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El tema que nos toca desarrollar se denomina “Priorización de problemas”. a los fines de organizar la
exposición intentaré conceptualizar los términos del título, contextualizar los conceptos y luego
desarrollar brevemente las metodologías que la literatura describe como más utilizada o consensuada.
Por último haremos algunas reflexiones críticas respecto de los conceptos desarrollados.
La priorización de problemas en salud se enmarca en el capítulo de la planificación en salud. Los
términos designan la importancia de establecer jerarquías en el abordaje de los problemas de salud de las
poblaciones, en función del impacto que estos tienen en la población, de la capacidad que el sistema
sanitario tiene para resolver dichos problemas y de los recursos con que se cuenta para su abordaje.
La determinación de prioridades se relaciona también con la orientación que se imprime a una
organización o a un programa; su propósito es seleccionar las regiones, los grupos de población o los
problemas que serán objeto de intervenciones en salud, vale decir, las prioridades de acción. Constituye
un proceso de toma de decisiones que, como tal, se basa en la integración de un conjunto de información.
La priorización se puede referir a grupos de población: la población marginal, los grupos de alto riesgo,
los más enfermos; a regiones de una país: las más aisladas, con menos recursos propios; a problemas de
salud: los más frecuentes o graves; a intervenciones: las más efectivas, las menos costosas, las más
inocuas.
En planificación en salud la priorización es posterior a la determinación de necesidades (diagnóstico de
situación de salud), forma parte de la formulación de planes y antecede a las intervenciones (ejecución
del plan).
La justificación de su implementación encuentra numerosos argumentos, sin embargo la coincidencia
de distintos autores se ubica en a la relación desfavorable entre necesidades y recursos.
Es decir que, por lo general no hay recursos suficientes para satisfacer todas las necesidades socio-
sanitarias, por lo que es necesario definir cuáles serán las acciones prioritarias a las que se asignará más
recursos para obtener el mayor impacto social.
Intenta ser una respuesta al interrogante de ¿cuál es el uso más costo- efectivo para los recursos
disponibles?
Ahora bien, sabiendo qué significa “ priorizar” nos queda el otro término del concepto, vale decir que
cuando hablamos de problema el primer debate a realizar empieza con la pregunta: ¡Qué es un
problema?. A los efectos de la planificación lo definimos como brecha entre una situación real y una
situación ideal. Es una situación definida como insatisfactoria por un actor social que promueve a la
acción para su modificación. Se establecen como premisas para la identificación de un problema:
• • Que sea percibido por los actores sociales
• • Que se lo categorice como situación o circunstancia insatisfactoria
• • Que se lo considere abordable
La percepción de los problemas también estará sesgada por la conciencia crítica de los actores. En
algunas circunstancias estos problemas se naturalizan, aparecen como instalados en el paisaje cotidiano y
a pesar de su cercanía y proximidad, no son visualizados como tales. Por tanto, indagar e indagarse y
reflexionar críticamente sobre los aspectos obvios es uno de los objetivos.
Los métodos
En general, las etapas que se siguen para establecer la precedencia de problemas / intervenciones de
salud, son las siguientes:
- definición de criterios de priorización explícitos o no
- si la lista de problemas es muy larga, preselección mediante algún procedimiento
- comparación de los problemas mediante métodos de ordenamiento
- análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa o intervención.
Los criterios de priorización habitualmente considerados son la importancia del problema, la capacidad
de las intervenciones para solucionar los problemas y la factibilidad de las mismas.
Así como todas las decisiones resultan de un proceso esencialmente político, las prioridades son
determinadas también en función de factores sociales, ambientales y organizacionales.
Algunos métodos e instrumentos de determinación de prioridades propios del sector salud que
habitualmente se utilizan son:
- Método de Hanlon: los criterios que usa son amplitud del problema(A), severidad del problema(B),
eficacia de la solución(C), factibilidad de la intervención(D). El puntaje esta dado por la fórmula (A+B)C x
D
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- En el método OPS-CENDES los criterios de priorización son magnitud del problema, trascendencia,
vulnerabilidad, relación costo efecto y tendencia.

