Terapia integral conductual de pareja.

Rafael Morón
Introducción
 Duración media de la convivencia: 15 años
 El tramo de edad 40 a 49 años fue en el que más separaciones hubo con casi 42.000
 Diversos estudios relacionan satisfacción con la salud (Levenson et al.,1993;
lundlblad y Hansson, 2005).
 Es 6% más probable que el matrimonio en divorcio la esposa era diagnosticada
con una enfermedad física. (Karraker y Latham, 2015).
 La mayoría de problemas clínicos se reflejan en nuestras relaciones
 La falta de cuidados, abandono interpersonal, negligencia y trauma se encuentran
entre las experiencias más toxicas conocidas, y en la dirección opuesta, el apoyo
social, la obesidad y el cuidado se encuentran entre las más alentadoras (Hayes,
2017).
Problemas en la relación
 Balance entre conductas positivas y negativas,
 Problemas en la comunicación y resolución de problemas
 Falta de acomodación, compromiso y colaboración.
o Van a terapia cuando no hay otra opción, sino o terapia o separarse.
En consonancia con lo que se cree de la terapia.

Necesario escenario colaborador

Estrategias basadas en el cambio conductual:

Contratos Pille a su pareja y
Caja de los deseos Días de amor
conductuales dígaselo

Entrenamiento en habilidades
Habilidades de comunicacion H. solución de problemas
•Escucha activa, diferenciar roles, etc. •Definición, alternativas, etc.

Estudios en TP
 Jacobson N. (1984), comparación de los componentes de la TPCT.
o 36 parejas, 12 a 16 sesiones.
o No hay diferencias entre las 3 opciones al post test.
o En seguimiento a 6 meses la opción BE experimentaron un
empeoramiento.
 o Entrenamiento en cambio conductual produce beneficios más rápidos.
o Los beneficios se mantienen a mas largo plazo solo si hay entrenamientos
en comunicación y resolución de problemas o la terapia completa.
 Jacobson, N., Schmaling, K.B. y Holtzworth – Munroe, A., (1987)
o A los dos años no hay diferencias significativas en deterioro.
o Un 43% de recuperación
o 25% habían empeorado y 9% divorciado.
o Los que recibieron tratamiento completo estaban más felices.
 Jacobson, Follette, Baucom, Hahweg y Margolin (1984)
o Comparación de 4 estudios (148 parejas)
o Mejoran aproximadamente 54% de las parejas que reciben TBCT
 40% la mejora se limitó a uno de los esposos.
 Jacobson y Addis (1993);
o Mejoría en el 50% de parejas
o En 2 años recaen un 30%
¿Qué parejas que no mejora con TPCT?
 Mayores niveles de malestar/insatisfacción.
 Mayor edad.
 Mayor distanciamiento emocional. Se produce una ruptura emocional.
 Mayor polarización en cuestiones básicas.
La TPCT no es conductual (Jacobson, 1992).
 No se basa en análisis funcional sino en “igualación a la muestra”.
 No diferencia entre RF natural y arbitrario
 Basada en conducta gobernada por regla
 No hay nada de conductual en que las dificultades estén basadas en un déficit de
habilidades.
o Lo único que tenía de conductual verdaderamente era el nombre, por ello,
había que hacerla verdaderamente conductual.
Predictores de buen funcionamiento (Jacobson et Al., 1986; Jacobson et al,, 1987)
 Compromiso --> a mayor
Compromiso mayor capacidad
Edad -> las parejas más Vinculación emocional --> se
apra resolver diferencias
jovenes se adaptan mejor a las refiere a la química existente
•Mayores niveles de compromiso se diferencias entre dos personas
asocia a menores probabilidades de
divorcio a los 6 años tras la terapia

Tradición --> mejor pronóstico

Mismo objetivos en el
parejas más igualitarias que las
matrimonio
que son más tradicionales

Tiempo casados --> llevar más tiempo

Intimidad --> capacidad para hacer/
decir cosas que otros castigarían pero
que la persona amada refuerza
• Mayor deseo de intimidad de la
esposa está relacionado con mayor
satisfacción a los 5 años tras la
terapia (Baucom et al., 1994)
casado antes de la terapia predice un
mejor resultado a los 2 y 5 años de
terminarla (Baucom et al., 2009,
2014)
• Mayor de 18 años mejores
resultador que menos de 10 años al
finalizar (Atkins et al., 2005)

