Los antiguos criterios de Atlanta surgidos en el Simposio Internacional de la Pancreatitis Aguda en

1992 fueron creados para intentar consensuar la evaluación objetiva de la severidad clínica y el
tratamiento de esta patología. Dichos criterios se basaban en factores predictivos de gravedad:
puntuaciones multifactoriales APACHE II, criterios de Ranson, criterios de Imrie-Glasgow, índice de
gravedad por TC de Balthazar, etc.

Esta clasificación presentaba inconvenientes, ya que existía discrepancia en la literatura respecto a

las definiciones de las complicaciones locales (sobretodo con respecto a las colecciones líquidas
pancreáticas y peripancreáticas) además de tener escasa aplicabilidad clínica y clasificar de forma
errónea a la pancreatitis grave en un 30-40%.

Ante la necesidad de actualizar estas recomendaciones, surge en el año 2012 la clasificación

modificada de Atlanta, la cual se basa en factores reales de gravedad (y no predictivos), presenta
conceptos modernos de enfermedad, trata áreas de confusión, mejora la evaluación clínica de
gravedad y facilita la comunicación, tanto entre las diferentes especialidades médicas implicadas
en el manejo de la enfermedad como entre las diferentes instituciones.

A continuación se exponen las últimas recomendaciones según la clasificación modificada de

Atlanta.

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA

Presencia de, al menos, dos de los siguientes criterios:

1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda.

2. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero por encima de 3 veces su valor
normal.
3. Hallazgos característicos en las pruebas de imagen: TC, US, RM.

Si el dolor y los niveles de lipasa y/o amilasa están elevados en el momento del
diagnóstico las pruebas de imagen no son necesarias en un primer momento.

Si el dolor es altamente sugestivo, PERO los niveles de lipasa y/o amilasa están por
debajo de 3 veces su valor normal se requiere una prueba de imagen para confirmar
el diagnóstico.
 2. CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

TC

1 Ante la presencia de duda diagnóstica.

2 Si hay sospecha de complicaciones:

. Pancreatitis aguda leve que no mejora pasadas 72 horas.

. Pancreatitis con mala evolución clínica o potencialmente grave desde

un inicio.

3 Como guía de procedimientos intervencionistas.

La TC grada la pancreatitis y facilita el diagnóstico etiológico: litiasis biliar, neoplasia,

otros.

US

1 Confirman el diagnóstico etiológico, básicamente la presencia de

litiasis biliar.
2 Para el seguimiento y control de colecciones.

3 Como guía de procedimientos intervencionistas.

Inconvenientes de los US:

- Presenta dificultad para detectar litiasis en colédoco distal.

- Es operador dependiente.

RM

1 Alternativa a la TC cuando hay contraindicación al CIV por alergia o

insuficiencia renal.

2 En la mujer embarazada.

La RM es similar a la TC:

- En el diagnóstico de la pancreatitis aguda leve.

- En la detección de necrosis pancreática con CIV.

La RM e superior a la TC en:

- Detectar detritus sólidos en las colecciones líquidas.

- Evaluar la integridad del conducto pancreático.

- En el diagnóstico de malformaciones congénitas que predisponen a

la pancreatitis aguda: anomalías de la unión biliopancrática,

páncreas divisum, páncreas anular...

3. FASES DE LA PANCREATITIS AGUDA

3.1 PRIMERA FASE O FASE TEMPRANA:

 Corresponde a la primera semana.

 Las alteraciones sistémicas están producidas por la presencia y duración
del fallo orgánico (transitorio si menor de 48 horas o persistente si la
duración es mayor) o del fallo multiorgánico (afectación de 2 o más órganos
sistémicos).
 EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES MENOR, debido a que las
complicaciones locales pueden aparecer, pero no son indicativas de
severidad, porque determinar la extensión de la necrosis es poco segura y
porque los cambios morfológicos no son directamente proporcionales al
fallo orgánico.

3.2 SEGUNDA FASE O FASE TARDÍA:

 Pasada la primera semana.

 Las pancreatitis agudas que no se recuperan presentan cambios
morfológicos pancreáticos y peripancreáticos, así como complicaciones
locales que pueden producir sepsis y fallo multiorgánico. Indican
enfermedad MODERADA o SEVERA.
 EL PAPEL DEL RADIÓLOGO ES FUNDAMENTAL para el diagnóstico
de estas complicaciones y planificación del tratamiento.
 4. TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA

Se reconocen dos tipos de pancreatitis aguda: edematosa intersticial (PAEI) y

necrotizante.

