19 Anestésicos locales

M.A. Hurlé

1. Concepto
Grupo Cadena Grupo
lipófilo intermedia nitrogenado
Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de • •
• CH3 •
manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte •
• I •
•
• O •
del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto, la

O
• •
• • N — CH3

C I
I
• •
recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan ÉSTERES •
•
•
• O
principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los • II
•
•
•
Cocaína • C—O •
impulsos nociceptivos, ya sea en los receptores sensitivos, a •
•
•
•
•
•
•
lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios, y •
•
•
•
•
• •
tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes • O
•
•
• C2H5
• II •
somáticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve Procaína H2N—
•
• C — O — CH2 —CH2
•
• N
• •
también para suprimir la actividad eferente simpática de ca- •
•
•
• C2H5
• •
rácter vasoconstrictor. •
•
•
•
• •
•O • CH3
• •
• II •
• •
Tetracaína HN— • C—O—CH2 — CH2 • N
• •
I • •
2. Características fisicoquímicas C4H9 •
•
•
•
CH3
• •
• •
• •
•O •
La molécula de los anestésicos locales (fig. 19-1) está es- •
• II
•
•
• •
Benzocaína H2N—
tructurada en un plano y constituida por un anillo aromáti- • C — O — CH2 — CH3
•
•
•
• •
co, en general bencénico, y una amina terciaria o secundaria, •
•
•
•
•
•
•
separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo AMIDAS •
•
•
•
•
éster o amida. En relación con este enlace, los anestésicos CH3 ••
O
•
• C2H5
• •
locales se clasifican en ésteres (cocaína, procaína, tetracaína, Lidocaína
•
•
II
• NH—C — CH2
•
•
• N
clorprocaína, benzocaína) y amidas (lidocaína, mepivacaína, •
•
•
•
•
• C2H5
• •
prilocaína, bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína). La CH3 •
•
•
•
• •
existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de •
CH3 ••
•
•
O •
metabolismo y, por lo tanto, la duración de la acción; y tam- •
• II
•
•
Mepivacaína •
bién influye sobre la toxicidad específica de cada fármaco. El •
•
NH— C
• •
anillo aromático confiere lipofilia a esa porción de la molé- •
CH3 ••
• N
• I
•
cula, mientras que la región de la amina terciaria es relativa- •
•
•
• CH3
•
•
mente hidrófila. El grado de lipofilia es directamente propor- CH3 •• •
•
• O •
• II
cional a la potencia anestésica. Bupivacaína •
• NH— C
•
Todos los anestésicos locales son bases débiles, con valo- •
• •N
res de pKa entre 7,5 y 9. Al pH fisiológico están ionizados CH3 •• • I
•
• • C4H9
• •
en una gran proporción, aunque no por completo; cuanto •
• O •
•
• II •
menor sea el valor de pKa, mayor será la fracción no ioniza- Prilocaína
•
• NH— C—CH
•
• NHC3H7
• I •
da. La fracción no ionizada atraviesa las vainas lipófilas que •
• CH3
•
•
• •
CH3 •
cubren el nervio y es responsable del acceso de la molécula •
•
•
•
•
• •
hasta la membrana axonal, pero la forma activa es el catión CH3 •• •
•
• O •
cargado positivamente. •
•
II H •
Ropivacaína • NH — C
La mayor parte de los anestésicos locales están constitui- •
• •
• •N
dos por la mezcla racémica de los estereoisómeros S(–) y CH3 •
• •
• I
• • C3H7
R(+). Las propiedades fisicoquímicas de ambos isómeros • •

son idénticas, pero existen diferencias fundamentales en su

capacidad de interactuar con los receptores biológicos. En Figura 19-1. Principales anestésicos locales de tipo éster y amida.
la década de 1970 se puso de manifiesto que el enantióme-

355
II SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO
ro S(–) de la bupivacaína es mucho menos cardio y neuro-
tóxico que el R(+), conservando la misma potencia anesté-
sica y duración del efecto. A pesar del reconocimiento de
este hecho, sólo se han desarrollado desde entonces dos
anestésicos enantiómeros S(–) puros, la ropivacaína y la le-
vobupivacaína.
3. Mecanismo de acción
Los anestésicos locales deprimen la propagación de los
potenciales de acción en las fibras nerviosas porque bloquean
la entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la
despolarización nerviosa, es decir, bloquean los canales de
Na+ dependientes de voltaje (fig. 19-2) (v. cap. 3, I). A nivel
electrofisiológico, los anestésicos locales no modifican el po-
tencial de reposo, disminuyen la velocidad de despolariza-
ción y, por lo tanto, la velocidad de conducción; al bloquear
el canal en su forma inactiva, alargan el período refractario.
Como consecuencia, el número de potenciales de acción que
el nervio puede transmitir por unidad de tiempo va dismi-
nuyendo a medida que aumenta la concentración de anesté-
sico hasta que el bloqueo es completo y el nervio es incapaz
de despolarizarse. La interacción del anestésico local con el
canal es reversible y termina cuando su concentración des-
ciende por debajo de un nivel crítico (concentración blo-
queante mínima).
La actividad de muchos de estos fármacos es mayor cuando el ner-
vio está sometido a estímulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuan-
do mayor es la probabilidad de apertura del canal en respuesta a un
cambio de potencial. Este fenómeno es idéntico al que ocurre en el
caso de los antiarrítmicos del grupo I (v. cap. 38) e implica que la mo-
lécula del fármaco alcanza más rápidamente su sitio de acción cuan-
do los canales se encuentran abiertos. Asimismo, los derivados cua-
ternarios, incapaces de atravesar las membranas biológicas, sólo son
activos cuando se inyectan en el espacio intracelular y, en este caso,
la dependencia del bloqueo de la frecuencia de estimulación es máxi-
ma. Por el contrario, con los compuestos apolares el bloqueo se de-
sarrolla independientemente de que los canales se encuentren o no
abiertos. Todos estos datos indican que el sitio de fijación para anesté-
Na+ Na+
B B
B BH+ B BH+
R R
B BH+ B BH+
Figura 19-2. Interacción de los anestésicos locales con el canal
de sodio. Los compuestos polares (BH+) para acceder al sitio acti-
vo en el interior del canal requieren que éste se encuentre abierto,
mientras que los compuestos apolares (B) lo hacen directamente a
través de la membrana.
356
sicos locales está situado en la porción interna de la región transmem-
brana del canal, y que la forma no ionizada del anestésico actúa como
vehículo transportador para atravesar la fase lipídica de la membrana
neuronal. Una vez que la molécula de anestésico se halla en el inte-
rior del canal, la forma ionizada es la responsable de la interacción
con el receptor y, por lo tanto, de la actividad farmacológica. La frac-
ción ionizada sólo puede acceder al sitio de fijación para anestésicos
locales desde el interior de la célula, a través del poro axoplásmico
del canal cuando éste se encuentra abierto (fig. 19-2). Si la frecuencia
de estimulación se incrementa, la probabilidad de que los canales de
sodio estén abiertos y, por lo tanto, expuestos al anestésico local,
también se incrementa. La mutación experimental de diversos resi-
duos aminoácidos en la estructura molecular de canal de sodio ha per-
mitido localizar aminoácidos imprescindibles para la fijación de anesté-
sicos locales en los segmentos S6 de los dominios I (Ile409, Tyr1771),
III (Leu1465, Asn1466, Ile1469) y IV (Ile1760, Phe1764) de la subuni-
dad α de dicho canal.
Los anestésicos locales también son capaces de bloquear canales
de K+ y de Ca++ dependientes del voltaje, por un mecanismo similar al
que utilizan para bloquear los de Na+. Pueden verse afectados algunos
tipos de canales de K+ no dependientes de voltaje y corrientes marca-
pasos del sistema de excitoconducción cardíaco. Otras dianas de los
anestésicos locales son los receptores ionotrópicos del glutamato,
vías de señalización dependientes de receptores acoplados a proteí-
nas G, señalización a través de MAP cinasas, etc. Se postula que es-
tas últimas acciones podrían estar relacionadas con la acción analgé-
sica que estos fármacos ejercen, por vía sistémica, en algunos tipos
de dolor neuropático.
La sameridina es un nuevo fármaco anestésico local que,
además de bloquear canales de Na+, se comporta como ago-
nista parcial de los receptores opioides tipo µ cuando se ad-
ministra por vía subaracnoidea. La combinación de ambos
efectos permite la anestesia operatoria y proporciona analge-
sia durante el período postoperatorio.
4. Acciones farmacológicas
La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana
excitable, es decir, los anestésicos locales pueden actuar en
cualquier punto de una neurona —soma, dendritas, axón,
terminación sináptica y terminación receptora—, en cual-
quier centro o grupo neuronal —ganglios, núcleos y áreas—
e, incluso, en la membrana muscular y en el miocardio.
4.1. Troncos y fibras nerviosas
En general son más sensibles a la anestesia las fibras de me-
nor diámetro (tabla 19-1), por lo que las fibras C son las más
sensibles y, de las fibras A, las primeras en bloquearse son las δ,
y las últimas, las α. Sin embargo, debe existir un factor añadi-
do, ya que una proporción de fibras mielínicas A son más sen-
sibles que las C, a pesar de su mayor diámetro. Probable-
mente este fenómeno esté relacionado con la conducción sal-
tatoria a través de los nódulos de Ranvier, donde se concentra
la máxima densidad de canales de Na+, de forma que las dis-
tancias internodales sean otro factor determinante de la sensi-
bilidad de los nervios a los anestésicos locales.
 Anestésicos locales 19
Tabla 19-1. Clasificación de los nervios periféricos según el tamaño de las fibras y las propiedades fisiológicasa

Clase Diámetro Velociad Orden de

de fibra Subclase Mielina (µm) de conducción (m/s) Localización Función bloqueo

A α + 6-22 70-120 Aferente y eferente de los mús- Motora y propiocepción 4

culos y las articulaciones
β + 5-12 30-70 Aferente de los músculos; tac- Tacto y presión 3
to y presión
γ + 3-6 15-35 Eferente de o desde los husos Tono muscular 3
musculares
δ + 1-4 5-25 Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura y tacto 2
B + <3 3-15 Simpático preganglionar Funciones vegetativas di- 1
versas
C sC — 0,3-1,3 0,7-1,3 Simpático posganglionar Funciones vegetativas di- 1
versas
dγC — 0,4-1,2 0,1-2,0 Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura y diver- 1
sas
a
De Bonica JJ. Principles and practics of obstetric analgesia and anesthesia. Filadelfia: FA Davis, 1967.

