El s�ndrome de Down (SD) es un trastorno gen�tico causado por la presencia de una

copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales,
por ello se denomina tambi�n trisom�a del par 21. Se caracteriza por la presencia
de un grado variable de discapacidad cognitiva y unos rasgos f�sicos peculiares que
le dan un aspecto reconocible. Debe su nombre a John Langdon Down que fue el
primero en describir esta alteraci�n gen�tica en 1866, aunque nunca lleg� a
descubrir las causas que la produc�an. En julio de 1958 un joven investigador
llamado J�r�me Lejeune descubri� que el s�ndrome es una alteraci�n en el mencionado
par de cromosomas.

No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromos�mico, aunque
se relaciona estad�sticamente con una edad materna superior a los 35 a�os. Las
personas con s�ndrome de Down tienen una probabilidad superior a la de la poblaci�n
general de padecer algunas enfermedades, especialmente de coraz�n, sistema
digestivo y sistema endocrino, debido al exceso de prote�nas sintetizadas por el
cromosoma de m�s. Los avances actuales en el descifrado del genoma humano est�n
revelando algunos de los procesos bioqu�micos subyacentes a la discapacidad
cognitiva, pero en la actualidad no existe ning�n tratamiento farmacol�gico que
haya demostrado mejorar las capacidades intelectuales de estas personas.1?

�ndice
1 Historia
2 Epidemiolog�a
3 Etiolog�a
3.1 Trisom�a libre
3.2 Translocaci�n
3.3 Mosaicismo
3.4 Expresi�n del exceso de material gen�tico
3.5 Expresi�n g�nica diferencial expresada en dominios
4 Cuadro cl�nico
5 Enfermedades asociadas m�s frecuentes
5.1 Cardiopat�as
5.2 Alteraciones gastrointestinales
5.3 Trastornos endocrinos
5.4 Trastornos de la visi�n
5.5 Trastornos de la audici�n
5.6 Trastornos odontoestomatol�gicos
5.7 Inmunodeficiencia y susceptibilidad a las infecciones
6 Diagn�stico
7 Tratamiento
7.1 Atenci�n temprana
7.2 Vacunaciones
8 Pron�stico
9 Cultura y s�ndrome de Down
9.1 Cine
9.2 Literatura
9.3 M�sica
9.4 Deporte
10 V�ase tambi�n
11 Referencias
12 Bibliograf�a
13 Enlaces externos
Historia
Art�culo principal: Idiocia mongoloide

Lady Cockburn y sus hijos, de sir Joshua Reynolds. El ni�o a la espalda de lady
Cockburn presenta algunos rasgos compatibles con SD.
El dato arqueol�gico m�s antiguo del que se tiene noticia sobre el s�ndrome de Down
es el hallazgo de un cr�neo saj�n del siglo VII, en el que se describieron
anomal�as estructurales compatibles con un var�n con dicho s�ndrome.2? La pintura
al temple sobre madera La Virgen y el Ni�o de Andrea Mantegna (1430-1506) parece
representar un ni�o con rasgos que evocan los de la trisom�a,3? as� como el cuadro
de sir Joshua Reynolds (1773) Retrato de Lady Cockburn con sus tres hijos, en el
que aparece uno de los hijos con rasgos faciales t�picos del SD.4?

El primer informe documentado de un ni�o con SD se atribuye a �tienne Esquirol en

1838,5? denomin�ndose en sus inicios �cretinismo�6? o �idiocia furfur�cea�. P.
Martin Duncan en 1886 describe textualmente a �una ni�a de cabeza peque�a,
redondeada, con ojos achinados, que dejaba colgar la lengua y apenas pronunciaba
unas pocas palabras�.7?

En ese a�o el m�dico ingl�s John Langdon Down trabajaba como director del Asilo
para Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey, realizando un exhaustivo estudio
a muchos de sus pacientes. Con esos datos public� en el London Hospital Reports un
art�culo titulado: �Observaciones en un grupo �tnico de retrasados mentales� donde
describ�a pormenorizadamente las caracter�sticas f�sicas de un grupo de pacientes
que presentaban muchas similitudes, tambi�n en su capacidad de imitaci�n y en su
sentido del humor.

Las primeras descripciones del s�ndrome achacaban su origen a diversas enfermedades

de los progenitores, estableciendo su patogenia con base en una involuci�n o
retroceso a un estado filogen�tico m�s �primitivo�.

John Langdon Down

Alguna teor�a m�s curiosa indicaba la potencialidad de la tuberculosis para �romper
la barrera de especie�, de modo que padres occidentales pod�an tener hijos
�orientales� (o �mong�licos�, en expresi�n del propio Dr. Down, por las similitudes
faciales de estos individuos con los grupos n�madas del centro de Mongolia). Tras
varias comunicaciones cient�ficas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth menciona
por primera vez la edad materna avanzada como un factor de riesgo para la aparici�n
del s�ndrome.8? De camino a la denominaci�n actual el s�ndrome fue rebautizado como
�idiocia calmuca� o �ni�os inconclusos�.

En cuanto a su etiolog�a, es en el a�o 1932 cuando el oftalm�logo neerland�s Petrus

Johannes Waardenburg hace referencia por vez primera a un reparto anormal de
material cromos�mico como posible causa del SD.9? En 1956 Tjio y Levan demuestran
la existencia de 46 cromosomas en el ser humano y poco despu�s, en el a�o 1959
Lejeune, Gautrier y Turpin demuestran que las personas con SD portan 47 cromosomas.
(Esto �ltimo lo demostr� de manera simult�nea la inglesa Pat Jacobs, olvidada a
menudo en las rese�as hist�ricas).

En 1961 un grupo de cient�ficos (entre los que se inclu�a un familiar del Dr. Down)
proponen el cambio de �idiocia mongoloide� a la denominaci�n al actual de �s�ndrome
de Down�, ya que los t�rminos �mongol� o �mongolismo� pod�an resultar ofensivos.10?
En 1965 la OMS (Organizaci�n Mundial de la Salud) hace efectivo el cambio de
nomenclatura tras una petici�n formal del delegado de Mongolia.11? El propio
Lejeune propuso la denominaci�n alternativa de �trisom�a 21� cuando, poco tiempo
despu�s de su descubrimiento, se averigu� en qu� par de cromosomas se encontraba el
exceso de material gen�tico.

Epidemiolog�a

Tabla de riesgo por edad materna

La incidencia global del s�ndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos
(15/10 000), pero el riesgo var�a con la edad de la madre. La incidencia en madres
de 15-29 a�os es de 1 por cada 1500 nacidos vivos; en madres de 30-34 a�os es de 1
por cada 800; en madres de 35-39 a�os es de 1 por cada 385; en madres de 40-44 a�os
es de 1 por cada 106; en madres de 45 a�os es de 1 por cada 30.12?

El Estudio Colaborativo Espa�ol de Malformaciones Cong�nitas (ECEMC) informaba en

el a�o 2004 de una prevalencia neonatal de 7,11 cada 10 000 reci�n nacidos, con
tendencia a disminuir de manera estad�sticamente significativa.13? Esta tendencia,
junto con el aumento relativo de casos en mujeres por debajo de 35 a�os, se
atribuye al aumento de interrupciones voluntarias del embarazo tras el diagn�stico
prenatal en mujeres por encima de esa edad.14?

Parece existir una relaci�n estad�stica (sin que se conozcan los mecanismos
exactos) entre algunas enfermedades maternas como hepatitis, Mycoplasma hominis
tipo 1, Herpes simple tipo II y diabetes15? y un aumento en la incidencia de
aparici�n de SD; no obstante esa relaci�n estad�stica no es tan intensa como en el
caso de la edad materna. Alg�n autor16? tambi�n ha relacionado la baja frecuencia
coital, as� como el uso de anovulatorios y espermicidas con la aparici�n del
s�ndrome.

La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres

que ya han tenido otro previamente. T�picamente la probabilidad de tener otro hijo
con SD en cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien reci�n nacidos vivos,
esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre seg�n su
edad. Los antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo.

Los varones con s�ndrome de Down se consideran est�riles,17? pero las mujeres
conservan con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso tambi�n se
incrementa la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50 %, aunque pueden
tener hijos sin trisom�a.

Etiolog�a
Las c�lulas del ser humano poseen cada una en su n�cleo 23 pares de cromosomas.
Cada progenitor aporta a su descendencia la mitad de la informaci�n gen�tica, en
forma de un cromosoma de cada par. 22 de esos pares se denominan autosomas y el
�ltimo corresponde a los cromosomas sexuales (X o Y).

Tradicionalmente los pares de cromosomas se describen y nombran en funci�n de su

tama�o, del par 1 al 22 (de mayor a menor), m�s el par de cromosomas sexuales antes
mencionado. El cromosoma 21 es el m�s peque�o, en realidad, por lo que deber�a
ocupar el lugar 22, pero un error en la convenci�n de Denver del a�o 1960, que
asign� el s�ndrome de Down al par 21 ha perdurado hasta nuestros d�as,
manteni�ndose por razones pr�cticas esta nomenclatura.18?

El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1 % de la informaci�n gen�tica de un

individuo en algo m�s de 400 genes, aunque hoy en d�a solo se conoce con precisi�n
la funci�n de unos pocos.

Trisom�a libre
C�digo CIE-10: Q90.0

El s�ndrome de Down se produce por la aparici�n de un cromosoma m�s en el par 21

original (tres cromosomas: �trisom�a� del par 21) en las c�lulas del organismo. La
nomenclatura cient�fica para ese exceso cromos�mico es 47, XX,+21 o 47, XY,+21;
seg�n se trate de una mujer o de un var�n, respectivamente. La mayor parte de las
personas con este s�ndrome (95 %), deben el exceso cromos�mico a un error durante
la segunda divisi�n mei�tica (aquella por la que los gametos, �vulos o
espermatozoides, pierden la mitad de sus cromosomas) llam�ndose a esta variante,
�trisom�a libre� o regular. El error se debe en este caso a una disyunci�n
incompleta del material gen�tico de uno de los progenitores. (En la formaci�n
habitual de los gametos el par de cromosomas se separa, de modo que cada progenitor
solo transmite la informaci�n de uno de los cromosomas de cada par. Cuando no se
produce la disyunci�n se transmiten ambos cromosomas). No se conocen con exactitud
las causas que originan la disyunci�n err�nea. Como en otros procesos similares se
han propuesto hip�tesis multifactoriales (exposici�n ambiental, envejecimiento
celular�) sin que se haya conseguido establecer relaci�n directa entre alg�n agente
causante y la aparici�n de la trisom�a. El �nico factor que presenta una asociaci�n
estad�stica estable con el s�ndrome es la edad materna, lo que parece apoyar las
teor�as que hacen hincapi� en el deterioro del material gen�tico con el paso del
tiempo.

En aproximadamente un 15 % de los casos el cromosoma extra es transmitido por el

espermatozoide y en el 85 % restante por el �vulo.19?

Translocaci�n

Translocaci�n del brazo largo del cromosoma 21 en uno de los dos cromosomas del par
14.
C�digo CIE-10: Q90.2

Despu�s de la trisom�a libre, la causa m�s frecuente de aparici�n del exceso de

material gen�tico es la translocaci�n. En esta variante el cromosoma 21 extra (o un
fragmento del mismo) se encuentra �pegado� a otro cromosoma (frecuentemente a uno
de los dos cromosomas del par 14), por lo cual el recuento gen�tico arroja una
cifra de 46 cromosomas en cada c�lula. En este caso no existe un problema con la
disyunci�n cromos�mica, pero uno de ellos porta un fragmento �extra� con los genes
del cromosoma �translocado�. A efectos de informaci�n gen�tica sigue trat�ndose de
una trisom�a 21 ya que se duplica la dotaci�n gen�tica de ese cromosoma.

La frecuencia de esta variante es aproximadamente de un 3 %20? de todos los SD y su

importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio gen�tico a los progenitores
para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocaci�n, o si
esta se produjo por primera vez en el embri�n. (Existen portadores �sanos� de
translocaciones, en los que se recuentan 45 cromosomas, estando uno de ellos
translocado, o pegado, a otro).

Mosaicismo
C�digo CIE-10: Q90.1

La forma menos frecuente de trisom�a 21 es la denominada �mosaico� (en torno al 2

%21? de los casos). Esta mutaci�n se produce tras la concepci�n, por lo que la
trisom�a no est� presente en todas las c�lulas del individuo con SD, sino solo en
aquellas cuya estirpe procede de la primera c�lula mutada. El porcentaje de c�lulas
afectadas puede abarcar desde unas pocas a casi todas, seg�n el momento en que se
haya producido la segregaci�n an�mala de los cromosomas hom�logos.

Expresi�n del exceso de material gen�tico

La expresi�n bioqu�mica del s�ndrome consiste en el aumento de diferentes enzimas.
Una de las m�s conocidas e importantes es la super�xido dismutasa (codificada por
el gen SOD-1), que cataliza el paso del ani�n super�xido hacia per�xido de
hidr�geno. En condiciones normales esto contribuye al sistema de defensa
antioxidante del organismo, pero su exceso determina la acumulaci�n de H2O2, lo que
puede provocar peroxidaci�n de l�pidos y prote�nas y da�ar el ADN. Otros genes
implicados en la aparici�n de trastornos asociados al SD son:22?

COL6A1: su expresi�n incrementada se relaciona con defectos card�acos

ETS2: su expresi�n incrementada puede ser causa de alteraciones m�sculo
esquel�ticas
CAF1A: la presencia incrementada de este gen puede interferir en la s�ntesis de ADN
Cystathione Beta Synthase (CBS): su exceso puede causar alteraciones metab�licas y
de los procesos de reparaci�n del ADN
DYRK: en el exceso de prote�nas codificadas por este gen parece estar el origen de
la discapacidad cognitiva
CRYA1: su sobreexpresi�n puede originar cataratas (opacidad precoz del cristalino)
GART: la expresi�n aumentada de este gen puede alterar los procesos de s�ntesis y
reparaci�n del ADN
IFNAR : es un gen relacionado con la s�ntesis de interfer�n, por lo que su exceso
puede provocar alteraciones en el sistema inmunitario.
Se encuentran tambi�n en el cromosoma 21 varios micro ARNs, cuya sobreexpresi�n se
ha relacionado con la desregulaci�n de ciertos genes diana localizados fuera del
cromosoma 21.23?24? Uno de los microARNs sobreexpresados es miR�155 que se ha visto
implicado en la regulaci�n de genes implicados en la afectaci�n card�aca como
TFAM,25? en defectos cognitivos como MeCP2, que tambi�n se encuentra alterado por
otros mecanismos en el s�ndrome de Rett.26?

Expresi�n g�nica diferencial expresada en dominios

En el a�o 2014 se public� un estudio novedoso realizado a partir de los
fibroblastos de gemelos monocig�ticos discordantes para s�ndrome de Down. Uno de
los gemelos padec�a el s�ndrome y el otro no. Este hecho permiti� estudiar la
variabilidad gen�mica debida al s�ndrome de Down eliminando la variaci�n gen�tica
entre muestras.

El estudio del transcriptoma de dichos fibroblastos mostr� diferencias en la

expresi�n de 182 genes. Adem�s se observ� una menor expresi�n de prote�nas
implicadas en rutas de se�alizaci�n y respuesta inflamatoria. Uno de los hechos m�s
destacados es que se encontraron dominios cromos�micos bien definidos con distintos
perfiles de expresi�n, alternando regiones de expresi�n aumentada con otras
regiones de expresi�n disminuida. Tras estas observaciones se concluy� que la
expresi�n g�nica diferencial en s�ndrome de down no se organiza aleatoriamente, si
no que sigue un patr�n espec�fico a lo largo de los cromosomas. A estos dominios de
expresi�n g�nica desregulada se les conoce como GEDDs (Gene expression
dysregulation domains). En paralelo se realiz� el estudio del transcriptoma de
fibroblastos de gemelos monocig�ticos sanos y no se observaron estos dominios
GEDDs. La organizaci�n en dominios en los gemelos discordantes podr�a ser atribuida
fundamentalmente a la copia extra del cromosoma 21. Adem�s, la expresi�n g�nica en
el contexto de c�lula tris�mica podr�a estar menos afinada y ser menos din�mica.