- El método usado en el estudio de prioridades realizado en los Países Bajos en 1990, considera como
criterios de priorización: dimensión del problema (previa, actual y futura), evitabilidad teórica o
eficiencia, evitabilidad práctica o efectividad, costos directos e indirectos, acontecimientos obstruyentes,
eficiencia; cada criterio se califica en una escala ordinal y luego se establece una jerarquización del
conjunto de problemas / intervenciones estudiados.
- Indice Q: considera en su cálculo, para cada enfermedad, la tasa de mortalidad ajustada por edad y
sexo, respecto de la tasa de mortalidad estandarizada por edad y sexo para una población de referencia;
la tasa bruta de mortalidad por 100.000 habitantes; los años de vida perdidos por muerte prematura; los
días de hospitalización y el número de consultas externas, por cada 100.000 habitantes. Este índice tiene
las ventajas de utilizar información generalmente disponible en las estadísticas tradicionales y la de
agregar mortalidad y morbilidad en una unidad de medida común.
- AVISA: considera un componente cuantitativo - los AVISA - y un componente cualitativo derivado de
la opinión de la población.
En la mayoría de los métodos descritos se puede reconocer un componente subjetivo importante, lo
cual no invalida sus resultados.
Con el objeto de lograr una mejor aprehensión de los problemas de salud y sus soluciones, es
necesario además de establecer la importancia de los problemas, identificar los precursores o
condicionantes y las consecuencias de los mismos.
El resultado de la aplicación de cualquiera de las metodologías propuestas, debe considerarse como
uno de los tantos elementos a tomar en cuenta en la toma de decisiones, ya que debe complementarse
con aspectos más globales de tipo político, ético y cultural, entre otros.

Dilemas de la priorización (apuntes)

La priorización es un emergente de la planificación normativa, la mayoría de los métodos no considera

los conflictos, los intereses o las necesidades de las poblaciones y sus sectores. Nos podemos remitir aquí
a la crítica que realiza Mario Testa de la metodología diseñada por él para la OPS, el método CENDES.
Aún en los métodos derivados de la planificación Estratégica Situacional desarrollado por Carlos
Matus y que introduce la necesidad de desencadenar procesos en lugar de certezas, como es el caso de la
PN,
Es innegable que existen más beneficios potenciales de las intervenciones médicas que los recursos
que las puedan realizar, por lo que es siempre posible que se dejen sin hacer cosas potencialmente
beneficiosas. Pero también es cierto que las decisiones de qué hacer y qué dejar de hacer tienen
habitualmente fundamentos débiles.
Una respuesta posible a este problema es el diseño de metodologías que tornen más objetiva la
información que sustenta la priorización. En este contexto parece aceptable usar una metodología para
decidir qué cosas hacer y cuáles no, pero sería inaceptable usar cualquier metodología de costo-
efectividad para decidir a qué pacientes tratar y a cuáles no. El usar los resultados para comparar el
tratamiento de una enfermedad con el de otra diferente, podría considerarse equivalente a decidir entre
pacientes. Adicionalmente, el usar el criterio de costo-efectividad para asignar recursos podría incluso
contribuir a aumentar inequidades, dado que la asignación, en vez de disminuir diferenciales de salud,
sugiere entregar menos recursos a los más necesitados, vale decir a los con peor pronóstico de ganancia
de años y calidad de vida (más viejos y más enfermos).

