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Infecciones osteoarticulares
de los niños
C. Thévenin-Lemoine

Las infecciones osteoarticulares pediátricas son una urgencia diagnóstica y terapéutica. El

diagnóstico es principalmente clínico. Los estudios de imagen, consistentes en radiogra-
fías, ecografía, gammagrafía y resonancia magnética, definen la afectación y orientan
un posible tratamiento quirúrgico. La simple sospecha es suficiente para instaurar trata-
miento. La identificación microbiológica requiere en la mayoría de los casos una punción,
que debe realizarse en quirófano. Los microorganismos habitualmente encontrados son
Staphylococcus aureus y Kingella kingae. Este último provoca un cuadro clínico poco
llamativo y con escasas perturbaciones biológicas. El perfeccionamiento de las técnicas
de obtención de muestras bacteriológicas ha permitido aislar microorganismos frágiles y
aumentar así el porcentaje de detección bacteriológica. Actualmente se tiende a acortar
la duración del ingreso hospitalario y la duración total de la antibioticoterapia. El trata-
miento quirúrgico (lavado articular o desbridamiento en caso de absceso subperióstico)
sigue siendo una parte esencial del tratamiento. Se debe instaurar un tratamiento pre-
coz para limitar las complicaciones y las secuelas, que pueden ser temibles. En el recién
nacido, la septicemia sigue suponiendo un riesgo para la vida. El pronóstico funcional
peligra en caso de problemas de crecimiento o de destrucción articular.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Infección osteoarticular; Osteomielitis; Artritis séptica; Niño

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las infecciones osteoarticulares primarias de los niños
■ Etiopatogenia 1 son una urgencia diagnóstica y terapéutica que tienen en
Etiopatogenia de la osteomielitis 1 común la contaminación hematógena. Las dos presen-
Etiopatogenia de la artritis 2 taciones principales son la osteomielitis y la artritis. El
■
cuadro clínico varía en función del paciente, su edad, la
Epidemiología 2
localización de la infección, el microorganismo causante
Diagnóstico clínico 2
y el tiempo de evolución. La afectación del miembro infe-
Pruebas de laboratorio 2
rior es más frecuente que la del miembro superior o la
Estudios de imagen 3
columna vertebral. Se trata de una enfermedad frecuente
■ Bacteriología 4 en la práctica diaria de la ortopedia pediátrica y la pedia-
Epidemiología 4 tría. Hoy en día, aunque lo más frecuente es que el riesgo
Muestras bacteriológicas 6 vital quede descartado, las secuelas funcionales no son
■ Diagnóstico diferencial 6 excepcionales. El tratamiento precoz garantiza un buen
Osteomielitis 6 resultado y evita las secuelas y el riesgo de recidiva o de
Artritis 6 cronificación.
■ Tratamiento 7
Tratamiento quirúrgico
Antibioticoterapia
7
8  Etiopatogenia
Inmovilización 8
Etiopatogenia de la osteomielitis [1]
■ Vigilancia 8
La contaminación se produce por vía hematógena
■ Formas clínicas especiales 8
como consecuencia de una bacteriemia. La hipótesis más
Osteomielitis subaguda 8
aceptada actualmente es la de Trueta [2] . En el frente de
Espondilodiscitis 9
osificación de la fisis de los huesos largos existen lagunas
■ Complicaciones 9 vasculares donde la lentificación de la circulación san-
Complicaciones sistémicas 9 guínea propicia la translocación bacteriana. Además, la
Complicaciones ortopédicas 9 concentración de neutrófilos en esa zona es baja, lo cual
■ Conclusión 11 facilita la proliferación de las bacterias. El frente de osi-
ficación se sitúa en la vertiente metafisaria del cartílago

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 52 > n◦ 1 > marzo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(19)41776-0
E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños
de crecimiento, lo cual explica que la localización pre-
ferente de la osteomielitis sea la metáfisis. La infección
se desarrolla sobre todo en la metáfisis y la diáfisis. En
ocasiones se producen fenómenos de trombosis séptica
que dan lugar a necrosis ósea. En el seno de las zonas de
necrosis pueden aparecer secuestros, que son fragmentos
de hueso desvascularizados. La migración a través de la
cortical por los conductos de Havers provoca la formación
de abscesos subperiósticos. En los niños menores de 18
meses, la existencia de una red vascular continua entre la
epífisis y la metáfisis favorece la contaminación epifisaria.
En los niños de mayor edad, la fisis limita la propagación
a la epífisis, si bien no constituye una barrera infranquea-
ble. La presencia de extensión epifisaria hace sospechar
daños en la fisis y, por tanto, problemas de crecimiento
como posibles secuelas. Por último, la infección también
puede propagarse a la articulación y causar artritis. Esto es
especialmente más frecuente en localizaciones donde la
metáfisis está incluida en la cápsula articular, como sucede
en el extremo proximal del fémur y del húmero.
Este mecanismo fisiopatológico fue puesto en entredi-
cho por Labbé et al [3] en un estudio ecográfico en el
que se proponía que el primum movens es en realidad
la afectación osteoperióstica. Sin embargo, un estudio de
Thévenin-Lemoine et al [4] en el que se realizaron estudios
de imagen precoces mediante resonancia magnética (RM)
contradice esta hipótesis. En dicho estudio se observó
que la afectación metafisaria era sistemática y que no
había ningún caso de infección perióstica pura, ni siquiera
cuando el daño perióstico era más intenso que el metafi-
sario.
Etiopatogenia de la artritis
En la mayoría de los casos se trata de una infección
articular primaria debida a bacteriemia o septicemia. La
afectación de la sinovial da lugar a una artritis pura, sin
infección ósea. Cuando existe infección ósea asociada se
denomina osteoartritis; en este caso, se trata principal-
mente de artritis que surgen como complicación de una
osteomielitis (cf supra). Las lesiones que aparecen se deben
a las toxinas secretadas por los microorganismos, que pue-
den causar condrólisis. Otro posible factor de lesión es el
aumento de la presión intraarticular, que disminuye la
vascularización de la epífisis y de la capa germinal del
cartílago de crecimiento.
 Epidemiología
La incidencia varía mucho en función de la zona geo-
gráfica.
