Fundación Universitaria Juan N.

Corpas
Enfermería- Semestre II
10 de febrero de 2019
Chilatra Guzmán María Lucia
Jaimes Montenegro Daniela
Poveda Jirsa Yunneidy

GUIA No. 2
SEGURIDAD DEL PACIENTE

¿Por qué es importante la seguridad, durante el proceso de la

administración de medicamentos?

Porque los errores de medicación y sus consecuencias negativas siguen siendo parte de una
grande problemática de la salud pública, no solo por las repercusiones que se viven en el día
a día sino porque el miedo o desconfianza de los pacientes perjudica a los profesionales o
entidades prestadoras de salud. Actualmente, los errores en los procesos de administración
de medicamentos constituyen la principal causa de eventos en los hospitales representando
un 19,4 % de lesiones que producen alguna discapacidad o muerte. Y la tercera causa de
aparición de eventos de centinelas en el mundo.

¿Cuáles son las fallas más comunes que conllevan a que se presenten
errores en el momento de la administración de uno medicamento?

Las causas que llevan a eventos adversos se inician desde la selección prudente del
medicamento, la adquisición, el almacenamiento, la prescripción, la dispensación, la
administración, todos estos eventos están encadenados en un proceso llamado gestión de
medicamentos.

¿Cuáles son las prácticas seguras que contribuyen a evitar los errores en
el momento de administrar medicamentos a un paciente?
 Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administración de los
 Medicamentos.
 Comprobar siempre la orden médica original con la hoja de administración de
Medicamentos.

 Estimular la informatización del registro de administración de medicamentos.

 Registrar la administración de medicamentos inmediatamente después de hacerla.

 Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente

seguras de que la dosis es correcta.

 Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo.

 Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y velocidad de
administración de medicamentos intravenosos de riesgo.

¿Qué mecanismos de monitoreo y seguimiento, se pueden considerar más

eficaces y contribuyen a prevenir los errores durante la administración de
medicamentos?
Algunos indicadores en el Nivel de Monitoria de la Institución para hacer el seguimiento de las

actividades que se implementen en los procesos para mejorar la utilización de los medicamentos

Pueden ser:

 Identificación de alerta de medicamentos.

 Proporción de fallas en la conservación y almacenamiento de medicamentos.

¿Cómo se implementarían prácticas seguras para evitar los errores en el

uso de medicamentos?
La utilización segura de los medicamentos es una obligación de seguridad compartida por
el equipo multidisciplinario de salud. Cuando se aplican de manera correcta las buenas
prácticas de seguridad del paciente se obtienen resultados. A continuación, algunos
ejemplos:
 Institución: IPS Universitaria Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
 Antecedentes: Audifarma y COHAN, manejan por delegación la entrega de
medicamentos, de ahí la IPS plantea la necesidad de trabajar conjuntamente con
esas dos empresas, para desarrollar investigaciones fundamentados en la seguridad
 del paciente, a través de la implementación de un programa de uso adecuado de
medicamentos, en septiembre de 2007.
 Objetivos: Implementar un esquema de gestión del riesgo de los problemas de
seguridad y uso adecuado de medicamentos.
 Práctica: Se investigan las reacciones de cada medicamento, y fundamentados en
esa investigación, se plantean estrategias para reducir cada uno de los eventos que
produce el medicamento; luego se forma al asistencial con las posibles
complicaciones que cada uno de los medicamentos puede generar y se le instruye en
las barreras administrativas (protocolo) y humanas (prácticas) En la actualidad ya se
cuentan con los resultados de estudios de fármaco-vigilancia de los siguientes
medicamentos: Dipirona, Insulina, Amlodipina, Metoprolol, Metoclopramida,
Tramal, Warfarina. En la implementación del esquema de gestión se desarrollan
varias metodologías: Pasiva (reporte del evento adverso.), Activa (Ronda de
seguridad de Farmacovigilancia para identificar riesgos) y Seguimiento
farmacoterapeútico. Para la identificación del riesgo, la institución cuenta con un
equipo interdisciplinario compuesto por una médica toxicóloga, 3 químicas y 2
regentes de farmacia; para el análisis del riesgo se utiliza el algoritmo de la OMS.

 Intervención médica de eventos relacionados con el uso de medicamentos:

Después de identificado por el equipo, se habla con médico tratante para desarrollar
recomendaciones en tratamiento, dosis, ajuste de dosis e interacciones.
 Entrega medicamentos:
Recomendaciones de almacenamiento distante, en apariencia y sonido semejantes, mas sin
control directo ya que se dispensa todavía por delegación de procesos, es decir la única
manera de controlarlo es a través de barreras administrativas (aplicación de los 11
correctos, dentro del proceso hospitalario).
 Estrategias pedagógicas: Folletos para cada patología que se entregan a los
usuarios; los estudiantes apoyan todas las estrategias educativas a los usuarios,
explicándoles por rondas los contenidos de los folletos en un lenguaje claro y
entendible, verificando la comprensión y resolviendo las dudas.

¿Cuáles son los factores que pueden contribuir con más frecuencia a qué
se presenten errores en la administración de medicamentos?

Los principales factores pueden ser:

 La mala prescripción en los medicamentos en el cual el error puede estar en cosas

como poner mal el nombre del medicamento, equivocarse en la dosificación o la vía
de administración que aunque parezca algo sin importancia puede causar daños en
el paciente que pueden ser leves o incluso la muerte.
  La mala comunicación entre el personal de salud lo cual también puede causar la
muerte del paciente o problemas graves, donde se pueden dar equivocaciones es al
dar órdenes verbales o telefónicas ya que se presta para entender mal el mensaje o
también puede ser al usar abreviaturas en las cuales el profesional no esté muy
familiarizado.

 La falta de preparación de los prefecionales es otra de las principales causas de mala

administración de medicamentos ya que en su preparación no adquirieron los suficientes
conocimientos para tener está gran responsabilidad.

¿Cuál consideran, es la finalidad del protocolo de Londres frente al

analisis de un evento adverso o incidente acaecido por la adminisatracion
de medicamentos?

El protocolo de Londres en cuanto a un incidente tiene el objetivo de investigar de manera

correcta cuales fueron las causas y los implicados de una manera justa y sin juzgar pero esté
Protocolo va más allá de las investigaciones y busca tener antecedentes para que no se
vuelvan a repetir estos incidentes.

BIBLIOGRAFIAS

 Minsalud.gov.co. (2019). [online] Available at:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-en-la-
utilizacion-de-medicamentos.pdf [Accessed 10 Feb. 2019].

 Minsalud.gov.co. (2019). [online] Available at:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_D
E_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf [Accessed 10 Feb. 2019].