El análisis de las políticas sociales y en particular de las políticas de salud como construcciones socio-
culturales históricas, puede ser abordado a partir de las significaciones y prácticas en salud.
Eduardo Menéndez (2003) , interpreta al proceso salud/enfermedad/atención desde una perspectiva
relacional , que recupera los procesos históricos y considera que todo campo socio – cultural no es
homogéneo , sino que en el mismo se constituyen relaciones de hegemonía/ subordinación y operan
procesos transaccionales que favorecen la cohesión-integración. Los sujetos /actores y los conjuntos
sociales son los que determinados o no, desarrollan el papel de agentes relacionales, por lo que supone la
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existencia de estructuras sociales y significados producidos por los mismos. Estas relaciones producidas
pueden asumir características de oposición, complementaridad, y subordinación, entre otras.

Souza Campos describe el nuevo modelo de gestión para sistemas y establecimientos del área de la
salud y lo denomina “Método de Gestión Colegiada o de Gestión Democrática del trabajo en equipos de
salud”.
Este nuevo método de gestión colegiada y de organización centrada en los equipos de salud, se
pretende alternativo a la tradición “autoritaria y burocrática” de la teoría general de la administración, de
ahí que este autor lo denomine el “antitaylor”. También en salud, el eje principal de la administración de
los servicios se basa en los principios sugeridos por Taylor en los inicios del siglo XX, o sea, la separación
entre quienes ejecutan tareas programáticas y otros que gobiernan la organización y elaboran
concepciones “científicas” sobre los procesos de trabajo. La “atención gerenciada” sería una muestra del
taylorismo más radical, cuya principal meta es la de retirar poder de decisión de todo el personal de salud,
particularmente de los médicos, en quehacer clínico cotidiano.

II. Introducción al Método MAPP

La planificación constituye una parte importante de los elementos que conforman la capacidad de
gobierno de un actor. Si entendemos por capacidad de gobierno el acervo de técnicas, métodos,
destrezas y habilidades4 con que cuenta un actor para realizar su proyecto de gobierno,
deducimos que un método de planificación, adecuado a la situación en la cual se pretende aplicar
y lo suficientemente potente como para apoyar eficientemente la tarea de gobierno, es un factor
clave en la capacidad de dirección, gerencia, administración y control.

Primer Nivel: Método Planificación Estratégica Situacional (PES) 1, aplicable por el nivel de Estado
Mayor.
Segundo Nivel: Método Zopp (siglas en alemán) o PPOO (siglas en español)2 que es un método de
planificación por proyectos orientados hacia objetivos. Se entiende por “proyecto” cualquier tarea
humana creativa. Se trata de un método más simple que el PES y de gran utilidad en los niveles
intermedios que tienen buena capacidad, técnica propio o pueden obtener soporte de equipos
técnicos.
Tercer Nivel: Método ALTADIR de Planificación Popular (MAPP)3, diseñado para planificar en la
base y hacer efectivas las propuestas sobre descentralización y participación de la comunidad. Es un
método aún más simple que le ZOPP.

Principios pes

PRIMERO: En el sistema social existen un número indeterminado de sujetos que gobiernan y

planifican desde distintas perspectivas, de allí que ningún actor tenga asegurada la capacidad de controlar
todas las variables envueltas en el proceso de conducción social (esto es especialmente notorio en el
caso de las organizaciones de base).
SEGUNDO: Cada uno de estos actores se inserta de manera diferente en la realidad, adhiere a
distintas ideologías, tiene intereses e intenciones diferenciables, cuenta con distintas capacidades de
gobierno y valora las situaciones desde esa perspectiva y según sus valores, ideologías e intereses. En
consecuencia, la realidad puede ser explicada en forma diferente por cada uno de estos actores
sociales y esa explicación particular será el fundamento de su acción.
TERCERO: Estos actores sociales son creativos y, por tanto, nadie puede predecir sus
comportamientos sino, apenas, prever y prepararse para reaccionar velozmente ante las
contingencias que se originan en esa creatividad de los actores sociales que interactúan en un sistema
plagado de incertidumbre.
CUARTO: De los principios anteriores deducimos que la planificación debe abarcar,
necesariamente, el problema de sortear las restricciones y vencer las resistencias de los otros al plan
propio.
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QUINTO: La planificación es un proceso incesante y continuo en el cual se repiten

constantemente el cálculo, la acción, la evaluación de resultados y la corrección de los planes. El plan
siempre está listo, pero, al mismo tiempo, siempre está haciéndose.