Anteriormente a estos descubrimientos, se hab�a descrito ya la organizaci�n en

dominios de los cromosomas de mam�feros con la identificaci�n de los LADs (Lamina
associated domains) cuya caracter�stica fundamental era la inhibici�n generalizada
de la expresi�n g�nica. Estas regiones presentan una baja densidad de genes y una
expresi�n g�nica disminuida entre otras caracter�sticas. Los genes en LADs est�n
sobreexpresados en el gemelo con s�ndrome de Down, al contrario de los genes
localizados fuera de los LADs. De la comparaci�n entre estos dominios l�mina-
asociados y los GEDDs se obtuvieron dos conclusiones fundamentales, que la
interacci�n genoma-l�mina nuclear podr�a estar modificada en n�cleos tris�micos
(derepresi�n en c�lulas tris�micas) y que la topolog�a de los dominios LAD no se
perturba por la presencia de un cromosoma extra.

En cuanto al entorno cromat�nico en estos dominios de expresi�n g�nica desregulada,

no se observan cambios en la topolog�a del genoma de los fibroblastos con s�ndrome
de down, lo que sugiere la existencia de posibles modificaciones epigen�ticas en
los dominios cromos�micos de c�lulas tris�micas. La comparaci�n de los cambios de
metilaci�n de ADN entre el gemelo sano y el gemelo con s�ndrome de down, y la
posterior comparaci�n con los GEDDs muestra que la alteraci�n de la expresi�n
g�nica no puede ser explicada completamente por los cambios en la metilaci�n.
Algunos estudios anteriores han descrito que el ciclo celular es m�s largo en el
n�cleo tris�mico sin afectar al tiempo de replicaci�n, esto resultar�a en un mayor
tiempo de cromatina abierta y por tanto un aumento en la transcripci�n. Por �ltimo,
cambios en la actividad transcripcional podr�an estar influenciados por cambios en
las marcas de la cromatina como H3K4me3. Los GEDDs coinciden con modificaciones de
histonas metiladas en fibroblastos tris�micos.

Como conclusi�n, se podr�a decir que la presencia de un peque�o fragmento de ADN

extra en el genoma (1 %) puede alterar el transcriptoma entero. Esto es interesante
porque la perturbaci�n de la regulaci�n g�nica puede ser com�n a otras anomal�as
cromos�micas. Los mecanismos que est�n detr�s de esta organizaci�n en dominios GEDD
pueden explicarse de dos formas: La sobreexpresi�n de uno o m�s genes del HSA21
modifica el entorno cromat�nico del compartimento nuclear en c�lulas tris�micas, lo
que alterar�a el transcriptoma y dar�a lugar al los distintos fenotipos. La segunda
explicaci�n ser�a que los GEDD aparezcan como resultado del material cromos�mico
extra en la trisom�a del 21.

Cuadro cl�nico
Personas con S�ndrome de Down de variadas edades

Reci�n nacido con S�ndrome de Down, se pueden apreciar los rasgos faciales
caracter�sticos

Beb� de 7 meses de edad, se aprecia el puente bajo en la nariz, los ojos rasgados y
las caracter�sticas manos chatas

En esta fotograf�a de un ni�o de 8 a�os se pueden ver rasgos m�s notorios como la
desproporcionalidad craneal

Joven con s�ndrome, se nota su mand�bula poco prominente

El SD es la causa m�s frecuente de discapacidad cognitiva ps�quica cong�nita.
Representa el 25 % de todos los casos de discapacidad cognitiva. Se trata de un
s�ndrome gen�tico m�s que de una enfermedad seg�n el modelo cl�sico, y aunque s� se
asocia con frecuencia a algunas enfermedades, la expresi�n genot�pica final es muy
variada de unas personas a otras. Como rasgos comunes se pueden rese�ar su
fisiognom�a peculiar, una hipoton�a muscular generalizada, un grado variable de
discapacidad cognitiva y retardo en el crecimiento.

En cuanto al fenotipo han sido descritos m�s de 100 rasgos peculiares asociados al
SD, pudiendo presentarse en un individuo un n�mero muy variable de ellos. De hecho
ninguno se considera constante o patognom�nico aunque la evaluaci�n conjunta de los
que aparecen suele ser suficiente para el diagn�stico. La severidad y variabilidad
de los distintos fenotipos en la poblaci�n dependen en gran medida del fondo
gen�tico y epigen�tico del individuo.