Estas diferencias de sensibilidad son reales en exposicio-
nes muy cortas —de unos pocos minutos— al anestésico lo-
cal y sólo en estas situaciones se produce un bloqueo selecti-
vo de fibras Aδ y C. Cuando la concentración del fármaco y
el tiempo de exposición son suficientes para que su concen-
tración se equilibre en el tejido, desaparece la selectividad. En
general existe un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor,
temperatura, tacto y propiocepción. Las fibras motoras son
muy resistentes al bloqueo. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que en el bloqueo de los nervios periféricos importan-
tes (p. ej., el plexo braquial), el bloqueo motor se desarrolla
con frecuencia antes que el sensitivo, ya que en los haces ner-
viosos las fibras motoras se distribuyen por fuera de las sen-
sitivas.
4.2. Sistema nervioso central
Cuando los anestésicos locales se administran directamen-
te por vía intravenosa a dosis altas o cuando se absorben con
rapidez desde localizaciones periféricas, pueden alcanzar
concentraciones plasmáticas suficientes para afectar la fisio-
logía de varios sistemas orgánicos, en particular el sistema
nervioso central (SNC) y el sistema cardiocirculatorio.
En el SNC, la respuesta es compleja, con una mezcla de
signos de depresión y de excitación secundaria a inhibición
de vías inhibidoras. La acción estimulante se caracteriza por
náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, confusión, verbo-
rrea, temblores y convulsiones. La depresión generalizada del
SNC origina coma, paro respiratorio y muerte. Los enantió-
meros S(–) son menos neurotóxicos. La acción de la cocaína
en el SNC se explica en el capítulo 33.
4.3. Sistema cardiovascular
Las dosis comúnmente utilizadas para producir anestesia
local o regional no afectan a la función cardiovascular, pero
tienen la potencialidad de actuar directa e indirectamente a
todos los niveles: corazón, vasos y vías nerviosas regulado-
ras. A dosis terapéuticas pueden producir taquicardia e, in-
cluso, aumento de la resistencia periférica por acción vaso-
constrictora en algunos territorios. Pero dosis altas provocan
vasodilatación arteriolar e hipotensión, tanto por acción di-
recta sobre los vasos como por reducir la conducción adre-
nérgica vasoconstrictora, y alteraciones de la función cardía-
ca en forma de depresión de la conducción y de la contracti-
lidad. En general se necesita mayor concentración de
anestésico local para producir depresión cardiovascular que
para originar actividad convulsiva.
En general, los anestésicos más potentes son también los
más cardiotóxicos; la procaína y la lidocaína admiten dosis
amplias, incluso intravenosas, antes de afectar al miocardio,
mientras que la bupivacaína, la etidocaína y la tetracaína son
relativamente más cardiotóxicas. En ello influye, además, la
facilidad de absorción a partir de la zona infiltrada; aunque
la etidocaína y la bupivacaína son equitóxicas por vía intra-
venosa, la bupivacaína es más tóxica por vía subcutánea por-
que difunde mejor y pasa en mayor cantidad a la circulación
sistémica. Además, la acción vasodilatadora de estos anesté-
sicos minimiza el aumento de la duración de la anestesia
que producen los vasoconstrictores.
Si bien a dosis elevadas todos los anestésicos locales son
cardiotóxicos, se han descrito algunos casos de colapso car-
diovascular y fibrilación ventricular mortales con dosis tera-
péuticas de bupivacaína. Su lenta disociación de los canales
de sodio y el bloqueo de canales de potasio, con el consi-
guiente alargamiento de la repolarización (intervalo QT), pa-
recen ser los factores determinantes de estas arritmias ventri-
culares fatales. Estudios experimentales demuestran que el
isómero R(+) de la bupivacaína es mucho más potente que
el S(–) para bloquear dichos canales. Además, se ha confir-
mado para todos los anestésicos locales que los isómeros S(–)
son menos cardiotóxicos que los R(+) y que la mezcla racé-
mica. En este sentido, los anestésicos con un potencial car-
diotóxico más bajo son la ropivacaína y la levobupivacaína.