A partir de la reconstrucción del proceso causal que genera los resultados que el actor ha definido
como problemas y de la identificación de sus frentes de ataque o nudos críticos, el actor diseña los
medios que estima necesarios para alterar la situación actual hasta convertirla en una situación objetivo
que se propone alcanzar en un horizonte de tiempo determinado.
Estos medios pueden ser compromisos de acción del propio actor para alterar las causas que están
dentro de su espacio de gobernabilidad o demandas de compromisos de acción a otros actores para que
enfrenten causas que escapan de su ámbito de acción. De aquí surge el concepto de Plan Dual.
Todo actor, sea cual sea su espacio de gobernabilidad, debe formular planes que comprendan tanto lo
que él mismo se compromete a realizar para enfrentar los problemas (plan de acción) como las
demandas de compromisos de acción a otros actores para completar lo que es necesario hacer para
enfrentar los problemas (plan de demandas). El plan de acción-demandas se complementa con el plan
de denuncias, si acaso los actores pertinentes no oyen las demandas o no cumplen los
compromisos de acción asumidos. El diseño del “debe ser”y de los medios necesarios y suficientes
para alcanzarlos constituye la tarea central del Momento Normativo de la planificación.
Reconocer a otros actores que gobiernan en distintos ámbitos y que pueden tener objetivos
diferentes o conflictivos con los nuestros, nos lleva a la idea de valorar la existencia de otros como
posibles aliados u oponentes en la lucha por nuestros objetivos. Esto, junto con las limitaciones que nos
impone la escasez relativa de recursos, nos lleva a la necesidad de incorporar el análisis de
viabilidad de los objetivos que nos proponemos y de las acciones diseñadas para alcanzarlos. De allí
la necesidad de un Momento Estratégico en el proceso de planificación.

En agosto de 2001, en diversos diarios de Buenos Aires aparecieron notas sobre “La semana de los
desórdenes de ansiedad”, una campaña de información destinada a que los pacientes acudieran a
hospitales para consultar a expertos.
“Uno de cada cuatro argentinos sufre de ellos” proclamaba un artículo: “ataques de pánico, fobias: los
especialistas dicen que están incrementándose y que pueden estar influenciados por factores tales como
la inseguridad o la incertidumbre respecto del futuro” (Cecchi 2001). La referencia a la incertidumbre y a
la inseguridad era apropiada: el país entraba en su cuarto año de recesión, la tasa de desempleo había
alcanzado el 20%, el índice denominado riesgo-país se elevaba a un nivel récord día tras día. La campaña
fue exitosa más allá de las expectativas de sus promotores: los hospitales de la ciudad se vieron
inundados de pacientes que se quejaban de síntomas de estrés. Los artículos periodísticos no
mencionaban quela campaña había sido co-financiada por la empresa farmacéutica nacional Bagó,
productora de Tranquinil, una variedad del alprazolam. Dado que en el mercado argentino está prohibida
la venta directa de medicamentos al público, una alternativa era “hacer crecer el mercado” logrando que
tanto los médicos clínicos como los pacientes se percataran de la enfermedad. En un artículo sobre el rol
de la creciente crisis económica en las ventas cada vez mayores de tranquilizantes aparecido dos meses
después en el diario Clarín, el gerente de ventas de Bagó informaba que agosto había sido un mes de
crecimiento récord de las ventas de Tranquinil El subtítulo de la noticia era “Las enfermedades traídas por
la crisis están incrementando las visitas médicas y el uso de ansiolíticos” (“El consumo” 2001)1.Lo que
podría haber sido considerado evidencia del éxito de la campaña informativa de Bagó fue mostrado en
cambio como signo de la crisis social y psíquica de la nación.