tomossíntese mamária

Considerações práticas
Sarah M. Friedewald, MD

PALAVRAS-CHAVE

tomossíntese mama Digital mamografia Pendurado protocolos Ampliação vê mamografia de diagnóstico calcificações pele

PONTOS CHAVE

DBT diminui simultaneamente exames falso-positivo e aumenta a detecção de cancro. abordagens práticas para interpretação dos DBT
permite leitura e aumenta a velocidade exata. Maneiras de diminuir recordação requer apreciação dos resultados benignos no momento
da triagem. Implementação de DBT pode ser gradual devido a restrições financeiras. Portanto, as instituições podem ter diferentes
abordagens para a integração bem sucedida DBT em prática.

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INTRODUÇÃO sociedades, como o American College of Radiology e do Congresso

Americano de Obstetras e Ginecologistas. Especificamente, a
Benefícios do rastreio mamografia foram provados com sete ensaios
USPSTF afirmou mulheres devem ser oferecidos selecionados
clínicos randomizados demonstrando uma redução significativa na
bienalmente partir dos 50 anos, em vez de anualmente na idade
mortalidade whenwomen são selecionados. Além disso, mamografia é
uma modalidade de imagem de baixo custo que é facilmente acessível
40. 3 Essas diretrizes foram atualizadas em 2016 com recomendações
para os pacientes em muitas partes do mundo. 1 semelhantes. 4

A USPSTF citou que os “danos” associados com a seleção, tais

como resultados falso-positivos e biópsias desnecessárias,
No entanto, a mamografia digital tradicional (DM) é limitado em
sobrecarrega os pacientes com uma quantidade significativa de
sensibilidade, particularmente em mulheres com mamas densas. The
ansiedade e biópsias desnecessárias. Outros críticos da mamografia
Breast Cancer Surveillance Consortium publicados dados sobre a
estão preocupados com os falso-positivos que contribuem para o
sensibilidade de DM em 365,426 mulheres com idades compreendidas
aumento do custo dos cuidados de saúde.
entre 40 a 74 anos. A maior sensibilidade do DM para a detecção de
câncer de mama foi encontrado em mulheres que têm seios quase
Em 2015, a American Cancer Society enfatizou os riscos com
inteiramente graxos, variando de 81,2% a
triagem, mas afirmou que a “natureza controversa de debates que
cercam o rastreio do cancro da mama” foram relacionadas e que “uma
92,7%, e o mais baixo de sensibilidade foi relatada em mulheres com discussão mais produtiva seria focada em como melhorar o
seios extremamente densos, que variam de 57,1% para 71,3%. 2
desempenho do rastreio mamográfico.” 5

DM também sofreu duras críticas para os riscos percebidos

associados com a seleção anual. A Task Force United States
Muitos estudos publicados mostraram que tomosynthesis mama
Preventive Services (USPSTF) em 2009 publicou orientações para o
digitais (DBT) melhora a essas limitações, a saber, a sensibilidade
rastreio do cancro da mama em mulheres nos Estados Unidos que
diminuída e altos falsos positivos na triagem com DM tradicional. DBT
diferiam recomendações de médicos
foi, portanto, rapidamente implementado
radiologic.theclinics.com

Departamento de Radiologia, Lynn Sábio centro do peito abrangente, Hospital da Mulher Prentice, Escola Feinberg de Medicina da Universidade Northwestern, 250
Médio Superior Street, Sala 4-2304, Chicago, IL 60611, EUA
Endereço de e-mail: sarah.friedewald@nm.org

Radiol Clin N Am 55 (2017) 493-502

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2016.12.004
0033-8389 / 17 / 2017 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
494 Friedewald
na prática clínica desde a aprovação dos Estados Unidos Food and
Drug Administration (FDA) em 2011 e em um significativo aumento em
relação a taxa de marcos alemães de mamografia analógica. Revisão
das considerações práticas de DBT é destacada neste artigo.
A triagem com tomossíntese
Existem três conjuntos de dados obtidos durante o rastreio pacientes
com DM em combinação com DBT ( Figura 1 , vídeos 1 e 2 ). As
imagens de projecção representam os dados brutos e consistem em
várias imagens lowdose adquiridas em diferentes ângulos entre o
peito. Um determinado número de imagens de projecção são obtidos,
os quais são determinados pelo fabricante, independentemente da
espessura da mama. Estas imagens de projecção são então
reconstituídas em fatias finas e são o conjunto de dados interpretados
pelo radiologista. O número de fatias reconstruídos depende da
espessura de compressão da mama. Portanto, quanto mais espessa a
mama, os mais imagens para interpretar. A maioria dos fabricantes de
sistemas de DBT definir a espessura da fatia em 1 mm como um
padrão; no entanto, esta pode ser ajustada. Por exemplo, se o peito
comprime a 6 cm, há cerca de 60 imagens para analisar em que única
projecção. Embora diminuindo a
Figura 1. Imagens adquiridas em uma DM combinação e exame DBT. ( A) imagens de projeção (vídeo) ( B) imagens reconstruídas (vídeo) ( C) DM obtida sob a mesma
compressão, co-registradas com as imagens DBT.
número de imagens, aumentando a espessura da fatia é útil para
apreciar a relação de calcificações num grupo, as vantagens de
remoção de tecido sobreposta é reduzida. Portanto, deve-se
considerar este comércio off ao definir um protocolo padrão para
interpretação.
O último conjunto de dados inclui as imagens DM tradicionais, que
são úteis para a avaliação de calcificação e comparação com filmes
anteriores. Assimetrias também são melhor apreciados com as
imagens DM e, por conseguinte, são necessárias para avaliar para
interpretação óptima.
Interpretação de imagem
Como acontece com qualquer tipo de estudo de imagem, é
fundamental ter uma abordagem sistemática para a interpretação de
imagens. Isto torna-se particularmente importante com tomossíntese
por causa do grande número de imagens que são gerados para
revisão. Como comprovado com a interpretação DM, ambientes de
triagem ótimas, como a leitura em roomswith escuro pouco ou
nenhum interrupções, pode contribuir para um melhor desempenho.
Além disso, a leitura do lote onde sucessivos exames de rastreio são
interpretados sem a espera paciente foi mostrado para ser superior a
interpretação “screening on-line”,

em que os resultados são dados ao paciente, imediatamente após
intepretation. 6 Além disso, alternando entre os exames atuais e
exames anteriores na mesma tela pode diminuir erros de percepção.
Este é comparado com uma “tendência” pendurado protocolo em que
o exame atual é em uma extremidade do monitor e os exames
anteriores (mesma vista) sucessivamente envelhecem como se move
em direção ao outro lado do monitor. Ao colocar imagens lado a lado
no protocolo pendurado tendência, diferenças inbreast lesionsmaynot
beaswell percebida por causa da mudança no olhar olho, resultando
em “cegueira mudança” ou incapacidade todetect diferenças entre
twoobjects. 7 Este isparticularlyapplicable em diferenças imagingwhere
mama nos padrões de tecido mamário pode indicar patologia. Além
disso a precisão, a velocidade interpretação também pode ser
melhorada com alternando. Um estudo mostrou que o tempo
alternando andpriorDMfilmsdecreases betweencurrent interpretação
por 6 segundos. Therewas também uma tendência para maior
precisão em 5%, embora este estudo piloto era muito pequeno para
Showa diferença estatística. 8 Devido às grandes conjuntos de dados
em DBT, alternando entre DM e DBT tem o potencial de melhorar o
tempo de interpretação e precisão.
O método escolhido para interpretar os conjuntos de dados deve
ser consistente para melhorar a eficiência e reduzir erros. Uma
abordagem para a imagem
Figura 2. Um método para interpretar imagens reconstruídas. ( A) Ao rever a visão crânio-caudal (CC), manter os olhos focados na metade inferior da imagem (mama
medial) e percorrer todo o conjunto de imagens. ( B) Em seguida, mova os olhos para a metade superior da imagem (peito lateral) e percorrer todo o conjunto de
imagens novamente.
tomossíntese mamária 495
interpretação é a seguinte: interpretar as imagens DM em primeiro
lugar e fazer uma avaliação antes de avaliar as imagens DBT. Se
nenhuma anormalidade é detectada, então, rever as imagens DBT e
fazer uma avaliação.
Percorrer as imagens reconstruídas DBT é um desafio por causa
da tendência de distração como diferentes partes do peito entrar e
fora de foco. Isto é particularmente verdadeiro se várias
anormalidades estão presentes na mama. O risco de perder uma
lesão é agravada se o peito é grande. Uma abordagem tomanaging o
volume de dados é rever uma parte da imagem durante a rolagem, em
vez de analisar toda a imagem e, em seguida, passar para a próxima
fatia de imagem. Por exemplo, concentrando-se na metade inferior da
imagem (ou medial na vista crânio-caudal ou inferior na vista oblíqua
mediolateral) e, em seguida, percorrer todo o conjunto de dados
permite uma avaliação completa da porção da mama. Em seguida,
movendo o nosso foco para a metade superior da imagem (lateral na
visão crânio-caudal e superior na visão oblíqua mediolateral) e
percorrer o conjunto de dados completa a interpretação. Se o peito é
grande, então a compartimentalização da mama em pequenas
porções é apropriado. Esta abordagem minimiza o potencial de perder
lesões ( Figura 2 ).
496 Friedewald