357
II SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO

La anestesia epidural y la anestesia espinal producen vaso-
dilatación e hipotensión por bloqueo de la actividad simpáti-
ca eferente, lo que en enfermos vasculares periféricos consti-
tuye un efecto terapéutico.
5. Características farmacocinéticas
En la tabla 19-2 se exponen las principales características
relacionadas con la liposolubilidad, la potencia y el curso
temporal de la anestesia de los principales productos. La li-
posolubilidad determina la potencia anestésica. La cons-
tante de disociación (pKa) influye en la latencia; por tratarse
de bases, cuanto más se aproximen los pKa al pH del medio
orgánico, mayor será la proporción de fármaco en la forma
no ionizada y más rápida su penetración a través de las
membranas de los nervios. La alcalinización de la solución
del anestésico, añadiendo bicarbonato sódico, incrementa la
fracción no ionizada del fármaco acelerando el comienzo de
la acción. Cuando hay infección local, la acidosis retrasa la
difusión del anestésico local a través de la membrana neu-
ral porque incrementa la fracción ionizada.
La duración de la acción señalada en la tabla 19-2 es,
como se ve, muy variable para cada anestésico; se correla-
ciona positivamente con la fijación a proteínas, pero tam-
bién depende de la concentración y la cantidad empleada,
del tipo de bloqueo seleccionado, de las propiedades vaso-
dilatadoras del propio agente y del flujo sanguíneo local.
La asociación de un agente vasoconstrictor, habitual-
mente adrenalina a una concentración de 1:200.000, redu-
ce la tasa de absorción vascular del anestésico, lo mantiene
localizado en la zona de acción, reduce su toxicidad sisté-
mica y prolonga la duración del efecto. El uso de vaso-
constrictores en regiones irrigadas por arterias terminales
(orejas, nariz, dedos o pene) o con posibilidad de afecta-
ción vascular puede provocar isquemia e incluso necrosis y
daño tisular irreversible, por lo que su uso está contraindi-
cado.
La absorción por vía gastrointestinal varía según el prepa-
rado. Es muy rápida y completa para la cocaína y mucho
menor para la lidocaína. Por vía parenteral, la absorción va-
ría de acuerdo con los factores antes indicados. Todos atra-
viesan la barrera hematoencefálica.
Los anestésicos tipo amida se unen altamente a proteínas
plasmáticas, en particular a la α1-glucoproteína ácida, de
gran especificidad pero poca capacidad, y a la albúmina.
El metabolismo depende de la naturaleza química. Los és-
teres son hidrolizados con rapidez por las esterasas del plas-
ma (colinesterasas) y del hígado. Puesto que el líquido cefa-
lorraquídeo (LCR) prácticamente no tiene colinesterasas, la
recuperación de la anestesia intratecal depende de su absor-
ción sanguínea. Las concentraciones plasmáticas de estos
agentes pueden estar incrementados en pacientes con déficit
de colinesterasas o con colinesterasa atípica. Las amidas son
metabolizadas por el microsoma hepático, habitualmente
mediante un proceso de N-desalquilación seguida de hidróli-
sis. La prilocaína es hidrolizada directamente y origina meta-
bolitos que pueden producir metahemoglobinemia. El meta-
bolismo de los anestésicos locales de tipo amida está dismi-
nuido en el recién nacido y en la enfermedad hepática. La
excreción se produce por vía renal, en su gran mayoría en
forma de metabolitos inactivos, aunque un pequeño porcen-
taje puede hacerlo en forma inalterada. El potencial tóxico
incrementa en la insuficiencia renal.
6. Reacciones adversas
La toxicidad es consecuencia de la alta concentración plas-
mática alcanzada, y la inyección intravascular accidental es la
causa más frecuente de intoxicación. La toxicidad depende,
fundamentalmente, de la tasa de absorción en relación con la
de eliminación. La absorción sistémica de los anestésicos loca-
les depende de: a) la dosis; b) el lugar de la inyección, en par-
ticular en relación con la perfusión local; c) la inyección intra-
vascular accidental; d) la rapidez de la inyección; e) la adición

Tabla 19-2. Características farmacológicas de los principales anestésicos locales

Potencia Comienzo Unión a proteínas Duración de la acción

Liposolubilidad relativa pKa de acción (%) (min)

Potencia baja y duración corta

Procaína 1 1 8,9 Lento 6 30-90

Potencia y duración intermedias

Lidocaína 3,6 2 7,7 Rápido 65 90-200
Mepivacaína 2 2 7,6 Rápido 75 120-240
Prilocaína 2 2 7,7 Rápido 55 120-240

Potencia alta y duración larga 80

Ametocaína (tetracaína) 30 8 8,6 Lento 80 180-600
Bupivacaína 28 8 8,1 Intermedio 95 180-600
L-bupivacaína 3 8 8,1 Intermedio 97 180-600
Ropivacaína 8 8,0 Intermedio 94 180-600