Algunos de los rasgos m�s importantes son un perfil facial y occipital planos,
braquiocefalia (predominio del di�metro transversal de la cabeza), hendiduras
palpebrales oblicuas, di�stasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal),
ra�z nasal deprimida, pliegues epic�nticos (pliegue de piel en el canto interno de
los ojos), cuello corto y ancho con exceso de pliegue epid�rmico nucal,
microdoncia, paladar ojival, clinodactilia del quinto dedo de las manos
(crecimiento recurvado hacia el dedo anular), pliegue palmar �nico, y separaci�n
entre el primer y segundo dedo del pie. Las enfermedades que se asocian con m�s
frecuencia son las cardiopat�as cong�nitas y enfermedades del tracto digestivo
(celiaqu�a, atresia/estenosis esof�gica o duodenal, colitis ulcerosa...). Los
�nicos rasgos presentes en todos los casos son la aton�a muscular generalizada
(falta de un tono muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz) y la
discapacidad cognitiva aunque en grados muy variables.27? Presentan, adem�s, un
riesgo superior al de la poblaci�n general, para el desarrollo de enfermedades como
leucemia (leucemia mieloide aguda), diabetes, hipotiroidismo, miop�a, o luxaci�n
atloaxoidea (inestabilidad de la articulaci�n entre las dos primeras v�rtebras,
atlas y axis, secundaria a la hipoton�a muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo
esto determina una media de esperanza de vida entre los 50 y los 60 a�os, aunque
este promedio se obtiene de una amplia horquilla interindividual (las
malformaciones card�acas graves o la leucemia, cuando aparecen, pueden ser causa de
muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual tambi�n es muy variable,
aunque se admite como hallazgo constante una discapacidad ligera o moderada. No
existe relaci�n alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual de la
persona con SD.

Caracter�sticas Porcentaje de aparici�n28? Caracter�sticas Porcentaje de

aparici�n
Discapacidad cognitiva 100% Microdoncia total o parcial 60%
Retraso del crecimiento 100% Puente nasal deprimido 60%
Dermatoglifos at�picos 90% Clinodactilia del 5� dedo 52%
Di�stasis de m�sculos abdominales 80% Hernia umbilical 51%
Hiperlaxitud ligamentosa 80% Cuello corto 50%
Hipoton�a 80% Manos cortas/braquidactilia 50%
Braquiocefalia/regi�n occipital plana 75% Cardiopat�a cong�nita 45%
Genitales hipotr�ficos 75% Pliegue palmar transversal 45%
Hendidura palpebral 75% Macroglosia 43%
Extremidades cortas 70% Pliegue epic�ntico 42%
Paladar ojival 69% Estrabismo 40%
Oreja redonda de implantaci�n baja 60% Manchas de Brushfield (iris) 35%
Enfermedades asociadas m�s frecuentes
Cardiopat�as
Entre un 40 y un 50 % de los reci�n nacidos con SD presentan una cardiopat�a
cong�nita, es decir, una patolog�a del coraz�n presente en el momento del
nacimiento,29? siendo estas la causa principal de mortalidad en ni�os con SD.
Algunas de estas enfermedades solo precisan vigilancia para comprobar que su
evoluci�n es adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quir�rgico
urgente. Casi la mitad de ellas se corresponden con defectos del septo aur�culo-
ventricular (ausencia de cierre m�s o menos completa de la pared que separa
aur�culas y ventr�culos). Una tercera parte (en torno al 30 % seg�n las fuentes)
son defectos de cierre del septo ventricular (pared que separa los ventr�culos
entre s�), y con menos frecuencia se encuentran otras enfermedades como ostium
secundum,30? ductus arterioso persistente31? o tetralog�a de Fallot.32?

En general casi todos estos defectos provocan paso inapropiado de sangre desde las
cavidades izquierdas del coraz�n a las derechas, aumentando la circulaci�n
pulmonar. La tetralog�a de Fallot, en cambio, provoca un cortocircuito inverso, por
lo que disminuye el flujo sangu�neo pulmonar y aparece cianosis (color azulado por
la deficiente oxigenaci�n de la sangre), sobre todo en crisis de llanto o
esfuerzos. Esta es una patolog�a grave que precisa cirug�a, habitualmente en el
primer a�o de vida, para reparar los defectos. Es frecuente que el examen cl�nico
del reci�n nacido no ofrezca datos de sospecha por lo que pueden quedar sin
diagnosticar en la etapa neonatal hasta un 50 % de los reci�n nacidos con
cardiopat�a cong�nita. Por este motivo se recomienda la realizaci�n de una
ecograf�a del coraz�n a todo reci�n nacido con SD.33? En la etapa de adolescencia o
adulto joven pueden aparecer defectos en las v�lvulas card�acas (Con mayor
frecuencia, prolapso de la v�lvula mitral). Los adultos con SD presentan, en
cambio, menor riesgo de arterioesclerosis y unas cifras de tensi�n arterial
inferiores a las de la poblaci�n general, por lo que se consideran un grupo
poblacional protegido frente a enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de
miocardio�).34?

Diagrama de los defectos presentes en la tetralog�a de Fallot: A. Estenosis

pulmonar, B. Aorta acabalgada, C. Defecto del septo ventricular, D. Hipertrofia del
ventr�culo derecho.
Eco-Doppler demostrando insuficiencia mitral (incapacidad de la v�lvula para
cerrarse completamente, provocando regurgitaci�n de sangre hacia la aur�cula
izquierda, en azul. Esta patolog�a valvular degenerativa puede aparecer precozmente
en personas con SD.
Cardiopat�as cong�nitas y degenerativas en el s�ndrome de Down
Alteraciones gastrointestinales
La frecuencia de aparici�n de anomal�as o malformaciones digestivas asociadas al SD
es muy superior a la esperada en poblaci�n general: en torno al 10 % de las
personas con SD presentan alguno de estos trastornos. La lista de anomal�as y su
expresi�n cl�nica (gravedad con la que se presentan) es muy amplia y variable, pero
las que presentan una mayor incidencia son la atresia esof�gica, la atresia o
estenosis duodenal, las malformaciones anorrectales, el megacolon agangli�nico
(Enfermedad de Hirschsprung) y la celiaqu�a. La atresia esof�gica consiste en la
interrupci�n de la luz del es�fago (este se encuentra �obstruido� por un desarrollo
incompleto).

El riesgo de aparici�n en ni�os con SD es casi 30 veces superior al de la poblaci�n

general, y precisa tratamiento quir�rgico precoz para impedir aspiraci�n de saliva
y alimento a la v�a a�rea y permitir el tr�nsito adecuado de alimentos hasta el
est�mago. Un cuadro similar se presenta en la atresia o estenosis duodenal
(atresia: obstrucci�n total, estenosis: obstrucci�n parcial), pero en este caso en
la porci�n de intestino situada inmediatamente tras el est�mago. Puede deberse a
una compresi�n mec�nica del p�ncreas por una anomal�a en su desarrollo denominada
�p�ncreas anular�. Esta malformaci�n (la atresia duodenal) aparece hasta en el 8%
de los ni�os reci�n nacidos con SD.35? El ano imperforado es la malformaci�n
anorrectal m�s frecuente en ni�os con SD: se ha descrito una incidencia del 2-3
%36? (es decir, dos o tres da cada cien ni�os reci�n nacidos con SD lo presentan),
mientras que su aparici�n en la poblaci�n general se estima en torno a uno de cada
5000. Su diagn�stico es cl�nico y su tratamiento quir�rgico. Otros trastornos
relativamente frecuentes son el megacolon, o dilataci�n excesiva de la porci�n
distal del tracto digestivo por un defecto en la relajaci�n y la enfermedad cel�aca
(intolerancia digestiva al gluten), que aparecen tambi�n con una frecuencia
superior a la que se presenta en reci�n nacidos sin el s�ndrome.

Trastornos endocrinos
Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de
padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad presentan alg�n tipo de patolog�a de
tiroides durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves adquiridos o
autoinmunes que en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su gravedad
lo requiere deben instaurarse lo m�s precozmente posible para no ver comprometido
el potencial de desarrollo intelectual.

Trastornos de la visi�n
M�s de la mitad (60 %) de las personas con SD presentan durante su vida alg�n
trastorno de la visi�n susceptible de tratamiento o intervenci�n. El astigmatismo,
las cataratas cong�nitas o la miop�a son las enfermedades m�s frecuentes. Dada la
enorme importancia que la esfera visual supone para el aprendizaje de estos ni�os
se recomiendan controles peri�dicos que corrijan de manera temprana cualquier
d�ficit a este nivel.

Trastornos de la audici�n
La particular disposici�n anat�mica de la cara de las personas con SD determina la
aparici�n frecuente de hipoacusias de transmisi�n (d�ficits auditivos por una mala
transmisi�n de la onda sonora hasta los receptores cerebrales). Esto es debido a la
presencia de enfermedades banales pero muy frecuentes como impactaciones de
cerumen, otitis serosas, colesteatomas o estenosis del conducto auditivo, lo que
ocasiona la disminuci�n de la agudeza auditiva hasta en el 80 % de estos
individuos.
Trastornos odontoestomatol�gicos
Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries, pero suelen presentar
con frecuencia trastornos morfol�gicos por malposiciones dentarias, agenesia
(ausencia de formaci�n de alguna pieza dentaria), o retraso en la erupci�n
dentaria. Son necesarias revisiones peri�dicas para una correcci�n precoz de los
trastornos m�s importantes o que comprometan la funci�n masticatoria o fonatoria.

Inmunodeficiencia y susceptibilidad a las infecciones

Las personas con SD presentan ciertas anomal�as inmunol�gicas de caracter�sticas e
intensidad variables que no son f�cilmente asimilables a las inmunodeficiencias
catalogadas. Son la causa principal de la mayor susceptibilidad de estas personas a
ciertas enfermedades infecciosas. Otros factores inherentes a SD contribuyen a
ello: sus frecuentes contactos con otras personas con discapacidad funcional
neurol�gica en centros de educaci�n o atenci�n especial, la intensa afectividad de
estas personas y la frecuente coexistencia de otras anomal�as, como las
cardiopat�as, que tambi�n comportan un mayor riesgo o vulnerabilidad a las
infecciones.37?

Las infecciones del tracto respiratorio representan a d�a de hoy la segunda causa
de fallecimiento (tras las cardiopat�as cong�nitas) y la primera causa de
hospitalizaciones y complicaciones en ni�os con SD.37?

Diagn�stico

Medici�n del pliegue nucal mediante ecograf�a convencional.

