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· CUNHA, Junoma A•• Ploicodlogn~otico • 2' ed .
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Pl.icoterapia
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TRANSTORNOS
GRAVES
DE
PERSONALIDADE
estratégias psicoterapêuticas

Otto F.
Kernberg
Tradução:
Rita de Cássia Sobreira Lopes
Doutoranda em Psicologia pela Universidade de Londres

Consultoria, coordenação e supervisão desta edição:


Adriane Kiperman
Psicóloga

4RTES
IVEDICAS
PORTO ALEGRE, 1995
':

Publicado originalmente em inglês, sob o título


SEVERE PERSONALITY DISORDERS:
PSYCHOTHERAPEUTIC STRATEGIES
© Yale University-Press, 1984
New Haven and London

Capa: Mário Rohnelt


~

Preparação do original: Flávio Dotti Cesa, Leda Kiperman, Márcia Camargo

Supervisão editorial: Letícia Bispo

Composição e arte: LASER HOUSE - m.q.o.f

Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à


EDITORA ARTES MÉDICAS SUL LTDA.
Av. Jerônimo de Ornelas, 670- Fones (051) 330-3444 e 330-2183
·FAX (051) 330-2378-90040-340 Porto Alegre, RS, Brasil

LOJA CENTRO
Rua General Vitorino, 277 - Fone (051) 225-8143
90020-171 Porto Alegre, RS, Brasil

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
À MEMÓRIA DOS MEUS PAIS

Leo e Sonia Kernberg

À MEMÓRIA DO MEU PROFESSOR E AMIGO

Dr. Carlos Whiting D' Andurain


Prefácio

São dois os meus objetivos neste livro. O primeiro é o de apresentar


extensões dos achados e formulações contidas no meu trabalho anterior, com ênfas·e
especial sobre aspectos do diagnóstico e do tratamento de casos graves de patologia
borderline e narcisista. O segundo é o de examinar outros desenvolvimentos recentes
relativos a estas questões no campo da psiquiatria clínica e da psicanálise e o de
revisá-los criticamente à luz do meu pensamento atual. Uma preocupação especial
refletida por todo livro é o desejo de tornar as minhas formulações teóricas
clinicamente relevantes e, particularmente, de fornecer ao clínico instrumentos
técnicos para diagnosticar e tratar estes casos difíceis.
Com esta finalidade, começo tentando reduzir a confusão numa área muito
difícil através da descrição de um modo específico de diagnóstico diferencial e uma
técnica para conduzir o que chamo de entrevista diagnóstica estrutural. Também
estabeleço ligações entre aquela técnica e os critérios para o prognóstico e o tipo de
tratamento mais apropriado para cada caso.
Especifico, então, as estratégias de tratamento para pacientes borderline, dando
atenção particular aos casos mais graves. Nesta seção do livro incluo um exame
sistemático da psicoterapia expressiva e psicoterapia de apoio, ambas derivadas de
um referencial psicanalítico.
Em vários capítulos sobre o tratamento da patologia narcisista, enfatizo os
desenvolvimentos da técnica que achei úteis para lidar com resistências de caráter
graves e difundidas.
Uma outra área problemática do tratamento é a do manejamento do paciente
não-responsivo ou difícil: como manejar com sucesso os impasses no tratamento,
como lidar com pacientes que com persistência ameaçam suicídio, como diferenciar
pacientes anti-sociais tratáveis dos intratáveis, como responder aos pacientes com

vi
vii

regressões paranóides na transferência que parecem beirar a psicose. Estas são


algumas questões tratadas na ·q uarta parte.
Finalmente, ofereço um modelo de tratamento hospitalar para pacientes que
requerem hospitalização prolongada, que se baseia em modelos de tratamento
anteriores, apesar de deles diferirem um pouco.
Este livro é, então, basicamente clínico. O meu objetivo é o de munir o
psicoterapeuta e o psicanalista de um amplo arsenal de técnicas psicoterapêuticas
. específicas. Ao mesmo tempo, no contexto de dados clínicos relevantes, descrevo as
minhas contribuições teóricas anteriores relativas à psicopatologia da fragilidade
egóica e à difusão da identidade com novas hipóteses concernentes à patologia grave
do superego. Este volume, portanto, contém os últimos desenvolvimentos na
psicologia do ego e na teoria das relações objetais.
Agradecimentos

A s elaborações teóricas referidas no prefácio apóiam-se fortemente no


trabalho mais recente de Edith Jacobsq~. Suas formulações e a investigação e
aplicação criativas destas formulações por Margaret Mahler a estudos do desenvol-
vimento infantil continuam a inspirar meu modo de pensar.
Um pequeno grupo de psicanalistas ilustres e amigos próximos continuamen-
te forneceram-se feedback desafiador e crítico, mas aprobativo, que considero
inestimável. Desejo agradecer em particular ao Doutor Ernst Ticho, com o qual
tenho trabalhado em colaborações por 22 anos, e os Doutores Martin Bergmann,
Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Paulina Kernberg
e Robert Mifhels, os quais não só me ofereceram generosamente seu tempo, mas
também sentiram-se livres para discordar fortemente e apontar problemas em
minhas formulações.
Também agradeço aos Doutores William Frosch e Richard Munich pela sua
revisão crítica do meu pensamento relativo ao tratamento hospitalar e à comunidade
terapêutica, e aos Doutores Ann Appelbaum e Arthur Carr por sua infindável
paciência para com meus pedidos de ajuda para formular minhas idéias com mais
precisão. Finalmente, agradeço ao Dr. Malcolm Pines por seu incentivo à minha
crítica à comunidade terapêutica e ao Dr. Robert Wallerstein por sua refletida crítica
às minhas concepções à psicoterapia de apoio.
Os doutores Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham,
Lawrence Rock.land, Jessie Schomer, e Michael Selzer, da Divisão Westchester do
New York Hospital, contribuíram para o desenvolvimento de metodologias de
diagnóstico clínico envolvidas no diagnóstico diferencial da organização borderline
de personalidade. Mais recentemente, eles, juntamente com os Doutores Ann
Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Paulina Kernberg, e Andrew Lotterman
contribuíram para a definição operacional das diferenças entre as modalidades de

viii
ix

tratamento expressiva e de apoio como parte de um projeto de pesquisas clínicas em


andamento envolvendo as condições borderline. Expresso a minha gratidão a todos
eles. Como antes, necessito absolver todos esses amigos, professores e colegas de
qualquer responsabilidade por minhas formulações.
Sinto-me profundamente agradecido à Sra. Shirley Grunenthal, Srta. Louise
Taitt e Sra. Jane Carr pela paciência infindável na datilografia, revisão e organização
das aparentemente infindáveis versões dos manuscritos. A Sra. Jane Carr, em
particular, que passou a fazer parte do nosso staffapenas recentemente, demonstrou
uma aptidão remarcável no desempenho dessas tarefas. A Srta. Lillian Wahrow,
bibliotecária da Divisão de Westchester do New York Hospital, e seu staff, a Sra.
Marilyn Bottjer e a Sra. Marcia Miller forneceram-me ajuda inestimável na pesquisa
bibliográfica. Finalmente, a Srta. Anna Mae Artim, minha assistente administrativa,
uma vez mais alcançou o impossível. Coordenou o trabalho editorial e a preparação
do manuscrito; antecipou e preveniu infalivelmente inúmeros problemas possíveis;
e, com seu modo alegre, mas inexorável, conseguiu cumprir prazos e, de alguma
forma, assegurar a conclusão deste livro.
Trabalhando, pela primeira vez, com a ajuda da minha editora nos anos mais
recentes, a Sra. Natalie Altman, e da editora da Yale University Press, Sra. Gladys
Topkis, encontrei-me na posição altamente privilegiada de ser vigiado e controlado
a cada passo nos meus esforços para expressar meus pensamentos claramente e em
um inglês aceitável. No processo, suspeitei, com freqüência, de que elas sabiam
muito mais sobre psicanálise e psicoterapia do que eu. É impossível dizer o quanto
eu estou extremamente agradecido a ambas.
Foi assegurada a permissão para a reedição dos capítulos que se seguem.
Capitulo 1: Adaptado The Structural Diagnosis of Borderline PersonalihJ Organization,
em Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis, 1977, pp. 87-122. Publicado com
permissão da lnternational Universities Press, Inc. Capítulo 2: Adaptado de Structural
lnterviewing, Psychiatric Clinics of North America, 4:1,169-95, 1981; com p ermissão.
Capítulo 3: Adaptado de The Diagnosis of Borderline Conditions in .Adolescence,
Adolescent Psychiatry, 6 (1978): 298-319. Copyright 1978 pela Universidade de Chicago.
Publicado com permissão da University of Chicago Press. Capítulo 4: Adaptado de The
Fate of Personality Disorders in Old Age, em Psychodynamic Research Perspective on.
Development. PsychopathologJJ, and Treatment in La ter Life. ed. N. E. Miller e G. D. Cohen
( no prelo ). Publicado com permissão da International Universities Press, Inc.
Capítulo 6: Adaptado de The Psychotherapeutic Treatment ofBorderline Personalities, em
Psychiatry Update: Volume I, ed. L. Grinspoon. Washington D. C. American Psychiatric
Association Press, Inc., 1982. Copyright 1982 American Psychiatric Association. Usado
com permissão. Capítulo 7: Adaptado de Contrasting Approaches to the Psychiatn; of
Borderline Conditions, em New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed.
f. F. Masterson, 1978, pp. 77-104. Publicado com permissão de Brunner\Mazel.
Capítulo 8: Adaptado de Psychoanalytic Psychotherapy with Borderline Adolescents,
Adolescent Psychiatry, 7 (1979): 294-321. Copyright 1979 pela Universidade de
Chicago. Publicado com permissão da University of Chicago Press. Capítulo 9:
Adaptado de Supportive Psychotherapy with Borderline Conditions, em Criticai Problems
in Psychiatn;, ed. f. O. Cavenar e H. K. Brodie, 1982, pp. 180-202. Publicado com
permissão da f. B. Lippincott Company. Capítulo 12: Adaptado de An Ego PsychologJJ
and Object Relations Approach to the Narcissistic Personality, em Psychiatry Update:
Volume I, ed. L. Grinspoon. Washington, D. C.: American Psychiatric Association Press,
Inc., 1982. Copyright 1982 American Psychiatric Association. Usado com permissão.
Capítulo 13: Adaptado de Object Relations Theon; and Character Analysis, ]ournal of the
American Psychoanalytic Association, no prelo. Publicado com permissão do ]ourna[ of
X

theAmerican PsychoanalyticAssociation. Capítulo 14: Adaptado de Self, Ego, Affects, and


Drives, ]ournal of the American Psychoanalytic Association, 30 (1982): 893-917. Publicado
com permissão do ]ournal of lhe American Psychoanalytic Association. Capítulo 15:
Adaptado de Structural Change and Its Impediments, em Borderline Personality Disorders,
ed. P. Hartocollis, 1977, pp. 275-306. Publicado com permissão da lnternational
Universities Press, Inc. Capítulo 16: Adaptado de Diagnosis and Clinicai Management of
Suicide Potential in Borderline Patients, em Borderline Patient: Emerging Concepts,
Diagnosis, Psychodynamics and Treatment, ed. ]ames Grotstein, Marion Solomon, and ]oan
Langs, no prelo. Publicado com permissão de Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Capítulo 20: Adaptado de Psychiatric Hospital Treatment in lhe Uníted States, Nordisk
Psykiatrist Tidsskrift, 35, no. 4(198i): 293-298. Publicado com permissão de Nordisk
Psykiatrist Tidsskrift. Capítulo 21: Adaptado de Advantages and Liabilities ofTherapeutic
of Community Models, em The Individual and lhe Group, ed M. Fines e L. Rafaelson, vol.
1, 1982, · pp. 543-565. Publicado com permissão de Plenum Press. Capítulo 22:
Adaptado de Some Issues in lhe Theon; of Hospital Treatment, Tidsskrift for Den Norske
Loegeforening, 14 (1981): 837-843. Publicado com permissão.
Sumário

Prefácio .. ....... ..... ......... .. ............. ..... ...... ......... .... ....... ......... .. ....... .. ....... .. .. ..... .... .. .......... .... vi

Agradecimentos ..... .. ..... .. ........ .............. .. ........ .... .. ........... .... ............ ........ .. ............ .. ....... viíi

Parte I
CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS

1 Diagnóstico Estrutural ................................................................................ :.......... 5


2 A Entrevista Estrutural.......................................................................................... 25
3 Diagnóstico Diferencial na Adolescência ........................................................... 45
4 Transtornos de Personalidade na Velhice ......................................................... 58
5 Problemas na Classificação dos Transtornos de Personalidade..................... 65

Parte 11
TRATAMENTO DAS PERSONALIDADES BORDERLINE

6 Psicoterapia Expressiva ......................................................................................... 83


7 Manejo da Transferência na Psicoterapia Expressiva............................ .......... 96
8 Psicoterapia Expressiva com Adolescentes ........................................................ 112
9 Psicoterapia de Apoio ............................................................................................ 126
10 Indicações e Contra-indicações para Modalidades de Tratamento
de Orientação Psicanalítica ...........................................................................:...... 141
2

Parte Til
PERSONALIDADES NARCISISTAS: TEORIA E TRATAMENTO CLÍNICO

11 Abordagens Psicanalíticas Contemporâneas do Narcisismo .......................... 153


12 Estratégias Técnicas no Tratamento das Personalidades Narcisistas ............ 168
13 Análise do Caráter .................................................................................................. 179
14 Sel,t Ego, Afetos e Pulsões ..................................................................................... 193
Parte IV
REGRESSÕES GRAVES: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

15 Impasses no Tratamento ....................................................................................... 205


16 Diagnóstico e Manejo Clínico de Pacientes com Potencial Suicida .............. 216
17 Cont.ratransferência, Regressão na Transferência e Incapacidade
para Dependência .................................................................................................. 225
18 Aspectos Clínicos da Patologia Grave do Superego ........................................ 234
19 Regressão Paranóide e Narcisismo Maligno ...................................................... 247

Parte V
TRATAMENTO HOSPITALAR

20 Filosofias Contrastantes de Tratamento Hospitalar para


a Psicopatologia Grave .......................................................................................... 267
21 O Modelo da Comunidade Terapêutica para o Tratamento
Hospitalar da Psicopatologia Grave .................................................................... 279
22 Tratamento Hospitalar Prolongado das Patologias Borderline
e Narcísica Grave .................................................................................................... 290

Referências Bibliográficas ............................................................................................ 303

Índice Remissivo ............................................................................................................ 317


Parte I

Considerações Diagnós ticas


1
Diagnóstico Estrutural

U m dos problemas que incomoda o campo da psiquiatria é o do diagnós-


tico diferencial, especialmente quando se considera a patologia borderline de caráter.
Condições borderline devem ser diferenciadas, de um lado, das neuroses e patologia
de caráter neurótico e, de outro, das psicoses, em particular da esquizofrenia e dos
transtornos afetivos maiores.
Tanto a abordagem descritiva ao diagnóstico, que se concentra nos sintomas
e no comportamento observável, quanto a genética, que enfatiza o .transtorno
mental nos parentes biológicos do paciente, são valiosas, especialmente para os
transtornos afetivos maiores e a esquizofrenia, mas, quer sejam usados separada-
mente ou em conjunto, nenhuma delas mostrou ser suficientemente precisa quando
aplicada aos transtornos da personalidade.
Acredito que a compreensão das características estruturais intrapsíquicas dos
pacientes com organização borderline de personalidade, juntamente com critérios
derivados do diagnóstico descritivo, podem resultar numa grande melhoria na
precisão diagnóstica.
Apesar de o diagnóstico estrutural, ser mais difícil de ser conduzido, requerer
mais prática e experiência do clínico e apresentar algumas dificuldades metodológicas,
possui vantagens evidentes, particularmente nos casos de pacientes que não se
enquadram facilmente em uma das categorias principais de doença neurótica ou
psicótica.
Uma abordagem descritiva com pacientes borderline pode ser enganadora. Por
exemplo, vários autores (Grinker et al., 1968; Gunderson e Kolb, 1978) descreveram
um afeto intenso, particularmente raiva e/ou depressão, como característicos dos
pacientes borderline. Contudo, pacientes com personalidades esquizóides típicas e
organização borderline de personalidade podem não apresentar raiva ou depressão.
O mesmo se aplica a algumas personalidades narcisistas que têm uma típica

5
6 Orro F. KERNBERG

organização borderline de personalidade subjacente. Comportamento impulsivo tem


sido também descrito como uma característica comum dos pacientes borderline, mas
muitos pacientes histéricos típicos com uma estrutura neurótica também mostram
comportamento impulsivo. Em nível clínico, portanto, uma abordagem descritiva
por si só não é suficiente para alguns casos borderline. Essas limitações também se
aplicam às tentativas de se chegar a um diagnóstico usando uma abordagem
puramente genética. O estudo das possíveis genéticas dos transtornos graves de
personalidade com o espectro esquizofrênico e os transtornos afetivos maiores está
ainda em um estágio inicial, e pode ser que achados importantes estejam nos
aguardando nesta área. No momento, contudo, a história genética tem muito pouco
para contribuir para o problema clínico da diferenciação entre sintomatologia
neurótica, borderline e psicótica. É possível que uma abordagem estrutural venha a
contribuir para a compreensão da relação entre a predisposição genética e a
sintomatologia manifesta.
Uma abordagem estrutural pode ter a vantagem adicional de pôr em
evidência de modo mais pronunciado a relação entre os vários sintomas dos
transtornos borderline, particularmente as constelações de traços patológicos de
caráter que tão tipicamente se encontram neste grupo. Como já assinalei em
trabalhos anteriores (1975, 1976), as características estruturais da organização
bQrderline de personalidade têm importantes implicações prognósticas e terapêu-
ticas. A qualidade das relações de objeto e o grau de integração do superego são
os principais critérios prognósticos para a psicoterapia intensiva de pacientes
borderline. A natureza das transferências primitivas que esses pacientes desenvol-
vem na psicoterapia psicanalítica e a técnica para lidar com as mesmas provêm
diretamente das características estruturais das suas relações de objeto in ternalizadas.
Num estudo ainda mais antigo (Kernberg et al., 1972), encontramos que os
pacientes não-psicóticos com fragilidade egóica responderam bem a modalidades
expressivas de psicoterapia, mas de modo deficiente à psicanálise não-modificada
e à psicoterapia de apoio.
Em suma, acrescentar a abordagem estrutural enriquece o diagnóstico psiqui-
átrico, particularmente nos casos de difícil classificação, e contribui também para
determinar o prognóstico e o tratamento.

ESTRUTURAS MENTAIS E ORGANIZAÇÃO DE PERSONALIDADE

O conceito psicanalítico de estrutura mental, formulado pela primeira vez por


Freud em 1923, refere-se à divisão postulada da psique em ego, superego e id. Na
psicologia psicanalítica do ego, a análise estrutural refere-se à concepção (Hartmann
et al., 1946; Rapaport e Gill, 1959) de que o ego pode ser conceitualizado como: (1)
mudando aos poucos de "estruturas", ou configurações, que determinam·a canali-
zação dos processos mentais, (2) os próprios processos mentais, ou "funções" e (3)
"limiares" de ativação dessas funções e configurações. Estruturas de acordo com este
conceito são configuraçõesrelatívamente estáveis de processos mentais; o superego
e o id são estruturas que integram dinamicamente as subestruturas, tais como as
configurações cognitivas e defensivas do ego. Mais recentemente, usei o termo
análise estrutural para descrever a relação entre os derivados estruturais das relações
de objeto internalizadas (Kernberg, 1976) e os vários níveis de organização do
funcionamento mental. Na minha opinião, relações de objeto internalizadas cons- ·
tituem subestruturas do ego, subestruturas que são, por sua vez, organizadas
hierarquicamente (ver cap. 14).
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 7

Finalmente, no pensamento psicanalítico mais recente, a análise estrutural


também se refere à análise da organização permanente do conteúdo dos conflitos
inconscientes, par"ticularinente do complexo de Édipo como um aspecto
organizacional da mente que tem uma história evolutiva, é organizado dinamica-
mente no sentido de que é mais do que a soma de suas partes e incorpora
experiências iniciais e organizações pulsionais de fases específicas numa nova
· organização (Pane!, 1977). Esta última concepção das estruturas mentais tem relação
com a abordagem de relações objetais no que concerne à estruturação das relações
objetais internalizadas: o conteúdos mentais predominantes, tais como o complexo
de Édipo, refletem uma organização de relações objetais internalizadas. Os dois .
pontos de vista recentes implicam seqüências motivacionais hierarquicamente :
organizadas, em contraste com o desenvolvimento puramente linear e uma seqüên-
cia de organizações hierárquicas descontínuas, aos invés de uma seqüência genética ·
simples (num sentido psicanalítico).
Apliquei todos esses conceitos estruturais à análise das estruturas intrapsíquicas
predominantes e conflitos instintuais de pacientes borderline. Proponho a existência
de três grandes organizações estruturais correspondentes à organização de perso-
nalidade neurótica, borderline e psicótica. Em cada exemplo, a organização estrutural
desempenha a função de estabilizar o aparato mental, mediando entre os fatores
etiológicos e as manifestações comportamentais diretas da doença. Não obstante os
fatores genéticos, constitucionais, bioquímicas, familiares, psicodinâmicos, ou
psicossociais contribuindo para a etiologia da doença, os efeitos de todos esses
fatores eventualmente refletem-se na estrutura psíquica do indivíduo, que então
torna-se a matriz subjacente a partir da qual se desenvolvem os sintomas
comportamentais.
Esses tipos de organização neurótica, borderline e psicótica estão refletidos nas
características dominantes do paciente, particularmente com relação: (1) ao grau de
integração da identidade, (2) aos tipos de operações defensivas que ele habitualmen-
te emprega, e (3) à sua capacidade de testar a realidade. Proponho que a estrutura
neurótica de p ersonalidade, em contraste com as estruturas borderline ·e psicótica,
implica uma identidade integrada. A estrutura neurótica de personalidade apresen-
ta uma organização defensiva centrada no recalcamento e outras operações defen-
sivas avançadas ou de alto nível. Em contrapartida, as estruturas borderline e psicótica
são encontradas em pacientes que mostram predominância de operações defensivas
primitivas centradas no mecanismo de cisão [splitting]. O teste da realidade é
mantido na organização neurótica e borderline mas é fortemente diminuído na
organização psicótica. Estes critérios estruturais podem suplementar as descrições
comportamentaís ou fenomenológicas comuns dos pacientes e intensificar a acuidade
do diagnóstico diferencial da doença mental, especialmente em casos de difícil
classificação.
Critérios estruturais adicionais que ajudam a diferenciar entre a organização
borderline e as neuroses incluem presença ou ausência de manifestações não-
específicas de fragilidade egóica, falta de tolerância à ansiedade, controle de
impulso, e capacidade para sublimação; e - para fins de diagnóstico diferencial da
esquizofrenia - a presença ou ausência na situação clínica do pensamento de
processo primário. Pelo fato de as manifestações não-específicas de fragilidade
egóica serem clinicamente menos essenciais na diferenciação entre as condições
borderline e neuróticas, e pelo fato de os testes psicológicos poderem ser m ais úteis
do que as entrevistas clínicas na diferenciação entre o funcionamento cognitivo
borderline e o psicótico, não examino estes critérios em detalhes aqui. O grau e a
qualidade da integração do superego são características estruturais adicionais
8 Orro F. KERNBERG

importantes no nível do prognóstico que diferenciam a organização neurótica e


borderline.1

A ENTREVISTA ESTRUTURAL COMO UM MÉTODO DIAGNÓSTICO

A entrevista psiquiátrica tradicional foi modelada com base na entrevista


médica geral, adaptada sobretudo para pacientes psicóticos e orgânicos (Gill et ai.,
1954). Influenciada pela teoria e a prática psicanalítica, a ênfase mudou gradualmen-
te para a interação paciente-entrevistador. Uma seqüência mais ou menos padrão
de perguntas foi substituída por uma avaliação mais flexível dos problemas
predominantes, centrada no entendimento do paciente dos seus conflitos e ligando
o estudo da personalidade do paciente ao estudo do seu comportamento atual na
entrevista. O estudo de caso de Karl Menninger (1952) é um bom exemplo desta
abordagem.
Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950) e particu-
larmente Sullivan (1954) são em grande parte os responsáveis por uma entrevista
psiquiátrica modificada que se concentra na interação paciente-terapeuta como uma
fonte principal de informação. Gill et a/.(1954) propuseram um novo modelo de
entrevista psiquiátrica que enfatiza uma avaliação ampla do paciente e um
reforçamento do seu desejo de ajuda. A natureza do transtorno, a motivação e a
capacidade para psicoterapia podem ser avaliadas na interação atual com o
entrevistador. Esta abordagem à entrevista estabelece uma ligação imediata entre a
psicopatologia do paciente e a indicação para tratamento psicoterapêutico. Centra-
se, também, nas resistências que provavelmente tornar-se-ão importantes questões
nos estágios iniciais do tratamento. Pelo fato de os elementos de apoio inerentes a
esta abordagem tenderem a ressaltar as capacidades do paciente, ela pode, contudo,
negligenciar alguns aspectos da psicopatologia do paciente.
Deutsch (1949) defendeu um método psicanalítico de entrevista que revelaria
as conexões inconscientes entre os problemas atuais e o passado do paciente. A partir
de um background teórico diferente, Rogers (1951) propôs um estilo de entrevista que
estimula o paciente a explorar suas experiências emocionais e as conexões entre as
mesmas. Estas abordagens não-estruturadas têm a desvantagem de minimizar os
dados objetivos e não exploram a psicopatologia e as capacidades do paciente de
uma maneira sistemática.
Mackinnon e Michels (1971) descrevem uma avaliação psicanalítica que
enfatiza a interação paciente-entrevistador. As manifestações clínicas dos padrões
de caráter que o paciente demonstra na entrevista são usadas para fins diagnósticos.
Esta abordagem propqrciona informação descritiva refinada dentro de um referencial
psicanalítico.
As entrevistas clínicas que descrevi tornaram-se ferramentas cruciais na
avaliação das características descritivas e dinâmicas mas, na minha opinião, elas não
permitem eliciar os critérios estruturais que diferenciam a organização borderline de
personalidade. Bellaket ai. (1973) desenvolveram uma entrevista clínica estruturada
numa tentativa de conseguir um diagnóstico diferencial entre sujeitos normais,
pacientes neuróticos e esquizofrênicos, com base em um modelo estrutural de

1 Para uma revisão da literatura e sobre as características descritivas e estruturais da personalidade borderline, ver
Kernberg, 1975.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 9

funcionamento do ego. Apesar de este estudo não ter procurado diferenciar os


pacientes borderline, estes aut<nes encontraram diferenças significativas entre os três
grupos em escalas de medida que avaliavam as estruturas e funções do ego. Este
-Jestudo ilustra a utilidade de uma abordagem estrutural ao diagnóstico diferencial.
Em colaboração com S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H. Hunt,
L. Pessar, eM. Stone, desenvolvi o que Blumenthal (comunicação pessoal) sugeriu
chamar de uma entrevista estrutural para ressaltar as características estruturais dos
três tipos principais de organização de personalidade. Esta entrevista centra-se nos
sintomas, conflitos ou dificuldades que o paciente apresenta e as maneiras particu-
lares pelas quais ele as reflete na interação aqui-e-agora com o entrevistador.
Assumimos que o enfoque do entrevistador sobre os principais conflitos do
paciente criará tensão suficiente para que a orgarúzação defensiva e "estrutural"
predominante do funcionamento mental emerja. Ao ressaltar estas operações
defensivas na entrevista, obtemos dados que nos permitem classificá-los em uma das
três estruturas de personalidade de acordo com o grau de integração da identidade
(a integração das representações do se/f e do objeto}, o tipo de operações defensivas
predominantes e a capacidade para testar a realidade. Com o objetivo de ativar e
diagnosticar estas características estruturais, desenvolvemos uma entrevista que
combina o exame do estado mental tradicional com uma entrevista de orientação
psicanalítica centrando-se na interação paciente-terapeuta e na clarificação, con-
frontação e interpretação dos conflitos de identidade, mecanismos de defesa, e
distorção da realidade que o paciente revela nessa interação, principalmente por
estes expressarem elementos identificáveis da transferência.
Antes de descrever a entrevista propriamente dita, algumas defirúções podem
ser úteis.
A clarificação refere-se à exploração, com o paciente, de todos os elementos que
são vagos, obscuros, enigmáticos, contraditórios, ou incompletos na informação que
ele forneceu. A clarificação é o primeiro passo cognitivo, no qual o que paciente diz
é discutido de uma maneira não-inquisitiva, de modo a apresentar todas as suas
implicações e descobrir a extensão do seu entendimento ou confusão éom relação
ao que permanece obscuro. A clarificação tem como objetivo evocar material
consciente ou pré-consciente sem desafiar o paciente. No final, é o próprio paciente
quem nos clarifica o seu comportamento e a sua experiência intrapsíquica, condu-
zindo-nos, desta forma, aos limites atuais do seu autoconhecimento consciente e
pré-consciente.
A confrontação, o segundo passo no processo de entrevista, mostra ao paciente
áreas de informação que parecem contraditórias ou incongruentes. A confrontação
significa apontar para o paciente os aspectos da interação que parecem indicar a
presença de funcionamento conflituoso e, por conseqüência, a presença de opera-
ções defensivas, representações contraditórias do self e do objeto, e conscientização
diminuída da realidade.Em primeiro lugar, a atenção do paciente é atraída para algo
na interação do qual ele não se conscientizou ou que tomou como natural e que o
entrevistador percebe como inapropriado, contraditório com outros aspectos da
informação ou confuso. A confrontação exige a reconciliação [bringhzg together} de
material consciente e pré-consciente que o paciente apresentou ou experienciou
separadamente. O entrevistador também levanta a questão da possível significância
deste comportamento para o funcionamento atual do paciente. São explorados,
então, a capacidade do paciente de olhar para as coisas de modo diferente sem
regressão ulterior, as relações internas entre as várias questões integradas, e,
particularmente, a integração do conceito do se/f e dos outros. O aumento ou
diminuição na conscientização da realidade, refletidos na resposta do paciente à
10 Orro F. KERNBERG

confrontação, e a sua empatia contínua com o entr~v:istÇtdor, como reflexo da


conscientização social e do teste da realidade, são também ressaltados. Finalmente,
o entrevistador relaciona aspecto da interação aqui-e-agora a problemas semelhan-
tes em outras áreas e, então, faz uma conexão entre questões e queixas descritivas
e características estruturais da personalidade. A confrontação, uma vez definida,
requer tato e paciência; não é um modo agressivo de penetrar (intrometer-se) na
mente do paciente ou um movimento para polarizar a relação com ele.
A interpretação, em contraste com a confrontação, liga o material consciente e
pré-consciente a funções ou motivações inconscientes assumidas ou hipotetizadas
no aqui-e-agora. Explora as origens conflituosas da dissociação de estados do ego
(representações clivadas do se/f e do objeto), a natureza e os motivos das operações
defensivas ativadas, e o abandono defensivo do teste da realidade. Em outras
palavras, a interpretação se concentra nas ansiedades e conflitos subjacentes
ativados. A confrontação reconcilia [brings together] e reorganiza o que foi observado;
a interpretação acrescenta uma dimensão hipotetizada de causalidade e profundi-
dade ao material. O entrevistador associa, assim, as funções atuais de um compor-
tamento específico às ansiedades, motivos e conflitos subjacentes, o que clarifica as
dificuldades gerais para além da interação presente. Por exemplo, mostrar para um
paciente que o seu comportamento parece manifestar desconfiança, e explorar sua
conscientização deste padrão, é uma confrontação; sugerir que a desconfiança ou
medo do paciente é devido ao fato de ele atribuir ao entrevistador alguma coisa
"ruim" da qual ele está tentando livrar-se dentro de si mesmo (da qual o paciente não
havia se conscientizado antes ) é uma interpretação.
A transferência significa a presença, na interação diagnóstica, de comportamen-
to inapropriado, o qual reflete a reedição de relações patogênicas e conflituosas com
outros significativos do passado do paciente. As reações de transferência fornecem
o contexto para interpretações, ligando a perturbação aqui-e-agora à experiência
num dado momento e lugar. Mostrar ao paciente que ele está agindo de um modo
controlador e desconfiado em relação ao diagnosticador é uma confrontação.
Mostrar que ele pode estar vendo o entrevistador como controlador, estrito, áspero
e suspeito - e, pode, portanto, sentir que ele tem que estar vigilante por causa de
sua própria luta contra tais tendências nele mesmo- é uma interpretação. Mostrar
que o paciente está lutando com o entrevistador, que representa um "inimigo" interno,
o qual possui tais características, porque ele experienciou uma interação semelhante
no passado com uma figura parenta[, é uma interpretação da transferência.
Resumindo, a clarificação é um meio congnitivo, não-desafiador, de explorar os
limites da conscientização, por parte do paciente, de certo material. A confrontação
tenta conscientizar o paciente do aspecto potencialmente conflituoso e incongruen-
te daquele material. A interpretação tenta resolver a natureza conflituosa do material,
assumindo os motivos e as defesas inconscientes subjacentes que faz o previamente
contraditório parecer lógico. A interpretação da transferência aplica todàs essas
modalidades técnicas anteriores à interação presente entre o paciente e o
diagnosticador.
Por se concentrarem na confrontação e na interpretação de defesas, conflitos
de identidade, teste da realidade ou distorções nas relações de objeto internalizadas,
·e nos conflitos afetivos e cognitivos, as entrevistas estruturais submetem o paciente
a uma certa quantidade de estresse. Ao invés de tranqüilizar o paciente e reduzir a
sua "defensividade" ou negligenciando-a, · o entrevistador tenta trazer à tona a
patologia na organização de funções do ego do paciente de modo a eliciar
informação relativa à organização estrutural da doença. A abordagem que estou
descrevendo não é, de forma alguma, todavia, uma entrevista "de estresse"
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 11

tradicional, que tenta induzir conflitos ou ansiedades artificiais no paciente. Ao


contrário, a clarificação da realidade, necessária em grande parte da confrontação
inicial, requer tato e reflete respeito e preocupação com a realidade emocional do
paciente, um engajamento honesto, em contraste com o que pode ser, algumas
vezes, uma tolerância "superior''ou indiferente ao inapropriado. A técnica da
entrevista estrutural é descrita no capítulo 2: as características clínicas da organiza-
ção borderline de personalidade que emerge durante a entrevista estrutural são
resumidas adiante.

AS CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÃO"BORDERLINE
DE PERSONALIDADE

Sintomas Descritivos como Evidência "Suposta"

Os sintomas e traços patológicos de caráter do paciente não são critérios


estruturais, mas dirigem a atenção do clínico para os critérios da organização
borderline de personaLidade. De modo semelhante, a presença de sintomas de uma
natureza "supostamente"psicótica que não pareça justificar ou corresponder a um
diagnóstico claro de um transtorno maior da afetividade (doença maníaco-depressiva),
esquizofrenia, ou uma síndrome cerebral orgânica aguda ou crônica deveria sugerir
ao clínico a investigação de critérios estruturais para a organização borderline de
personalidade. Os sintomas descritivos de pacientes borderline são semelhantes aos
sintomas que se apresen tam nas neuroses sintomáticas comuns e na patologia de
caráter, mas a combinação de certas características é peculiar aos casos borderline. Os
seguintes sintomas são particularmente importantes (ver Kernberg, 1975).

10. Ansiedade- Os pacientes borderline tendem a apresentar ansiedade crônica,


difusa, eqüiflutuante.

2. Neurose polissíntomática - Muitos pacientes apresentam vários sintomas


neuróticos, mas estou considerando aqui apenas os pacientes que tendem
a apresentar dois ou mais dos seguintes:
a. Fobias múltiplas, especialmente as que impõem graves restrições à vida
quotidiana do paciente.
b. Sintomas obsessivo-compulsivos que adquiriram egossintonia secun-
dária e, portanto, uma q u alidade de ação e pensamento
"supervalorizados".
c. Sintomas múltiplos de conversão elaborados ou bizarros, especialmen-
te se são crônicos.
d. Reações dissociativas, especialmente "estados crepusculares" e fugas
histéricas, e amnésia acompanhada de perturbações da consciência.
e. Hipocondria.
f. Tendências paranóides e hipocondríacas com qualquer outra neurose
sintomática (uma combinação típica indicando um suposto diagnósti-
co de organização borderline de personalidade).