358

de vasoconstrictores, y f) las propiedades fisicoquímicas del
anestésico, como liposolubilidad y fijación a proteínas plas-
máticas y tisulares. La vascularización y los tejidos de la
zona inyectada determinan las concentraciones plasmáticas
alcanzadas. Tras una dosis única, las mayores concentracio-
nes plasmáticas se alcanzan, por orden decreciente, tras la
administración intravenosa, traqueal, interpleural, intercos-
tal, paracervical, epidural, braquial, subcutánea y subarac-
noidea.
Factores que disminuyen la α1-glucoproteína ácida, como
el embarazo, anticonceptivos orales o en el recién nacido,
incrementan la forma libre de los anestésicos tipo amida. El
metabolismo de los anestésicos de tipo amida está disminui-
do en pacientes con hepatopatías.
La toxicidad afecta principalmente al SNC y es conse-
cuencia de su rápido paso al cerebro debido a su liposolubi-
lidad. Dosis crecientes de anestésico local originan un patrón
constante de sintomatología neurológica, cuya secuencia
temporal es la siguiente: entumecimiento perioral y lingual,
aturdimiento y acúfenos, inquietud y verborrea, dificultad
para pronunciar palabras, nistagmos, escalofríos, espasmos
musculares y convulsiones generalizadas. Finalmente, puede
sobrevenir una depresión generalizada del SNC con coma,
paro respiratorio y muerte. Los signos de excitación deben
tratarse con tiopental (50 mg por vía intravenosa) o diaze-
pam (5-10 mg IV) debiendo asistir la respiración en todo
caso.
Los accidentes cardiovasculares pueden afectar la presión
arterial o directamente al corazón. La hipotensión pura re-
quiere reposición intensa de líquidos e infusión de α-adrenér-
gicos. El corazón, como tal, es mucho más resistente a la ac-
ción depresora directa que el SNC, pero puede resultar afec-
tado por la hipotensión y la hipoxia. La embarazada es más
susceptible a la acción cardiotóxica de estos fármacos. La
bupivacaína es más cardiotóxica que la lidocaína porque se
disocia muy lentamente del canal de sodio en diástole. Es
70 veces más potente que la lidocaína bloqueando la conduc-
ción cardíaca. Existe una sensibilidad aumentada del miocar-
dio a la acción cardiotóxica de la bupivacaína durante el em-
barazo y se han descrito casos de arritmias ventriculares fa-
tales asociados a su uso obstétrico. Los estudios realizados
hasta ahora indican que la ropivacaína y la levobupivacaí-
na, a dosis equimolares, son menos cardiotóxicas. En la de-
presión cardiovascular profunda puede ser necesario admi-
nistrar adrenalina, agentes β-adrenérgicos (dobutamina), an-
tiarrítmicos (bretilio) e incluso desfibrilación. La asistolia
exige la utilización de medidas de reanimación cardiopulmo-
nar prolongadas. Estudios recientes sugieren que la infusión
de una emulsión lipídica al 20% podría ser de utilidad para
el rescate del colapso cardiocirculatorio provocado por bupi-
vacaína, probablemente por facilitar la extracción de este
anestésico de los cardiomiocitos gracias a su gran afinidad li-
pídica.
Reacciones más infrecuentes son las alérgicas, más comu-
nes con los preparados de tipo éster, que pueden tener locali-
zación dérmica o ser de carácter asmático a anafiláctico;
Anestésicos locales 19
exigen el tratamiento sintomático correspondiente. La hiper-
sensibilidad suele ser cruzada entre moléculas relacionadas
estructuralmente. Pueden producir irritación y daño tisular
local, en particular a nivel muscular y neural. El mayor po-
tencial miotóxico es para la bupivacaína. Tras la administra-
ción espinal se han descrito grados variables de neuropatía,
reversibles en pocos días, que aparecen con mayor frecuencia
con lidocaína. El producto metabólico de la prilocaína pro-
duce metahemoglobinemia.
7. Aplicaciones terapéuticas
Los anestésicos locales se utilizan fundamentalmente en
cirugía, con objetivo quirúrgico y para el tratamiento del do-
lor agudo postoperatorio, y como analgésicos para el trata-
miento del dolor crónico neuropático y somático. Los objeti-
vos fundamentales son: a) suprimir de manera localizada y
restringida la sensibilidad dolorosa, transmitida por fibras
aferentes somáticas o vegetativas, y b) reducir la actividad
eferente simpática vasoconstrictora, bien para incrementar el
flujo sanguíneo en un determinado territorio, bien para redu-
cir un factor que, en ocasiones, potencia la acción nocicepti-
va de una agresión algógena. La administración es eminente-
mente regional, y puede seguir las siguientes modalidades:
superficial (piel y mucosas), infiltración extravascular o in-
travascular, bloqueo de nervios y troncos periféricos, y blo-
queo espinal. También tienen utilidad administrados por
vía sistémica, como adyuvantes analgésicos postoperatorios
y para el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico.
a) En la anestesia superficial de piel y mucosas se emplean
por su capacidad de penetrar en dichos tejidos, actuando
sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. Los anestésicos
tradicionalmente utilizados son lidocaína, benzocaína, dibu-
caína, tetracaína, etc. Las concentraciones, los tipos de pre-
parado, las aplicaciones y duración de la anestesia se resu-
men en la tabla 19-3. Hay que tener presente que los anesté-
sicos locales se absorben con facilidad en la circulación, por
lo que no están exentos de provocar toxicidad sistémica.
Recientemente se ha introducido la EMLA (Euthetic Mix-
ture of Local Anesthetics), preparado que contiene dos anes-
tésicos locales, la lidocaína y la prilocaína, y que está a ca-
ballo entre la anestesia tópica y la infiltración. La eutexia
consiste en un fenómeno físico por el cual, cuando se mez-
clan lidocaína y prilocaína en partes iguales, el punto de fu-
sión desciende hasta alrededor de 18 °C y se forma un aceite.
La emulsión de este aceite en agua da lugar a partículas de
elevado contenido en anestésico en forma de base no ioniza-
da (80%) y alto contenido en agua. Penetra fácilmente a
través de la piel intacta, produciendo una analgesia muy
efectiva y con pocos efectos secundarios. La anestesia alcan-
za una profundidad máxima de 5 mm.
Una forma de administración superficial de anestésicos locales es la
iontoforesis, que consiste en la administración transcutánea de fárma-
cos mediante la aplicación de una corriente galvánica. La principal limita-
359
II SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO

Tabla 19-3. Características de la anestesia tópica

Concentración Anestesia
eficaz y preparado
Anestésico (%) Aplicación clínica Comienzo (min) Duración (min)

Benzocaína Crema 3 Piel, mucosas Lento Prolongada

Gel 5-20 Piel, mucosas, odontología
Solución 5 Piel, mucosas
Aerosol 20 Piel, mucosas, odontología, otorrinolaringología
Lidocaína Solución 2,5-5 Otorrinolaringología, odontología, obstetricia 2-5 15-30
Crema 2 Piel, mucosas
Gel 2 Urología
Pomada 5 Piel, mucosas, odontología, otorrinolaringología,
obstetricia, proctología
Aerosol 10-15 Piel, mucosas, odontología, otorrinolaringología,
obstetricia
Parche transdermal 2% Dolor crónico superficial Prolongada
Parche transoral Anestesia mucosa oral
Zingo: preparado para Analgesia superficial precanulación de vías
administración intra-
dermal sin aguja
EMLA: Crema 2,5 Piel, mucosas 30-120 (tiempo de 120 (duración tras
Lidocaína 2,5 oclusión) retirada)
+
Prilocaína 2,5
Tetracaína Solución 1 Piel, mucosas, odontología, otorrinolaringología, 3-10 30-60
(ametocaína) oftalmología, broncoscopias, esofagoscopias,
gastroscopias, proctología
Crema 0,5-1 Piel, mucosas, proctología
Pomada 0,75 Urología
Gel 4 Urología Rápido Breve
Oxibuprocaína Colirio 0,2-0,4 Oftalmología

ción de esta técnica es la escasa penetrancia, por lo que se restringe a
dolores muy superficiales. Además de otros fármacos, la lidocaína y la
procaína son los anestésicos locales utilizados con mayor frecuencia.
b) En la infiltración, el anestésico inyectado por vía sub-
cutánea difunde y afecta a las terminaciones nerviosas. Es
frecuente asociar adrenalina al 1:200.000 para prolongar la
duración de la acción; pero la adrenalina está contraindicada
en la infiltración de partes acras para evitar la isquemia, así
como en la enfermedad coronaria o cuando hay dificultades
de irrigación sanguínea en el área afectada. Los anestésicos
más frecuentemente utilizados son la bupivacaína, mepiva-
caína y lidocaína. La desventaja de esta técnica es que se ne-
cesitan cantidades relativamente altas de fármaco para anes-
tesiar un área pequeña. Las dosis y la duración de la aneste-
sia se recogen en la tabla 19-4. Variedades de esta técnica
son las instilaciones intraarticulares e intraperitoneales para
cirugía artroscópica y laparoscópica, respectivamente.

Tabla 19-4. Uso de anestésicos locales en las diversas técnicas de anestesia regional

Infiltración Bloqueo de nervios Bloqueo epidural Bloqueo subaracnoideo

Concen- Dosis Dura- Concen- Dosis Dura- Concen- Dosis Dura- Concen- Dosis Dura-
tración máximaa cióna tración máximaa cióna tración máximaa cióna traciónb máxima ción
Anestésico (%) (mg) (min) (%) (mg) (min) (%) (mg) (min) (%) (mg) (min)

Bupivacaína 0,25-0,5 225 180-240 0,25-0,5 225 360-720 0,25-0,75 37,5-225 120-240 0,5-0,75 22 150-240
L-bupivacaína 0,25 150 180-240 0,25-0,5 150 360-720 0,5-0,75 150-400 120-240
Lidocaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 120-240 1-2 150-500 60-120 5 150 60-90
Mepivacaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 180-300 1-2 150-500 60-150 2-4 100 90-120
Procaína 1-2 1.000 30-90
Ropivacaína 0,25-0,5 225 180-240 0,5-0,75 250 360-720 0,5-1 40-200 90-180c 0,2-1 150-240

a
Con adrenalina al 1:200.000.
b
Solución hiperbárica.
c
La adrenalina no prolonga el efecto.