A velocidade cine na qual o leitor interpreta as imagens
reconstruídas também pode ser variada. Alguns acham que as
distorções são melhor percebidas ao percorrer as imagens em
velocidades cine mais elevados. Isso requer frente e para trás rolagem
muitas vezes para garantir que todas as partes da mama são revistos.
Outros preferem velocidades mais lentas e, portanto, têm menos
passes através da mama.
BENEFÍCIOS DA DIGITAL DE MAMA
tomossíntese
Aumentar na detecção do câncer
Detectionof anormalidades inmammography isoften limitado pelo
tecido sobreposta. Tomosynthesis foi mostrado, em estudos
publicados quase todos, para aumentar a detecção de cancro
invasivo. 9 Isto é provocado principalmente pela capacidade de
eficazmente “remover” tecido sobreposta que obscurece lesões
enquanto os rolos leitor através das imagens reconstruídas. distorção
de arquitectura de estruturas normais da mama e massas são
particularmente bem visualizado na tomosynthesis ( A Fig. 3 ). carcinoma
ductal in situ não contribuiu para o aumento na detecção de cancro,
em grande parte porque o carcinoma ductal in situ tipicamente
apresenta mamograficamente como agrupados
calcificações. A distribuição das calcificações é melhor apreciada no
DM e, por conseguinte, as imagens são DBT não contributivo.
Diminuição na recordação
Assimetrias
A assimetria desenvolvimento pode representar tecido normal da
mama assimétrica provocada pelo artefacto somatório ou tem o
potencial para bemalignant. Devido ao elevado valor preditivo positivo
de malignidade de desenvolver assimetrias detectados no rastreio
encontrado em um estudo (12,8%), esta descoberta tem de ser
recuperado com o DM. 10 No entanto, a capacidade de decifrar tecido
sobreposto normal a partir de lesões verdadeiros permite a redução
na recuperação quando DBT é adicionado ao DM. O aparecimento de
estruturas que se sobrepõem normais, tais como navios de passagem
e ligamentos normais de Cooper, é apreciado em cada fatia,
diminuindo a necessidade de chamar o paciente para vistas adicionais
em alguns casos ( A Fig. 4 ).
Lesões de pele
Outra vantagem de triagem com DBT é com a capacidade de detectar
calcificações indeterminados em DM que estão localizados dentro da
pele. Pele

Fig. 3. Uma mulher de 45 anos de idade, que apresentou para uma DBT combinação e DM mamografia. ( A) vista DM CC da mama esquerda é negativa com particular
atenção à região medial ( caixa branca). (B) A mesma área com DBT reconstruído fatias (vídeo). Uma massa espiculado aparece dentro e fora de foco. ( C) MS imagem
em comparação com ( D) DBT reconstruída fatia mostrando uma massa espiculado visto apenas na imagem DBT ( círculo). (E) avaliação de ultra-som da mama interior
da esquerda mostra uma massa hipoecóico irregular que foi biopsiado e provou ser o carcinoma ductal invasivo.
 tomossíntese mamária 497

Fig. 4. Exemplo de tecido sobreposta que imita uma assimetria na DM. ( A) imagem DM demonstrando uma assimetria na mama direita exterior na visão CC que precisa
ser recuperado sem as imagens DBT ( círculo). (B, C)
fatias individuais reconstruídas que mostram a assimetria representando estruturas normais da mama (travessia seta). (D)
vista CC Repita mostra que a assimetria não persiste na imagem DM ( seta).

calcificações são tipicamente demitido se apresentar os centros
Lucent clássicos. No entanto, algumas calcificações pele aparecem
heterogêneo e, portanto, não são diagnósticos no momento da
triagem. Partindo do princípio de que a pele é de cerca de 3 mm de
espessura, com DBT, a identificação das calcificações sobre
os três primeiros ou últimos fatias reconstruídos prova que as
calcificações estão dentro da pele e, portanto, não precisa ser
chamado de volta para diagnóstico por imagem adicional ( A Fig. 5 ).
Entretanto, o contrário não é verdade; nem todas as calcificações da pele
estão localizados dentro do primeiro ou último três

Fig. 5. calcificações cutâneas que aparecem indeterminado em imagens DM, mas estão claramente dentro da pele em DBT. ( A) vista CC mostrando calcificações
indeterminados na mama direita ( círculo) digitalmente ampliada na caixa. ( B) vista oblíqua mediolateral no mesmo paciente, com as calcificações indeterminados na
mama direita inferior ( círculo) digitalmente ampliada na caixa. ( C) Os calcificações localizadas no peito inferior ( círculo) e digitalmente ampliada ( caixa)

estão em foco na primeira fatia ( seta), e, portanto, são definitivamente no interior da pele.
498 Friedewald
fatias. Razões para locais alternativos de calcificações da pele
incluem o seguinte:
1. calcificações cutâneas podem estar localizados em pele que não
está tocando o detector ou a pá de compressão.
2. A barra de deslocamento mede a espessura máxima do
comprimido, geralmente no seio posterior, e continua a ser uma
espessura fixa, independentemente do cabo flexível da pá. Flexão
da pá de compressão anteriormente por causa da espessura do
peito diminuiu perto do bocal faz com que a pele para ser
localizado mais fundo na barra de deslocamento.
3. Em vários sistemas, fatias reconstruídos adicionais são adicionados
ao lado da placa de compressão da pilha de modo que
imprecisões de medição de compressão (especificamente
subestimação de espessura compressão) não excluem porções
da mama a partir de exibição. Por conseguinte, nos casos em que
a medição de compressão são precisos, as calcificações podem
aparecer mais profundamente na pilha, como fatias adicionais são
adicionados após o verdadeiro final de tecido.
Se as calcificações estão dentro da pele tocando a placa de
detector, eles projetam nos primeiros três fatias e não tem que ser
lembrado. Se as calcificações estão nos últimos três fatias de pilha, o
mesmo é válido. No entanto, se as calcificações da pele estão
localizados mais profundamente na pilha, eles permanecem
Fig. 6. Mal posicionada vista oblíqua mediolateral esquerda com o mamilo que aparece como uma massa nas imagens DM. ( A) MS esquerda vista oblíqua médio-lateral
com uma assimetria na mama anterior ( círculo). (B) fatia DBT reconstruído mostrando a massa ( seta) está na primeira fatia ( seta dupla) provando que o mamilo está
tocando o detector.
indeterminado e deve ser recordado para verificar a sua localização.
Mamilo
Às vezes o mamilo parece representar uma massa ou assimetria no
DM, mas é, na realidade, não posicionado corretamente no perfil. Isso
é comprovado com tomossíntese e pode, potencialmente, eliminar a
necessidade de lembrar o paciente. Nestes casos, o bocal é
tipicamente tocar o detector e pode ser visto como uma massa sobre
as três primeiras fatias ( A Fig. 6 ).
voltas do navio
vasos serpiginosos pode criar a aparência de uma massa no DM. No
entanto, com DBT, o recipiente é seguido e a sua vez distinguir-se
uma massa. Esta capacidade de distinguir entre um vaso normal e
uma massa contribui para a diminuição da recolhas de falsos positivos
( A Fig. 7 ).
CURVA DE APRENDIZADO
A adição de DBT para DM acrescenta dados no momento da triagem.
Embora esta informação adicional é, em última instância útil para o
leitor, é preciso tempo para ter certeza de que algumas anomalias não
precisa ser lembrado. De fato, logo após a implementação DBT,
recordar taxas pode inicialmente aumentar. Isto não é exclusivamente
causada pelo aumento da detecção de anormalidades na tela DBT
prevalente, mas é

Fig. 7. Vessel transformar aparecendo como uma assimetria no DM. ( A) assimetria indeterminado no DM na mama direita posterior ( círculo). (B) DBT reconstruído fatia
mostrando que a assimetria representa uma curva do reservatório ( seta).
também causada por inexperiência em que o radiologista continua a
chamada de volta tecido sobreposto normais desnecessariamente.
Uma maneira de ganhar confiança na diminuição recall de assimetrias
é para chamar de volta o paciente como você faria se estivesse lendo
DM sozinho. Começando com uma probabilidade pré-teste baixa que
essas anormalidades representam um tumor maligno, de confirmação
com diagnóstico por imagem e ultra-som é particularmente útil. Depois
de ler bastante casos, torna-se mais familiarizados com a aparência
de estruturas sobrepostas e, portanto, pode confiantemente descartar
uma assimetria no DM quando for o caso.
A exposição repetida a DBT contribui para taxas de recordação
diminuída tal como evidenciado por um estudo por McDonald e
colaboradores, 11 que mostrou que, com o primeiro ciclo de rastreio
com DBT, as taxas de recall foram 130 de 1000 mulheres rastreadas
(em comparação com uma linha de base de 104 de 1000 com sozinho
DM) mas diminuiu após a segunda ronda de rastreio com DBT a 78 de
1000 recordou /
tomossíntese mamária 499
blindado, e, finalmente, uma taxa de recall de 59 de 1.000 mulheres
rastreadas foi alcançada após a terceira rodada de triagem DBT.
Mamografia diagnóstica COM DIGITAL DE MAMA
tomossíntese
O paradigma padrão para diagnóstico mamográfico trabalho-up depois
de uma anormalidade é detectada em um exame de triagem não é
obrigatória quando triagem de pacientes com tomossíntese. 12
Quando uma massa claro é identificado com DBT, as fronteiras são
apreciadas de forma mais precisa e distinguido a partir de tecido de
fundo. Por exemplo, se uma anormalidade distinta é detectado e
margens são bem apreciado, a probabilidade de que a mamografia irá
ajudar no trabalho plano é reduzida. Portanto, ignorando
diagnosticmammography e indo direto para o ultra-som é mais
eficiente e diminui a radiação desnecessária a esse paciente. Esta
não é apropriado quando há sutil
500 Friedewald

resultados, visualização incompleta de margens da lesão, ou com e diminuição na taxa de recall. Aos 5 anos após a aprovação da FDA de
microcalcificações. DBT em 11 de Fevereiro de 2011, um total de 3362 unidades foram
credenciados representando 20,8% do mercado. 13,14
Tomossíntese e Ampliação Visualizações
No entanto, a transição do DM para DBT é complicado porque há
Para obter vistas de ampliação em DM, o peito é colocado sobre uma
aremanymore imagens de interpretar e o tempo que leva para ler um
plataforma com um grande intervalo de ar entre o peito e o detector.
exame de triagem é duas a três vezes mais tempo que DM. 15 Repartição
Os feixes de raios-x são perpendiculares ao peito e são capturados no
do esforço médico deve, portanto, ser considerado. Com a redução na
detector. No entanto, com DBT, os raios-x movimentos do tubo com
recuperação após a triagem com DBT, o volume de diagnóstico por
um ângulo entre a mama. Com as maiores ângulos, o feixe de raios-x
imagem deve diminuir concomitantemente. tempo do médico pode,
ultrapassa o detector. Devido a esta limitação técnica, ampliação não
então, ser transferido para triagem ( tabela 1 ).
pode ser alcançado com DBT e, portanto, a avaliação diagnóstica DM
tradicional de calcificações indeterminados com ampliação ainda é
necessária ( A Fig. 8 ).