3. Tendências sexuais perversas polimorfas - Refiro-me aqui aos pacientes que


apresentam um desvio sexual manifesto, dentro do qual várias tendências
perversas coexistem. Quanto mais caóticas e múltiplas as fantasias e ações
perversas, e quanto mais instáveis as relações objetais ligadas a essas
12 Orro F. KERNBERG

interações, mais se deveria considerar a presença de organização borderline


de personalidade. As formas bizarras de perversão, especialmente as que
manifestam agressão primitiva ou substituição primitiva de objetivos
genitais por objetivos eliminatórios (urina, defecação), são também
indicativas de uma organização borderline de personalidade subjacente.

4. Estruturas de personalidade pré-psic6ticas "clássicas"- Incluem:


a. A personalidade paranóide (tendências paranóides de intensidade tal
que determinam o diagnóstico descritivo principal).
b. A personalidade esquizóide.
c. A personalidade hipomaníaca e a personalidade ciclotímica com fortes
tendências hipomaníacas.

5. Neurose de impulso e adicções- Refiro-me aqui às formas de patologia graves


de caráter nas quais a erupção crônica e repetitiva de um impulso gratifica
as necessidades instintivas de um modo que é egodistônico, independen-
temente dos episódios que são "denominados pelo impulso", mas é
egossintônico e, de fato, altamente prazeiroso durante o episódio em si.
Alcoolismo, adicção em drogas, algumas formas de obesidade psicogênica
e cleptomania são exemplos típicos.
6. Transtornos de caráter de "nível mais baixo"- Inclui-se aquia patologia grave
de caráter representada pelo caráter caótico e dominado pelo impulso, em
contraste com os tipos clássicos de estrutura de formação reativa de caráter
e os mais moderados caráteres de "traços evitativos". $ob um ponto de
vista clínico, a personalidade histérica típica não tem estruturas borderline;
o mesmo se aplica à maior parte das personalidades obsessivo-compulsi-
vas e às estruturas "depressivas de personalidade" (Laughlin, 1967) ou
personalidades masoquistas mais bem integradas. Em contraste, muitas
personalidades infantis e personalidades narcisistas típicas apresentam
um organização borderline subjacente, as personalidades "como se" tam-
bém pertencem ao último grupo. Todas as estruturas anti-sociais de
personalidade evidentes que examinarei apresentam uma típica organiza-
ção borderline de personalidade.

Todos esses sintomas, assim como os traços patológicos de caráter dominantes,


podem ser eliciados pela investigação inicial dos sintomas que levam o paciente ao
tratamento. A investigação abarca as características da vida interpessoal e social do
paciente relativas ao seu trabalho e à sua família: às suas relações sexuais e conjugais;
às suas interações com parentes próximos, amigos, conhecidos; e suas interações nas
áreas de recreação, cultura, política, religião, e outros interesses comunitários
interpessoais. Com todos os pacientes para os quais o diagnóstico de organização
borderline de personalidade deve ser avaliado, uma história abrangente da
sintomatologia e das peculiaridades das interações interpessoais é, portanto, impor-
tante informação inicial.

Falta de uma Identidade Integrada: a Síndrome da Difusão de Identidade

A difusão de identidade é clinicamente representada, por um conceito de self


e de outros significativos insuficientemente integrados. É refletida na experiência
subjetiva de vazio crônico, autopercepções contraditórias, comportamento contra-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 13

di tório que não pode ser integrado de um modo emocionalmente significativo, bem
como percepções empobrecidas dos outros, superficiais e insípidas. Quanto ao
diagnóstico, a difusão de identidade aparece na incapacidade do paciente de
transmitir ao entrevistador a existência de interações significantes com outros, o qual
não consegue, então, empatizar com a concepção do paciente de si mesmo e dos
outros em tais interações.
Em nível teórico, os seguintes pressupostos estão subjacentes a esta falta de
integração do self e do conceito de outros significativos (Kernberg, 1975): (1) Na
organização borderline de personalidade, há suficiente diferenciação entre represen-
tações do self e representações do objeto para permitir a manutenção de fronteiras
do ego (isto é, uma delimitação clara entre o self e os outros). Em contrapartida, nas
estruturas psicóticas está presente uma re-fusão regressiva ou falta de diferenciação
entre as representações do self e do objeto. (2) Em contraste com as estruturas
neuróticas, nas quais todas as auto-imagens (tanto 'boas" quanto "más") foram
integradas num self abrangente, e nas quais as imagens "boas" e "más" dos outros
podem ser integradas em conceitos abrangentes dos outros, na organização borderline
de personalidade falta uma tal integração, e tanto as representações do self quanto
do objeto permanecem representações afetivo-cognitivas múltiplas e contraditórias
do self e dos outros. (3) Esta falha em integrar aspectos "bons" e "maus" da realidade
do self e dos outros é supostamente devido à predominância de forte agressão inicial
ativada nesses pacientes. A dissociação de representações "boas" e" más" do self e do
objeto protege, com efeito, o amor e a bondade de contaminação, sobrepujando o
ódio e a maldade.
Na entrevista estrutural, a difusão de identidade é refletida na história de
comportamento completamente contraditório, ou na alternância entre estados
emocionais que encerram tal comportamento e tal percepção do self contraditório,
de maneira tal que o entrevistador tem dificuldade de ver o paciente como um ser
humano "inteiro". Enquanto na patologia neuró tica de comportamento interpessoal
pode refletir a visão patológica integrada do paciente de si mesmo e de outros
significativos, na organização borderline de personalidade é a visão interna de si
m esmo e dos outros que não está integrada.
Por exemplo, uma paciente neurótica com estrutura de personalidade predo-
minantemente histérica disse na entrevista que ela queria ajuda para dificuldades
sexuais, mas hesitava muito em discuti-Ias. Confrontada com esta contradição,
explicou que sentia que os entrevistadores do sexo masculino desfrutariam do efeito
humilhante que teria para uma mulher falar sobre suas dificuldades sexuais, que eles
poderiam ficar sexualmente excitados, ao mesmo tempo que teriam prazer em
depreciá-la como inferior sexualmente. Esse conceito dos homens e da na tureza
humilhante das experiências sexuais e a sua revelação, eram parte de um conceito
integrado - ainda que patológico- de si mesma e dos outros.
Em contrapartida, uma paciente com estrutura predominante infantil de
caráter, e com organização borderline de personalidade, explicou o quanto se
desagradava de homens que só tentavam usar as mulheres como objetos sexuais,
como ela teve que escapar das insinuações sexuais de um chefe anterior, e como ela
evitava contatos sociais por causa das aproximações sexuais predatórias dos ho-
mens. Mas ela também disse que havia trabalhado por algum tempo como" coelha"
num clube Playboy e ficou muito surpresa quando o entrevistador a confrontou com
a contradição entre as suas afirmações e a sua escolha de emprego.
A difusão de identidade é também refletida nas descrições de outros significa-
tivos na vida do paciente, as quais o entrevistador não consegue "juntar'', e obter
qualquer quadro claro das mesmas. A descrição de outros significativos é, com
14 Orro F. KERNBERG

freqüência, tão inteiramente contraditória que ela mais parece caricatura que
pessoas reais. Uma mulher que vivia numa ménage à trais não conseguia descrever
as características do homem e da mulher com quem vivia ou as relações sexuais e
humanas entre eles e, particularmente, com ela. Uma outra paciente borderline com
estrutura masoquista de personalidade descreveu sua mãe, em muitos momentos na
entrevista, como calorosa, simpática, sensível e alerta às necessidades da paciente;
e como fria, indiferente, insensível, voltada para si e distante. Esforços no sentido de
clarificar essas contradições aparentes levaram, primeiramente, a um aumento de
ansiedade por parte da paciente. Mais tarde, ela sentiu que estava sendo atacada pelo
entrevistador, sendo criticada por ter imagens contraditórias da sua mãe e, implici-
tamente, por guardar "maus" sentimentos em relação a ela. A interpretação da
projeção dos seus próprios sentimentos de culpa sobre o entrevistador reduziu a sua
ansiedade, mas deixou a paciente com a penosa experiência de uma percepção
caótica da sua mãe. Um paciente pode, certamente, descrever alguém que é, de fato,
caótico, de modo que se deve distinguir entre urna descrição caótica de uma outra
pessoa e urna consideração acurada de alguém que é, de fato, cronicamente
contraditório. Na prática, isto é mais fácil do que parece.
A entrevista estrutural, em geral, nos permite explorar as percepções do
entrevistador e a dificuldade do paciente em empatizar com os esforços deste em
integrar o que ele percebe como as percepções que o paciente tem dele (o
entrevistador). Resumindo, a entrevista estrutural constitui urna situação experi-
mental na qual o grau de integração do self e da percepção dos objetos pode ser
explorada e testada.
Uma sólida identidade de ego reflete uma estrutura neurótica de p ersonalida-
de num paciente com teste da realidade intacto. Urna identidade anormal, patolo-
gicamente integrada, pode aparecer em alguns sistemas delusionais crônicos tanto
nos pacientes maníaco-depressivos, quanto nos esquizofrênicos. Em termos estru-
turais, é a integração e a congruência com a realidade que diferenciam urna
organização neurótica de personalidade de urna psicótica.
Uma questão estrutural intimamente relacionada tem a ver com a qualidade
das relações de objeto: a estabilidade e a profundidade das relações do paciente com
outros significativos, manifestados pela cordialidade, dedicação, preocupação e tato.
Outros aspectos qualitativos são empatia, compreensão e capacidade de manter
urna relação quando ela é invadida por conflito e frustação. A qualidade das relações
objetais é fortemente dependente da integração da identidade, que inclui não
apenas o grau de integração, mas também a continuidade temporal do conceito que
o paciente tem de si mesmo e dos outros. Normalmente, experienciamo-nos de
modo consistente através do tempo em circunstâncias variadas e com pessoas
diferentes, e experienciamos conflito quando emergem contradições no nosso auto-
conceito. O mesmo se aplica à nossa experiência dos outros. Mas na organização
borderline de personalidade, esta continuidade temporal se perde: tais pacientes têm
pouca capacidade para uma avaliação realista dos outros. As relações do paciente
borderline com outros são, a longo prazo, caracterizadas por urna percepção dos
mesmos cada vez mais distorcida. Ele deixa de adquirir real empatia; suas relações
com os outros são caóticas e superficiais; e suas relações íntimas são usualmente
contaminadas pela típica condensação de conflitos genitais e pré-genitais. ,
·A qualidade das relações objetais do paciente podem tornar-se evidentes nesta
interação com o entrevistador. Embora breve, tais interações diagnósticas permitem,
comumente, a diferenciação entre a formação, gradual, na personalidade neurótica,
de uma relação pessoal de um tipo, e a relação persistentemente caótica, distorcida,
ou bloqueada na personalidade borderline. No caso da organização psicótica de
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 15

personalidade, na qual o teste da realidade é _perdido, pode haver distorções mais


graves na relação paciente-diagnosticador. E a combinação entre esta distorção
dentro de uma interação na qual o teste da realidade é mantido, que é tão
característica da organização borderline de personalidade. A mudança freqüente de
foco, da interação presente do paciente com o entrevistador, para as dificuldades do
paciente nas interações com outros significativos, oferece material adicional para a
avaliação da qualidade das suas relações objetais.

Mecanismos Primitivos de Defesa

Uma outra diferença entre a estrutura neurótica de personalidade, de um lado,


e as estruturas borderline e psicótica, de outro, encontra-se na natureza da organiza-
ção defensiva. Na estrutura neurótica, como mencionado anteriormente, ela centra-
se no recalcamento e outras operações defensivas de alto nível. As estruturas
borderline e psicótícas, em contrapartida, são caracterizadas pela predominância de
operações defensivas primitivas, especialffiente o mecanismo de cisão. O recalcamento
e os mecanismos de alto nível a ele relacionados, tais como formação reativa,
isolamento, anulação, intelectualização e racionalização, protegem o ego de confli-
tos intrapsíquicos pela rejeição de um derivado pulsional ou da sua representação
ideacional, ou de ambos, do ego consciente. A cisão e outros mecanismos relaciona-
dos protegem o ego de conflitos por meio de dissociação ou do afastamento ativo
de experiências contraditórias do self e de outros significativos. Quando tais
mecanismos predominam, estados contraditórios do ego são ativados de modo
alternativo. Contanto que esses estados contraditórios do ego possam ser mantidos
separados uns dos outros, a ansiedade relacionada a esses conflitos é prevenida ou
controlada.
O mecanismo de dissociação [dissociation ] primitiva ou cisão [splitting] e os
mecanismos associados de idealização primitiva, tipos primitivos d.e projeção
(particularmente identificação projetiva), negação, onipotência e desvalorização
podem ser eliciados na interação clínica entre paciente e diagnosticador. Estas
defesas protegem o paciente borderline de conflito intrapsíquico, mas com o preço de
enfraquecer o seu funcionamento do ego, reduzindo, desta forma, sua eficácia
adaptativa e reflexibilidade na entrevista e na sua vida em geral. Estas mesmas
operações defensivas primitivas, quando encontradas na organização psicótica,
protegem o paciente de desintegração ulterior das fronteiras entre o se/f e o objeto.
O fato de as mesmas operações defensivas poderem ser observadas em pacientes
borderline e psicóticos e, ainda, servir diferentes funções, foi demonstrado clinica-
mente. Na organização borderline de personalidade, a interpretação da cisão e de
outros mecanismos a ela relacionados integra o ego e melhora o funcionamento
imediato do paciente. Este aumento imediato (ainda que apenas transitório) na
adaptação social e no teste da realidade pode ser utilizado para fins diagnósticos. Em
contrapartida, a interpretação dessas defesas ao pacien te psicótico na entrevista
diagnóstica provoca mais regressão no seu funcionamento. Assim, o fato de o
paciente melhorar imediatamente ou deteriorar sob o efeito de tal interpretação,
contribui de modo crucial para a diferenciação diagnóstica entre a organização
borderline e psicótica.
Cisão [splitting]. Provavelmente, a mais clara manifestação de cisão seja a
divisão de objetos externos em "inteiramente bons" e "inteiramente maus",com a
concomitante possibilidade de deslocar completa e abruptamente um objeto de um
compartimento extremo ao outro, isto é, inversões completas e repentinas de todos
16 Orro F. KERNBERG

os sentimentos e concepções sobre uma pessoa particular. Oscilação repetitiva


extrema entre autoconceitos contraditórios é também uma outra manifestação do
mecanismo de cisão. Na entrevista diagnóstica, mudanças repentinas na percepção
do entrevistador ou na percepção do paciente de si mesmo ou uma completa
separação de reações contraditórias ao mesmo tema pode refletir mecanismo de
cisão na interação aqui-e-agora. Um aumento de ansiedade no paciente quando
aspectos contraditórios da sua auto-imagem ou das suas representações objetais lhe
são apontadas também indica o mecanismo de cisão. Tentativas de clarificar,
confrontar e interpretar esses aspectos contraditórios das representações do selfe do
objeto ativam o mecanismo de cisão na interação aqui-e-agora e refletem suas
funções relativas ao teste da realidade (aumento ou diminuição) e à rigidez de traços
de caráter que "fixam" a cisão em problemas estáveis.
Idealização Primitiva [Primitive ldealization]. Este mecanismo complica a tendên-
cia a ver objetos externos como totalmente bons ou totalmente maus, ao aumentar
artificial e patologicamente a sua qualidade de "bondade" ou" maldade". A idealização
primitiva cria imagens irrealistas, inteiramente boas e poderosas: isto pode refletir-
se na interação com o diagnosticador, tratando-o como figura ideal, onipotente, ou
endeusada, do qual o paciente depende de modo não realista. O entrevistador, ou
alguma outra pessoa idealizada, pode ser vista como um aliado potencial contra
objetos "inteiramente maus" igualmente poderosos (e igualmente irrealistas).
Formas Primitivas de Projeção (Early Forms of Projection]. Especialmente Identifi-
cação Projetiva [Projective Idet~tification]. Em contraste com os níveis mais altos de
projeção caracterizados pela atribuição ao outro, por parte do paciente, de um
impulso que ele reprimiu em si mesmo, as formas primitivas de projeção, particu-
larmente a identificação projetiva, são caracterizadas por (1) uma tendência a
continuar a experienciar o impulso que está sendo simultaneamente projetado sobre
a outra pessoa, (2) medo da outra pessoa sob influência daquele impulso projetado,
e (3) uma necessidade de controlar a outra pessoa sob influência deste mecanismo.
A identificação projetiva implica, portanto, aspectos interpessoais intrapsíquicos,
bem como comportamentais, das interações do paciente, e isto pode refletir-se de
maneira dramática na entrevista diagnóstica. O paciente pode acusar o entrevistador
de uma certa reação a ele, uma reação que o paciente está, de fato, tentando induzir
no entrevistador pelo seu próprio comportamento. Por exemplo, um paciente
acusou o entrevistador de ser sádico, enquando ele próprio tratava o entrevistador
de um modo frio, controlador, depreciativo e desconfiado. A interpretação desta
operação defensiva no aqui-e-agora, permite, com freqüência, e de uma maneira
surpreendente, a diferenciação entre uma personalidade paranóide ( uma conste-
lação borderli11e de personalidade típica) e uma esquizofrenia paranóide.
Negação [Denial]. *A negação em paciente borderlíneé tipicamente exemplificada
pela negação de duas áreas da consciência emocionalmente independentes; pode-
se dizer que a negação aqui simplesmente reforça a cisão. O paciente está dente de
que suas percepções, pensamentos e sentimentos sobre si mesmo ou outras pessoas,
em um momento, são completamente opostos aos que ele teve em outros momentos,
mas a sua memória não tem relevância emocional e não pode influenciar o modo
como ele se sente agora. A negação pode manifestar-se pela completa falta de

• N. da RT. Apesar da tradução literal para a palavra inglesa detlial ser denegação, que se refere a mecanismo de
defesa mais primitivo do que a negação, foi difícil ao longo do texto perceber as diferentes intenções do autor ao
usar denial e llegation (negação). Dessa forma, optou-se por padronizá-la como "negação", deixando ao leitor a
possibilidade de avaliar o grau de primitivismo envolvido neste mecanismo a cada citação.
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 17

preocupação, ansiedade, ou reação emocional frente a uma necessidade, um


conflito, ou medo imediatos, sérios prementes na vida do paciente, de modo que este
comunica calmamente sua conscientização cognitiva da situação, enquanto de nega
as suas implicações emocionais. Ou toda uma área da conscientização subjetiva do
paciente pode ser excluída da sua experiência subjetiva, protegendo-o, assim, de
uma área potencial de conflito. O esforço empático do diagnosticador no sentido de
avaliar as circunstâncias do paciente e as reações do paciente às mesmas - tendo
em vista as reações humanas normais que seriam esperadas- fornece ao paciente,
com freqüência, um forte contraste entre esse esforço empático e a sua própria
atitude aparentemente indiferente ou insensível sobre si mesmo e outros significa-
tivos. A negação pode tornar-se evidente, também, na discussão da sua vida presente
e na contradição entre a sua situação de vida e a sua reação à mesma na entrevista
diagnóstica.
Onipotência e Desvalorização [Omnipotence/Devaluation]. Tanto a onipotência
quanto a desvalorização são derivadas das operações de cisão que afetam as
representações do self e do objeto e são tipicamente representadas pela ativação de
estados do ego, refletindo um self altamente inflado, grandioso, relacionado a
representações dos outros emocionalmente degradantes, depreciativas. Asperso-
nalidades narcisistas, um subgrupo especial da organização borderline de persona-
lidade, apresentam essas operações defensivas de uma maneira bastante notável.
A onipotência e a desvalorização podem manifestar-se nas descrições dos pacien-
tes de outros significativos e das suas interações com eles, e no seu comportamento
durante a entrevista diagnóstica. Com relação a isto, o diagnosticador deveria estar
especialmente alerta a quaisquer indicações pequenas ou sutis de comportamento
patológico que possam ser eliciadas nos contatos diagnósticos iniciais com o
paciente. Considerando que o paciente comumente tenta apresentar-se da melhor
maneira possível numa situação nova (e que, se ele não o faz, isto pode indicar
patologia séria de caráter), deve-se concluir que comportamentos totalmente
inapropriados, quando presentes, bem como desvios sutis de um comportamento
que seria, caso contrário, "perfeitamente normal", requerem investigação nas
entrevistas diagnósticas.

O Teste da Realidade

O teste da realidade é mantido tanto na organização neurótica de personali-


dade quanto na borderline, em contraste com as estruturas psicóticas de personali-
dade. Portanto, enquanto a síndrome de difusão de identidade e a predominância
de operações 'defensivas primitivas permitem a diferenciação estrutural entre as
condições borderline e neurótica, o teste da realidade permite a diferenciação entre
a organização borderline de personalidade e as principais síndromes psicóticas. O
teste da realidade é definido pela capacidade de diferenciar entre selfe não-se/f, entre
as origens intrapsíquicas e as origens externas das percepções e estímulos, e a
capacidade de avaliar realisticamente o próprio afeto, comportamento e conteúdo
do pensamento em termos de normas sociais usuais. Clinicamente, o teste da
realidade é reconhecido por (1) ausência de alucinações e delírios; (2) ausência de
afeto, conteúdo do pensamento, ou comportamento bizarros ou evidentemente
inapropriados; e (3) capacidade de empatizar com e clarificar as observações de
outras pessoas no tocante ao que lhes parece como aspectos inapropriados ou
enigmáticos dos afetos, comportamento, ou conteúdo do pensamento do paciente
no contexto das interações sociais usuais. O teste da realidade necessita ser
18 Orro F. KERNBERG

diferenciado das alterações na experiência subjetiva da realidade, que podem estar


presentes por um momento em qualquer paciente atormentado psicologicamente,
e da alteração da relação com a realidade que está presente em toda patologia de
caráter, assim como em condições mais regressivas, psicóticas. Ele possui valor
diagnóstico por si só somente em formas muito extremas (Frosch, 1964). Como se
reflete o teste da realidade na entrevista diagnóstica estrutural?

1. O teste da realidade pode ser considerado presente quando a informação


do paciente indica que ele não sofreu e não está sofrendo de alucinações,
ou, se ele teve alucinações ou delírios no passado, que ele tem agora a
capacidade de avaliá-los plenamente, incluindo a capacidade de expressar
preocupação ou perplexidade apropriados frente a tais fenômenos.
2. Em pacientes que não tiveram alucinações ou delírios, o teste da realidade
pode ser avaliado por meio da observação atenta, por parte do entrevistador,
de qualquer afeto, conteúdo de pensamento, ou comportamento
inapropriados. O teste da realidade reflete-se na capacidade do paciente
de empatizar com a percepção que o entrevistador tem dessas caracterís-
tica e, de um modo mais sutil, na capacidade de empatizar com a
percepção, por parte do entrevistador, da interação em geral com o
paciente. A entrevista estrutural, como salientei, constitui, portanto, a
oportunidade ideal para se testar a realidade e, desta maneira, para a
diferenciação entre a organização borderline e psicótica.
3. Por razões anteriormente mencionadas, o teste da realidade pode ser
também avaliado através da interpretação das operações defensivas
primitivas na interação paciente-entrevistador. Uma melhora no funcio-
namento imediato do paciente como conseqüência dessa interpretação
reflete a manutenção do teste da realidade, enquanto uma deterioração
imediata no funcionamento do paciente como conseqüência dessa inter-
venção indica perda do teste da realidade.

A tabela 1 resume a diferenciação da organização de personalidade em termos


dos três critérios estruturais: de integração da identidade, operações defensivas e
teste da realidade.

Manifestações Não-Específicas da Fragilidade Egóica

As manifestações "não-específicas"de fragilidade egóica incluem ausência de


tolerância à ansiedade, ou de controle de impulso, e de canais desenvolvidos de
sublimação. Estes devem ser diferenciados dos aspectos "específicos" de fragilidade
egóica: as conseqüências da predominância de mecanismos defensivos primitivos,
que enfraquecem o ego. A tolerância à ansiedade refere-se ao grau em que o paciente
pode tolerar uma carga de tensão maior do que a que ele normalmente experiencia
sem desenvolver um aumento de sintomas ou de comportamento regressivo em
geral; o controle de impulso refere-se ao grau em que o paciente consegue
experienciar necessidades instintivas ou emoções fortes sem ter que atuar sobre os
mesmos imediatamente, indo contra si mesmo, em sua razão e interesse; a eficácia
sublimatória refere-se ao grau em que o paciente pode investir em valores que
ultrapassem o seu auto-interesse imediato ou a sua autopreservação- particular-
mente o grau em que ele é capaz de desenvolver recursos criativos em alguma área
do seu background, educação, ou treinamento naturais.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 19

Tabela 1 - Diferenciação da Organização de Personalidade

Critério
Estrutural Neurótica Borderline Psicótica

Representações do self e do objeto são claramente


delimitadas.
Difusão de identidade: aspectos contraditórios do self
e dos outros são mal-integrados e mantidos separados.
Integração
da Identidade Identidade integrada: Representações do self e
imagens contraditórias do objeto são mal-deli-
do self e dos outros são mitadas, ou então há uma
integradas em concep- identidade delirante.
ções abrangentes

Recalcamento e defesas Principalmente a clivagem e as defesas de baixo


de alto nível: formação nível: idealização primitiva, identificação projetiva,
reativa, anulação, racio- denegação, onipotência, desvalorização.
nalização, intelectuali-
Operações zação.
Defensivas As defesas protegem o paciente de conflito As defesas protegem o
intrapsíquico. A interpretação melhora o funciona- paciente da desintegra-
mento. ção e da fusão se/f/objeto.
A interpretação leva à re-
gressão.

Capacidade de testar a realidade é preservada: a


diferenciação entre o self e o não-self, as origens
intrapsíquicas e as externas das percepções e estímu-
los. Alterações ocorrem na relação com a realidade e nos
Teste
sentimentos sobre a realidade.
da Realidade
Existe capacidade de A capacidade de testar a
avaliar o self e os outros realidade é perdida.
realisticamente e em pro-
fundidade.

Essas características, apesar de refletirem condições estruturais, manifestam-


se em comportamento direto, o que pode se·r eliciado no curso da história do
paciente. As manifestações não-específicas de fragilidade egóica diferenciam a
organização borderline de personalidade e as psicoses das estruturas neuróticas de
personalidade, mas têm uma função discriminativa menos precisa e clara para as
estruturas borderline e neuróticas do que a integração da identidade e os níveis de
organização defensiva. Muitas personalidades narcisistas, por exemplo, apresentam
menos indicações de sintomas não-específicos de fragilidade egóica do que espera-
ríamos.
20 Orro F. KERNBERG

Falta de Integração do Superego

Um superego relativamente bem integrado, apesar de excessivamente austero,


caracteriza os tipos neuróticos de organização de personalidade. As organizações
borderline e psicóticas refletem falhas na integração do superego e são caracterizadas
por precursores não-integrados do superego, particularmente representações pri-
mitivas do objeto, sádicas e idealizadas. A integração do superego pode ser avaliada
estudando-se em que medida o paciente se identifica com valores éticos e possui
culpa normal como um regulador principal. A regulação da auto-estima através de
sentimentos de culpa excessivamente fortes ou oscilações depressivas de humor
representam uma integração patológica do superego (típica da organização neuró-
tica), em contraste com as funções autocríticas moduladas, especificamente facadas,
do indivíduo normal em termos de valores éticos. Até que ponto a pessoa é capaz
de regular seu funcionamento de acordo com princípios éticos; de abster-se de
exploração, manipulação ou maltrato dos outros; e de manter honestidade e
integridade moral na ausência de controle externo, indica integração do superego.
Este critério é, do ponto de vista diagnóstico, menos confiável do que os previamente
descritos. Mesmo os pacientes que empregam defesas predominantemente primi-
tivas podem oferecer evidência de integração do superego, ainda que sua natureza
seja sádica, e há pacientes com organização borderline de personalidade que mantêm
·uma integração relativamente boa do superego apesar da patologia grave na área
de integração da identidade, relações de objeto e organização defensiva. Além disso,
a informação relativa à integração do superego pode ser eliciada mais efetivamente
através da história do paciente e da observação de longa duração, do que da
entrevista diagnóstica. Contudo, a utilidade prognóstica do grau de integração do
superego torna-o um critério estrutural altamente importante para a indicação e
contra-indicação de psicoterapia intensiva de longa duração. Na realidade, a
qualidade das relações objetais e a qualidade do funcionamento do superego são,
provavelmente, os dois critérios prognósticos mais importantes que derivam da
análise estrutural.

Características Genético-Dinâmicas dos Conflitos Instintuais

Apesar de as características instintuais da organização borderline de persona-


lidade tornarem-se manifestas em contratos terapêuticos de longa duração com
pacientes borderline, é relativamente difícil discerni-las nas entrevistas diagnósticas
e elas são aqui descritas para que se obtenha um quadro mais completo das mesmas.
A organização borderline de personalidade apresenta uma condensação pato-
lógica de forças instintuais genitais e pré-genitais, com predominância de agressão
pré-genital (Kernberg, 1975). Esta pressuposição explica a condensação bizarra ou
inapropriada de impulsos sexuais dependentes e agressivos, encontrada clinica-
mente na organização borderline (e também na psicótica). O que aparece como uma
persistência caótica de pulsões e medos, a pansexualidade do caso borderline,
representa a combinação de várias soluções patológicas a esses conflitos.
Dever-se-ia também assinalar aqui que é enorme a discrepância entre o
desenvolvimento histórico real do paciente e a sua experiência interna, fixada, do
mesmo. O que investigamos na exploração psicanalítica desses casos não é o que
aconteceu na realidade externa, mas como o paciente experienciou suas relações
objetais significantes no passado. Da mesma form.a, não podemos tomar a história
inicial do paciente como ela se mostra: quanto mais grave a patologia de caráter,
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 21

menos confiável é a história inicial. Nos transtornos narcisistas de personalidade


graves e na organização borderline de personalidade em geral, a história inicial do
desenvolvimento primitivo é, com freqüênci~, vazia, caótica ou enganadora. So-
mente após anos de tratamento é possível reconstruir uma seqüência genética (no
sentido das origens intrapsíquicas) e relacioná-la, de alguma forma, às experiências
passadas reais do paciente.
As caracteríticas do conflito instintuallistadas a seguir derivam da literatura,
resumida em outro trabalho (Kernberg, 1975), e da minha própria experiência com
psicoterapia psicanalítica intensiva e psicanálise de pacientes borderline.
Primeiramente, há uma agressivização excessiva de conflitos edipianos, de
modo que a imagem do rival edipiano adquire, tipicamente, características
terrificantes, esmagadoramente perigosas e destrutivas; a ansiedade da castração e
a inveja do pênis aparecem de forma demasiadamente exagerada e esmagadora; e
as proibições do superego contra as relações sexualizadas adquirem uma qualidade
primitiva, selvagem, que se manifesta em tendências masoquistas ou em projeções
paranóides de precursores do superego.
Em segundo lugar, as idealizações do objeto amoroso heterossexual na relação
edipiana positiva e do objeto amoroso homossexual na relação edipiana negativa são
exageradas e possuem funções defensivas evidentes contra a raiva primitiva. Há,
assim, tanto uma idealização irrealista de um forte desejo em relação a esses objetos
amorosos como a possibilidade de um rápido colapso de idealização, com uma
inversão da relação positiva para a negativa (ou da negativa para a positiva), numa
mudança rápida e total da relação com o objeto. Como conseqüência disso, as
idealizações aparecem exageradas e frágeis, com a complicação adicional, no caso da
patologia narcisista de caráter, de uma fácil desvalorização de objetos idealizados e
total distanciamento dos mesmos.
Em terceiro lugar, a natureza irrealista do rival edipiano ameaçador e do rival
idealizado, desejado, revela, numa análise genética cuidadosa, a existência de
imagens condensadas mãe-pai de um tipo irrealista, refletindo a condensação de
aspecto parciais das relações com ambos os pais. Apesar de as diferenças sexuais nas
relações objetais serem mantidas, a relação fantasiada com cada um desses objetos
é irrealista e primitiva, e reflete a condensação de relações idealizadas ou ameaça-
doras, derivadas do desenvolvimento pré-edipiano e edipiano, e uma mudança
rápida das relações libidinais e agressivas de um objeto parenta! para o outro. Cada
relação particular com um objeto parenta! acaba por refletir uma história evolutiva
mais complexa do que ocorre normalmente com os pacientes neuróticos, com
exceção dos neuróticos mais graves, nos quais os desenvolvimentos da transferência
são mais intimamente relacionados a eventos realistas do passado.
Em quarto lugar, os fortes desejos genitais em pacientes nos quais predominam
conflitos pré-edipianos servem a importantes funções pré-genitais. O pênis, por
exemplo, pode adquirir características da mãe que nutre, da que retém, ou da que
ataca (basicamente a função nutritiva do seu seio), e a vagina pode adquirir funções
da boca que tem fome, que nutre, ou que é agressiva; evoluções semelhantes
ocorrem com relações às funções anais e urinárias. Apesar de vários pacientes
neuróticos e pacientes com patologia menos grave de caráter também apresentarem
essas características, sua existência, ao lado de uma agressivização excessiva de todas
as funções libidinais pré-genitais, é típica de pacientes com organização borderline de
personalidade.
Em quinto lugar, os pacientes borderline mostram, tipicamente, o que poderia
ser descrito como um~ edipalização prematura dos seus conflitos e relações pré-
edipianos, uma progressão defensiva no seu desenvolvimento instintual que se
22 Orro F. KERNBERG

reflete, em nível clínico, em uma edipalização prematura da transferência. Este


fenômeno transferencial mostra-se, com freqüência, espúrio, na medida em que ele
eventualmente traz de volta a patologia pré-edipiana grave e caótica; contudo, ele
é, ao mesmo tempo, significante para indicar a organização defensiva dos conflitos
edipianos que eventualmente, algumas vezes após anos de tratamento, predomi-
nam na transferência. Com relação a isso, nosso conhecimento que está sendo
desenvolvido sobre a conscientização genital primitiva em ambos os sexos e a
diferença nas relações mãe-bebê dependendo do sexo do bebê (Money e Ehrhardt,
1972; Galeson e Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977) pode fornecer informa-
ção sobre o desenvolvimento primitivo do bebê relacionado aos processos
intrapsíquicos, através dos quais ocorre uma fuga de conflitos pré-edipianos para a
edipalização das relações objetais.
Em ambos os sexos, o deslocamento, da mãe para o pai, das necessidades
frustradas de dependência colore a relação edipiana positiva da menina e a relação
edipiana negativa do menino. O deslocamento de conflitos orais-agressivos da mãe
para o pai aumenta a ansiedade de castração e a rivalidade edipiana nos meninos,
a inveja do pênis, e distorções de caráter a ela relacionadas, nas meninas. Nas
meninas, a agressão pré-genital forte em relação à mãe reforça tendências masoquis-
tas na sua relação com os homens, fortes proibições do superego contra a genitalídade
em geral, e relação edipiana negativa com a mãe como uma idealização defensiva
e formação reativa contra a agressão. A projeção de conflitos primitivos em torno da
agressão para a relação sexual entre os pais aumenta as versões distorcidas e
temerosas da cena primária, podendo estender-se em ódio por todo amor mútuo
oferecido pelos outros. De modo geral, o deslocamento defensivo de impulso e
conflitos de uma figura paterna para a outra favorece o desenvolvimento de
combinações confusas, fantasiosas, de imagens parentais bissexuais condensadas
sob a influência de um impulso projetado particular.
Todas essas características dos conflitos instintuais de pacientes com organiza-
ção borderline de personalidade podem estar refletidas na sintomatologia inicial e no
comportamento sexual, nas fantasias, e nas relações interpessoais dos mesmos.
Contudo, como mencionado anteriormente, elas não se prestam a uma análise
aprofundada durante as entrevistas diagnósticas iniciais.