4.1 PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA INTERSTICIAL (PAEI):

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5 ) :

1. Aumento del tamaño del páncreas difuso o focal.

2. Realce, generalmente homogéneo, de 80 a 150 UH tras CIV.
3. Tejidos peripancreáticos mal definidos-trabeculación grasa.

Fig. 3: PAEI: Cambios inflamatorios peripancreáticos.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES
Fig. 4: PAEI: Páncreas aumentado de tamaño y ligeramente hipodenso debido al
edema, asocia alteraciones inflamatorias peripancreáticas y mínima ascitis.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 5: PAEI: Páncreas realzado de manera homogénea, con inflamación

peripancreática que se extiende a fascia pararrenal anterior izquierda.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

4. Ocasionalmente realce heterogéneo, que no permite caracterizar

a la pancreatitis como definitivamente edematosa intersticial o

necrotizante hasta los 5-7 días, ya que los hallazgos

radiológicos se solapan, por lo que en caso de duda se

 recomienda que sea descrita como pancreatitis aguda

indeterminada y esperar a ver la evolución (Fig. 6).

Fig. 6: A los 3 días del inicio de la clínica la cola del páncreas presenta aumento
de tamaño y heterogeneidad, planteando la duda entre la existencia de edema o
de necrosis pancreática. A los 3 meses el control demuestra que fue edema en el
contexto de una PAEI.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

4.2 PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE:

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 7, Fig. 8 ):

1. Áreas únicas o múltiples de necrosis pancreática y peripancreática en el 75-

80%, sólo peripancreática en el 25% o sólo pancreática en el 5% de los
casos.
2. La falta de realce por debajo de 30 UH se correlaciona bien con la necrosis
(existen falsos positivos por la presencia de edema).
3. Tiempo requerido para su diagnóstico:

♦ De 48-72 horas (con menos tiempo aumenta la tasa de falsos

negativos).
 ♦ Con mayor precisión y menor tasa de falsos positivos a partir

de los 5-7 días.

♦ Un área no realzada a partir del 7º día se considera necrosis.

4. Puede presentar aumento del tamaño pancreático.

5. Puede presentar infección.

Fig. 7: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola

pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y
pararrenal izquierdo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES
Fig. 8: PA necrotizante: Necrosis de más del 30%, localizada en cuerpo y cola
pancreática. Presenta colección con tejido necrótico a nivel peripancreático y en
espacio pararrenal anterior izquierdo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Antiguamente era sinónimo de pancreatitis aguda severa, se ha demostrado que no

siempre es así.

La necrosis exacerba el fallo orgánico, y el fallo orgánico exacerba la necrosis, pero

la necrosis sólo predice muerte en presencia de fallo orgánico.

El tratamiento dependerá de su extensión, de la presencia de infección y sólo en

casos seleccionados si es estéril.

5. COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

Fig. 9
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

5.1 CORRESPONDIENTES A LA PAEI:

5.1.1 Colecciones líquidas agudas:

Aparecen en el 30-40% de los casos en las primeras 4 semanas, generalmente en

menos de 48 horas.

Producida por inflamación tisular o ruptura de los pequeños conductos pancreáticos

periféricos.

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 10 ) :

1. Áreas homogéneas de baja densidad (0-30 UH) sin componente sólido.

2. No tienen pared definida (aunque en algunos casos se describe una
discreta pared que se usa para poder diferenciar a estas colecciones de las
necróticas, que carecen de la misma).
3. Están localizadas adyacentes al páncreas, confinadas por las fascias
peripancreáticas, en saco menor y espacio pararrenal anterior. Pueden
descender por la gotiera paracólica a la pelvis o ascender al mediastino.
Fig. 10: PAEI con colección líquida aguda: El páncreas presenta áreas de escaso
realce en relación a edema, con infalamación peripencreática y colección líquida
aguda a nivel peripancreático y pararrenal anterior. Asocia colelitiasis múltiple.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

La mayoría permanecen estériles y se resuelven espontáneamente.

Pueden complicarse con infección o pseudoquiste.

Sólo se tratan si aparece infección.

5.1.2 Pseudoquiste:

Sucede en el 50% de los casos a partir de la 4ª semana.

En su interior hay detritus y células inflamatorias en comunicación con los conductos

pancreáticos, muchos pseudoquistes se resuelven cuando pierden dicha
comunicación.

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 11, Fig. 21 ):

1. Colección líquida con cápsula fibrosa que realza con CIV. Si dicha cápsula
realza antes de la 4ª semana se caracteriza como pseudoquiste.
 2. No presenta componente sólido.
3. En ocasiones puede verse la comunicación con los conductos
pancreáticos.