La incidencia de la osteomielitis varía entre 13-20 por
100.000 niños en las series europeas y entre 1-37 por
100.000 en el resto del mundo La frecuencia en los niños
es aproximadamente el doble que en las niñas [5] . La osteo-
mielitis se observa en todas las franjas de edad. La media
de edad de aparición es de 6 años, si bien aparece un pico
antes de los 3 años. Las metáfisis muy fértiles son las que
más se afectan porque son las más vascularizadas. La infec-
ción se localiza en el miembro inferior en el 70% de los
casos.
En el caso de la artritis, la incidencia es de aproximada-
mente cuatro por cada 100.000 niños [6] . De nuevo, afecta
al doble de niños que de niñas, y el tramo de edad de
mayor incidencia es el de 0-4 años. Aparece con mayor
frecuencia en grandes articulaciones (rodilla y cadera). Los
factores de riesgo que se asocian a complicaciones locales
y sistémicas (septicemia) son la infección de grandes arti-
culaciones y la edad entre 10-14 años, lo cual se explica
por lo relativamente frecuentes que son las infecciones
por Staphylococcus secretor de leucocidina de Panton y
Valentine (LPV) en esa franja de edad.
2 EMC - Aparato locomotor
Estas infecciones se ven favorecidas por la presencia de
una virosis de vías respiratorias, que por un lado debilita
al epitelio y facilita así la aparición de bacteriemia y por
otro actúa sobre la respuesta inmunitaria, lo cual propicia
la proliferación bacteriana. Otro factor predisponente pro-
puesto son los traumatismos; la hiperemia postraumática
favorece la translocación hacia el foco traumático.
En un estudio prospectivo francés en el que se inclu-
yeron los niños seguidos por infecciones hematógenas
durante 2 años, Ferroni et al [7] encontraron 98 artritis,
70 osteomielitis y 23 osteoartritis. En el 44% de los niños
se detectó una puerta de entrada, en la mayoría de los
casos de origen otorrinolaringológico (ORL). La media de
edad era de 3,4 años, con un intervalo que iba desde 4 días
a 14,7 años.
Diagnóstico clínico
En la forma aguda clásica, el cuadro clínico consiste
en dolor local y síndrome séptico. La anamnesis pone
de manifiesto un dolor de ritmo inflamatorio, aunque
los niños pequeños no pueden expresar el dolor. En
la exploración se observa típicamente que el niño no
utiliza un miembro superior, cojea o incluso rechaza apo-
yar el miembro inferior o evita sentarse cuando existe
afectación vertebral. Los signos de inflamación local
(enrojecimiento, calor) son apreciables cuando la loca-
lización es superficial, como la rodilla o la tibia, pero
están ausentes cuando la localización es profunda, como
la cadera o el fémur. En la osteomielitis es clásico el dolor
desencadenado por la palpación de la metáfisis implicada,
y la movilidad de las articulaciones adyacentes es normal
o está disminuida. En la artritis, por el contrario, la movi-
lidad articular está muy limitada o incluso abolida. En
la práctica, hay casos de osteomielitis muy dolorosas que
imposibilitan el movimiento y de artritis pauciinflamato-
rias en las que la movilización es posible. La exploración
física permite apreciar derrame en algunas localizaciones,
especialmente en la rodilla mediante la maniobra del cho-
que rotuliano.
Pruebas de laboratorio
Se busca un síndrome inflamatorio biológico con leu-
cocitosis y aumento de la CRP (proteína C reactiva). La
velocidad de sedimentación globular no se utiliza en la
práctica porque tiene una cinética más lenta que la de
la CRP y los laboratorios no suelen realizarla de forma
urgente. Estas anomalías, sin embargo, no son criterios
absolutos: la CRP es normal en el 30% de los casos. Actual-
mente existen micrométodos para medir la concentración
de CRP que permiten una cuantificación fiable, rápida
y con menor morbilidad para los niños. También se ha
propuesto que la procalcitonina podría ser un marca-
dor más específico de infección bacteriana que permitiría
diferenciarla de otros diagnósticos asociados a síndrome
inflamatorio, especialmente los de origen vírico. Por des-
gracia, su especificidad es baja. En cambio, posee un buen
valor predictivo negativo, lo que significa que un resul-
tado negativo indica que es poco probable que el origen
sea bacteriano.
Kocher et al [8] definieron una combinación de criterios
clínicos y biológicos que en un marco de dolor de cadera
de origen no traumático orienta hacia una artritis bac-
teriana. Se trata de los criterios siguientes: temperatura
superior a 38,5 ◦ C, rechazo al apoyo, velocidad de sedi-
mentación globular mayor de 40 y leucocitosis superior
a 12.000/mm3 . En su estudio, la probabilidad de diag-
nóstico de artritis bacteriana era del 99% en presencia
de cuatro criterios, del 93% para tres criterios, del 40%
para dos y del 3% para uno. En un estudio en el que
comparaban los criterios de Kocher con la RM, Nguyen
et al [9] observaron que la incidencia de osteomielitis en

Figura 1. Subluxación de la cadera izquierda, indicativa de un
derrame voluminoso en el marco de una artritis en una niña de
4 meses.
Figura 2. Ecografía en la que se observa, posterior y medial a la
tibia (punta de flecha), un derrame en la vaina del tibial posterior
(flecha) que pone de manifiesto una artritis de tobillo en un niño
de 8 meses.
los pacientes que presentaban tres o cuatro criterios de
Kocher era del 47,9%.
Estudios de imagen
Radiografías
Se realizan de forma sistemática, a pesar de que en la
mayoría de los casos son normales. Principalmente per-
miten descartar otros diagnósticos. En la osteomielitis
aparecen anomalías de tipo osteolítico al cabo de unos
10 días de evolución. En el caso de la artritis, los signos de
degradación articular, como el pinzamiento y las micro-
geodas, son todavía más tardíos y suelen observarse en
procesos de varios meses de evolución. En cambio, los sig-
nos indirectos de derrame, como el desplazamiento de las
líneas grasas o la subluxación, son mucho más frecuentes
(Fig. 1).
Ecografía
Se realiza en la mayoría de los casos y es la prueba
de referencia cuando se duda entre artritis y osteo-
mielitis. En presencia de artritis, evidentemente, habrá
derrame articular. Determinadas articulaciones presentan
una comunicación fisiológica con las vainas tendinosas
adyacentes. Es el caso de la vaina del tendón de la porción
larga del bíceps en el hombro o de la del tendón del tibial
posterior en el tobillo. Cuando el derrame es escaso, puede
suceder que el radiólogo lo detecte únicamente en una de
estas vainas y no logre visualizarlo en el espacio intraar-
EMC - Aparato locomotor
Infecciones osteoarticulares de los niños  E – 14-204
Figura 3. Gammagrafía
ósea en la que se observa
hipercaptación de la fisis
distal del fémur derecho en
el marco de una osteomie-
litis aguda en un chico de
16 años.
ticular, pero aun así es un signo de artritis (Fig. 2). En la
osteomielitis pueden aparecer abscesos subperiósticos.
Gammagrafía
Mientras que la presencia de derrame en la ecografía
permite establecer un diagnóstico positivo de artritis, al
diagnóstico urgente de osteomielitis se llega por la ausen-
cia de artritis. La gammagrafía ósea permite alcanzar un
diagnóstico positivo (Fig. 3). Una hipercaptación precoz y
tardía orienta hacia una infección osteoarticular, mientras
que una hipercaptación exclusivamente precoz es indica-
tiva de afectación de tejidos blandos.
No obstante, se trata de una prueba con escasa defini-
ción de la imagen y que aplica radiación, por lo que ha
sido sustituida por la RM. Pese a ello, conserva dos indi-
caciones interesantes en el niño pequeño. Por un lado es
una buena prueba de orientación diagnóstica cuando la
localización del dolor es dudosa porque el niño no puede
expresarse y, por otro lado, a diferencia de la RM, puede
hacerse siempre sin anestesia general, incluso en los niños
pequeños. Por último, hay que saber que en los menores
de 18 meses se producen falsos negativos.
Resonancia magnética
La gammagrafía, que durante mucho tiempo fue el gold
standard (prueba de referencia) para el diagnóstico de la
osteomielitis, ha sido sustituida por la RM porque permite
hacer un análisis tisular minucioso y no aplica radiación.
Ofrece una sensibilidad y una especificidad excelentes
(98% y 92%, respectivamente) y tiene un valor predic-
tivo positivo del 83%. Si la evaluación radiológica inicial
(radiografía más ecografía) es negativa, se realiza como pri-
mera elección una RM dirigida, en caso de que se hayan
encontrado signos clínicos, o una RM de «campo grande»
si la exploración física no ha aportado datos localizadores.
A fin de conseguir la inmovilidad necesaria para el buen
desarrollo de la prueba, en el lactante se puede aprovechar
la somnolencia posprandial. A veces es necesaria sedación
o incluso anestesia general.
El radiólogo ha de adaptar el orden, el número y la dura-
ción de las secuencias: es útil empezar con una secuencia
sensible al edema (STIR [inversión-recuperación con tau
3
E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños
A B
Figura 5. Presencia de hiperseñales puntiformes en T1 en la
medular y el espacio subperióstico, indicativas de osteomielitis
aguda de la porción proximal de la tibia (flechas).
corto] o T2 con supresión de la señal de la grasa [fat sat]),
a fin de localizar las anomalías de la señal y centrar las
secuencias siguientes.
En caso de diagnóstico positivo, es necesario inyectar
un medio de contraste intravenoso para caracterizar el
tejido: las secuencias dinámicas en T1 permiten diferen-
ciar bien las zonas de hipervascularización, los abscesos y
las zonas de isquemia ósea.
La presencia de edema intramedular, con mayor fre-
cuencia metafisario, es un signo precoz de osteomielitis
aguda no abscedada y aparece 1-2 días después del
comienzo de las manifestaciones. Se trata de una zona
inflamatoria con hiposeñal en T1 e hiperseñal en STIR o
T2 fat sat, de límites borrosos, que se realza tras la inyec-
ción de gadolinio (Fig. 4). Un buen criterio diagnóstico
que permite diferenciar una osteomielitis de otro proceso
patológico intramedular es la presencia de hiperseñales
puntiformes en T1, indicativas de grasa dentro de la
médula ósea, el espacio subperióstico o los tejidos blan-
dos (Fig. 5). Estas hiperseñales en T1 se explicarían por
un aumento de la presión intramedular que provocaría
necrosis de los tejidos adiposos y liberación de gotitas de
grasa. La afectación medular puede llegar a constituir un
absceso intraóseo (centro líquido con hiposeñal en T1 e
hiperseñal en T2 fat sat o STIR, sin realce tras la inyec-
4 EMC - Aparato locomotor
Figura 4. Osteomielitis aguda de la por-
ción proximal de la tibia, con una zona de
edema intramedular en la metáfisis pro-
ximal de la tibia con hiposeñal en T1
(A), hiperseñal en secuencia de inversión-
recuperación de tau corta (B) y realce tras
la inyección (C).
C
A B C
Figura 6. Absceso intraóseo en la metáfisis distal del cúbito
en un niño de 2 años: imagen ovalada de centro líquido con
hiposeñal en T1 (A), hiperseñal en secuencia de inversión-
recuperación de tau corta (B) y sin realce tras la inyección (C). Las
secuencias tras la inyección permiten visualizar bien la captación
anular de contraste en la pared del absceso (C).
ción y con una cubierta periférica que capta el contraste
en anillo) (Fig. 6).
La RM también permite investigar si hay diseminación
diafisaria, fisaria y epifisaria (Fig. 7). Las zonas de necro-
sis producen hiposeñal en todas las secuencias sin realce
tras la inyección de gadolinio (Fig. 8). La RM detecta el
derrame intraarticular, aunque no sea posible determinar
si es de tipo reactivo o si existe una artritis asociada. Y,
por último, puede poner de manifiesto los abscesos sub-
periósticos (Fig. 9) o de tejidos blandos.
 Bacteriología
Epidemiología
Uno de los principales factores determinantes de la
ecología de los microorganismos encontrados es la edad
del paciente. En Francia, los dos microorganismos que se
observan con mayor frecuencia en menores de 4 años son

Kingella kingae (70%) y Staphylococcus aureus. A partir de
los 4 años se aísla sobre todo S. aureus y, en menor grado,
estreptococos.
K. kingae es un bacilo grampositivo del que probable-
mente muchos niños sean portadores crónicos en la boca.
Ceroni et al [10] observaron que el 71% de los pacientes
de 6-48 meses de edad que presentaban una infección
osteoarticular eran portadores bucales, frente a tan sólo el
6% de los niños sanos de la misma franja etaria. La infec-
ción por K. kingae se detecta exclusivamente en pacientes
portadores crónicos. La desaparición de la infección por
K. kingae a partir de los 4 años podría guardar relación con
el comienzo de la escolarización. En efecto, es una etapa
en la que los niños se exponen a una cantidad mucho
mayor de microorganismos que antes. K. kingae es un
bacilo de crecimiento lento, por lo que la presión de selec-
ción por parte de otros microorganismos limita su desar-
rollo.
En el estudio de Ferroni et al [7] , los principales patóge-
nos identificados fueron K. kingae (52%), S. aureus (28%),
Streptococcus pyogenes (7%), Streptococcus pneumoniae (3%)
y Streptococcus agalactiae (2%). No se notificó ninguna
infección por K. kingae después de los 4 años de edad.
Estos datos generales permiten establecer protocolos de
antibioticoterapia probabilista con los que iniciar el tra-
tamiento. Lo siguiente es investigar los factores concretos
Figura 7. Lesión metafiso-fiso-epifisaria distal de la tibia con
hiperseñal en secuencia de inversión-recuperación de tau corta,
un halo de esclerosis con hiposeñal y edema periférico con
hiperseñal.
A B
EMC - Aparato locomotor
Infecciones osteoarticulares de los niños  E – 14-204
que favorecen el desarrollo de determinados microorga-
nismos.
La prevalencia de los microorganismos varía en función
del país: por ejemplo, en Estados Unidos es muy preva-
lente S. aureus resistente a la meticilina, en especial las
cepas secretoras de LPV. Hay que obtener información
sobre posibles viajes recientes.
La prevalencia también varía según las características
de los pacientes. Habitualmente se encuentran infeccio-
nes por Salmonella en pacientes con drepanocitosis, por
estreptococo de tipo A en caso de varicela y por S. pneu-
moniae en caso de gripe. En los recién nacidos se producen
principalmente infecciones maternofetales por Escheri-
chia coli o estreptococo de tipo B de origen vaginal, y en los
niños hospitalizados sometidos a medidas invasivas que
pueden constituir una puerta de entrada, como las perfu-
siones, predominan las infecciones por S. aureus. También
se observan infecciones por Pseudomonas aeruginosa en
los niños ingresados en unidades de cuidados inten-
sivos.
Por último, hay cuadros clínicos que hacen sospechar
determinados microorganismos.
Las infecciones por K. kingae ocurren, como ya se ha
visto, antes de los 4 años, y suelen dar lugar a cuadros
pauciinflamatorios. También es típica la osteomielitis con
afectación epifisaria primaria [11] .
Las infecciones por S. aureus secretor de LPV provocan a
menudo cuadros muy inflamatorios e incluso shock sép-
tico. Puede haber múltiples localizaciones con múltiples
abscesos intra y extraóseos, y al cabo de varios días apa-
recen zonas extensas de necrosis ósea (Fig. 10). A veces se
acompañan de tromboflebitis, y es posible que aparezcan
focos pulmonares.
A B
Figura 9. Absceso subperióstico en la porción distal del fémur
de contenido líquido con hiperseñal en secuencia de inversión-
recuperación de tau corta (A) y una cubierta periférica que se
realza tras la inyección (B), así como un pequeño absceso de
tejidos blandos en contacto con un absceso subperióstico.
Figura 8. Zona intraósea con hiposeñal
en T1 (A), hiposeñal en T2 fat sat (satura-
ción de la grasa) (B) y sin realce después de
la inyección (C), indicativa de desvascula-
rización en la porción distal de la tibia.
C
5
E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños
A B
Figura 10. Osteomielitis del húmero derecho por Staphylococ-
cus aureus secretor de leucocidina de Panton y Valentine en un
niño de 12 años. En la radiografía (A) se observa una osteólisis
amplia secundaria a un proceso de necrosis. En la resonancia
magnética (B), además de la afectación ósea, se aprecia un
absceso subperióstico en la parte superior lateral y un absceso
intramuscular en la parte intermedia medial.
Muestras bacteriológicas
El bacteriólogo desempeña un papel fundamental a
la hora de descubrir cuál o cuáles son los patóge-
nos causales. El diagnóstico bacteriológico dependerá
de dos factores principales: la calidad de las muestras
y el método utilizado en el laboratorio. Al igual que
sucede con las muestras dirigidas al laboratorio de ana-
tomía patológica, es necesario cumplimentar las hojas de
información clínica con precisión, especialmente en lo
relativo a si se han administrado o no antibióticos previa-
mente.
Debe obtenerse una muestra para hemocultivo de la
vía venosa, incluso en ausencia de fiebre. Su obtención
sistemática permite identificar las bacterias causantes en
el 10% de los casos. En caso de infección por un micro-
organismo infrecuente, la investigación serológica o de
antígenos solubles permite detectar de forma indirecta
al patógeno responsable. Es el caso, por ejemplo, de la
enfermedad de Lyme.
Se deben obtener urgentemente muestras de la presunta
puerta de entrada (muestras de garganta y piel y examen
citobacteriológico de orina).
Las muestras locales obtenidas en quirófano (líquido
articular, punción metafisaria o absceso subperióstico)
deben someterse a tres tipos de pruebas:
• cultivo en frasco de hemocultivo: es la muestra a
la que hay que dar prioridad, sobre todo cuando la
cantidad de líquido obtenido es escasa. Es la más
rentable en lo que a la identificación bacteriana se
refiere;
• PCR (reacción en cadena de la polimerasa) específica:
es especialmente útil para los microorganismos difíci-
les de identificar en cultivo, como K. kingae. Tiene el
inconveniente de que no permite realizar un antibio-
grama;
• citología: se sospecha infección bacteriana en presencia
de leucocitosis superior a 50.000/mm3 con un porcen-
taje de neutrófilos mayor del 90%;
• cultivo en tubo seco: sólo se realizará si hay una canti-
dad suficiente de líquido
6 EMC - Aparato locomotor
 Diagnóstico diferencial
Osteomielitis
Tumores
El cuadro clínico puede ser de sintomatología subaguda
o crónica. Las lesiones óseas primarias, como el sarcoma
de Ewing o el granuloma eosinófilo, suelen tener una pre-
sentación inflamatoria que remeda una infección. Más
raras son las lesiones secundarias a un tumor del sistema
hematopoyético, como el linfoma óseo. El diagnóstico
se sospecha habitualmente en la radiografía simple, que
muestra una lesión de evolución rápida. Para diagnosticar
estas enfermedades es indispensable hacer una biopsia.
Antes de realizar la biopsia es aconsejable hacer una RM
urgente. En caso de cáncer hematológico, el diagnóstico se
establece por la presencia de leucocitosis con predominio
de blastos en el hemograma.
Síndrome SAPHO (sinovitis, acné,
pustulosis, hiperostosis y osteítis)
Este trastorno raro y de pronóstico generalmente
benigno afecta a los huesos largos y a veces a la columna
vertebral. Dentro del mismo grupo de enfermedades, la
osteomielitis crónica multifocal recidivante (OCMR) com-
bina afectación articular y ósea. Los niños que la padecen
presentan dolores de origen óseo de ritmo inflamatorio.
En las radiografías se observa remodelación metafisa-
ria osteolítica con reacción perióstica. Un determinado
número de casos corresponde en realidad a cuadros de
osteomielitis unifocal recidivante. En un gran número
de casos, las imágenes llevan a realizar una biopsia
cuyos resultados a menudo concluyen que se trata de
una «inflamación inespecífica». Se desconoce la etiología
exacta, pero probablemente se trate de la combinación
de un agente infeccioso y una predisposición autoinmu-
nitaria. El tratamiento es controvertido (bifosfonatos de
segunda generación, corticoides, colchicina, metotrexato
y antiinflamatorios no esteroideos).
Drepanocitosis
El diagnóstico diferencial entre infarto óseo e infección
es difícil. Habitualmente se considera que la osteomie-
litis sólo puede producirse sobre una zona ya necrótica
y, por tanto, que ha sufrido un episodio vasooclusivo
(EVO) previo. Todos los elementos diagnósticos (fiebre,
signos locales, síndrome inflamatorio biológico, estudios
de imagen) pueden ser engañosos. No hay pruebas com-
plementarias que permitan diferenciar un EVO de una
infección. Esta última se sospecha a partir de un con-
junto de argumentos (fiebre alta, gran aumento de la
CRP, hemocultivos, etc.). Se recomienda tratar primero
el EVO y empezar la antibioticoterapia sólo si no hay
una mejoría rápida. En presencia de un cuadro grave, sin
embargo, es frecuente asociar los dos tratamientos para
evitar riesgos al paciente, dado que es posible que el ori-
gen del desencadenamiento de un EVO sea una infec-
ción.
Artritis
Sinovitis aguda transitoria
En la cadera, el diagnóstico diferencial entre sino-
vitis aguda transitoria y artritis séptica no siempre es
fácil, sobre todo porque la sinovitis puede ocurrir en un
contexto infeccioso durante el cual el niño ha recibido
antibióticos. Por ello, en presencia de un derrame de
cadera en un niño que presenta mucho dolor, sin fiebre
y sin perturbaciones en el análisis de sangre, es preferible
hacer una artrocentesis. La punción de un líquido claro
orienta hacia este diagnóstico. Si hay dudas o el líquido

Anamnesis, dolor,
rigidez, derrame, pruebas
de laboratorio, radiografías
Sospecha de artritis
Punción bajo AG
Análisis bacteriológico
Análisis patológico
Pus evidente Líquido turbio Líquido claro
Artritis séptica inicial
Artritis
Artritis por Kingella kingae
séptica
Artritis inflamatoriat
Lavado por Lavado con dos agujas o artrotomía
artrotomía Antibiothérapie
Drenaje Reevaluación clínica y
Antibioticoterapia biológica a los 3 días
es turbio, se iniciará una antibioticoterapia probabilista
hasta que se disponga de los resultados del análisis del
líquido.
Artritis reumática
Las artritis reumáticas son, en la mayoría de los casos,
monoartritis. La articulación afectada con mayor frecuen-
cia es la rodilla, seguida del tobillo. Alrededor del 90%
de los casos ocurren en niñas. Al principio se observa
inflamación articular sin fiebre ni dolor intenso, como
mucho una pequeña molestia con cansancio al caminar
y cojera leve. En la anamnesis se identifican episodios de
molestias idénticas varias semanas antes que remitieron
de manera espontánea. Son importantes los antecedentes
familiares de enfermedad inflamatoria articular, psoriasis
y enfermedad digestiva crónica. El líquido de punción
puede tener un aspecto «puriforme», y la biopsia sino-
vial (preferiblemente realizada bajo artroscopia) es una
ayuda diagnóstica importante. El diagnóstico se completa
mediante un análisis de sangre con pruebas reumáti-
cas (cuantificación de IgG [inmunoglobulina G], A y
M, anticuerpos antinucleares, HLA [antígeno leucocítico
humano] B27, electroforesis de proteínas plasmática) y
una evaluación oftalmológica en busca de una uveítis
anterior.
Artritis reactiva
La artritis reactiva a una infección vírica o bacteriana
suele ser poliarticular. La sinovitis se debe al depó-
sito de complejo inmunitarios, por lo que el líquido
articular es estéril. Se observa en el transcurso de la
rubéola o durante infecciones por bacterias intrace-
lulares (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Yersinia, Salmonella, Campylobacter y Shigella), donde esta
artritis puede formar parte del síndrome de Fiessinger-
Leroy-Reiter caracterizado por la tríada óculo-uretro-
sinovial.
Ente una artritis pediátrica, en ausencia de un diag-
nóstico de certeza siempre es preferible considerarla por
exceso como bacteriana y tratarla como tal.
EMC - Aparato locomotor
Infecciones osteoarticulares de los niños  E – 14-204
Figura 11. Árbol de decisiones. Con-
ducta práctica ante un niño con monoa-
tritis. AG: anestesia general.
Sangre pura
Traumatismo
Malformación arteriovenosa
Alteración de la hemostasia
Tratamiento específico
 Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
La indicación quirúrgica en caso de sospecha de artritis
es absoluta. La punción permite, por un lado, identificar
al microorganismo causal y, por otro, disminuir el inó-
culo, lo cual acelera la eficacia de la antibioticoterapia.
En las artritis es importante conseguir una eficacia rápida
porque pueden comportarse como un absceso y, por lo
tanto, provocar septicemia. Además, es absolutamente
necesario evitar la aparición de lesiones condrales, que
cicatrizan poco o nada incluso en los niños. El tratamiento
de referencia en caso de que el líquido que se obtenga
en la punción sea purulento es el lavado mediante artro-
tomía. Dada la morbilidad de la artrotomía, se han
propuesto como alternativas el lavado artroscópico [12] ,
las punciones de repetición [13] o incluso la punción
simple [14] . Los resultados recogidos en la literatura son
satisfactorios, siempre que se cumplan determinadas con-
diciones. En especial, el tratamiento mediante punción
debe reservarse para niños menores de 3 años con una CRP
inferior a 20. La punción permite dirigirse a las infeccio-
nes por K. kingae, microorganismo con escasa virulencia
y buena sensibilidad a los antibióticos, lo cual explica
los buenos resultados en esta población concreta. En la
Figura 11 se representa un árbol de decisiones sobre la
conducta que hay que seguir en función del aspecto del
líquido [15] .
En caso de osteomielitis aguda, no hay unanimidad en
cuanto a la necesidad de una intervención local. Dada la
buena difusión de los antibióticos dentro del hueso infan-
til y la eficacia del tratamiento probabilista, no parece
justificado realizar una punción con fines diagnósticos
y aún menos un procedimiento de lavado. Por el con-
trario, en presencia de un absceso, ya sea subperióstico
o intramedular, la difusión de los antibióticos no es tan
buena y por ello está indicado efectuar un drenaje. El dre-
naje de la cavidad medular está indicado en presencia de
un absceso intraóseo objetivado en la RM. En cambio,
su realización sistemática en combinación con el dre-
naje de un absceso subperióstico sigue siendo objeto de
debate.
7
E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños
Antibioticoterapia
Probabilista, a menudo es objeto de protocolos. Se
adapta en función de la ecología regional habitual y,
sobre todo, de la edad del paciente, y puede ampliarse
dependiendo de determinados factores de riesgo ante-
riormente mencionados. Lorrot et al [16] establecieron sus
recomendaciones auspiciados por el Groupe de Patholo-
gies Infectieuses Pédiatriques. Las moléculas que más se
utilizan como primera elección son la combinación de
amoxicilina y ácido clavulánico o las cefalosporinas de
primera (cefazolina) o segunda generación (cefuroxima).
Si aparecen signos evocadores de septicemia, se añade
gentamicina. En presencia de un cuadro tóxico, determi-
nados antibióticos, como la clindamicina, parecen tener
un efecto inactivador de las toxinas. En las infecciones del
recién nacido hace falta una cobertura simultánea contra
los microorganismos gramnegativos y contra S. aureus
hospitalario y, por lo tanto, potencialmente resistente a
la meticilina. Se recomienda combinar una cefalosporina
de tercera generación (cefotaxima, dirigida contra gram-
negativos) y un aminoglucósido (gentamicina, dirigida
contra grampositivos). Las infecciones osteoarticulares se
consideran de origen maternofetal hasta los 3 meses de
edad. A partir de esa edad se retoman las recomendaciones
habituales.
Una vez realizados el cultivo y el antibiograma, la
antibioticoterapia debe adaptarse lo más posible al micro-
organismo o microorganismos identificados.
Clásicamente se aconsejaba no empezar a administrar
antibióticos hasta haber obtenido las muestras para estu-
dio bacteriológico. Sin embargo, los resultados tienden a
mostrar que la antibioticoterapia previa no negativiza las
muestras [17] y podría tener como efecto beneficioso una
normalización más temprana de la CRP, probablemente
gracias a que se alcanzan concentraciones eficaces más
precozmente.
También clásicamente, la antibioticoterapia se empieza
a administrar por vía intravenosa con el objetivo de
«superar un hito» en cuanto a la reducción del inó-
culo antes de pasar a la vía oral, que será menos eficaz.
Para muchos equipos, este hito es la consecución de
una CRP inferior a 20 [18] . En los casos con CRP inicial
inferior a 20 parece necesario un tratamiento intrave-
noso de 48 horas de duración. No obstante, Roul-Levy
et al [19] demostraron que en las osteomielitis pauciinfla-
matorias es factible la antibioticoterapia oral de entrada.
Evidentemente, la molécula utilizada para la administra-
ción oral depende del microorganismo que se identifique.
K. kingae es muy sensible a la amoxicilina, que actual-
mente constituye el tratamiento de elección para este
microorganismo. En cuanto a S. aureus, en Francia sigue
siendo sensible a la meticilina en la mayoría de los
casos. Por lo tanto, puede instaurarse tratamiento anti-
biótico con amoxicilina y ácido clavulánico o cefadroxilo
(C1G) [16] .
La duración total del tratamiento ha disminuido con-
siderablemente con el paso de los años. Aunque algunas
recomendaciones llegaban antiguamente a los 3 meses de
antibioticoterapia, las últimas publicaciones demuestran
que se puede reducir la duración total del tratamiento a
15 días en las artritis [20] y a 21 días en las osteomieli-
tis [21] . No obstante, estos plazos no deben convertirse en
dogmas. De hecho, ahora más que nunca es fundamental
adaptarse paciente. Si se trata de un cuadro inicialmente
pauciinflamatorio causado por un microorganismo sensi-
ble y se produce una resolución rápida de los síntomas y
normalización de la CRP, puede proponerse una duración
mínima para la antibioticoterapia. En los cuadros más gra-
ves, por el contrario, se mantiene el tratamiento por vía
intravenosa hasta obtener una mejoría suficiente de la
CRP, incluso durante varias semanas si es necesario. La
antibioticoterapia oral también puede ser prolongada, en
ocasiones de hasta 3 o 6 meses, sobre todo si existen zonas
8 EMC - Aparato locomotor
amplias de necrosis donde las lesiones vasculares reducen
la difusión de los antibióticos y las defensas inmunitarias.