CONCLUSÃO

Diversas questões requerem mais pesquisa clínica e experimental. Elas se


relacionam ao diagnóstico estrutural da organização borderline de personalidade em
momentos de regressão temporária, tais como episódios psicóticos breves que os
pacientes borderline têm sob a influência de transtorno emocional grave, álcool, ou
drogas. Experiência clínica preliminar sugere que a entrevista diagnóstica estrutural
aqui proposta pode ainda diferenciar a organização borderline de personalidade sob
essas condições, com efeito, reduzindo temporariamente a perda do teste da
realidade nesses pacientes. Será necessária mais exploração, entretanto, para confir-
mar isto. As caractesísticas descritivas de tais episódios psicóticos breves e o fato de
eles estarem embutidos numa estrutura _d e personalidade típica da organização
borderline de personalidade constituem o critério dianóstico positivo neste momento.
Um outro problema se apresenta com relação às reações psicóticas sob a
influência de drogas psicotomiméticas, que, com freqüência, durante o.seu estágio
agudo, levantam a questão do diagnóstico diferencial entre episódios psicóticos
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 23

agudos na organização borderline de personalidade e reações esquizofrênicas agudas


(Transtorno Esquizofreniforme na Associação Psiquiátrica Americana, 1980 [DSM-
III]) . Mais uma vez, uma evidência preliminar parece indicar que a perda do teste
da realidade na psicose induzida por droga em organização borderline de persona-
lidade pode temporariamente melhorar com a avaliação diagnóstica estrutural
proposta; em contraste com o aumento temporário de regressão, quando as defesas
primitivas são interpretadas no caso de reações esquizofrênicas. Esta é, todavia,
apenas uma impressão preliminar.
Uma questão central refere-se às características estruturais dos pacientes com
doença esquizofrênica crônica durante períodos de remissão. Eu e meus colegas
observamos vários tipos de organização borderline de personalidade nesses pacien-
tes. Alguns pacientes esquizofrênicos crônicos parecem "seal over'* e apresentam
uma organização neurótica de personalidade durante períodos de latência: outros
seal over apresentam uma organização borderline de personalidade; outros pacientes
esquizofrênicos apresentam, ainda, uma regressão psicótica típica quando examina-
dos com a abordagem estrutural durante períodos de remissão clínica, indicando a
permanência ou persistência de uma estrutura essencialmente psicótica. Portanto,
a estrutura de personalidade subjacente de pacientes esquizofrênicos crônicos
durante remissão pode não ser uniforme e pode ser possível diferenciar-se, com o
critério estrutural, entre as organizações psicóticas de personalidade propriamente
ditas e pacientes com um nível mais alto de sealing-over. Isto pode ter implicações
prognósticas e terapêuticas em termos das precondições para mudança na organi-
zação predominante de personalidade que observamos em alguns pacientes
equizofrênicos durante a remissão, bem como das características dessas mudanças.
Os critérios estruturais propostos, particularmente e do teste da realidade,
podem ser vistos como instrumentos diagnósticos extremamente úteis, quando
combinados com avaliação dos sintomas descritivos das várias condições psicóticas.
A abordagem diagnóstica estrutural pode enriquecer de modo significante a nitidez,
precisão e acuidade dos nossos diagnósticos diferenciais, e acrescentar.elementos
importantes às considerações prognósticas e terapêuticas de cada caso individual.
Alguns casos, contudo, provavelmente continuarão a desafiar a nossa comp-etência
para o diagnóstico diferencial, pelo menos quando ele for buscado num período
relativamente curto de tempo.
A abordagem estrutural ao diagnóstico diferencial da organização borderline de
personalidade enfatiza a importância de se diagnosticar o paciente como um
indivíduo total e de se avaliar a sua vida interna de relações objetais em termos do
seu conceito de si mesmo e dos outros significativos. Paradoxalmente, esta aborda-
gem dinâmica, baseada na teoria de relações de objeto, que parece ir de encontro a
uma forma mais descritiva de diagnóstico baseada nos sintomas e comportamento,
enriquece o diagnóstico descritivo. Do ponto de vista de metodologia de pesquisa,
émaisfácil-eaparentementemais"objetivo"-dividirocomportamentohumano
em aglomerados de manifestações comportamentais do que estudar o indivíduo
humano em sua totalidade. Contudo, apesar das dificuldades metológicas contidas
nesse estudo da totalidade do indivíduo, ele pode oferecer, a longo prazo, uma base

• N. da RT. Não havendo tradução adequada em língua portuguesa, optou-se por deixar a expressão em inglês. A
mesma remete ao significado de conseguir atingir uma fachada externa, um selo, uma aparência de melhor
adaptação e "normalidade".
24 Orro F. KERNBERG

mais firme para a pesquisa relativa à organização da personalidade e mudança na


personalidade.
O diagnóstico da organização borderline de personalidade afeta tanto o
prognóstico quanto o tratamento. Quando o diagnóstico estrutural determina a
presença de organização borderline de personalidade, em vez de neurose sintomática
e patologia de caráter comuns, isto indica limitações à possibilidade de tratamento
psicanalítico; isto sugere que a psicoterapia psicanalítica expressiva, de longa
duração, em vez de tratamento de apoio, seria o mais apropriado; assinala a
necessidade de se avaliar, cuidadosamente, se e corria poderia estruturar a vida
externa do paciente à medida que esta psicoterapia intensiva prossegue; significa
que, sob condições de crise aguda, a intervenção de crise é indicada. Em última
instância, dever-se-á decidir sobre qual abordagem ao tratamento a ser adotada-
psicoterapia expressiva ou de apoio. Para os casos em que a psicoterapia expressiva
é contra-indicada e uma abordagem de apoio é escolhida, deve-se aceitar a
possibilidade de que um paciente possa necessitar de apoio por muitos anos ou
talvez por toda a vida.
Na minha opinião, este diagnóstico tem um prognóstico melhor para muitos
pacientes hoje do que tinha há apenas 20 ou 30 anos. No caso de pacientes com
esquizofrenia crônica, o diagnóstico de organização borderline de personalidade (em
contraste com a estrutura psicótica) durante períodos de remissão indica a possibi-
lidade de psicoterapia psicanalítica e, implicitamente, a possibilidade de restabelecer
fundamentalmente a estrutura de personalidade e, desta forma, proporcionar ao
paciente proteção adicional contra um colapso psicótico.
2
A Entrevista Estrutural

M eu principal objetivo neste capítulo é o de ilustrar a utilidade clínica da


entrevista estrutural, em particular para o diagnóstico diferencial das condições
borderli11e. As descrições clínicas detalhadas dos diferentes padrões que emergem
durante as entrevistas estruturais deveriam também ilustrar os limites da utilidade
da entrevista clínica. Para expressá-lo brevemente, quanto mais clara a emergência
de uma síndrome psicótica ou orgânica, mais a entrevista estrutural se assem elha ao
tradicional exame do estado mental. Mas para os pacientes dentro do·aspecto de
psicopatologia borderline e neurótica, as vantagens da entrevista estrutural tornam-
se logo evidentes.A entrevista estrutural não só clarifica o diagnós tico estrutural
como também revela informações com importantes implicações prognósticas e
terapêuticas. Informa-nos sobre a motivação do paciente, a sua capacidade para
introspecção e para cooperação no tratamento psicoterápico, e seu potencial para
acting out e para a descompensação psicótica.
Uma questão importante é se uma história psiquiátrica padrão deveria ser
obtida antes da entrevista estrutural, a qual, sob essas condições, substitui, então, o
tradicional exame do estado mental; ou se tanto a obtenção da história padrão como
o tradicional exame do estado mental deveriam ser substituídos pela entrevista
estrutural, que pode acabar sendo uma obtenção seletiva da história à luz dos
achados da própria entrevista.
As vantagens de se começar pela clássica obtenção da história residem no fato
de que este método se ajusta mais facilmente à formação dos residentes em
psiquiatria quanto ao exame e obtenção da história médica, permite ao psiquiatra
diagnosticar a psicopatologia orgânica e psicótica óbvias (para as quais a entrevista
estrutural é muito m enos importante), e, dado que esta abordagem é mais trad ici-
onal, ela diminui a ansiedade inicial do paciente à medida que se encaixa nas
expectativas comuns quanto à interação médico-paciente. Começar pela obtenção

25
26 Orro F. KERNBERG

da história também evita as conseqüências de uma grave explosão prematura de


defesas primitivas (com ativação de desenvolvimento fortemente negativista ou de
oposição, em particular no caso de pacientes paranóides).
As desvantagens de se começar pela tradicional obtenção da história antes da
entrevista estrutural relacionam-se ao fato de que isto permite que as operações
defensivas predominantes do paciente fiquem encobertas, e, especialmente com
estruturas borderline e neuróticas de personalidade, facilita ao paciente" adaptar-se"
à entrevista como proteção, o que diminui a ansiedade, ao mesmo tempo em que
obscurece áreas de conflitos atuais e desenvolvimentos da transferência iniciais.
Pesando essas vantagens e desvantagens, penso que quanto menos tempo tem
o entrevistador para uma avaliação completa do paciente, e quanto menor a
experiência do entrevistador com a entrevista estrutural, maior a vantagem em se
iniciar com uma história padrão e depois mudar para a entrevista estrutural. Em
contraste, quanto maior o tempo disponível, quanto mais experiente o entrevistador,
e quanto mais centrar-se o diagnóstico diferencial nos limites entre as estruturas
borderline e neurótica, e borderline e psicótica, mais útil começar pela entrevista
estrutural, com o entendimento de que a informação histórica necessária em casos
individuais se encaixará naturalmente nas fases avançadas da entrevista estrutural.
O entrevistador começa por pedir ao paciente para que diga brevemente as
rÇlzões pelas quais ele procura tratamento, suas expectativas em relação ao tratamen-
to, a natureza dos seus sintomas, problemas ou dificuldades predominantes. Apesar
de o padrão de exploração que se segue às perguntas introdutórias iniciais poder
variar nas diferentes abordagens à entrevista estrutural (Stone, 1980; Selzer, 1981),
prefiro seguir a investigação inicial com uma exploração sistemática, sondando o
ciclo de" sistemas de ancoragem" da psicopatologia-chave indicado no perímetro do
círculo na figura 1.
Uma vez completa a sondagem, o entrevistador concentra-se nos sintomas
significantes que emergiram no seu curso, explorando-os à medida que aparecem
na interação aqui-e-agora da entrevista, seguido de clarificação, confrontação e
tentativa de interpretação, dando atenção especial às reações do paciente a essas
intervenções. A capacidade do paciente de empatizar com a indagação do
entrevistador, de clarificar mais as questões relativas à sua identidade de ego,
relações objetais, teste da realidade e defesa atual- configurações de impulso, dá
uma indicação da sua capacidade para introspecção. O diagnóstico estrutural
depende, em grande parte, de como o paciente trata as clarificações, confrontações
e interpretações.
Se, por exemplo, a sondagem inicial tiver sugerido alguma indicação de
difusão da identidade e falhas no teste da realidade, o entrevistador tenta, em
primeiro lugar, ampliar a expressão dessas características na interação aqui-e-agora
da entrevista. Ele confronta, então, o paciente ao chamar atenção para as discrepân-
cias no que o paciente disse ou para outras incongruências que indicam a possível
natureza defensiva do seu comportamento.
Além disso, o entrevistador tenta interpretar a possível significância das
discrepâncias, o que desafia ainda mais o paciente a explorar o seu comportamento
e motivações. É indagado ao paciente como ele vê essas inconsistências, como ele se
sente em relação às mesmas, e quaisquer outras informações que possam clarificar
o que está ocorrendo.
As respostas do paciente são de importância primária na diferenciação entre
estruturas neuróticas, borderli11e e psicóticas. Dada a sua capacidade intacta de testar
a realidade, os pacientes borderli11e revelam uma reorganização e melhora no
funcionamento, normalmente surpreendentes,com essas clarificações, confronta-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 27

Entre
Aqui Pe(corra o ciclo pela direira

~ Problemas
em torno do circulo

Atuais ~
e Sintomas
Neuróticos
~'é.UROSc,s Traços Patológicos
de Caráter

Memória

Difusão
de
Identidade

Sensório
·Atenção Teste da
• Orientação Realidade
• Consciência
· Compreensão
• Julgamento
Sintomas
Psicóticos "Funcionais'
no
Comportamento

~~~~amento < Conte~do (deffrios)


e Alucinações Orgamzação

Figura 1. Ciclagem dos Sintomas de Ancoragem.

ções e interpretações. São capazes de empatizar com as"confusões" do entrevistador,


de clarificar e corrigir suas percepções, e de usar essas correções de maneira
construtiva em fases subseqüentes da entrevista. Além disso, os pacientes borderlíne
demonstram alguma capacidade para introspecção e insight no tocante à base dessas
incongruências. Tal como ressaltado anteriormente, os pacientes com estruturas
psicóticas não possuem essa capacidade de empatizar com critérios sociais comuns
da realidade e tentativas de clarificação podem, portanto, revelar mais distorções no
·teste da realidade. Os pacientes neuróticos, diferentemente dos casos borderline,
apresentam um conceito integrado de si mesmos, o qual, por sua vez, tendé a
aumentar a empatia do entrevistador com vários aspectos dos seus conflitos e da sua
28 Orro F. KERNBERG

realidade e com os seus conceitos integrados dos outros significativos. Os últimos


marcam uma presença nítida na realidade interpessoal e na história passada desses
pacientes. Apesar de os pacientes borderline poderem ampliar seu comportamento
realista durante a entrevista, eles tornam claro, simultaneamente, o vazio, o caos e
a confusão na situação de vida das relações de objeto.
No caso de pacientes que são inarticulados e que se comunicam deficien temen-
te, deve-se trazer informações de outras fontes, além da entrevista, para auxiliar no
processo diagnóstico. Inferências sobre sintomas de ancoragem podem ser feitas por
meio de tal informação. Pode-se tentar, então, a concentração sobre os sintomas no
aqui-e-agora e a clarificação, confrontação e interpretação. Esta investigação mais
detalhada pode ser conduzida para vários dos sintomas de ancoragem até o
investigador sentir-se confortável com o diagnóstico estrutural.
A entrevista diagnóstica estrutural combina, então, um enfoque psicanalítico
à interação de paciente-entrevistador e uma técnica psicanalítica para interpretação
de questões conflitantes e operações defensivas nesta interação de forma a ressaltar,
simultaneamente, os sintomas de ancoragem clássicos da psicopatologia descritiva
e a estrutura de personalidade subjacente.
Uma característica significante do modelo proposto para entrevista estrutural
é a sua natureza cíclica. O conceito de sintomas de ancoragem localizados no
perímetro do círculo possibilita ao entrevistador, à medida que ele procede de um
sintoma cardinal para o outro, retornar eventualmente ao ponto de partida e
reiniciar um novo ciclo de investigação; em contraste nítido com um modelo de
investigação do tipo "por exclusão", que possui um padrão fixo de progressão. A
"reciclagem" em torno dos sintomas de ancoragem permite ao entrevistador
retornar, tanto quanto necessário, às questões em diferentes contextos, retestando
achados preliminares em estágios posteriores da entrevista. Como será visto, não se
tem o propósito de se explorar invariavelmente os sintomas de ancoragem um por
um, de modo sistemático. Dependendo dos achados iniciais, diferentes abordagens
a este ciclo de investigação são recomendadas.

A FASE INICIAL DA ENTREVISTA ESTRUTURAL

É útil começar a entrevista com várias questões (diretas ou indiretas) apresen-


tadas em seqüência, dando, assim, uma idéia clara do que você espera do paciente
e várias maneiras possíveis pelas quais ele pode responder. Além disso, a capacidade
do paciente de entender uma série de questões e de lembrá-las testa o seu
funcionamento em vários sintomas-chave de ancoragem. Uma indagação típica
pode se dar da seguinte forma: "Estou interessado em saber o que o trouxe aqui, qual
a natureza das suas dificuldades e problemas, o que você espera do tratamento, e
qual a sua posição no momento em relação a isso". Se a entrevista ocorre no contexto
de uma consulta hospitalar ou num setting de pesquisa, ou se o entrevistador tem
informação prévia sobre o paciente de outras fontes, ele pode acrescentar um
comentário em nível de explicação tal como: "Tive a oportunidade de tomar
conhecimento de algumas das suas dificuldades, mas estou muito interessado em
ouvir diretamente de você como você vê tudo isso", ou "Gostaria de dizer-lhe que,
ainda que eu tenha a oportunidade de tomar conhecimento das suas dificuldades
por intermédio dos membros do staff[ou da pessoa que te encaminhou para uma
consulta, etc.), no momento, não tenho informação alguma sobre você".
Esta abertura permite ao paciente falar sobre os seus sintomas e as razões
principais pelas quais ele busca tratamento, bem coino detalhar a natureza de outras
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 29

dificuldades. Isto permite ao entTevistador avaliar indiretamente a conscientização


do p aciente a respeito da sua .doença e da n ecessidade de tratamento, e a natureza
realista ou não das suas expectativas em relação ao tratam ento e as reações a
r ecomendações p ara tratamento já sugeridas.
Em resposta a essas questões, os pacientes sem psicopatologia psicótica ou
orgâ nica p odem falar livremente sobre sintomas e dificuldades neuróticos quanto
aos aspectos psicológicos da sua vida social que assinalariam traços patológicos de
caráter; portanto, indiretamente, d ão o primeiro sinal de um bom teste d a realidade.
A capacidade de lembrar essas questões, de responder a elas de u m modo coeso,
bem-integrado, também indica um sensório claro, boa memória, e, provavelmente,
inteligência normal ou mesmo alta. Representa, p ortanto, um primeiro "ciclo"
automático ao longo de todo o perímetro de sintomas de ancoragem.
Os pacientes com alterações no se n~óriQ (a~ens._ão, orientação, consciência,
compreensão ou julgamento diminuídos), em conúaste, podem ter dificuldades em
responder a essas questões e o mesmo se aplica aos pacientes com déficit d e memória
ou intelectuais (em particular, capacidade limitada para abstração) - ou seja,
pacientes com síndromes orgânico-cerebrais agudas o u crônicas.
Os pacientes podem também ser excessivamente concretos, vagos, confusos,
ou evasivos n as suas respostas a essas questões. O entrevistador pode, então, com
tato, clarificar a discrepância entre as perguntas e as respostas. É útil indagar se o
paciente sente que respondeu completamente ao que lhe foi perguntado ou se ele
acredita que as questões n ão foram claras o suficiente, ou que sejam talvez
massacrantes. Se o paciente reconhecer então as dificuldades em seguir ou enten der
o entrevistador, as perguntas deverão ser repetidas, formuladas de u m modo um
pouco d iferente, e o entrevistador deverá, então, explorar se o paciente ainda tem
dificuldades em entender. Se for este o caso, ele deverá investigar, na próxima vez,
qual a natureza d a dificuldade. Desta forma, freqüentemente" entrando" no ciclo
d iagnóstico através da avaliação dos sintomas, a entrevista pode, então, conduzir
rapidamen te à clarificação, confrontação e interpretação da dificuldade, o que
p ermite ao enh·evistador diferenciar a confusão que se orig ina da ansiedade inte nsa
e da má interpretação psicótica de toda a situação, do negativismo e da alteração do
sensório, ou déficits de m emória ou intelectuais sérios.
A forma como o pacie nte respo nde pode ter pouca ou nenhuma relação
aparente com a questão inicial. Um paciente esquizofrênico gravemente desorgani-
zado, com síndrome hipomaníaca ou patologia grave d e caráter, pode fazer uso da
investigação inicial para expressar, por exemplo, evasividade paranóide ou
perfeccionismo obsessivo através d a clarificação de cada uma das afirmações do
entrevistador . Um paciente masoqu ista pode começar a chorar como se tivesse se
deparando com uma tarefa excessivamente pesada. Todas essas resp ostas p odem
ser exploradas com discernimento, clarificando-se uma vez mais as perguntas,
enquanto se tenta eliciar mais informações sobrê a natureza da dificuldade que as
questões evocaram. Desta forma, as manifestações iniciais de perda d o teste da
realidade, sintomas psicóticos e sintomas orgânicos agudos ou crônicos p odem ser
eliciados ao lado de desenvolvimentos prematuros da transferência característicos
de pacientes com patologia grave de caráter.
Se um pacie nte a princípio responde de maneira apropriada às questões
iniciais, mas se perde em detalhes ao tentar melhor clarificá-las, o entrevistador
deveria investigar vários complexos sintomáticos. No d omínio dos sintomas neuró-
ticos, estaria o paciente se perdendo em detalhes p or causa de tendên cias obsessivas?
É ele vago e cauteloso ao expressar tendências paranóides? No domínio da perda do
teste da realidade e dos sintomas psicóticos, seria o paciente evasivo por causa de
30 Orro F. K ERNBERG

delírios paranóides subjacentes ou de outras interpretações psicóticas da interação


atual? Perde-se ele em detalhes por conta de problemas nas suas funções cognitivas,
seja por alterações no sensório ou por causa de perda crônica de memória e
inteligência? Novamente, a clarificação discreta, a investigação com o paciente da
sua dificuldade em responder (confrontação) e tentativa de investigação das razões
para a sua dificuldade de comunicação (interpretação) podem centrar a atenção
sobre um ou outro dos principais sintomas de ancoragem e fornecer pistas iniciais
para as características descritivas e estruturais do paciente.
Se o paciente for capaz de entender e responder completa e claramente às
questões iniciais, e, ao mesmo tempo, apresentar um quadro coerente do principal
sintoma que o levou a consultar-se, bem como de outros problemas e dificuldades,
o entrevistador pode, então,levantar questões suplementares derivadas da informa-
ção já apresentada. Por exemplo, ele pode perguntar sobre aspectos mais precisos
dos sintomas, a data aproximada da sua aparição e do seu desenvolvimento, e
sintomas adicionais a eles relacionados; isto pode completar a informação relativa
aos sintomas neuróticos e, ao mesmo tempo, indicar indiretamente que o paciente
tem um sensório normal, nenhum déficit maior de memória, e ao menos um nível
normal de funcionamento da inteligência. Contudo, se no curso da descrição que o
paciente fizer das suas dificuldades, ele referir-se especialmente à concentração,
memória e às suas funções cognitivas em geral, o entrevistador teria, então, boas
razões para centrar-se mais nos sintomas das síndromes orgânico-cerebrais aguda
e crônica, mas com um entendimento preliminar de que o teste da realidade foi
mantido (e de que o paciente,·portanto, mesmo que orgânico, não é demente).
Quando as respostas do paciente não caminham para uma direção"orgânica",
mas transmitem informações indicando um excelente nível de funcionamento em
termos do sensório, da memória e da inteligência, pode-se assumir que a mais
importante informação referente aos sintomas neuróticos foi obtida. O enfoque da
entrevista pode agora mudar ao longo do perímetro da investigação dos traços
patológicos de caráter (ver figura 1).
A investigação d e traços patológicos de caráter, fundamental na avaliação não
só do tipo de patologia de caráter ou de personalidade, mas também da sua
gravidade (e, além disso, a presença ou ausência de organização borderline de
personalidade, sendo o seu sintoma de ancoragem a difusão de identidade), é foco
de atenção crucial da entrevista estrutural. Uma vez atingido esse ponto da
investigação, a primeira pergunta pode ser formulada da seguinte maneira: "Você
me contou suas dificuldades e eu gostaria de saber mais sobre você como pessoa.
Você poderia descrever a si próprio, sua personalidade, o que você acha que seria
importante que eu soubesse para ter uma idéia clara de você como pessoa?" Esta
questão representa um novo desafio, um nível de investigação mais profundo que,
sob circunstâncias ótimas, pode levar o paciente a um estado de auto-reflexão. Ele
pode então descrever os sentimentos em relação a si próprio, as àreas importantes
da sua vida (estudos ou trabalho, família, vida social, sexo, interesses culturais e
políticos, horas de lazer), e particularmente, suas relações principais com outros
significativos.
Se o paciente pode espontaneamente apresentar essa informação sobre si
mesmo, ele pode estar fornecendo, assim, uma indicação de um bom teste da
realidade. Os pacientes psicóticos com capacidade de manter uma certa aparência
de uma relação apropriada com a realidade podem ter atingido este ponto da
entrevista sem mostrar transtornos maiores. Para eles, responder a esta pergunta
aberta de modo satisfatório, contudo, é virtualmente impossível dado que isto
requer uma capacidade de manter empatia com aspectos normais da realidade social
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 31

(tal como interesse do entrevistador na personalidade do paciente). A capacidade de


um paciente de explorar sua .personalidade em profundidade pode então indicar
que ele provavelmente manteve seu teste da realidade. O entrevistador pode,
portanto, descartar a doença psicótica (além das síndromes cerebrais orgânicas e
agudas previamente descartadas) do espectro das possibilidades diagnósticas.
'"-.i1 Por vezes, um paciente tem grande dificuldade em falar sobre si mesmo desse
' modo não-estruturado, por conta de fatores culturais, bem como de personalidade.

O entrevistador pode então sugerir ao paciente que descreva as suas relações com
as pessoas que são mais importantes para ele, e que conte sobre a sua vida, estudos
ou trabalho, família, vida sexual, relações sociais, como preenche seu tempo de lazer.
Os pacientes com patologia grave de caráter, em especial aqueles com traços
gravemente repressivos ou paranóides, podem achar difícil fornecer mesmo essa
informação mais concreta, restrita. Ausência de resposta a esta pergunta mais direta
seria uma primeira indicação de patologia grave de caráter. O entrevistador
investigaria, então a difusão da identidade (para o diagnóstico diferencial da organi-
zação borderline de personalidade) e até mesmo reavaliaria o teste da realidade.
O procedimento nesse exemplo seria o de o diagnosticador mostrar ao
paciente que ele parece ter dificuldade em falar sobre si mesmo como pessoa. O
entrevistador pode então perguntar até que ponto o paciente acredita que essa
dificuldade é devido às circunstâncias da própria entrevista, apreensões quanto a ser
entrevistado em geral, ou temores específicos em relação ao entrevistador ou à
situação diagnóstica (sondando, desta forma, possíveis características paranóides),
ou se a dificuldade reflete um problema geral que o paciente tem em clarificar para
si mesmo quem ele é ou quais são as suas relações com o mundo em volta e com os
outros (sondando possíveis características esquizóides). Como reação a essa sonda-
gem, os pacientes com organização borderline de personalidade podem apresentar
operações defensivas primitivas, tais como identificação projetiva, cisão, dissociação
primitiva de aspectos contraditórios da experiência do self, negação, grandiosidade,
fragmentação dos afetos, onipotência ou devalorização. A entrevista passa, então, a
centrar-se num segmento específico do perímetro dos sintomas de ancoragem, a
saber, o que se estende dos traços patológicos de caráter, passando pela difusão de
identidade até o teste da realidade.
Descrevi no capítulo 1 como se reconhece, clinicamente, a manutenção do teste
da realidade. Se o afeto, comportamento ou conteúdo do pensamento do paciente
nos estágios iniciais da entrevista é claramente inapropriado, indicando a possibi-
lidade de uma doença orgânica ou psicótica maior, a existência de alucinações ou
delírios pode ser explorada mais diretamente. (Este aspecto da entrevista é discutido
mais adiante de forma mais completa). Se, contudo, a entrevista não tiver fornecido
nenhum grande indício de psicose e se a informação dada pelo paciente não tiver
dado nenhuma razão ao entrevistador para pensar que ele teve alucinações ou
delírios no passado ou, se os teve, que eles ainda estão com ele, o entrevistador pode
então centrar-se precisamente no que parece mais inapropriado, estranho ou bizarro
no afeto, conteúdo de pensamento, ou comportamento.
Tal como mencionado anteriormente, estimuiar o paciente a falar livremente
sobre si mesmo, em particular pacientes com organização borderline de personalida-
de ou síndromes psicóticas que não haviam sido até então detectadas, pode ativar
operações defensivas primitivas e as características interpessoais dessas defesas que
se manifestam na interação imediata paciente/entrevistador. O diagnosticador
pode, num primeiro momento, experienciar essa distorção como uma sensação de
estresse ou de tensão; sua sensação interna de liberdade na interação com o paciente
diminui. Ele pode eventualmente chegar à conclusão de que uma relação de objeto
32 Orro F. KERNBERG

específica, foi ativada e sobreposta à relação objetai da entrevista, apropriada e


voltada para a realidade.
Se, neste ponto, o entrevistador, concentrando-se no afeto, conteúdo do
pensamento e comportamento do paciente, dividir com ele o que lhe parece mais
estranho em qualquer desses aspectos, e perguntar ao paciente se ele pode explicar
a sensação do entrevistador de que a apresentação do paciente tem um aspecto
estranho ou enigmático, a resposta do paciente pode elucidar o seu teste da
realidade. O teste da realidade reflete-se na capacidade do paciente de empatizar
com a percepção do entrevistador no tocante a essas características da interação e,
de um modo mais sutil, na sua capacidade de empatizar com a percepção que o
entrevistador tem do paciente num sentido mais geral.
O entrevistador pode dizer, por exemplo: "Quando eu lhe pedi para que
falasse mais sobre você, você pareceu, num primeiro momento, perplexa e depois
começou a falar do modo como o seu marido lhe trata. Um pouco depois, quando
lhe perguntei se você tinha algum problema em relacionar-se com o seu marido
nessas circuntâncias, e, por que você estava mencionando este exemplo particular,
você respondeu falando de outros aspectos do comportamento do seu marido. É
como se, quando lhe perguntei sobre você, você tivesse se sentido obrigada a falar
sobre como você é tratada pelo seu marido. Acho isso intrigante. Você consegue ver
que tenho dificuldades com a sua atitude?" A paciente pode entender o que intriga
o entrevistador e explicar, por exemplo, que ela se sente tão dominada pelo seu
marido que é como se ela não tivesse o direito de examinar como ela se sente em
relação a si própria (indicando, portanto, teste da realidade nesta situação). Ou ela
pode dizer, num tom temoroso e suspeito, que ela está tentando ressaltar que o seu
marido a está tratando mal e pode perguntar se o entrevistador está insinuando que
é culpada de todas essas dificuldades (levantando dúvidas, portanto, a respeito do
seu teste da realidade, além de indicar tendências paranóides).
Se o último for verdadeiro, o entrevistador pode então perguntar à paciente
por que a sua p ergunta relacionada à sua possível contribuição para as dificuldades
com o seu marido sugeriram a insinuação de que ela era culpada de todas as
dificuldades. Ele segue, assim, a técnica de realização de ciclos de clarificação,
confrontação e interpretação numa área de perturbação na interação que pode
fornecer mais informação sobre a personalidade da paciente, esclarecendo, ao
mesmo tempo, a capacidade da paciente para testar a realidade.
É importante, em primeiro lugar, esclarecer se o paciente tem estrutura
psicótica- isto é, ausência do teste da realidade (o que indicaria, por definição, que
o paciente não é borderlíne) -antes de investigar a difusão da identidade. O senso
de identidade do paciente diferencia a patologia borderline de caráter (caracterizada
pela difusão da identidade) da patologia não-borderline de caráter (na qual a
integração da identidade está intacta).
Se, ao explorar-se as características de personalidade ou traços patológicos de
caráter do paciente, a questão da perda do teste da realidade não for nunca suscitada
(ou for rapidamente respondida de modo satisfatório no sentido de ser mantido o
teste da realidade), a entrevista entra, assim, na fase intermediária, na qual a
avaliação da difusão da identidade (e, portanto, o diagnóstico diferencial da
organização borderline de personalidade) torna-se o principal objetivo. Mas se, ao
avaliar-se a personalidade do paciente, ficar claro que o teste da realidade foi
perdido, a entrevista passaria a enfocar, então, a natureza da psicose do paciente.
Deveria ter ficado claro nesse ponto que, apesar de a entrevista começar de
modo padronizado em todos os casos, a natureza das perguntas, a interação e a
qualidade da entrevista como um todo variará consideravelmente de acordo com a
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 33

natureza da psicopatologia do paciente. Na entrevista estrutural, este é um efeito


desejável, uma conseqüência da ligação sistemática que o entrevistador faz entre a
informação do paciente e a natureza da interação paciente/diagnosticador.

A FASE INTERMEDIÁRIA DA ENTREVISTA ESTRUTURAL

A Organização Neurótica de Personalidade

Os pacientes com neuroses sintomáticas e patologia não-borderline de caráter


são os capazes de oferecer, na fase inicial da entrevista estrutural, um sumário
pertinente do que os trouxe ao tratamento, quais as suas principais dificuldades, o
que esperam do tratamento, em que pé estão no momento. São pacientes que não
fornecem indícios de comportamentos, afetos ou pensamentos bizarros estranhos.
Sua capacidade para testar a realidade permite ao entrevistador excluir a possibili-
dade de uma doença psicótica, e eles apresentam um sensório evidentemente
normal, memória normal, e pelo menos inteligência normal, excluindo, assim, e
também, a existência de uma síndrome orgânico-cerebral. Estes pacientes são
capazes de estender-se, de maneira significativa, sobre seus sintomas ou dificulda-
des presentes. Eles entendem claramente não só o conteúdo manifesto das pergun-
tas do entrevistador como as implicações mais sutis dessas perguntas.
Esta entrevista pode parecer a um observador externo notavelmente seme-
lhante à entrevista psiquiátrica tradicional ou padrão. Entretanto, a principal área de
concentração do entrevistador ao longo do perímetro do círculo de sintomas de
ancoragem é a área de traços patológicos de caráter. As perguntas devem, então,
centrar-se nas dificuldades do paciente no tocante às relações interpessoais, adap-
tação ao ambiente, bem como nas necessidades psicológicas como são percebidas
internamente.
Quaisquer pistas fornecidas anteriormente pelo paciente relativas a dificulda-
des em quaisquer dessas áreas deveriam então ser exploradas, e a esta exploração
deveria seguir-se uma pergunta mais geral tal como: "Gostaria agora de aprender
mais sobre você como pessoa e como você se percebe, o modo como você sente que
as outras pessoas o percebem, qualquer coisa que você ache que possa ajudar-me a
chegar a formar uma imagem mais aprofundada de você dentro deste tempo
limitado". Esta pergunta leva à investigação de mais informação relativa aos
problemas caracterológicos e a um diagnóstico mais específico no tocante ao tipo
predominante de traços patológicos de caráter, à constelação de caráter patológico
dominante. Ao mesmo tempo, a pergunta também torna possível uma avaliação da
difusão da identidade.
Se o paciente fornecer, então, informação que o entrevistador não conseguir
juntar na sl).a cabeça, em particular dados contraditórios que não se encaixam com
a imagem interna do paciente que o entrevistador está construindo, é recomendado
um exam e cuidadoso de tais contradições potenciais ou evidentes. O objetivo do
entrevistador é o de avaliar em que medida as representações contraditórias do self
estão presentes (uma indicação de difusão da identidade) ou em que medida o
paciente apresenta uma concepção sólida, bem-integrada, de si mesmo. Com
bastante freqüência existem áreas periféricas da experiência do self que são contra-
ditórias com uma área central e bem-integrada da experiência subjetiva do self, áreas
·estas que o próprio paciente experiencia como alheias ao ego ou egodistônicas, não
se encaixando no que seria, caso contrário, uma imagem integrada de si mesmo.
Estas ár eas isoladas podem ser importante fonte de conflitos intrapsíquicos ou de
34 Orro F. KERNBERG

dificuldades interpessoais, mas não deveriam ser igualadas à difusão da identidade.


Em outras palavras, não esperamos harmonia total nos pacientes neuróticos, mas
deveria haver integração subjetiva central do autoconceito, de forma que o
entrevistador pudesse construir uma imagem mental do paciente.
A próxima questão trata de outros significativos na vida do paciente. Uma vez
tendo tentado responder para si mesmo a pergunta relativa à integração do auto-
conceito, o entrevistador pode então explorar a integração do paciente relativa aos
conceitos de outros significativos. Os pacientes com organização border/ine de
personalidade e a síndrome correspondente de difusão de identidade apresentam,
tipicamente, uma incapacidade de integrar, em profundidade, as representações de
outros significativos. Estes pacientes têm mais dificuldade em apresentar uma
imagem viva de pessoas que são importantes para si do que de pessoas que eles
conhecem apenas superficialmente. Uma questão inicial poderia ser: "Gostaria de
pedir a você que me dissesse algo sobre as pessoas que são, no momento, as mais
importantes na sua vida. Você poderia me dizer algo sobre elas de modo que, dado
o nosso tempo limitado aqui, eu possa obter uma impressão clara dessas pessoas?"
O grau de integração da representação objetai versus a falta de integração podem,
então, ser explorados e, neste contexto, o grau de patologia da vida interpessoal do
paciente. Tanto a integração ou a difusão da identidade (um critério transversal)
çomo a natureza das relações objetais do paciente (um critério longitudinal,
histórico-cultural) podem ser clarificados no processo.
Uma vez mais, sempre que emergirem contradições internas na narrativa do
paciente, o entrevistador pode clarificá-las primeiro, e depois confrontar cuidado-
samente o paciente com essas contradições evidentes ou potenciais e avaliar a
capacidade do paciente de refletir sobre as observações do entrevistador. O
entrevistador pode, portanto, estudar a capacidade do paciente para introspecção.
Finalmente, se emergirem questões conflituosas óbvias na exploração destas áreas
contraditórias - seja no autoconceito ou no conceito de outros significativos- a
clarificação e a confrontação podem ser seguidas de uma tentativa de interpretação,
no aqui-e-agora apenas, das implicações potencialmente dinâmicas ou conflituosas
dessas questões.
Enquanto estiver acontecendo esta parte da entrevista com um paciente
neurótico típico, o entrevistador deveria se concentrar nos efeitos que a exploração
está tendo sobre a interação real entrevistador-paciente. A exploração de áreas de
confusão, contradições internas e conflitos potenciais pode aumentar a ansiedade do
paciente, hem como mobilizar as suas operações defensivas predominantes. No
paciente neurótico, estas defesas serão, de modo característico, relativamente
moderadas, de forma que na prática é normalmente bastante difícil diagnosticar-se
a existência de recalcamento, deslocamento, racionalização, ou intelectualização ao
avaliar-se a interação inicial do paciente com o entrevistador. Somente as formações
reativas e traços inibitórios de caráter que pressupõem imediatamente -funções
defensivas e traços patológicos de caráter em geral (os quais, naturalmente, sempre
pressupõem funções defensivas) podem ser detectados no início da interação com
pacientes neuróticos. As defesas de alto nível podem ser inferidas indiretamente a
partir do conteúdo do que está sendo discutido, mas raramente se mostram
diretamente nas entrevistas iniciais.
Tal como já ressaltado, na organização borderline de personalidade a explora-
ção da difusão da identidade ( em termos da dissociação do autoconceito e dos
conceitos de outros significativos) ativa, de maneira típica, operações defensivas
primitivas que emergem na interação com o diagnosticador, em vez de simplesmen-
te no conteúdo das comunicações verbais. Quanto mais transformada, alterada ou
TRANSTORNOS G RAVES DE PERSONALIDADE 35

distorcida tornar-se a interação entre paciente e diagnosticador, por meio desses


processos defensivos, mais provável que operações defensivas primitivas estejam
predominando. Portanto, um critério estrutural significante para o diagnóstico da
organização borderline de personalidade é confirmado.
No caso de pacientes que não apresentam indicação de difusão da identidade
ou operações defensivas primitivas, as áreas de conflito dominantes, as inibições
emocionais ou o desenvolvimento sintomático podem então ser explorados até que
o conhecimento consciente ou pré-consciente seja alcançado- em outras palavras,
os limites das suas barreiras recalcadoras. Nesses casos, o diagnosticador pode
formular hipóteses dinâmicas relativas a conflitos intrapsíquicos inconscientes. Nor-
malmente, elas são fortalecidas pela continuidade natural entre as experiências atuais
do paciente e a sua lembrança de experiências passadas, mas essas hipóteses dinâmicas
devem permanecer como altamente especulativas. Quanto mais saudável o paciente,
mais fácil para o diagnosticador, nas entrevistas iniciais, hipotetizar conexões entre o
seu passado consciente e o presente, mas, paradoxalmente, mais difícil é para o
paciente ligar o presente e o passado, porque essas ligações estão recalcadas.
Na organização neurótica de personalidade, a exploração cuidadosa dos
sintomas presentes, da personalidade global e dos aspectos interacionais na entre-
vista que enriquecem ou complementam outra informação, praticamente coincide
com uma apreensão histórica sistemática. Nesses casos, a informação obtida pela
entrevista estrutural é comumente mais completa, mais rica, e mais imediatamente
relevante para efeito de tratamento do que a abordagem padrão. A informação
relevante relativa ao passado do paciente é obtida naturalmente a partir da
investigação da sua personalidade atual. Em todos os casos de estrutura neurótica
de personalidade, uma vez completa a informação relativa à doença atual, é d e
utilidade obter-se uma história breve do passado. No contexto desta coleta de dados,
é muitas vezes p ossível experimentar ligar os achados referentes à personalidade do
paciente com a informação relativa ao seu passado, uma articulação cuja intenção
não é a de testar hipóteses dinâmicas, mas sim de testar os limites da compreensão
espontânea do paciente e da integração entre seu passado e presente.

A Organização Borderline de Personalidade

Já ressaltei o fato de os pacientes com organização borderline de personalidade


normalmente contaminarem a informação sobre o passado com dificuldades de
personalidade atuais. Esta contaminação é ainda mais extrema no caso de doença
psicótica funcional. Uma exploração cuidadosa da vida presente do paciente
borderline, com ênfase particular na síndrome de difusão de identidade -e, neste
contexto, na natureza das suas relações de objeto- normalmente mostra ser uma
fonte rica de dados para esclarecer o tipo e a gravidade da sua patologia de caráter.
Estes dados deveriam ser complementados por uma investigação exaustiva dos
sintomas neuróticos manifestos no presente. Nesses casos, é preferível explorar o
passado apenas em termos muito gerais e não tentar clarificar, confrontar ou
interpretar a caracterização do paciente relativa às suas experiências passadas; em
vez disso, a informação sobre o passado deveria ser registrada tal como ela é
apresentada.
Os pacientes com organização borderline de personalidade apresentam, tipica-
mente, difusão de identidade, mas as personalidades narcisistas apresentam uma
importante complicação no tocante a isto. A personalidade narcisista normalmente
tem um autoconceito integrado, mas este conceito é patológico e grandioso.
36 Orro F. KERNBERG

Contudo, a personalidade narcisista apresenta claramente uma falta de integração


do conceito de outros significativos- facilitando, então, o diagnóstico da difusão
de identidade e uma predominância de operações defensivas primitivas, em
particular onipotência e desvalorização.
As características estruturais da personalidade narcisista tendem a emergir
mais vagarosamente na entrevista estrutural do que as da patologia borderline não-
narcisista. É normalmente na fase intermediária da entrevista, com um paciente que
apresenta claramente um bom teste da realidade e nenhuma evidência inicial de
falta de integração do autoconceito, que uma superficialidade estranha ou uma
ausência de descrições profundas de outros significativos emergem gradualmente,
ao lado de uma expressão de auto-engrandecimento sutil, apesar de pervasiva, e
muitas vezes uma atitude depreciativa, sutil ou não, frente ao entrevistador. Por
vezes, nas personalidades narcisistas menos perturbadas, o diagnóstico emerge
primeiro nessas descrições dos pacientes das suas relações com outros em vez de nas
interações com o entrevistador em si.
Na patologia borderline não-narcisista, em contraste, a investigação inicial
relativa aos motivos de consulta dos pacientes, e suas expectativas quanto ao
tratamento, pode imediatamente trazer à tona uma irrefletida, caótica confusão de
informação sobre si mesmos, suas expectativas irrealistas quanto ao tratamento e
idéias, comportamento ou afeto inapropriados frente ao diagnosticador, o que
requer um:~ avaliação do seu teste da realidade. Por exemplo, uma paciente pode
começar a chorar ao apresentar suas razões de consulta, e quando o diagnosticador
explora com ela o que a faz chorar (em particular a possibilidade de depressão aguda
ou grave), a resposta imediata pode ser que ela chora porque sabe que ninguém dará
atenção para o que ela diz, e todo mundo- e, portanto, também o psiquiatra -
concordará com a sua mãe, com quem ela tem sérios conflitos. Em contrapartida, o
choro como manifestação de labilidade emocional numa estrutura de personalidade
essencialmente neurótica (por exemplo, numa personalidade histérica) pode facil-
mente desaparecer quando explorado. A paciente reconhecerá sua mudança rápida
de humor e a natureza inapropriada daquele afeto, e ela manterá uma empatia
espontânea, imediata, com a realidade da interação social presente.
Quando a interação emocional imediata da sessão torna-se profundamente
intensificada na fase inicial da entrevista estrutural (pela expressão de comporta-
mento, afetos ou pensamentos que afetam fortemente aquela interação), urna
exploração dessas manifestações no aqui-e-agora é indicada, após concluída a
exploração das respostas do paciente à investigação inicial. Uma decisão delicada
deve ser agora tornada: Quando a gravidade das perturbações interpessoais do
paciente na interação imediata levanta a questão, para o entrevistador, de se o teste
da realidade é mantido, uma exploração imediata dessas perturbações é justificada.
Sob essas circunstâncias, a clarificação e a confrontação no aqui-e-agora dessas
perturbações interacionais podem clarificar a existência de teste da reaiidade e
assegurar ao entrevistador de que ele não está na presença de uma estrutura
psicótica. Ele pode então retornar à exploração da patologia de caráter do paciente
em termos de outros aspectos da vida do paciente e, ao mesmo tempo, centrar-se
mais nas operações defensivas primitivas manifestadas na entrevista.
Mas, quando não se questiona o teste da realidade, pode ser vantajoso
proceder-se a um segundo grupo de perguntas em seguida à primeira investigação,
investigando-se mais a vida atual do paciente, bem como as suas relações atuais com
outros. O propósito aqui é o de buscar confirmação ou indicações de difusão da
identidade na informação do paciente sobre si mesmo e a sua vida. Apenas mais
tarde retornaria o entrevistador às manifestações de operações defensivas primitivas
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 37

e relações objetais patológicas no aqui-e-agora. A questão central aqui é: "O que você
me contou sobre a sua vida me faz pensar em algo que observei aqui, nesta sessão,
e faz-me lembrar dessas dificuldades que você mencionou. Poderia (tal e tal
comportamento aqui) ser um reflexo, na sua relação comigo, do que você disse que
o preocupa em relação a outras pessoas?"
Olhando-se de uma outra perspectiva, do ponto de vista da estratégia de
explorar vários sintomas de ancoragem, se um paciente com indicações óbvias de
patologia de caráter revelar tal transtorno no afeto, conteúdo do pensamento ou
comportamento, que o seu teste da realidade esteja em questão, uma exploração
dessas questões toma precedência sobre a exploração adicional de seus traços
patológicos de caráter fora da situação diagnóstica atual. Se, no entanto, o teste da
realidade está assegurado, é vantajoso obter primeiro mais ~formação sobre traços
patológicos de caráter e reunir mais evidências sobre dificuldades na vida do paciente
fora desta situação concreta. O objetivo é o de primeiramente reunir informação
relativa à difusão de identidade e a operações defensivas primitivas numa área
relativamente "neub·a", para somente depois ligar esta informação à exploração das
implicações emocionais dessas manifestações caracterológ1cas na sessão.
A questão da difusão de identidade pode geralmente, portanto, ser plenamen-
te esclarecida, e, de certa forma, as operações defensivas primifivas podem também
ser diagnosticadas. Por vezes, contudo, em pacientes cujo teste da realidade parece,
· num primeiro momento, ser apropriado, outras evidências acumulam-se gradual-
mente relativas à sua falta de tato, inadequação social, imaturidade geral e arbitra-
riedade de julgamento, ou coisas parecidas, que podem requerer uma segunda
exploração do teste da realidade. O entrevistador deve avaliar em que medida esses
pacientes são capazes de manter empatia com critérios sociais da realidade,
levantando questões relativas às suas descrições de relacionamentos com outras
pessoas, explorando a natureza socialmente imprópria de alguns dos comporta-
mentos que ele possa estar descrevendo como reais.
No paciente tipicamente borderline, os sintomas neuróticos tendem a fundir-se
com dificuldades difusas, generalizadas, caóticas, refletindo um mau funcionamen-
to sério da personalidade. Quando há falta de integração da identidade, é comumente
difícil ou impossível de se obter uma visão abrangente da vida do paciente. Da
mesma forma, as histórias passadas destes pacientes são normalmente imprecisas,
altamente distorcidas por conta da psicopatologia atual. Em outras palavras, quanto
mais grave a patologia de caráter, menos precisa - e menos imediatamente
relevante - é a história passada. Neste sentido, portanto, em contraste com
pacientes com estrutura neurótica de personalidade, é difícil ou impossível ligar os
conflitos atuais e predominantes a material passado significante do ponto de vista
psicodinâmico, e a tentativa de fazê-lo é, portanto, um procedimento altamente
questionável. Paradoxalmente, contudo, os conflitos intrapsíquicos mutuamente
dissociados podem aparecer bastante rápido no conteúdo manifesto das comunica-
ções do paciente borderline. Os conflitos centrais podem, portanto, estar mais
diretamente disponíveis nas entrevistas iniciais com pacientes borderline do que com
paciente neuróticos apesar de as articulações dinâmicas com o seu passado perma-
necerem obscuras. Além disso, a investigação da personalidade atual de pacientes
com organização neurótica de personalidade natural conduz à informação sobre o
seu passado. Em contrapartida, a informação inicial sobre o passado obtida de
pacientes com organização borderline de personalidade é, com freqüência, não mais
que uma ampliação retrospectiva de conflitos atuais com outros significativos.
Em pacientes com organização borderline de personalidade, em particular
aqueles com estrutura narcisista de personalidade (seja ou não borderline o seu
38 Orro F. KERNBERG

funcionamento manifesto), é extremamente importante avaliar o comportamento


anti-social. As características anti-sociais, ao lado da qualidadade das relações
objetais, são variáveis prognósticas cruciais para psicoterapia intensiva com perso-
nalidades border/ine e deveriam ser sempre sondadas antes de se começar o
tratamento. Especialmente em pacientes com personalidade narcisista, dever-se-ia
explorar cuidadosamente se o paciente teve dificuldades com a lei e em que medida
comportamentos anti-sociais tais como roubo, mentira crônica e comportamento
excessivamente cruel são antecedentes significantes. Na prática, esta investigação
deveria ser integrada à informação relevante que o paciente apresenta em outras
áreas. Quando tais questões são colocadas direta e naturalmente no contexto de
outras informações obtidas do paciente, as respostas são com freqüência surpreen-
dentemente diretas e abertas. (Naturalmente, o paciente que admite abertamente a
mentira crônica ou "invenção de estórias" está apenas avisando que ele pode ser
tentado a fazer o mesmo com o terapeuta.)

Organização Psicótica de Personalidade

A presença ou ausência de difusão de identidade diferencia a p atologia de


caráter border/ine da não-borderline nas entrevistas estruturais. A presença ou
ausência de teste da realidade diferencia a organização borderline de personalidade
das estruturas psicóticas.
Refiro-me a pacientes com enfermidade psicótica "funcional" em contraste
com m anifestações psicóticas secundárias a uma síndrome cerebral orgânica crôni-
ca. Este grupo inclui todo o espectro da enfermidade esquizofrênica, transtornos
afetivos m aiores e psicoses paranóides que não se encaixam nas outras duas
principais síndromes psicóticas. Todos esses pacientes apresentam perda do teste da
realidade. Em um caso típico d e enfermidade psicótica, a reação do pacien te à
investigação inicial pode já indicar ausência de teste da realidade e, além disso, uma
incapacidade tal de responder inteligivelmente às perguntas do entrevistador, que
todo o espectro da enfermidade psicótica funcional, síndrome cerebral aguda e
orgânica, tem que ser avaliado.
No caso extremo de um paciente que é totalmente indiferente à investigação
inicial, o entrevistador deveria primeiro tentar explorar com ele se ele ouviu a questão
e se ele a compreendeu. Se o paciente foi capaz de dirigir-se até a sala e está obviamente
consciente do ambiente imediato, bem como alerta a ele, este mutismo total provavel-
mente indica uma enfermidade psicótica funcional ao invés de uma síndrome cerebral
orgânica. Contudo, o entrevistador deveria percorrer todo o perímetro do ciclo de
sintomas de ancoragem. Investigar o sensório, depois a memória e a inteligência, antes
de reciclar para enfocar mais o teste da realidade e os sintomas psicóticos maiores no
comportamento, afeto, conteúdo e organização do pensamento e alucinações.
O sensório pode ser enfocado, primeiro, testando-se a atenção do paciente: "Eu
fiz algumas perguntas a você, e você não me respondeu; você conseguiu ouvir e
entender o que eu perguntei?" Se o paciente continua indiferente, deve-se procurar
saber se ele consegue indicar que ouve, entende e concorda ou discorda de várias
perguntas feitas através de um aceno de cabeça ou qualquer outro sina l. Sob essas
circunstâncias extremas, é importante esclarecer se ele entende e está tentando se
comunicar, ainda que não seja capaz de fa.lar.
Uma falta de resposta a esta sondagem normalmente indica negativismo como
parte d e uma síndrome catatônica ou enfermidad e esquizofrênica em geral ou
retardo psicomotor grave em graus extremos da enfermidade depressiva. Por vezes,
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 39

no paciente totalmente indiferente, o teste direto de características cata tônicas, em


particular o negativismo, pc;>de elicitar comportamento diretamente oposto às
instruções dadas, flexibilidade cérea e/ou postura ou comportamento estereotipado
sugerindo enfermidade esquizofrênica. Em outros casos, somente uma exploração
completa da história da enfermidade atual, obtida de outras fontes, fornecerá
informação mais definitiva. Pacientes orgânicos cujo grau de consciência é suficiente
para estar alerta ao ambiente são normalmente capazes de responder a perguntas
simples que completariam a exploração do sensório, tais como a orientação do
paciente, sua consciência, compreensão e julgamento da situação imediata. Gá que
essas áreas estão amplamente cobertas em manuais de exame-padrão do estado
mental, não as estou ilustrando com mais questões concretas.)
Se, no curso da investigação inicial, chegar-se à conclusão de que o sensório do
paciente não apresenta problemas, pode-se então explorar se a falta de resposta o u
a resposta confusa ao grupo de perguntas iniciais foi devida à perda de memória ou
à falta de inteligência, isto é, uma incapacidade de entender claramente o que foi
perguntado ou de reter suficientemente as perguntas enquanto prepara uma
resposta. Novamente, sem entrar numa análise detalhada da perda das funções
cognitivas que caracterizam uma síndrome cerebral orgânica, quero enfatizar que,
de uma maneira geral, quando um paciente demonstra uma séria incapacidade de
responder ao grupo de perguntas iniciais, os sintomas de ancoragem refletindo
anormalidades no sensório, memória e inteligência deveriam ser explorados antes
de se retornar ao exame dos principais sintomas de ancoragem da psicose funcional.
Se ficar evidente que o paciente mostra perturbação grave no comportamento
verbal ou não-verbal, mas sem alteração alguma do sensório, da memória ou da
inteligência, então o entrevistador deveria retornar ao conjunto inicial de questões
relativas ao que traz o paciente ao tratamento, e em que pé ele está agora. Se a
resposta a este segundo ciclo de investigação ainda for inapropriada, confusa ou se
ela provocar confusão, ou ainda se for acompanhada de afeto ou comportamento
que parecem inapropriados, o entrevistador deveria então centrar-se neste conteú-
do do pensamento, afeto e comportamento patológicos, dividir cuidadosamente
suas observações com o paciente, e explorar detalhadamente em que medida o
paciente pode empatizar com a experiência que o diagnosticador tem das respostas
do paciente como estranhas ou enigmáticas.
Se ficar claro que o teste da realidade foi perdido em relação a qualquer aspecto
do comportamento, pensamento ou afeto do paciente durante a entrevista, o
diagnóstico de psicose funcional deveria ser considerado, e o diagnosticador pode
então mudar para uma abordagem diferente das manifestações perturbadas,
tentando explorar com ele os possíveis significados dessas manifestações em termos
da experiência subjetiva atual do paciente. Em outras palavras, uma vez confirmada
a perda do teste da realidade, há vantagem em abandonar temporariamente uma
abordagem confrontativa e em explorar a experiência interna correspondente às
suas manifestações comportamentais. A exploração adicional das experiências
subjetivas do paciente pode levar à compreensão das conexões entre seu afeto,
p ensamento e comportamento, bem como abrir caminho para um diagnóstico
diferencial. Está o paciente sofrendo de uma doença psicótica (com desorganização
dessas conexões) ou de uma doença afetiva (na qual uma organização interna liga
afeto, comportamento e pensamento inapropriados de maneira tal que um grau de
harmonia interna entre essas funções é mantido dentro de uma organização
altamente patológica dos mesmos)? A avaliação das experiências alucinatórias pode
então enriquecer o diagnóstico de perda da realidade, anteriormente formulado,
com base em processos interacionais. A confirmação de alucinações indica, por
40 Orro F. KERNBERG

definição, perda do teste da realidade. Da mesma forma, o diagnóstico de delírios


também confirma perda do teste da realidade e normalmente fornece mais pistas
sobre a natureza da doença psicótica.
Um princípio geral da entrevista estrutural com pacientes psicóticos é de que,
uma vez confirmada a perda da realidade através de clarificação e confrontação
cuidadosa, os processos de pensamento, a distorção da realidade e a experiência
interna do paciente não são mais colocadas em questão. Ao contrário, um esforço
deveria então ser feito no sentido de empatizar ao máximo com a realidade interna
do paciente, de modo a aprofundar a compreensão do próprio processo psicótico.
Da mesma forma, nas fases intermediária e final da entrevista estrutural de pacientes
psicóticos, o diagnosticador pode implicitamente ajustar suas intervenções às
distorções graves na interação com o paciente, ajudando-o a atingir uma fase final
da entrevista menos ameaçadora ou redutora da ansiedade.
No caso de alguns pacientes psicóticos, com os quais a comunicação inicial é
muito mais apropriada e mais livre, onde somente a exploração do que apareceu
inicialmente como patologia grave de caráter leva o entrevistador a avaliar o teste
da realidade e, aventualmente, à decisão de que o teste da realidade foi perdido, a
entrevista pode parecer muito mais similar à do paciente borderline típico. Na
realidade, os pacientes com alucinações e delírios de verdade, por vezes apresentam
inicialmente os seus delírios ou alucinações como, respectivamente, ilusões (ou
pseudo-alucinações) ou idéias supervalorizadas (até obsessivas). Sob essas condi-
ções, pode ser de utilidade explorar em que medida o paciente está tentando manter
avaliação "razoável" ou "normal" do seu pensamento ou percepções sensoriais por
estar com medo de que ele possa, caso contrário, ser considerado "louco".
Por exemplo, uma pergunta ilustrativa pode ser: "Você me disse que às vezes
você sente que é Jesus Cristo, mas que, é claro, você está ciente de que não é de fato
Jesus Cristo. Será que, no fundo, você está realmente convencido de que é Jesus
Cristo, mas com medo de que essa convicção seja interpretada por mim ou por
outros como 'louca'?" Em outras palavras, quando os fenômenos delirantes ou
alucinatórios estão potencialmente presentes, o teste da realidade deveria incluir
uma confrontação, não apenas com a realidade externa, mas também com a
realidade psicótica, de uma maneira não-ameaçadora.
Quando a exploração de comportamento, afeto ou conteúdo do pensamento
inapropriados não esclarece a questão do teste da realidade, e quando não há
indicação clara de alucinações ou delírios, uma técnica de entrevista adicional, mais
complexa, pode ser utilizada - a saber, a interpretação, no aqui-e-agora, das
operações defensivas primitivas do paciente. Como sugeri anteriormente (ver cap.
1), a interpretação das operações defensivas primitivas no aqui-e-agora tende a
aumentar o teste da realidade em pacientes com organização borderline de persona-
lidade, mas a diminuí-lo em pacientes psicóticos.
Por exemplo, uma intervenção típica interpretando uma identificação projetiva
poderia ser: "Notei que você tem falado de uma maneira muito cautelosa e temerosa
comigo, como se você estivesse com medo de algum perigo ligado a mim. Também
notei que você tem mostrado desagrado com algumas das minhas perguntas (por
exemplo, ....). Será que você está com medo de que eu possa pensar mal de você ou
atacá-lo de alguma forma por que você está com medo de algumas tendências
semelhantes em você, tais como sentir-se crítico ou com raiva de mim?"
A interpretação de operações defensivas primitivas é difícil. O diagnosticador
deve desenvolver uma hipótese sobre a natureza das relações objetais primitivas,
fantasiosas ou dissociadas ativadas. Ele deve então compartilhar sua hipótese com
o paciente.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 41

Por vezes, pode haver mudanças dramáticas no sentido de melhora ou piora


na interação imediata a pa.rtir de uma tal hipótese interpretativa. Em outros
momentos, a resposta é incerta. Os pacientes com doença psicótica paranóide que
preservaram uma conscientização suficiente da realidade de modo a esconder seus
pensamentos ou medos reais, podem simplesmente mostrar um aumento de atitude
evasiva após tais intervenções inquiridoras. Alguns dos desafios mais difíceis para
a entrevista estrutural (bem como todas as abordagens diagnósticas) são apresenta-
dos por pacientes paranóides nos quais não está claro o diagnóstico diferencial entre
a personalidade para nóide e a psicose para nóide. Entrevistas diagnósticas repetidas
podem ser necessárias para se alcançar uma conclusão mais definida.
No caso de paciente com doença psicótica ativa, em particular a esquizofrenia
e a doença maníaco-depressiva, a principal ênfase da entrevista estrutural deveria
ser a natureza dos sintomas manifestados, com o objetivo de diferenciar as principais
psicoses bem como os subtipos dentro das mesmas. Nesses casos e nos de pacientes
com síndrome cerebral orgânica e perda do teste da realidade, a investigação
sistemática da história da doença atual, assim como da história passada, normalmen-
te requer informações auxiliares adicionais de outras fontes e não faz parte da
entrevista estrutural em si.

Síndromes Cerebrais Orgânicas Agudas e Crônicas


Tal como mencionado anteriormente, a incapacidade de um paciente de
responder apropriadamente ao conjunto inicial de perguntas, pode indicar uma
alteração do sensório (típica de uma síndrome cerebral orgânica aguda). Quando o
paciente está aparentemente consciente, mas indiferente à investigação inicial ou,
apesar de responder à mesma, revela forte desorganização na sua resposta, uma
reação mínima ou inadequada, ou uma atitude geral de confusão ou p erplexidade,
é indicada uma ciclagem, a partir dos problemas que se apresentam, para uma
avaliação do sensório, da memória e da inteligência. ·
A avaliação do sensório, incluindo a atenção espontânea e induzida do
paciente, da sua orientação ou grau de consciência, da sua compreensão e julgamen-
to, podem esclarecer se existe um estado confusional característico de uma síndrome
cerebral orgânica aguda ou se este estado confusional representa uma psicose
funcion al aguda, particularmente esquizofrenia aguda (um transtorno
esquizofreniforme no DSM-III). A avaliação cuidadosa da conscientização do
paciente de suas dificuldades em compreender as perguntas do entrevistador ou a
situação de entrevista como um todo pode produzir, gradualmente, indício de
desorientação, dimi"nuição da consciência e dificuldade difusa em entender concei-
tos - todos típicos de uma síndrome cerebral orgânica aguda. Em contraste,
respostas altamente idiossincráticas, nas quais a perplexidade e a confusão coexis-
tem com formulações bizarras, ainda que organizadas, são mais características da
esquizofrenia. Uma série de perguntas diretas relacionadas à clarificação e à
confrontação das dificuldades que o paciente experiencia em comunicar e explorar
a sua capacidade introspectiva pode contribuir para o diagnóstico diferencial de
estados confusionais orgânicos e esquizofrênicos.
Em pacientes cuja dificuldade de compreender e responder à investigação
inicial parece refletir principalmente um déficit de memória e de compreensão a
nível intelectual, uma discussão aberta dessas dificuldades pode facilitar uma
avaliação sistemática das funções da memória e da inteligência (particularmente
abstração). Por exemplo, o entrevistador pode comentar: "Tenho a impressão, pela
42 Orro F. KERNBERG

sua reação, de que você está lutando contra problemas em nível de concentração ou
de memória. Posso fazer algumas perguntas a você para esclarecer se, de fato, você
tem algumas dificuldades com sua memória?"Esta indagação pode iniciar a transi-
ção para avaliação sistemática mais padrão da memória e da inteligência.
Se e quando os déficits na memória e na inteligência forem confirmados, o
entrevistador pode tentar explorar com o paciente em que medida ele está ciente de,
ou preocupado com, as suas dificuldades em lembrar ou formular claramente o seu
pensamento, e o quanto isto o aborrece. Se o paciente é incapaz de compreender suas
dificuldades óbvias ou as nega veementemente, a confrontação cuidadosa pode
testar as discrepâncias entre o que o diagnosticador observa e a reação do paciente.
Se tal confrontação aumenta a negação, a perda do teste da realidade relativa a tais
déficits orgânicos pode ser pressuposta, e o entrevistador pode averiguar um
diagnóstico possível de demência (ou seja, uma síndrome cerebral orgânica crônica
com perda secundária do teste da realidade).
Num caso menos grave de síndrome cerebral orgânica, o paciente pode
apresentar alguma conscientização das suas dificuldades e reconhecê-Ias. Contudo,
pode haver uma falta de ansiedade ou de depressão apropriadas frente a esta perda,
que pode também indicar mudanças de personalidade e perda.dõ teste da realidade
semelhante à demência. Sob essas condições, antes de investigar as discrepâncias
entre os déficits de memória e intelectuais do paciente, de um lado, e seu estado
afetivo, de outro, deve-se explorar se ele experienciou dificuldades semelhantes em
relação aos estudos, ao trabalho, a outras pessoas e à sua vida social em geral. A
investigação dos sintomas da síndrome cerebral orgânica crônica é, portanto,
expandida por meio de "reciclagem", através da avaliação dos sintomas neuróticos
e de traços patológicos de caráter na vida social do paciente.
Desta maneira, a entrevista estrutural pode contribuir para o diagnóstico
diferencial dos estados confusionais (orgânicos versus esquizofrênicos) e para a
avaliação da gravidade da deterioração da personalidade e da perda do teste da
realidade na síndrome cerebral orgânica -isto é, para a avaliação da demêmcia
De modo geral, quando o entrevistador vê que o paciente está tendo sérias
dificuldades em responder à investigação inicial ou parece muito ansioso, deprimi-
do ou confuso, ele deveria compartilhar suas impressões com o paciente. Além disso,
ele deveria perguntar se essas impressões correspondem aos sentimentos do
paciente sobre si próprio e se parte da sua apreensão ou temerosidade pode
relacionar-se à própria entrevista. De fato, esta abordagem à expressão do medo e
da apreensão intensos deveria ser aplicada a pacientes ao longo de todo o espectro
da psicopatologia. Casos psicóticos e orgânicos e pacientes com traços de persona-
lidade paranóides graves, e sérios níveis de inibição social (timidez, acanhamento e
coisa parecida), podem parecer intensamente ansiosos na entrevista, especialmente
na fase inicial. Por outro lado, a investigação inicial, com suas propriedades
estruturantes, pode ter um efeito tranqüilizador ou reconfortante em pacientes não-
orgânicos, não-psicóticos, modificando suas fantasias irrealistas sobre a própria
entrevista. Portanto, a persistência de ansiedade intensa após a investigação inicial
indica, normalmente, algum tipo de psicopatologia grave.

A FASE TERMINAL DA ENTREVISTA ESTRUTURAL

Uma vez completa a exploração dos sintomas neuróticos e traços patológicos de


caráter, operações defensivas predominantes e difusão de identidade, teste da
realidade e os principais sintomas de ancoragem psicóticos ou orgânicos, o entrevistador
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 43

deveria agora informar ao paciente que ele completou a tarefa. Ele deveria, então,
convidar o paciente a fornecer informação relativa a questões adicionais que o paciente
considera importantes ou acha que o entrevistador deveria saber. Uma pergunta
muito útil (sugerida por Robert Michels em uma comunicação pessoal, 1981) é "O que
você acha que eu deveria ter perguntado para você que não foi perguntado?" Esta
indagação pode, às vezes, levar à nova e significante informação ou a mais reflexões
em áreas já exploradas. Isto também fornece uma oportunidade para o paciente
expressar ansiedades ativadas durante a entrevista, que podem agora ser mais
exploradas e reduzidas, trazendo considerações da realidade.
É importante deixar tempo suficiente no final, não apenas para que o paciente
possa levantar questões, mas também para que o entrevistador possa responder às
mesmas e lidar com ansiedade inesperada e outras complicações. O entrevistador
pode decidir realizar mais entrevistas antes de chegar a um diagnóstico, ou pode talvez
concluir que ambos os participantes necessitam de mais tempo para pensar antes de
discutir as recomendações para o tratamento, ou ainda que um arranjo para o
tratamento pode ser, deste já, estabelecido. De qualquer forma, o processo de tomada
de decisão deveria ser compartilhado com o paciente. O entrevistador pode dizer ao
paciente que ele aprendeu o suficiente sobre ele para fazer uma recomendação ou que
sente que ele gostaria de continuar o processo diagnóstico; em quaisquer dos casos,
o entrevistador pode desejar obter informação pertinente de outras fontes.
O término da entrevista estrutural é uma oportunidade crucial para se avaliar
a motivação do paciente para continuar o processo diagnóstico e ou tratamento, o
manejo de perigos agudos que foram diagnosticados e requerem ação urgente (por
exemplo, risco de suicídio agudo em pacientes gravemente depressivos), e em que
medida o paciente pode tolerar e responder positivamente a afirmações relativas aos
seus problemas tal como o entrevistador os percebe. Toda consulta deveria carregar
consigo a possibilidade de, se necessário, ser estendida pelo diagnosticador em
algumas entrevistas adicionais. O pressuposto mágico do paciente de que todas as
conclusões diagnósticas podem ser feitas em uma ou duas entrevistas deveria ser
explorado realisticamente, se necessário. A maior parte dos pacientes ficam satisfei-
tos quando um psiquiatra reconhece honestamente que, apesar de ele ter aprendido
muito, ele ainda não sabe o suficiente para decidir quais as necessidades para
tratamento, se existir alguma.

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS SOBRE A ATITUDE


DO ENTREVISTADOR

A entrevista estrutural requer tempo, inclusive tempo para experienciar e


pensar enquanto a entrevista prossegue. Portanto, recomendo que ao menos uma
hora e meia seja reservada para uma entrevista inicial. No nosso projeto de pesquisa
de diagnóstico de pacientes borderlíne (Kernberg et al., 1981), após muita experimen-
tação, decidimos por dois períodos de 45 minutos, separados por um intervalo de
10 a 15 minutos. Na minha prática particular, eu normalmente deixo as duas últimas
horas de atendimento do dia para a entrevista inicial com um novo paciente.
O diagnosticador deveria estar confortável, de preferência" em bom estado",
no sentido de não ser perturbado por considerações insignificantes, e capaz de
permanecer emocionalmente alerta e receptivo, mas ao mesmo tempo em segundo
plano, enquanto toda a sua atenção se centra no paciente. Apesar de (ou por conta
da) sua atitude discreta, o entrevistador pode parecer inicialmente como uma pessoa
"ideal"para o paciente; ele pode eliciar fortes tendências para a idealização ou
44 Orro F. KERNBERG

dependência em pacientes com capacidade para confiança básica, não obstante as


ansiedades e dificuldades que os trouxeram ao tratamento. Em pacientes com graves
perturbações nas suas relações objetais, uma incapacidade para confiança básica,
disposições paranóides ou inveja inconsciente intensa, a mesma calma, receptividade
e "imperturbabilidade" do diagnosticador pode despertar suspeita, ressentimento,
medo ou depreciação.
De qualquer forma, uma relação dupla é rapidamente estabelecida entre o
?aciente e o entrevistador: uma relação realista paciente-terapeuta, socialmente
apropriada, e uma subjacente, mais ou menos sutil, que reflete as disposições
transferenciais predominantes do paciente e as disposições contratransferenciais
correspondentes do diagnosticador. As últimas ativam, conjuntamente, uma relação
objeta! conflituosa, "fantástica" (no sentido tanto de uma fantasia como da sua
natureza irrealista). A expressão inicial, por parte do paciente, de disposições
eróticas, agressivas, e/ou afetivas dependentes, conscientes ou inconscientes, cria no
diagnosticador não apenas uma conscientização cognitiva das mesmas, como
também disposições afetivas concordantes ou complementares (Racker, 1968).
O diagnosticador confronta-se com a tarefa de, simultaneamente, (a) explorar
o mundo subjetivo, interior, do paciente, (b) observar o comportamento do paciente
e suas interações consigo, e (c) utilizar suas próprias reações afetivas ao paciente, de
modo a clarificar a natureza da relação objetai subjacente ativada. Esta relação
objeta! subjacente é o material básico que deveria permitir ao entrevistador formular
tentativas de interpretações no aqui-e-agora das operações defensivas do paciente,
se tais operações tornam-se evidentes, dominantes, e requerem exploração.
De uma perspectiva diferente, o diagnosticador também constrói na sua
própria mente um modelo da imagem do paciente de si próprio, da sua represen-
tação do self Ao mesmo tempo, ele explora em que medida as comunicações a partir
do paciente realmente se prestam a consh·uir tal modelo. O diagnosticador também
tenta construir um modelo, na sua mente, dos outros significativos com os quais o
paciente está interagindo na sua vida e levanta a mesma questão: se é possível obter
um representação integrada dos mesmos. Aqui, é claro, o diagnosticador está
avaliando a integração da identidade versus a difusão da identidade.
De uma perspectiva ainda diferente, o diagnosticador avalia o que parece mais
inapropriado no afeto, conteúdo do pensamento, ou comportamento do paciente,
preparando-se para explorar suas percepções com este de forma honesta, ainda que
cuidadosa, avaliando, neste contexto, a capacidade do paciente de empatizar com
a experiência do diagnosticador - o que refletirá, em um nível, a capacidade do
paciente de testar a realidade.
Desempenhar todas estas tarefas é difícil; requer conhecimento e experiência
com o exame-padrão do estado mental, experiência psicoterapêutica em trabalhar
de modo interpretativo com desenvolvimentos da transferência, e experiência
clínica com um amplo espectro de pacientes psiquiátricos. É, contudo, uma·técnica
que pode ser ensinada a, e adquirida por, talentosos residentes em psiquiatria do
terceiro ano e pode ser mais desenvolvida com experiência e prática pessoal. A
entrevista estrutural representa o que pode ser chamado de "segunda geração" da
"entrevista dinâmica"anterior, que refletiu o impacto de um ponto de referência
psicanalítico à entrevista diagnóstica na psiquiatria descritiva. 1

1 Para as implicações da entrevista diagnóstica pesquisadas ver Carrel a/. (1979), Bauer el n/. (1980) e Kernberg el
n/. (1981).
3
Diagnóstico Diferencial na
Adolescência

CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS GERAIS

Na literatura mais antiga sobre perturbações na adolescência, a crise de identi-


dade e a difusão de identidade não eram claramente diferenciadas. Portan to,
questiona-se ainda se todos os adolescentes podem apresentar algum grau de difusão
de identidade e, portanto, não se distinguir da organização borderli11e de personalidade
posterior. Penso que se pode diferenciar a patologia de caráter borderline da não-
borderlille bastante facilmente, utilizando-se a abordagem estrutural ao diagnóstico. As
características descritivas e psicodinâmicas da patologia grave de caráter e das
condições borderline na adolescência foram revisadas por Geleerd (1958), Masterson
(1967,1972), Paz (1976), Michael Stone (1980) e Paulina Kernberg (1982).
Ao aplicar-se o critério estrutural à avaliação inicial dos pacientes adolescentes,
o clínico confronta-se com vários aspectos complicados. Primeiramente, a relativa
gravidade dos efeitos desorganizadores das neuroses sintomáticas na adolescência,
tipicamente ansiedade e depressão graves, pode afetar o funcionamento geral do
adolescente em casa, na escola e com iguais [peers], de modo tal que pode lembrar
o colapso social mais grave típico das condições borderline.
Em segundo lugar, encontra-se a tendência do adolescente para crise de
identidade, caracterizada por identificações que mudam rapidamente com esta ou
aquela ideologia ou grupo social, de forma que o que se parece com uma mudança
radical na personalidade pode aparecer no curso de poucos meses. As alterações
repentinas na identificação levantam a questão de em que medida está presente a
síndrome mais grave de difusão de identidade.
Em terceiro lugar, os conflitos com os pais, irmãos, e/ou autoridades escolares
podem ser mal-compreendidos. Estes conflitos podem refletir necessidades neuró-
ticas dependentes e rebeldes, ou podem refletir patologia grave na área d e relações

45
46 Orro F. KERNBERG

objetais e uma manifestação da síndrome de difusão de identidade. Na realidade,


conflitos neuróticos não-borderline com os pais e figuras da autoridade podem
intensificar e ativar o potencial para operações defensivas primitivas num paciente
essencialmente não-borderline, de modo que o que aparece como controle onipoten-
te, identificação projetiva e desvalorização pode tornar-se manifesto em certas
relações objetais de alguns pacientes não-border/ine.
Em quarto lugar, o comportamento anti-social na adolescência pode ser uma
expressão de uma adaptação "normal" ou neurótica a um subgrupo cultural anti-
social (e portanto ser relativamente não-maligna),ou pode refletir uma dissimulação
de patologia grave de caráter e organização borderlíne de personalidade como uma
adaptação a um grupo anti-social. Da mesma forma, o rótulo, com freqüência mal-
empregado, de "reação de ajustamento na adolescência" não é tanto um diagnóstico,
mas um sinal de alarme indicando a necessidade de se avaliar em profundidade a
estrutura de personalidade de um adolescente nos conflitos sociais.
Em quinto lugar, as reações narcisistas normais, neuróticas e infantis, tão
freqüentes na adolescência, podem mascarar uma estrutura narcisista grave de
personalidade, particularmente quando não há aspecto anti-social algum para
alertar imediatamente o diagnosticador para a avaliação de patologia narcisista,
além de anti-social. A patologia narcisista pode apresentar-se não como conflitos
típicos envolvendo controle onipotente, grandiosidade e desvalorização, mas, antes,
como uma oscilação estranha entre funcionamento escolar excelente e fracasso
enigmático em tarefas competitivas.
Em sexto lugar, a emergência normal de tendências sexuais perversas múlti-
plas na adolescência pode imitar a condensação de aspectos genitais e pré-genitais
(com predominância de conflitos agressivos), típica da organização borderline de
personalidade. Como já disse, a natureza dos conflitos inconscientes predominantes
não é um bom critério diagnóstico.
Finalmente, as condições psicóticas que se desenvolvem mais lentamente, tais
como a doença esquizofrênica crônica, podem se mascarar como condições borderline
por causa da predominância de patologia grave de relações objetais, isolamento
social e patologia grave de caráter em geral. Além disso, apesar de as alucinações
serem facilmente diagnosticadas, a formação delirante pode, de início, ser interpre-
tada erroneamente como, por exemplo, tendências hipocondríacas ou preocupação
excessiva com a aparência física.
A seguir, tentarei ilustrar estas dificuldades no diagnóstico diferencial da
patologia borderline na adolescência, bem como a aplicação do critério diagnóstico
geral mencionado.

ILUSTRAÇÕES CLÍNICAS

Srta. A. Uma estudante universitária caloura de 18 anos foi-me encaminhada


com um diagnóstico presumível de organização borderlíne de personalidade e forte
depressão neurótica. A Srta. A fracassara em suas tarefas escolares, isolara-se
socialmente, oscilara entre períodos de depressão e isolamento e outros períodos de
brigas veementes com amigos e a família. Tivera casos homossexuais e heterossexu-
ais, e o clínico que a encaminhou achou-a indiferente e distante. O sintoma
predominante foi forte colapso da vida social na escola e fracasso nos estudos apesar
da sua alta inteligência.
Na exploração das suas dificuldades, apareceu que a Srta. A sempre tivera
inibições sexuais, manifestas em forte culpa em relação a qualquer atividade sexual
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 47

e em fantasias masturbatórias de ser humilhada, espancada e escravizada por


homens poderosos, sádicos. Apesar de haver se apaixonado por vários homens,
sempre sentiu aversão por relações sexuais com os mesmos. Temerosa de outras
mulheres com as quais ela sentia que não conseguia competir, tentava estabelecer
relações submissas com mulheres dominantes. Tivera algumas relações sexuais com
amigas, sem experienciar muito prazer sexual. No segundo grau, sempre achou que
bom trabalho e dedicação aos estudos a permitiriam encontrar sua identidade
profissional própria, sem ter que competir com outras mulheres por homens. Na
universidade, sentia que todos os caminhos para a intimidade sexual estavam
fechados para si, e seu desespero crescente com relação à sua incapacidade de
superar estas dificuldades, combinado com sentimentos de culpa crescente com
relação ao engajamento em atividade sexuais "proibidas", finalmente estimularam
a depressão, intensificada a ponto de interferir seriamente em seus estudos.
A Srta. A foi capaz de comunicar descrições diferenciadas e vívidas das
pessoas mais significantes com as quais ela estava envolvida, bem como das suas
relações com as mesmas. Tinha um conceito integrado de si mesma, apesar de-
ou por causa de -aspectos repressivos, e apresentava traços bastante típicos de
uma estrutura de personalidade predominantemente histérica/masoquista. Mos-
trava um comprometimento evidente com valores e ideais, um interesse definido
e autêntico em certas áreas culturais e políticas e um funcionamento surpreenden-
temente bom em situações interpessoais nas quais importantes diferenças de idade
tornavam relações potencialmente sexualizadas menos prementes. Ao trabalhar
como voluntária numa organização social na qual era, de longe, a mais nova
participante, fora capaz de funcionar com excelência por muitos meses enquanto
vivia "como uma freira". Neste caso, um conceito integrado do self e dos outros
indicava não haver difusão de identidade; a vida sexual aparentemente caótica
correspondia a uma inibição subjacente em relação aos homens e submissão a
mulheres poderosas determinada por culpa. A Srta. A era capaz de estabelecer
relações objetais profundas em áreas "não-contaminadas"por conflitos sexuais,
tendo fornecido indícios de um superego abertamente sádico e vigoroso, mas
definitivamente integrado. O diagnóstico final foi de personalidade histérica com
características masoquistas, frigidez e forte depressão neurótica. A depressão da
paciente melhorou com uma psicoterapia breve, de orientação psicanalítica, e ela
foi então capaz de funcionar muito melhor na escola e na sua vida social. Mais
tarde, foi encaminhada para psicanálise para lidar com seus problemas subjacentes
de caráter mais profundos.
Srta. B. Uma estudante do 2° ano do 2° grau de 15 anos foi encaminhada para
consultar por causa de uma mudança recente dramática em sua personalidade. A
Srta. B era próxima de sua família, acanhada com outros e boa aluna na escola. De
repente, de acordo com seus pais, ela adotou um "estilo hippie" dramaticamente
acentuado, entrou numa relação amorosa tempestuosa e aparentemente bastante
subserviente com um menino alguns anos mais velho que ela, e participou de uma
"cena com drogas" com um subgrupo social de jovens rebeldes, não-convencionais.
A atmosfera calma de casa foi substituída por brigas contínuas e recriminação mútua,
e os pais foram perturbados pela emergência de mentiras freqüentes e o que eles
viam como comportamento manipulativo e dissimulado - implicitamente deso-
nesto - que eles nunca haviam observado antes na filha. A menina fora vista por
um psicoterapeuta que insistiu com os pais para que eles fossem mais flexíveis e
tolerantes na sua atitude em relação à filha. Por razões que não ficaram claras, fortes
tensões se desenvolveram entre o psicoterapeuta e os pais, a paciente assumindo o
papel de espectador "inocente".
48 Orro F. KERNBERG

Apesar de o clínico que fez o encaminhamento ter levantado a hipótese de esta


ser uma paciente com organização borderline de personalidade, clinicamente a Srta.
B me impressionou como intelectual e emocionalmente mais madura do que se
esperaria na sua idade. Após explorar a sua desconfiança e medo iniciais de mim, o
fato de ela me ver como um "agente" dos seus pais, fui capaz de transmitir a ela a
minha atitude de neutralidade com relação ao seu estilo de vida, à sua ideologia, e
à sua relação com o namorado. Ela então abriu-se comigo, descrevendo o que me
pareceu uma relação profunda e significativa com o menino- um apaixonar-se
normal, romântico, e uma relação sexual satisfatória com ele. A Srta. B estava de fato
se "rebelando" contra o que ela via como os valores superconvencionais da sua casa,
mas ao mesmo tempo ela parecia fazer planos realistas para a sua própria carreira
e seu futuro. Ela estava mantendo em dia o seu trabalho escolar, era bastante
responsável frente a várias tarefas e compromissos sociais, e reconheceu abertamen-
te que tinha prazer em eventualmente fumar maconha e que fazia parte de um grupo
"de protesto", mas não parecia ser viciada. Ela não abandonara tampouco seus
antigos interesses em cultura e arte ou as suas relações com alguns amigos antigos.
Tinha um modo integrado de se apresentar, um conceito diferenciado de outros
significantes, uma reação refletida e emocionalmente aberta às minhas perguntas
relativas aos conflitos com os pais e à relação com seu psicoterapeuta.
Minha principal preocupação foi a mudança rápida na sua aparência e
panorama geral, e levantei este problema com ela após um período de nove sessões.
No curso desses encontros, a mudança pareceu menos patológica do que se mostrara
originalmente; pareceu refletir um esforço essencialmente normal de separar-se dos
laços familiares que ela experenciava como estreitos demais e opressivos. Concluí
que a Srta. B era uma adolescente relativamente normal. Os encontros, separados
e em conjunto, com a paciente e os seus pais reconfirmaram a recomendação do
psicoterapeuta de que os pais respeitassem o distanciamento da paciente e o
desenvolvimento de uma vida social que não se conformasse com os padrões deles.
Estes pais eram, na realidade, extraordinariamente compreensivos e flexíveis. Um
follow-up de um ano indicou que as dificuldades com os pais diminuíram acentua-
damente e a relação com o namorado terminara seis meses após a primeira consulta;
ela estava namorando um outro menino, e estava continuando seu trabalho e sua
vida social de modo bastante normal.
Sr. C. Um estudante universitário foi-me encaminhado por um clínico pelo que
lhe pareceu uma grandiosidade quase psicótica, auto-absorção e patologia grave das
relações objetais. Este jovem, desde muito tempo, tinha um interesse em história e
artes e vinha escrevendo ensaios tentando integrar abordagens divergentes a certos
problemas em críticas histórica e artística. Apesar de o clínico que o encaminhou não
haver conseguido avaliar a qualidade real daquele trabalho, impressionou-se pela
alta inteligência do paciente, mas também se preocupou com o tom grandioso que
o paciente usou ao relatar os fatos relativos à sua pessoa, bem como a sua atitude um
tanto quanto infantil, de autocongratulação. O Sr. C também normalmente depre-
ciava a maior parte das pessoas que estavam relativamente próximas a ele. Seu
mundo de relações objetais parecia consistir de muito poucos modelos, altamente
idealizados, de um lado, e um grande número de "mediocridades" desvalorizadas
(incluindo seus pais, outros membros da família, e a maior parte dos seus professo-
res, amigos, e conhecidos), de outro. Houve momentos em que o clínico se
perguntou se ele estava se deparando com uin gênio, um paciente psicótico, ou uma
combinação de ambos.
A razão imediata para a consulta fora a apreensão crescente do Sr. C relativa
à sua capacidade de estabelecer um relacionamento satisfatório com meninas. As
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 49

mulheres que ele admirava pareciam inatingíveis ou pareciam rejeitá-lo, e o paciente


era extremamente tímido e inibido com elas; ele não foi capaz de fornecer muita
informação sobre como sua atitude interna afetava suas relações com essas meninas.
Ao mesmo tempo, as meninas que tinham mostrado interesse nele e com as quais
desenvolvera algum tipo de relacionamento, ele logo as depreciava e fugia das
mesmas, com medo de que elas exercessem cobranças sobre ele. Ele tivera sexo
ocasional e bastante insatisfatório com namoradas, eventual impotência, e algumas
idealizações de mulheres inacessíveis que mudavam rapidamente.
Em geral, o Sr. C experienciava uma sensação de grande solidão, que derivava
do fato de ele ativamente se afastar dos companheiros (porque os depreciava) e do
padrão das suas relações com as mulheres. Na universidade, seu desempenho era
irregular; ele fez um nome por causa do seu conhecimento que se destacava em
algumas áreas, e ao mesmo tempo (por razões que não lhe eram claras) recebeu notas
baixas em outras matérias e experienciou rejeição clara de alguns de seus professores
e instrutores, que se tornaram muito críticos em relação a ele.
É necessário afirmar que a combinação de acanhamento e inibição com a
atitude "de desafio" com a qual ele expressava a sua superioridade intelectual, a
dificuldade com as meninas, e seu humor acentuadamente oscilante poderia nos ter
levado a vê-lo como um adolescente não muito atípico. Seu comprometimento com
valores intelectuais e culturais, sua dedicação ao trabalho em algumas áreas, sua
criatividade na sua própria área sugeriam que ele tinha capacidade de sublimar para
integração do superego. Ele tinha um bom controle de impulso e tolerância à
ansiedade e, com exceção de moderada impotência ocasional, nenhum sintoma
neurótico.
Numa avaliação mais detalhada, o que mais me impressionou foi a incapaci-
dade do Sr. C de descrever adequadamente a natureza da sua dificuldade com as
meninas e as razões pelas quais alguns professores e colegas o rejeitavam. Apesar da
sua inteligência, ele não conseguia transmitir uma imagem dos seus pais, dos seus
professores admirados, ou das duas ou três meninas com as quais .ele estava
envolvido naquela ocasião. Resumindo, a qualidade das suas relações objetais
parecia surpreendentemente ruim, e havia definitivamente uma indicação de forte
cisão e de uma falta de integração das representações objetais.
Em contrapartida, sua auto-imagem e autoconceito pareciam consistentes e
integrados, refletindo um self grandioso patológico. Ele transmitiu adequadamente
sua compreensão da contradição entre, de um lado, seu conceito de si mesmo como
um tipo de gênio, um grande contribuidor à cultura contemporânea numa certa área
e, de outro, seus sentimentos de incerteza e insegurança com relação a meninas e
situações sociais. Explicou que ele tinha necessidades emocionais de outras pessoas
e que tendia a se sentir só na ausência de outras pessoas. Na medida em que ele tinha
necessidade de outras pessoas e estava preocupado com a sua incapacidade de
estabelecer relações com as mesmas, sentia-se inseguro. Para isto é que ele queria
tratamento: para sentir-se seguro e apoiado nas suas relações com as mulheres, de
modo que esta área de "limitação" à sua auto-satisfação fosse substancialmente
reduzida e que ele pudesse então dedicar-se, sem ser perturbado, à sua ocupação de
escritor.
O teste da realidade fora mantido, e ele foi capaz de avaliar realisticamente as
manifestações do seu sentimento de superioridade nas entrevistas diagnósticas.
Veio rapidamente a me perceber como um psiquiatra amigável, mas um tanto
confuso, não muito brilhante, bastante sem atrativos, não-masculino e idoso. Pelo
fato de eu lhe ter sido altamente recomendado, estava disposto a "me dar uma
chance", mas estava seriamerrte preocupado com a questão de se poderia ser
I'

50 Orro F. KERNBERG

ajudado nas suas dificuldades com as mulheres por um homem que não parecia
muito atraente para as mulheres.
Este caso ilustra uma patologia superficial imitando certas características
adolescentes moderadas e uma patologia grave de caráter subjacente: a saber, uma
personalidade narcisista funcionando melhor que num nível borderline manifesto.
O Sr. C foi encaminhado para psicanálise, e umfollow-up após dois anos indicou
que, até então, ele fora capaz de continuar o seu tratamento e que ele estabelecera
uma constelação de resistências narcisistas típicas na transferência. Até aquele
momento, nenhuma mudança maior ocorrera ainda nas suas dificuldades com as
mulheres, apesar de a sua conscientização das suas contribuições para as dificulda-
d es no trabalho, particularmente com os seus professores e superiores, haver
gradualmente aumentado.
Descrevi, até agora, casos nos quais o funcionamento na superfície indicou a
possibilidade de organização borderlinede personalidade, mas onde o diagnóstico de
uma organização neurótica de personalidade- e mesmo de normalidade - teve
que ser seriamente acolhido. Os casos que se seguem ilustram o extremo oposto do
espectro: a saber, casos em que o diagnóstico diferencial ficou entre a organização
de personalidade borderline e a psicótica.
Srta. O. A doença manifesta de uma jovem artista começou aos 17 anos, ao
ingressar na universitade. Naquela ocasião, ela tornou-se mais e mais absorta por
pensamentos sexuais bizarros que interferiam na sua capacidade de se concentrar,
um sentimento crescente de estranheza, e uma necessidade desesperada de perma-
necer próxima à sua mãe em todos os momentos. A Srta. D começou a cortar
escondido sua pele, isolou-se socialmente, permanecia no seu quarto a maior parte
do tempo, sentiu-se mais e mais deprimida, e fez várias tentativas de suicídio ao
cortar-se. O diagnóstico inicial (alcançado em outro lugar) de depressão grave
(possivelmente depressão psicótica) foi seguido de tratamento com eletrochoque:
após alguma melhora temporária, todos os seus sintomas voltaram. Hospitalização
de curta duração em vários centros de tratamento e tratamento psicofarmacológico
padrão, combinando tranqüilizantes e medicamentos antidepressivos, não trouxe-
ram melhora definitiva alguma. Finalmente, foi feito um tratamento de longa
duração, no curso do qual levantou-se uma questão a respeito de se a Srta. D
apresentava uma doença esquizofrênica crônica ou uma organização borderline de
personalidade. A maior parte dos psiquiatras que a viram fizeram o diagnóstico de
uma doença esquizofrênica.
Numa avaliação diagnóstica estendida por um período de várias semanas,
encontrei as seguintes características: Ela estava profundamente desconfiada das
motivações da sua família e de todas as pessoas que a rodeavam no hospital. Não
deu nenhuma indicação clara de pensamento delirante, mas mostrou uma orienta-
ção geral paranóide. Seu discurso era vago e circunstancial, com silêncios prolonga-
dos e bloqueios, levando-me a pensar que ela apresentava desorganização formal
dos processos de pensamento. Uma avaliação cuidadosa não revelou alucinações ou
delírios. Suas descrições de si mesma e de outros significantes eram vagas, caóticas
e contraditórias. Seu afeto flutuava entre períodos de confusão e espanto, momentos
d e depressão, e outros momentos de perturbação sutil.
Quando confrontei a Srta. D a respeito das suas atitudes desconfiadas,
estranhamente retraídas para comigo, mostr.o u uma surpreendente conscientização
do seu próprio comportamento e de como ele estava influenciando a relação
terapeuta/paciente. A interpretação dos mecanismos projetivos predominantes (por
exemplo, dos seus temores de que eu não estaria interessado nela ou de que seria
acentuadamente crítico a seu respeito, quando ela própria fornecia indiretamente
TRANSTORNOS G RAVES DE P ERSONALIDADE 51

indícios dessas mesmas tendências) aumentou sua conscientização da situação real


imediata e reduziu acentuadamente a incerteza do que comunicava. Resumindo, a
ausência de alucinações e delírios, sua capacidade de empatizar com critérios sociais
comuns relativos à interação paciente/terapeuta imediata, e uma resposta integrada,
com melhora transitória das funções do ego) à interpretação das suas operações
defensivas primitivas na transferência inicial, reconfirmaram uma manutenção
sólida do teste da realidade.
Formulei o diagnóstico de uma organização borderline de personalidade com
características predominantemente esquizóides, masoquistas e paranóides. Reco-
mendei psicoterapia intensiva de orientaçao psicanalítica e interrupção de todo
medicamento, e sugeri também que a psicoterapia fosse inicialmente realizada num
setting hospitalar estruturado, até que ela fosse capaz de controlar seu comporta-
mento suicida e de automutilação.
Esta recomendação foi seguida; a Srta. D permaneceu no hospital por mais seis
meses e então continuou em psicoterapia como paciente externa quatro vezes por
semana por um período de quatro anos. Umfol/ow-up após três anos deste tratamento
revelou um senso crescente de autonomia; uma capacidade crescente de estudar e
trabalhar (de tal forma que completou a universidade e estava desenvolvendo uma
carreira como artista), o início de relações heterossexuais normais com homens
apropriados, capacidade de deixar a casa dos pais e adquirir um senso de autonomia
interna, e desaparecimento completo de tendências auto-mutiladoras e suicidas. Este
caso ilustra a função crítica de avaliação do teste da realidade no diagnóstico
diferencial de·transtornos borderline e psicóticos- particularmente esquizofrênicos.
Srta. E. Uma menina de 18 anos com uma história de vários episódios de
depressão grave, deterioração gradual na escola nos dois anos anteriores, brigas
sérias e crônicas com seus pais, e crescente isolamento social. A Srta. E apresentava
inibição sexual em relação aos meninos e uma tendência a se juntar aos rebeldes e
socialmente isolados, mantendo umas poucas amizades com pessoas com essas
características durante muitos anos. Fora hospitalizada por causa da preocupação
dos seus pais de que a sua depressão pudesse novamente se tornar grave e de que
ela pudesse tornar-se suicida.
No hospital, ela era arrogante, controladora, desconfiada e manipuladora.
Insistia que nada estava errado psicologicamente com ela; único problema, disse ela,
era uma dor crônica nos seus braços, que possivelmente se desenvolvera gradual-
mente por causa da dificuldade que experienciara em dormir durante a prolongada
depressão anterior. Achava que os seus problemas eram originalmente emocionais,
causando a depressão - e a depressão causando a falta de sono -, mas que a dor.
nos seus braços era uma conseqüência orgânica de falta de sono. Nada a ajudaria,
insistia ela, com exceção do tipo certo de medicamento, pelo qual ela estava disposta
a lutar o tempo que fosse necessário.
O sintoma de dor nos seus braços emergiu gradualmente como o principal eixo
organizador em todas as suas relações interpessoais. Reagia com bastante violência
às confrontações relativas ao seu comportamento manipulativo, e as suas tendências
de dividir staff e pacientes nas suas relações na enfermaria aumentou com as
confrontações. Por causa da combinação da predominância clara de operações
defensivas primitivas - particularmente negação, cisão e tendências projetivas -
e da sua ausência de um autoconceito integrado e de um conceito diferenciado dos
outros, pensou-se inicialmente que .e la apresentava uma organização borderline de
personalidade.
Nas minhas entrevistas diagnósticas senti que o teste da realidade fora mantido
com relação à sua empatia com observações externas do seu comportamento
52 ÜTIO F. KERNBERG

imediato e que não apresentava maior desintegração sob o efeito da interpretação


das operações defensivas primitivas. Contudo, senti que não conseguia nunca ir
além da sua negação de todas as suas dificuldades psicológicas e que a orientação
hipocondríaca relativa à dor nos seus braços não podia ser nunca reduzida através
de simples teste da realidade. Portanto, continuava-se a questionar em que medida
este era um delírio hipocondríaco crônico, provavelmente indicando - num
paciente que naquele momento não apresentava nenhuma outra manifestação de
depressão grave- a possibilidade de doença esquizofrênica (ou esquizoafetiva).
A hospitalização de longa duração foi recomendada, e uma abordagem
inquisitiva, expressiva, foi seguida de modo a clarificar mais o diagnóstico diferen-
cial. Sob o efeito desta abordagem terapêutica, o comportamento da Srta. E começou
a gradualmente desorganizar-se mais; eventualmente, alucinações e outros delírios
hipocondríacos e paranóides tornaram-se manifestos; o diagnóstico final foi de
doença esquizofrênica crônica.
Este caso ilustra as dificuldades diagnósticas com pacientes que apresentam
uma sintomatologia delirante crônica não-sintomática e aponta novamente para a
importância crucial do teste da realidade como parte do estudo diagnóstico. Tanto
os pacientes borderline quanto os esquizofrênicos apresentam séria difusão de
identidade e predominância clara de operações defensivas primitivas. É a presença
.ou ausência do teste da realidade num sentido exato, que permite a diferenciação
diagnóstica. O arraigar-se de um delírio crônico isolado numa constelação do que
parece ser uma rebeldia adolescente mais ou menos grave pode obscurecer a
organização psicótica da personalidade subjacente.

PATOLOGIA NARCISISTA NA ADOLESCÊNCIA

Deve-se deixar claro desde já que provavelmente são apenas os tipos mais
graves de personalidade narcisista que chegam até nós para tratamento na adoles-
cência. Muitas das personalidades narcisistas menos perturbadas se consultam
somente mais tarde, em conexão com outros sintomas ou quando o início do
processo de envelhecimento ameaça as defesas narcisistas. Alguns adolescentes com
personalidade narcisista também se consultam por outros problemas- fracasso
escolar, por exemplo, ou depressão ou desvio sexual -, mas normalmente estas
dificuldades têm que ser bastante graves para trazer um paciente .adolescente com
personalidade narcisista para um psiquiatra. Portanto, o diagnóstico de patologia
narcisista na adolescência normalmente implica patologia grave.
Descrevo em outra parte (cap. 11) um contínuo de gravidade de características
narcisistas de personalidade. Limitar-me-ei aqui a descrever alguns aspectos carac-
terísticos de pacientes adolescentes com personalidade narcisista propriamente dita.
São, em primeiro lugar, um histórico escolar contraditório, com ambição e esforço,
de um lado, e fracasso e abandono quase inexplicáveis de outras atividades, de outro.
A explicação reside na necessidade do adolescente de ser o melhor ou de desvalo-
rizar as áreas em que ele não pode triunfar ou em que só conseguiria alcançar seu
objetivo através de esforço persistente. Este padrão é comumente mascarado por
depressão sintomática relacionada com o fracasso na escola. Somente uma avaliação
cuidadosa revela as características narcisistas predominantes daquela depressão
(sentimentos de derrota e vergonha por não haver triunfado) e a desvalorização do
que não vem fácil ou não é imediatamente recompensador. A dificuldade em aceitar
ser um "pricipiante"é característica -apesar de não exclusiva- dos pacientes
narcisistas.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 53

Uma outra característica freqüente dos adolescentes narcisistas é o que se pode


chamar de um hedonismo "ingenuamente"charmoso, uma procura do prazer e
satisfação que normalmente acompanham uma natureza despreocupada, superfi-
cialmente amigável. Um tipo de atitude adolescente do tipo playboy que pode ser
bastante atraente. Tal atitude, combinada com talento e alta inteligência, pode
obscurecer a dificuldade que estes adolescentes têm em comprometer-se com
quaisquer objetivos na vida ou com relacionamentos em profundidade. A cordiali-
dade superficial e a aparência socialmente simpática revela, numa exploração mais
detalhada, a pobreza típica das relações objetais e a ausência de investimento a longo
prazo em sistemas de valores e objetivos outros que não auto-engrandecimento.
Os padrões de comportamento sexual de adolescentes narcisistas podem
incluir sentimentos de inferioridade (preocupação com um "pênis pequeno") e
inibições sexuais frente ao outro sexo, combinadas com promiscuidade sexual. A
diferenciação dos tipos de promiscuidade sexual adolescente mais normais requer
um estudo em profundidade da natureza de cada um dos relacionamentos sexuais
em que esses adolescentes se envolvem, sua capacidade para paixões românticas, e
sua capacidade para uma experiência diferenciada do seu parceiro sexual.
A combinação de controle onipotente, grandiosidade e desvalorização com
rebeldia violenta contra os pais requer diferenciação do tumulto emocional adoles-
cente mais normal. Um paciente adolescente normal ou neuró tico, em contraste com
um borderline e narcisista, pode também apresentar conflitos violentos com os pais
e uma tendência a criticá-los e a desvalorizá-los amargamente, mas isto é normal-
mente abrandado pela capacidade de valorizar outros aspectos dos pais. Além disso,
o paciente neurótico teria o utras relações que não são afetadas por esta tendência
auto-afirmativa e desvalorizante. Pacientes não-borderline não apresentam uma
divisão entre desvalorização geral dos outros e uns poucos modelos extremamente
idealizados e mostram uma concepção diferenciada e mais integrada de ao menos
alguns objetos. Resumindo, como assinalei em outro momento (1975), a diferenci-
ação entre casos narcisistas e borderline e as suas contrap artes normais e 11euróticas
depende da capacidade do adolescente não-borderline de experienciar culpa e
preocupação, de estabelecer relações duradouras e não-exploradoras com amigos,
professores, ou outros, e de avaliar realisticamente essas pessoas em profundidade.
O não-borderline tem um conjunto de valores consistentemente em expansão e em
aprofundamento, que podem se conformar ou estar em oposição à cultura circundante.
Na patologia familiar grave (freqüente em todas as condições borderline e
personalidades narcisistas), é normalmente difícil desvincular a contribuição do
adolescente da dos pais e irmãos. Com relação a isso, o uso diagnóstico da
investigação familiar em casos difíceis e a observação dos padrões iniciais d e
transferência na situação de tratamento psicoterapêutico individual complementam-
se e podem trazer uma contribuição crucial ao diagnóstico. O diagnóstico diferencial
do comportamento anti-social nesses casos é um aspecto fundamental da avaliação
diagnóstica dos pacientes adolescentes narcisistas.
Várias combinações das características narcisistas m encionadas podem cons-
tituir um tipo mais "adaptado"e, paradoxalmente, mais maligno de patologia
adolescente narcisista. Um paciente, o filho de 17 anos de um político poderoso,
lutava contra o estilo tradicional, dominador do seu pai através de acessos de raiva
em casa, mas se identificava com o que ele via como a atitude autoritária do seu pai,
utilizando-se do prestígio do pai na cidade em que viviam.Tentava aterrorizar os
professores na escola, vendedores e outros adultos, invocando o poder do seu pai
de retaliar se e quando as suas exigências não fossem atendidas. Ao mesmo tempo,
fazendo uso da afluência do seu background, racionalizava sua busca de prazer e
54 Orro F. KERNBERG

estilo de vida centrado no prazer de uma maneira superficial, mas inteligente, como
sua identificação particular com o "antiestabelecimento". Este tipo de paciente leva
o diagnosticador a questionar em que medida ele apresenta uma adaptação
relativamente não-maligna a um ambiente social excepcional, ou em que medida
fatores do ambiente estão protegendo a estrutura narcisista de personalidade
subjacente mais profunda.
Pelo fato de a patologia narcisista de caráter ser normalmente reforçada, em
algum momento, por algumas características narcisistas adaptativas dentro da
família, o problema de desvincular a patologia do paciente da patologia da família
normalmente apresenta dificuldade. Uma vez mais, um enfoque cuidadoso sobre a
qualidade das relações objetais do paciente e da integração do seu superego, ao lado
de avaliação individual e familiar, normalmente fornece a resposta.
Antes de oferecer algumas ilustrações clínicas destas questões diagnósticas,
deveria ser assinalado que a verdadeira patologia narcisista normalmente tem
origem na primeira infância e não é conseqüência da dinâmica e estrutura familiar
observáveis no momento. Portanto, o pressuposto de que terapia familiar por si só
pode resolver a verdadeira patologia narcisista num adolescente, parece ser alta-
mente questionável. Mesmo no caso de paciente adolescente com a mais séria
patologia familiar, a verdadeira organização borderline de personalidade não depen-
çie da patologia familiar imediata e requererá tratamento individual de longa
duração. Ao mesmo tempo, muitos casos não podem ser tratados exclusiva ou
inicialmente com terapia individual porque a psicopatologia do adolescente está
bem protegida pela psicopatologia da família e pela colusão familiar, consciente ou
inconsciente, em manter o paciente sob seu controle.
Por exemplo, um paciente de 19 anos com personalidade narcisista e caracte-
rísticas anti-sociais insistiu que ele se trataria apenas se os pais lhe comprassem um
carro. Seu pai estava concordando em fazer isto apesar de eu ter expressado minha
preocupação com relação a este acordo como representando uma continuação de
tentativas crônicas por parte dos pais de comprar o paciente. Eventualmente, ficou
claro que o paciente não aceitaria a recomendação para tratamento comigo, ou
quaisquer outros acordos sobre os quais insisti como condições para começar o
tratamento, sem que explorasse mais a sua família. Confrontei a família com a
alternativa de consultar alguém que pudesse concordar em aceitar o filho deles para
tratamento sob condições diferentes ou restringir nossos contatos futuros a sessões
sem o filho, de modo a ajudá-los a lidar melhor com a difícil situação deles. Neste
caso, uma relação de apoio por dois anos com a família os permitiu finalmente
desfazer o controle onipotente que o seu filho exercera sobre eles no passado, expô-
lo às conseqüências diretas do seu comportamento anti-social, e, portanto, indire-
tamente trazer de volta ao paciente a necessidade de tratamento.
Aqui estão algumas ilustrações da condensação da patologia narcisista com a
patologia familiar na adolescência. Uma menina de 17 anos, que atirou no namorado
e o feriu seriamente durante uma briga, tinha um pai que também tinha um
temperamento violento. Ele constumava dizer com orgulho que quando lhe
acontecia o pior, conseguia triunfar nos seus negócios com um soco na mesa. Seus
esforços para intimidar psiquiatras e agências de tratamento, no caso de não ser
atendido o seu desejo de proteger sua filha judicialmente, eram talvez mais
ameaçadores do que o manejo impulsivo do revólver pela filha.
Uma outra menina de 17 anos, que se énvolveu em prostituição, coludia com a
sua mãe para parar o tratamento. A paciente prometeu à mãe que se "comportaria
bem", a partir do momento em que estivesse fora do hospital- e fora do controle da
equipe de tratamento- para que a mãe pudesse pressionar a todos para liberar a filha
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 55

e evitar, assim, continuar pagando o que ela considerava como dinheiro desperdiçado
no tratamento.
Um outro exemplo é o de uma pintora com vinte e poucos anos de idade, com
personalidade narcisista, vícios múltiplos em drogas, promiscuidade homossexual e
heterossexual e obesidade, cujos esforços no sentido de controlar a situação de
tratamento e utilizá-la para seus próprios fins e de fugir a qualquer controle ou
supervisão externos (que ela experienciava como um insulto humilhante) foram
sutilmente apoiados pela sua família influente. A paciente odiava o que experienciava
como o terapeuta "confrontador". A fanu1ia, seguindo os desejos da paciente,
pressionou o hospital para mudança de terapeuta e conseguiu escolher um terapeuta
que seria mais complacente com as suas exigências. O terapeuta "confrontador"foi
repreendido pelas autoridades do hospital, e a situação de tratamento foi corrompida
num nível tal que a família parecia estar ditando os acertos no tratamento, com a
finalidade de assegurar seu máximo conforto próprio e sentimentos mínimos de culpa.
A paciente finalmente morreu de uma overdose de drogas, talvez um suicídio, poucos
meses depois de deixar seu segundo terapeuta e o hospital.
O próximo e último caso ilustra outros aspectos dos problemas diagnósticos
criados por pacientes adolescentes borderlíne com personalidade narcisista e tendên-
cias anti-sociais. O diagnóstico de personalidade anti-social emergiu somente após
um longo período de avaliação e de follow-up.
Sr. F. O paciente, um estudante de 2° grau de 17 anos, foi trazido pelos pais por
causa do seu mau desempenho crônico na escola (apesar do seu comprovado QI
acima da média), sua falta de motivação para seguir seus estudos ou uma profissão,
seus acessos violentos de raiva quando seus desejos não eram imediatamente
atendidos por seus pais, e suas ameaças de violência física a eles. Atirava objetos pela
casa, e, com o passar dos anos, os pais ficaram com muito medo de antagonizá-lo.
O mais velho de cinco irmãos, o Sr. F tinha muita inveja de qualquer coisa que
seus irmãos mais novos ganhassem que ele não possuísse. Durante uma investigação
cuidadosa de alguma história passada de mentira, roubo, ou comportamento anti-
social, os pais estavam muito relutantes em fornecer-me informação completa.
Reconheceram que ele roubara ocasionalmente coisas deles e de outros membros da
família, mas acrescentaram uma explicação do porquê ele tinha que fazer isto em
termos das suas reações emocionais. Estavam também muito preocupados com
relação às "más companhias"que vinha cultivando, e que eles acreditavam estar
"contaminando"o filho. Relatórios de vários psicólogos escolares mostraram que ele
era considerado um jovem muito bravo e desconfiado. Era passivo, impaciente e
abandonava rapidamente tarefas que não pareciam imediatamente alcançáveis. Ao
mesmo tempo, tinha altas aspirações por sucesso, mas não tinha vontade de se esforçar
naquilo que fazia. Era bastante difícil ter uma idéia dele tal como era percebido pelas
autoridades da escola e pelos seus pais. Mostrava ser um adolescente defensivo e
isolado, exceto quando fazia demandas ameaçadoras aos que o cercavam.
Nas suas consultas comigo, o Sr. F era defensivo, vago e distante, mas o seu
comportamento mudou quando sentiu que não havia outras "ameaças" de sonda-
gem ou ação desconhecida de minha parte. Quando, por exemplo, mencionei que
ele já tinha respondido a todas as perguntas que eu quisera colocar para ele e que
ele poderia se sentir l'vre para dizer-me qualquer coisa que ele s~ntisse que poderia
ajudar-me a conhecê-lo melhor, começou a falar bastante livremente, mas de uma
maneira um tanto insinuante, superficial e essencialmente distante.
Meus esforços no sentido de explorar a aparente contradição no pai entre, de
um lado, as altas exigências que colocava para si mesmo e seu trabalho árduo, e, de
outro, a sua tendência a justificar, sempre que possível, o que me pareciam
56 Orro F. KERNBERG

manifestações anti-sociais no seu filho, levaram a uma crescente tensão entre os pais.
A mãe acusou o pai de render-se ao filho, de não fornecer estrutura e firmeza
suficientes, e disse que sentia medo do filho.
Foi muito difícil para mim obter uma imagem clara da vida social deste jovem;
parecia interessar-se somente por dirigir carros esportes, festas e bebidas. Negava
que tomava drogas, mas eu tive um pressentimento de que não estava me dizendo
a verdade. Dava uma impressão superficial de estar com medo de não ser aceito, mas
detectei um sinal subjacente de rebeldia e de auto-afirmação por toda a avaliação.
Por conta das dificuldades em obter uma avaliação completa do paciente e da
sua família, juntei a minha avaliação clínica à de um assistente social psiquiátrico que
conhecia toda a estrutura famíliar. Testes psicológicos foram feitos por um psicólogo
experiente. Os testes revelaram patologia grave de caráter e nenhuma indicação de
funcionamento psicótico. O assistente social concluiu que conflitos conjugais
crônicos entre os pais eram também atua dos nas suas brigas envolvendo o paciente.
O pai era muito exigente com o filho, mas também o desculpava, de modo estranho,
do seu comportamento anti-social. O assistente social sentia que havia mais roubo
e chantagem na casa (e talvez também em outras áreas da vida do paciente) do que
nossa primeira impressão indicava. A mãe parecia um tanto distante narcisicamente
do seu filho e preocupada consigo mesma, mas eventualmente alcançou uma
conscientização mais clara da gravidade da situação e um sentimento de raiva
'impotente com referência ao que estava se passando.
O meu diagnóstico final foi de personalidade narcisista com características
anti-sociais, e a colusão da família com a patologia do Sr. F me preocupava como um
principal indicador prognóstico negativo. Por causa das características anti-sociais,
considerei que uma estrutura social e feedback externos seriam partes indispensáveis
dos acertos gerais para o tratamento.
A recomendação final foi de terapia familiar para toda a família nuclear e
psicoterapia intensiva para o Sr. F., com um outro terapeuta. Recomendei, também,
que o tratamento começasse pela mudança do paciente para uma escola interna ou
alguma alternativa equivalente a morar em casa.
A família nunca aceitou esta recomendação. O paciente obteve apoio do seu
pai para fazer uma longa viagem para um outro estado e dinheiro para financiar uma
permanência prolongada fora de casa, independente de quaisquer outros planos
que ele pudesse ter para trabalho ou estudo. O pai também consultou vários outros
psiquiatras e, finalmente, assumiu atitude mais "otimista" com relação ao seu filho,
um desejo de dar a ele uma chance de "sair dessa situação" ao invés de pressioná-
I
I. lo para continuar o tratamento.
Um follow-up de dois anos forneceu a seguinte informação: O Sr. F acabara de
voltar para casa para pedir ajuda ao seu pai num processo legal contra si. Ele estivera
em luta armada, aparentemente ligada a grupos de drogados.
Uma avaliação psiquiátrica nesse momento mostrou um jovem que parecia
mais autoconfiante, depreciativo e arrogante, quando comparado a dois anos antes.
Ele agora transmitia a impressão de estar começando a engajar-se numa carreira
criminosa. Uma reavaliação da qualidade das relações objetais e de quaisquer
indícios que pudessem indicar que ele não tinha uma personalidade anti-social
propriamente dita (por exemplo, relações não-exploradoras, qualquer manifestação
de preocupação ou culpa, qualquer conscientização real da natureza altamente
inapropriada do seu estilo de vida) não foi bem-sucedida, e concluí com o
diagnóstico de personalidade anti-social propriamente dita.
Assinalei anteriormente (Kernberg, 1975) que em todos os casos de comporta-
mento anti-social na adolescência, alguns fatores importantes deveriam ser conside-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 57

rados ao formular-~e um diagnóstico diferencial. Seria o rótulo anti-social legal ou


social, ou verdadeiramente psiquiátrico? Seria o adolescente verdadeiramente anti-
social, ou deveria o rótulo ser aplicado com mais exatidão ao subgrupo social ao qual
o adolescente está se ajustando? Estaria o comportamento anti-social refletindo
meramente uma reação neurótica típica a questões de dependência e de rebeldia
adolescente, ou seria ele parte de uma patologia grave de caráter, particularmente
numa personalidade narcisista (o diagnóstico inicial ora mencionado)? Ou seria este
um caso de personalidade anti-social propriamente dita (o diagnóstico final neste
caso)? Todas as personalidades anti-sociais têm organização borderline de persona-
lidade, assim como a personalidade narcisista. Apesar de vários pacientes com
personalidades narcisistas não possuírem características anti-sociais, a freqüência de
tais características nesses casos e a sua conseqüência negativa do ponto de vista
prognóstico não podem ser negligenciadas.
4
Transtornos de Personalidade
na Velhice

E m seu estudo sociológico sobre a velhice, Simone de Beauvoir (1972) acusa


com veemência a sociedade por condenar a vasta maioria dos idosos à extrema
pobreza, incômodas moradias e à solidão e em seguida esclarece quais as possibili-
dades para a velhice. Estas possibilidades, em sua opinião, são presentemente
concedidas a somente um punhado de pessoas privilegiadas. Ela afirma:

Existe apenas uma solução, caso a velhice não se destine a ser uma paródia
absurda de nossa vida pregressa, e esta é seguir buscando finalidades que
dêem à nossa existência um sentido - a devoção a indivíduos, grupos ou
causas; o trabalho social, político, intelectual ou criativo. A despeito da opinião
contrária de moralistas, na velhice ainda deveríamos desejar ter paixões fortes,
o suficiente para evitar que nos voltemos sobre nós mesmos. A vida tem valor
na medida em que se atribui valor a outras vidas, por meio de amor,
indignação, compaixão. Quando assim é, existem ainda razões válidas para a
atividade ou o discurso. As pessoas são freqüentemente aconselhadas a se
"preparar" para a velhice. Mas se isto se aplica meramente a separar dinheiro,
escolher um lugar para a aposentadoria e arranjar lrobbies, não estaremos muito
melhor preparados para quando o dia chegar. É bem melhor não pensar
demais sobre isto, mas viver uma vida razoavelmente comprometida e
justificada, de forma a que se possa seguir pelo mesmo caminho, mesmo
quando todas as ilusões tenham desaparecido e o entusiasmo pela vida tenha
desvanecido (pp. 541-543).

Para o psiquiatra clínico, uma tal situação exigiria determinadas condições


prévias mínimas: primeiro, a ausência ou controle adequado de doenças físicas em
geral, que protejam o indivíduo de dor intolerável; segundo, ausência ou controle
adequado de restrições nas capacidades perceptiva, locomotiva e comunicativa, tais

58
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 59

como aquelas originadas na doença cerebral orgânica e na psicose; terceiro, a


capacidade de investir em relações com outras pessoas, e de se importar com o
mundo exterior em todos os seus aspectos. Esta última capacidade implica que
quaisquer transtornos de personalidade presentes sejam relativamente moderados.
Além disto, implica que, em acréscimo aos fatores médicos e sócio-econômicos que
possam interferir com um funcionamento ideal nos idosos, a questão do transtorno
de personalidade surge como um fator significativo.
Gianturco e Busse (1978), em uma sondagem sobre problemas psiquiátricos
encontrados durante um estudo de longa duração de voluntários idosos normais,
apontou para a freqüência da hipocondria como uma reação psiconeurótica neste
) grupo etário. Bromley (1978), levantando questões metodológicas referentes ao
estudo das mudanças de personalidade na vida adulta e na velhice, aponta para o
complexo problema de diferenciar comportamento adaptativo normal de transtor-
nos gerais de personalidade. Ele enfatiza a importância de pacientes geriátricos
serem avaliados em termos de disposição individual, situação psicossocial corrente
e questões interacionais para se chegar a categorias diagnósticas. Bergmann (1978)
estudou a prevalência de neurose e transtornos de personalidade na velhice, e
apresenta uma crítica revisão da literatura. Ele deixa a impressão de que, embora os
fatos apontem para a existência de graves reações neuróticas ao stress de envelhecer,
e para o sofrimento significativo dos pacientes idosos em função de transtornos de
personalidade, nós ainda não temos meios para avaliar e diagnosticar tais condições
que sejam precisos o suficiente para serem úteis.
Eu concordo com Bergmann que nós notadamente tenhamos poucas informa-
ções referentes ao diagnóstico de transtornos de personalidade na velhice e, exceto
por alguns poucos relatos clínicos, muito poucas informações acerca do tratamento
individual de pacientes com transtornos de personalidade. À medida que a experi-
ência clínica em trabalhar com pacientes geriátricos aponta para uma prevalência
significativa de transtornos de personalidade na idade avançada, não se pode evitar
a impressão de que haja, obrigatoriamente, vieses ou p'reconceitos culturais ou
profissionais que tenham impossibilitado a pesquisa científica destas questões
fundamentais. A antiga suposição, na literatura psicanalítica, de que a psicanálise
não deveria ser empreendida com pacientes para além da faixa dos quarenta anos,
parece haver persistido. A relutância por parte dos psicanalistas em explorar
psicoterapias psicanalíticas com pessoas idosas deixa o campo das intervenções
psiquiátricas àqueles que tentam aliviar o sofrimento através de recursos médicos,
psicofarmacológicos e de sócio-reabilitação.
A investigação psicanalítica de pacientes na faixa dos quarenta e cinqüenta
anos tem indicado que o prognóstico para o tratamento psicanalítico de alguns
transtornos de personalidade - as personalidades narcisista e histérica, por
exemplo - melhora com a idade, enquanto o prognóstico para outros - as
personalidades infantil ou histeróide, por exemplo - piora. Estas observações são
antes impressões clínicas que achados empíricos de pesquisa, e não se aplicam a
pacientes na faixa dos sessenta e setenta anos. Elas, contudo, levantam a possibili-
dade de que intervenções psicoterápicas com relação a alguns transtornos de
personalidade em pacientes idosos mereçam de fato ser investigadas.
Em acréscimo aos vieses culturais em geral, e àqueles específicos originados na
psicanálise, existe a possível relutância por parte de psiquiatras jovens em tratar
pacientes que por sua mera aparência ativam conflitos familiares universais, e
ameaçam as fronteiras geracionais ligadas a profundos tabus infantis. A investigação
clínica de transtornos de personalidade requer, não somente o conhecimento de
simples listas de checagem [cl!ecklísts] de traços de comportamento, mas também
60 ÜTIO F. KERNBERG

profunda experiência de vida. Somente uma sólida experiência, enriquecida pelo


conhecimento técnico da patologia de caráter, torna realisticamente possível inves-
tigar rigidez de comportamento, incongruência de interações interpessoais e inibi-
ções emocionais na busca de importantes incumbências de vida. Somente a
combinação de conhecimento e experiência permite ao terapeuta confrontar seus
pacientes com áreas de dificuldade em seu funcionamento, em contraposição à
lavagem cerebral a que se submetem em função de suas racionalizações e rigidez.
Um jovem psiquiatra pode sentir não ter a necessária experiência para adotar a
perspectiva de um paciente 20 ou 30 anos mais velho. Como salientei em outra
ocasião (1980, cap. 7), na meia idade nós expandimos os limites temporais de nossa
identidade de ego; e é somente quando atingimos a meia idade que nos identifica-
mos com nossos pais como nós os experienciamos quando éramos jovens, e eles, de
meia idade. Esta identificação é facilitada à medida que repetimos, em nossas
interações com nossos próprios filhos, as antigas interações de nossos pais conosco.
Nossa recentemente adquirida capacidade de identificação com nossos pais como
estes eram no passado, melhora nossa capacidade de identificação com eles como
agora estão, avançando para a velhice. E a expansão de nossa capacidade de nos
identificarmos em direção ao futuro fortalece nossa capacidade de identificação com
pacientes idosos.
Baseado em minha experiência clínica, eu sugiro que este processo normal de
desenvolvimento da capacidade de se identificar com pessoas idosas pode ser
enormemente acelerado pela experiência de tratar pacientes mais velhos durante os
anos de treinamento da residência. Nós sabemos que os limites normais da sexualida-
de (os quais sob circunstâncias ordinárias nunca são transpostos, estando todavia
envolvidos nas frustantes, embora excitantes tensões, encontros e desentendimentos
entre homens e mulheres) são temporária e dramaticamente transpostos na experiên-
cia do psicanalista de se identificar com pacientes de outro sexo. Justamente por isso,
eu penso que o tratamento de pacientes idosos possa acelerar a maturidade emocional
do psiquiatra clínico na avaliação do funcionamento normal e anormal da persona-
lidade em todos os grupos etários. Além disto, uma vez que o psiquiatra desenvolva
uma liberdade interna na investigação da personalidade de pacientes idosos sem
sucumbir a preconceitos e inibições culturais (como, por exemplo, a proverbial
relutância em investigar a vida sexual de pacientes idosos), seu diagnóstico de
transtornos de personalidade nestes pacientes pode ser significativamente fortaleci-
do. Umas poucas ilustrações clínicas podem ser apropriadas neste momento.
Srta. G. Uma mulher solteira, com 63 anos, que sofria de depressão relativa-
mente moderada, mas crônica, diabete, obesidade moderada, e de um medo de
participar de grandes reuniões sociais, apresentava uma personalidade histérica
com traços masoquistas. No curso de quatro anos de psicoterapia, os sentimentos de
amargura e os lamentos da paciente por ter perdido suas oportunidades de
casamento e de relações satisfatórias com homens tornaram-se uma questão-central
que gradualmente se estendeu para a análise de suas interações masoquistas com
homens, de sua persistente submissão inconsciente à sua mãe (que havia morrido
três anos antes do início do tratamento, uma época em que os sintomas depressivos
da Srta. G se intensificaram), e da forte sensação de que uma falta de atratividade
crescente a estava tornando desagradável e ridícula aos olhos dos homens nos quais
estava interessada. Devo acrescentar que ela foi um dos meus primeiros casos
psicoterápicos, que a tratei sob supervisão durante os dois primeiros anos, e que ao
início do tratamento eu tinha 26 anos. O fato de eu estar me submetendo a um
treinamento, e pessoalmente a um tratamento psicanalítico à mesma época, provou
ser muito útil durante etapas difíceis de seu tratamento.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 61

A Srta. G tinha restringido sua vida social por sentir-se inferior às outras
mulheres. Ela oscilava entre períodos em que se sentia tão sem atrativos que não se
atrevia a ir a encontros religiosos e culturais comunitários, e outros em que se sentia
melhor acerca de si mesma. Mas quando se sentia melhor, ela também se sentir
dolorosamente recordada de sua idade e falta de atratividade, e aflita pelo pensa-
mento de que não mais poderia ser considerada seriamente como uma pessoa sexual
e como uma parceira sexual em potencial.
Ela me surpreendeu pela sua sensação de humilhação não somente por ter que
me contar sobre suas atividades e fantasias masturbatórias, mas por ter tais desejos
sexuais e mesmo por masturbar-se. Ela rompeu um relacionamento sexual com um
homem, que teve início no meio do tratamento, porque estava com medo que ele a
achasse repugnante. A atitude proibitiva de sua mãe com relação à sexualidade
tornou-se um tema proeminente no tratamento. Na transferência, ela ocasionalmen-
te ousou acusar-me de hipocrisia: Como poderia eu questionar seu autodenegrir
sexual quando obviamente não poderia sentir-me atraído por uma mulher como
ela? Após meus iniciais sentimentos de culpa porque, de fato, eu não poderia
imaginar ter uma relação sexual com ela, eu descobri, através da investigação intíma
de meus próprios motivos e fantasias, fantasias sexuais subjacentes acerca ·de
mulheres idosas que eram obviamente bastante perturbadoras em função de suas
implicações edipianas. Uma vez podendo aceitar internamente estas fantasias, eu fui
capaz de investigar, sem sentimentos de culpa, o que a tornava sem atrativos para
mim e, presumivelmente, para outros homens. A saber, os aspectos sutilmente
autodepreciativos na apresentação de si mesma, incluindo negligência física- em
suma, suas tendências masoquistas.
Nos últimos dois anos de psicoterapia, eu me tornei muito mais desafiador de
seus clichês culturais (alguns dos quais havia compartilhado originalmente) relati-
vos a comportamentos apropriados para mulheres de sessenta anos, e menos
temeroso em investigar junto a ela sua competição e inveja com relação a mulheres
mais jovens, bem como sentimentos semelhantes para com homens que, em sua
visão, nunca envelheciam, mas, ao contrário das mulheres, permaneciam eterna-
mente atraentes. Profundas fontes de inveja de homens gradualmente emergiram
e puderam ser exploradas como co-determinando sua relutância em participar
ativamente de acontecimentos culturais e políticos, assim como sua bastante
prematura desistência de uma carreira profissional. Ela retomou estudos que
permitiram-na melhorar sua atuação como administradora de uma organização de
assistência religiosa, e ela se sentiu mais livre com relação a amizades e relações
sociais com homens. Ela acabou por estabelecer uma relação sexual com um homem
que havia sido um amigo por muitos anos e agora estava viúvo, e cujo interesse
longamente mantido por ela tinha sido previamente desvalorizado por razões
masoquistas inconscientes.
Eu descrevi, em um trabalho anterior sobre relações amorosas na meia idade
(1976, cap.S), como mulheres com personalidade histérica têm um prognóstico
melhor para o tratamento psicoterápico, quando na faixa dos quarenta anos, do
que quando entrando na dos vinte, ao passo que mulheres com personalidade
infantil tendem a apresentar um prognóstico mais pobre nesta faixa do que
durante a adolescência ou início da vida adulta. Neste sentido, Kahana (1979)
apontou resultados igualmente favoráveis na psicoterapia psicanalítica com
pacientes sofrendo de personalidades masoquista, obsessiva e compulsiva. O
prognóstico crescentemente satisfatório para a personalidade histérica pode
manter-se verdadeiro para a velhice. Berezin e Fern (1967) descrevem o resultado
satisfatório na psicoterapia de uma mulher de 70 anos com um transtorno de
62 Orro F. l<ERNBERG

caráter histérico. Em contraste, minha experiência com pacientes apresentando


transtornos de personalidade mais graves dentro do espectro borderline tem sido
bem menos satisfatória.
Em outra ocasião (1977), eu discuti algumas das questões prognósticas e
psicoterapêuticas referentes ao narcisismo patológico na velhice referindo-me a um
caso relatado por Berenzin (1977). Eu também escrevi acerca da deterioração que
personalidades narcisistas sofrem na meia idade (1980, cap. 8). Personalidades
narcisistas experienciam ao longo dos anos uma deterioração do seu mundo de
relações objetais internalizadas, incluindo a desvalorização inconsciente de seu
próprio passado (para não sentir inveja do mesmo), e do que os outros possuem
(para não invejá-los). Assim, essas pessoas têm à sua disposição as gratificações
normais que vêm das memórias de experiências passadas e de outros a quem amam.
Dessa forma, o narcisismo patológico leva ao crescente isolamento social e a uma
sensação interna de vazio. Em muitos casos, o círculo vicioso de desvalorização e
vazio torna-se intransponível.
Sr. H. Um destacado historiador, com um grave transtorno de personalidade,
perdeu todo o interesse em questões políticas contemporâneas após sua aposenta-
doria compulsória aos 65 anos de idade. Uma depressão gradualmente crescente,
nitidamente secundária à desvalorização dramática de seu principal interesse de
vida, bem como à inveja daqueles em sua família que, ao contrário dele mesmo,
persistiram em seus próprios interesses e profissões. Ele tornou-se intensamente
ressentido comigo porque eu era mais jovem que ele. Uma batalha maior foi travada
na transferência, e por vários meses eu senti que, se o paciente pudesse superar sua
inveja e ressentimento intensos com relação a mim e aceitar minha ajuda a fim de
poder lamentar seu trabalho perdido e a enorme oportunidade profissional que se
foi com ele, ele também seria capaz de entender melhor como a desvalorização
rancorosa de seus interesses passados empobrecia sua vida presente. Mas sua
inabilidade em elaborar sua inveja na transferência o levou a uma ruptura prema-
tura no tratamento. A despeito deste fracasso específico, outros casos têm sugerido
que pacientes que tenham alguma necessidade de dependência e a capacidade de
lamentar oportunidades perdidas podem freqüentemente ser ajudados.
Alguns pacientes de meia idade com personalidade narcisista, a despeito da
piora dos sintomas depressivos secundários a sua estrutura de personalidade, ou
justamente por causa dela, têm um prognóstico melhor para o tratamento psicana-
lítico do que teriam tido na entrada da faixa dos vinte ou trinta anos. Se o tratamento
de personalidade narcisista na velhice pode fornecer aspectos prognósticos positi-
vos adicionais, parece ser uma questão de pesquisa de extrema importância. Melanie
Klein, em um de seus últimos trabalhos (1963, cap. 4), foi quem primeiro apontou
para o valor prognóstico crucial, em se tratando da solidão na velhice, do equilíbrio
entre inveja e gratidão. O diagnóstico e. tratamento apropriado da patologia de
caráter narcisista pode ter relevância significativa na adaptação à velhice.
Minhas experiências no tratamento de personalidades infantis na velhice
foram limitadas, mas interessantes. Sra. ]., uma mulher de 68 anos, com queixas
hipocondríacas, abuso múltiplo de tranqüilizantes menores e crescente isolamento
social, foi encaminhada para psicoterapia por seu médico, que estava preocupado
em função de sua ingestão descontrolada de sedativos. Enquanto foi possível
reduzir a quantidade dos medicamentos e obter seu comprometimento em u sar
tranqüilizantes menores somente sob circunstâncias muito especiais e restritas, a
perda de contatos e interesses sociais e o vazio de sua vida pessoal mostraram-se
quase insuperáveis. Seu marido tinha se divorciado dela 23 anos antes, e seus filhos
agora crescidos mantinham um contato mínimo com ela.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 63

Ela vivia só em um pequeno apartamento e experienciava contatos com outras


pessoas como uma invasão d.e sua privacidade. Ela gostava de participar de eventos
comunitários e grupos religiosos, mas, por razões que permaneciam obscuras para
ela mesma, não conseguia fazer amizade com ninguém, algumas pessoas tendo
deixado claro para ela que preferiam manter distância. Seu estilo infantil, impulsivo
e agressivo de comunicação tendia a afastar os outros. Ela, todavia, tentava
desesperadamente se apegar a relacionamentos com pessoas que eram ou
inapropriadas ou que haviam indicado sua falta de disponibilidade. Ela se interes-
sava em sair com homens e era convidada, de tempos em tempos, por alguns
aparentemente apropriados. Entretanto, sua excessiva exigência e sua inabilidade
em se interessar pela vida dos outros parecia afastar estes homens após algum
tempo. Ela sentia que sua atividade masturbatória era bastante satisfatória e que sexo
na sua idade, com homens com os quais não quisesse se relacionar de maneira mais
consistente, era embaraçoso e depreciativo.
Uma prescrição de atividades e de uma vida regulada com envolvimentos
grupais sem muita demanda por intimidade resultou ser a solução ideal para ela. A
Sra. Jse beneficiou da psicoterapia de apoio. Seu caso levanta uma outra questão de
pesquisa: se tipos diferentes de transtornos de personalidade na velhice pedem uma
abordagem expressiva ou de apoio.
Esta paciente, com educação universitária e uma rica formação cultural, tinha
notavelmente pouco interesse por aspectos culturais e intelectuais de sua vida
comunitária e dependia, principalmente para se entreter, da fofoca. Em termos de
minha própria reação contratransferencial, fiquei preocupado por um bom tempo
se minha sensação de desamparo e desesperança em trabalhar com ela originava-
se na realidade de minha ansiedade sobre seus problemas ou de um pessimismo
relacionado à sua idade. Só gradualmente eu me dei conta realmente de que estava
presenciando as últimas etapas de uma grave deterioração de funcionamento de
personalidade que vinha se ciesçnvolvendo por muitos anos. A Sra. J ilustra o fato
de que os problemas psicossociais mais devastadores na velhice podem
freqüentemente não se relacionar simplesmente às circunstâncias sociais imediatas,
mas a transtornos de personalidade de longa duração que gradualmente revelam-
se, à medida que suportes externos de vida são perdidos.
De sua revisão bibliográfica sobre o funcionamento da personalidade paranóide,
esquizóide e inadequada na velhice, Bergmann (1978) conclui que, paradoxalmen_te,
esses pacientes podem se ajustar melhor do que seria esperado de sua psicopatologia.
A pessoa inadequada, ele sugere,

estabelece um foco para ajuda com relação à família, amigos e, algumas


vezes, a contatos bastante casuais. Eles demonstram gratidão, sua dependência
e falta de realização permitem que se enquadrem no conjunto que muitas
pessoas com níveis ·mais normais de auto-respeito e orgulho achariam extre-
mamente inapropriado. Por outro lado, a postura agressiva das personalida-
des paranóides hostis os mantêm intactos, o fracasso nunca é deles próprios;
o estado doentio poderia ser remediado se apenas o doutor proporcionasse
tratamento adequado, etc. O mundo, em geral, tem que ser enfrentado em
combate solitário; a vida apresenta uma muito diversa e absorvente luta contra
as forças perigosas e hostis do exterior, e há pouco tempo para desespero,
depressão, medo e ansiedade (p. 62).

Segundo minha própria experiência, algumas personalidades paranóides, na


velhice, foram de fato capazes de manter uma posição solitária de luta no meio
ambiente; mas a extensão em que tais pacientes se tornam fisicamente dependentes
64 Orro F. KERNBERG

dos outros e conseqüentemente expostos a uma intensificação de suas ansiedades


paranóides é u m fé\tor importante. Além disso, em regressão psicótica, pessoas
idosas solitárias com personalidade paranóide podem desenvolver graus extremos
de isolamento social e de negligência física, antes que recebam qualquer auxílio.
Sr. K. Um homem de 65 anos e personalidade paranóide era alcoolista crônico
e patologicamente ciumento com relação à sua mulher. Ele foi forçado a se aposentar
prematuramente em função de um acidente no trabalho relacionado tanto ao
alcoolismo, quanto a suas interações agressivas com superiores. Ele foi trazido a
tratamento por sua esposa por causa de graves conflitos matrimoniais e de sua
contínua ingestão de bebida. Embora o Sr. K tenha inicialmente concordado em ver-
me somente porque sua esposa ameaçou deixá-lo, foi gradualmente possível para
ele entender que eu não era um agente de sua mulher, e que se eu fosse vê-lo seria
em termos de um contrato envolvendo a ele mesmo e a mim. Eu conduzi uma
psicoterapia essencialmente de apoio, de acordo com diretrizes esboçadas em outra
ocasião (ver cap. 9), com tato, mas o confrontando consistentemente com seu
comportamento arrogante e hostil com relação a mim e relacionando este compor-
tamento, uma vez ele podendo reconhecer sua impropriedade, com o que havia
acontecido em seu trabalho.
Seu insight crescente levou a uma intensificação de sua depressão, à auto-
censura por haver perdido seu emprego e a um aumento temporário na ingestão de
bebida. Eu então discuti com ele os ciclos de autofracasso, de culpa e autodestrutividade
e questionei se el~ teria qualquer coisa melhor para esperar da vida do que afundar
a si mesmo no álcool. Sabendo da suposição paranóide do Sr. K de que seus antigos
colegas o depreciariam caso soubessem que estava em tratamento psicoterapêutico,
eu utilizei seu orgulho para ajudá-lo a controlar a bebida" a fim de demonstrar a eles
que poderia lidar com sua vida por conta própria". Fif: uso de suas opiniões
veementes e paranóides acerca de política e acontecimentos nacionais para estimulá-
lo a participar mais ativamente em questões políticas locais. Eu também fui capaz de
ajudá-lo a evitar relações pessoais que fossem excessivamente intensas, a aceitar suas
limitações em termos de intimidade, e a concentrar esforços em fazer de si mesmo
um membro desejável de grupos de ação política. .
Uma área na qual eu nunca fui capaz de reduzir plenamente a natureza de suas
distorções paranóides referentes à realidade, foi a de seu ciúme por sua esposa. Na
realidade, a tentativa do Sr. K de me convencer que eu era muito jovem para saber
como as mulheres realmente eram lhe permitiu manter uma atitude de superiori-
dade com relação a mim. Ao mesmo tempo, ele de fato concordou em tentar
controlar seu comportamento em relação a ela, e a ser mais tolerante com seus
"deslizes". O resultado final foi uma signicante distensão no conflito matrimonial,
abstinência de bebida por um período maior que pelo menos três anos (antes que
eu perdesse contato com ele), e uma crescente sensação de satisfação para com suas
novas atividades.
Eu acredito que estes exemplos tenham ilustrado minhas suposições de que o
prognóstico para tipos individuais de transtornos de personalidade pode variar em
diferentes grupos etários, podendo melhorar significativamente para transtornos de
personalidade em estágios neuróticos, em contraste com aqueles em estágio borderline
de organização de personalidade, e que o equilíbrio adaptativo-maladaptativo
relacionado a traços patológicos de personalidade pode se alterar na velhice, de
acordo com tarefas diferenciadas e o meio·ambiente psicossocial.
5
Problemas na Classificação dos
Transtornos de Personalidade

A classsificação dos transtornos de personalidade é problemática por


várias razões. Uma delas é quantitativa: Quanto intensa deve ser a perturbação para
merecer ser chamada de transtorno? Uma outra é semântica: Uma variedade de
termos - neuroses de caráter, caráter neurótico, transtornos de caráter, perturba-
ções de traços de personalidade, perturbações de padrão de personalidade, trans-
tornos de personalidade (o termo utilizado no Diagnostic and Statistical tvfanual-III)
- têm sido aplicados às mesmas síndromes clínicas. E por trás destas diferenças
semânticas surgem importantes questões conceituais, clínicas e ideológicas- por
exemplo, o desejo de eliminar o termo psiconeuroses de um sistema de classificação,
tal como salientado na introdução ao DSM-III. A escolha da terminologia pode,
portanto, derivar de pressupostos teóricos relativos aos determinantes da organiza-
ção da personalidade. Por exemplo, um referencial psicodinâmico, ao invés de um
cqmportamental, influenciará fortemente a ordenação ou agrupamento das carac-
terísticas patológicas de personalidade por parte de um observador.
Na prática clínica, os termos caráter e personalidade têm sido usados sem
diferenciação. Nesta discussão, uso o termo transtorno de personalidade para referir-
me às constelações de traços de caráter anormais ou patológicos de intensidade
suficiente para indicar perturbação significativa no funcionamento intrapsíquico e/
ou interpessoal. Independente dos pressupostos teóricos da psicanálise, os dados
derivados do envolvimento próximo com pacientes proporcionam, a meu ver, a
mais forte evidência clínica disponível a ser usada em conexão com quaisquer
esforços no sentido de classificar os transtornos de personalidade. Este ponto de
vista está, a nível teórico, em harmonia com os critérios especificados por Spitzer na
introdução ao DSM-III:

65
66 Orro F. KERNBERG

Não há pressuposto algum de que cada transtorno mental seja uma


entidade discreta com fronteiras claras (descontinuidade) com outros transtor-
nos mentais, bem como com Nenhum Transtorno Mental.. .. A abordagem
assumida no DSM-III é ateórica com relação à etiologia ou ao processo
fisiopatológico, com exceção dos transtornos para os quais isto é bem-
estabelecido e, portanto, incluído na definição do transtorno .

... Esta abordagem pode ser assumida como sendo "descritiva", já que as
definições dos transtornos geralmente consistem de descrições das caracterís-
ticas clínicas dos transtornos. Estas características são d escritas no nível mais
baixo de inferência necessário para descrever os aspectos característicos do
transtorno... Para alguns transtornos... particularmente os Transtornos de
Personalidade, faz-se necessário um nível de inferência bem mais alto. Por
exemplo, um dos critérios para Transtorno Borderline de Personalidade é o de
"perturbação de identidade manifestada por incerteza quanto a várias ques-
tões ~elacionadas à identidade, tais como auto-imagem, identidade de gênero,
objetivos a longo prazo ou escolha de carreira, padrões de amizade, valores e
lealdades". (pp. 6-7)

Em outra parte, a introdução especifica os objetivos do DSM-III como se segue:

utilidade clínica para tomadas de decisão quanto ao tratamento e


manejamento em settings variados; fidedignidade das categorias
diagnósticas;
aceitabilidade para clínicos e pesquisadores de orientações teóricas diver-
sas; utilidade na formação de profissionais na área de saúde;
manter compatibilidade com o CID-9, exceto quando os distanciamentos
são inevitáveis;
evitar a introdução de terminologia nova e de conceitos que quebram com
a tradição, exceto quando claramente necessário;
chegar a um consenso qu~nto ao significado de termos diagnósticos
necessários que foram usados de modo inconsistente, e evitar o uso de
termos cuja utilidade foi ultrapassada;
consistência com dados de estudos de pesquisa envolvendo a validade das
categorias diagnósticas;
conveniência para descrever sujeitos em estudos de pesquisa;
ser responsivo, durante o desenvolvimento do DSM-III, às críticas de
clínicos e pesquisadores. (pp. 2-3) 1 *

Tanto de um ponto de vista clínico quanto do ponto de vista de pesquisa, é


importante que as constelações dos traços patológicos de caráter, descritas em
qualquer classificação dos transtornos de personalidade, correspondam de fato à
experiência clínica bem-documentada. Se as implicações terapêuticas e progilósticas
dos diferentes transtornos de personalidade estivessem refletidas nos critérios
utilizados para diferenciá-los, quaisquer diferenças seriam muito mais significativas.
Uma classificação que respeitasse as relações entre a estrutura de personalidade e a

1
O CID-9 é a atual classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde.
* N. da RT. Atualmente já estão disponíveis ao leitor o CID-10 (Editora Artes Médicas, 1993) e o DSM-IV (American
Psychiatric Associato11, 1994); (Editora Artes Médicas, em produção).
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 67

disposição para outros tipos de psicopatologia fortaleceria as definições descritivas,


independente de diferenças teóricas quanto ao modo como estas relações devem ser
conceptualizadas. E quanto mais critérios convergirem em justificativa a qualquer
constelação particular de traços patológicos de caráter, mais razão para incluir
aquele tipo de transtorno de personalidade. Este seria um referencial verdadeira-
mente ateórico (caso isso seja o desejado neste momento).
Questiono seriamente uma classificação de transtorno de personalidade
baseada em qualquer tipologia única preconcebida, que apresenta um diagrama
teórico de dimensões de traços e então tenta preenchê-lo com tipos clínicos
potenciais. Questiono ainda mais seriamente as classificações que correspondem
claramente a apenas um modelo particular de psicopatologia e sistemas de classifi-
cação, mais ou menos indiossincráticos, que não têm uma base ampla na psiquiatria
clínica. Finalmente, questiono o agrupamento de traços patológicos de caráter com
base em preconcepções não relacionadas à psiquiatria clínica e classificações nas
quais há grande justaposição de vários tipos de personalidade. Em outras palavras,
as categorias individuais ou transtornos de personalidade d~veriam ser amplamente
representativos e capazes de serem diferenciados uns dos outros. A seguir, exploro
a classificação dos transtornos de personalidade do DSM-III com a ajuda dessas
considerações, com especial interesse na consistência interna, relevância clínica e
correspondência aos próprios objetivos expressos no DSM-III.
Para começar, o DSM-III ignora tipos de transtorno de p ersonalidade impor-
tantes e freqüentes, particularmente as personalidades histéricas e depressivo-
masoquistas. O DSM-III argumenta que o Transtorno Histriônico de Personalidade
corresponde à personalidade histérica (p.314), um ponto ressaltado também por
Spitzer e Williams (1980). Esta equação, a meu ver, é um erro, refletindo uma
tentativa de condensar o espectro inteiro da patologia de caráter que vai da
personalidade histérica em si à histeróide (Easser e Lesser, 1965), infantil (Kernberg,
1975), ou personalidade "Zetzel Tipo IV"(Zetzel, 1968). Omite importantes contri-
buições clínicas que forneceram diferenciações esclarecedoras deste espectro. O
DSM-III, presumivelmente, também inclui a personalidade depressivo-masoquistas
nos "outros transtornos afetivos específicos", a saber, o Transtorno Ciclotírnico ou
o Transtorno Distímico. Transtorno Distímico é um novo termo para a neurose
depressiva. O DSM-III, ao referir-se ao transtorno ciclotímico e ao transtorno
distímico, afirma, "Outros termos para este transtorno são Transtorno de Persona-
lidade Ciclotímica e Depressiva"(p.218). A meu ver, confundir neurose depressiva
com personalidade depressiva e ignorar as características da personalidade depressiva
propriamente dita, é um erro. Poderia também ressaltar-se que o termo Transtorno
Evitativo de Personalidade, inventado recentemente, corresponde à personalidade
depressiva, mas não é tão claro assim. Spitzer e Williams (1980) descrevem o
Transtorno Evitativo de Personalidade como parte do que o DSM-11 (Associação
Psiquiátrica Americana, 1968) chamou de Personalidade Esquizóide (ao lado do
Transtorno Esquizotípico de Personalidade e do Transtorno Esquizóide de Persona-
lidade propriamente dito). Outras contradições podem ser encontradas entre as
pressupostas características do Transtorno Evitativo de Personalidade e a persona-
lidade depressiva propriamente dita.
A personalidade histérica, particularmente o conceito moderno da mesma, é
um tipo muito mais diferenciado, mais efetivo do ponto de vista de funcionamento,
do que a personalidade infantil ou histeróide. A última parece imitá-la superficial-
mente, mas, na personalidade infantil, as distorções tanto intrapsíquicas quanto
interpessoais das relações com o self e outros são muito mais graves e difundidas. A
literatura sobre a personalidade histérica é abundante (Abraham, 1920; Marmor,
68 Orro F. KERNBERG

1953; Chodoff e Lyons, 1958; Easser e Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966;
Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare,1971; Mackinnon e Michels, 1971;
Kernberg, 1975; Blacker e Tupin, 1977; Krohn, 1978). As duas últimas referências
enfatizam os aspectos estruturais em vez dos aspectos psicodinâmicos da persona-
lidade histérica, enriquecem sua descrição clínica, e clarificam suas manifestações
distintas em homens e mulheres.
Em nível clínico, a personalidade histérica (quando diferenciada dos tipos mais
regressivos de personalidade, com os quais tendeu a confundir-se no passado)
destaca-se como tendo labilidade emocional e cordialidade, uma qualidade histriônica,
mas controlada e socialmente adaptada, uma tendência a crises emocionais (mas
uma presença de profundidade emocional e estabilidade, apesar de tais crises) e
capacidade para interações sociais apropriadas, com eXfeção de relações objetais
específicas que têm implicações sexuais. Em termos mais gerais, as personalidades
histéricas apresentam boa força egóica e mostram comportamento infantil, regres-
sivo, somente em circunstâncias que são sexuais, em nível simbólico ou real. São
impulsivas, mas a sua impulsividade restringe-se a essas interações sexuais ou
ocasionais acessos emocionais de raiva. São essencialmente extrovertidas no sentido
de serem abertas e envolvidas com os outros. Têm uma tendência à "dependência
excessiva"apenas em interações sexuais, e suas necessidades dependentes e
exibicionistas também têm um componente sexual. As personalidades histéricas
querem ser amadas, ser o centro da atenção e da atração, novamente apenas em
circunstâncias com implicações sexuais. As mulheres com personalidade histérica
mostram uma combinação de pseudo-hipersexualidade e inibição sexual, refletidas
em provocação sexual e frigidez e em envolvimentos sexuais que têm tipicamente
"qualidades triangulares" (tais como com homens mais velhos ou compromissados,
rejeição de homens descompromissados) e que satisfazem necessidades masoquis-
tas. A personalidade histérica é competitiva com ambos os sexos e, no caso das
mulheres, é tipicamente competitiva com outras mulheres pelos homens. A
competitividade com os homens contém medos e conflitos implícitos envolvendo
uma inferioridade assumida, consciente ou inconsciente, em relação aos homens.
Vários subtipos de um gênero" "submisso" ou "competitivo" de personalidade histé-
rica refletem fixações caracterológicas destes padrões masoquistas e competitivos. O
que tipicamente se destaca no tratamento, no qual o comportamento infantil
regressivo claramente adquire funções defensivas contra os aspectos mais adultos
do envolvimento sexual, são galanteios combinados com relações afetuosas, alta-
mente diferenciadas e aprofundadas com os outros.
Em contrapartida, a personalidade infantil (com a qual a personalidade
histérica tendia a ser confundida no passado) mostra instabilidade emocional difusa,
relações indiferenciadas com outros significativos e investimentos emocionais
superficiais. Em oposição à extroversão socialmente apropriada da personalidade
histérica, a personalidade infantil superidentifica-se com outros e projeta intenções
irrealistas, fantasiadas, sobre os mesmos. As personalidades infantis têm dificuldade
de entender os outros, assim como a si mesmas, em profundidade. Mostram,
tipicamente, a síndrome de difusão de identidade e a natureza pueril, dependente,
de todas as suas relações, contrasta-se, neste sentido, com a maturidade geral da
personalidade histérica.
Os traços dependentes e exibicionistas são menos sexualizados na personali-
dade infantil do que na histérica, no sentido de que a personalidade infantil deseja
uma dependência pueril em si, em vez de uma dependência como uma defesa contra
envolvimentos sexuais mais maduros. A personalidade infantil usa crua e
inapropriadamente o comportamento sexualizado para expressar necessidades
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 69

exibicionistas. Esta personalidade tende a ter menos inibições sexuais e a ser mais
freqüentemente promíscua do que a personalidade histérica. Há menos caracterís-
ticas repressivas na vida sexual da personalidade infantil e características dissociativas
mais generalizadas, tais como a alternância de fantasias e envolvimentos sexuais
contraditórios (expressos no comportamento sexual infantil polimorfo). No campo
da patologia das relações interpessoais, há muito menos diferenciação de relações
objetais específicas na personalidade infantil do que na personalidade histérica, e o
grau de perturbação em qualquer relação interpessoal é proporcional à intensidade
de envolvimento ou intimidade com a outra pessoa.
Esta diferenciação entre as personalidades histérica e infantil tem implicações
terapêuticas e, portanto, prognósticas. Corresponde a urna longa história de
observações descritivas e psicodinârnicas, bem corno a observações feitas fora de um
referencial psicanalítico. A descrição do Transtorno Histriônico de Personalidade no
DSM-III relaciona-se bastante claramente à personalidade infantil e não à persona-
lidade histérica. Por exemplo, os pacientes histriônicos são descritos como
entendiando-se rapidamente de rotinas normais, parecendo superficiais e
inautênticos, e apresentando ameaças rnanipulativas de suicídio, sentimentos de
despersonalização, e, durante estresse extremo, sintomas psicóticos transitórios de
gravidade ou duração insuficientes que justifiquem um diagnóstico adicional (DSM-
III, pp. 313-314).
Para complicar ainda mais a questão, o DSM-III descreve o Transtorno
Borderline de Personalidade corno apresentando traços semelhantes aos apresenta-
dos pela Personalidade Histriônica. Ambos são descritos corno impulsivos ou
imprevisíveis, com padrões de relações interpessoais instáveis e intensas, mostrando
raiva inapropriada, intensa, ou falta de controle da raiva e instabilidade afetiva,
propensão a gestos e tentativas suicidas, e como apresentando esforços incessantes
para atrair a atenção e receber reasseguramento. Apesar de o DSM-III descrever
explicitamente o Transtorno Borderline de Personalidade corno apresentando urna
perturbação da identidade, na prática, as características de Personalidade Histriônica
indicam igualmente perturbações da identidade. E tanto os Transtornos Histriônico
quanto o Borderline são descritos como propensos a desenvolver episódios psicóticos
breves.
O diagnóstico de Transtorno Histriônico de Personalidade é, portanto, equí-
voco, correspondendo ao pólo mais regressivo do espectro histérico-infantil. Para
fazer justiça, contudo, deve ser assinalado que o DSM-1 (Associação Psiquiátrica
Americana, 1952) também se esquecera da personalidade histérica na sua época, e
que o DSM-II a "redescobriu". Permanece, portanto, a esperança para redescobertas
futuras deste transtorno de personalidade altamente prevalente.
Um outro aspecto ausente notável do DSM-III é o transtorno depressivo-
masoquista de personalidade, mais freqüentemente conhecido corno "personalida-
de masoquista"ou, na literatura psicanalítica, como o "masoquista moral". A
personalidade depressiva foi mencionada por Kraepelin (1904), Trame (1931), e
Schneider (1950) e descrita por Fenichel (1945) e Laughlin (1967). Outras descrições
clínicas são fornecidas por Gross (1974) e Kernberg (lJ.z.?).
Antes de prosseguir, contudo, deve-se assinalar que as descrições clínicas
alcançadas por meio da exploração psicanalítica, CQJn as suas características eminen-
temente fenomenológicas, devem ser diferenciad~s·das : teorias psicanalíticas
etiológicas, psicopatológicas e psicodinârnicas. Rejeitar as síndrornes clínicas preva-
lecentes porque elas foram descobertas, estudadas e descritas por psicanalistas não
é expressão de objetividade "a teórica", mas pode revelar um viés teórico contra a
psicanálise. Frances e Cooper (1981), numa crítica relacionada à separação artificial
70 Orro F. l<ERNBERG

entre os critérios descritivos e dinâmicos no DSM-III, afirmam: "Algumas observa-


ções clínicas relativas ao 'inconsciente dinâmico' não são mais inferíveis que as
observações consideradas descritivas no DSM-III.... A tendência do DSM-III de
excluir observações derivadas de um referencial dinâmico parece arbitrária e
desnecessariamente limitante" (p. 1199).
Os pacientes com transtornos depressivo-masoquista de personalidade nor-
malmente funcionam bastante bem, tipicamente dentro do espectro de patologia de
caráter de "alto nível" (a meu ver, uma organização de personalídade neurótica ao
invés de borderline). Têm uma identidade de ego bem-integrada, mostram manifes-
tações não-específicas de força do ego (boa tolerância à ansiedade e controle de
' impulso), e têm uma consciência moral excessivamente dominada pela culpa, mas
bem-integrada. São capazes de estabelecer relações objetais profundas bem-diferen-
ciadas.
De acordo com a descrição de Laughlin (1967), pode-se dividir os traços de
caráter em três categorias: (1) traços refletindo um funcionamento do superego
extremamente austero; (2) traços refletindo superdependência em apoio, amor e
aceitação pelos outros; e (3) traços refletindo dificuldades na expressão da agressão.
De modo geral, todas as três categorias têm o "metabolismo" defeituoso das
necessidades de dependência como uma questão predominante. Estes pacientes
sentem-se culpados por causa de ambivalência intensa frente aos objetos amados e
desejados, e são facilmente frustrados se os seus anseios dependentes não são
gratificados.
As características proeminentes do "superego" da personalidade depressivo-
masoquistas refletem-se na tendência a ser muito séria, responsável e preocupada
com desempenho no trabalho e com as responsabilidades. Há uma melancolia
associada a elas, uma escrupulosidade excessiva. Estes pacientes normalmente não
têm muito senso de humor, mas são altamente confiáveis e responsáveis. A
exploração psicológica revela a sua tendência a julgar-se severamente e a estabelecer
altas exigências para si mesmos. Estas pessoas, normalmente atenciosas, cuidadosas
e preocupadas, podem também ser muito severas no seu julgamento dos outros. Sob
algumas circunstâncias, a crueldade do seu superego pode direcionar-se aos outros
na forma de" indignação justificada" (ver Schneider, 1950). Quando esses pacientes
não satisfazem as suas altas exigências e expectativas próprias, apresentam manifes-
tações clínicas de depressão.
Sob circunstâncias ideais, trabalho árduo e sucesso externo podem eventual-
mente fornecer a esses pacientes um sentimento de haver realizado os seus deveres
e responsabilidades, e a vida pode ser mais fácil para eles mais tarde. Mas se eles
tentarem o impossível, podem tornar-se progressivamente deprimidos com o passar
do tempo. Estes são os masoquistas morais que inconscientemente se colocam em
circunstâncias que induzirão sofrimento ou que experienciam tal sofrimento como
o preço para quaisquer prazeres que eles possam permitir a si mesmos.
Ainda outros masoquistas morais, em termos psicodinâmicos, aproximam-se
mais do transtorno histérico de personalidae, particularmente as mulheres com
aspectos masoquistas de caráter e com fortes proibições inconscientes contra
liberdade e prazer sexual. Podem tolerar uma experiência sexual satisfatória apenas
sob condições de sofrimento objetivo ou simbólico.
Os pacientes caracterizados por transtorno depressivo-masoquistas de perso-
nalidade também mostram uma vulnerabilidade anormal a se decepcionarem com
os outros, especialmente à perda de amor ou de interesse, e podem fazer qualquer
coisa para obterem simpatia, amor e afirmação. Em contraste com personalidades
narcisistas, que são excessivamente dependentes da admiração externa sem respon-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 71

derem internamente com amor e gratidão aos que os admiram e os amam, a


personalidade depressivo-masoquista é tipicamente capaz de responder com amor
em nível profundo, e ficar agradecida. Contudo, estes pacientes tornam-se excessi-
vamente apegados e exigentes, ao nível inconsciente, e podem desenvolver um grau
anormal de conformidade à outra pessoa, ao lado de um aumento gradual das
exigências, implícitas na sua excessiva dependência do outro. Se a patologia do outro
se encaixa, o resultado pode ser uma relação altamente satisfatória no amor e no
\ casamento.
\j Os menos afortunados destes pacientes manifestam uma sensibilidade exces-
siva à perda de amor, um sentimento inconsciente de ser rejeitado e maltratado
como reação aos menores desprezos, e a tendência a retaliar por este comportamen-
i
to percebido nos outros através da tentativa de fazer os outros se sentirem culpados I
ou através de comportamento de rejeição por sua parte. Sua atitude de "Como você ·'
pôde fazer isso comigo?" pode levar os outros a rejeitá-los de fato, iniciando, assim,
um círculo vicioso que pode eventualmente ameaçar até mesmo as relações pessoais
profundas. O sentimento subjetivo destes pacientes de serem rejeitados, bem como
frustrações e perdas reais, tendem a conduzi-los à depressão clínica. Ao longo dos
anos, como assinalado por Laughlin (1967}, a conscientização das suas enormes
necessidades de outros, o perigo de levantar muito as expectativas e depois serem
frustrado, podem originar uma reação secundária de isolamento cínico das relações
interpessoais.
O "me tabolismo" defeituoso da agressão no transtorno depressivo-masoquis-
ta de personalidade se mostra na tendência desses pacientes a se tornarem
deprimidos sob condições que normalmente produziriam raiva ou furor. A culpa
inconsciente por esta raiva (reforçando a culpa experienciada inc.o nscientemente
por causa de agressão frente a objetos anteriores de amor) pode complicar as suas
relações interpessoais. Tendem a experienciar ciclos nos quais expressam raiva em
relação aos que eles atacam" com razão" ou pelos quais se sentem rejeitados, depois
tornam-se deprimidos, abertamente apologéticos até mesmo submissos. e compla-
centes, até que a raiva secundária com relação à conformidade ou à submissão se
transforma no próximo ataque de furor. A visão psicanalítica tradicional de que os
pacientes que estão deprimidos direcionam a raiva contra si mesmos, em vez de
contra ou outros, parece ilustrada de maneira típica nesses casos.
A literatura psicanalítica inicial costumava incluir estas personalidades como
subcategorias do caráter"oral", numa tentativa de classificar a patologia de caráter
em termos de "pontos de fixação libidinal". Neste esquema, o caráter histérico
corresponde a fixações genitais, o caráter obsessivo-compulsivo a fixações anais
sádicas, e o caráter oral a fixações orais dependentes. Esta classificação inicial
sucumbiu por várias razões. A nível clínico, contudo, o transtorno de personalidade
histérico, obsessivo-compulsivo e depressivo-masoquista são tipos de patologia de
caráter que refletem um alto nível de organização de p ersonalidade, uma boa
diferenciação da estrutura psíquica tripartida, identidade do ego sólida, e uma
predominância de operações defensivas centradas no relacionamento. Estes pacien-
tes podem sofrer fortemente da sua patologia de caráter, mas, ao mesmo tempo, ter
um prognóstico muito bom com tratamento psicanalítico. O fato de duas destas três
categorias haverem sido omitidas da classificação dos transtornos de personalidade
no DSM-III parece uma falha séria.
O Transtorno Evitativo de Personalidade no DSM-III parece relacionar-se, de
alguma forma, à personalidade depressiva, mas aparentemente não é este o
entendimento d e Spitzer e Williams (1980}, que enfatizam que "a distinção entre as
categorias de Transtornos de Personalidade Esquizóide e Evitativo no DSM-III é
72 ÜTIO F. KERNBERG

baseada no fato de haver ou não uma falha na motivação e na capacidade para ·


envolvimento emocional (Millon). Acredita-se que esta distinção descritiva terá
implicações terapêuticas e prognósticas" (p. 1065).
Millon, um dos m embros da Equipe de Trabalho em Nomenclatura e Estatís-
tica responsável pelo DSM-III e do Comitê Assessor em Transtornos de Personali-
dade, desenvolveu seu próprio sistema teórico de classificação de transtornos de
personalidade, baseado na combinação de padrões aprendidos de enfrentamento.
Estes "podem ser vistos como formas complexas de comportamento instrumental,
isto é, maneiras de adquirir reforçamento positivo e de evitar reforçamentos
negativos"(Millon, 1981, p. 59). A tabela seguinte resume a correspondência entre a
classificação de Millon e o DSM-III.

Millon DSM-Ill

padrão dependente-passivo Transtorno Dependente


padrão dependente-ativo Transtorno Histriônico

padrão independente-passivo Transtorno Narcisista


padrão independente-ativo Transtorno Anti-Social

padrão ambivalente-passivo Transtorno Compulsivo


padrão ambivalente-ativo Transtorno Passivo-Agressivo

padrão isolado-passivo Transtorno Esquizóide


padrão isolado-ativo Transtorno Evitativo de Personalidade

Millon desenvolveu também dois inventários diagnósticos computadorizados,


o inventário clínico multiaxial de Millon e o inventário de saúde comportamental de
Millon. Seu livro-texto (1981) fornece ilustrações detalhadas das suas opiniões sobre
classificação e documenta a influência que teve na Equipe de Trabalho do DSM-III,
a ponto de que ao menos 2 das 11 categorias de transtorno de personalidade no DSM-
III (o Transtorno Dependente de Personalidade e o Transtorno Evitativo de
Personalidade) relacionam-se diretamente ao seu pensamento. A qualidade acadê-
mica da análise de Millon, a dimensão histórica das classificações da patologia de
caráter e de personalidade que ele esboça e a consistência interna do seu sistema de
classificação deveriam ser de grande interesse para qualquer pessoa debatendo-se
com essas questões. Ao mesmo tempo, o fato de que a terminologia dé Millon,
derivada de um sistema teórico altamente pessoal, não ligado diretamente à
experiência psiquiátrica clínica comum, pudesse terinfluenciado tão fortemente este
setor do DSM-III levanta questões relativas à pressuposta natureza ateórica da
classificação proposta e aos objetivos explícitos de se desenvolver uma terminologia
aceitável para clínicos e pesquisadores de orientações teóricas variadas e de se evitar
a introdução de terminologia e conceitos novos que rompem com a tradição, exceto ·
quando claramente necessário. A sinceridade da descrição feita por Millon da sua
complexa relação com a Equipe de Trabalho do DSM-Ill, bem como da sua influência
sobre a mesma, fala em seu favor, ou em favor da seção dos transtornos de
personalidade.
O Transtorno Evitativo de Personalidade é descrito no DSM-III como apresen-
tando hipersensibilidade à rejeição, humilhação ou vergonha e uma tendência a
interpretar eventos inócuos como ridículos. Estas características não correspondem
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSON ALIDADE 73

às características depressivas da personalidade. A personalidade evitativa é descrita


como relutante em entrar ein relacionamentos, a menos que lhe sejam dadas
garantias seguras de aceitação sem crítica. A personalidade depressivo-masoquista,
em contrapartida, tem um senso enorme de responsabilidade pessoal e o sentimento
de que tem que fazer esforços máximos para encontrar e se relacionar com os outros,
o que se reflete socialmente em relações superficiais surpreendentemente boas com
os outros ao preço de grande estresse, tensão e dúvidas constantes de que ele merece
o amor e a amizade dos outros.
No DSM-III, o Transtorno Evitativo de Personalidade é descrito como social-
mente isolado, semelhante à personalidade esquizóide, exceto pelo desejo de
envolvimento social e uma sensibilidade particular à crítica. A personalidade
depressiva não apresenta isolamento social do gênero e gravidade mostrados pela
personalidade esquizóide. Além disso, o fato de as personalidades esquizóides não
apresentarem desejo de envolvimento social e não serem sensíveis à crítica é
questionável; o envolvimento clínico intenso com as personalidades esquizóides
revela que eles possuem uma realidade intrapsíquica bem mais complexa do que
inicialmente demonstram. Aqui, a negligência de explorações psicodinâmicas
empobrece a sua descrição. Resumindo, qualquer que seja o significado ou utilidade
clínica fornecida pelo conceito de Transtorno Evitativo de Personalidade, o transtor-
no depressivo-masoquista de personalidade está definitivamente ausente do DSM-
III. O chamado Transtorno Distímico- depressão neurótica ou neurose depressiva,
diríamos - não corresponde à personalidade depressivo-masoquista, mas a um
complexo sintomático que pode ser ativado pela descompensação de outros
transtornos de personalidade, tais como, tipicamente, a personalidade narcisista. Ou
o Transtorno Distímico pode ser simplesmente uma expressão direta de conflito
intrapsíquico inconsciente não estruturalizado em patologia de caráter.
Outros transtornos de personalidade também estão ausentes do DSM-III. Por
exemplo, estão ausentes a "personalidade como se", a" personalidade sadomasoquista"
e a "personalidade hipomaníaca", e a Personalidade Inadequada do DSM-1 e do
DSM-II também foi retirada de circulação. Pode-se argumentar que elas estão
omitidas por serem muito restritas à sua base descritiva ou por elas estarem muito
est~eitamente ligadas à psicanálise como sistema teórico ou por ser baixa a sua
freqüência clínica. Na minha opinião, apesar de raramente havermos nos deparado
com a "personalidade inadequada", ela correspondia a uma constelação clínica
existente.
Por outro lado, os 11 transtornos de personalidade selecionados para discussão
no DSM-III incluem ao menos 3 de status questionável: a Personalidade Evitativa
antes mencionada; a Personalidade Dependente, uma outra contribuição evidente
de Millon; e a Personalidade Esquizotípica. Já levantei algumas questões sobre a
Personalidade Evitativa, acrescentaria apenas que eu achei problemáticas as ilustra-
ções clínicas de todos os três destes tipos no Case Book do DSM-111 (American
Psychiatric Association, 1981). O caso do "escriturário" [bookkeeper] (p.59), uma
ilustração do Transtorno Evitativo de Personalidade, é apresentado numa descrição
em dois parágrafos que eu acharia altamente inadequada para qualquer diagnóstico
de personalidade. O caso da "irmã triste" [sad sister] (p. 175) é sobre uma mulher
solitária que tinha muito medo dos homens e cortava quaisquer relacionamentos
potenciais com eles, porque ela tinha medo de que eles eventualmente a rejeitassem,
advogava boas causas, era competente e responsável no trabalho como assistente de
professor, e tinha como únicos contatos uma irmã e uma amiga próxima do 2° grau.
Com base nesta descrição restrita, poder-se-ia levantar a possibilidade da presença·
de transtorno esquizóide de personalidade ou, em investigação adicional, talvez
74 Orro F. KERNBERG

importantes características histéricas. De qualquer forma, há pouco indício de desejo


de afeição e aceitação "por aprovação incondicional", supostamente central, na
Personalidade Evitativa.
Os casos de Transtorno Dependente de Personalidade no Case Book do DSM-
III levantam imediatamente a questão da relação entre o Transtorno Dependente de
Personalidade e o Transtorno Passivo-Agressivo de Personalidade. A última é uma
categoria que surgiu primeiramente no DSM-1 e sobreviveu ao DSM-11 e ao DSM-
III. As descrições originais (Whitman et al.,1954; Rabkin, 1965; Small et ai., 1970)
forneceram uma base relativamente estreita, mas descritivamente clara e clinica-
mente relevante, e esta categoria tem sido um saco de surpresas útil para diagnóstico
de transtornos que não se encaixam facilmente em nenhuma outra grande categoria.
Esta categoria é, então, uma boa ilustração de uma categoria alcançada de maneira
relativamente ateórica e útil clinicamente.
No DSM-III, o Transtorno Dependente de Personalidade ressurgiu com uma
nova independência. O manual não faz referência aos problemas diagnósticos ou a
quaisquer razões para se distinguir esta classificação do Transtorno Passivo-
Agressivo de Personalidade. Os casos correspondentes no Case Book do DSM-Ill
ilustram esta ambigüidade.
O "psiquiatra teimoso" [stubborn psychiatristJ, diagnosticado como um Trans-
torno Passivo-Agressivo de Personalidade (p.40), mostra atitudes dependentes
fórtemente implícitas, inapropriadas (e não-reconhecidas) em relação à sua mulher;
o paciente denominado "os laços familiares são fortes" [blood is thicker than waterJ
(p.47), que rompeu o namoro porque a mãe não aprovava a namorada, está
diagnosticado como dependente, apesar de mostrar muito claramente comporta-
mento passivo-agressivo em relação à mãe. A outra ilustração de um caso de
Transtorno Dependente de Personalidade (p.73), o" controlado" [pushed aroundJ, um
homossexual que se ressente do seu papel excessivamente passivo com o seu
namorado, mas que tem dificuldades em obter ereções com outros homens, parece
apresentar um transtorno de personalidade bem mais complexo do que pode ser
incluído no rótulo Transtorno Dependente de Personalidade. Apesar de, neste caso,
o diagnóstico ter sido apenas "provisório", a razão foi que "o comportamento
dependente está claramente presente no seu relacionamento atual, mas não há
informação suficiente para determinar se isto é característico do seu funcionamento
a longo prazo". Em outras palavras, a ·natureza provisória do diagnóstico não
derivou das distorções e complexidade da sua vida sexual. Este paciente também
recebeu o diagnóstico de Excitação Sexual Inibida, mas não fez alusão à sua
homossexualidade a nível diagnóstico. Pode-se assumir, portanto, que este paciente
estava tranqüilo com a sua homossexualidade.
O Transtorno Esquizotípico de Personalidade apresenta problemas clínicos e
teóricos importantes, Spitzer e Williams (1980, p.1065) afirmam: "Os critérios para
o Transtorno Esquizotípico de Personalidade foram desenvolvidos para identificar
os indivíduos que haviam sido descritos como tendo Esquizofrenia Borderline
(Spitzer et ai.). Há indícios de que a Esquizofrenia Crônica seja mais comum entre
membros da família de indivíduos que foram descritos como tendo Esquizofrenia
Borderline do que na população em geral (Rosenthal e Kety)". Há um viés teórico
claro aqui; uma categoria que se encaixaria no conceito de espectro da esquizofrenia
foi criada com base em pesquisas sobre as características genéticas na esquizofrenia.
A evidência para o conceito de um espectro da esquizofrenia é suficientemente
convincente, mas dever-se-ia lem.b rar que alguns dos parentes biológicos dos
pacientes esquizofrênicos, que apresentam o que Hoch e Polatin (1949) chamaram
de "esquizofrenia pseudoneurótica", e que outros chamaram de "esquizofrenia
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 75

borderline" ou "esquizofrenia ambulatorial", podem sofrer de versões mais brandas


ou subclínicas de doença esquizofrênica, em vez de um transtorno de personalidade.
De fato, toda a literatura contemporânea envolvendo pesquisa em condições
borderline derivou de um esforço no sentido de clarificar se a "esquizofrenia
borderline" existe e em que medida se pode diferenciar este grupo em (a) pacientes
com estruturas de "personalidade psicótica"ou formas "atípicas" ou "latentes" ou
"simples" ou "residuais" de doença esquizofrênica, e (b) personalidades borderline
propriamente ditas, que definitivamente não são psicóticas. Estudos epidemiológicos,
incluindo entrevistas com parentes biológicos de probandos esquizofrênicos, po-
dem não oferecer o tipo de evidência discrimatória sutil que responderia a essas
questões, em contraste com envolvimentos diagnósticos e terapêuticos intensivos a
longo prazo com populações de pacientes, ou pesquisas empíricas conduzidas por
Grinker et ai. (1968), Gunderson (1982), Perry e Klerman (1980), Kroll et ai. (1981) e
outros.
No Case Book do DSM-III, a "clarividente" [clairvovant] (p. 95), diagnosticada
como Transtorno Esquizotípico de Personalidade, apresenta despersonalização,
dereísmo, pensamento mágico, idéias de auto-referência (que não foram desafiadas
no tocante à sua qualidade delirante), fala bizarra, desconfiança e teste da realidade