A partir de 1979 se dispone en los laboratorios de una prueba en sangre que permite
establecer una sospecha diagn�stica para varios defectos cong�nitos (espina b�fida
y otros defectos del tubo neural). Esta prueba es la determinaci�n de los valores
de AFP (Alfa-fetoprote�na), que se encuentran aumentados en los embriones que
presentan estos trastornos del desarrollo. Varios a�os despu�s se establece una
relaci�n estad�stica entre valores bajos de esta prote�na y la aparici�n de
trastornos cromos�micos, en especial del SD. En a�os posteriores se descubrieron
algunas asociaciones similares con otras sustancias en sangre materna. Hoy d�a es
com�n la determinaci�n de AFP, estriol y hCG (Gonadotropina cori�nica humana) para
determinar el riesgo de aparici�n del SD. A esto se le llama �triple prueba�.
Algunos laboratorios incluyen la determinaci�n de inhibina (cu�druple prueba). Los
valores de estas sustancias en sangre, as� como datos acerca de la edad materna y
los antecedentes personales y familiares permiten calcular un riesgo de aparici�n
de SD, pero no suponen un diagn�stico de certeza. Determinadas mediciones que se
realizan durante las ecograf�as (longitud del f�mur, grosor del pliegue nucal, y
otras) tambi�n aportan informaci�n para el c�lculo de ese riesgo, pero tampoco
permiten establecer el diagn�stico definitivo.

Para detectar la anormalidad cromos�mica durante el periodo prenatal de forma

inequ�voca se emplean t�cnicas de conteo cromos�mico, por lo que es necesario
disponer de alguna c�lula fetal. El acceso al material celular embrionario puede
suponer un cierto riesgo, tanto para la madre como para el feto, por lo que su
indicaci�n se circunscribe a aquellos embarazos en los que se haya detectado un
riesgo de aparici�n de la trisom�a superior al de la poblaci�n general (triple
prueba positiva, edad materna superior a 35 a�os o paterna superior a 50,
antecedentes familiares o personales de SD, o progenitores portadores de una
traslocaci�n equilibrada u otras alteraciones cromos�micas).

La t�cnica m�s frecuentemente utilizada para la obtenci�n de material gen�tico

fetal es la Amniocentesis. Esta t�cnica se empez� a generalizar en la d�cada de
1960, y consiste en la punci�n ecoguiada de la cavidad amni�tica por v�a abdominal.
Se consigue as� una muestra de l�quido amni�tico, de donde es posible obtener
c�lulas fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las semanas
14 a 17 del embarazo. Es una t�cnica relativamente inocua y poco molesta pero
comporta un riesgo del 1-2 % de aborto, lesi�n fetal, o infecci�n materna.

A mediados de la d�cada de 1980 se comenz� a usar otra t�cnica, denominada Biopsia

de vellosidades cori�nicas: se obtiene un fragmento de material placentario por v�a
vaginal o a trav�s del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo.
Esta t�cnica se puede realizar antes de que exista la suficiente cantidad de
l�quido amni�tico necesaria para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el
estudio cromos�mico es m�s r�pido pues no se necesita el cultivo celular para
obtener una muestra suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el
feto similar al de la amniocentesis.

Desde el a�o 2012 existe un test de determinaci�n de ADN fetal en sangre materna
que permite obtener resultados con una sensibilidad pr�xima al 100 % (aunque
resultados positivos requieren confirmaci�n mediante amniocentesis).38?

Tratamiento
La mejor�a en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la
esperanza de vida de estas personas, desde los 14 a�os hace unas d�cadas, hasta
casi la normalidad (60 a�os, en pa�ses desarrollados) en la actualidad. A lo largo
de los �ltimos 150 a�os se han postulado diferentes tratamientos emp�ricos (hormona
tiroidea, hormona del crecimiento, �cido glut�mico, dimetilsulf�xido, complejos
vitam�nicos y minerales, 5-Hidroxitript�fano o piracetam) sin que ninguno haya
demostrado en estudios longitudinales a doble ciego que su administraci�n provoque
ning�n efecto positivo significativo en el desarrollo motor, social, intelectual o
de expresi�n verbal de las personas con SD. No existe hasta la fecha ning�n
tratamiento farmacol�gico eficaz para el SD, aunque los estudios puestos en marcha
con la secuenciaci�n del genoma humano permiten augurar una posible v�a de
actuaci�n (enzim�tica o gen�tica), eso s�, en un futuro todav�a algo lejano.

Los �nicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el

desarrollo de los ni�os con SD son los programas de Atenci�n Temprana, orientados a
la estimulaci�n precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros a�os
de vida. Especialmente durante los dos primeros a�os el SNC presenta un grado de
plasticidad muy alto lo que resulta �til para potenciar mecanismos de aprendizaje y
de comportamiento adaptativo.39?40? Los individuos con grandes dificultades para el
aprendizaje a menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado
que deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma m�s completa todo su
potencial. La adaptaci�n curricular permite en muchos casos una integraci�n
normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades
educativas especiales. La edad mental que pueden alcanzar est� todav�a por
descubrir, y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se
desarrollan. Cuando este es demasiado protector, los chicos y chicas tienden (al
igual que ocurrir�a en una persona sin SD) a dejarse llevar, descubriendo
escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que se generen
conductas de superaci�n que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como
consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempe�os que pueden
conseguir durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los
planteamientos est�ticos que hist�ricamente les han perseguido son compromisos
sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender.

Recientemente, se ha publicado un ensayo cl�nico en el que se describe una moderada

mejora con un tratamiento que combina la estimulaci�n cognitiva con la
administraci�n de un compuesto presente en el t� verde, la epigalocatequina galato.
Un equipo multidisciplinar dirigido por los doctores Mara Dierssen y Rafael de la
Torre ha demostrado que la epigalocatequina galato provoca una mejor�a sensible en
la capacidad intelectual y la salud f�sica de los afectados. Dicho compuesto afecta
al gen DYRK1A, relacionado con la formaci�n del cerebro y sobreactivado por el
cromosoma extra del s�ndrome de Down; este gen produce un exceso de prote�nas
asociadas a las alteraciones cognitivas que este compuesto devuelve a sus niveles
normales.41?