Inmovilización
Antiguamente se procedía a la inmovilización sistemá-
tica con el pretexto de que el reposo articular facilitaría la
curación de la infección. Este argumento ya no es válido.
La indicación de inmovilización sigue siendo categórica
en caso de debilitamiento óseo, a fin de evitar una frac-
tura patológica, o si se produce una luxación séptica de
cadera. En las demás situaciones, la inmovilización tiene
un interés antálgico. Puede efectuarse mediante una férula
o incluso con un vendaje voluminoso y, cuando se aplica,
suele mantenerse el tiempo que dure la hospitalización.
La inmovilización no debe entorpecer la vigilancia local
en busca de signos de inflamación, que son un elemento
importante para evaluar la eficacia del tratamiento.
 Vigilancia
Hay que vigilar a diario la temperatura y los signos
locales. Al cabo de 2-3 días debería haberse conseguido
la ausencia de fiebre y la mejoría clínica. Otro elemento
importante es la CRP, que debe cuantificare todos los días.
La aparición de micrométodos ha facilitado esta prueba.
Dado que la semivida de la CRP es de 2,5 días, se puede
considerar que su valor debe reducirse a la mitad cada
2 días.
En general, el cambio de tratamiento a la vía oral se efec-
túa una vez lograda una mejoría importante, para lo cual
es fundamental el criterio de una CRP inferior a 20. Dada
la buena tolerabilidad del tratamiento antibiótico oral, el
alta hospitalaria es factible una vez hecho el cambio.
La primera causa de ausencia de mejoría es el fracaso
del tratamiento local. Por lo tanto, lo primero que hay que
investigar es una posible recidiva del derrame, si se trata de
una artritis o la formación de un absceso subperióstico si
se trata de una osteomielitis. Ambas situaciones pueden
llevar de nuevo al quirófano. En ausencia de estas ano-
malías, hay que buscar otras localizaciones. La búsqueda
de otras localizaciones osteoarticulares se hace mediante
exploración física. La gammagrafía ósea también es una
buena prueba de detección en esta indicación, especial-
mente en los niños pequeños en los que la anamnesis
aporta poca información. También es necesario buscar
otros focos, que pueden ser ORL (otitis o amigdalitis),
pulmonares, meníngeos o cardíacos (endocarditis).
La revisión al cabo de 1 semana permitirá comprobar
si la mejoría local continúa y si se está cumpliendo el
tratamiento antibiótico y éste es bien tolerado. Ante la
menor duda, puede realizarse una micro-CRP. En la revi-
sión con radiografías al cabo de 6 semanas se comprueba
que no haya habido de recidiva sintomática ni se hayan
formado lesiones osteolíticas. En caso de que inicialmente
hubiera lesiones osteolíticas, se controlará la ausencia de
progresión de éstas. La aparición de un halo de osteocon-
densación es un buen signo de control de la infección
(Fig. 12). El resto del seguimiento dependerá de las lesio-
nes observadas, especialmente en presencia de afectación
del cartílago de crecimiento.
 Formas clínicas especiales
Osteomielitis subaguda
Se observa típicamente en niños pequeños y se carac-
teriza por un comienzo insidioso, ausencia de signos
sistémicos de infección, una sintomatología atenuada
pero que se agrava de forma progresiva, con pocos sig-
nos locales, y una evolución benigna en los casos típicos.
Son frecuentes los errores diagnósticos. En las radiografías
simples se observan a menudo anomalías debidas al

A B
A B
Figura 13. Espondilodiscitis L1-L2 en una niña de 10 meses.
En la radiografía simple (A) y las secuencias en T1 fat sat (satu-
ración de la grasa) con inyección de gadolinio de la resonancia
magnética (B) se observa una cifosis de 20◦ , motivo por el que
está indicada la inmovilización con corsé de yeso.
tiempo de evolución, que pueden ser de tipo osteolítico o
de reacción perióstica.
Espondilodiscitis
La espondilodiscitis puede adoptar diferentes formas
clínicas según la edad del niño. Es frecuente que el diag-
nóstico se retrase. En el lactante puede consistir en una
afectación infecciosa localizada en el transcurso de un
cuadro de septicemia con varias localizaciones. La afec-
tación discovertebral suele ser múltiple y contigua y
conlleva destrucción de las vértebras. Mientras que el cua-
dro clínico en los niños mayores suele ser de dorsalgia
o lumbalgia, las manifestaciones más frecuentes en los
niños pequeños son cojera, actitud rígida o dificultad para
sentarse. El cuadro infeccioso, clínico y biológico es por lo
general muy moderado. En los análisis de sangre es ade-
cuado investigar la serología de enfermedades infecciosas
como la brucelosis. La afectación vertebral y discal (espon-
dilodiscitis) por una micobacteria (tuberculosa o atípica)
es posible fuera de los niños inmigrantes. En los casos típi-
cos o tardíos, las radiografías muestran una disminución
de la altura del disco intervertebral (Fig. 12). La RM es
actualmente la prueba de referencia para evaluar con pre-
cisión las lesiones y detectar los abscesos que puedan ser
objeto de desbridamiento mediante punción bajo control
radiológico. La inmovilización con corsé está indicada en
presencia de deformidad vertebral o de una lesión poten-
cialmente inestable (Fig. 13).
EMC - Aparato locomotor
Infecciones osteoarticulares de los niños  E – 14-204
Figura 12. Espondilodiscitis L4-L5 en un
niño de 15 meses. En la radiografía sim-
ple (A) se observa pinzamiento discal y una
erosión en espejo de los platillos vertebra-
les. La gammagrafía (B) y la secuencia en
T2 de la resonancia magnética (C) con-
firman el diagnóstico. La radiografía a las
6 semanas (D) muestra un halo de conden-
sación que delimita la zona de osteólisis, lo
que indica un buen control de la infección.
C D
A B
C D
Figura 14. Osteomielitis del cuello femoral izquierdo en un
niño de 3 años. En la radiografía (A) y la tomografía computari-
zada (C) se observa una lesión osteolítica en contacto con la fisis.
Cuatro años después se aprecia una coxa vara en la radiografía
(B), que se explica por la presencia de un puente de epifisiodesis
en la tomografía (D).
 Complicaciones
Complicaciones sistémicas
Son las de la septicemia. Aparecen en las infecciones del
recién nacido con un diagnóstico de infección osteoarti-
cular, a veces establecido de forma tardía, así como en los
adolescentes que presentan infección por S. aureus secre-
tor de LPV. En este caso, el pronóstico vital está en juego.
Complicaciones ortopédicas
Problemas de crecimiento
Se deben a la afectación de la placa de crecimiento.
Dependiendo de si ésta es completa o parcial (epifisio-
desis), las consecuencias serán desigualdad general de la
longitud de un hueso largo o un defecto en el eje frontal,
en el eje sagital o en ambos (Fig. 14). El pronóstico final
de la desigualdad es especialmente importante cuando
la afectación inicial tiene lugar a edades jóvenes. Las
desigualdades de longitud tienen en común que son evo-
lutivas a lo largo del crecimiento. Durante el año siguiente
a un episodio agudo de infección ósea debe hacerse una
vigilancia mediante radiografías centradas en el cartílago
afectado. Las líneas radiológicas de Harris, unas bandas
metafisarias densas también llamadas estrías de detención
del crecimiento, son normalmente paralelas a la fisis. Este
paralelismo permite valorar la calidad del funcionamiento
del cartílago de crecimiento.
9
E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños
A
C B
Figura 15. Osteomielitis subaguda en la parte medial de la
porción proximal de la tibia en un niño de 13 años con un
absceso intraóseo tratado mediante raspado quirúrgico (A). La
inflamación asociada a la infección ha provocado activación del
cartílago de crecimiento. El resultado es una desviación en valgo
de la tibia, así como hipercrecimiento general con una dismetría
resultante de 5 mm (B). Una vez curada la infección se realizó
una epifisiodesis asimétrica con placa en ocho para corregir el
valgo (C).
Figura 16. Osteomielitis del extremo superior del fémur dere-
cho, complicada con una necrosis epifisaria.
El hipercrecimiento es el resultado de una estimulación
del crecimiento en longitud por la hiperemia inflamato-
ria local. Suele ser limitado, del orden de 10 mm, por lo
que no plantea problemas de dismetría. En cambio, puede
10
Figura 17. Osteomielitis del extremo proximal de la tibia, cau-
sante de una fractura patológica en un chico de 15 años.
Figura 18. Osteomielitis crónica del tercio distal del fémur,
con un absceso intraóseo voluminoso (absceso de Brodie), en
un niño de 13 años.
alterar el crecimiento relativo en los segmentos que tienen
dos huesos, como el antebrazo o la pierna (Fig. 15).
Complicaciones articulares
La condrólisis, afortunadamente infrecuente, confiere
gravedad a la osteoartritis. Se debe a la toxicidad directa
de las toxinas bacterianas sobre el cartílago. La inmo-
vilización podría actuar como factor agravante porque
disminuye la actividad de síntesis de proteoglucanos, lo
cual dañaría la estructura del colágeno del cartílago arti-
cular.
La necrosis epifisaria es secundaria a la hiperpresión
intraarticular, que comprime los vasos que van hacia la
epífisis y provoca así un fenómeno parecido a un tapo-
namiento (Fig. 16). La extensión de la necrosis epifisaria
es variable. Puede añadirse una disfunción del cartílago
de crecimiento, donde las capas de células germinales y
de células cilíndricas dependen de los vasos epifisarios.
Este riesgo está esencialmente presente en las artritis de la
cadera.
EMC - Aparato locomotor

En la cadera también puede producirse una luxación
séptica, cuyo tratamiento es de extrema urgencia (Fig. 1).
En estos casos se recomienda la inmovilización para tratar
la inestabilidad inducida. Puede llevarse a cabo mediante
un arnés de Pavlik o un pañal de abducción antes de los
6 meses, y en los niños de mayor edad, mediante un yeso
pelvipédico.
Complicaciones óseas
La aparición de zonas amplias de necrosis ósea se debe
a la acción de las toxinas bacterianas y a fenómenos de
trombosis. Hay que vigilar la osteólisis resultante por-
que puede agravarse aunque el tratamiento antibiótico
sea correcto. Si es necesario, se adoptarán precauciones
para el apoyo y la utilización de los miembros afectados
a fin de evitar las fracturas patológicas que compliquen el
tratamiento (Fig. 17)
La supuración crónica se debe a una retención necró-
tica intra y periósea (Fig. 18). Pueden aparecer fístulas.
La pérdida de sustancia ósea representa una complicación
temible de largo tratamiento y a menudo con múltiples
intervenciones quirúrgicas.
 Conclusión
El tratamiento de las infecciones osteoarticulares está
experimentando grandes cambios. Actualmente, la RM
permite hacer un análisis de las lesiones mucho más
exacto. Las técnicas bacteriológicas se van perfeccionando
y ofrecen mayor precisión diagnóstica. Cada vez se conoce
mejor la farmacocinética de las moléculas antibióticas, lo
cual permite planificar tratamientos antibióticos por vía
intravenosa más cortos. A pesar de todo, hay determi-
nadas infecciones osteoarticulares de tratamiento difícil
que necesitan un tratamiento multidisciplinario. La acti-
tud diagnóstica y terapéutica de urgencia es la mejor
garantía de un buen resultado clínico con las meno-
res secuelas posibles a largo plazo, en particular funcio-
nales.
“ Puntos esenciales
• Toda cojera no traumática en un niño es una
infección osteoarticular hasta que se demuestre lo
contrario.
• La RM es la prueba de referencia para el diag-
nóstico de la osteomielitis.
• Kingella kingae provoca la mayoría de las infec-
ciones en menores de 4 años.
• Las infecciones osteoarticulares de los niños son
una urgencia diagnóstica y terapéutica.
• La vigilancia biológica durante el tratamiento se
efectúa mediante la CRP.
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E – 14-204  Infecciones osteoarticulares de los niños

C. Thévenin-Lemoine (camille.theveninlemoine@gmail.com).
Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Thévenin-Lemoine C. Infecciones osteoarticulares de los niños.
EMC - Aparato locomotor 2019;52(1):1-12 [Artículo E – 14-204].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

12 EMC - Aparato locomotor