Cuando llevan más tiempo casados es mayor el compromiso por el simple hecho de tener:
hijos en común, hipotecas, amigos en común… De hecho, las hipotecas o los gastos, es
lo que une más a la pareja. Es decir, la parte económica que por separado no podría ser
sostenible.
Terapia integral conductual de pareja
 Vuelta al contextualismo y al análisis funcional
 Mayor énfasis en el reforzamiento natural
 Énfasis en la aceptación emocional. Si trabajamos con dificultades tiene que haber
cierto grado de aceptación, más importante que es parte de las estrategias.
 Utiliza los problemas para construir mayor intimidad
 o La intimidad es un proceso impulsado por el refuerzo de la conducta
interpersonal de vulnerabilidad (Cordova, 2003)
o El comportamiento íntimo implica levar a cabo auto – revelaciones,
estando dispuesto a la posibilidad de castigo.
Terapia de pareja conductual (TBCT):
 Foco es hacer cambios “positivos”
 Estrategias Gobernadas por reglas
Terapia integral de pareja IBCT:
 Se centra en clases de respuesta (los temas)
 Estrategias moldeadas por contingencias
 El foco es la aceptación emocional.
TBCT vs IBCT (Christensen et al., 2004)
 134 parejas dificultades serias y estables.
o 66 IBCT
o 68 TBCT
 Mejoría general
o 65% parejas en IBCT frente a un 54%
 Tanto TBCT como IBCT impacto en la relación y a nivel individual.
o TBCT mejoran más rápido
o IBCT mejoría más constante
Doos et al. (2005) mecanismos de cambio
 Medidas en satisfacción DAS y frecuencia y aceptación FAPBI
o 1ª mitad de la terapia: aumentos en frecuencia y aceptación están
relacionados con la satisfacción.
o 2ª mitad de la terapia: cambios en la frecuencia no relacionados con la
satisfacción.
o Aumento en la aceptación se relaciona con mayor satisfacción.
 TPCT produce mayores cambios de frecuencia de comportamientos y
comunicación. Es esperable porque ese es su foco.
 IBCT produce mayores cambios en aceptación emocional.
 TPCT produce mayores cambios en frecuencia de comportamientos y
comunicación.
Diferencias entre TBCT y IBCT
 Christensen, Atkins, Baucom & Yin, 2010
o Trayectoria de mantenimiento durante 5 años.
o Decremento de satisfacción al finalizar
o Seguimiento a 2 años
 Superioridad estadística de IBCT sobre TBCT pero no dramática.
 A los 5 años
o Los resultados convergen en ambos tratamientos
 o 50% de parejas IBCT vs 45 de las TBCT (no significativas).
Diferencias en la comunicación en sesión (Cordova Jacobson y Christensen, 1998)
 En IBCT se produce un aumento en la frecuencia con la que las parejas hablan
sobre sus problemas irresolubles sin culpabilizar al otro ni forzarle.
Es mejor el mecanismo de cambio porque a largo plazo tiene beneficio mayor con la
terapia IBCT. Aunque en sí no hay gran diferencia.
Desarrollo de la incompatibilidad

Hay menos de un 17% de probabilidades Noviazgo --> altsa tasa de reforzamiento

coincidir en más de 3 características amortigua diferencias /semejanzas
potencialmente conflictivas.
•Poco contacto --> más contacto
•Lo mismo, al mismo tiempo de la misma manera

Diferencias/semejanzas pueden cambiar Diferencias /semejanzas pueden atraer a

•Experiencias compartidas principio pero repeler más tarde
•Experiencias individuales

o Las primeras fases del noviazgo todo es agradable, intentamos aportar lo

mejor de nosotros mismos. Minimizamos las diferencias, estamos
emocionalmente predispuestos a que nos duela menos las cosas que hacen
los demás. De tremendamente positivos a pasar más tiempo juntos y el
enamoramiento empieza a ser más suave, fruto de ambas cosas (las
contingencias de reforzamiento pasan a ser contingencias aversivas).
o Lo que nos hace cambiar son las circunstancias, por ejemplo: en parejas
jóvenes: encuentra un trabajo. Otro ejemplo común puede ser: tener un
hijo.

