PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh, Kab. Barito Utara
Prov. Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

KABUPATEN BARITO UTARA
NOMOR : 445/ /9.1.2.1-R0/SK/PKM-MT/2017

TENTANG

EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan tetapi juga perilaku
pemberi layanan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu
dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku pemberi layanan klinis;
c. bahwa berhubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu
menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Muara Teweh tentang Evaluasi
dan Perbaikan Perilaku Pelayanan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) ;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159/Menkes/Per/II/2011 tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/ Menkes/ SK/
XII/ 1999 tentang tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH TENTANG

EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS.
KESATU : Untuk meningkatkan mutu pelayanan diperlukan Evaluasi dan Perbaikan Perilaku
Pelayanan Klinis.
KEDUA : Pelaksanaan Evaluasi dan Perbaikan Perilaku Pelayanan Klinis sebagaimana
dalam diktum pertama ditetapkan setiap triwulan.

KETIGA : Penanggung jawab pelaksanaan Evaluasi dan Perbaikan Perilaku Pelayanan Klinis
adalah tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalm melaksanakan keputusan ini akan
dirubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Teweh

pada tanggal : 11 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS MUARA TEWEH
NOMOR : 445/ /9.1.2.1-
R0/SK/PKM-MT/2017
TANGGAL : 11 DESEMBER 2017
TENTANG : INSTRUMEN EVALUASI DAN
PERBAIKAN PERILAKU PETUGAS KLINIS

MONITORING PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Ruangan yang dinilai :

Auditor :
Tanggal :

Auditor Evaluasi Tindak lanjut

NO Kriteria Penilaian ya Tidak
1 Petugas menyapa pasien : senyum,
salam, sopan, santun, dan ramah ?

2 Petugas datang dan pulang bekerja

tepat waktu ?
3 Petugas berpakaian rapi, bersih dan
menggunakan atribut yang lengkap ?
4 Petugas melakukan CTPS ( Cuci Tangan
Pakai Sabun) /handsrcub sebelum dan
sesudah melakukan tindakan ?
5 Petugas menjawab pertanyaan dengan
memberikan informasi lengkap ?

Ditetapkan di : Muara Teweh

pada tanggal : 11 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA