaridade:__________________________________________________________________

Profissão/Atividade:_____________________________________________________________

Tem alguma doença? Qual?______________________________________________________

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Toma algum medicamento? Qual?_________________________________________________

1. O que o incentivou a buscar a terapia?____________________________________________

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2. De 0 a 10, que nota você daria para sua vida. Considerando que 0 é muito insatisfeito e 10 é
muito satisfeito?_______________________________________________________________

3. O que falta para ser 10?________________________________________________________

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4. Como é sua relação com os pais?________________________________________________

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5. Conte-me sobre sua infância e adolescência: fatos marcantes. ________________________

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6. Fale sobre as suas relações afetivas.______________________________________________

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7. Com qual situação você acha que não consegue lidar na sua vida?______________________

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8. Há situações que acontecem ciclicamente na sua vida? Ou algo que o chateia e que já
aconteceu mais de uma vez?______________________________________________________

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9. O que é muito difícil para você fazer?_____________________________________________

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10. Qual é o seu maior sonho?____________________________________________________

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11. Qual é a sua meta para a partir de hoje?_________________________________________

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OBSERVAÇÃO: