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DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME DO EMPREGADO :_____________________________________ DATA/Adm. ____/____/____

Função :______________________________Área :______________________Matricula :__________

Declaro para os devidos fins, que recebi da minha empregadora, XXXXXXXX, através do Depto de Segurança do
Trabalho – SESMT, os EPI´s – Equipamentos de Proteção Individual e EUI´s – Equipamentos de Utilização Individual, nas
datas e especificações constantes de minha ficha de controle pessoal, e estou ciente das obrigações que passo a assumir com
relação aos EPI´s e EUI´s recebidos, na forma da Norma Regulamentadora NR – 06, da portaria 3214/78, a saber:
1. Usar os EPI´s apenas para a finalidade a que se destina.
2. Responsabilizar-me pela guarda e conservação dos EPI´s e EUI´s.
3. Comunicar ao Depto de Seg. Trabalho qualquer alteração que torne os EPI´s e EUI´s, impróprios para o uso.
4. Em caso de desligamento da empresa, deverei devolver os EPI´s e EUI´s, recebidos, pois caso não devolva, os valores
correspondentes serão descontados em meu saldo de salários, na própria rescisão.
Declaro, ainda que fui devidamente treinado para o uso correto dos EPI´s e EUI´s, e estou ciente da disposição legal
constante da NR– 01, sub. Item 1.8.1, e que constitui ato faltoso a recusa injustificada em usar os EPI´s e EUI´s fornecidos
pela empresa, ficando sujeito às penalidades previstas em Lei, bem como o não cumprimento das obrigações acima citados.

ITENS EQUIPAMENTOS DATA/REC. C.A ASSINATURA DO EMPREGADO

testemunhas: 1º ________________________________________ 2º __________________________________________