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VOLUMEN LV ENERO-MARZO 2006 NÚMERO 1

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Dra. Concepción Alonso Cerezo
Volumen 55 REVISTA DE
Número 1
2006 DIAGNOSTICO
BIOLOGICO
SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES
7 Cultivo de heces en carbón vegetal para diagnóstico de Strongyloides stercoralis
P. Huapaya, Y. Espinoza, R. Suárez

11 Niveles de leptina en líquido folicular de mujeres con Síndrome de Ovarios Poliquísticos sometidas a Desarrollo Folicular Múltiple.
A. Clavero, J. Fontes, L. Martínez, M.C. Gonzalvo, V. Maldonado, E. González, J.R. Ortiz-Galisteo, L. Peralta, M. Maza,
J.M. Molina, J.A. Castilla.

17 Evaluación del test del azul de dimetilmetileno (DMB) en el screening de las mucopolisacaridosis y su comparación con la
prueba del cetilpiridinio (CPC)
Aranzadi E., Miramar M.D., Cesar M.A. y Escanero J.F.

22 Detección de la presencia de Macroprolactina como parte integrante del diagnostico diferencial de la Hiperprolactinemia.
Evaluación de la introducción de un protocolo para detectar la presencia de Macroprolactinemia.
N. Fernández-García

26 Grupo de gestantes en que el índice [(fructosamina / proteínas totales) x (glucosa/100)] tiene mejor eficiencia diagnóstica que
la glucosa en el screening de diabetes gestacional.
M. Lombardo

32 Estudio clínico serológico de Brucelosis en nuestro medio.

M.T. Fraile, M. Guaita, M.T. Resta, E. Aznar, J. Gimeno, M. Lamo

38 Estadios de Tanner y niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) en niños sanos de la provincia de Granada
J.M. Liébana, L.Perán, E.Sánchez, C.Santa-Olalla, R.Espigares.

44 Estudio del sistema inmunológico de enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) mediante la determinación de
interleuquina 6 en cultivos celulares
M. Ochando, C. Muñoz

49 Estudio clínico-serológico de la Fiebre Q en nuestro medio

M.T. Fraile, M. T. Resta, M. Fandos, N. Campos, M. Lamo, E. Aznar.

TEMAS DE ACTUALIDAD
55 Protocolo para el control de la Vasectomía
M. Cháfer, L. Navarro, O. Fuster, C. Andrés, J. Vera, J Pablo Domínguez
Volume 55 REVISTA DE
Number 1
2006 DIAGNOSTICO
BIOLOGICO
CONTENTS

ORIGINAL ARTICLES
7 Culture of stools whith charcoal for Strongyloides stercoralis diagnosis
P. Huapaya, Y. Espinoza, R. Suárez

11 Leptin in follicular fluid from women with Polycystic Ovary Syndrome subjected to multiple follicular development.
A. Clavero, J. Fontes, L. Martínez, M.C. Gonzalvo, V. Maldonado, E. González, J.R. Ortiz-Galisteo, L. Peralta, M. Maza,
J.M. Molina, J.A. Castilla.

17 Dimethylmethylene (DMB) test in the screening of mucopolysaccharidosis compared with cetylpiridinium choloride (CPC)
technique.
Aranzadi E., Miramar M.D., Cesar M.A. y Escanero J.F.

22 Macroprolactin detection in the differential diagnosis of Hyperprolactinemia. Evaluation of a screening protocol for
Macroprolactin detection.
N. Fernández-García

26 Pregnant women group that index ([glucose / 100] x [fructosamine / total proteins]) has better diagnostic efficiency than glu-
cose in the screening of gestacional diabetes
M. Lombardo

32 Clinical and serological study of Brucella in our means

M.T. Fraile, M. Guaita, M.T. Resta, E. Aznar, J. Gimeno, M. Lamo

38 Tanner´s stating and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) levels in healthy children from Granada province
J.M. Liébana, L.Perán, E.Sánchez, C.Santa-Olalla, R.Espigares.

44 Study of the immune system in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) by means of measuring interleukin
6 (IL-6) levels in cellular cultures
M. Ochando, C. Muñoz

49 Clinical and serological study of Q Fever in our means

M.T. Fraile, M. T. Resta, M. Fandos, N. Campos, M. Lamo, E. Aznar.

CURRENT TOPIC
55 Guide about the assessment of semen samples after vasectomy
M. Cháfer, L. Navarro, O. Fuster, C. Andrés, J. Vera, J Pablo Domínguez
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ARTÍCULOS ORIGINALES
Cultivo de heces en carbón vegetal para
diagnóstico de Strongyloides stercoralis
Culture of stools whith charcoal for Strongyloides
stercoralis diagnosis
2 Departamento Académico de Microbiología Médica – Facultad de Medicina – UNMSM.
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el método cultivo de heces con carbón
vegetal para Strongyloides stercoralis. METODOLOGÍA: Una
porción de la muestra de heces problema (aprox. 10gr.) se
mezcla en forma homogénea con carbón vegetal granulado, se
coloca en una placa de Petri, con papel de filtro humedecido en
el fondo. El material debe tener contacto con la tapa de la pla-
ca, sin exceder la capacidad de esta. Se sella la placa con cin-
ta de parafina. Luego se incuba a temperatura ambiente aleja-
da de la luz. Se observa con estereoscopio a partir del segun-
do día, en busca de larvas filariformes típicas en la tapa de la
placa. Se repite la observación hasta el 7mo. día de la siembra.
Se evaluaron 25 muestras de heces positivas a Strongyloides
stercoralis obtenidas en el Instituto de Medicina Tropical
“Daniel A. Carrión” con distintas cargas parasitarias, 10 de
ellas fueron examinadas mediante el método de Baermann en
dos oportunidades para obtener resultado positivo, debido a la
poca cantidad de parásitos.
RESULTADOS:
Todas las muestras fueron confirmadas en el cultivo con car-
bón vegetal, el tiempo de viraje positivo fue de 2 a 4 días, este
tiempo se asoció a la carga parasitaria de la muestra estudiada.
Correspondencia:
Dr. Pedro Ernesto Huapaya Herreros.
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” – UNMSM.
Jr. José Santos Chocano 199 – Urb. San Joaquín –
Bellavista – Callao 02. Perú.
Recibido: 2-IX-04
Aceptado: 2-XII-04
P. Huapaya 1,2, Y. Espinoza 1,2, R. Suárez 2 (†)
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” – UNMSM.
1
ABSTRACT.
OBJECTIVE: Culture of stools with charcoal for Strongy-
loides stercoralis has been evaluated. METHODOLOGY: A
piece of stool sample (aprox. 10gr.) is mixed homogeneusly
with charcoal and placed in a Petri dish with filter paper with
water in bottom. Material must contact top of plate, without
exceding capacity of this. Plate is sealed with parafine film.
Then, plate is incubed at room temperature kept from light. It
is observed with stereoscope since second day, looking for
filariform larvae in top of plate. Observation is repeated until
7th day. Twenty five stool samples positive for Strongyloides
stercoralis were evaluated, they were obtained in Instituto de
Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” with different amount of
parasites, 10 of them were examined by Baermann´s method
twice to get a positive result because a low amount of para-
sites.
RESULTS:
Every samples were confirmed with culture with charcoal,
time for positive result was between 2 and 4 days, this time
was associated with amount of parasites of each samples.
8 Cultivo de heces en carbón vegetal para diagnóstico de Strongyloides stercoralis
CONCLUSIONES:
Este método es útil en casos de carga parasitaria baja,
cuando el método de Baermann puede fracasar debido a que se
examina menos muestra que en el cultivo con carbón vegetal.
Asimismo, los materiales necesarios y la metodología sencilla,
lo hacen accesible a establecimientos de salud periféricos.
PALABRAS CLAVE:
Strongyloidiosis, cultivo, diagnóstico, carbón.
INTRODUCCIÓN.
El diagnóstico de infección intestinal por Strongyloides ster-
coralis, se sospecha en personas residentes en ciudades de cli-
ma tropical, que generalmente refieren síntomas digestivos
(diarreas, dolor abdominal, dispepsia, entre otros)1-5. Se hace
tradicionalmente mediante el uso del examen directo de heces
que se complementa con el método de concentración de Baer-
mann6-12.
Sin embargo, en casos en que la carga parasitaria es baja,
aún el método de Baermann puede fracasar debido a que exa-
mina una porción de muestra pequeña6,7,10,13-16. En este caso
las larvas rabdhitoides son escasas. Especialmente, cuando el
paciente ha recibido tratamiento antiparasitario y se trata de
verificar la eficacia de la terapia. Por ello, existen reportes de
métodos alternativos que permiten mejorar la certeza del diag-
nóstico, uno de ellos es el cultivo que utiliza agar simple en pla-
cas de Petri17-21.
Aunque este método de cultivo ha dado evidencias de ser efi-
caz en la detección de la infección, tanto con fines de control de
terapia como para investigación, tiene como limitante que los
materiales necesarios no están totalmente disponibles en esta-
blecimientos periféricos o de baja complejidad debido a los
escasos recursos con que disponen.
Hace algunos años recibimos del Dr. Franklin Neva de los Ins-
titutos Nacionales de Salud de los EE.UU. la referencia de un
método alternativo que se basa en el mismo principio pero que
requiere materiales mucho más sencillos y fáciles de obtener,
este método es el cultivo con carbón vegetal22.
El presente trabajo, busca evaluar este método para deter-
minar si puede ser útil en trabajos de campo o en estableci-
mientos de baja complejidad, con el objetivo principal de difun-
dir su uso.
MATERIALES Y METODOS.
Para evaluar el método de cultivo en carbón vegetal se obtu-
vieron 40 muestras de heces positivas a Strongyloides sterco-
ralis en la Sección de Parasitología del Instituto de Medicina
CONCLUSIONS:
This method is usefull in cases when amount of parasites is
low, when Baermann´s method can fail because amount of sam-
ple examinated is less than that in culture. At the same time,
materials and simple methology made this method accesible to
periphericl medical centres.
KEY WORDS:
Strongyloidiosis, culture, diagnosis, charcoal.
Tropical “Daniel A. Carrión” de la UNMSM. Todas las muestras
fueron obtenidas de personas que concurrieron para el diagnós-
tico respectivo, el mismo que se realizó mediante el examen
directo seriado y el método de Baermann. En 15 muestras la
carga parasitaria reportada era baja debido a que se trataban
de pacientes que habían recibido tratamiento antiparasitario
que había resultado ineficaz, en 8 de estos casos, el método de
Baermann permitió la confirmación de la infección ya que el exa-
men directo fue ineficaz para este fin. Es decir, el método de
Baermann permitió mejorar en un 25% la eficacia en la detec-
ción del parásito.
Se estimó la carga parasitaria mediante el promedio de tres
recuentos de larvas en un número similar de láminas cubreob-
jetos de 20x20 mm que contenían emulsión de la muestra
estudiada con solución de lugol. Se consideró que la carga
parasitaria era baja cuando el promedio de los recuentos era
igual o menor a 10 larvas por lámina. Y Alta en el caso contra-
rio, es decir, más de 10 larvas por lámina. Este criterio arbi-
trario permitió una mejor evaluación del método.
Para el cultivo de heces, se tomó una porción de la muestra
problema, de aproximadamente 10 gr. que se mezcló en forma
homogénea con una cantidad similar de carbón vegetal granu-
lado o fragmentado en pequeñas porciones. Se trató de evitar
el carbón en polvo ya que en experiencias previas se observó
que podría entorpecer el desarrollo de las larvas y con ello,
alterar el diagnóstico.
La mezcla se realizó un recipiente descartable para lo que se
utilizó un palillo de madera. Una vez preparada la mezcla fue
colocada en una placa de Petri de plástico o vidrio que contenía
papel de filtro humedecido con agua destilada en el fondo para
mantener la humedad del interior del recipiente.
La mezcla se distribuyó desde el centro de la placa hacia la
periferia, cuidando de que tenga contacto con la tapa de la pla-
ca al momento de cerrarla, sin exceder la capacidad de ésta.
La placa no debía estar llena.
Una vez distribuida la mezcla en la placa, se sella la tapa uti-
lizando cinta de parafina en todo el contorno. Esta operación
permite mantener la humedad del interior y evita que las larvas
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
escapen durante su desarrollo, con ello, se mantiene la seguri-
dad e higiene del operador y el ambiente de trabajo.
Luego, la placa es incubada a temperatura ambiente prote-
giéndola de la luz, para lo cual se envolvió la placa en papel
periódico y luego se colocó en una bolsa oscura. No fue nece-
sario utilizar incubadora u otro aparato similar para este pro-
cedimiento.
La placa se revisa con estereoscopio a partir del segundo día
después de la siembra, continuando cada día hasta el sétimo
día, en que se puede considerar negativo en caso de no encon-
trar ninguna larva. Las larvas filariformes se identifican por su
gran movilidad y por ser más delgadas y largas que las larvas
rabdhitoides que tienen movimiento más lento. Las larvas se
encuentran en la superficie interna de la tapa de la placa, reco-
rriéndola hacia la periferia o dentro de las gotas de agua for-
madas en el interior, formando grupos a manera de ovillos en
movimiento continuo.
El movimiento de las larvas permite identificarlas fácilmente,
aún cuando se utiliza una lupa entomológica, ya que las larvas
originan refracción de la luz dentro de las burbujas de tal forma
que estas tienen aspecto “oscilante” o “pendular”.
En la Tabla 1 vemos el resumen de los materiales necesarios
para este método.
Carbón vegetal granulado (aprox. 10grs.)
Recipiente descartable para la mezcla
Palillo de madera
Placa de Petri (plástica o vidrio)
Cinta de parafina
Papel periódico
Bolsa oscura
Estereoscopio o lupa entomológica
TABLA 1. Materiales para el cultivo con carbón vegetal
RESULTADOS.
De las 40 muestras estudiadas, todas fueron confirmadas
mediante el cultivo en carbón vegetal, lo cual representa un
100% de sensibilidad que equivale a la combinación del examen
directo seriado y el método de Baermann, inclusive en aquellas
consideradas como de baja carga parasitaria. El tiempo de vira-
je positivo fue de dos a cuatro días. Las muestras con carga
parasitaria considerada como baja dieron con mayor frecuencia
resultado positivo a partir del cuarto día. (Tabla 2).
DISCUSIÓN.
Es importante el desarrollo de tecnología alternativa para el
diagnóstico de las infecciones tropicales que son frecuentes en
9
Carga parasitaria 2 días 4 días TOTAL
ALTA 19 6 25
BAJA 4 11 15
TOTAL 23 17 40
TABLA 2. Tiempo de viraje positivo según carga parasitaria.
X2= 7.43 (p=0.0064248)
algunas zonas de nuestro país, especialmente cuando esta
implica bajo costo para poder disponerla en los establecimien-
tos menos complejos ya que al mismo tiempo, estos manejan
presupuestos reducidos.
Para asegurar el diagnóstico de infección por Strongyloides
stercoralis, se han propuestos distintas metodologías, todas
ellas con diversa eficacia, sin embargo, es importante la com-
binación de ellas para asegurar el diagnóstico de certeza, tal
como reportamos en un estudio previo21.
Según los resultados podemos plantear que el cultivo con
carbón vegetal podría ser útil para el diagnóstico de infección
por Strongyloides stercoralis, por lo que se le debe considerar
una alternativa para los laboratorios de establecimientos peri-
féricos, especialmente por los materiales de bajo costo que
requiere a diferencia del método análogo, que utiliza agar sim-
ple que debe adquirirse y conservarse en condiciones especia-
les, además de requerir incubadora a 37oC 18,19. En el método
presentado esto no es necesario ya que la incubación se reali-
za a temperatura ambiente. Sin embargo, el estudio más deta-
llado de la sensibilidad del método requiere un diseño con
mayor cantidad de muestras problema.
Este método puede ser especialmente útil cuando se tra-
ta de evaluar la eficacia del tratamiento, es decir, cuando
se espera cargas parasitarias bajas o nulas, de tal forma
que es necesario examinar una mayor proporción de cada
muestra para poder confirmar que la infección ha sido eli-
minada.
CONCLUSIONES.
1. La infección por Strongyloides stercoralis debe investi-
garse utilizando todos los métodos que se encuentren disponi-
bles, especialmente el método de Baermann y algún cultivo.
Sobre todo en casos de control de tratamiento.
2. El cultivo con carbón vegetal es útil para casos de carga
parasitaria baja pues permite examinar mayor cantidad de
muestra que otros métodos.
3.El cultivo con carbón vegetal es una alternativa importan-
te para establecimientos de escasos recursos por los materia-
les de bajo costo que requiere y el sencillo procedimiento de su
ejecución.
10 Cultivo de heces en carbón vegetal para diagnóstico de Strongyloides stercoralis
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Técnica do Pires. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1961,3(1):9-14.
10. Ferrioli Filho, F. Condiçoes que influem na extraçao de larvas do
Strongyloides stercoralis das fezes pelo método de Looss-Baermann
modificado (Técnica do Pires). Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1961,
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22. Neva F. Cultivo de Strongyloides stercoralis con carbón vegetal. Comu-
nicación personal.
Niveles de leptina en líquido folicular de
mujeres con Síndrome de Ovarios Poli-
quísticos sometidas a Desarrollo Folicular
Múltiple
Leptin in follicular fluid from women with Polycystic Ovary
Syndrome subjected to multiple follicular development.
A. Clavero, J. Fontes, L. Martínez, M.C. Gonzalvo, V. Maldonado, E. González, J.R. Ortiz-Galisteo, L. Peralta, M. Maza, J.M. Molina, J.A. Castilla.
Unidad de Reproducción, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

RESUMEN ABSTRACT

OBJETIVO: Profundizar en la fisiopatología del Síndrome de OBJETIVE: To investigate the physiopathology of the Polycys-
Ovarios Poliquísticos (SOP) mediante el análisis del papel de la tic Ovary Syndrome (PCOS) by analysing the role of leptin in the
leptina a nivel folicular ovárico y en la regulación de la esteroi- ovarian follicle and in the regulation of follicular steroidogenesis.
dogénesis folicular.

KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Leptin; Polycystic Ovary Syndrome; Multiple follicular deve-
Leptina; Síndrome de ovarios poliquísticos; desarrollo folicu- lopment; steroidogenesis.
lar múltiple; esteroidogénesis

MATERIALS AND METHODS

MATERIAL Y MÉTODOS
42 samples of follicular fluid (FF) were obtained from women
Se recogieron 42 muestras de líquido folicular claro (LF) pro- with PCOS subjected to multiple follicular development and ICSI
cedentes de mujeres con SOP sometidas a DFM e ICSI por fac- due to male factor. We found an associated metaphase II oocy-
tor masculino, encontrando un ovocito maduro en metafase II te in 24 FF. We used as controls 51 samples obtained from
en 24 casos. Como controles se recogieron 51 LF de mujeres women included in our ICSI program due to male factor, finding
an associated metaphase II oocytein 26 FF. We measured lep-
Correspondencia: tin, testosterone, DHEA-S and cortisol by RIA, whereas oestra-
José A Castilla Alcalá diol, progesterone, LH and FSH were measured by ELFA.
Unidad de Reproducción HU Virgen de las Nieves.
Avda Fuerzas Armadas s/n. 18014 Granada.
E-mail: josea.castilla.sspa@juntadeandalucia.es
Recibido: 2-IX-04
Aceptado: 2-XII-04
12
de pareja estéril por factor masculino incluidas en nuestro pro-
grama de ICSI, de los que pudo identificarse un ovocito madu-
ro en metafase II en 26 casos. Analizamos la leptina, testoste-
rona, DHEAS y cortisol mediante RIA, y estradiol, progestero-
na, LH y FSH mediante enzimofluorescencia.
RESULTADOS
Los niveles de leptina en LF de pacientes con SOP (18.9 ±
2.22 ng/mL) son más elevados que los obtenidos en las pacien-
tes control (17.9 ± 2.08 ng/mL), pero no significativamente.
Las correlaciones entre los niveles intrafoliculares de leptina y
de hormonas esteroideas como estradiol, testosterona, proges-
terona y dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S), así como de
las hormonas protéicas LH y FSH, no fueron significativas.
CONCLUSIONES
La normalidad observada en los niveles de leptina en muje-
res SOP sometidas a DFM nos sugiere que su función es ade-
cuada por lo que dichos ovocitos parecen tener una calidad
similar a los obtenidos en mujeres normovuladoras.
INTRODUCCIÓN
Desde hace años se ha relacionado la nutrición con la función
reproductiva. Desde el descubrimiento de hiperinsulinemia tan-
to en mujeres obesas1 como en delgadas 2 afectas de síndrome
de ovarios poliquísticos (SOP), como con la relación existente
entre los niveles de leptina y la aparicion de obesidad y esteri-
lidad 3. Todo ello marcó un importante hito en la forma de tra-
tar el SOP con importantes repercusiones en el campo de la
medicina reproductiva.
Diversos estudios, realizados en mujeres con SOP, han
demostrado que tanto la insulina como los distintos factores de
crecimiento insulin-like producidos en el ovario modulan la res-
puesta esteroidogénica a la LH colaborando en la alteración
producida en la teca por esta hormona 4, 5, 6, lo que se traduce
en un incremento final de los niveles androgénicos7. Sin embar-
go, los niveles de insulina deberían ser mucho más altos de lo
que realmente son en mujeres con SOP para poder explicar
este fenómeno. Deben, por tanto, existir otros factores impli-
cados en la patogenia de esta enfermedad. Recientemente se
ha ido descubriendo un mayor nivel de complicación en este sis-
tema con la participación de la leptina, la proteína transporta-
dora de hormonas sexuales (SHBG), factores de crecimiento
con actividad similar a la insulina (IGF-I) y sus proteínas de
unión (IGFBP) así como los inhibidores de plasminógeno.
La leptina, hormona segregada por el tejido adiposo en res-
puesta a varios estímulos, entre ellos la insulina, es un mensa-
jero que informa al sistema nervioso central del nivel de grasas
Leptina intrafolicular en mujeres con SOP
RESULTS
The levels of leptin in the FF of patients with PCOS (18.9
±2.22 ng/mL) were higher than those obtained for the control
patients (17.9 ±2.08 ng/mL), but this difference was not sta-
tistically significant. We also studied the possible correlations
between the intrafollicular levels of leptin and those of steroidal
hormones such as estradiol, testosterone, progesterone and
dehydroepiandrosterone-sulfate (DHEA-S), as well as those of
the protein hormones LH and FSH. In no case were these corre-
lations significant.
CONCLUSIONS
Levels of leptin in FF were found to be normal in PCOS
women subjected to multiple follicular development. This sug-
gests that such follicles function correctly, and so these oocy-
tes seem to possess a similar quality to those found in nor-
mally-ovulating women.
del organismo 8. La administración de leptina induce la pér-
dida de peso en ratones al disminuir el apetito y la inges-
tión e incrementar la producción de calor y la actividad 9,
por lo que fallos en este sistema como la mutación en el
gen de la leptina descrita en 1994 por Zhang y colaborado-
res10 en cepas del ratón ob/ob, o bien resistencias a la lep-
tina como la encontrada en el ratón db/db por el equipo de
Chua en 1996 3, podrían ser causantes de obesidad y este-
rilidad.
El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) presenta una gran
heterogeneicidad tanto a nivel clínico como terapéutico. Actual-
mente el desarrollo folicular múltiple (DFM) juega un importan-
te papel en el tratamiento de pacientes SOP que no han queda-
do gestantes tras la utilización de fármacos inductores de la
ovulación, o bien en las que coexisten otros factores de esteri-
lidad sobreañadidos. Sin embargo, la tasa de cancelación y
complicaciones es mayor al realizar DFM en este grupo de
estériles y no existe un acuerdo en la respuesta, calidad folicu-
lar y resultados que se obtienen.
Con objeto de profundizar en la fisiopatología del SOP y apor-
tar nuevos datos que ayuden al seguimiento de este heterogé-
neo grupo de pacientes nos propusimos analizar en nuestro
estudio cómo influyen los niveles de leptina en líquido folicular
(LF) en mujeres con SOP sometidas a DFM, así como la posi-
ble implicación de la leptina intrafolicular en la regulación de la
esteroidogénesis folicular.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
Hemos analizado muestras de líquido folicular (LF) que pro-
cedían de dos tipos de pacientes:
1.- Casos: muestras procedentes de mujeres con SOP
sometidas a DFM e ICSI por factor masculino
Se recogieron 42 muestras de LF claro, sin signos macros-
cópicos de contaminación sanguínea, identificados folículo a folí-
culo, en un total de 20 pacientes con edad media de 31,7+
0,86 años. Del total de estos folículos, encontramos un ovoci-
to maduro en metafase II en 24 casos.
2.- Controles: muestras procedentes de mujeres de pareja
estéril por factor masculino incluidas en nuestro programa
de ICSI.
Se consiguieron 51 muestras de LF claro, identificados folí-
culo a folículo y procedentes de 25 pacientes con edad media
33,2+ 0,50 años. En 26 de las muestras iniciales pudo identi-
ficarse un ovocito maduro en metafase II.
El diagnóstico de esterilidad por factor masculino se realizó
tras estudio básico de esterilidad a la pareja: anamnesis y
exploración física, cultivos cervico-vaginales, análisis hormona-
les, ecografía vaginal, histerosalpingografía, y seminograma
con test de recuperación de espermatozoides móviles. Se cla-
sificó como esterilidad por factor masculino si todas las prue-
bas realizadas fueron normales a excepción del seminograma.
Con el objetivo de conseguir un número adecuado de ovoci-
tos se aplicó a las pacientes el protocolo de desarrollo folicular
múltiple “análogo largo”. Éste consiste en administrar desde el
día 22 del ciclo 0,1 mg/día de análogo de la GnRH (Decapeptyl
0.1; Lasa, Barcelona, España) hasta el día en que se inicia el
tratamiento con gonadotrofinas, en el que se reduce la dosis al
50% hasta el día de la hCG. Tras 10-14 días de administración
del análogo se procede a comprobar la frenación hipofisaria
mediante ecografía vaginal (ausencia de quistes ováricos, de
folículos mayores de 10 mm y endometrio menor de 5 mm de
grosor) y determinación sérica de estradiol (<50 pg/mL) en los
casos en que la ecografía no era conclusiva. Si se confirmaba
dicha hipofisectomía médica se comenzaba a administrar 300
UI de FSH recombinante (FSHr) al día (Gonal F, Serono, Madrid,
España; Puregón, Organón, Barcelona, España) durante dos
días, y 150 UI de FSHr desde el 3º al 7º día en el caso de
pacientes normovuladoras, si bien en pacientes SOP las dosis
fueron variables en función de su índice de masa corporal. Una
vez que la respuesta folicular fue adecuada (más de 3 folículos
ováricos mayores de 18 mm de diámetro) se procedió a des-
encadenar la ovulación mediante 5000 UI de hCG (Profasi HP,
Serono, Madrid, España).
La punción folicular se realiza aproximadamente a las 36
horas de la administración de la hCG, antes de que se produz-
ca la ovulación, bajo control ecográfico vía vaginal. Todos los LF
utilizados fueron claros, sin signos de contaminación sanguí-
nea macroscópica, correspondiendo cada una de las muestras
a un folículo con lo que aparece sólo un ovocito en cada líqui-
do folicular.
Los niveles de leptina en LF se determinaron a través de un
método de RIA (Linco Research, Inc., Missouri, USA). Los nive-
13
les de estradiol y progesterona séricos durante el desarrollo
folicular y los de estradiol y progesterona en LF se determina-
ron mediante técnicas comerciales de enzimofluorescencia
(ELFA) (Biomerieux, Marcy-l’Etoile, France), los niveles de tes-
tosterona en LF mediante comerciales de radioinmunoanálisis
competitivo (RIA) (Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia), y de
igual manera se determinaron las concentraciones de DHEAS y
cortisol en LF (Radin SA, Roma, Italia). La medida de FSH y LH
en LF se realizó mediante técnicas comerciales de ELFA (Bio-
merieux, Marcy-l’Etoile, France).
El análisis estadístico de los datos obtenidos en este estu-
dio se realizó mediante los paquetes estadísticos STATISTICA
for Windows 5.1 (StatSoft, Tulsa, USA). Se realizó un análisis
descriptivo de los datos calculándose los parámetros muestra-
les básicos: media, error estándar de la media, mínimo, máxi-
mo y número de casos. Para comprobar si la variable seguía
una distribución normal se utilizó el test de Shapiro-Wilk,
rechazándose la hipótesis de normalidad por debajo de un
p<0,005. La comparación de medias entre los diferentes gru-
pos de pacientes se realizó mediante la realización de la t de
Student clásica. Y el análisis de correlación lineal se realizó
mediante el calculo del coeficiente de correlación de Pearson y
análisis de su significación.
RESULTADOS
Los niveles de leptina en líquido folicular obtenido de pacien-
tes con SOP son más elevados que los obtenidos en los líqui-
dos foliculares de punciones realizadas a las pacientes control,
pero sin ser esta diferencia significativa (Tabla 1).
Se estudiaron las posibles correlaciones entre el nivel intra-
folicular de leptina y las concentraciones en LF de hormonas
SOP Normovuladoras texp p
Leptina
18,9 + 2,22 17,9 + 2,08
0,32 NS
(5 – 41,3) (5 - 40,4)
ng/mL
n=24 n=26
TABLA 1. Nivel de leptina en líquido folicular de ciclos de DFM. Compara-
ción entre SOP y normovuladoras.
esteroideas como estradiol, testosterona, progesterona y dehi-
droepiandrosterona-sulfato (DHEA-S), así como de las hormo-
nas protéicas LH y FSH. En ningún caso dichas correlaciones
fueron significativas (Tabla 2).
14 Leptina intrafolicular en mujeres con SOP

Leptina tida y por ello Mantzoros y colaboradores estudiaron en el

200018 varios grupos de pacientes no fumadoras sometidas a
r = -0,2563 FIV, dado el descenso de leptina unido al tabaquismo. Una vez
Estradiol n = 50 realizados los correspondientes ajustes por índice de masa
p = 0,072 corporal, comprobaron cómo las pacientes SOP tenían mayo-
res niveles de leptina intrafoliculares el día de la administra-
r = -0,1526 ción de la hCG que las normales y, de ellas, las que consiguie-
Progesterona n = 50 ron quedar gestantes presentaron significativamente menores
niveles que las pacientes SOP sin gestación, por lo que este
p = 0,290
parámetro podría ser utilizado como marcador de éxito. El
r = 0,0734 incremento progresivo de leptina en LF traduciría, al contrario,
Testosterona n = 50 un estado de resistencia ovárica a la estimulación con mayor
necesidad de FSH y menores posibilidades de embarazo19.
p = 0,613
Por tanto, si los niveles de leptina se relacionan con la posi-
r = 0,0117 bilidad de éxito al conseguir gestación en FIV realizada en
LH n = 27 pacientes con SOP, y dichos niveles se encuentran elevados en
estas pacientes al compararlos con pacientes normales, pare-
p = 0,954
ce demostrada la implicación de la leptina en la patogenia de
r = -0,0069 la esterilidad en el SOP. Sin embargo, se han realizado estu-
FSH n = 27 dios extensos en series de pacientes con SOP20 que no han
encontrado las alteraciones esperadas en los niveles de lepti-
p = 0,973 na, por lo que su importancia en dicho síndrome aún no está
r = -0,675 del todo aclarada21.
DHEAS n = 26 La leptina podría ser un interesante enlace entre el tejido
adiposo y el sistema reproductivo, informando de si las reser-
p = 0,743 vas energéticas son adecuadas para una normal reproduc-
ción 22. Recientes observaciones indican una función íntima de
TABLA 2. Correlación entre los niveles de leptina, hormonas protéicas y
esteroideas en líquido folicular de ciclos de DFM. la leptina a nivel ovárico y por ello Lindheim et al. (2000)23
relacionan directamente los niveles de leptina en suero duran-
te el DFM no sólo con la adiposidad, sino también con la mor-
fología ovárica poliquística y con el número de folículos que
DISCUSIÓN consiguen crecimiento.
Dado que la leptina parece regular la función reproductiva,
La leptina es un mensajero que informa al sistema nervioso diversos autores han intentado encontrar una relación entre los
central del nivel de grasas del organismo8. Es una hormona niveles de la misma (tanto en suero como en LF) y los niveles
derivada del adipocito con un papel central en la regulación del de hormonas esteroideas y protéicas implicadas en el ciclo
peso corporal y la homeostasis energética, aunque también reproductivo. Sin embargo, no se ha encontrado relación entre
participa del control del eje hipotálamo-hipófisis-ovario por lo los niveles séricos de estradiol, progesterona y leptina 24, 25, 26,
27, así como varios autores han demostrado que la leptina no
que se ha considerado como una hormona de la reproduc-
ción11, 12, 13, 14. La administración de leptina induce la pérdida altera la producción de estradiol ni la de progesterona en CG
de peso en ratones al disminuir el apetito y la ingestión e humanas en cultivo 25, 28, 29. Estos datos coinciden con los obte-
incrementar la producción de calor y la actividad9, por lo que nidos en nuestro estudio, dado que no encontramos correlación
fallos en este sistema como mutaciones en el gen de la lepti- entre los niveles de leptina y de hormonas esteroideas (estra-
na descritas en cepas del ratón ob/ob10, o bien resistencias a diol, progesterona, DHEA-S y testosterona) y protéicas (LH,
la leptina como la encontrada en el ratón db/db por el equipo FSH) en los LF analizados. Sin embargo, Ghizzoni et al. (2001)30
de Chua y publicado en Science en 19963, podrían ser causan- encuentran un descenso significativo en la producción de estra-
tes de obesidad y esterilidad. diol por parte de las CG humanas en cultivo tras incubación con
La leptina intrafolicular puede tener utilidad clínica durante leptina. Estos autores demostraron asimismo que tras coincu-
la reproducción asistida, ya que sus niveles podrían ser utiliza- bar dichas células con hCG el efecto de disminución de la pro-
dos como valor predictivo. Así diversos autores han observa- ducción de estradiol desaparecía. Por tanto, en nuestro estudio
do cómo a mayor concentración en LF existe una mayor resis- las CG estarían influidas por el tratamiento con hCG, de modo
tencia ovárica al tratamiento y menor posibilidad de embara- que el posible efecto de la leptina sobre la síntesis de estradiol
zo15, 16, 17. Cioffi et al. (1997)15 indicaron cómo su determina- por las mismas quedaría anulado, explicándose así el que no
ción en LF podría asociarse a resultados en reproducción asis- encontremos relación entre estas dos hormonas en LF.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
Como hemos visto, varios investigadores han encontrado
niveles intrafoliculares de leptina elevados en LF de mujeres con
SOP sometidas a DFM18,19. Nosotros no encontramos diferen-
cias al compararlas con normovuladoras, sin embargo, hay que
tener en cuenta que los trabajos realizados por estos autores
analizan una mezcla de todos los LF de cada mujer con SOP,
mientras que en nuestro estudio se individualiza cada folículo.
Por tanto, mientras estos autores no consideran el grado de
madurez ovocitaria, nosotros sólo analizamos los LF en los que
se encontró un ovocito maduro en metafase II. Esto nos permi-
te extraer conclusiones válidas para determinar la calidad foli-
cular en SOP tras DFM, ya que los niveles de leptina en LF son
folículo específico15, mientras que autores como Mantzoros et
al. (2000) y Fedorcsak et al. (2000) pudieron llegar a conclu-
siones erróneas al analizar un pool de LF sin diferenciar si con-
tenían ovocitos maduros o inmaduros. Otros autores, que sí
consideran el grado de madurez ovocitario obtienen resultados
iguales en ambos grupos de pacientes estudiando hormonas
esteroideas31.
Podemos concluir que, aunque parte de los folículos que res-
ponden al DFM en mujeres con SOP contienen ovocitos con un
potencial de fecundación “in vitro” disminuido, y por tanto posi-
blemente con niveles de leptina elevados, los folículos cuyo ovo-
cito asociado completa su maduración parecen tener calidad
similar a los obtenidos en mujeres normovuladoras, dado que
los valores de leptina medidos en el LF no difieren en ambos
grupos de pacientes. Por tanto, no se debe descartar que la
leptina participe de la fisiopatología del SOP, ya que algunos
autores han podido demostrar una correlación entre niveles de
leptina e insulina en estas pacientes32, aunque como hemos
observado en este trabajo el protocolo de DFM puede normali-
zar algunos folículos en estas pacientes dando lugar a ovocitos
maduros con un ambiente folicular que no difiere del de muje-
res control.
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Evaluación del test del azul de dimetilme-
tileno (DMB) en el screening de las
mucopolisacaridosis y su comparación
con la prueba del cetilpiridinio (CPC)
Dimethylmethylene (DMB) test in the screening of
mucopolysaccharidosis compared with cetylpiridinium
choloride (CPC) technique.

Aranzadi E., Miramar M.D., Cesar M.A. y Escanero J.F.

Laboratorio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Departamento de Farmacología y Fisiología.
Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

concluyentes a favor de ninguna de las dos técnicas. En cam-

RESUMEN
bio, fueron determinantes los análisis de la sensibilidad, espe-
cificidad, valor pronóstico de la prueba positiva y eficiencia de
En el presente trabajo se realiza un estudio comparativo
la misma, a favor de la técnica del DMB frente a las otras dos
entre las técnicas del cloruro de cetilpiridinio (CPC) y la del azul
técnicas (CPC y azul Alcian). Estos datos permiten recomendar
de dimetilmetileno (DMB), utilizadas en el diagnóstico o scree-
dicha técnica y aportan la razón por la que la misma sea la de
ning de las mucopolisacaridosis, y se calculan para estas téc-
elección para el screening de las mucopolisacaridosis.
nicas así como para la del azul Alcian, a partir de los datos pro-
cedentes de Milani y col.10, la sensibilidad, especificidad, valor
pronóstico de la prueba positiva y eficiencia del método con
objeto de comparar y recomendar una de ellas. PALABRAS CLAVE:
De las 1160 muestras de orinas analizadas procedentes del
Hospital Infantil del complejo hospitalario del Miguel Servet, 14 Mucopolisacáridos o glicosaminoglicanos (GAG), cetilpiridi-
fueron mucopolisacaridosis verdaderas, diagnosticadas por el nio (CPC), azul de dimetilmetileno (DMB), condroitín sulfato,
test del azul de toluidina (++++) y cromatografía en capa fina dermatán sulfato, keratán sulfato.
y, posteriormente, confirmadas por la realización de los corres-
pondientes test enzimáticos. El método del CPC se llevó a cabo
en 1042 casos, de los cuales 108 resultaron ser falsos positi- SUMMARY
vos (10,30 %), frente a los 3 casos de los 118 (2.54 %) que
resultaron de entre los realizados con la técnica del DMB. This study compares the cetylpiridinium chloride (CPC) and
El tratamiento estadístico de los datos no aporta resultados the dimethylmethylene blue (DMB) techniques, both of which are
used in the diagnosis or screening of mucopolysaccharidosis,
Correspondencia: and in these techniques as well as in those of the Alcian blue,
Dr. Estanislao Aranzadi Aburto from the Milani et col.10 data, the sensibility, specificity, pronos-
C/ Coso, 55, 4º. 50001 Zaragoza.
tic value of the positive test and efficiency of the technique are
Recibido: 30-XI-04
Aceptado: 21-I-05 evaluated in order to compare and recommende one of them.
18
Of the 1,160 urine samples analysed from the Children’s
Hospital of the Miguel Servet Hospital complex, 14 were true
mucopolysaccharidosis, diagnosed by means of the toluidine
blue test (++++) and thin layer chromatography and, poste-
riourly, confirmed by performing the corresponding enzymatic
test. The CPC method was performed in 1,042 cases, of which
108 (10.3 %) were false positives, against the 3 cases of the
118 (2.54 %) resulting from the DMB technique.
The statistical treatment of the data contributed no conclu-
sive results in favour of either of the techniques but the analy-
ses of sensitivity, specificity, prognostic value of the positive
test also its efficiency favoured the DMB in relation to the other
two techniques (CPC and Alcian blue). These data support the
recommendation of this technique and may be the reason by
the preference of the same one to perform the screening of the
mucopolysaccharidosis.
INTRODUCCIÓN
Las mucopolisacaridosis son enfermedades metabólicas,
monogénicas y por ende enzimopénicas, localizadas en los liso-
somas, donde se realiza el desescombro o digestión de las más
variadas moléculas, mediante diversas hidrolasas. Se han des-
crito 11 de estas enfermedades que cursan con incompleta
degradación de los glicosaminoglicanos (GAGs), su acumulo en
los tejidos y elevada excreción urinaria de los metabolitos no
degradados1.
Su diagnóstico se realiza, en primer lugar, por el hallazgo de
la elevada excreción de los GAGs en orina. Posteriormente se
realiza la separación de los mismos por electroforesis o croma-
tografía líquida de alta resolución (HPLC). La cuantificación de
los GAG, se lleva a cabo por diferentes métodos: a). Test tur-
bidimétricos 2-5, basados en la interacción de los GAGs con
sales de amonio cuaternarias como el cloruro de cetilpiridinio
(CPC). Su sensitividad depende del tipo de GAG acumulado 4.
b). Test del ácido urónico-carbazol 6- 8, basado en la medición
del ácido urónico en los GAGs que han sido hidrolizados con áci-
do sulfúrico concentrado Merck y posteriormente el ácido uró-
nico producido coloreado con una solución de carbazol. Una
limitación de este test es que el keratán sulfato, excretado en
exceso en la enfermedad de Morquio, no produce este ácido.
c).Test colorimétricos, que utilizan colorantes catiónicos, y que
se basan en la metacromasia producida por dichos compues-
tos en los mucopolisacáridos, como por ejemplo, el azul de 1,9-
dimetilmetileno (DMB)9, 10 o el azul de Alcian 8GX11.
Las diferentes técnicas utilizadas en el rastreo de las muco-
polisacaridosis en nuestro medio, el CPC (5) entre las turbidi-
métricas y los colorimétricos con DMB12, 13 o el azul Alcian11,
no aportan resultados concluyentes ni comparativos entre
todas ellas. Así, de la Cruz y col.12 no realizan estudios sobre
sensibilidad (correlación clínica o de sospecha con elevada
excreción en 6 casos), especificidad, valor pronóstico, etc., al
igual que Colome y col13 y nuestro grupo5, en una publicación
Evaluación del test del azul de dimetilmetileno (DMB)
previa, señaló la existencia de demasiados falsos positivos con
la prueba del CPC5. Un hecho similar ocurre en las publicacio-
nes internacionales14-16. Ante esta perspectiva, el presente tra-
bajo analiza una comparación estadística entre la técnica del
CPC y la del DMB y se calculan para estas técnicas, así como
para la del azul Alcian, a partir de los datos aportados por Mila-
ni y col.11, la sensibilidad, especificidad, valor pronóstico de la
prueba positiva y eficiencia del método, según describe Galen17,
con el fin de poseer la información más completa posible y reco-
mendar la que proporcione mejores resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
I. Material biológico.
Para la realización de este trabajo se han utilizado las mues-
tras de orina de 1160 niños que fueron remitidas al Laborato-
rio de Bioquímica procedentes del Hospital Infantil del Miguel
Servet, de los ambulatorios de Zaragoza y de las tres provin-
cias de Aragón. No se han tenido en cuenta las pruebas repe-
tidas dos o más veces a un mismo niño, que sumadas a las
anteriores dan un total de 1196. De ellas, en 1042 (89.83 %)
la determinación de los GAGs se llevó a cabo con el test del
CPC 5 y 118 (10.17 %) con la técnica del DMB10. A 35 mues-
tras se les realizaron las dos técnicas simultáneamente, con
objeto de realizar el test de la t de Student para datos aparea-
dos y la prueba F o análisis de varianzas.
Como preservativo antibacteriano, las muestras de orina se
centrifugaron a 3400 rpm durante 10 minutos en una centrífu-
ga Beckman, y a las que aún seguían turbias, se pasó una par-
te alícuota de las mismas por un filtro Milipore antibacteriano
de 0.45 µ.
II. Métodos.
La técnica del CPC, se realizó según la técnica descrita por
Pennock y col. (18) y la del DMB, por la de Panin y col. (10). En
ambas técnicas se realizó una curva de calibración para leer los
resultados espectrofotométricos con condroitin sulfato (Merck),
tal y como se describe en las mismas.
Los resultados de la técnica del DMB se expresaron en mg/g
de creatinina eliminada. Este sistema corrige los posibles erro-
res en la recolección de orina que puede existir en los niños más
pequeños. La determinación de la creatinina se lleva a cabo con
la reacción de Jaffé, modificada por Diez Antoñanzas (19).
A las muestras con azul de toluidina de (++++) y cifra ele-
vada de GAGs con las referidas técnicas, se les realizó una cro-
matografía en capa fina en placas de acetato de celulosa, según
el método de Humbel y Chamoles (20). Si se confirmaba una
elevada excreción de mucopolisacáridos, dichas muestras eran
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 19

enviadas al Laboratorio de Bioquímica de la Diputación de Bar- determinaciones enzimáticas, lo que representa el 0.2 % de las
celona, donde les hacían los correspondientes test enzimáticos. muestras analizadas. Estos 14 resultados positivos según el
El test del azul de toluidina o de Berri21 se lleva a cabo en déficit enzimático encontrado son: cinco Hunter, tres Hurler,
papel Watman del nº 3, sembrando 5, 10 y 25 µl de una solu- tres Sanfilipo, dos Maroteaux Lamy y un Morquio.
ción patrón de mucopolisacaridos (condroitin sulfato, 20 1-Valores de eliminación urinaria de los GAGs.
mg/100 ml) y aparte, las mismas cantidades de orina proble- En la tabla 1 se indican los valores de 118 muestras de
ma. Resultados positivos de (++++) son aquellos en los que la acuerdo con la distribución por edades, similar a la referida por
mancha del problema es igual que la mancha del patrón y prác- Aranzadi y col. (5): lactantes hasta el año, de 1-6 años y de 6-
ticamente patognomónicos de mucopolisacaridosis. 15 años.
Para realizar las recuperaciones, se partió de una solución
madre de condroitín sulfato de 10 mg/100 ml.
Edades Valores de referencia Nº de casos
Lactantes hasta el año 89-490 12
III. Estadística. Niños de 1-6 años 40-242 59
Niños de 6-15 años 23-159 47
a) El tratamiento estadístico de los datos se llevó a cabo por
el sistema estadístico Microsta, que se utilizó para calcular los TABLA 1. Valores de referencia, distribuidos por edades (n = 118).
valores de referencia, y el Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), con el que se hicieron la correlación entre las
técnicas del CPC y la del DMB (coeficiente de Pearson), una Por otra parte, debe indicarse que la distribución de los mis-
recta de regresión de la técnica del azul de dimetilmetileno y mos no es lineal sino logarítmica (fig. 1), como previamente
una comparación de las medias o t de Student y de la precisión había sido comunicado por uno de nosotros en una publicación
o prueba F entre las dos técnicas estudiadas, mediante dos previa (22).
series de datos obtenidos a partir de las 35 muestras de ori-
na, a las que se les practicaron las dos técnicas, CPC y DMB,
simultáneamente.
b) Al analizar las medias de los valores obtenidos con las dos
técnicas estudiadas se observó que existían diferencias esta-
dísticamente significativas entre las mismas, lo que es debido
a la gran diferencia entre unos valores y otros según la edad,
como se observa en la tabla I. Por ello, la determinación de la
prueba t de Student y el análisis de la comparación de las
varianzas (prueba F) se realizó teniendo en cuenta la distribu-
ción de valores de acuerdo con las diferentes edades, indicadas
en dicha tabla.
c) El cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor pronósti-
Figura 1. Curva del DMB: condroitin sulfato vs. densidades ópticas.
co de la prueba positiva y eficiencia del método se realizó
mediante las tablas de Galen (17) tanto para los resultados
obtenidos con las dos técnicas utilizadas en este trabajo como 2-Recuperaciones.
para los reportados por Milani y col (11). determinados con la Se realizaron a partir de una dilución al 1/10 de la referida
del azul Alcian. solución madre de mucopolisacáridos con 10 mg/100 ml de
condroitin sulfato, lo que proporciona una concentración de
GAGs añadidos a la orina de un mg más. Los resultados de la
RESULTADOS recuperación oscilaron en torno al 102,52 ± 35.32 % (n = 5).
3-Sensibilidad, especificidad, valor pronóstico de la prueba
De las 1160 orinas analizadas 14 fueron mucopolisacarido- positiva (porcentaje de los pacientes que con la prueba posi-
sis confirmadas por la realización de las correspondientes tiva padecía la enfermedad) y eficiencia de la misma.