360

c) El bloqueo de nervios y troncos nerviosos es una va-
riedad de la anestesia por infiltración, en la que el anestésico
se inyecta en las inmediaciones de un tronco o un plexo ner-
vioso periférico. Se consigue la anestesia de una región más
amplia utilizando dosis más bajas que con infiltración. Tiene
la desventaja de que la técnica exige gran precisión y sólo
puede llevarla a cabo personal sanitario especializado. El
ejemplo más sencillo es el uso de bloqueos nerviosos para
realizar procedimientos quirúrgicos en las extremidades. Es-
tas técnicas anestésicas proporcionan bloqueo motor y sensi-
tivo, permitiendo disminuir el uso de anestesia general y,
además, se asocian con analgesia residual postoperatoria
prolongada. Para la realización de bloqueos perineurales, los
anestésicos locales de elección son los de larga duración, ad-
ministrados en dosis única pre o postoperatoria o en infusión
continua postoperatoria mediante catéteres percutáneos. Los
anestésicos más utilizados son la ropivacaína y la levobupi-
vacaína por ser menos cardio y neurotóxicas y provocar me-
nor bloqueo motor. En la tabla 19-4 se indican las dosis;
los anestésicos suelen administrarse con soluciones de adre-
nalina.
d) En la anestesia regional intravenosa (técnica de Bier)
el anestésico local, típicamente lidocaína al 0,5%, se inyecta
a través de una vena canulada en un miembro cuyo retorno
venoso es previamente ocluido por un torniquete. El torni-
quete no debe mantenerse más de 2 h para evitar la isquemia,
ni menos de 15-30 min para prevenir el paso masivo del
anestésico al torrente circulatorio tras desinflar el torniquete.
Se utiliza para la anestesia quirúrgica de mano y muñeca y
para la analgesia del dolor neuropático en miembros. No son
recomendables para esta técnica los anestésicos más cardio-
tóxicos, como la bupivacaína, ni la levobupivacaína.
e) Por vía sistémica los anestésicos locales se utilizan
como coadyuvantes para el tratamiento del dolor crónico.
En el contexto del tratamiento del dolor, no se trata de apli-
car los anestésicos localmente sino de administrarlos por vía
sistémica: intravenosa en el caso de la lidocaína y oral en el
de la mexiletina. Su utilidad terapéutica está contrastada en
diversas formas de dolor neuropático.
La lidocaína intravenosa puede administrarse en forma de infu-
sión a lo largo de 1 h (5 mg/kg), seguida de otra durante 15-30 min
si es necesario, o en forma de bolo (1,5 mg/kg en 1 min), o en for-
ma de infusión controlada por ordenador para mantener una concen-
tración constante. Aliviado o suprimido el dolor, suele reaparecer
varias horas después, aunque, a veces, la analgesia es persistente.
A estas dosis las alteraciones cardiovasculares y efectos adversos
son mínimos. En el dolor crónico su utilidad es cuestionable porque
exige administrar la lidocaína diariamente para conseguir una analge-
sia durante un tiempo limitado. La mexiletina es un análogo de la li-
docaína, tradicionalmente utilizado como antiarrítmico (v. cap. 38),
cuya biodisponibilidad y semivida (10-12 h) permiten utilizarla por
vía oral. La dosis inicial es de 150-200 mg una vez al día, que se va
aumentando cada 3-7 días hasta llegar a un techo de 1.200 mg/día
divididos en 3-4 dosis. En aquellos dolores que responden de forma
positiva a la infusión de lidocaína no siempre se mantiene la eficacia
al sustituirla por mexiletina oral.
Anestésicos locales 19
f) La anestesia espinal (epidural e intratecal): consiste
en la introducción de la solución, respectivamente, en el es-
pacio epidural y en el espacio subaracnoideo del canal raquí-
deo, a nivel torácico, lumbar o caudal, con el fin de conse-
guir analgesia en una serie de dermatomas (fig. 19-3). Tam-
bién se puede realizar una técnica combinada de anestesia
espinal y epidural. La técnica espinal es muy empleada tan-
to con anestésicos locales como con analgésicos opioides
(v. cap. 26). En la figura 19-3 se aprecian la distribución y el
movimiento de la solución introducida en el espacio epidu-
ral, que llega a bañar las raíces que salen por los agujeros de
conjunción, pasa al espacio subaracnoideo y entra en contac-
to con estructuras de la médula espinal. En la tabla 19-4 se
indican las características de la anestesia. A pesar de su ac-
ción eminentemente local, el anestésico local puede difundir
hacia arriba o pasar a la circulación sistémica y afectar a las
estructuras nerviosas superiores. En la inyección espinal en
ocasiones se emplean soluciones hiperbáricas obtenidas con
glucosa para asegurar la permanencia de la solución al nivel
que se pretende. En la inyección epidural es frecuente añadir
adrenalina al 1:200.000.
El bloqueo espinal incluye también el bloqueo de fibras
simpáticas preganglionares, lo que produce con frecuencia
hipotensión que puede ser de gran intensidad (v. apartado 4).
Una complicación rara puede ser la parada respiratoria, más
por perturbación del riego del centro respiratorio que por
afectación de los frénicos.
Otras complicaciones tardías que pueden aparecer son:
lumbago; cefalea pospunción, debida a la pérdida de LCR a
través del orificio practicado en la duramadre; anestesia espi-
nal alta con depresión respiratoria, náuseas y vómitos; lesio-
nes neurológicas transitorias o permanentes; retención urina-
ria; producción de hematomas; infecciones, etcétera.
Espacio subaracnoideo
Espacio
epidural
Duramadre
y aracnoides
Figura 19-3. Esquema de una sección transversal de la médu-
la espinal y de los espacios epidural y subaracnoideo (intratecal).
La propagación de la solución de anestésico o de opioide en el
espacio epidural sigue la dirección de las flechas. (De Cousins y
Bridenbaugh, con autorización.)
361
II SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO

Tabla 19-5. Principales diferencias en la acción de los anestésicos locales y de los fármacos opioides a nivel espinal

Anestésicos locales Opioides

Acción bloqueante
Sitio de acción Raíces nerviosas y tractos largos de la médula espinal Sustancia gelatinosa y otras láminas del asta
posterior
Tipo de bloqueo Bloquea la conducción nerviosa en la membrana axónica Inhibición a nivel postsináptico y presináptico
Modalidades bloqueadas Fibras nociceptivas y simpáticas; a menudo, pérdida de otras Bloqueo selectivo de la conducción nociceptiva
sensaciones y de la función motora

Eficacia antiálgica
Dolor quirúrgico Es posible la supresión completa Alivio parcial
Dolor de parto Supresión completa Supresión parcial
Dolor postoperatorio
Primeras 24 h Supresión completa Supresión parcial (dosis altas)
Pasadas las 24 h Supresión completa Supresión buena (dosis bajas)
Dolor crónico Generalmente impracticable Buena supresión

Otros efectos
Cardiovasculares Bloqueo bajo: bloqueo simpático e hipotensión postural Pequeños cambios en la frecuencia cardíaca
Por lo general no hay hipotensión postural
Persiste la respuesta vasoconstrictora
Bloqueo alto: bloqueo simpático e hipotensión postural. Blo-
queo de respuesta cardioaceleradora
Respiratorios No se modifica, a menos que haya colapso cardiovascular Depresión inicial (1-2 h) por absorción
sistémica
Depresión tardía (6-24 h) por migración al cerebro
a lo largo del líquido cefalorraquídeo
Sistema nervioso central
Sedación Ninguna o ligera Puede ser intensa
Convulsiones Por sobredosificación o absorción masiva No aparecen
Náuseas o vómitos Sí, baja incidencia Sí
Retención urinaria Sí Sí
Prurito No Sí
Otras alteraciones No se aprecian A altas dosis: confusión, amnesia o catalepsia

Los anestésicos locales administrados por vía espinal, so-
bre todo intratecalmente, tienen una importante aplicación
no quirúrgica para el tratamiento del dolor rebelde de cual-
quier etiología. Se utilizan sistemas implantables con un re-
servorio que permiten la administración continua del fár-
maco analgésico elegido. Hasta el momento, el único anes-
tésico local que se administra por vía subaracnoidea
utilizando sistemas implantables es la bupivacaína. Esto se
debe a que es el anestésico local con mayor duración del efec-
to por esta vía, y a que tiene gran estabilidad química admi-
nistrado mediante los sistemas de infusión.
g) Asociación de anestésicos locales y opioides para la
anestesia espinal. El conocimiento de los mecanismos opioi-
des que regulan de forma selectiva la transmisión de la sensi-
bilidad dolorosa en las astas posteriores de la médula espinal
promovió el uso de fármacos opioides en aplicación epidural
e intratecal para conseguir insensibilidad dolorosa regional
(v. cap. 26). Además, se ha demostrado que la administración
de anestésicos locales junto con opioides ofrece ventajas adi-
cionales para determinados procesos. La acción sinérgica y
complementaria de ambos grupos farmacológicos (tabla 19-5)
hace que se incrementen la eficacia y la duración de la analge-
sia. Además, el bloqueo sensitivo se establece con mayor rapi-
dez. La posibilidad de utilizar dosis menores de los fármacos
reduce el bloqueo simpático y la incidencia e intensidad de fe-
nómenos cardiovasculares indeseables. También se reduce la
intensidad del bloqueo motor. La incidencia de depresión res-
piratoria, náuseas, vómitos y parálisis gastrointestinal es simi-
lar a la que producen los fármacos por separado. La asocia-
ción de anestésicos locales y opioides se utiliza con frecuen-
cia para el tratamiento del dolor intraoperatorio y
postoperatorio, obstétrico, traumático, crónico y canceroso.
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