Atenci�n temprana
Art�culo principal: Atenci�n temprana
Todos los ni�os precisan de est�mulos para el correcto desarrollo de sus
capacidades motrices, cognitivas, emocionales y adaptativas. Los ni�os con SD no
son una excepci�n, aunque sus procesos de percepci�n y adquisici�n de conocimientos
son algo diferentes a los del resto de la poblaci�n: Las capacidades visuales de
los ni�os con SD son, por ejemplo, superiores a las auditivas, y su capacidad
comprensiva es superior a la de expresi�n, por lo que su lenguaje es escaso y
aparece con cierto retraso, aunque compensan sus deficiencias verbales con
aptitudes m�s desarrolladas en lenguaje no verbal, como el contacto visual, la
sonrisa social o el empleo de se�as para hacerse entender. La aton�a muscular
determina tambi�n diferencias en el desarrollo de la habilidad de caminar, o en la
motricidad fina. Todos esos aspectos deben ser contemplados en programas
espec�ficos de atenci�n temprana (durante los primeros seis a�os de vida) para
estimular al m�ximo los mecanismos adaptativos y de aprendizaje m�s apropiados.
Intentar ense�ar a leer a un ni�o con SD utilizando m�todos convencionales, por
ejemplo, puede convertirse en una tarea muy dif�cil, si no se tiene en cuenta su
superior capacidad visual. Hoy d�a existen m�todos gr�ficos (a partir de tarjetas,
o fichas, que asocian imagen y palabra) que est�n consiguiendo resultados muy
superiores al cl�sico encadenado de letras en estos ni�os.42? Adem�s el objetivo de
estos programas no es tan solo la adquisici�n de habilidades, sino que estas se
alcancen mucho antes, permitiendo continuar con programas educativos que integren
al m�ximo a la persona con SD en entornos normalizados.43?

Vacunaciones

Se enumeran las vacunas recomendables, n�mero de dosis y edades en ni�os con Sd. de
Down (notas al pie: consultar en http://www.pap.es]37?
Un buen n�mero de las infecciones que con frecuencia padecen estos ni�os son
inmunoprevenibles, de modo que las vacunas vienen a ser una herramienta importante
en la mejora de los niveles de salud de estas personas. Los expertos recomiendan
como vacunaciones sistem�ticas de los ni�os con SD, las siguientes:37?

Hepatitis B.
Difteria, t�tanos y tosferina.
Sarampi�n, rub�ola y parotiditis.
Poliomielitis.
Gripe.
Enfermedad neumoc�cica.
Hepatitis A.
Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b.
Varicela.
Rotavirus.
Las pautas de vacunaci�n son variables seg�n la edad y la historia vacunal de cada
individuo, y ser�n determinadas por los m�dicos pediatras o m�dicos de familia en
cada caso.37?44?

Pron�stico
Se desconocen todav�a los mecanismos que provocan la discapacidad en las personas
con SD, aunque la secuenciaci�n del genoma humano y diversos estudios llevados a
cabo en sujetos con translocaciones parciales est�n empezando a servir para
descubrir los genes responsables del cuadro. Estos mapas fenot�picos tambi�n se han
comparado con algunos casos de monosom�a 21 (cuadro de ausencia de uno de los dos
cromosomas del par 21, la situaci�n contraria al SD) obteni�ndose as� mapas de
rasgos asociados al exceso o defecto de dosis cromos�mica.45? En las pr�ximas
d�cadas todo este conocimiento sobre el funcionamiento y expresi�n de los genes
permitir�, con seguridad, establecer nuevas estrategias terap�uticas capaces de
revertir los trastornos cognitivos asociados al s�ndrome de Down, y muchos de sus
problemas asociados.

En 1981 se dise�� el primer Programa de Salud espec�fico para personas con SD, pero
el m�s ampliamente aceptado y difundido en la comunidad cient�fica es el dise�ado
por el Down Syndrome Medical Interest group (DSMIG).46? En estos programas de salud
se contemplan las actuaciones preventivas m�nimas para un adecuado diagn�stico
precoz y seguimiento de las enfermedades o complicaciones que se pueden presentar,
mejorando significativamente el pron�stico de estas personas. Por otra parte los
programas, cada vez m�s extendidos, de estimulaci�n precoz, y el cambio progresivo
de mentalidad que la sociedad est� experimentando con respecto a la discapacidad
intelectual son los principales motivos de la gran transformaci�n que se est�
viviendo en torno a las personas con SD. Hace apenas unas d�cadas estas personas
eran apartadas de la sociedad en instituciones, o escondidas por sus progenitores,
bas�ndose en un falso complejo de culpa. A pesar del enorme esfuerzo que a�n queda
pendiente se ha comprobado c�mo un entorno basado en la aceptaci�n, en la
adaptaci�n de los m�todos de aprendizaje y en la virtud de la diversidad est�
dotando a las personas con SD de la autonom�a suficiente como para trabajar, vivir
en pareja o desarrollar habilidades art�sticas impensables hace muy poco tiempo.4