Técnica Sensibilidad Especificidad Valor pronóstico Efectividad de la prueba

CPC 99 % 87 % 15.9 % 92 %
MB 100 % 97.52 % 82.35 % 97.77 %
TABLA 2. Resultados de los parámetros referidos en las dos técnicas estudiadas (CPC: n = 1042 y DMB n = 118)
20
En la tabla 2 se indican los valores para cada una de las dos
técnicas utilizadas.
En la tabla precedente llama poderosamente la atención las
diferencias encontradas para el valor pronóstico, siendo asi-
mismo procedente remarcar las de especificidad y efectividad,
a favor del DMB.
Estos valores también se calcularon para los resultados
reportados por Milani y col11 que utilizan el azul de Alcian, pro-
porcionando los siguientes datos: Sensibilidad 100 %, especi-
ficidad, 88.46 %, valor pronóstico de la prueba positiva 25 %
y eficiencia de la misma 88.88 %, para los 48 casos de dicho
trabajo11. Obsérvese las diferencias en lo que a especificidad,
valor pronóstico y eficiencia de la prueba se refiere en compa-
ración con los valores indicados para el DMB.
4- Estudio de la correlación, recta de regresión del DMB,
exactitud (t de Student) y comparación de varianzas (prueba F).
a). El análisis de la correlación entre la técnica del CPC y la
del DMB proporcionó un coeficiente de correlación de Pearson
de 0.976, con una p = 0.0001, lo que sugiere una asociación
lineal positiva entre los valores obtenidos con la técnica del CPC
y la del DMB (fig. 2).
Figura 2. Gráfica de la correlación entre las técnicas del CPC y del DMB.
b). La expresión matemática de la recta de regresión de la
técnica del DMB responde a la siguiente formulación matemá-
tica: y = 6.48 x 102 + 4.206 x 102 x, con un coeficiente de
regresión, r = 0.892.
La parte explicada (logarítmica) de la recta de regresión
resultó ser significativa (F = 10.35; p = 0,0001) (fig. 3).
c). Las diferencias encontradas en el análisis de la exactitud
(comparación de medias) con la prueba de la t de Student entre
las dos técnicas utilizadas y entre todos los casos, sin estrati-
ficar por edades, dieron una p = 0.213, para un nivel de signi-
ficación de 0.05.
d). En el análisis de la comparación de las varianzas (prueba
F), las diferencias significativas de la precisión entre los dos
métodos sin estratificar son: F = 5.71; p = 0.023, para el mis-
mo nivel de significación.
Evaluación del test del azul de dimetilmetileno (DMB)
Figura 3. Curva de regresión de la técnica del DMB.
En el mismo estudio y con los mismos referidos métodos
estadísticos en grupos estratificados por edad, en ninguno de
los tres grupos se han encontrado diferencias significativas
entre los valores obtenidos con las dos técnicas.
En cambio, si existen diferencias significativas cuando se
compararon los 3 grupos de edad entre ellos, de acuerdo con
lo ya referido (grupo 1: 0-1 año; grupo 2: 1-6 años; grupo 3:
6-15 años), con los valores que se indican en la tabla 3.
Grupos CPC DMB
1-2 p ≤ 0.012 p ≤ 0.03
1-3 p ≤ 0.00 p ≤ 0.1
2-3 p ≤ 0.018 p ≤ 0.02
TABLA 3. Resultados de p para la comparación de medias entre los grupos
referidos para las dos técnicas descritas.
DISCUSIÓN
Respecto a los valores de eliminación urinaria de GAG por
una población normal presentados en este trabajo se constata
una relativa similitud con los valores publicados previamente5.
Sin embargo, Artuch y col.23 reportan unos valores más bajos
que los de este trabajo, desde una media de 12.6 mg/mmol
(7.1-18) para las edades de 0-6 meses hasta una de 0.9
mg/mmol (0.1-2.1) para el grupo etario de 16-18 años. Una
explicación plausible para esta diferencia podría ser el hecho
del calentamiento del DMB para su disolución, ya que tal pro-
ceso podría variar la concentración de algunos componentes
(alcohol etílico al 96% y ácido fórmico) que desaparecerían.
Por otra parte, mientras que Milani y col.11, afirman que la
técnica turbidimétrica es lineal hasta la concentración de 100
mg/100 ml y la colorimétrica hasta 200 mg/100 ml, en nues-
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
tro laboratorio la técnica turbidimétrica es impracticable por
encima de los 10 mg/100 ml, dado que por encima de estos
valores las partículas turbidimétricas precipitan y la lectura
espectrofotométrica se hace imposible. No obstante, dicha téc-
nica resulta lineal; no así la del DMB, que es logarítmica a par-
tir de 0.1 mg/100 ml, como ya se había indicado en un traba-
jo previo24.
Respecto a la gran variabilidad encontrada en los resultados de
las pruebas de recuperación podría sugerirse que esta es debida
al escaso número de muestras realizadas y al elevado número de
diluciones que hay que hacer al realizar dichas pruebas.
Como conclusión, de acuerdo con los resultados aportados
en el presente trabajo debe señalarse que la técnica del DMB
a pesar de ser logarítmica, el reactivo muy inestable y con difi-
cultad para su preparación es superior a las otras dos técnicas
por su especificidad, valor pronóstico de la prueba verdadera,
especialmente, y por la eficiencia de la misma. Además, la casi
total ausencia de falsos positivos y su buena correlación con la
técnica del CPC, hacen que sea de elección en el screening de
las mucopolisacaridosis, siempre que vaya unida a la cromato-
grafía en capa fina en los casos de azul de toluidina de (++++)
y se demuestre mediante dicha técnica una excreción elevada
de los GAGs urinarios.
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Detección de la presencia de Macroprolac-
tina como parte integrante del diagnostico
diferencial de la Hiperprolactinemia.
Evaluación de la introducción de un
protocolo para detectar la presencia de
Macroprolactinemia.
Macroprolactin detection in the differential diagnosis of
Hyperprolactinemia. Evaluation of a screening protocol for
Macroprolactin detection.

N. Fernández-García
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de los Santos Reyes. Aranda de Duero (Burgos)

RESUMEN SUMMARY

La presencia de macroprolactina debe tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia. La macroprolac-
tina está constituida por una molécula de inmunoglobulina G uni-
da a la prolactina monomérica. En esta forma es relativamente
resistente a la degradación y eleva la concentración sérica de
prolactina. Casi todos, si no todos, los inmunoensayos detectan
la presencia de macroprolactina pero en diferente grado.
En nuestro hospital hemos implantado un protocolo de preci-
pitación con polietilengicol para detectar la presencia de macro-
prolactina, en todos los pacientes con valores de prolactina basal
superiores a 40 ng/mL. Se ha detectado la presencia de ma-
croprolactinemia en el 15,94% de los casos analizados
(IC 95% 10,4 – 23,3).
No diagnosticar esta situación clínica puede llevar a las pacien-
tes a ser sometidas a pruebas y tratamientos innecesarios.
Correspondencia:
Nuria Fernández García
Laboratorio de Análisis Clínicos Hospital de los Santos Reyes.
Avenida Ruperta Baraya – Nº 6.
09400, Aranda de Duero (Burgos)
Recibido: 9-XII-04
Aceptado: 4-III-05
The presence of macroprolactin should be considered in the
differential diagnosis of hyperprolactinemia. Macroprolactin
consists of an G immunoglobulin molecule bound to a prolactin
molecule. In this form it is relatively resistant to degradation
and rises to high levels serum prolactin. Almost, if not all, of
the immunoassays detect macroprolactin but to varying
degrees.
In our hosptal we have used a polyethylene glycol precipita-
tion protocol to detect the presence of macroprolactinemia
among patients with basal prolactin higher than 40 ng/mL. We
have confirmed the presence of macroprolactinemia in the
15,94% of them (IC95% 10,4 – 23,3).
Misdiagnosis in these patients may lead to inappropiate
investigations and treatments.
KEY WORDS:
Hyperprolactinemia; macroprolactin
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
PALABRAS CLAVE:
Hiperprolactinemia; macroprolactina
INTRODUCCIÓN
La hiperprolactinemia es un problema endocrino relativamen-
te frecuente1. Entre las causas que lo originan se encuentran:
alteraciones hipotalámicas (tumores, enfermedades infiltrati-
vas), alteraciones hipofisarias (prolactinoma, acromegalia,
enfermedad de Cushing), causas fisiológicas (embarazo, lactan-
cia), tratamientos farmacológicos (neurolépticos, antidepresi-
vos, anti-hipertensivos, bloqueantes de los canales de calcio,
opiáceos), diversas patologías (hipotiroidismo primario, insufi-
ciencia renal crónica, cirrosis) y la presencia de macroprolacti-
nemia. También existe un porcentaje de casos en los que la
hiperprolactinemia es de origen idiopático.
La macroprolactina es un complejo constituido por una molé-
cula de inmunoglobulina G unida a la prolactina monomérica,
cuya presencia como agente causal de la hiperprolactinemia no
siempre se descarta en la práctica clínica de rutina2.
Su origen se encuentra en las diversas modificaciones post-
traduccionales que sufre la molécula de prolactina, entre las
que se encuentran glicosilaciones, polimerizaciones y procesos
de escisión, que llevan a la presencia de diferentes subtipos de
la molécula de prolactina en la circulación3,4, la prolactina
monomérica o “little” prolactina (23 kDa), la prolactina mono-
mérica glicosilada (25kDa), la prolactina dimérica o “big” pro-
lactina (45-50 kDa) y la macroprolactina o “big-big” prolactina
(>100 kDa).
Esta última, la macroprolactina, es relativamente resistente
a la degradación y consigue elevar la concentración de prolacti-
na en suero. La macroprolactina casi siempre carece de signi-
ficado clínico, ya que los diferentes estudios realizados demues-
tran una actividad biológica in vivo mínima o inexistente porque
no puede atravesar el endotelio y alcanzar los receptores de la
superficie celular5; sin embargo, es inmunológicamente activa y
este es el motivo por el que interfiere en los diferentes inmuno-
ensayos comercializados para la cuantificación de prolactina6-8.
El grado de reactividad es ensayo-dependiente9-13.
La elevada prevalencia de macropolactinema detectada con
los inmunoensayos comerciales junto con la falta de implanta-
ción de protocolos de cribado sistemático de todos los sueros
hiperprolactinémicos para detectar la presencia de macropro-
lactina ha llevado en numerosos casos a someter a los pacien-
tes a tratamientos farmacológicos e intervenciones quirúrgicas
innecesarias9-13.
El objetivo del presente estudio ha sido detectar la presencia
de macroprolactinemia, empleando un protocolo de precipita-
ción con polietilenglicol 6000 (PEG 6000), en todas aquellas
muestras con valores de prolactina basal por encima de 40
ng/mL, como parte fundamental del diagnóstico diferencial de la
hiperprolactinemia.
23
MATERIALES Y METODOS
El diseño utilizado es el de un estudio observacional, descrip-
tivo, transversal de prevalencia, en el que las pacientes se
seleccionaron mediante un sistema de muestreo no probabilís-
tico contínuo.
El estudio se realizó durante un año, desde mayo de 2003 a
abril de 2004. Durante este período de tiempo todas las
pacientes en cuyo volante de petición analítica se solicitaba una
determinación de prolactina fueron incluidas en el estudio.
La concentración de prolactina sérica se determinó en un
analizador Elecsys 2010 (Roche  Diagnostics) por electroqui-
mioluminiscencia. Todas las muestras en las que se obtuvo un
valor de prolactina basal ≥ 40 ng/mL, sugestivas de hiperpro-
lactinemina, se incluyeron en el protocolo de precipitación con
PEG 6000, método validado para la determinación de la recu-
peración de prolactina con este inmunoensayo.
En el sobrenadante obtenido tras el proceso de precipitación
se determinó de nuevo la concentración de prolactina, la rela-
ción entre la concentración de la prolactina en el suero no tra-
tado y la obtenida tras la precipitación de la muestra con PEG
6000 permitió conocer el porcentaje de recuperación de pro-
lactina, y por tanto, confirmar o descartar la presencia de
macroprolactinemia. Los cut-off empleados fueron los siguien-
tes: una recuperación inferior al 40% indica la presencia de
macroprolactinemia (9,13), una recuperación comprendida
entre el 40% - 50% orienta hacia una dudosa presencia de
macroprolactina, mientras que una recuperación superior al
50% descarta la presencia de macroprolactinemia.
En el procesamiento estadístico de los datos se han utiliza-
do los programas SPSS 9.0 y EPIDAT 2.0.
La calidad de los datos se ha asegurado comprobándolos, al
menos en dos ocasiones, antes de su procesamiento definitivo
con el fin de detectar datos perdidos, omisiones o errores.
RESULTADOS
En el período comprendido entre mayo de 2003 y abril de
2004 se han realizado un total de 932 determinaciones de pro-
lactina, correspondientes a otras tantas pacientes, todas ellas
mujeres, de las que el 14,8% (138 determinaciones)
(IC 95% 12,6 – 17,2) presentaron valores superiores a 40
ng/mL y fueron, por tanto, sometidas al protocolo de precipita-
ción con PEG 6000 para la detección de macroprolactinemia.
La concentación media de prolactina obtenida en esta serie
fue de 67,32 ± 32,30 ng/mL, con valores mínimo y máximo de
40,0 ng/mL y 229,5 ng/mL, respectivamente.
Una vez efectuado el protocolo de precipitación con PEG la
concentración media de PRL en el sobrenadante, la PRL post-
PEG, fue de 23,39 ± 13,32 ng/mL, con un valor mínimo de
2,11 ng/mL y máximo de 82,57 ng/mL.
La determinación del porcentaje de recuperación de prolac-
tina confirma la presencia de macroprolactinemia en 22 de las
24 Evaluación de la introducción de un protocolo para detectar la presencia de Macroprolactinemia.
138 pacientes con valores de prolactina basal superiores a 40
ng/mL, es decir en el 15,94 % de los protocolos realizados (IC
95% 10,4 – 23,3). La gráfica 1 muestra el número de protoco-
los realizados en cada uno de los meses durante los que se pro-
longó el estudio así como el número de los mismos que resul-
taron patológicos.
El porcentaje medio de recuperación de macroprolactina fue
70,58 ± 22,06 %, con un valor mínimo de 5,82 % y un máxi-
mo de 99,73%.
La prevalencia de macroprolactinemia en el global de la
población incluida en el estudio (n = 932) fue del 2,36%
(IC 95% 1,5 – 3,6).
DISCUSIÓN
Los diferentes inmunoensayos existentes en el mercado
detectan la presencia de macroprolactina en mayor o menor
grado, los estudios realizados por Smith y Seth4,14 estiman que
más del 10% de las hiperprolactinemia informadas en el Reino
Unido se podían atribuir directamente a la presencia de macro-
prolactina.
En nuestro caso, empleando el inmunoensayo Prolactina
Elecsys 2010  de Roche, la prevalencia de macroprolactinemia
observada fue del 15,94 % (IC 95% 10,4 – 23,3), prácticamen-
te idéntica a la descrita en otros estudios realizados a nivel
internacional que emplearon la misma metodología7, en los que
se estimó en un 16% las hiperprolactinemia debidas a la exis-
tencia de macroprolactinas.
Gráfica 1. Protocolos en los que se ha detectado la presencia de macroprolactinemia respecto al global de los realizados, en función de los meses en los
que se ha efectuado el estudio.
La macroprolactinemia es una situación clínica benigna que
puede ser confundida con otras causas de hiperprolactinemia.
Debido a la elevada prevalencia observada en nuestra serie de
pacientes se hace necesario instaurar un protocolo de inmuno-
precipitación con PEG con el fin de evitar investigaciones, tra-
tamientos y estados de ansiedad innecesarios en los pacientes
con hiperprolactinemia como parte fundamental del diagnostico
diferencial de esta situación clínica.
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Grupo de gestantes en que el índice
[(fructosamina / proteínas totales) x (glu-
cosa/100)] tiene mejor eficiencia diag-
nóstica que la glucosa en el screening de
diabetes gestacional.
Pregnant women group that index ([glucose / 100] x
[fructosamine / total proteins]) has better diagnostic
efficiency than glucose in the screening of gestacional
diabetes

M. Lombardo
Servicio de Análisis Clínicos del Hospital General de Riotinto.

RESUMEN. SUMMARY.

El test de screening de diabetes gestacional (GDM) con
sobrecarga de glucosa de 50g. (GCT), sigue basándose en la
glucosa 1ª hora; pero en un estudio anterior demostramos que
el Índice I [(fructosamina/proteínas totales) x (glucosa
1ªh/100)] tenía la misma sensibilidad, pero mayor especificidad
y valor predictivo positivo. El objetivo fue encontrar a un grupo
de gestantes que explicara esta mayor eficiencia diagnóstica
del Índice I.
Gestacional diabetes (GDM) screening with 50g postload
glucose test (GCT), continues being based on 1st hour glucose
but in a previous study we demonstrate that the I Index ([glu-
cose/100] x [fructosamine / total proteins]) had the same sen-
sibility, but better specificity and positive predictive value. The
purpose was to find a group of pregnant women that explain
this major diagnostic efficiency of the I Index.

PALABRAS CLAVE: KEY WORDS:

Diabetes gestacional; Test de O’Sullivan; OGTT; GDM; fructo- Gestational diabetes; O’Sullivan test; OGTT; GDM, fructosa-
samina. mine.

Correspondencia:
Manuel Lombardo Grífol.
C/ La Paz nº 6, 6º A, 24400 Ponferrada (León), España.
Email: mlombardo@wanadoo.es Tel: 626171179 Financiado en parte por el Ser-
vicio Andaluz de Salud con el Proyecto de Investigación Expt nº 59/97
Recibido: 31-I-05
Aceptado: 26-V-05
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
Diseño.
Estudio de seguimiento de 619 gestantes consecutivas, a las
que se les realizó el test GCT, con determinación de la glucemia,
fructosamina y proteínas totales; seguido del test de sobrecar-
ga de 100g de glucosa (OGTT) para el diagnóstico definitivo de
GDM. Practicándose curvas parciales de rendimiento diagnósti-
co (curvas ROC) a los diversos grupos de gestantes.
Resultados.
Las áreas bajo la curva ROC de glucosa 1ªh e Índice I para
las 619 gestantes fue 0.947 y 0.955 respectivamente, no sien-
do significativamente distintas. En el grupo comprendido entre
140-160 mg/dl de glucosa 1ªh el área del Índice I era superior.
En este grupo de 108 gestantes las áreas bajo la curva ROC
eran de 0.935 para el Índice I y de 0.736 para la glucosa 1ªh,
siendo significativamente distintas (p<0.05). Además no existía
correlación entre glucosa 1ªh y el cociente fructosamina/prote-
ínas totales, que si ocurría en las 619 gestantes.
Conclusión.
Las gestantes con liguera alteración metabólica, que son las
comprendidas entre 140-160 mg/dl de glucosa 1ªh del test
GCT, son las que el Índice I clasifica mejor frente a la glucosa
1ªh para el diagnóstico de GDM. Explicando así que sea prefe-
rible en el screening de GDM y posea mayor especificidad y
valor predictivo positivo.
INTRODUCCIÓN.
El screening de diabetes gestacional (GDM) sigue siendo un
pilar importante en el control obstétrico de la mujer embaraza-
da. Principalmente por el incremento en el riesgo de macroso-
mía, así como de hipoglucemia neonatal, ictericia, policitemia,
preeclamsia y malformaciones congénitas1,2. Todo ello ligado a
la elevada prevalencia de esta alteración metabólica, entre el
7% y el 9% en la población del área mediterránea3. La patolo-
gía asociada más frecuente es la macrosomía del recién naci-
do (peso >4000 g), que tiene repercusión en el número
de cesáreas, y en la asfixia o traumatismo al nacer4,5. En la
embarazada diagnosticada de GDM el tratamiento consigue la
normalización de los niveles de glucosa y también logra que los
riesgos debidos a la GDM se normalizen6,7,8, sobre todo en el
más estudiado la macrosomía.
El diagnóstico de GDM más utilizado en España es el reco-
mendado por American Diabetes Association (ADA) en la ver-
sión de la “Third International Workshop-Conference”, por el
procedimiento de 2 pasos. El primero consiste en realizar un
screening a todas las mujeres embarazadas, mediante una
27
Study Design.
619 consecutive pregnant women follow-up, to whom the
GCT screening test was applied, with determination of serum
glucose, fructosamine and total proteins, followed by the 100g
oral glucose tolerance test (OGTT) two weeks afterwards for
GDM diagnosis. Partial receiver operating characteristic (ROC)
curves to the diverse pregnant women groups were made.
Results.
The areas under the ROC curves of 1sth glucose and I Index
for the 619 pregnant women was 0.947 and 0.955 respecti-
vely, not being significantly different. In the group among 140-
160 mg/dl of 1sth glucose, the curve of the I Index was higher.
In this group of 108 pregnant women, the areas under the ROC
curve were of 0.935 for I Index and 0.736 for 1sth glucose,
being significantly different (p <0.05). As well, no correlation
between 1sth glucose and the ratio fructosamine/total proteins,
that happened in the 619 pregnant women.
Conclusion.
Pregnant women with scarcely metabolic alteration, which
are those with 1sth glucose among 140-160 mg/dl of GCT test,
are the one that the I Index classifies better opposite to the 1sth
glucose in GDM’s diagnosis. It explains that it should be prefe-
rable in GDM’s screening and should possess major specificity
and positive predictive value.
sobrecarga de glucosa de 50g (GCT) y determinando la gluce-
mia trascurrido una hora. Las embarazadas que sobrepasan un
valor de corte establecido en la glucemia se les realiza una
segunda sobrecarga de glucosa, en este caso de 100g, para el
diagnóstico definitivo de GDM (OGTT)9.
El test de screening que se utiliza es el desarrollado por
O’Sullivan en 197310 y modificado posteriormente11, que tiene
una sensibilidad y especificidad aproximada del 80% y 85%
respectivamente según la literatura1,2,12 cuando el valor de cor-
te es de 140 mg/dl de glucosa en la 1ª hora. En un estudio
nuestro anterior12 publicamos que el screening tiene una sensi-
bilidad del 98.11% (90.94-99.94%) y una especificidad de
75.04% (71.92-77.95%), pero que el valor predictivo es muy
bajo 25.62% (20.09-32.17%), lo que hace que un buen núme-
ro de gestantes positivas al screening (GCT), luego no se con-
firmen en el test diagnóstico (OGTT). Debido a ello desarrolla-
mos un Índice (I) definido como:
Fructosamina (µmol/L) x Glucosa en 1ª h (mg/dl)
Proteínas totales (g/dl) 100
28
y establecimos un valor de corte de 49 con el cual mejoramos
el valor predictivo positivo al 44.07% (35.11-53.03%), sobre
todo gracias al aumento en la especificidad al alcanzar 88.79%
(86.41-90.86%), manteniendo la sensibilidad en el 98.11%.
El cálculo de este Índice (I) no sólo mejoraba el screening
tradicional de O’Sullivan, sino que era un factor de riesgo supe-
rior al test de O’Sullivan en la predicción de macrosomía al par-
to8. Sobretodo en gestaciones de feto femenino en cuyo caso la
Odds Ratio por regresión logística multifactorial era de 12.52
en el Índice positivo frente al test de O’Sullivan (TS) positivo de
sólo 5.56. Debido a todo ello nos preguntamos si la mejora del
Índice frente a TS se produce en todas las mujeres embaraza-
das, o hay algún grupo de embarazadas que sean las que hacen
que el Índice sea mejor que el tradicional screening de O’Sulli-
van.
Por ello el objetivo de este trabajo es determinar si existe un
grupo de embarazadas en las cuales el Índice es más adecua-
do que el test de screening de O’Sullivan y que explique sus
mejores cualidades como test de screening de GDM; o no exis-
te un claro grupo de mujeres embarazadas que se beneficien de
él, siendo adecuado en ese caso a todas las embarazadas.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Las gestantes se obtuvieron de una cohorte de seguimiento
de 619 mujeres embarazadas que acudían al Hospital General
de Riotinto entre enero de 2001 y junio de 2002, para el con-
trol de su gestación. Las características de esta cohorte y
como se obtuvo el número de casos, se describe en otro tra-
bajo8.
A las mujeres incorporadas a la cohorte se les realizó el test
de screening GCT con sobrecarga de 50g de glucosa entre la
24-28 semanas de gestación. Analizándose glucosa, fructosa-
mina y proteínas totales en la primera hora tras la sobrecarga.
A todas ellas a la segunda semana del test de screening se les
realizó una OGTT con 100g de glucosa, con un mínimo de 8
horas de ayuno y después de haberles recomendado una dieta
rica en carbohidratos (150g/día), durante los 3 días previos a
la prueba. El diagnóstico de GDM se estableció si 2 o más pun-
tos eran iguales o superiores a los criterios de la “Third Inter-
national Workshop-Conference” para la OGTT (9,11) que son:
basal <105 mg/dl (5.8 mmol/L), 1ª hora <190 mg/dl (10.6
mmol/L), 2ª hora <165 mg/dl (9.2 mmol/L) y 3ª hora <145
mg/dl (8.1 mmol/L).
Las mujeres diagnosticadas de GDM fueron controladas
metabólicamente durante su embarazo, a través de una dieta
individualizada según su peso. Si después de la dieta individua-
lizada las concentraciones séricas de glucosa en ayunas eran
≥95 mg/dl (5.27 mmol/L) o postpandriales a las 2 horas ≥120
mg/dl (6.66 mmol/L), eran insulinizadas hasta la normalización
de su glucemia.
A todas ellas en la GCT se les determinó tras la primera
hora de la sobrecarga de 50g de glucosa, la glucemia, fructo-
Indice en screening GDM
samina y proteínas totales. Con estas determinaciones se cal-
culó el Índice I mediante la formula:
Fructosamina (µmol/L) x Glucosa en 1ª h (mg/dl)
Proteínas totales (g/dl) 100
Fructosamina (µmol/L)
así como el cociente .Proteínas totales (g/dl) Junto a los pará-
metros de laboratorio se disponía también en la base de datos
de: edad de la madre, números de embarazos, semanas de
gestación hasta el parto, tipo de parto (cesárea o vaginal), así
como peso y sexo del recién nacido.
Las sobrecargas de glucosa de 50 ó 100g (GCT y OGTT) se
realizaron en nuestro hospital, o en Centros de Salud de nues-
tra área, por administración de un preparado comercial; así
como las muestras que eran extraídas y centrifugadas en ori-
gen, para posteriormente ser transportadas en frío al hospital.
La determinación de glucosa se realizó por el método de
Hexoquinasa/G6P-DH, con lectura UV a 340 nm. La impreci-
sión fue <2% del coeficiente de variación (CV). La determina-
ción de fructosamina se realizó por el método colorimétrico del
azul de nitrotetrazolio con lectura a 552 nm. y usando de cali-
brador poli-L-lisina glucosilada; con una imprecisión <3% del
CV. La determinación de proteínas totales se realizó por el
método de Biuret, con una imprecisión <2% del CV. Todas ellas
se realizaron con un autoanalizador Cobas 700, usando equipos
comerciales de Roche Diagnostics®.
Análisis estadístico.
Se realizaron curvas de rendimiento diagnóstico (curvas
ROC) a las diversas determinaciones e índices frente al diag-
nóstico de diabetes gestacional. Así como diversas curvas ROC
parciales13 en diversos grupos de gestantes, buscando deter-
minar la utilidad del Índice I en el diagnóstico de GDM en los
distintos grupos. También se determinaron los coeficientes de
correlación de Pearson entre los diversos parámetros. Los
intervalos de confianza que se describen en el texto se refieren
al 95% de verisimilitud, y los test de significación que se apli-
can son bilaterales. Cuando se indica que una variable es signi-
ficativa, se entiende que tiene un p asociada < 0.05, si no se
indica otro valor. El programa estadístico utilizado fue SPSS
versión 11.0 para Windows14.
RESULTADOS.
La cohorte de 619 gestantes tiene una prevalencia de diabe-
tes gestacional del 7.75% (5.77-10.17%). El Índice I se obtie-
ne de 3 parámetros, glucosa, fructosamina y proteínas totales.
Los coeficientes de correlación de Pearson entre ellos, para
toda la cohorte, se observan en la tabla nº1a. Siendo significa-
tiva la correlación entre glucosa y el cociente fructosamina /
proteínas totales, así como la correlación entre fructosamina y
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 29

Parámetros Correlación p#
Glucosa 1ªh Fructosamina/Proteínas totales 0.126 <0.01
Fructosamina Proteínas totales 0.408 <0.01
TABLA Nº1A. Coeficientes de Pearson para la cohorte de gestantes (n = 619).
# Verosimilitud de que el coeficiente es cero.

Parámetros Correlación p#
Glucosa 1ªh Fructosamina/Proteínas totales 0.052 >0.05*
Fructosamina Proteínas totales 0.438 <0.01
TABLA Nº1B. Coeficientes de Pearson para gestantes con glucosas 1ªh entre 140 – 160 mg/dl (n = 108).
# Verosimilitud de que el coeficiente es cero..* No hay correlación.

proteínas totales. Si realizamos una regresión lineal entre glu-
cosa 1ªh y fructosamina / proteínas totales, la pendiente es b
= 1.635 con p = 0.002, indicando que hay una relación lineal
entre ambos parámetros para toda la cohorte.
Seguidamente se enfrentaron las curvas ROC (gráfico nº 1a),
para glucosa 1ªh e Índice I para la cohorte. El área bajo la cur-
va del Índice I es 0.955, y el de glucosa 1ªh es 0.947; no sien-
do áreas significativamente distintas. Pero en el gráfico se
observa que las dos curvas van parejas una con respecto a la
otra, excepto en un tramo. Esta parte de la curva corresponde
a embarazadas que tienen resultados de glucosa 1ªh inferiores,
siendo siempre la curva del Índice I superior a la glucosa 1ªh.
El intervalo en que el Índice I supera a la glucosa 1ªh corres-
ponde a gestantes que tienen entre 140 y 160 mg/dl de gluco-
sa en 1ªh. El número de gestantes de este intervalo es 108 y
la prevalencia de diabetes gestacional del 8.3% (3.88-
15.23%). Los coeficientes de correlación en este intervalo se
observan en la tabla nº1b. No existiendo correlación entre glu-
cosa 1ªh y fructosamina / proteínas totales en este intervalo.
En la regresión lineal la pendiente es –0.118 con p = 0.596 (no
significativa), por lo tanto no existe una relación lineal entre la
glucosa y el cociente fructosamina / proteínas totales en este
intervalo.
En las curvas ROC de glucosa 1ªh e Índice I de las gestan-
tes entre 140 y 160 mg/dl de glucosa 1ªh (gráfico nº 1b), se
observa que el área bajo la curva es muy distinta en ambos
parámetros. Para el Índice I el área es de 0.935 y para gluco-
sa 1ªh de 0.736, siendo áreas significativamente distintas con
p <0.05.

Gráfico nº 1a. Curvas ROC glucosa 1ªh. e Índice I en todas las gestantes Gráfico nº 1b. Curvas ROC glucosa 1ªh. e Índice I en gestantes con gluco-
para diagnóstico de diabetes gestacional. sa 1ªh. entre 140 – 160 mg/dl para diagnóstico de diabetes gestacional.
30
DISCUSIÓN.
El Índice I se obtiene en la GCT y está compuesto de 2 fac-
tores principales. El primero es el resultado de la glucosa en la
1ª hora y el segundo es el cociente fructosamina / proteínas
totales, siendo el denominador de 100 para obtener valores
más manejables numéricamente. La utilidad del primer factor
es indiscutible, pues ya viene utilizándose desde hace tiempo15,
y se ha confirmado en las recomendaciones de la ADA9,11,16. La
utilidad diagnóstica de la glucosa 1ªh ya fue estudiada median-
te curva ROC en un trabajo nuestro anterior17. El segundo fac-
tor fructosamina / proteínas totales es el que introduce una
novedad, pero si la correlación entre los dos factores fuera per-
fecta, este 2º factor no contribuiría en nada en el diagnóstico
de GDM; pues sólo con la glucosa 1ªh sería suficiente para el
screening.
La fructosamina es el nombre genérico que reciben las pro-
teínas cetoaminas del plasma, por el reagrupamiento de Ama-
dori en la interacción entre la glucosa y el grupo amino de la lisi-
na; sobre todo de la proteína más abundante del plasma que es
la albúmina. Debido a ello este segundo factor es un cociente,
para que no se vea afectado por las proteína totales. La fruc-
tosamina se utiliza como un índice de la concentración media de
la glucosa plasmática durante un periodo de 2-3 semanas.
La fructosamina ha sido estudiada para el screening de
GDM, pero la mayoría de los estudios la rechazan para esta uti-
lidad18, 19, 20, así como los distintos cocientes fructosamina /
proteínas totales o fructosamina / albúmina21. Todos ellos por
su falta de sensibilidad. Nuestro grupo ya demostró12 que el
Índice I tiene una sensibilidad igual que glucosa 1ªh, pero sobre
todo mejora la especificidad en el screening de GDM; consi-
guiendo un valor predictivo positivo del 44.07% frente al
25.62% de la glucosa 1ªh, con una reducción del 42% de las
OGTT que deben practicarse posteriormente. Lo que descono-
cíamos en aquel momento es que el aumento de la especifici-
dad se produce porque el Índice I clasifica mejor a las gestan-
tes entre diabéticas gestacionales y no diabéticas gestaciona-
les en una “zona gris” comprendida entre las que tienen gluco-
sa 1ªh entre 140-160 mg/dl y contribuyendo muy poco en el
screening tradicional con glucosa 1ªh en las gestantes que tie-
nen resultados más bajos o más altos de este intervalo.
Los coeficientes de correlación entre glucosa 1ªh y el cocien-
te es bajo (tabla nº1a) pero significativo, indicando que existe
una correlación; y por la regresión se obtiene que esta relación
entre ambos es lineal. Al no ser una correlación muy elevada
indica que este segundo factor si aporta información distinta de
la glucosa. En el análisis de las curvas ROC (gráfico nº1a) se
observa una superposición de las 2 curvas, pero hay un tramo
en que esta superposición no se produce. La superposición
ocurre porque hay una correlación entre ambos parámetros en
estos tramos. El tramo en que no ocurre corresponde a las
gestantes en que la glucosa 1ªh se encuentra comprendida
entre 140-160mg/dl. El coeficiente de correlación de los dos
factores en este intervalo (tabla nº1b) no es significativo, indi-
Indice en screening GDM
cando que en esta zona gris no existe correlación, y por lo tan-
to la aportación del cociente fructosamina / proteínas totales
es muy importante para el cálculo del Índice I.
Las áreas bajo la curvas ROC en los 2 parámetros, para
este intervalo de gestantes (gráfico nº1b), es claramente signi-
ficativo (p <0.05); y al ser el valor del área del Índice I más ele-
vado, indica que tiene mayor utilidad diagnóstica. Por lo tanto
en las gestantes en que la GCT obtiene resultados en la “zona
gris” de la interpretación, o sea pacientes que no se pueden
clasificar como claramente positivos o negativos, es donde el
Índice I aporta su mayor utilidad en la clasificación.
Seguramente en este intervalo de gestantes comprendidas
con glucosas 1ªh entre 140-160 mg/dl, sea más importante la
media de glucosa plasmática de las últimas 2-3 semanas para
el diagnóstico de diabetes gestacional. Dato que aporta el
cociente fructosamina / proteínas totales. Así como que la
introducción de un parámetro como el cociente sirve para dar
estabilidad a la alta variabilidad intraindividual de la GCT, en las
gestantes situadas en la “zona gris” del test de screening tra-
dicional de O’Sullivan.
La conclusión es que el motivo de que el Índice I posea una
mayor eficiencia diagnóstica y que sea un mejor predictor de
macrosomía en el recién nacido, se debe a que mejora el scre-
ening de diabetes gestacional en un claro grupo de mujeres
embarazadas. Este grupo corresponde a las gestantes que tie-
nen una alteración metabólica leve, con glucosa 1ªh compren-
didas entre 140 y 160 mg/dl.
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Estudio clínico serológico de Brucelosis
en nuestro medio.
Clinical and serological study of Brucella in our means.
OBJETIVO.
Conocer la seroprevalencia de brucelosis, los factores de
riesgo y las patologías asociadas a la presencia de anticuerpos
específicos frente a Brucela sp en pacientes del área depen-
diente del Consorcio Hospital General de Valencia, destacando
los pertenecientes a poblaciones próximas a zonas endémicas
de esta patología.
MÉTODOS.
En un año, se analizaron 580 muestras de suero de pacien-
tes de los distintos servicios del Hospital General de Valencia y
Area de Salud correspondiente. Todos presentaban síndrome
febril a estudio y/o manifestaciones clínicas compatibles con
brucelosis. Se determinó la reactividad frente a Brucela sp
mediante las pruebas; Rosa de Bengala (RB), Seroaglutinación
(SAT) y Test de Coombs. Obtuvimos resultados positivos en
163 muestras (28,1 %) de 122 pacientes. Sólo tuvimos acce-
so a la historia clínica de 46, siendo las variables revisadas;
sexo, edad, procedencia, manifestaciones clínicas y diagnóstico.
RESULTADOS.
La prueba Rosa de Bengala fue positiva en 35 muestras de
8 pacientes con clínica de brucelosis. Títulos significativos de
Aglutininas y Ac bloqueantes se encontraron en 14 pacientes y
Correspondencia:
Dª Maria Teresa Fraile Fariñas
C/Tres Cruces SN
46014 Valencia
Teléfono 963862900 Ext. 52466 Fax 961972169
Recibido: 14-XII-04
Aceptado: 19-VII-05
M. T. Fraile, M. Guaita, M.T. Resta, E. Aznar, J. Gimeno, M. Lamo
Unidad de Microbiología.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
OBJECTIVE.
Knowing the seroprevalencia of brucellosis, the risk factors
and the pathologies associated to the presence of specific
antibodies opposite Brucella sp in patients of the area contin-
gent on the Consortium Hospital General from Valencia, high-
lighting the proximate populations to this pathology’s endemic
zones.
METHODS.
In a year, we examined 580 patients’s serum from different
services of the Hospital General from Valencia and correspon-
dent Healt’s Area. They all presented feverish syndrome to
study and or clinical compatible manifestations with brucellosis.
The intervening sp determined the reactivity in front of Brucel-
la itself tests; Bengali rose ( RB ), Seroaglutination ( SAT ) and
Coombs Test. We obtained positive results in 163 sera sample
(28.1 %) of 122 patients. Only we had access to clinical histo-
ry of 46, being the revised variables; Sex, age, procedence,
clinical manifestations and diagnosis.
RESULTS.
The RB test was positive in 35 samples of 8 patients with
clinic of brucellosis. Significant levels of agglutinins and block-
ing antibodies, met in 14 patients and to low titles, in 32. The
clinical and serological diagnosed themselves, 8 patients of
acute brucellosis, 3 of chronic brucellosis and 3 with complica-
tions of acute brucellosis without treatment.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
a títulos bajos, en 32. Clinica y serológicamente se diagnosti-
caron, 8 pacientes de brucelosis aguda, 3 de brucelosis cróni-
ca y 3 de complicaciones de brucelosis aguda no tratada.
CONCLUSIONES.
Nuestra seroprevalencia (28,1 %), fue superior a la descri-
ta por otros autores. Encontramos discrepancia entre las prue-
bas RB, SAT y Test de Coombs, lo mismo que otros autores y
pensamos que seria necesario, ante una sospecha clínica de
brucelosis, realizar más determinaciones para ver seroconver-
sión evitando así problemas de diagnóstico, tratamiento y con-
trol de esta patología.
PALABRAS CLAVE:
Brucelosis, Serodiagnóstico, Complicaciones.
INTRODUCCION
La brucelosis es la principal zoonosis en España y sus pre-
sentaciones tanto humana como animal, constituyen un impor-
tante problema sanitario y económico ya que, en 1984, alcan-
zó unos índices de mortalidad de 22,33 por 100.000 habitan-
tes. Las formas clínicas de presentación han variado ostensi-
blemente en las últimas décadas debido al desarrollo sanitario
y a la antibioterapia, siendo cada vez menos frecuente la obser-
vación del patron clásico de fiebre ondulante, y habiendo cam-
biado las principales localizaciones de la infección1, 2.
La evolución de la incidencia en humanos, observada a tra-
vés del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria
(EDO), indica un descenso continuado de la incidencia de esta
enfermedad a escala nacional. Pese a ello la brucelosis conti-
nua siendo frecuente, sobre todo en el medio rural4.
Por otra parte, existen formas infrecuentes de presentación
que originan problemas diagnósticos. Así se han descrito casos
de peritonitis fibrosa por Brucella sp.5, alteraciones neurológi-
cas y cardiacas11, artritis y espondilitis brucelar16. Otros auto-
res10, describen que la brucelosis podría ser considerada en el
diagnóstico diferencial de linfadenopatias.
El diagnóstico serológico de la brucelosis se realiza, habitual-
mente, mediante las pruebas de Seroaglutinación (SAT) y
Coombs anti-Brucella. Con la primera se detectan anticuerpos
aglutinantes, mientras que con la segunda también se detecta
la presencia de anticuerpos bloqueantes. Los anticuerpos pro-
ducidos con motivo de la enfermedad pueden pertenecer a tres
tipos; IgM, IgG e IgA, pudiendo actuar todos ellos como agluti-
nantes, pero sólo los del tipo IgG e IgA pueden tener carácter
bloqueante3. Los anticuerpos IgG, IgA e IgM, son activos en la
prueba Rosa de Bengala (RB) y SAT. Sin embargo algunos
estudios9, han confirmado que, en determinados sueros de
33
CONCLUSIONS.
Our seroprevalence ( 28.1 % ), was higher to the described
for another authors. We found discrepancy among tests RB,
SAT and Coombs Test, the same as another authors and we
thought than it will be necessary, in front of a clinical suspicion
of brucellosis, accomplishing more determinations to see sero-
convertion avoiding thus problems of diagnosis, treatment and
control of this pathology.
KEY WORDS:
Brucella, Serology, Complications.
pacientes con brucelosis, existen anticuerpos IgG e IgA con
propiedades aglutinantes y no aglutinantes. Los primeros aglu-
tinan a pH 7,2 y y pH 5 y los segundos solamente a pH ácido.
En los casos crónicos de brucelosis humana, los anticuerpos
IgA se comportan como bloqueadores. La dificultad estriba en
como se produce el fenómeno de bloqueo y porque desapare-
cen a pH ácido. Es necesario determinar el pH más adecuado
de la prueba RB, ya que no existen datos en la bibliografía que
demuestren que el pH de 3,6 sea el más apropiado para el
diagnóstico de la brucelosis humana.
La finalidad del presente estudio es conocer la seroprevalen-
cia de la brucelosis y los factores de riesgo de esta enferme-
dad, así como las patologías asociadas a la presencia de anti-
cuerpos específicos contra Brucella sp en pacientes del área
dependiente del Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia (CHGUV), destacando los pertenecientes a poblacio-
nes próximas a zonas endémicas de esta patología.
MATERIAL Y METODOS
En el período de un año, se analizaron 580 muestras de sue-
ro de pacientes procedentes de los distintos servicios del Hos-
pital General Universitario de Valencia y del Area de Salud
correspondiente. Todos presentaban síndrome febril a estudio
y/o manifestaciones clínicas compatibles con brucelosis.
En todas las muestras estudiadas se determinó la reactivi-
dad frente a Brucella sp. mediante las siguientes pruebas:
• Rosa de Bengala (RB) (Brucelloside-test, Bio-Merieux Ref.
72 691): el antígeno ácido tamponado Rose Bengale per-
mite una detección precoz de las aglutininas específicas de
34 Estudio clínico serológico de Brucelosis en nuestro medio.

la Brucelosis (Brucella melitensis, abortus, bovis y suis).

• Seroaglutinación (SAT) (antígeno de Brucella QCA Ref.
990142: enfrentamos antígeno de Brucella a diluciones
progresivas de suero problema realizadas con suero fisio-
lógico y lo incubamos dos horas a 37ºCy 18 horas a 4ºC.
Posteriormente se procede a la lectura del título de aglu-
tinación.
• Test de Coombs (Anti IgG-C3d, Nova Clone): Tras tres
lavados del suero enfrentado con antígeno de Brucella, el
sedimento se enfrenta al suero de Coombs, diluido al 1/4
en suero fisiológico, y se incuba en cámara húmeda a 37ºC
durante 30 minutos, leyéndose a continuación el título de
anticuerpos bloqueantes
De las 580 muestras analizadas, encontramos resultados
positivos en 163 (28,1%), correspondientes a 122 pacientes.
De ellos, sólo tuvimos acceso a la historia clínica de 46 pacien-
tes. Las variables revisadas en nuestro estudio y en función de
las cuales se establecieron grupos homogéneos han sido: sexo Figura 2. Distribución de pacientes por grupos de edad
(28 varones y 18 mujeres); edad (5 pacientes menores de 20
años, 24 pacientes entre 20-50 años y 17 pacientes > 50
años); procedencia (24 del área rural y 22 de área urbana) y
manifestaciones clínicas y orientación diagnóstica (9 pacientes
con síndrome febril a estudio, 4 pacientes con adenopatias y
fiebre, 8 pacientes con alteraciones neurológicas y cardíacas,
4 pacientes con alteraciones articulares, 10 pacientes con dife-
rente patología y 11 pacientes que cumplian criterios clínicos
de brucelosis). Figuras 1, 2, 3 y 4.
Para la realización de este trabajo, se utilizó el programa Micro-
soft Word, los gráficos se han confeccionado con SPSS 11.5.

RESULTADOS

Entre los 46 pacientes (95 muestras) revisados, la prueba

RB fue positiva en 35 muestras correspondientes a 8 pacien-

Figura 3. Distribución de pacientes por procedencia

Figura 1. Distribución de pacientes por sexos Figura 4. Distribución de pacientes por patologías
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 35

PACIENTES PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNOSTICO

NUMERO PROCEDENCIA ROSA DE AGLUTINACIONES TEST DE COOMBS BRUCELOSIS BRUCELOSIS
BENGALA AGUDA CRONICA
1 RURAL NEGATIVO 1:80 ➡ ≥ 1:160 1:160 ➡ ≥ 1:320 NO SI1
2 RURAL POSITIVO 1:80 ➡ ≥ 1:640 1:160 ➡ ≤ 1:280 SI SI
3 RURAL NEGATIVO 1:40 ➡ 1:80 1:40 ➡ > 1:80 NO SI2
4 RURAL POSITIVO 1:160 ➡ ≤ 1:640 1:320 ➡ ≤ 1:2560 SI NO
5 RURAL POSITIVO 1:80 ➡ ≥ 1:640 1:320 ➡ ≥ 1:1280 SI NO
6 RURAL POSITIVO 1:160 ➡ 1:320 1:320 ➡ > 1:640 SI NO
7 RURAL NEGATIVO 1:160 ➡ 1:320 1:320 ➡ > 1:640 NO SI3
8 RURAL POSITIVO 1:80 ➡ ≥ 1:320 1:320 ➡ > 1:640 SI NO
9 RURAL POSITIVO 1:40 ➡ > 1:640 1:80 ➡ > 1:640 SI NO
10 URBANA POSITIVO 1:640 > 1:1280 SI NO
11 URBANA POSITIVO 1:40 ➡ > 1:640 1:160 ➡ > 1:640 SI NO
TABLA 1. Pacientes con criterios clínicos y epidemiológicos de brucelosis
NOTAS: 1. Brucelosis vertebral 2. Sarcoileitis brucelar 3. Sarcoileitis brucelar

PACIENTES PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNOSTICO

NUMERO PROCEDENCIA ROSA DE AGLUTINACIONES TEST DE COOMBS HISTORIA DIAGNOSTICO
BENGALA CLINICA
Fiebre y Sospecha
1 RURAL NEGATIVO 1:320 1:640 artromial- de brucelo-
gias sis1
Neuritis Sospecha
2 RURAL NEGATIVO 1:160 ➡ 1:640 1:160 ➡ ≥ 1:640 retro bulbar de brucelo-
en ojo sis crónica
Fiebre y ¿Brucelo-
3 URBANA NEGATIVO 1:320 ➡ > 1:640 1:640 ➡ > 1:640 artromial- sis
gias crónica?
TABLA 2. Pacientes con diferentes patologías y serología de Brucella positiva
NOTAS: 1. Serología positiva para Rickettsia conorii

tes que presentaban criterios clínicos y epidemiológicos de bru-
celosis.
Se obtuvieron títulos de aglutininas a un nivel significativo
(> o= a 1/80), en 61 muestras de 14 pacientes y a títulos
bajos en 34 muestras de 32 pacientes. Los mismos resultados
se obtuvieron con el test de Coombs.
Los 11 pacientes que cumplían criterios clínicos y epidemio-
lógicos de brucelosis, procedían, 9 de zona rural y 2 de zona
urbana pero con permanencias alternativas en zona rural. En
todos, analizamos más de una muestra, encontrando serocon-
versión, excepto en uno que si presentaba títulos significativos
de aglutininas y anticuerpos bloqueantes.
La prueba RB resultó positiva en 8 pacientes clinicamente
diagnosticados de brucelosis aguda.
En tres, esta prueba resultó negativa, uno de ellos (pacien-
te Nº 1), mostró seroconversión y fue diagnosticado de bruce-
losis vertebral.
El paciente Nº 3, presentaba títulos bajos de aglutininas y
test de Coombs además, el RB era negativo. Clinicamente tenía
antecedentes de brucelosis aguda tratada parcialmente y su
diagnóstico fue sacroileitis brucelar.
En el paciente Nº7, la prueba RB resultó negativa con sero-
conversión para aglutininas y test de Coombs, fue diagnostica-
do de sacroileitis brucelar (tabla 1).
Los 9 pacientes con síndrome febril a estudio procedian, 6
de zona urbana y tres de zona rural. Dos de ellos fueron diag-
nosticados clínica y serológicamente de Fiebre Q y otro de Fie-
bre Botonosa Mediterránea. Todos mostraron falta de reactivi-
dad con la prueba RB y las aglutininas y el test de Coombs fue-
ron positivos a títulos no significativos, excepto el paciente
diagnosticado clínicamente de Fiebre Botonosa Mediterránea
que presentó títulos elevados de aglutininas y de anticuerpos
bloqueantes, sólo se realizó una determinación y por ello no se
pudo detectar la presencia de seroconversión (tabla 2) pacien-
te Nº 1.
Los 4 pacientes con adenopatias y fiebre, presentaban clíni-
ca compatible con mononucleosis. La prueba RB fue negativa
en todos y las aglutininas y el test de Coombs positivos pero a
36
títulos no significativos, habiéndose realizado una sola determi-
nación. Por otra parte, la serología para Epstein barr, Citome-
galovirus y Toxoplasma, dio resultados negativos.
Entre los 8 pacientes con alteraciones neurológicas y cardia-
cas, destacamos uno,paciente Nº2 (tabla 2), con la prueba RB
negativa pero presentó seroconversión en la detección de aglu-
tininas y anticuerpos bloqueantes. Fue diagnosticado de neuri-
tis retrobulbar en el ojo derecho con sospecha clínica de com-
plicación de una brucelosis crónica. Los 7 pacientes restantes,
mostraron también la prueba RB negativa y sin títulos significa-
tivos de aglutininas ni de anticuerpos bloqueantes.
Los 4 pacientes con alteraciones articulares, no mostraban
títulos significativos para las aglutininas ni el test de Cooms así
como el RB era también negativo. Lo mismo encontramoos en
los 10 pacientes con diferente patología, excepto en 1 que dio
resultado negativo con la prueba RB pero títulos significativos
de aglutininas y anticuerpos bloqueantes. Clinicamente presen-
taba fiebre, artromialgias y sospecha de brucelosis. Sólo se
realizó una determinación, paciente Nº 3 (tabla 2).
DISCUSION Y CONCLUSIONES
En nuestro estudio, de 580 muestras analizadas, en 163
(28,1%) correspondientes a 122 pacientes, encontramos
resultados posititvos. Nuestra seroprevalencia fue mayor a la
encontrada por otros autores como Serra J. y cols que en el
año 20004, encontraron, en un estudio de 346 pacientes, una
seroprevalencia del 11,9 %.
De los 122 pacientes con resultados positivos, sólo tuvimos
acceso a la historia clínica de 46 (95 muestras). Once de ellos,
cumplían criterios clínicos y epidemiológicos de brucelósis, pro-
cediendo 9 de zona rural y 2 de zona urbana pero con perma-
nencias alternativas en zona rural. La prueba Rosa de Benga-
la resultó positiva en 8 pacientes, clinicamente diagnosticados
de brucelosis aguda, y en tres, esta prueba fue negativa pero
presentaban títulos elevados de aglutininas y test de coobs así
como antecedentes de brucelosis aguda tratada parcialmente,
uno estaba diagnósticado de brucelosis vertebral y dos de
sacroileitis brucelar.
Rubio M. Y cols, en 20016, ponen de manifiesto que los
títulos de seroaglutinación se correlacionan con los de la prue-
ba Rosa de Bengala. Sin embargo, en algunos casos de bruce-
losis crónica, pueden ser negativos y/o a títulos muy bajos y
los del test de coombs muy elevados.
En el año 2002 Rubio M y cols9, describen que en ciertos
casos de brucelosis humana, puede haber resultados falsos
negativos con la prueba de seroaglutinación, debidos a la inter-
vención de anticuerpos bloqueantes de tipo IgA o cuando exis-
te un predominio de anticuerpos de clase IgG no aglutinantes
(incompletos). Los mismos autores describen discrepancias
entre los resultados de la prueba Rosa de Bengala y la Seroa-
glutinación. Piensan que son debidas a las diferencias de pH
de los reactivos que se emplean en estas dos pruebas.
Estudio clínico serológico de Brucelosis en nuestro medio.
Varona JF et al en el año 200210, ponen de manifiesto que
la brucelosis podría ser considerada en el diagnóstico diferen-
cial de linfadenopatías. En nuestro estudio los cuatro pacien-
tes con adenopatias y fiebre, presentaban clínica compatible
con mononucleosis. La prueba RB fue negativa en todos y la
aglutininas y el test de Coombs positivos pero a títulos no sig-
nificativos, habiéndose realizado una sola determinación.
Katti MK et al en 200111, describen a 7 pacientes que pre-
sentaban alteraciones neurológicas y cardiacas mostrando
reactividad, a títulos elevados, con las pruebas de diagnóstico
serológico de la brucelosis. Además mejoraron ostensiblemen-
te, después del tratamiento para la brucelosis.
Estos casos alertan a los clínicos acerca de la necesidad de
la investigación de Brucela en casos de fiebre de origen des-
conocido y meningitis crónica de etiología desconocida.
En nuestro estudio, de los 8 pacientes con alteraciones neu-
rológicas y cardiacas destacamos uno (de procedencia rural)
que presentaba negativa la prueba RB pero se detectó sero-
conversión en la detección de aglutininas y con el test de
Coombs. Clinicamente fue diagnosticado de neuritis retrobul-
bar en el ojo derecho como consecuencia de la complicación de
una brucelosis crónica. Los 7 pacientes restantes mostraron
negativa la prueba RB y las aglutininas y el test de coombs
positivos pero a títulos no significativos .
Los 4 pacientes de nuestro estudio que presentaban altera-
ciones articulares, no mostraban títulos significativos de aglu-
tininas ni de anticuerpos bloqueantes y la prueba RB era tam-
bién negativa. Lo mismo encontramos en el grupo de 10
pacientes con diferente patología, excepto en uno que dio
resultado negativo con la prueba RB pero presentaba títulos
significativos de aglutininas y de anticuerpos bloqueantes. Clí-
nicamente presentaba fiebre, artromialgias y sospecha de bru-
celosis habiéndose realizado una sola determinación.
Solera J y cols en 199916, describen 35 casos de espondi-
litis brucelar, destacan que el tiempo entre el inicio de los sín-
tomas y el diagnóstico, puede variar de una semana a 8 meses
con una media de 9 semanas. Las aglutininas resultaron posi-
tivas en 32 de los 35 pacientes y a títulos de 1/160 y el test
de Coombs resultó positivo en todos los pacientes. Hacen hin-
capié en la necesidad de un diagnóstico correcto ya que esta
patología, que causa considerable sufrimiento y absentismo
laboral, tiene una respuesta muy favorable al tratamiento.
Pensamos, lo mismo que Ariza J et al19, que las caracterís-
ticas del curso de la enfermedad con recaidas o progresión a
formas crónicas, así como la persistencia de serologías positi-
vas, causan problemas de diagnóstico y tratamiento así como
en el seguimiento de los pacientes.
La prueba de aglutinación en suero, sigue siendo el estandar
frente al cual se comparan los otros tests. Aunque títulos > o
= a 1/160 se requieren para considerar un resultado positivo
en áreas endémicas, cualquier título positivo debe de ser eva-
luado cuidadosamente de acuerdo con la clínica, destacando,
como muy importante, realizar nuevas determinaciones, en
algunos casos, para comprobar la existencia de seroconversión
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
y conseguir de esta manera un diagnóstico correcto de la bru-
celosis..
Por otra parte, consideramos que los anticuerpos presentes
a título bajo y no significativo, corresponden a una infección
antigua o a exposiciones subclínicas.
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Estadios de Tanner y niveles de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S) en
niños sanos de la provincia de Granada.
Tanner´s staging and dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEA-S) levels in healthy children from Granada province.
Servicio de Análisis Clínicos. Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
RESUMEN:
En el curso del crecimiento del individuo existen cambios
que implican el desarrollo sexual hasta el cuerpo adulto. Duran-
te este desarrollo la maduración de la corteza suprarrenal con
la consiguiente producción de DHEA (adrenarquia), precede a la
pubertad. Durante la gonadarquia, cuyo inicio está mediado por
hormonas hipotalámicas, es cuando tiene lugar la adquisición
de la fertilidad y la capacidad reproductiva; para esto el DHEA,
una vez sulfatado a nivel gonadal, es usado como sustrato en la
producción de andrógenos y estrógenos principales responsa-
bles de la maduración sexual. La adrenarquia y la gonadarquia
son dos acontecimientos de inicio y regulación independiente
pero que guardan una relación temporal directa. En este traba-
jo hemos comparado los niveles séricos de DHEA-S de 215
niños sanos de la provincia de Granada con la edad fisiológica y
el desarrollo de sus caracteres sexuales. En el estudio se con-
cluye la existencia de una dependencia entre las concentracio-
nes séricas de DHEA-S y las edades fisiológica y ósea y el gra-
do de madurez sexual según los estadios de Tanner, mientras
que no la hay con el sexo; además se obtienen los limites de
referencia de DHEA-S para distintos grupos de edades fisioló-
gica y ósea y para los estadios de Tanner.
Correspondencia:
José María Liébana. Sección de Hormonas.
Servicio de Análisis Clínicos. H. U. Virgen de las Nieves.
Avenida de las Fuerzas Armadas nº 2. Granada.
Recibido: 9-XII-04
Aceptado: 19-VII-05
J.M. Liébana, L.Perán, E.Sánchez, C.Santa-Olalla, R.Espigares.
SUMMARY:
The human body undergoes various changes during its
growth and development into sexual adolescence. In this pro-
cess the maturation of the suprarenal complex and the produc-
tion of DHEA (adrenarche) precedes the puberty. During the
gonadarche, which is initiated and regulated by the hypothala-
mic hormones, the human body reaches its fertility and repro-
ductive ability. This involves sulfation of DHEA at gonadal level
and its use as a substrate for the production of androgenes and
estrogenes, the main substances responsible for the sexual
maturation. Adrenarche and gonadarche are two independent
major events in terms of their initiation and regulation, howe-
ver, they have a temporary direct relation. In this work we have
analysed the serum levels of DHEA-S in 215 healthy children
residing in the Granada province in association with their age
and signs of sexual maturation. In this study we found a corre-
lation between the serum concentration of DHEA-S and the
physiological and bone age, and the stage of sexual maturation
according to Tanner´s. However, there is no correlation with the
sex. In addition, we have established limits of reference of
DHEA-S for different groups of physiologic and bone ages, as
well as for stages according to Tanner´s.
KEY WORDS:
Tanner’s staging; DHEA-S.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
PALABRAS CLAVE:
Estadios de Tanner; DHEA-S.
INTRODUCCIÓN.
En el crecimiento participan factores relacionados con el
individuo (genéticos, hormonales,...) y otros que lo están con el
medio ambiente (estado socio-económico, actividad corpo-
ral,...); los mismos según las circunstancias pueden ser inhibi-
dores o estimuladores del crecimiento1.
A lo largo del desarrollo del individuo tiene lugar la pubertad
entendida como la etapa de transición entre la infancia y la edad
adulta en la que aparecen los cambios morfológicos y funciona-
les del organismo que conducen al inicio de la fertilidad. Las
principales modificaciones entre los cambios globales corpora-
les que se registran incluyen la maduración de la zona reticular
de la corteza suprarrenal, la reactivación del sistema liberador
de gonadotrofinas hipofisarias, el incremento de la velocidad de
crecimiento óseo, la maduración del aparato genital y el des-
arrollo de caracteres sexuales secundarios4,9,17.
Una característica distintiva de la pubertad es la variabilidad
con que se manifiestan sus transformaciones en cada persona
y en los grupos de población3. Esta variabilidad es muy eviden-
te al observar personas con la misma edad cronológica, sobre
todo en las fases iniciales de la adolescencia y se presenta prin-
cipalmente como aumento de estatura y aparición de caracte-
res secundarios de maduración sexual8,15.
Los cambios puberales son secundarios a la maduración del
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactiva-
ción del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o gonadarquia y aun-
que estos procesos tienen un mecanismo de activación y regu-
lación independientes sí guardan una relación temporal direc-
ta19.
La fase de desarrollo adrenal se inicia entre los 6-9 años de
edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente 2 años19.
Su origen parece deberse a que la corteza suprarrenal alcan-
za una maduración que le permite desarrollar la zona reticular
y convertirse en productora de andrógenos gracias a un incre-
mento de la actividad de la 17-20 liasa y en menor grado de la
17-α hidroxilasa17; esta maduración se traduce en la secreción
de andrógenos suprarrenales (DHEA principalmente)2-4. El estí-
mulo que condiciona la maduración de la corteza suprarrenal no
se conoce con seguridad aunque parece deberse a un mediador
peptídico de origen hipotalámico distinto a la ACTH17,18.
La adrenarquia es responsable de algunos cambios caracte-
rísticos de la pubertad, como son la alteración en la composi-
ción y el olor del sudor, que se hace similar al del cuerpo adul-
to, la aparición y distribución sexual del pelo, aparición de acné
y marca además el inicio de la aceleración de la velocidad de
crecimiento1,2,9.
El inicio de la gonadarquia está marcado por la modificación
en la secreción pulsátil de hormonas hipotalámicas (LHRH prin-
39
cipalmente) 18,19 y es durante este periodo, de inicio y duración
variables, cuando tienen lugar los principales cambios de madu-
ración sexual que culminaran en el cuerpo adulto. Las caracte-
rísticas del desarrollo puberal fueron estratificadas por Tanner
en cinco estadios diferenciados para varones y mujeres en los
que se recogen los grados de evolución de caracteres sexuales
primarios y secundarios.14,17
Desde el punto de vista fisiológico estos cambios se deben
a la producción de andrógenos y estrógenos en testículo y ova-
rio usando el DHEA-S como sustrato,5,17,18 razón por la cual es
necesaria la presencia de una producción adecuada de DHEA
por la suprarrenal y su posterior sulfatación a nivel gonadal,
como uno de los pilares fundamentales en el desarrollo pube-
ral.
Existen estudios en los que se asocian niveles de DHEA-S
con el índice de masa corporal en niños pero no son del todo
concluyentes. Así, mientras Gonzales GF et al y Arquitt AB et
al demostraron la existencia de correlación3,4, otros trabajos
como los de Thomas G et al no llegaron a dicha conclusión.5
Otros estudios aportan valores de normalidad de los precurso-
res de andrógenos a lo largo de la infancia, mostrando las
variaciones en los primeros meses de vida y edades posterio-
res.6,8,10,11
El propósito de nuestro trabajo es establecer una estima-
ción de los valores de referencia de las concentraciones basa-
les de DHEA-S en niños sanos de la provincia de Granada
mediante el inmunoanálisis operativo en nuestro laboratorio y al
mismo tiempo establecer las relaciones existentes entre
dichas concentraciones basales y diferentes caracteres de cre-
cimiento y diferenciación sexual de los niños definidos en los
estadios de Tanner.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se han estudiado un total de 215 individuos (94 niños y 121
niñas) de la provincia de Granada de edades comprendidas
entre los 3 a 16 años, con peso y talla normales tras un criba-
do inicial en los que se excluyeron niños con endocrinopatías,
alteraciones del metabolismo o enfermedades sistémicas y los
que recibían tratamiento farmacológico o sustitutivo.
Durante la exploración clínica de los sujetos de estudio se
recogieron la edad cronológica así como la edad ósea corres-
pondiente, ésta última estimada a partir de radiografía de
mano y muñeca izquierdas. Por otro lado se evaluó el grado de
maduración sexual según los estadios de Tanner de telarquia en
niñas12 y pubarquia en niños (el volumen testicular se estimó
por palpación comparativa con el orquidómetro de Prader). 13,14
En las tablas 1 y 2 aparecen recogidos los distintos grupos de
maduración sexual realizados por Tanner y Marshall12,13 que se
utilizaron para la clasificación de los niños de nuestro estudio.
Las determinaciones de DHEA-S se efectuaron en el sobre-
nadante resultado tras centrifugación de muestras de sangre
obtenidas por punción venosa entre las 8-10 horas de la maña-
40
Estadios
Genital
I Volumen testicular< 4cc.
Inicio del engrosamiento y pigmentación del escroto.
II Crecimiento longitudinal del pene.
Volumen testicular 4-6 cc.
Aumenta pigmentación y rugosidad del escroto.
III
Crecimiento del diámetro del pene.Volumen testicular 6-12 cc.
Crecimiento del diámetro y longitud del pene. Espermaquia.
IV
Volumen testicular 12-16 cc.
Disminuye la hipertrofia del glande.Testículos >16 cc.
V calidad.Se extiende hacia la cara interna de los
Pene maduro.
TABLA 1. Características de desarrollo puberal en varones de acuerdo con Tanner y Marshall 12, 17.
Estadios
Genital
Senos preadolescentes, sólo se observa elevación de papilas y
I del vello en abdomen y extremidades a partir de
no existe tejido glandular.
Ligera elevación del contorno de la papila. La areola aumenta
II
discretamente de tamaño con inicio unilateral usualmente.
Se diferencia el pezón que adquiere coloración más oscura que
III la de la piel circundante y areola. Se acelera la velocidad de cre- extendiende por la parte central de la región púbi-
cimiento del busto.
Hiperplasia e hipertrofia de la areola que aumenta de diámetro
IV
y se pigmenta. Aparecen corpúsculos de Morgani.
Proporciones finales del pezón y la areola. El busto continua
V calidad. Se extiende hacia la cara interna de los
creciendo de 1 a 3 años.
TABLA 2. Características de desarrollo puberal en mujeres de acuerdo con Tanner y Marshall 13, 17.
na después de al menos 8 horas de ayuno y en los días 5-7 del
ciclo menstrual en las niñas correspondientes. Los sueros
obtenidos fueron almacenados a – 40ºC hasta su determina-
ción que se efectuó dentro de los 15 días siguientes a la obten-
ción de la muestra utilizando un método de radioinmunoanálisis
del mercado, suministrado por ICN. Biochemicals Diagnostics
División.
ANÁLISIS DE LOS DATOS.
Los límites de referencia de los niveles séricos de DHEA-S
medidos en la población de estudio fueron referidos a la edad
cronológica, la edad ósea y el estadio de Tanner. Los cálculos
Niveles de Dhea-s en niños sanos.
Varones
Púbico
Ausencia de vello púbico. Se inicia la pigmentación
del vello en abdomen y extremidades a partir de
los 9 años.
Crecimiento disperso de vello púbico, el cual es
fino y poco pigmentado y rizado.
Aumenta la pigmentación, densidad y rizamiento
del vello, extendiéndose por la parte central de la
región púbica y hacia la sínfisis del pubis.
El vello es de tipo adulto y se localiza en la sínfisis
del pubis. Se localiza sólo en la región central del
abdomen.
Maduración completa del vello púbico en cantidad y
muslos y a la región anal.
Mujeres
Púbico
Ausencia de vello púbico. Se inicia la pigmentación
los 7 años.
Crecimiento disperso de vello púbico, el cual es
fino y poco pigmentado que inicia en la parte inter-
na de los labios mayores.
Vello más pigmentado, denso y rizado que se
ca y hacia la sínfisis del pubis.
El vello alcanza la sínfisis del pubis pero se locali-
za sólo en la región central del abdomen.
Maduración completa del vello púbico en cantidad y
muslos y a la región anal.
se realizaron usando métodos paramétricos, tras normaliza-
ción por transformación mediante raíz cuadrada en los casos
que no siguieran una distribución de normalidad; dicha norma-
lidad se confirmó mediante el test de chi-cuadrado y los coefi-
cientes de asimetría y de curtosis. Después de los cálculos los
datos se elevaron al cuadrado para expresar los resultados
definitivos incluyendo la determinación de la media, la desvia-
ción estandar y los límites de referencia.
Para el tratamiento estadístico de los datos se estudiaron
las dependencias de las diferentes variables mediante análisis
de varianza (ANOVA simple) y en base a la significación entre
los niveles de DHEA-S medidos frente a la edad fisiológica se
decidió clasificar a los niños en 4 grupos de edad según dife-
rentes edades: grupo 1 (3-6 años), 2 (7-9 años), 3 (10-12
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 41

años) y 4 (13-16 años); para estos grupos de edades sí se Grupo y Número de Límites de
observaron diferencias estadísticamente significativas entre las Media . Desviación.
edades. variables. referencia.
medias de DHEA-S de cada grupo con las del resto. 1(3-6) 34 172 43 86-258
En el caso de las edades óseas también se realizó una esti-
2(7-9) 72 396 73 250-542
mación en función de grupos siendo en este caso otra agrupa-
ción de edades óseas distinta a la usada para los cálculos en la 3(10-12) 68 748 77 590-902
edad fisiológica pero cumpliendo la norma de medias en cada 4(13-16) 39 1448 84 1280-1616
uno con diferencias estadísticamente significativas entre sí; los TABLA 4 . Estimación de los límites de referencia de los niveles séricos de
grupos estudiados fueron 4: grupo a (2-5), b (6-9), c (10-12) DHEA-S (ng/mL) para los diferentes grupos de edad incluyendo ambos
y d (13-17). sexos.
También se estimaron los límites de referencia para los
estadios de Tanner I, II y III; no se incluyeron los datos de los
estadios IV y V por no contar con un número de sujetos sufi-
ciente que permitieran la realización de los cálculos necesa- Número de Límites de
Grupo Media. Desviación.
rios10, 16. variables. referencia.
Por último se efectuó un estudio mediante regresión entre a (2-5) 37 200 40 120-280
los valores de DHEA-S con el grado de desarrollo óseo y la edad
b (6-9) 66 356 64 268-484
cronológica en años10,11,15.
c (10-12) 80 823 89 645-1001
d (13-17) 41 1495 88 1319-1671
RESULTADOS.
TABLA 5. Estimación de los límites de referencia de los niveles séricos de
En la tabla 3 se recoge el resumen estadístico de las prue- DHEA-S (ng/mL) para los diferentes grupos de edad ósea incluyendo ambos
bas comparativas de análisis de varianza (ANOVA simple) entre sexos.
las distintas variables encontrándose que no existe dependen-
cia entre los niveles séricos de DHEA-S y el sexo (p>0.05) pero
sí se encontró para la edad fisiológica, la edad ósea, así como
para el grado de madurez sexual definidos en los estadios de Estadio de Número de Límites de
Media . Desviación.
Tanner variables. referencia.
Tanner (p<0.05). Al no existir una dependencia del sexo para
las concentraciones de DHEA-S se decidió incluir a los sujetos 1 132 364 77 210-518
de ambos sexos en el tratamiento estadístico para la estima- 2 45 1002 65 872-1132
ción de los limites de referencia.
3 32 1240 157 926-1554
TABLA 6. Estimación de los valores de referencia de los niveles séricos de
Contraste de varianza. P-valor DHEA-S (ng/mL) en función del grado de madurez sexual definido en los
estadios de Tanner.
DHEA-S vs edad fisiológica. 0.0000
DHEA-S vs edad ósea. 0.0000
DHEA-S vs sexo. 0.9991 ción ajustada se adecua a los datos observados. Los coeficien-
tes de correlación (r) para la edad fisiológica y ósea fueron res-
DHEA-S vs estadio de Tanner. 0.0000
pectivamente 0.675 y 0.677.
TABLA 3. Resumen estadístico de la comparación de diferentes variables;
existe dependencia para un P-valor<0.05.
DISCUSIÓN.

Las tablas 4, 5 y 6 recogen la estimación de los limites de
referencia en función de la edad fisiológica, la edad ósea y el
estadio de Tanner expresados como la media +/- dos desviacio-
nes estandar10.
Las figuras 1 y 2 recogen las gráficas de regresión exponen-
cial entre los valores de DHEA-S y las edades fisiológica y ósea;
en ambos casos se realizaron análisis de varianza con falta de
ajuste, obteniendo un P-valor >0.1 y confirmando que la ecua-
Después de obtener las concentraciones séricas de DHEA-
S y establecer el grado de dependencia con las variables de
estudio, se demuestra la existencia de una relación estadística-
mente significativa entre los niveles de DHEA-S y las edades
fisiológica y ósea así como con el grado de desarrollo sexual
según los estadios de Tanner; por otro lado los niveles de
DHEA-S medidos en la población estudiada fueron independien-
tes del sexo.
42
DHEAS
Figura 1. Representación gráfica de la regresión exponencial entre DHEA-
S (ng/mL) y la edad fisiológica en niños.
DHEAS
Figura 2.Representación gráfica de la regresión exponencial entre DHEA-S
(ng/mL) y la edad ósea.
La adrenarquia supone la maduración de la corteza supra-
rrenal y la consiguiente secreción de andrógenos, mientras
que la gonadarquia implica el desarrollo y maduración de ovario
y testículo que comenzarían la síntesis de andrógenos y estró-
genos. La adrenarquia es responsable directa de la manifesta-
ción de distintos caracteres sexuales secundarios como la apa-
rición y distribución sexual del pelo, aceleración de la velocidad
de crecimiento, cambios en el olor del sudor; por otro lado tam-
bién participa de modo indirecto en la completa maduración
sexual del sujeto. La significativa dependencia entre DHEA-S
con la edad y el grado de desarrollo óseo pone de manifiesto el
Niveles de Dhea-s en niños sanos.
papel de la adrenarquia en el inicio y consolidación del creci-
miento. La dependencia entre el DHEA-S y los estadios de Tan-
ner encontrada en nuestros resultados y en concordancia con
distintos autores puede explicarse por las necesidades de sus-
trato en testículo y ovario para la producción de andrógenos y
estrógenos, últimos responsables de la maduración sexual,
quedando patente la implicación del DHEA-S en el desarrollo
puberal del individuo. Este sustrato sería utilizado más tardía-
mente por un sexo que en otro como parece deducirse de la
diferente edad de aparición de la pubertad en ambos sexos ya
que este proceso es independiente del DHEA-S como demues-
tran nuestros resultados. Aunque la gonadarquia se manifies-
ta de forma más temprana en niñas que en niños, el DHEA-S
no participa en el inicio de esta fase; el comienzo de la gona-
darquia está mediado por la modificación en la secreción pulsá-
til de LHRH principalmente siendo esta la señal que condiciona
la maduración gonadal y que tiene lugar aproximadamente dos
años antes en las niñas. Por esta razón a pesar de que los nive-
les de DHEA-S aumentan paralelamente en ambos sexos, la
maduración del ovario implica que únicamente las niñas lo uti-
lizarían como sustrato para la síntesis de estrógenos, comen-
zando antes el inicio de su desarrollo puberal.
Otro de los objetivos de nuestro estudio era establecer lími-
tes de referencia de DHEA-S para distintos grupos de edad, de
grado de desarrollo óseo y para los estadios de Tanner. Una vez
comprobada la dependencia del DHEA-S con la edad y la inde-
pendencia con el sexo los rangos encontrados para esta hormo-
na en los grupos de edad analizados son concordantes y simi-
lares a los de poblaciones de nuestro entorno así como con los
datos de publicaciones europeas y americanas, pudiendo ser
utilizados como limites de referencia de esta hormona en el
estudio de alteraciones de la adrenarquia tanto de origen
suprarrenal como gonadal; así mismo también podrían ser
empleados como marcador de desarrollo normal en niños a lo
largo de su pubertad.
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Estudio del sistema inmunológico de enfer-
mos con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) mediante la determinación
de interleuquina 6 en cultivos celulares
Study of the immune system in patients with acquired
immune deficiency syndrome (AIDS) by means of measur-
ing interleukin 6 (IL-6) levels in cellular cultures
Servicio de Inmunología del Hospital General Universitario de Alicante
RESUMEN
En este trabajo se ha investigado el estado inmunológico de
36 pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) en estadios avanzados de la enfermedad median-
te la determinación de la interleuquina 6 (IL-6) en cultivos celu-
lares de sangre periférica estimulados con fitohemaglutinina.
Con este trabajo se evaluó la producción del IL-6 en cultivo celu-
lar de estos pacientes en comparación con un grupo de indivi-
duos sanos. Además se estudió la utilidad de los valores de
esta citoquina como marcador pronostico de morbimortalidad
de estos enfermos en función de dos variables: número de
ingresos y supervivencia. En los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida avanzada se observa un estado de
preactivación del sistema inmune ya que mantienen niveles de
citoquinas elevados a nivel basal, en cambio, los niveles de
estas citoquinas están disminuidos con respecto a sujetos nor-
males cuando se fuerza su producción en cultivo celular. No se
observa relación con los niveles de estas citoquinas y el núme-
ro de ingresos, en cambio, hay una relación significativa de los
niveles con la tasa de supervivencia de los pacientes.
Correspondencia:
Miguel Ochando Gómez
C/ Lillo Juan, 137
03690 San Vicente del Raspeig (Alicante)
Recibido: 16-XII-04
Aceptado: 20-VII-05
M. Ochando, C. Muñoz
SUMMARY
In this study we have investigated the cellular immunologic
status of a series of 36 patients infected by human immunode-
ficiency virus (VIH) in advanced disease, by means of the mea-
surement of interleukin 6 (IL-6) in basal serum samples and in
the supernatant of phytohemaglutinin (PHA)-stimulated whole
blood culture. Twenty healt subjets were considered as con-
trols. We also studied the value of this citokine as a prognos-
tic marker of morbidity/mortality, considering both the number
of hospital admissions and survival.
Basal levels of IL-6 in patients were significantly higher than
in controls, suggesting a preactivation status of the immune
system. However, the addition of PHA to cells in culture did not
increase IL-6 levels in patients, suggesting a reduced cellular
reserve. Although IL-6 levels did not show any significant corre-
lation with the number of hospital admissions, a direct and sig-
nificant relationship was between IL-6 levels and survival rate.
KEY WORDS
Interleukin 6; cellular culture; acquired immune deficiency
syndrome.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
PALABRAS CLAVE:
Interleuquina 6; cultivo celular; síndrome inmunodeficiencia
adquirida.
INTRODUCCION
La IL-6 se descubrió en el sobrenadante de células T coopera-
doras que inducían la proliferación y secreción de inmunoglobulinas
por los linfocitos B1. Existe una gran variedad de células que son
capaces de producir esta citoquina: macrófagos y linfocitos T y B.
Por otro lado se ha descubierto que es un factor de creci-
miento de tumores como mieloma2 y sarcoma de Kaposi3. Ade-
más del papel inflamatorio de esta citoquina se ha visto, junto
con otras citoquinas inflamatorias su papel en el estado caquéc-
tico de los pacientes como ocurre en los enfermos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4.
La relación del VIH con el sistema inmunitario del individuo al
que infecta, es clara, ya que el virus se desarrolla en los linfoci-
tos5. El VIH induce la producción de ciertas citoquinas como el
FNT-a y la IL-6, y éstas a su vez, estimulan la replicación del
virus6,7. Las proteínas de la envuelta del VIH también inducen la
liberación de citoquinas por si solas, sin necesidad de que las
células que las producen estén infectadas por el virus.
Se han desarrollado muchos experimentos para estudiar el
papel de distintas citoquinas sobre la replicación viral, en los
que se ha visto inducción o supresión dependiendo del método
utilizado8,9. Las citoquinas son importantes moduladores de la
respuesta del VIH in vivo. La replicación viral depende del equi-
librio que existe entre las citoquinas que inducen su replicación
y las que la inhiben.
Las citoquinas tienen un papel fundamental en la patogénesis
de la infección por el VIH, sin embargo, los datos obtenidos en
los diversos estudios muestran divergencias entre ellos. La
explicación a este hecho es comprensible desde el punto de vis-
ta fisiológico, ya que la producción de citoquinas es pulsátil,
actúan de manera paracrina y autocrina de manera que son libe-
radas y consumidas localmente en el sitio donde aparece la
reacción inmune, además de que su vida media es muy corta.
Para este estudio se eligió la técnica de Wallis y colaborado-
res10 que evalúan la producción de citoquinas en cultivo celular
de sangre entera comparándolo con un cultivo de células mono-
nucleares, concluyendo que el cultivo de sangre total es un
método simple, suficientemente reproducible y robusto para su
aplicación a ensayos clínicos.
Nuestro objetivo de manera global es evaluar el comporta-
miento de las IL-6 en cultivo celular de pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana. El desarrollo del mis-
mo comprende por un lado, la descripción del comportamiento
esta citoquina en sujetos infectados por el VIH cuando se esti-
mula su producción en cultivos de sangre periférica y por otro
lado, comparar la producción de citoquina de enfermos con
SIDA con la de un grupo de sujetos sanos.
45
Por otro lado, se quiso estudiar la utilidad de la IL-6 como
marcador pronostico de morbimortalidad de estos enfermos
con dos variables como son el número de ingresos y la super-
vivencia durante el periodo de estudio.
MATERIAL Y METODOS
Se han estudiado 36 pacientes con infección por el VIH con
una cifra de células CD4+ inferior a 100/mm3 pertenecientes al
área 18 del Hospital General Universitario de Alicante durante
6 meses, que mediante muestreo consecutivo acudían a la con-
sulta de enfermedades infecciosas. Se excluyeron aquellos
pacientes con expectativa de vida inferior a 2 meses o con alta
probabilidad de no cumplir el seguimiento. El periodo de estu-
dio fue de 2 años. Por otro lado, se seleccionaron 30 sujetos
sanos considerando las características poblacionales (edad y
sexo) de los pacientes incluidos en el estudio.
Las variables del estudio fueron: identificación, sexo, edad,
grupo de riesgo, estadio clínico, niveles de IL-6 (IL-6-EASIA
(Medgenix Diagnostics) determinada basalmente y a las 24 y
48 horas de cultivo celular, recuento de células sanguíneas
(Coulter STKS), número de ingresos hospitalarios y mortalidad.
A cada sujeto del estudio (control y paciente) se le realizó
un cultivo celular con sangre heparinizada (1,5 mL) que se
estimuló con fitohemaglutinina (mg) y se incubó durante 24 y
48 horas. Se obtuvieron alicuotas del plasma basal y del
sobrenadante del cultivo a las 24 y 48 horas, determinándose
la IL-6 en las tres muestras.
El estudio se divide en tres partes: a) estudio descriptivo de
las variables del estudio. Los datos se presentan como media
y desviación estándar (DE) o mediana y sus percentiles 25 y 75
según la variable sea paramétrica o no, utilizando la prueba de
Kolmogorov-Smirnov; b) estudio de prevalencia donde se com-
paran los valores de la IL-6 entre los pacientes y el grupo con-
trol mediante la T de Student o la U de Mann-Whitney; y c)
estudio prospectivo donde se evalúa el papel de esta citoquina
como marcador pronostico comparándose sus valores con el
número de ingresos y la supervivencia (Curvas de Kaplan
Meier).
RESULTADOS
La media de linfocitos CD4+ de los pacientes fue de
36/mm3. Sus edades están comprendidas entre los 22 y 51
años y de ellos 27 son hombres y 9 mujeres. La distribución
por grupos de riesgo es la siguiente: 25 pacientes son adictos
a drogas vía parenteral, 6 son homosexuales y 5 heterosexua-
les. Según la clasificación de los CDC de 1993 se agrupan de
la siguiente manera: 25 estadio C3, 10 estadio B3 y 1 al esta-
dio A3. Durante el periodo de estudio 25 pacientes requirieron
hospitalización, con un total de 39 de estancias, los otros 11
pacientes no necesitaron ingreso hospitalario. El 42% (15) de
46 Estudio del sistema inmunológico de enfermos con (SIDA) mediante la determinación de interleuquina 6 en cultivos celulares

los pacientes murió durante el tiempo que dura el estudio, sien-

do 21 los pacientes supervivientes.

MEDIANA p25 p75

IL-6 BASAL 23,0 16,3 34,3
PACIENTES
p<0,0001
IL-6 BASAL 8,0 6,0 12,0
CONTROL
IL-6 24 HORAS 1813 926 2397
PACIENTES
p=0,002
IL-6 24 HORAS 2550 1892 2982
CONTROL
IL-6 48 HORAS 1416 735 2334
PACIENTES
p<0,0001
IL-6 48 HORAS 2463 1871 2922
CONTROL
Figura 2. Probabilidad de supervivencia de los pacientes con cifras de IL-6
TABLA 1. Comparación de los valores de citoquina IL-6 entre el grupo con- ≤ 2319 pg/mL versus IL-6 > 2319 pg/mL a las 24 horas de cultivo
trol y el grupo de pacientes basales y en cultivo celular de sangre periféri- Log-rank test = 5,70; p= 0,0169
ca estimulado a las 24 y 48 horas.
p25: percentil 25 ; p75: percentil75

En la tabla 1 se muestran los valores medianos y los percen-

tiles 25 (p25) y (p75) de la IL-6 medida a nivel basal, 24 y 48
horas de cultivo celular de los pacientes y del grupo control. En
ambos grupos se observa un incremento de esta citoquina tan-
to a las 24 como a las 48 horas de cultivo. Los incrementos a
las 24 horas y 48 horas fueron: 79 y 69 veces, respectivamen-
te, en el grupo de los pacientes sobre el valor basal; y de 319
y 308 veces en el grupo control, respectivamente. Los valores
basales de IL-6 fueron mayores en el grupo de pacientes que
en el grupo control.
En la gráfica 1 se representa el histograma de los ingresos
hospitalarios de los paciente. Para categorizar esta variable

Figura 3. Probabilidad de supervivencia de los pacientes con cifras de IL-6

≤ 738 pg/mL versus IL-6 > 738 pg/mL a las 48 horas de cultivo.
Log-rank test = 5.9; p= 0,0101

se utiliza como punto de corte el valor mediano del número de

Figura 1. Histograma del número de ingresos hospitalarios de los pacientes
p25: percentil 25 ; p75: percentil75
ingresos, o sea 1. De esta manera se establecen dos poblacio-
nes de pacientes, por un lado los que precisan menos de un
ingreso hospitalario (19) y los que ingresan más de una vez
(17) con las que se efectúa el análisis comparativo de las varia-
bles del estudio.
En la tabla 2 se muestra el análisis comparativo de los
recuentos medios del recuento celular y de la IL-6 (basal, 24 y
48 horas) en relación con el número de ingreso de los pacien-
tes Se observan diferencias significativas con el número de leu-
cocitos, neutrófilos y linfocitos CD4+ entre los pacientes que
ingresan más de una vez con respecto a los que ingresan
menos de una vez
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 47

INGRESOS ≤ 1 INGRESOS > 1 IL-6 24 horas IL-6 48 horas

MEDIA DE MEDIA DE p Valor crítico ≤ 2319 pg/mL ≤ 738 pg/mL
LEUCOCITOS 3621 721 2729 1049 0,012 Sensibilidad 92.9 % 50 %
NEUTROFILOS 2278 720 1661 814 0,026 Especificidad 50 % 90 %
LINFOCITOS 782 277 597 392 0,122 VPP 59.1 % 77.8 %
MONOCITOS 325 311 256 154 0,423 VPN 90 % 72%
LINF. CD4+ 46 33 26 30 0,071 TABLA 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor pre-
dictivo negativo de los valores críticos de citoquinas.
LINF. CD8+ 497 222 382 275 0,191 VPP: Valor predicitivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo
CD4+/CD8+ 0,11 0,073 0,079 0,072 0,306
IL-6 BASAL 22 7 27 10 0,351
IL-6 48 HORAS 1916 699 1465 949 0,141
IL-6 24 HORAS 1772 637 1215 907 0,172 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
TABLA 2. Análisis comparativo de los valores medios de los recuentos celu-
lares e IL-6 basal y tras el cultivo celular en función del número de ingresos La determinación de citoquinas en cultivo celular de sangre
DE: desviación estandar ; p: grado de significación periférica es un método sencillo para investigar el estado
inmunitario del paciente. Los resultados que aporta la determi-
nación de citoquinas mediante una extracción simple de sangre
periférica son aleatorios debido a la fisiopatología de las cito-
En cuanto a la supervivencia, el 42% (15) de los pacientes quinas, ya que se liberan en forma de picos, ejercen su acción
muere durante el periodo de tiempo que dura el estudio, siendo a nivel local y su vida media es muy corta. La determinación de
21 los pacientes supervivientes. Ninguna de las variables estu- citoquinas en cultivo celular muestra unos resultados más
diadas mostró relación con la supervivencia excepto la IL-6 las homogéneos que reflejan la reserva funcional del sistema
24 (p=0.041) y 48 (p=0.047) horas de cultivo celular (ver tabla inmunológico del individuo cuando se le somete a un estimulo.
3). Se calcularon los valores críticos, sensibilidad, especificidad, Los pacientes incluidos en el estudio tenían el sistema
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de estas inmunológico muy deteriorado con SIDA avanzado y una cifra
variables cuyos resultados se reflejan en la tabla 4. de linfocitos CD4+ media inferior a 50 células/mL. A pesar de
Con los puntos de corte establecidos se realizó un análisis esto, los pacientes mantienen cifras de IL-6 basales superio-
mediante curvas de supervivencia de Klaplan-Meier, donde se res a de los sujetos sanos lo que hace pensar que su sistema
evidencia gráficamente y estadísticamente los diferentes inmunológico esta activado. Pero este aumento de la actividad
patrones de supervivencia que muestran los pacientes en fun- a nivel basal se invierte cuando se estimulan las células en cul-
ción del valor de citoquinas que presentan. Ver figuras 2 y 3. tivo celular, disminuyendo el nivel de citoquina IL-6 por debajo
de los niveles que se consiguen en sujetos sanos. Probable-
mente, como consecuencia de este estado de activación inmu-
nológica que mantienen los enfermos de SIDA, la capacidad de
SUPERVIVENCIA SI NO
respuesta del mismo está disminuida con respecto a la pobla-
MEDIA DE MEDIA DE p ción sana. Esta es una característica que se pone de manifies-
LEUCOCITOS 3088 1052 3244 971 0,656 to en la fase final de la infección por el virus, puesto que al
NEUTROFILOS 1928 822 2002 837 0,801 comienzo de la infección y de la enfermedad el sistema inmu-
LINFOCITOS 717 396 667 311 0,683 ne responde de igual manera o más activamente que en la
población normal.
MONOCITOS 275 148 303 303 0,741
Es precisamente en estas fases finales de la enfermedad
LINF. CD4+ 28 31 42 33 0,228 cuando se pone de manifiesto un mayor número de manifesta-
LINF. CD8+ 455 301 427 215 0,753 ciones patológicas que requieren un elevado número de ingre-
CD4+/CD8+ 0,075 0,073 0,106 0,071 0,212 sos. Habría que destacar como los enfermos que ingresan un
menor numero de veces tienen una mayor celularidad al
IL-6 BASAL 27 11 22 8 0,347
comienzo del estudio, aunque solo se evidencia correlación sig-
IL-6 48 HORAS 1328 907 1947 734 0,041 nificativa con el número de leucocitos, neutrófilos y linfocitos
IL-6 24 HORAS 1181 865 1739 709 0,047 CD4+. De forma parecida sucede con la IL-6 que no mostran-
do diferencias significativas en los pacientes con respecto al
TABLA 3. Análisis comparativo de los valores medios de los recuentos celu-
lares e IL-6 basal y tras el cultivo celular en función de la supervivencia.
número de ingresos se observa una tendencia de los enfermos
DE: desviación estandar ; p: grado de significación que ingresan un menor número de ocasiones a mantener nive-
48 Estudio del sistema inmunológico de enfermos con (SIDA) mediante la determinación de interleuquina 6 en cultivos celulares
les más elevados que aquellos que tienen más ingresos pues-
to de manifiesto a las 24 y 48 horas de cultivo celular. Proba-
blemente reclutando un mayor número de pacientes estas dife-
rencias hubieran sido significativas (tabla 2).
Cuando estudiamos la utilidad de la citoquina IL-6 como índi-
ce pronostico de la mortalidad mostró diferencias significativas
a las 24 y 48 horas de cultivo celular. Los pacientes que res-
pondían tras cultivo celular estimulado con niveles de citoquina
más elevados eran los que tenían una mayor supervivencia. Al
observar el análisis mediante curvas de supervivencia se pone
de manifiesto que la probabilidad de supervivencia al año de
seguimiento es de un 35% superior los que tenían al comienzo
del estudio un valor de IL-6> a 2319 pg/mL a las 24 horas de
cultivo o de IL-6> a 738 pg/mL a las 48 horas de cultivo.
Todo esto indica que el estudio de las citoquinas en cultivo
celular aporta nuevos datos a tener en cuenta en la evolución
de estos enfermos. El desarrollo de estos métodos es sencillo
y no supone un elevado coste por lo que podrían ser introduci-
dos en la dinámica de un laboratorio para el estudio de otras
enfermedades donde el sistema inmunológico tenga un papel
relevante.
AGRADECIMIENTOS
A los servicios de Inmunología, Microbiología, Enfermeda-
des Infecciosas y Análisis Clínicos del Hospital General Univer-
sitario de Alicante y al servicio de Laboratorio de Análisis Clí-
nicos del Hospital de San Vicente y área 18.
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Estudio clínico-serológico de la Fiebre Q
en nuestro medio
Clinical and serological study of Q Fever in our means
Unidad de Microbiología Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
RESUMEN.
Se pretende estudiar la seroprevalencia de infección por
Coxiella burneti, y la incidencia de esta patología en nuestro
medio. También destacamos la importancia del diagnóstico
precoz en su forma aguda para evitar las formas crónicas.
MATERIAL Y METODOS.
Analizamos 1259 sueros de 927 pacientes con clínica de
infección por Coxiella burneti, determinando anticuerpos IgG e
IgM frente al antígeno en Fase II, resultando positivos 81. En
19, determinamos anticuerpos IgG frente al antígeno en Fase
I. Analizamos 102 sueros de donantes frente al antígeno en
Fase II . Se utilizaron los programas SPSS 6.0. y el test x2.
RESULTADOS.
Anticuerpos IgG positivos frente al antígeno en Fase II en
132 pacientes (18,34%). De 132 pacientes, 78 tenían anti-
cuerpos IgG a título significativo, 3 anticuerpos IgM , serocon-
versión en 34. De 81 pacientes, 19 presentaban clínica de Fie-
bre Q crónica y anticuerpos frente al antígeno en Fase I, 8. En
los donantes, 102, la seroprevalencia fue del 3,92 % al 11,69
%. No se encontraron diferencias significativas respecto a
edad, sexo ni procedencia, si en títulos menor o igual a 1/32.
Correspondencia:
Dra. Maria Teresa Fraile Fariñas
C/ Tres Cruces SN
46014 Valencia
Tel: 963862900 Ext. 52466 Fax: 961972169
Recibido: 8-VII-05
Aceptado: 19-IX-05
M. T. Fraile, M. T. Resta, M. Fandos, N. Campos, M. Lamo, E. Aznar.
SUMMARY.
The objective of this work is to study the seroprevalence of
infection for Coxiella burneti, in four years, evaluating the inci-
dence of this pathology in our means, in his sharp form and in
chronic Q Fever. Also we highlighted the importance of the pre-
cocious diagnosis in his sharp form to avoid the chronic forms.
METHODS.
Examined him 927 patients’s 1259 serums with clinic of
infection for Coxiella burneti. In wholes, we determined antibo-
dies IgG and IgM in front of the antigen in Phase II, clause posi-
tive 81. In 19 we determined antibodies IgG in front of the anti-
gen in Phase I. We examined 102 donors’s serums in front of
the antigen in Phase II. The SPSS utilized the programs them-
selves 6,0 and the test x2.
RESULTS.
Antibodies IgG positive in front of the antigen in Fase II in
132 patients, (18.34 %). Of 132 patients, 78 had antibodies
IgG to significant title, 3 antibodies IgM, seroconversion in 34.
Of 81 patients, 19 presented clinical of Fever chronic Q and
antibodies in front of the antigen in Phase I, 8. In donors, 102,
the seroprevalence was from 3.92 % to 11.69 %. They did not
find significant differences in relation to age, sex neither prece-
dence, but yes in younger titles or equal to 1/32.
50
CONCLUSIONES.
La Fiebre Q es un patología en la que hay que pensar para
evitar complicaciones graves sobre todo en su forma crónica.
Su diagnóstico se incluirá en el protocolo de fiebres de origen
desconocido.
PALABRAS CLAVE.
Fiebre Q, Diagnóstico, Seroprevalencia, Formas crónicas.
INTRODUCCION
En 1950 se comunicó el primer caso español de Fiebre Q
humana en le provincia de Salamanca8, y en 1952, se detec-
tó la presencia de anticuerpos específicos de la enfermedad
en conejos de monte y lirones en la provincia de Madrid.
Una de las características principales de la Fiebre Q es el
gran polimorfismo de sus manifestaciones clínicas. En fase agu-
da, es común el síndrome febril de origen desconocido y/o hepa-
titis granulomatosa , neumonía y meningoencefalitis. Además, se
han descrito casos de exantema febril, miocarditis y pericarditis.
En infección crónica, la endocarditis es el síndrome más común.
Es de destacar la importancia, en este microorganismo, de
su variación de fase antigénica. La fase I (virulenta), ha sido
aislada de animales y humanos infectados de forma natural o
en el laboratorio, mientras que la fase II (avirulenta), se pro-
duce tras pases seriados en huéspedes inmunodeprimidos y
cultivos celulares.La variación de fase, ha sido relacionada
con cambios en el lipopolisacárido12,13.
El reservorio de la Coxiella burneti es sólo parcialmente
conocido. Clásicamente los animales de granja como vacas,
cabras y ovejas, son el principal reservorio, pero reciente-
mente se ha descrito que, animales domésticos como gatos
y perros, también pueden estar infectados, lo que justificaría
las epidemias urbanas.
La infección en humanos, ocurre como resultado de la inha-
lación de partículas infectadas con mayor frecuencia que por
la ingestión de productos lacteos contaminados. Además,
esporádicamente, se puede producir la infección por transfu-
sión de sangre infectada y transplacentariamente, producien-
do infecciones congénitas. Así mismo, la Fiebre Q se conside-
ra una enfermedad ocupacional para las personas que traba-
jan con animales de granja16,17.
La gran variedad de sus manifestaciones clínicas, así como
la existencia de formas asintomáticas, hacen difícil el diag-
nóstico de la infección por Coxiella burneti, como ocurre con
la endocarditis por Fiebre Q cuyo diagnóstico normalmente se
retrasa de 12 a 24 meses debido, además, a que esta enti-
dad raramente se tiene en consideración. Esto constituye un
problema grave, teniendo en cuenta que algunas formas cróni-
cas pueden llegar a ser letales.
Estudio clínico-serológico de la Fiebre Q en nuestro medio
CONCLUSIONS.
Fever the Q is one pathology that it is necessary to think
about to avoid grave complications most of all in his chronic
form. His diagnosis will be included in the protocol of fevers of
unknown origin.
KEY WORDS.
Fever Q, Diagnóstics, Seroprevalence,Chronic forms.
Es importante por ello, para un diagnóstico correcto, que
exista un alto grado de sospecha clínica, unido a técnicas espe-
cíficas de laboratorio que incluyan, el aislamiento de Coxiella
burnetii a partir de muestras sanguíneas o tejidos por técnicas
de cultivo celular clásico y/o Shell Vial, así como amplificación
y detección del ADN bacteriano18,19. El cultivo en Shell Vial es
útil, no sólo para el aislamiento de Coxiella burnettii, sino tam-
bién para determinar la susceptibilidad a los antibióticos 20,21.
Es posible la demostración de Coxiella burnetii mediante tin-
ciones de Koster, Stamp, Giemsa y Gimenez (Figura 1) y su
recuperación en cultivos celulares procesando material valvular
cardiaco en los casos en los que se procede a la sustitución
valvular protésica30.
Figura 1. Coxiella Burnetti, Fase I, Tinción de Jiménez
Sin embargo, el diagnóstico más ampliamente utilizado es el
indirecto, para el cual disponemos de técnicas de reacción de
fijación del complemento (CF) y de inmunofluorescencia indirec-
ta (IFI).
La CF es una técnica poco sensible, pudiendo dar resultados
falsos negativos sobre todo en las formas crónicas, mientras
que la IFI, además de considerarse técnica de referencia, pre-
senta mayor sencillez, rapidez, sensibilidad y ausencia de inter-
ferencias con los sueros anticomplementémicos de algunos
pacientes. Además, la IFI permite identificar las distintas cla-
ses de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM)22,23.
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006 51

Para el diagnóstico de las formas agudas (antígeno en fase

II), se consideran significativos títulos de anticuerpos de clase
IgG > o = a 1/128 y de anticuerpos de clase IgM > o = a 1/32.
En las formas crónicas (antígeno en fase I), la detección de
títulos de anticuerpos de clase IgG > o = a 1/800 es diagnós-
tico.
El propósito de este trabajo es:
- Estudiar la seroprevalencia de la infección por Coxiella
burneti en nuestra población, para una mejor evaluación
de los resultados serológicos.
- Hacer hincapié en la necesidad de pensar en esta patolo-
gía ante una fiebre de origen desconocido con el fin de
aplicar las pruebas diagnósticas adecuadas.
- Destacar la importancia del diagnóstico precoz en la for-
ma aguda (determinación de anticuerpos IgG e IgM y/o Figura 3. Inmunofluorescencia indirecta de Coxiella Burnetti, valoración de
resultado positivo
seroconversión), con el fin de establecer un tratamiento
correcto evitando, de esta manera, las complicaciones
graves a que puede dar lugar una Fiebre Q crónica.
- Evaluar la incidencia de esta patología en nuestro medio,
tanto en su forma aguda como los casos de Fiebre Q cró-
nica.

MATERIAL Y METODOS

En el periodo comprendido entre Enero de 2000 y Diciembre

de 2003, se han analizado 1259 muestras correspondientes a
927 pacientes con sospecha clínica de infección por Coxiella
burneti o con clínica inespecífica a los que, previamente se les
habian descartado otras patologías (Figura 2). Figura 4. Inmunofluorescencia indirecta de Coxiella Burnetti, valoración de
resultado negativo

absorbente, siguiendo las instrucciones del fabricante (RF

Figura 2. Total de muestras analizadas entre 2002 y 2003
Se determinaron, en todos los sueros, anticuerpos IgG e IgM
frente al antígeno en fase II fijado a un portaobjetos (Bio-
Merieux 75 921) utilizando inmunoglobulinas IgG (Bio-Merieux
75 692) e IgM (Bio-Merieux 75 672) para detectar ambos
tipos de anticuerpos.
Previamente a la detección de anticuerpos de clase IgM, se
absorbió el Factor Reumatoide, tratando a los sueros con un
Absorbent Berhing DUCG 14/15).
De los 927 pacientes analizados, 81 mostraron títulos sig-
nificativos, de anticuerpos de clase IgG y/o IgM frente al antí-
geno en fase II. De ellos, seleccionamos 19 que mostraban clí-
nica compatible con Fiebre Q crónica.
En estos 19 pacientes, determinamos anticuerpos de clase
IgG frente al antígeno en fase I, utilizando portaobjetos con este
antígeno fijado en los pocillos, (VIRCELL PCOBUI I+II).
El procesamiento de los sueros tanto para detectar anti-
cuerpos frente al antígeno en fase I como en fase II, se realiza
siguiendo el procedimiento:
1. Diluyéndolos con tampón PBS (pH 7,2), haciendo dilucio-
nes progresivas a partir de 1/32 para detectar anticuerpos IgG
y una sola dilución, al 1/32, para anticuerpos IgM.
2. Depositar 20 microlitros de cada dilución en el corres-
pondiente pocillo del portaobjetos.
3. Incubar los portaobjetos durante 30 minutos en cámara
húmeda y a 37ºC.
4. Lavar los portas con PBS, primero en reposo durante 5
minutos y después cambiando el tampón, durante otros 5
minutos en agitación.
52
5. Secar con un ventilador.
6. Añadir 20 microlitros de anti IgG y anti IgM, previamen-
te diluidas con azul de Evans al 1/10.000,al 1/40 para la IgG y
al 1/10 para la IgM, en los pocillos correspondientes.
7. Lavar y secar como en 4 y 5.
8. Observar al microscopio de fluorescencia, con objetivo de
100X y verificar la presencia de Coxiellas fluorescentes (resul-
tado positivo, figura 3) o la ausencia de fluorescencia, no se
observan las Coxiellas (resultado negativo, figura 4). El título de
anticuerpos nos lo va a dar la inversa de la última dilución en la
que se observa resultado positivo.
Así mismo, se han analizado 102 muestras de suero de
donantes de sangre sanos, 48 varones y 54 mujeres, con eda-
des comprendidas entre 19 y 54 años, procedentes de zona
urbana 27 y de zona rural 75.
En todos ellos, se determinó la presencia de anticuerpos de
clase IgG por IFI frente al antígeno en fase II de Coxiella burne-
ti, con el fin de conseguir una mejor evaluación de los resulta-
dos serológicos.
La estadística descriptiva de las variables cuantitativas, se
llevó a cabo con el programa informático SPSS 6.0. También
utilizamos el test X2 para muestras pareadas.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, se detectaron anticuerpos de cla-
se IgG frente al antígeno en fase II, en 231 muestras de 132
pacientes, siendo la prevalencia total de este tipo de anticuer-
pos en nuestro medio del 18,34 %. La distribución por años,
de estos resultados, se observa en la Tabla 1.
Año Nº de muestras Ac IgG Positivos % dores hepáticos negativos y antecedentes de Fiebre Q aguda.
2000 163 25 15,3
2001 347 61 17,5
2002 370 72 19,5
2003 379 73 19,3
TOTAL 1259 231 19,34
TABLA 1 Distribución de los resultados por años
De los 132 pacientes con serología positiva, seleccionamos
78 que presentaban anticuerpos de clase IgG a título significa-
tivo, > o = a 1/128 y 3 pacientes que tenían anticuerpos de cla-
se IgM positivos. Seroconversión (aumento de dos o más títu-
los entre la primera determinación y una segunda muestra
remitida a los 15-20 días) encontramos en 34 pacientes.
Total de pacientes con Ac IgG a títulos significativos y Ac IgM
+ = 81
Entre los 81 pacientes serología a títulos significativos,
seleccionamos 19, que presentaban clínica compatible con Fie-
bre Q crónica, estudiando en ellos, la posible reactividad al
detectar anticuerpos de clase IgG frente al antígeno en fase I.
Estudio clínico-serológico de la Fiebre Q en nuestro medio
Se obtienen resultados compatibles con Fiebre Q crónica (Ac
IgG > 0= a 1/512) en 8 pacientes, todos ellos presentaban
títulos elevados de anticuerpos frente al antígeno en Fase II.
Ver Tabla 2.
Paciente Ac IgG en Fase I Diagnóstico
Nº 1 1/2048 Hepatitis granulomatosa
Nº 2 1/512 Hepatitis no filiada
Nº 3 1/2048 Endocarditis
Nº 4 1/512 Hepatitis no filiada
Nº 5 1/512 Hepatitis no filiada
Nº 6 1/1024 Extrasístoles y arritmia
Nº 7 1/512 Insuficiencia aórtica y Pericarditis
Nº 8 1/2048 Endocarditis
TABLA 2.Pacientes con Fiebre Q Crónica
El paciente Nº 1, presentaba elevación de las transamina-
sas, marcadores hepáticos negativos, fiebre alta, Eco-Dopler
dentro de la normalidad y biopsia hepática con presencia de
granulomas. Se diagnosticó de Fiebre Q crónica y mejoró con el
tratamiento.
El paciente Nº 2, se diagnosticó de hepatitis no filiada, con
elevación de transaminasas y antecedentes de Fiebre Q aguda.
El paciente Nº 3, presentaba alteraciones en la Eco-Dopler
compatibles con endocarditis y fue diagnosticado y tratado de
endocarditis por Coxiella burnetii.
El paciente Nº 4, presentaba hipertransaminasemia y ante-
cedentes de Fiebre Q aguda sin tratamiento correcto.
El paciente Nº 5, presentaba hipertransaminasemia, marca-
El paciente Nº 6, presentaba extrasístoles y arritmia con
Eco-Dopler normal. Se diagnosticó de Fiebre Q crónica con bue-
na evolución tras el tratamiento.
El paciente Nº 7, mostró derrame pericárdico moderado sin
compromiso hemodinámico, insuficiencia aórtica moderada-
severa y estenosis ligera en valva degenerativa y calcificada, así
como dilatación de la aorta descendente. Se diagnosticó de
pericarditis aguda e insuficiencia aórtica por Fiebre Q crónica.
El paciente Nº 8, se diagnosticó de endocarditis por Fiebre
Q. En la Eco-Dopler se encontró imagen compatible con peque-
ña formación en valva posterior de la tricúspide que produce
regurgitación ligera y aneurisma del septo interauricular.
Todos los pacientes presentaban títulos elevados de anti-
cuerpos de clase IgG frente al antígeno en Fase II.
En los 102 sueros de donantes sanos analizados, encontra-
mos 11 con un título de anticuerpos IgG frente al antígeno en
fase II, mayor o igual a 1/32. Ver Tabla 3.
La seroprevalencia encontrada en estos 102 sueros, varia
del 3,92 % al 11,69 %, dependiendo del título que considere-
mos significativo. No se encontraron diferencias significativas
respecto a la edad y sexo, ni en cuanto a la procedencia .
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
Títulos Nº de sueros Procedencia Rural Procedencia Urbana
1/32 7 (6,86 %) 6 1
1/64 2 (1,96 %) 1 1
1/128 1 (0,98 %) 1 0
1/256 1 (0,98 %) 1 0
TABLA 3. Muestras de donantes sanos
Se encuentran diferencias significativas (p=0,0002)en estos
parámetros considerando títulos menor o igual a 1/32.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La Fiebre Q es una zoonosis transmisible al ser humano con
una amplia distribución geográfica y elevada prevalencia en
nuestro entorno. Así, en Andalucía, el 30 % de los pacientes
ingresados por fiebre de más de 7 días, tiene una Fiebre Q (31)
y, en el País Vasco, hasta el 60 % de los casos de neumonias
adquiridas en la comunidad son debidas a Coxiella burneti (32).
Coxiella burneti produce infecciones en el hombre que pue-
den ser inaparentes, agudas o crónicas. En una serie de Sui-
za33, se describe la proporción de pacientes con infección clíni-
ca después de la exposición a Coxiella burneti. De 415 pacien-
tes cuyos sueros se consideraron positivos 54 % estaban asin-
tomáticos y de los pacientes con síntomas, sólo 8 (2 % del
número total, fueron hospitalizados.
De nuestros pacientes (927), 132 presentaban serología
positiva (14,23 %). De ellos, 81 presentaban clínica de infec-
ción por Coxiella burneti, 62 en su forma aguda y 19 con mani-
festaciones clínicas compatibles con Fiebre Q crónica.
La Fiebre Q crónica ha sido considerada como una forma
poco frecuente y, a veces, aparece meses o años después de
sufrir una infección aguda.
En una amplia serie de 122 pacientes con Fiebre Q cróni-
ca40, un 16,4 % no se podían incluir en los cuadros clínicos de
afectación del endocardio ni de hepatitis granulomatosa, que
son las manifestaciones clínicas más frecuentes.
En nuestro estudio, de los 19 pacientes que presentaban clí-
nica sugestiva de Fiebre Q crónica, sólo 8 tenían resultados de
anticuerpos frente al antígeno en fase I, compatibles con esta
patología y estaban diagnosticados; dos de endocarditis, uno
de insuficiencia aórtica y pericarditis, uno de hepatitis granulo-
matosa, tres de hepatitis no filiada y uno de extrasístoles y
arritmia.
Bolaños M y colaboradores45 en el año 2003, realizaron un
estudio de seroprevalencia de fiebre Q encontrando, en mues-
tras correspondientes al periodo comprendido entre los años
1998 y 2000, que el porcentaje de resultados positivos iba dis-
minuyendo desde el primer año, 32,7 % al segundo 21,2 % y
en el tercer año, el porcentaje de serologías positivas fue de
17,9 %. En nuestro estudio ha habido un incremento de mues-
tras analizadas desde el año 2000 al 2004, así como también
se han obtenido porcentajes de positividad más elevados.
53
El tratamiento de la fiebre Q crónica, se basa en datos sero-
lógicos y, la duración óptima del mismo, se sugiere que sea
como mínimo de 3 años. En un estudio43, se concluyó que ningún
tratamiento, ni siquiera combinado, fue capaz de conseguir la
curación en dos años de seguimiento, aunque la adición de Qui-
nolonas a la Doxiciclina, fue estadísticamente más efectivo que
la Doxiciclina sola, en lo relativo a disminuir la mortalidad.
Ante la ausencia de datos clínicos específicos, el criterio de
curación debe de ser serológico. Se propone que, un título de
anticuerpos de clase IgG frente al antígeno en fase I inferior o
igual a 1/256, sería indicativo de curación de la enfermedad.
Es por ello que se hace imprescindible disponer de la posibi-
lidad técnica de determinar estos anticuerpos, para el correc-
to seguimiento de nuestros enfermos.
Por todo ello, concluimos que:
1. Las diferencias significativas de seroprevalencia en
donantes sanos encontradas entre la zona rural y la zona urba-
na a favor de la rural, se justificarian porque en ella, existe
mayor posibilidad de contacto con Coxiella burneti. Sin embar-
go, hay que tener en cuenta que los resultados de los pacien-
tes de la zona urbana pueden estar parcialmente sesgados al
haberse analizado un número menor de muestras.
2. En nuestro estudio observamos que se han ido incremen-
tando las solicitudes de determinaciones serológicas de Fiebre
Q, así como el porcentaje de resultados positivos desde el pri-
mer año, 163 muestras (15,3%), al cuarto 379 muestras
(19,5%). Pensamos que puede ser debido a que cada vez se
incluye con más frecuencia esta determinación dentro del pro-
tocolo de fiebre de origen desconocido.
3. De los 132 pacientes con serología positiva, 81 presen-
taban clínica compatible con Fiebre Q, 62 de estos en fase agu-
da, y 19 en proceso crónico de los cuales sólo 8 presentaron
títulos significativos de anticuerpos frente al antígeno en fase I.
El resto de pacientes, 51, padecieron formas subclínicas y tení-
an niveles de anticuerpos a título no significativo.
4. Sólo hemos encontrado seroconversión en 34 pacientes.
Creemos que es debido a que, en la mayoría de ocasiones, no
realizamos una segunda determinación. Sería necesario con-
cienciar a los clínicos de la necesidad de realizar determinacio-
nes serológicas de esta patología, con muestras pareadas.
5. Ante los resultados de la serología en donantes sanos,
concluimos que un título de anticuerpos de clase IgG de 1/128
o inferior con anticuerpos de clase IgM negativos, no es diag-
nóstico de esta patología.
6. La Fiebre Q es una patología en la que hay que pensar y
dar un diagnóstico correcto con el fin de evitar las complica-
ciones graves a que nos puede llevar, sobre todo en su forma
crónica.
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TEMAS DE ACTUALIDAD
Protocolo para el control de la
Vasectomía
Guide about the assessment of semen samples after
vasectomy
M. Cháfer1, L. Navarro1, O. Fuster1, C. Andrés1, J. Vera1, J Pablo Domínguez2
RESUMEN
Recientemente, hemos diseñado en nuestro laboratorio un
protocolo para el control de la vasectomía basado en la guía de
práctica clínica publicada por la Sociedad Británica de Androlo-
gía (BAS). Esta guía fue editada para ayudar a los profesiona-
les del laboratorio en la estandarización del análisis seminal
para el control de la vasectomía y en el informe de los resulta-
dos, y sigue las recomendaciones de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) para la recogida de semen. En la parte supe-
rior de nuestro protocolo, se incluyen las instrucciones preana-
líticas adecuadas para recoger el eyaculado y, en la inferior, un
cuestionario de calidad preanalítica (CCPA) compuesto por 12
preguntas. En primer lugar, hay unas cuestiones relativas a los
datos demográficos y clínicos del paciente; en segundo lugar,
hay una serie de puntos acerca de la información que ha recibi-
do previa a la realización de la prueba que nos ayuda a conocer
la calidad de esa muestra, la difusión y la comprensión de nues-
tro protocolo, y a concienciar al paciente de la importancia de
seguir las recomendaciones que se le han dado.
PALABRAS CLAVE:
vasectomía; espermiograma; protocolo.
Correspondencia:
Matilde Cháfer Rudilla.
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario y Universitario de
Albacete. Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete.
E-mail: mchafer@jccm.sescam.es
Recibido: 21-I-05
Aceptado: 6-VII-05
1Laboratorio de Análisis Clínicos
2Coordinador de Calidad
Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete
SUMMARY
Recently, in our laboratory we designed a guide about the
assessment of semen samples after vasectomy, based upon
this of the British Andrology Society (BAS). These guidelines
were published to give guidance to laboratory staff to ensure
standarisation of seminal analysis protocol and reporting of
results, and follow the World Health Organization reccomenda-
tion for semen collection. In the upper part of the form there
are instructions to collect the ejaculate and, in the lower part
of the form a questionnaire composed of 12 questions. First,
there are some questions about identifiers and clinical data of
the patients; secondly, there are some questions about the
information that they received previous to the test that may
help us to know about sample quality and the diffusion of our
guide, and to make them conscious about the importance of
follow our instructions.
KEY WORDS:
vasectomy; spermiogram; guide.
INTRODUCCIÓN
La vasectomía es uno de los métodos más sencillos y efec-
tivos para el control de la natalidad, pero presenta el inconve-
niente de no ser efectiva de modo inmediato, ya que los esper-
matozoides tardan un tiempo en ser completamente eliminados
del tracto urogenital y, a veces, no desaparecen completamen-
te1,2. Por otro lado, hay que considerar que existe un riesgo
mínimo de que se recanalice el conducto deferente secciona-
do3,4. Por estas razones, la realización de espermiogramas de
56
control tras la vasectomía se ha convertido en una herramien-
ta importante para intentar garantizar el éxito de la operación
sirviendo, al mismo tiempo, de garantía legal para los urólogos
que la realizan.
Frente a los grandes avances en las últimas décadas de la
estandarización de las diversas técnicas del laboratorio, el aná-
lisis de semen era un campo que conservaba su faceta de arte
y, prácticamente, cada laboratorio trabajaba según su propio
criterio. En 1980 la Organización Mundial de la Salud publicó la
primera edición de un manual para la estandarización del análi-
sis de semen humano para la valoración de la fertilidad5, que ya
va por la cuarta edición, y que siguen en la actualidad gran par-
te de los profesionales del laboratorio. Sin embargo, todavía
hoy en día, no hay consenso en cuanto a las pautas a seguir en
el análisis de semen para el control de la vasectomía. Existen
pocos estudios bien estandarizados, sobre todo en lo que res-
pecta a las condiciones más adecuadas para realizar el primer
control seminal tras la intervención quirúrgica.
La Sociedad Británica de Andrología ha publicado una guía de
práctica clínica6 para ayudar a los profesionales del laboratorio
en la estandarización de los protocolos de análisis seminal para
el control de la vasectomía, que incluye también recomendacio-
nes para el informe de los resultados. Esta guía se ha desarro-
llado con asesoramiento de de miembros de la Asociación Bri-
tánica de Urología, el Royal Collage de Obstetricia y Ginecolo-
gía, y la Asociación de Planificación Familiar británicas. En
nuestro laboratorio se ha elaborado un protocolo para el con-
trol de vasectomía basado en esta guía de la BAS, que nos
parece técnicamente razonable y económicamente sostenible.
DIFUSIÓN DEL PROTOCOLO PARA EL CONTROL
DE LA VASECTOMÍA
2.1 Diseño del protocolo:
El protocolo recomendado por nuestro laboratorio se refleja
en la tabla 1 y consta de dos partes bien diferenciadas. En la
parte superior de la hoja se incluyen las instrucciones preana-
líticas adecuadas para recoger el eyaculado y en la inferior, un
cuestionario de calidad preanalítica compuesto por 12 pregun-
tas orientadas a ayudarnos a realizar el informe de los resulta-
dos y a valorar la propia difusión del protocolo.
Las primeras cuestiones van encaminadas a conocer la fecha
de nacimiento del paciente, la de la intervención y el número de
especímenes que ha traído para su análisis. A continuación se
le pregunta si ha recogido todo el eyaculado y una serie de pun-
tos acerca de la información que ha recibido previa a la realiza-
ción de la prueba que nos ayuda a conocer la calidad de esa
muestra, la difusión y la comprensión de nuestro protocolo, y a
concienciar al paciente de la importancia de seguir las reco-
mendaciones que se le han dado.
Protocolo para el control de la vasectomía
2.2 Difusión del protocolo:
1. Una vez diseñado el protocolo, se consultó con el Jefe de
Sección de Urología que dio su conformidad.
2. Se realizaron reuniones con la enfermería de Atención
Primaria y de Especializada para difundirlo con los demás pro-
tocolos de recogida de muestras.
3. Se contactó con el Servicio de Urología para que entre-
garan el protocolo a los pacientes junto con el informe de alta
con el fin de que éstos conocieran cuándo debían traer el pri-
mer eyaculado para el control de la intervención que, normal-
mente, realiza el médico de cabecera.
4. Se mandaron los protocolos a la Gerencia de Atención
Primaria para que se repartieran, junto con una hoja informati-
va, a los clínicos de Atención Primaria. En esta hoja, reflejada
en la tabla 2, se detalla cuándo y cómo deben realizarse los
controles de la vasectomía, describiendo someramente cómo
se interpretan los resultados enviados por el laboratorio, con
objeto de facilitar su colaboración.
5. Por otro lado, en la página web del Complejo Hospitala-
rio se encuentra el protocolo a disposición de nuestros clínicos,
junto con el resto de las recomendaciones para recoger los
especímenes.
6. El protocolo se implantó a principios de 2003 y su utili-
dad será evaluada cuando se cumplan 2 años de su puesta en
marcha.
ADAPTACIÓN DE LA GUÍA DE LA BAS
Nuestro protocolo está basado con bastante fidelidad en las
directrices de la guía clínica de la BAS, en la que se hace refe-
rencia a las tres etapas del proceso analítico: la descripción de
las condiciones preanalíticas adecuadas para la recogida y
transporte del semen, su procesamiento una vez recibido en el
área correspondiente y la elaboración del informe de resulta-
dos. Pasaremos a analizar estas tres fases, así como la mane-
ra en que las hemos adaptado a nuestro medio.
3.1 Fase preanalítica:
3.1.1 Condiciones previas a la realización del primer con-
trol de la vasectomía:
1. Tiempo que debe haber transcurrido tras la intervención
de vasectomía: la guía de la BAS recomienda que hayan pasa-
do unas 16 semanas para recoger el primer eyaculado de con-
trol. En nuestro laboratorio hemos aceptado este intervalo por
parecernos bastante razonable para que un porcentaje elevado
de pacientes haya alcanzado la azoospermia. De este modo, no
será necesaria la realización de múltiples espermiogramas que,
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
por un lado, minan la confianza del paciente y dificultan su cola-
boración y, por otro, suponen un trabajo excesivo para el labo-
ratorio. Además, cuanto más próxima es la recogida del eyacu-
lado con respecto a la intervención quirúrgica, más frecuente
es la presencia de leucocitos en el semen, hallazgo que dificul-
ta enormemente la visualización de los espermatozoides.
2. Número de eyaculaciones tras la intervención de vasecto-
mía: la guía de la BAS recomienda que antes de iniciar el pri-
mer control deben haberse realizado, al menos, 24 eyaculacio-
nes. Aunque fijar un número concreto podría ser excesivamen-
te riguroso, sí nos parece importante concienciar a los pacien-
tes de que pueden quedar espermatozoides potencialmente
fecundantes en el tracto urogenital y es necesario eliminarlos
antes de cesar el empleo de otras medidas anticonceptivas.
3.1.2 Condiciones de recogida del semen para control de la
vasectomía:
Nosotros estamos plenamente de acuerdo con la BAS en
aconsejar las condiciones de recogida y transporte de semen
recomendadas en los manuales de la OMS para la valoración de
la fertilidad. En este sentido pasaremos a describir somera-
mente en qué consisten y cómo las hemos adaptado a nuestra
población.
1. Recogida del eyaculado completo: consideramos funda-
mental el incidir en la necesidad de recoger el eyaculado com-
pleto, ya que son pocos los autores que hacen referencia a esta
condición preanalítica tan importante y este requisito es
ampliamente desconocido por los clínicos. En nuestra experien-
cia, hay considerables diferencias de calidad entre las mues-
tras de semen recogidas de forma completa o no para el estu-
dio de fertilidad y es lógico pensar que lo mismo podría suce-
der con los eyaculados remitidos para el control de la vasecto-
mía. En ese mismo sentido, recomendamos el empleo de los
contenedores con una boca de unos 55mm, ya que los de
menor tamaño dificultan aún más la recogida completa.
2. Recogida de un espécimen lo más limpio posible: un punto
importante a tener en cuenta es la necesidad de que el pacien-
te vacíe la vejiga y se lave las manos antes de recoger el semen
por masturbación en un contenedor estéril. El objetivo es conse-
guir una muestra lo más limpia posible, no contaminada con ele-
mentos uretrales o vaginales, que dificultan considerablemente
la visualización de los espermatozoides. Igualmente, debe evitar-
se el empleo preservativos, ya que pueden llevar espermicidas,
y éstos afectan la vitalidad de los espermatozoides.
3. Abstinencia sexual: más discutible nos parece la necesi-
dad de exigir la abstinencia sexual de 2 a 7 días recomendada
por la OMS, ya que pensamos que se deben dar las mayores
facilidades posibles a los pacientes para conseguir su colabora-
ción. En nuestra opinión, este punto debería exigirse solamen-
te en el caso de observar un número razonable de espermato-
zoides, que pudieran estar muertos debido a una larga perma-
nencia en los conductos eyaculatorios.
57
4. Condiciones de transporte: la guía de la BAS indica que
lo ideal sería no aceptar muestras de semen enviadas por
correo, ya que no cumplen las condiciones de transporte
requeridas por la OMS, como son el mantener la temperatura
cercana a 37ºC o el no haber transcurrido más de 1 hora des-
de la recogida. Sin embargo, reconoce que el ser tan estric-
tos puede suponer que los pacientes no se realicen los contro-
les y que, en estos casos, se podría ser más permisivo. En
nuestro laboratorio estos dos requisitos nos parecen impres-
cindibles solamente en el caso de que se haya observado un
número razonable de espermatozoides en un espermiograma
previo y que las pruebas de vitalidad hayan sido negativas.
Ante esta situación, solicitamos un nuevo eyaculado obtenido
siguiendo el protocolo para valoración de fertilidad, para com-
probar que los espermatozoides no se hayan muerto en el
transporte. Por lo tanto, para facilitar que los pacientes cola-
boren, realizamos los controles de vasectomía de los sémenes
entregados personalmente por los pacientes en nuestro Cen-
tro de emisión y recepción de muestras (CERM) o de aquellos
enviados desde los puntos periféricos de extracción, que lle-
gan a nuestro laboratorio antes de las 12:00 de la mañana.
De esta forma, cumplimos con el intervalo de 4 horas máxi-
mo recomendado por la guía de la BAS y, en caso necesario,
solicitamos una nueva muestra que sí cumpla estrictamente el
protocolo de recogida para estudio de fertilidad de la OMS en
el caso de encontrar un número de espermatozoides que lo
justifique.
5. Identificación de los especimenes: la guía de la BAS reco-
mienda seguir las normas habituales de identificación inequí-
voca. En nuestro laboratorio rotulamos el contenedor con el
nombre y los dos apellidos del paciente en el momento en que
éste lo entrega, y comprobamos los datos del volante de soli-
citud y del CCPA, colocándoles a todos la etiqueta con su
código de barras. En caso de que el paciente no traiga el cues-
tionario, bien porque no se lo hayan entregado, bien porque se
lo haya olvidado, le facilitamos uno nuevo para que lo rellene.
Si el contenedor procede de un punto periférico de extracción
ya trae su etiqueta de código de barras y debemos comprobar
que ésta coincide con la del volante de solicitud y la del CCPA.
A continuación, un auxiliar de clínica se encarga de llevar los
especímenes junto con sus CCPA al área de líquidos biológi-
cos.
En el área de líquidos biológicos, los datos del paciente se
transcriben a las hojas de registro de espermiogramas, junto
con su código de barras, anotando las incidencias que se hayan
podido presentar. Seguidamente, los volantes de solicitud se
devuelven a la secretaría para darlos de alta en el Sistema de
Información del Laboratorio (SIL). En ningún momento y, con el
fin de mantener la confidencialidad, se identifica con el nombre
del paciente el cuestionario de calidad,. Ambos sólo se podrán
relacionar a través del código de barras en su área de trabajo,
que es donde se debe tener acceso a los datos de calidad de
esa muestra. En las hojas de registro se anotarán también los
resultados del semen para luego transcribirlos al SIL.
58
3.2 Fase Analítica:
La guía de la BAS hace unas recomendaciones bastante
completas con respecto al procesamiento del semen para con-
trol de la vasectomía, que seguimos estrictamente en nuestro
laboratorio y que pasamos a describir a continuación:
1. Realizar el examen una vez producida la licuefacción,
idealmente, antes de una hora desde la recogida y, preferible-
mente, antes de las 4 horas. Previo a su examen, los eyacula-
dos debe ser mantenidos a temperatura ambiente o en un incu-
bador a 37ºC.
2. Una vez se haya producido la licuefacción, homogeneizar
bien el semen y pipetear 10µL en un porta, tapándolo con un
cubre de 22x22mm. De esta manera se consigue una profun-
didad de 20µm, adecuada para permitir la movilidad de los
espermatozoides.
3. Examinar TODA LA PREPARACIÓN con un microscopio
de contraste de fases a 400 aumentos, registrando la motili-
dad de cada espermatozoide.
4. Aunque esta guía no lo menciona, en caso de que el
número de espermatozoides sea superior a 10000/mL, se
debe realizar el recuento en una cámara de Neubauer y, si fue-
ra necesario, diluir el semen con el tampón empleado en los
estudios de fertilidad.
5. Si no se observa ningún espermatozoide, se centrifuga el
semen un mínimo de 15 minutos a no menos de 3000g, dejan-
do un sedimento con un volumen inferior a 100µL, que se
homogeneiza, volviendo a tomar 10µL para examinarlos nueva-
mente a 400 aumentos.
6. En algunos casos, la elevada viscosidad del semen puede
impedir la homogeneización del eyaculado y el decantado del
sobrenadante tras la centrifugación. Por eso, la BAS aconseja
incubar el semen de 30 a 60 minutos con una proteasa, como
la bromelina, procediendo a informar al clínico de que su empleo
puede afectar la motilidad. En nuestro laboratorio forzamos el
paso del semen por una pipeta Pasteur de vidrio con el fin de
romper las fibras de moco que, si bien también puede tener
efecto negativo sobre la movilidad espermática, es un método
rápido, cómodo y barato de facilitar la homogeneización.
7. En el caso de visualizar numerosas células o leucocitos,
se debe informar al clínico de la posibilidad de haber pasado por
alto algún espermatozoide y solicitar un nuevo eyaculado. Si el
control de la vasectomía se realiza antes de haber transcurri-
do 16 semanas desde la intervención, la respuesta celular pue-
de ser bastante elevada.
8. En el caso de observarse espermatozoides inmóviles, se
debe realizar una prueba de vitalidad, informando el porcentaje
de espermatozoides vivos. En nuestro laboratorio, para la valo-
ración de la vitalidad empleamos la tinción con eosina.
3.3 Fase postanalítica:
En su guía, la BAS añade un ejemplo de los datos que deben
Protocolo para el control de la vasectomía
incluirse en el informe del laboratorio, como son los siguientes
puntos:
1. Datos demográficos del paciente.
2. Tiempo transcurrido hasta el examen del semen. Nos-
otros sólo hacemos referencia a este punto cuando nos consta
que el período ha sido excesivo y hemos observado un número
suficiente de espermatozoides inmóviles que pudieran haberse
muerto durante el transporte. Lo que sí reflejamos en el infor-
me es el número de controles que lleva el paciente y la fecha
de la intervención quirúrgica.
3. Volumen del eyaculado. Si el paciente refiere haber per-
dido parte de la muestra en la recogida, creamos una inciden-
cia preanalítica indicándolo, y recomendamos interpretar los
resultados con cautela y remitir un nuevo especímen. En estos
casos no ponemos un resultado de azoospermia sino simple-
mente que no se observan espermatozoides.
4. Resultado del análisis directo y centrifugado. En caso de
no haberse visualizado espermatozoides ni en el examen direc-
to ni en el del semen centrifugado, se informa como azoosper-
mia; si sólo se observa un número pequeño de espermatozoi-
des en el sedimento, informamos un recuento aproximado de
10-100/mL; si se ve una pequeña cantidad de espermatozoi-
des en el examen directo del semen, se informa un recuento
aproximado de 500-1000/mL; si el número de espermatozoi-
des es superior a 10000/mL, se indica el recuento hallado en
la cámara de Neubauer.
5. Resultado de la prueba de vitalidad: se expresa como
porcentaje de espermatozoides vivos. Si el estudio de vitalidad
es negativo (los espermatozoides están muertos) y sabemos
que el semen ha cumplido las condiciones preanalíticas exigi-
das, se informa como prueba de vitalidad negativa y se solici-
ta una nueva muestra dentro de un mes. Si el eyaculado pro-
cede de un punto periférico de extracción y/o dudamos que se
hayan cumplido los requisitos de recogida y transporte, se
solicita nueva muestra dentro de un mes recomendando seguir
el protocolo de recogida de semen para estudio de fertilidad,
con el fin de comprobar que los espermatozoides no se han
muerto durante el transporte.
6. Espacio para comentarios respecto a la observación de
células que pudieran dificultar la visualización de los esperma-
tozoides, si la muestra fue viscosa y hubo que tratarla… En
nuestro laboratorio, en caso de no observarse espermatozoi-
des pero sí muchos leucocitos o abundante esmegma, en vez
de un resultado de azoospermia, indicamos que no se obser-
van espermatozoides y creamos una incidencia preanalítica
advirtiendo de la posibilidad de haber pasado por alto algún
espermatozoide, aconsejando repetir el análisis con una nueva
muestra siguiendo estrictamente el protocolo de recogida.
7. Necesidad de repetir el control. La guía de la BAS apo-
ya las recomendaciones del Royal Collage de Obstetricia y
Ginecología y de la Asociación de Planificación Familiar británi-
cas de que se debe conseguir un resultado de azoospermia
que debe ser confirmado con una segunda muestra separada
de 2 a 4 semanas. En caso de observarse espermatozoides se
Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 1. Enero-Marzo-2006
deben solicitar nuevos controles. En nuestro informe, tanto en
el caso de que se desee confirmar la azoospermia como en el
de que se observen espermatozoides solicitamos el envío de
una nueva muestra en un mes, ya que así dejamos que trans-
curra un tiempo suficiente para que éstos se vayan eliminando
del tracto urogenital.
En caso de observarse cualquier número de espermatozoi-
des móviles o vivos, si han pasado las 16 semanas indicadas
desde intervención y se trata del primer control, recomenda-
mos extremar las medidas anticonceptivas hasta el siguiente
control en un mes. Si en el siguiente control, el recuento de
espermatozoides vivos no ha disminuido drásticamente, acon-
sejamos consultar con un urólogo la posibilidad de reinterven-
ción. En algunos raros casos, algunos pacientes tardan más
tiempo en dejar de presentar espermatozoides vivos, quizás
porque no siguieron las indicaciones en cuanto al número de
eyaculaciones previas al primer control.
Si se observan frecuentes espermatozoides vivos o un
número elevado (>105) de espermatozoides muertos en un
paciente que previamente tenía un resultado de azoospermia o
en el que sólo se habían detectado en pequeña cantidad, se
comunica urgentemente por teléfono al médico solicitante,
pidiendo nueva muestra para comprobar si realmente se ha
producido una recanalización.
Basándose en diversos estudios, la guía de la BAS reco-
mienda que, si pasados 7 meses desde la intervención quirúr-
gica se sigue observando un pequeño número de espermato-
zoides muertos en el eyaculado, se puede proceder a dar de
alta al paciente, ya que la probabilidad de gestación parece ser
similar a la de aquellos casos en que se confirma la azoosper-
mia.
En la tabla 3 se incluye el algoritmo que empleamos en
nuestro laboratorio para indicar la necesidad de enviar nuevos
eyaculados de control. Cuando los especimenes proceden de
un punto periférico de extracción y no nos han enviado el
CCPA, sólo incluimos los resultados del examen y creamos una
incidencia preanalítica informando de que no se puede realizar
el informe debido a que no se conoce la situación clínica del
paciente. Adjuntamos nuestro teléfono para que nos soliciten
los protocolos o les informamos de que pueden conseguirlos
en la página web de nuestro Complejo Hospitalario, si es que
no disponen de ellos.
CONCLUSIONES:
Como para todos los análisis que requieren la colaboración
del paciente, es imprescindible que los profesionales del labo-
59
ratorio nos aseguremos de que los clínicos dispongan de pro-
tocolos claros para la recogida de los especímenes que puedan
entregar junto con los volantes de solicitud de pruebas. Esto es
mucho más evidente en el caso de recogida de semen para con-
trol de la vasectomía que en el de un espermiograma para valo-
ración de fertilidad ya que, en éste último, la mayoría de los
pacientes proceden de una consulta específica, la consulta de
Reproducción humana. En el caso del control de vasectomía,
aunque algunos pacientes derivan de la consulta de Urología, la
mayoría viene de las consultas de Atención Primaria y es mucho
más complicado unificar criterios.
Los clínicos deben, igualmente, disponer de los cronogramas
recomendados para realizar estos controles. Lo ideal es que
los pacientes se fueran de alta de la intervención de vasecto-
mía con el protocolo de realización de los espermiogramas de
control.
Así mismo, los profesionales de laboratorio debemos tender,
como en todos los demás aspectos del laboratorio, a estanda-
rizar nuestro exámenes siguiendo las guían clínicas recomenda-
das, y a realizar actualizaciones periódicas de nuestros proto-
colos.
Por último, es nuestra responsabilidad el emitir un informe
claro, indicando a los clínicos cómo interpretar los resultados,
y no limitarnos a ser un mero instrumento. Este es uno de los
campos en los que los profesionales del laboratorio podemos
ser de gran ayuda, ya que tenemos la posibilidad de conocer la
situación clínica del enfermo solicitándole, sin excesivo trabajo,
los datos necesarios.
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APÉNDICE 1: Abreviaturas aprobadas de uso común

Unidades estándar de mediciones y términos
estadísticos

Término Abreviatura Término Abreviatura

o símbolo o símbolo
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