Fig. 11: Pseudoquiste pancreático: a las 5 semanas del inicio de la PAEI se

visualiza una colección líquida con cápsula definida a nivel de cola pancreática.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Complicaciones del pseudoquiste:

 Ascitis o derrame pleural por fuga.

 Peritonitis o shock hemorrágico por rotura: complicación rara con una
mortalidad cercana al 40%.
 Hipertensión portal por efecto masa.

Sólo se tratan si presentan síntomas, infección, crecimiento rápido u obstrucción de

intestino, vía biliar u otros órganos.

5.2 CORRESPONDIENTES A LA PANCREATITIS AGUDA

NECROTIZANTE:
5.2.1 Colección con tejido necrótico:

Sucede en las primeras 4 semanas.

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 13 ):

1. Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden al

tejido necrótico.

Durante la primera semana puede ser difícil de diferenciar

de la colección líquida aguda de la PAEI, porque ambas se

pueden manifestar como áreas sin realce homogéneas hasta

que la heterogeneicidad se hace evidente a partir de la 4ª

semana ( Fig. 12 ).

La RM es más sensible en la detección del tejido necrótico en

estas colecciones.

2. No tienen pared definida (ni la discreta pared que podía

presentar en ocasiones la colección líquida aguda de la PAEI,

rasgo diferencial con ésta).

Fig. 12: PA necrotizante que afecta a páncreas y tejidos peripancreáticos: falta de
realce de más del 30% por necrosis pancreática y colección con tejido necrótico.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 13: PA necrotizante con colección con tejido necrótico.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

5.2.2 Necrosis encapsulada:

Sucede a partir de la 4ª semana.

Hallazgos en TC con CIV ( Fig. 14, Fig. 15, Fig. 16 ):

1. Colección heterogénea, cuyas áreas de mayor densidad corresponden al

tejido necrótico.
2. Aparición de cápsula que realza con CIV.

Fig. 14: PA necrotizante con necrosis encapsulada.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 15: PA necrótica con necrosis encapsulada.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES
Fig. 16: PA necrotizante con necrosis encapsulada. Portador de catéter de
drenaje.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

La necrosis pancreática se puede diagnosticar por TC y RM con la misma precisión,

pero la RM es superior para detectar los detritus sólidos en las colecciones líquidas.

Estas colecciones producen la disrupción del conducto pancreático y las

secreciones drenan al área necrosada o a la colección líquida adyacente
presentando difícil resolución espontánea, pudiendo requerir incluso tratamiento
quirúrgico.

5.3 OTRAS COMPLICACIONES:

5.3.1 Infección:
Las colecciones líquidas agudas, las colecciones con tejido necrótico, el
pseudoquiste y las colecciones necróticas pueden infectarse.

El diagnóstico viene determinado por:

1. Presencia de burbujas de gas en el interior de la colección ( Fig. 17 ).

2. En ausencia de burbujas y con alta sospecha clínica requiere tinción de
gram o cultivo positivo a gérmenes.

Fig. 17: PA necrotizante con necrosis encapsulada infectada.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

La aparición de fístulas al tracto gastrointestinal por drenaje espontáneo de las

colecciones puede llevar al diagnóstico erróneo de infección, por lo que hay que
hacer un análisis cuidadoso de las paredes gastrointestinales adyacentes, y tener
esta entidad presente aunque no se vea la disrrupción de las mismas ( Fig. 18 ).
Fig. 18: PA necrótica, necrosis encapsulada y fístula con tracto digestivo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

El término ABSCESO PANCREÁTICO se usaba para definir una "colección

localizada de material purulento sin material necrótico significativo", lo cual era muy
infrecuente y producía confusión, así que dicho término ha sido suprimido.

5.3.2 Hemorragia pancreática:

Es frecuente y no se correlaciona con la severidad.

El término se ha limitado al marco intraoperatorio o postmortem.

5.3.3 Complicaciones extrapancreáticas:

5.3.3.1 Derrame pleural o ascitis.

5.3.3.2 Complicaciones vasculares:

 Trombosis venosa esplénica, portal y mesentérica, por orden de frecuencia

de aparición. Se asocia a esplenomegalia y varices ( Fig. 19, Fig. 20 ).
  Hemorragia intraquística ( Fig. 21 ).
 Pseudoaneurismas viscerales, los más frecuentes de arteria gástrica
izquierda y esplénica. Visualizado como estructuras redondeadas con
realce similar a las arterias vecinas.

Fig. 19: Pancreatitis aguda y trombosis de la vena esplénica.

References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 20
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES
Fig. 21: Pseudoquiste pancreático: A las 6 semanas del inicio de la PAEI se
visualiza una colección líquida en cola pancreática con cápsula definida y nivel de
más densidad por sangrado intraquístico.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

5.3.3.3 Complicaciones en órganos abdominales: bazo (infartos,

hemorragia...), renales (colecciones perirrenales, obstrucción

ureteral...), otras.

5.3.3.4 Afectación del tracto gastrointestinal.

6. GRADOS DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA

El CLÍNICO define la severidad en base a la presencia de fallo orgánico o

multiorgánico y de complicaciones locales/sistémicas:
  LEVE: ausencia de fallo orgánico y de complicaciones locales /sistémicas.
 MODERADA: presencia de fallo orgánico transitorio (‹48 horas) y/o
complicaciones locales/sistémicas sin fallo multiorgánico.
 SEVERA: presencia de fallo orgánico persistente (›48 horas) o de fallo
multiorgánico.

El RADIÓLOGO define la severidad usando los scores radiológicos según los

hallazgos en las pruebas de imagen (TC).

Antiguamente se usaba el índice de Balthazar, que puntuaba la pancreatitis en

función de la inflamación pancreática y el porcentaje de necrosis glandular.
Actualmente se recomienda usar el ÍNDICE MODIFICADO DE MORTELE ( Fig.
22 ), que modifica el sistema de puntuación de la inflamación y la necrosis y añade
los hallazgos extrapancreáticos no presentes en el índice de Bathazar.

ÍNDICE MODIFICADO DE MORTELE (AJR 2004):

Fig. 22
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

EJEMPLOS:
1. PANCREATITIS AGUDA LEVE ( Fig. 23 )

Fig. 23: EJEMPLO 1. Pancreatitis aguda a los 3 días del inicio de la clínica:
Trabeculación grasa peripancreática sin colecciones (2 puntos). No hay necrosis
(0 puntos). No hay complicaciones extrapancreáticas (0 puntos). TOTAL: 2 puntos
(LEVE)
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA ( Fig. 24 )

Fig. 24: EJEMPLO 2. Pancreatitis aguda a los 5 días del inicio de la clínica:
Colección líquida aguda (4 puntos). No hay necrosis (0 puntos). Presencia de
derrame pleural como complicación extrapancreática (2 puntos). TOTAL: 6 puntos
(MODERADA)
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

3. PANCREATITIS AGUDA SEVERA

EJEMPLO 3.1 ( Fig. 25, Fig. 26, Fig. 27, Fig. 28 ):

Fig. 25: EJEMPLO 3.1.1 Pancreatitis aguda a los 3 días de inicio de la clínica:
Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% del
páncreas(4 puntos). Sin complicaciones extrapancreáticas (0 puntos) TOTAL: 8
puntos (SEVERA)
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES
Fig. 26: EJEMPLO 3.1.2 En el mismo paciente de la imagen anterior, a los 15 días
de la pancreatitis la colección con tejido necrótico aumenta de tamaño, afila la
vena esplénica por compresión de la misma y aparecen burbujas de gas en el
interior de la colección en relación a infección.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 27: EJEMPLO 3.1.3 En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los
30 días del inicio de la pancreatitis se objetiva la evolución a colección necrótica
encapsulada. Persisten las burbujas de gas en relación a infección. Asocia
neumatosis intestinal.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 28: EJEMPLO 3.1.4 En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 2
meses del inicio de la pancreatitis aguda la colección requirió la colocación de un
catéter de drenaje, y por falta de mejoría fue necesaria la realización de una
necrosectomía quirúrgica.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

EJEMPLO 3.2 ( Fig. 29, Fig. 30, Fig. 31, Fig. 32 ):

Fig. 29: EJEMPLO 3.2.1 Pancreatits aguda a los 2 días del inicio de la clínica:
Colección con tejido necrótico (4 puntos). Necrosis de más del 30% de la glándula
(4 puntos). Trombosis de la vena esplénica y presencia de líquido ascítico (2
puntos). TOTAL: 10 puntos (SEVERA)
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 30: EJEMPLO 3.2.2 En el mismo paciente de la imagen previa, a las 2

semanas de iniciada la pancreatitis se objetiva una gran colección con tejido
necrótico en su interior, la cual está empezando a encapsularse.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 31: EJEMPLO 3.2.3 En el mismo paciente de las dos imágenes previas, a los
20 días del inicio de la pancreatitis, se objetiva la evolución de la colección a
necrosis encapsulada.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES

Fig. 32: EJEMPLO 3.2.4 En el mismo paciente de las 3 imágenes previas, a los 30
días del inicio de la pancreatitis requirió colocación de tubo de drenaje, con el que
la colección se resolvió.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario General de Castellón -
Castellón/ES