Porque a nossa instituição adotou DBT logo após a aprovação do

IMPLEMENTAÇÃO
Implementação híbrida
As despesas de capital necessário para comprar equipamento de
mamografia pode ser difícil de obter. Portanto, nem todas as
instituições têm a capacidade de converter todas as máquinas de
mamografia durante a noite com unidades DBT. Isto tem sido
historicamente demonstrado com o lento de conversão de analógico
para máquinas DM nos Estados Unidos. Aos 5 anos após a aprovação
DM FDA (28 de Janeiro,
2000) o número de unidades de DM que foram acreditado era
874, representando apenas 6,4% do mercado. No entanto, a adopção
de DBT é a um ritmo significativamente mais rápida, provavelmente
por causa das vantagens evidentes do tomosynthesis descritos
anteriormente, ou seja, aumentar a detecção de cancro
FDA, e tivemos apenas uma máquina DBTcapable, só poderia
oferecer a tecnologia para uma fração de nossos pacientes. Além
disso, havia apenas algumas outras instituições com a tecnologia e
nenhum protocolo implementação padrão tinha sido estabelecido.
Portanto, a nossa abordagem para incorporar DBT em nossa prática
foi cauteloso. Nós escolhemos para começar imaginando pacientes no
cenário de diagnóstico que tem mais compromisso
vezes do que triagem.
Este tempo prolongado permitiu aos médicos para se acostumar com
as novas imagens e tempos de leitura e permitiu que os tecnólogos
para se familiarizar com a tecnologia.
Eventualmente, como os fundos se tornaram disponíveis, fomos
capazes de adquirir unidades adicionais. Em seguida, a transição do
uso de DBT na definição de diagnóstico para o ambiente de triagem
porque poderia garantir que todos os pacientes seriam selecionados

UMA B

A Fig. 8. Comparação de exposição para vistas de ampliação entre DM e DBT. caixa de luz azul representa tubo de raios-X, oval cinzenta representa mama. caixa
preta representa o suporte de ampliação. caixa azul representa detector. As setas representam feixe de raios-X. ( A) exposição DM representando esquemática para
uma visão CC ampliação. O feixe de raios X atinge o detector. ( B) Esquemática representando proposta exposição DBT para vista CC ampliação. Muitos dos raios-X
perca a detector por causa do ângulo do tubo de raios-X.

tabela 1
unidades FDA credenciado 5 anos após DMwas aprovados (1 de junho de 2005) e 5 anos após DBTwas aprovados (1 de junho, 2016)
FDA Unidades Accredited em 1 de Junho,
2005
Instalações Unidades
Total 8911 13.621
análogo - 12.747
FFDM - 874
DBT - 0
com DBT, maximizando o número de pacientes expostos à nova
tecnologia.
Outras instituições optaram por implementar DBT diferente. Por
exemplo, no Baylor College of Medicine, eles escolheram para
começar pacientes de triagem com DBT e não realizar diagnóstico por
imagem de rotina com DBT. Seu foco era tomaximize as vantagens
dos benefícios da DBT, aumentando a detecção do câncer e reduzir
os recalls desnecessários. No entanto, após 24 meses de triagem com
tomossíntese, eles se mudaram para um modelo híbrido com base na
disponibilidade de quarto e cenários específicos que precisavam DBT
(assimetrias e distorção arquitetural). 16
RESUMO
DBT foi rapidamente adotado nos Estados Unidos como uma
ferramenta de rastreio mamográfico melhorada e prevê-se que DBT
continuará a ser instalado como instalações de atualizar seus
equipamentos. As principais vantagens da tecnologia são para
melhorar a detecção do cancro, enquanto diminui recuperações falsos
positivos, aumentando desse modo as limitações de DM. Apreciando
resultados normais no momento da triagem contribui para este fim e é
dependente da experiência do leitor. A via de incorporação bem
sucedida de DBT em prática clínica pode ser diferente em cada
instalação. No entanto, a interpretação ideal de imagens é
fundamental para alcançar melhor desempenho com esta tecnologia.
DADOS SUPLEMENTARES
dados suplementares relacionados a este artigo podem ser
encontrados on-line em http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.
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