Áreas de incompatibilidad
 Nivel de intimidad: grado, diversidad e intensidad de las interacciones.
 Grado de asimetría
o Grado y naturaleza de las diferencias
o Determina el rol que cada uno tiene en la relación.
o Afecta al poder, al control y la responsabilidad que cada uno tiene.
 Qué tipo de relación es y quien es cada uno en ella.
Consecuencias de la incomaptibilidad
Nos vemos privados de reforzamiento y expuesto a aversión
1. Deprivación de reforzamiento y exposición a estimulación.
2. Coerción (Patterson, 1975)
 Unidireccional – bidireccional.
 Patrones de interacción
o Evitación mutua: la confrontación es más dolorosa que la evitación
 Cambiar de tema, negar la importancia de un tema, hacer
comentarios irrelevantes, negarse a hablar de ciertos temas
concretos.
o Interacción negativa mutua.
 Son muy apasionadas en otras áreas. Se activan muy rápidamente.
o Demanda – retirada (Christense, 87; y Christense y Heavey, 1993)
- Intentamos reducir esas diferencias, por ejemplo: un extroverito y un
introvertido.
- Asociado con insatisfacción en la relación
 Influencia de género: las mujeres son mas demandante y los
hombres más retiradores.
 Demandante se corresponde con quien quiere un cambio:
discusión del problema, criticas al comportamiento del otro,
presiones para que haya nuevos comportamientos.
 Quien se retira busca mantener: la discusión lleva a un conflicto o
un cambio de la situación actual, ambos indeseables.
El proceso de terapia
Principios comunes en Terapia de Pareja:
Benson, McGinn y Christensen, 2012
1. Alterar el punto de vista de la relación.
2. Modificar las conductas de interacción disfuncionales.
3. Elicitar los eventos privados evitados. Favorecen la intimidad y empatia
4. Mejorar la comunicación (sobre todo aumentar la positiva)
5. Promover las fortalezas de la relación.
Sesión 1: recepción a la pareja
 No se exife hablar de los problemas
Contenido:
 reseñar cuestiones de consentimiento informado/confidencialidad/precios
 Recoger la historia de la pareja.
Ojevtivos:
 Validar su experiencia de desesperanza (paradójicamente les puede hacer sentir
más esperanzados)
 Respetar su ambivalencia
  Socializarlos con el proceso de la evaluación y la terapia
 Diseñada para ser terapéutico
o ¿Cómo fue el cortejo y el noviazgo?
o ¿En que se diferencia la relación cuando no hay problemas de cuando los
hay?
o ¿Qué sería diferente si no hubiera problema?
Esta sesión conjunta suelen alargarse entre 1:30h o más. La cuestión no es el tiempo, sino
cuando definimos los objetivos que nos hemos planteado.
Sesiones individuales
 Ahora se discuten las áreas problemáticas
 Seis preguntas clave de evaluación:
o ¿Qué grado de malestar tiene la pareja?
o ¿Grado de compromiso de la pareja con la relación?
o ¿Cuáles son las cuestiones que les dividen?
o ¿Porqué estas cuestiones suponen tal problema?
o ¿Cuáles son los puntos fuertes que todavía?
o ¿Qué puede hacer el tratamiento por ayudarles?
Sesión 3: Feedback
El feedback sigue seis pasos clave:
 Reasegurar/señalar la importancia del malestar.
 Resaltar la importancia del compromiso para la terapia
 Proponer un tema/ formulación útil que describa el conflicto
 Discutir el proceso de polarización/ trampa mutua
 Discutir los puntos fuertes.
 Discutir los objetivos del tratamiento.
Reflexión de la fase de evaluación y terapia.
Diferencias más comunes
 Debería describir el conflicto principal de la pareja.
o Distancia vs cercanía. Por ejemplo: para uno estar en la misma habitación
ya es estar juntos y para la otra persona es hacer cosas juntos.
o Control vs responsabilidad
o No me quieres vs no, tú no me quieres
o Artista vs científico.
o Convencional vs innovador
 Criterio funcional: un buen tema es un tema útil que ayude al cliente.
Tres componentes de la formulación
El tema Proceso de polarización Trampa mutua
Organiza el Interacción destructiva que Los esfuerzos por resolver
comportamiento de la ocurre entre los miembros el problema lo hacen
de la pareja empeorar
 pareja en clases de Los lleva a verse más Resultado del proceso de
respuesta diferentes de lo que son polarización
Describe el conflicto
primario de la pareja.

