RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS
Nombre: MCMM , EDAD 54 años
Fecha de ingreso: 02/09/11
Enfermedad actual:
TE : 1 mes FI : Insidioso Curso : Progresivo
Paciente refiere que desde hace 1 mes ha presentado dolor en las articulaciones de la
rodilla de mediana intensidad 6-7/10 bilateral que cesaba completamente con
automedicación de analgésicos, de aparición rápida y espontánea, no asociado a otras
molestias. hace 20 dias se agrego dolor en codos y hombros tipo pulsatil de leve u
moderada intensidad por lo cual se auto medica tramadol parenteral (diclofenaco ,
dexametasona , tramadol) y diferentes tabletas (paracetamol ,tramadol , etoricoxib y
otra que no refiere), lograban remisión de sus síntomas. Hace 9 dias el dolor se
intensifico limitaba su incorporación y la deambulación, acudió a este nosocomio,
recibiendo tto sintomático , logrando remisión y deambulación por solo 12 horas , hace
2 dias sus artralgias se tornan “insoportables” asociados a gran malestar general y
astenia , por lo que acude a este nosocomio

2. EXAMEN FÍSICO

-Piel: palidez +/+++ , normo termina equimosis en resolución a nivel infrarotuliano

derecho , humedad disminuida.
-TSC: Aumento, a predominio del tronco.
-locomotor: dolor ala palpación en estructuras de la rodilla y no digno de filogénesis en
articulaciones no edema esfínter, dolor dirigido a presión en manos dedos , signos
flagosis rodillas , prótesis de cadera.

EXAMENES AUXILIARES:

- Orina: leucocitos 50-70 xC , Bacterias: +3

PROBLEMAS DE SALUD

1. Dolor articular
2. Síndrome metabólico( DM , obesidad )
3. Portadora de prótesis de cadera (antecedente)
4. leucocituria

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA Artritis reumatoide activa.

OBJETIVO TERAPÉUTICO:

1. Erradicar el dolor
2. Tratar la AR
3. CFV+BHE
4. Dieta hipo-sódica
5. Control de glucemia

INDICACIONES INICIALES:

- Dieta blanda hiposodica

- CFV+BHE
- Ceftriaxoma 1gr
- Rituximab 500mg (2 frascos), dextrosa 5% 300 cc
- Metilprednisolona 500 mg (02 amp) ClN 0.9% 250 cc
- Omeprazol 40 mg ampolla
- Amlodipino 10g
- Tramadol 100 g
- Lozartan 50 gr
- Diclofenaco 75 gr