Los componentes de la formulación

1. Diferencias
2. Emociones blandas
3. Estresores diarios o circunstanciales
4. Patrón de interacción
Separación unificada o distanciamiento o del problema
 El objetivo de aumentar el distanciamiento del problema a través del análisis
intelectual.
o Identificar y comprender las secuencias de interacción, los disparadores,
el proceso de polarización y los temas relevantes.
 Descripción vs evaluación de la secuencia
 El problema no somos tu o yo sino “el”
o Hablar de las ganas de culpar en vez de culpar una cuarta silla para que
“se siente el problema”.
o Incluir una silla para el terapeuta (en las discusiones casa), así sentamos al
problema.
Separación unificada o distanciamiento del problema
 Diferencias vs defectos.
 Vulnerabilidades vs violación.
 Validar vs invalidar aspectos de la experiencia de cada uno
 Dilemas complejos vs soluciones simples.
 Consecuencias conscientes vs intenciones escondidas
 Reacciones emocionales vs motivos.
 Todo el contexto vs un comportamiento.
Foco de las sesiones
 El terapeuta guía las sesiones por 4 temas principales
o Una discusión general de las diferencias básicas entre lellos y el patron de
interacción resultante.
o Discusión sobre un evento venidero que puede disparar el problema
o Discusión de un evento negativo reciente durante el que ocurrió el
problema.
o Discusión de une vento positivo reciente en el que manejaron mejor el
problema.
Secuencia previa al conflicto  discutir los intentos de reconciliación en sí  discutir
las acusaciones durante el conflicto  centrarse en lo positivo.
  Esto no se puede hacer en el momento de la discusión, por el periodo refractario
de la emoción. Hay que instruir a la pareja para poder dar tiempos y calmarse,
estar en condiciones emocionales mejores.
Técnicas de tolerancia
 Usadas para problemas que son pocos resistentes al cambio y es poco probable
que sirvan como vehículos para la intimidad.
 Lograr que la pareja abandone la lucha por intentar cambiar al otro.
 Problemas que no tienen que ser tolerados incluyen:
o Abuso de sustancias
o Infidelidades
o Comportamientos compulsivos
o Violencia doméstica.
 Los psicólogos, no tenemos la verdad absoluta. Por ejemplo hay parejas que son
parejas abiertas donde la fidelidad no es un valor a tener en cuenta.
Cuatro formas de promover la tolerancia
 Señalar aspectos positivos de la conducta negativa
o Enfatizar características positivas de la conducta negativa que refleje
experiencias reales del pasado o el presente de la relación
o Ejemplo: ser criticx como la única forma de llegar al otro
o Ejemplo: “espíritu libre” vs “irresponsable”
 Practicar la conducta negativa en la sesión (desensibilización:
o Exponer a la pareja a escenarios posibles sin los elementos que pueden
llevar a la escalada.
 Fingir conductas negativas en casa entre sesiones:
o Introduce un elemento de ambigüedad a los futuros “malos
“comportamientos. Cuando esto ocurre, la persona no sabe si lo hace
porque sí o porque la terapia lo requiere, entonces uno de ellos toma
consciencia y el otro su reacción emocional suele ser menos intensa.
o Promover la tolerancia mediante el autocuidado.
Estrategias de cambio
 Mantener en mente la ideas de reforzamiento natural
1. Identificar actividades potencialmente agradables para la pareja.
2. Discutir la lista con cada uno de los miembros de la pareja sin feedback por
parte del otro.
3. Pedirles que lleven a cabo alguna de las actividades de la lista para incrementar
la satisfacción del otro en la relación (no discutir la tarea entre ellos).
o Que elijan los ítems de bajo coste para garantizar tambien el reforzamiento
en el que los lleva a cabo.
Estrategias de comunicación y resolución de problemas
 Enmarcadas en un contexto de adaptación
o Entrenamiento en comunicación como proceso de adaptación.
 Instrucción (escucha activa, expresión y edición)
  Ensayo conductual
 Feedback y practica continuada
 Practica en casa
 Desvanecimiento de la ayuda del terapeuta.
o Resolución de problemas en el contexto de aceptación.
IBCT ON LINE (Doss, Benson, Georgi y Christensen, 2013)
 Prevención secundaria
 De 4 a 6 semanas de duración.
 Solo dos áreas problemáticas
 Mayoría de actividades por separado
 Versión modificada de IBCT
o No incluye UE
 Resultados prometedores pero a falta de investigación
Cuestiones clínicas
 Infidelidades
 19 parejas
 Empezaron peor el tratamiento pero empezaron mejor.
 Las parejas que contaron la indifelidad antes de la terapia de pareja
experimentaron una mejora más rápida que las no infieles sin diferencias
significativas a los 5 años de seguimiento.
 El 80 % e las que no revelaron la infidelidad acabaron divorciándose a los 5 años
de terapia
Tip otras terapias de contextuales
FAP:
 El patrón de interacción es una CCR1
 El repertorio de aceptación como CCR2
 Separación unificada como CCR3
 Sesiones conjuntas para evocar CCR
ACT:
 Patrón de evitación experiencial: intentos por cambiar al otro/a y la defensa.
 Trabajo en valores. Acelera el proceso de terapia
 Desesperanza creativa
 Fusión de pensamientos relacionados con el comportamiento del otro, o su
resultado.
“Comprender todo es personar todo” Anne Louise Germaine de Stael
El proceso de terapia
Las tres técnicas principales en IBCT
1. Técnicas de aceptación
2. Técnicas para construcción de tolerancia
3. Técnicas de cambio
a. Intercambio conductual
b. Entrenamiento en comunicación y solución.
Validación es distinto a estar de acuerdo
 Una paciente puede abusar del alcohol, para superar la ansiedad, en situaciones
sociales. Observamos que en situaciones donde bebe, fácilmente realiza actos
impulsivos que éstos en ocasiones le llevan a la autolesión.