avaliado apenas de modo a determinar que ela não tinha alucinações ou delírios.
Não temos como saber se as suas idéias de auto-referência e a sua desconfiança foram
apropriadamente exploradas. O comentário do Case Book menciona: "O clínico pode
estar preocupado com a plausibilidade de um episódio psicótico anterior nesta
paciente, já que neste caso os sintomas atuais seriam indicativos da fase residual da
Esquizofrenia. Na ausência desta história, contudo, um diagnóstico de Transtorno
Esquizotípico de Personalidade é mais apropriado" (p. 96). O outro caso de
Personalidade Esquizotípica apresenta isolamento social, pensamento mágico,
rapport inadequado, fala bizarra e hipersensibilidade à crítica (interpretado como
crítica quando não havia intenção alguma de crítica). Novamente, o comentário (p.
235) diz: "Há muitas semelhanças entre o Transtorno Esquizotípico de P~rsonalida­
de e os sintomas vistos no subtipo Residual de Esquizofrenia, mas a ausência de uma
história de características psicóticas manifestas exclui aquele diagnóstico".
Na minha opinião, o diagnóstico de Transtorno Esquizotípico de Personalida-
de é problemático. Uma avaliação cuidadosa do teste da realidade na situação clínica
pode identificar pacientes com perda real do teste da realidade e estrutura psicótica
de personalidade, contrastando com pacientes nos quais a manutenção do teste da
realidade corresponde claramente ao diagnóstico de Personalidade Esquizóide. É
como se uma parte final da esquizofrenia tivesse sido inserida na seção sobre
transtorno de personalidade, a contrapartida da restrição surpreendente da
esquizofrenia a uma psicose de ao menos seis meses de duração, de modo que
qualquer doença esquizofrênica que dure até mesmo alguns dias seria classificada
como um Transtorno Esquizofreniforme. Parece-me que seria preferível não restrin-
gir a esquizofrenia tão artificialmente e, de um ponto de vista clínico, ser capaz de
fazer o diagnóstico mesmo nos casos que não tenham o quadro evidente e onde a
abordagem do tratamento e o prognóstico são diferentes dos correspondentes aos
transtornos de personalidade.
Para sermos justos, poder-se-ia argumentar também que a introdução do
diagnóstico de Transtorno Esquizotípico de Personalidade, como intermediário
entre o Transtorno Esquizofrênico e o Transtorno Esquizóide de Personalidade,
reflete uma abordagem sofisticada para a inter-relação dos vários setores diagnós-
ticos, a delimitação de uma área obscura que liga os transtornos de personalidade
às psicoses. Encontramos, contudo, que os transtornos de personalidade ligados à
76 Orro F. KERNBERG

afetividade foram agora classificados entre os Transtornos Afetivos. Portanto, tal


como mencionado anteriormente, o Transtorno Ciclotímico (corresponde à Perso-
nalidade Ciclotímica no DSM-Il) está classificado junto com Transtorno Distímico ou
Neurose Depressiva dentro dos Transtornos Afetivos. O problema mencionado ao
discutir-se a perso nalidade depressiva aplica-se aqui.
\ Se concebermos os transtornos de personalidade numa seqüência de gravida-
:le que vai da personalidade depressiva às personalidades hipomaníacas e ciclotímicas,
: om uma área na qual os transtornos afetivos e os transtornos de personalidade se
sobrepõem, todo espectro afetivo dos transtornos de personalidade permaneceria
junto, da mesma forma que os transtornos esquizóides e os esquizotípicos. O DSM-
ITI, contudo, restringe a esquizofrenia e expande os transtornos afetivos de maneira
inconsistente. Frances (1980) chamou atenção para uma inconsistência semelhante
no tratamento dado aos transtornos afetivos no DSM-III. Esta inconsistência
estende-se também a uma terceira dimensão, talvez até mais importante do que a
relação entre os transtornos de personalidade e a esquizofrenia e os transtornos
afetivos, a saber, a relação entre os transtornos de personalidade e as neuroses
sintomáticas ou psiconeuroses. Pelo fato de as neuroses estarem dispersas pelo
DSM-lll, a relação entre as reações depressivas e os transtornos de personalidade é
rompida, e desapareceu a relação entre a personalidade histérica e a histeria de
conversão e os transtornos dissociativos. A histeria de conversão foi dividida em
Transtorno de Somatização (quando uma mulher tem mais de 14 sintomas ou um
homem mais de 12) e Transtorno de Conversão (14 ou menos sintomas nas mulheres,
12 ou menos sintomas nos homens). Mudou-se o nome da Personalidade Obsessivo-
Compulsiva no DSM-III para Transtorno Compulsivo de Personalidade," de modo
a evitai' confusão com Transtorno Obsessivo-Compulsivo".
Esta dissociação artificial dos transtornos de personalidade das neuroses
sintomáticas e o r earranjo e a mudança de nome das neuroses sintomáticas por todo
o DSM-III, aumenta os problemas da relação entre os transtornos de personalidade
e a psicopatologia em geral, ao invés de diminuí-los. Além disso, vários transtornos
graves de personalidade foram colocados fora do setor da personalidade, tais como
os já mencionados Transtornos Ciclotímicos, os Transtornos do Controle d e Impul-
sos não Classificados em Outra Parte, que incluem a personalidade explosiva
(dentro do nome de Transtorno Explosivo Intermitente), e vários transtornos
impulsivos de personalidade (dentro do título de Jogo Patológico, Cleptomania e
Piromania), além do Transtorno Atípico do Controle de Impulsos.
No diagnóstico do transtorno borderline de personalidade, a Equipe de Traba-
lho do DSM-III teve que enfrentar a terminologia, por vezes idiossincrática, usada
p or clínicos, pesquisadores e teóricos individuais, e as suas idéias variadas quanto
ao que exatamente este diagnóstico incluía. Por exemplo, Gunderson (1977, 1982;
Gunderson e Singer, 1975; Gunderson et al, 1981) considera o transtorno borderline
de personalidade uma entidade diagnóstica restrita, estritamente delimitada, com
características clínicas que estão bastante de perto daquelas definidas no DSM-III e
correspondendo vagamente à personalidade infantil ou aos tipos mais graves de
p ersonalidade infantil, mencionados anteriormente. Em contrapartida, Grinker
(1975) apresenta um espectro muito amplo de condições borderline, assim como o
fazem Rosenfeld (1979a, 1979b), Searles (1978), Giovacchini (1979), Masterson (1980)
e Rinsley (1980). Stone (1980) e Kernberg (1975; ver também caps. 1 e 2, anteriormen-
te) adotam uma posição intermediária que .considera a organização borderline de
personalidade como entidade diagnóstica psicoestrutural na qual as predisposições
genéticas, predisposições psicodinâmicas e disposições de temperamento conver-
gem. Em nível prático, teve-se que tomar uma decisão a respeito de se a organização
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 77

borderline de personalidade deveria ser introduzida como um conceito estrutural


(indicando gravidade de patologia de caráter ou transtorno de personalidade) ou
num ~entido restrito como correspondendo aos conceitos de Gunderson e de outros.
O DSM-III optou pela definição restrita, mas a decisão não foi consistente.
Primeiramente, a ênfase dada por Gunderson ao desenvolvimento de episódios
psicóticos breves nestes pacientes não foi incluída entre os critérios essenciais -
apesar de evidências significantes obtidas clinicamente e p(Jr meio de pesquisas-
e é mencionada apenas como uma observação: "O transtorno distímico e a depressão
maior, bem como os transtornos psicóticos, tais como as psicoses reativas breves,
podem ser complicações" (DSM-III). Além disso, o DSM-III mostra uma superposição
surpreendente do Transtorno Borderline de Personalidade com o Transtorno
Histriônico de Personalidade (acima mencionado). Ambos são descritos como
apresentando patologia grave das relações objetais, instabilidade afetiva, atos de
automutilação física, impulsividade, autodramatização e episódios psicóticos tran-
sitórios. A perturbação da identidade, corretamente mencionada para o transtorno
borderline de personalidade, é também mencionada para a personalidade histriônica.
Pope et a/. (1983) concluíram que apesar de o transtorno borderline de personalidade
diferenciar-se facilmente da esquizofrenia no DSM-Ill e de não parecer representar ·
um "transtorno afetivo borderline", ele não se distingue, em quaisquer dos índices,
dos transtornos de personalidade histriônica e anti-social.
Parece que a inclusão da personalidade borderline e da histriônica representa
algum tipo de solução de compromisso, causando confusão. Talvez, o termo
Transtorno Histriônico de Personalidade e a descrição correspondente relacione-se
ao interesse de D. Klein (1975, 1977) em classificar o espectro borderline de acordo com
a resposta psicofarmacológica, e talvez sua participação na Equipe de Trabalho
tenha influenciado aquela rotulação, da mesma forma que a seleção dos transtornos
de personalidade evita ti vos e dependentes reflete o pensamento de Miiion. Quanto
ao conceito geral de transtorno borderline de personalidade, concordo com a ênfase
dada por Millon à importância de uma classificação de transtorno de personalidade
que considere a gravidade da doença além de uma constelação particular de traços
patológicos de caráter. Millon escreve:

Uma aspiração inicial do comitê foi a diferenciação de tipos de personali-


dade ao longo da dimensão de gravidade; infelizmente, os critérios para esta
distinção nunca foram desenvolvidos. Aos invés de fazer discriminações em
termos de gravidade, tal como proposto por Kernbêrg e Millon, os membros
da Equipe de Trabalho agruparam as síndromes de personalidade em três
grupos sintomatológicos. O primeiro inclui os transtornos paranóides,
esquizóides e esquizotípicos, unüicados como um grupo pelo fato de seus
comportamentos parecerem estranhos e excêntricos. O segundo grupo con-
tém os transtornos histriônicos, narcisistas, anti-sociais e borderline, agrupados
com base na sua tendência a comportar-se dramática, emocional ou
desordenadamente. O terceiro agrupa as personalidades evitativas, depen-
dentes, compulsivas e passivas-agressivas, pelo fato de estes tipos se mostra-
rem com freqüência ansiosos ou temerosos. Um memorando distribuído, pelo
autor [isto é, Millon] para discussão no encontro da Equipe de Trabalho, em
junho de 1978, referiu-se a estes grupos sugeridos da seguinte forma:

- Nunca entendi muito bem a importância destas dimensões que nos


levaram a agrupar os transtornos de personalidade da maneira descrita.
Qualquer número de diferentes dimensões poderia ter sido selecionado para
agrupar os 11 transtornos de personalidade em qualquer um de um quase
78 Orro F. KERNBERG

infinito número de arranjos de grupos ou combinações. A razão pela qual a


dimensão específica sugerida no texto foi selecionada dentre todas elas não
está clara para mim. Teria ela alguma significância prognóstica, alguma
importância etiológica, alguma lógica em termos de um modelo teórico deduti-
vo? Se eu tivesse que desenvolver um referencial em termos de fatores ou
grupos para os transtornos de personalidade, tenho certeza que chegaria a um
esquema diferente do sugerido. As características especificadas são su-
ficientemente claras, mas que importância existe em saber que três são
"excêntricos", que quatro são "emocionais" e que quatro se mostram "ansio-
sos"?
Minha preferência própria seria ou de abandonar completamente o
agrupamento e listá-los em ordem alfabética ou agrupá-los em termos da sua
conhecida predominância ou gravidade potencial. (1981, p.63)

Míllon então compara o seu ponto de vista com o meu, assinalando correta-
mente que eu dou "atenção especial... às características estruturais internas da
personalidade, enquanto que para Millon o sistema social externo e a dinâmica
interpessoal são tão importantes quanto a organização interna" (Millon, 1981, p.63).
Como ponto positivo deste setor desordenado de transtornos de personalida-
de no DSM-ITI, as descrições do Transtorno Paranóide de Personalidade e do
Transtorno Narcisista de Personalidade são essencialmente satisfatórias. A primeira
destas é uma boa ilustração de uma descrição clássica da psiquiatria clínica que
manteve sua utilidade clínica apesar das várias concepções teóricas quanto à sua
etiologia, psicopatologia e tratamento. A descrição do Transtorno Narcisista de
Personalidade inclui contribuições recentes de estudos psicanalíticos e reconhece os
critérios descritivos derivados de investigações clínicas de orientação psicanalítica.
A única omissão é a referência aos fortes conflitos destes pacientes envolvendo
inveja, tanto consciente quanto inconsciente, e os graus de gravidade clínica.
A descrição do Transtorno Anti-Social de Personalidade baseia-se, principal-
mente, no trabalho de Robins (1966), que foi um membro do comitê assessor sobre
transtornos de personalidade da Equipe de Trabalho do DSM-III. Concordo com
Frances (1980), também um membro daquele comitê, ao assinalar que: "Os critérios
diagnósticos do DSM-III que especificam a personalidade anti-social são de fato
claros e fidedignos e foram os mais cuidadosamente estudados.... m as pode lhes
faltar o ponto clínico mais importante. Usando critérios comparáveis aos do DSM-
III, aproximadamente 80% de todos os criminosos são diagnosticados como anti-
sociais". Frances demonstra, então, a ausência no DSM-III de critérios clínicos
cruciais tais como" a capacidade do indivíduo de ser leal aos outros, de sentir culpa,
ansiedade antecipada e de aprender a partir de experiências passadas"(p.1053).
Já me referi brevemente ao diagnóstico de Transtorno Esquizóide de Perso-
nalidade, que é essencialmente aceitável, mas bastante insuficiente, dado que não
faz consideração às contribuições contemporâneas para o estudo das característi-
cas clínicas e dinâmicas de pacientes com tal transtorno (Fairbairn, 1954; Guntrip,
1968; Rey, 1979). As personalidades esquizóides podem experienciar uma
conscientização aguda do seu ambiente circundante, uma sintonização emocional
com os outros e, ao mesmo tempo, uma falta de acesso aos sentimentos. Em
contraste com o que afirma o DSM-III (p. 310), muitos deles não são "sem senso de
humor ou sem graça e sem afeto em situações nas quais uma resposta emocional
seria apropriada" e experienciam sofrimento muito intenso por causa da sua falta
de fácil acesso aos seus sentimentos pelos outros. Contudo, do ponto de vista
prático, a categoria diagnóstica permite o diagnóstico clínico deste tipo comum de
transtorno de personalidade.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 79

Sugeri, num outro momento (1976), uma classificação de patologia de caráter


baseada em critérios psicanallticos, psicoestruturais. Resumindo de maneira muito
simplificada, esta classificação concebe um tipo de patologia de caráter de alto nível
ou neurótico incluindo, predominantemente, as personalidades histéricas, obsessi-
vo-compulsivas e depressivo-masoquistas; um nível intermediário de patologia de
caráter que inclui as personalidades narcisistas menos perturbadas, algumas perso-
nalidades infantis, e passivo-agressivas; e um "nível mais baixo"ou "organização
borderline de personalidade" que inclui a maior parte dos casos de personalidades
infantis e narcisistas e praticamente todas as personalidades esquizóides, paranóides
e hipomaníacas, além das personalidades "como se" e todas as personalidades anti-
sociais. Os critérios descritivo-fenomenológicos dos vários tipos de patologia de
caráter e os critérios estruturais da organização borderline de personalidade fortale-
cem mutuamente a acuidade do diagnóstico clínico e têm relevância prognóstica e
terapêutica.
Resumindo, penso que a classificação do DSM-III de transtornos de persona-
lidade requer revisão. É impressionante quantos problemas diagnósticos foram
criados por esta seção relativamente pequena do sistema de classificação do DSM-
III e como os critérios e objetivos delineados na introdução ao DSM-III foram
negligenciados. Foi introduzida nova terminologia por razões que não são claras; a
experiência clínica e as necessidades dos clínicos foram negligenciadas; e categorias
justapostas foram incluídas sem necessidade, enquanto faltam constelações essen-
ciais. O DSM-III não é, evidentemente, o único com classificações problemáticas;
houve problemas significativos com o DSM-I e o DSM-II também. Apesar de
esperarmos que o DSM-IV melhore estes problemas, o mais realista é esperar por
novos problemas juntamente com novas soluções. No fundo, o campo está em fluxo,
e fortes vieses teóricos conflitantes encontram expressão nas manobras políticas
ativadas pelo método burocrático, através do qual os DSMs são produzidos. Para
uma máxima eficácia, com a ajuda do nosso conhecimento atual, uma classificação
ideal dos transtornos de personalidade deveria incluir tanto uma abordagem
categórica a diferentes tipos de constelações de personalidade, quanto uma aborda-
gem que se referisse ao grau de gravidade destes transtornos e às relações internas
dos subgrupos uns com os outros.
Parte II

Tratamento das
Personalidades ·B orderline
6
Psicoterapia Expressiva

BACKGROUND TEÓRICO

Uma vez que os principais colaboradores para o estudo do tratamento


psicoterapêutico das condições borderline adotam uma ampla definição de persona-
lidade borderline, os pacientes sobre os quais escrevem podem ser classificados sob
diferentes denominações do DSM-III* e pelos es tudiosos que tendem a preferir uma
definição mais restrita.
Rinsley (1980) e Masterson (1976, 1978, 1980), por exemplo, preocupam-se
principalmente com pacientes que, em minha opinião (ver cap. 5), corresponderiam
à personalidade infantil. Seus pacientes também parecem correlacionar-se com o
conceito de Gunderson (1977,1982) de transtorno borderline de personalidade e com
o que o DSM-III classifica de Transtorno Histriônico de Personalidade e Transtorno
Borderlíne de Personalidade. Rosenfeld (1979 a) coloca sua ênfase principalmente
sobre pacientes borderline com aspectos predominantemente narcisistas e paranóides,
comparáveis aos que o DSM-III descreve nos critérios para Transtorno de Persona-
lidade Narcisista. Fairbairn (1954) e Rey (1979) concentram-se primariamente sobre
os aspectos esquizóides das condições borderline, característicos dos Transtornos de

• N. da RT. Este livro foi publicado na Inglaterra em 1984, antes da vigência dos critérios do DSM-III-R. Condições
não eliminadas do DSM-HI-R tiveram suas nomenclaturas atualizadas na edição brasileira. Além disso, alguns
termos gerais vigentes na versão do DSM-lV, já publicada (1994) em língua inglesa e em produção pela Artes
MédiClls, são traduzidos conforme os últimos padrões estabelecidos; p. ex., disorder=transtorno.

83
84 Orro F. KERNBERG

Personalidade Esquizóide e Esquizotípica, no DSM-III. Em resumo, a literatura sobre


a psicoterapia intensiva das condições borderlinecobre um espectro de psicopatologia
relacionado a vários tipos de patologia de caráter ou transtorno de personalidade.
Em minha opinião, todos estes tipos compartilham as características estruturais da
organização borderline da personalidade: na opinião dos outros autores citados, eles
compartilham entre si características genéticas (em um senso psicanalítico) e
desenvolvimentais comuns.
Mahler (1971, 1972; Mahler e Kaplan, 1977) proporcionou as estruturas clínicas
e teóricas para estas características genéticas e desenvolvimentais. Todas as descri-
ções clínicas nos trabalhos dos psicoterapeutas mencionados e nos trabalhos de
outros, que levaram avante psicoterapia intensiva com pacientes borderline, incluem
aspectos comuns a pacientes com patologia borderline (Winnicott 1958, 1965; Bion,
1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). À exceção de Bion, estas
autoridades fazem uma distinção entre o modo como tratam pacientes borderline e
a maneira como tratam de pacientes neuróticos, pacientes com patologia de caráter
não-borderline e psicóticos. Em outro ponto de meus estudos, tentei sintetizar as
características clínicas dos pacientes borderline, desenvolvendo, no processo, uma
estrutura de referência explanatória - uma teoria psicoestrutural das relações
objetais- que liga suas características descritivas e estruturais com seus desenvol-
vimentos transferênciais e o processo psicoterapêutico (1975, 1976, 1980). Os
psicanalistas e psicoterapeutas mencionados chegaram a conclusões similares às
minhas: a teoria das relações objetais constitui-se em uma importante estrutura de
referência e proporciona uma formulação explanatória tanto para as características
clínicas destes pacientes quanto para seus processos psicoterapêuticos. No passado,
sob a influência do trabalho pioneiro de Knight (1953a), a psicoterapia de apoio era
considerada como o tratamento ótimo para os pacientes borderline. Gradualmente,
entretanto, muitos profissionais mudaram para uma abordagem psicoterapêutica
psicanalítica (ou expressiva), para a maioria daqueles pacientes. A psicanálise não-
modificada ainda era considerada uma possibilidade para alguns pacientes.
O Projeto de Pesquisas em Psicoterapia da Fundação Menninger- Menninger
Fo!fndation's Psychotherapy Research Project- (Kernberg et ai., 1972) tentou comparar
os 'efeitos da psicanálise, psicoterapia expressiva e psicoterapia de apoio - todo o
espectro de psicoterapias derivadas da psicanálise - em pacientes com "boa
resistênci~ egóica"(principalmente com patologia de caráter neurótico e neuroses
sintomáticas) e para aqueles com "fragilidade egóica" {patologia de caráter borderline).
Os resultados das pesquisas levaram à conclusão de que o melhor tratamento para
pacientes com fragilidade egóica pode ser uma abordagem expressiva, com o
oferecimento de pouca estrutura durante os horários de tratamento, e tanta
hospitalização concomitante (estruturação do enviromnment) quanto o paciente
necessite. Esta abordagem contrasta com um tratamento puramente de apoio, que
oferece uma boa estruturação durante os horários de tratamento, mas não o apoio
hospitalar.
Outras abordagens psicoterapêuticas derivadas da psicanálise para as condi-
ções borderline empregam modificações adicionais da técnica. Masterson (1972, 1976,
1978), por exemplo, esquematizou uma forma especial de psicoterapia, visando a
resolução da" depressão do abandono" e a correção e reparo dos efeitos do ego, que
acompanham a fixação oral narcisista destes pacientes, pelo encorajamento ao
crescimento, ao longo dos estágios de separação-individuação até a autonomia. Ele
propôs que a psicoterapia com pacientes borderline deveria ser, inicialmente, de
apoio e que a psicoterapia intensiva, reconstrutiva, psicanaliticamente orientada,
geralmente é uma expansão e um resultado da psicoterapia de apoio. Masterson
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 85

enfatiza a importância de se analisar as transferências primitivas e oferece uma


descrição expandida de duas unidades de relações objetais parciais mutuamente ex-
cindidas* e expandidas (a unidade gratificante ou libidinal e a unidade retentora ou
agressiva) combinando, assim, um ponto de vista de relações objetais com um
modelo desenvolvimental baseado no trabalho de Margaret Mahler.
Rinsley (1977) e Furer (1977) são outros, dentre um grupo crescente de
terapeutas psicanaliticamente orientados, que combinam uma teoria de relações
objetais psicoestrutural com um modelo desenvolvimental que se deriva do trabalho
de Margaret Mahler (Mahler, 1971, 1972; Mahler e Furer, 1968; Mahler e Kaplan,
1977). Giovacchini (1975), Bergeret (1970), Green (1977), Searles (1977) e Volkan
(1976) também aplicam modelos derivados da teoria das relações objetais. Searles
centralizou-se principalmente na compreensão das características dos desenvolvi-
mentos da transferência e contra transferência, no tratamento de pacientes borderline
e psicóticos. Estudos abrangentes de algumas destas abordagens podem ser encon-
trados em H artocollis (1977) e em Masterson (1978).
Enquanto os autores norte-americanos baseiam suas abordagens essencial-
mente sobre um modelo de psicologia do ego que incorpora recentes achados
desenvolvimentais e teorias psicoestruturais de relações objetais, a escola britânica
de psicanálise (originalmente identificada com certas teorias de relações objetais)
continua a influenciar as abordagens técnicas aos pacientes borderline. O trabalho de
Little (1957, 1960, 1966) focalizou-se principalmente sobre a técnica. Embora ela
presumisse que a maioria dos pacientes que descreveu fossem borderline, sua
implicação de que estes pacientes apresentavam uma falta de diferenciação entre o
self e o objeto, e suas propostas técnicas para ajudá-los a desenvolver um senso de
singularidade e individualidade, pareceram focalizar-se sobre a psicopatologia da
subfase precoce de diferenciação, da separação-individuação. Suas opiniões pare-
cem estar algo relacionadas com aquelas de Winnicott, mas seus pacientes p arecem
estar sob uma regressão maior do que aqueles que Winnicott descreveu.
Winnicott (1960b) enfatizou a necessidade de o terapeuta permitir que o
paciente desenvolva seu "verdadeiro self', evitando "impingir-se" [impinging] sobre
ele, em certos estágios da regressão terapêutica. A função ótima do terapeuta, sob
estas condições, ele afirmou, era a de um objeto de holding, similar à maternagem
básica para pacientes que não possuíam uma maternagem normal. Winnicott
sugeriu que, nestes momentos, ocorre uma regressão silenciosa, remontando a uma
forma primitiva de dependência sobre o analista, experienciada como uma" mãe que
sustenta" [holding mother]. Winnicott considerava que a presença intuitiva,
empaticamente compreensiva do analista, era mais útil do que os efeitos perturbadores,
experimentados como intrusivos, da interpretação verbal.
Este conceito está relacionado à teoria de Bion (1967) de que as fantasias intuitivas
da mãe (Bion chama a isto reverie) permite que ela incorpore as experiências projetadas,
dispersas e fragmentadas, primitivas do bebê, em pontos de frustração, e que as integre
por meio de sua compreensão intuitiva sobre o estado geral do bebê naquele ponto.
A intuição da mãe, diz Bion, age, assim, como um container que organiza o conteúdo
projetado. Similarmente, os elementos dispersos, distorcidos e patológicos da experi-
ência regressiva do paciente são projetados sobre o analista, de modo que o paciente
pode utilizá-lo como um container - poder-se-ia dizer, como um organizador -
daquilo que o paciente não pode tolerar experimentar em si mesmo.

• N. d a RT. No original, Splitt-Off. Não existindo termo correspondente em língua portuguesa optamos por ex-
cindido, que remete ao significado de "cindido e expelido".
86 Orro F. KERNBERG

Resumindo, tanto Winnicott quanto Bion enfatizam a habilidade do terapeuta


que trabalha com pacientes borderline no que tange a ser capaz de integrar os aspectos
tanto cognitivos quanto emocionais, em sua compreensão da situação terapêutica,
com Bion centrando sua atenção sobre o aspecto cognitivo [containing], em contraste
com a ênfase de Winnicott sobre o aspecto emocional [holding]. Uma fonte de alguma
confusão na literatura é o fato de alguns autores de trabalhos sobre psicoterapia da
personalidade borderline apresentarem uma tendência a não diferenciar a psicoterapia
expressiva da psicanálise. Em minha opinião, parece que estes escritores -por
exemplo, Giovacchini (1978), Little (1981), Seafles (1979) Winnicott (1958, 1965)-
realmente modificam suas técnicas o suficiente para fazer com que aquilo que
praticam não seja a psicanálise padrão. A vantagem de se distinguir claramente entre
a psicoterapia expressiva e a psicanálise, para mim, reside no fato de isto permitir que
se faça uma delimitação mais precisa de uma abordagem psicoterapêutica específica
para os pacientes borderline.
Este estudo estaria sendo parcial, entretanto, se não mencionasse que a prática
clínica, freqüentemente, diverge do tratamento expressivo recomendado na maior
parte da literatura. Um grande número de pacientes borderline, talvez a maioria, são
tratados com um misto de técnicas expressivas e de apoio, ou em uma modalidade
de tratamento que emprega sessões infreqüentes (uma vez por semana ou menos)
significando uma mudança de uma modalidade expressiva pretendida para uma
modalidade de apoio. A resposta clínica à intervenção na crise e à hospitalização
breve, juntamente com uma estrutura ambiental clara e firme, indica que uma
abordagem de apoio é efetiva, pelo menos em tipos qe psicoterapia de curta duração.
Uma outra observação clínica rotineira é a de que muitos pacientes borderline são
mantidos em uma base de atendimento externo, por meio de um relacionamento
psicoterapêutico de apoio de longa duração.
A literatura específica sobre psicoterapia de apoio para condições borderline, é
bastante escassa. As abordagens "puramente" de apoio, recomendadas anteriormente
por Knight (1953b) e Zetzel (1971), e ainda defendidas por Grinker (1975), mudaram,
como já mencionei, para a recomendação de que as técnicas de apoio sejam utilizadas
somente para os estágios iniciais da psicoterapia psicanalítica com estas condições
(Masterson, 1978). Adler e Buie (1979), Modell (1976) e Volkan (1979) enfatizam os
efeitos apoiadores da função de holding do terapeuta, mas propõem uma técnica
essencialmente expressiva para pacientes borderline, desde o início do tratamento.
Com base nos achados do projeto Menninger, propus uma rejeição da
presunção tradicional de Knight (1953b) e Zetzel (1971), entre outros, de que quanto
mais distorcido e fraco for o ego do paciente, mais apoiador o tratamento precisa ser
(Kernberg, 1975). Também questiono a tradição de longa data de se mesclarem
técnicas de apoio e expressivas, particularmente com uma organização de persona-
lidade borderline. A observação clínica consistente mostra que a utilização de técnicas
de apoio elimina a neutralidade técnica e, igualmente, elimina a possibilidade de
interpretação da transferência. Uma vez que o paciente borderline induz fortes
correntes emocionais, que tendem a fazer com que o terapeuta abandone uma
posição de neutralidade técnica, a interpretação destas áreas de transferência
centrais torna-se impossível. Ao mesmo tempo, o terapeuta, em um esforço para
manter uma atitude essencialmente analítica, enquanto mescla técnicas expressivas
e de apoio, tende a conter-se quanto à utilização de medidas de apoio, enfraquecen-
do, assim, os aspectos tanto de apoio quanto expressivos da psicoterapia.
Utilizando as especificações de Gill (1954), pode-se definir a técnica da
psicanálise com base na (1) adesão consistente, pelo psicanalista, de uma posição de
neutralidade técnica; (2) utilização consistente de interpretação como uma ferra-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 87

menta técnica; e (3) facilitação do desenvolvimento de uma neurose de transferência


completa e de sua resolução psicanalítica unicamente pela interpretação. Na
verdade, um espectro de psicoterapias psicanalíticas, indo desde a psicanálise até as
psicoterapias de apoio, pode ser diferenciado em termos destes três aspectos básicos.
Segue-se uma descrição de psicoterapia expressiva para pacientes com organização
borderline da personalidade.

TÉCNICA DA PSICOTERAPIA EXPRESSIVA

A psicoterapia expressiva para as condições borderline, pode ser descrita em


termos de variações dos três elementos técnicos de Gill. Uma vez que as transferên-
cias primitivas estão imediatamente disponíveis, predominam como resistências e,
na verdade, determinam a gravidade das perturbações intrapsíquicas e interpessoais,
o terapeuta pode e deve focalizar sua atenção sobre elas imediatamente, começando
por interpretá-Ias no aqui-e-agora. A reconstrução genética deve ser tentada apenas
em estágios posteriores do tratamento, quando as transferências primitivas determi-
nadas por objetos parciais foram transformadas em transferências de nível superior
ou em relações objetais totais. Neste ponto, as transferências aproximam-se das
experiências mais realísticas da infância, que se prestam a tais reconstruções. A
interpretação da transferência requer a manutenção de uma posição de neutralidade
técnica, uma vez que as transferências primitivas não podem ser interpretadas sem
uma manutenção firme, consistente e estável dos limites da realidade na situação
terapêutica. Além disso, o terapeuta deve sempre permanecer alerta para a possibi-
lidade de ser levado à reativação das relações objetais primitivas patológicas do
paciente. À medida que tanto a interpretação transferencial quanto uma posição de
neutralidade técnica exigem a utilização da clarificação e interpretação e contra-
indicam a utilização de técnicas sugestivas e manipulativas a clarificação e interpre-
tação são as técnicas principais.
A análise da transferência, entretanto, em contraste com a característica da
psicanálise, não é sistemática. A análise da transferência deve centralizar-se tanto
sobre a gravidade do acting out quanto sobre as perturbações na realidade externa
do paciente, que podem ameaçar a continuidade do tratamento, bem como a
sobrevivência psicossocial do paciente. Em razão disso, e também porque o
) tratamento, como parte do acting out de transferências primitivas, facilmente vem a
substituir a vida, a interpretação da transferência deve ser co-determinada por três
' conjuntos de fatores: (1) os conflitos predominantes na realidade imediata; (2) os
objetivos gerais específicos do tratamento, bem como a diferenciação consistente dos
objetivos de vida e objetivos do tratamento (Ticho, 1972); e (3) o que prevalece de
imediato na transferência.
Além disso, a neutralidade técnica é limitada pela necessidade de se estabelecer
parâmetros da técnica (Eissler, 1953). Em certos casos, estes parâmetros incluem a
estrutura na vida externa de pacientes que não podem funcionar de forma
autônoma durante longos cursos de suas psicoterapias. A neutralidade técnica é,
portanto, uma base teórica, a partir da qual ocorrem freqüentes desvios, que serão
reduzidos pela interpretação, A interpretação sobre a compreensão do paciente (ou
sua falta de compreensão), pelo terapeuta, sobre seus comentários, é um aspecto
importante deste esforço para a redução dos desvios da neutralidade técnica.
Com estas precauções e observações em mente, os três elementos técnicos
essenciais e seus efeitos específicos sobre a organização de personalidade borderline
podem ser examinados em maiores detalhes.
88 ÜTTO F. KERNBERG

Interpretação
A interpretação é uma ferramenta técnica fundamental na psicoterapia psica-
nalítica com pacientes borderline. Na verdade, como observei acima, a sugestão e a
manipulação são contra-indicadas na prática, a fim de se proteger a neutralidade
técnica tanto quanto possível. Entretanto, quando o potencial para um severo acting
out exige uma estruturação da vida externa do paciente e a utilização de uma
abordagem em equipe, faz-se uma exceção, o que implica um estabelecimento de
limites e outras intervenções no campo social. Esta estruturação social e esforços
interventivos devem ser considerados como parâmetros de técnica a serem interpre-
tados tão breve e completamente quanto possível, de modo que possam ser
dissolvidos gradualmente.
Alguns profissionais têm questionado se os pacientes com graves doenças
psicológicas e fragilidade egóica podem responder à interpretação. Estes pacientes
aceitam as interpretações por causa de seus significados reais ou por causa de seus
significados mágicos, transferenciais? As evidências empíricas indicam que os
pacientes com severa doença psicológica são capazes, realmente, de compreender
e integrar os comentários interpretativos do terapeuta, particularmente se suas
distorções destas interpretações são examinadas e interpretadas (Frosch, 1970). Em
outras palavras, a dificuldade de um paciente para integrar as comunicações verbais
ê, em si mesma, um produto das operações defensivas primitivas, e esta dificuldade
pode ser interpretada, particularmente à medida em que as operações defensivas são
ativadas nas reações do paciente às interpretações do terapeuta.
Entretanto, como um resultado do próprio fato de as interpretações do
paciente acerca das interpretações do terapeuta deverem ser exploradas tão comple-
tamente, a clarificação toma precedência sobre a interpretação. Esta demanda
técnica gera diferenças quantitativas entre a psicoterapia expressiva e a psicanálise.

Manutenção da Neutralidade Técnica

Esta é uma ferramenta técnica essencial, um pré-requisito indispensável para


o' trabalho interpretativo. A neutralidade técnica de modo algum exclui a empatia.
Existem momentos em que a agressividade regressiva do paciente, na transferência,
gera reações contra-agressivas no terapeuta. Sob tais circunstâncias, a neutralidade
técnica depende da capacidade do terapeuta para manter uma atitude empática ou
uma ação de holding (Winnicott) e de sua capacidade cognitiva para integrar ou
"conter"(Bion) as transferências expressas de modo fragmentado.
A neutralidade técnica significa a manutenção de um eqüidistanciamento das
forças que determinam os conflitos intrapsíquicos do paciente, não uma falta de
calor ou empatia. Ainda são ouvidos comentários implicando que os pacientes
borderline necessitam, antes de tudo, uma compreensão empática, em vez de uma
teoria focalizada e interpretações cognitivamente aguçadas, baseadas em tal teoria.
Toda psicoterapia requer, no mínimo, que o terapeuta tenha uma capacidade para
cordialidade e empatia autênticos. Mas a empatia não é apenas a consciência
emocional intuitiva do terapeuta, sobre a experiência emocional central do paciente,
em um certo ponto; também deve incluir a capacidade do terapeuta para empatizar
com o que o paciente não consegue tolerar dentro de si mesmo. A empatia
terapêutica, portanto, transcende aquela envolvida nas interações humanas rotinei-
ras. Também inclui a integração pelo terapeuta, em um nível cognitivo e emocional,
daquilo que está ativamente dissociado ou ex-cindido, em pacientes borderline.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 89

Entretanto, o potencial do paciente para um grave actingout, o desenvolvimen-


a
to de situações ameaçadoras vida ou ao tratamento, ou ambos, podem exigir uma
estruturação, não apenas da vida do paciente, mas das próprias sessões de psicoterapia.
A neutralidade técnica sofre, portanto, interferência, ameaça ou limitações freqüen-
tes e uma boa parte dos esforços do terapeuta deverá ser concentrada em voltar a
ela repetidamente. Novamente, esta redução na neutralidade técnica representa
uma diferença quantitativa da psicanálise propriamente dita.
O desvio, pelo terapeuta, da neutralidade técnica, na forma de um comporta-
mento diretivo, pode ser de tal intensidade e/ou duração, que a neutralidade técnica
não pode ser atingida ou resgatada. Modificações, em vez de parâmetros, foram
estabelecidas. Sob circunstâncias ótimas, uma interpretação gradual dos desvios
temporários da neutralidade técnica permite uma volta à posição de neutralidade,
que maximiza a possibilidade para a interpretação da transferência e resolução de
transferências primitivas.

Análise da Transferência

Como mencionado anteriormente, a interpretação da transferência está limitada


na psicoterapia expressiva, e é codeterminada por um constante foco sobre a realidade
imediata da vida do paciente e objetivos finais para o tratamento. Além disso, uma vez
que a interpretação da transferência primitiva leva, gradualmente, à integração de
relações objetais parciais em relações objetais totais e, similarmente, a uma transfor-
mação da transferência primitiva para uma transferência avançada ou neurótica,
mudanças relativamente súbitas ocorrem na transferência de pacientes borderline.
Transferências mais neuróticas ou avançadas, refletindo desenvolvimentos infantis
mais realistas, aparecem de início infreqüentemente e, depois, com uma crescente
freqüência ao longo de todo o tratamento. A mudança das fases de transferência ao
longo do tratamento proporciona uma infinitude temporal geral para as reconstruções
genéticas e interfere com seu posicionamento histórico. A transferência deve, portan-
to, ser interpretada como um modo atemporal"como se", ao longo de extensos
períodos de tempo - uma razão adicional para a consideração da interpretação da
transferência nestes casos como menos do que sistemática e, portanto, diferente da
interpretação da transferência na situação psicanalítica costumeira.
A interpretação das constelações defensivas sob estas condições, contudo, é
sistemática. Em contraste com a psicoterapia exploratória com pacientes de melhor
funcionamento, onde certas defesas podem ser seletivamente interpretadas e outras
d eixam de ser tocadas, a interpretação sistemática das defesas na psicopatologia
grave é crucial para a melhoria do funcionamento do ego e para a transformação e
resolução das transferências primitivas. A interpretação da constelação de operações
d efensivas primitivas centradas na cisão, portanto, deve ser tão consistente quanto
possível, dada sua predominância na transferência do paciente e em seus relaciona-
mentos extraterapêuticos.

Orientações para o Manejo da Transferência

Uma vez que a• interpretação da transferência exerce um papel vital na


psicoterapia expressiva com pacientes borderline, reservei uma descrição da estraté-
gia e prática que recomendo em um capítulo separado (cap. 7). Aqui, ofereço
orientações mais gerais.
90 Orro F. KERNBERG

1. A transferência predominantemente negativa destes pacientes deve ser


sistematicamente trabalhada apenas no aqui-e-agora, sem que se tente
atingir reconstruções genéticas completas. Com pacientes borderline, a falta
\ de integração do conceito de selfe a falta de diferenciação e individualização
\ dos objetos interferem com a capacidade para diferenciar os relaciona-
mentos objetais presentes e passados. Os pacientes confundem transfe-
rência e realidade, e deixam de diferenciar o terapeuta do objeto de
transferência. As completas reconstruções genéticas, portanto, devem
esperar por estágios mais avançados do tratamento. Uma interpretação
genética prematura (por exemplo,"Você reage deste modo a mim porque
você vê, em mim, a atitude de sua mãe no passado") pode gerar uma
condensação do passado e do presente (Você tem razão, e é terrível que,
tendo tido uma mãe assim, tenho um terapeuta exatamente como esta
mãe").
2. As constelações defensivas típicas devem ser interpretadas à medida em
que entram na transferência, porque sua interpretação reforça o ego do
paciente e faz surgir uma alteração intrapsíquica, que contribui para a
resolução da organização da personalidade borderline. As defesas primiti-
vas do ego não reforçam o ego do paciente, mas o enfraquecem! Sua
interpretação sistemática, portanto, tem efeitos "apoiadores" poderosos.
3. Devem ser estabelecidos limites para o bloqueio do acting out da transfe-
rência, com tanta estruturação da vida do paciente fora das sessões quanto
seja necessária, a fim de se proteger a neutralidade do terapeuta. Embora
as intervenções na vida externa do paciente possam ser necessárias, às
vezes, a neutralidade técnica do terapeuta é essencial para o tratamento.
Além disso, é importante evitar-se que o relacionamento terapêutico, com
sua natureza gratificante e protegida, substitua a vida comum, a fim de que
o paciente não gratifique suas necessidades primitivas patológicas reali-
zando um acting out da transferência durante e fora das sessões. O
terapeuta deve estar alerta para este ganho secundário do tratamento,
deve possuir uma disposição para interpretá-lo e, se os limites externos são
necessários, deve tentar utilizar os sistemas de apoio social auxiliares
(assistente social, enfermeira, conselheiro e outros) em vez de intervir
diretamente na vida externa do paciente e, assim, eliminar a neutralidade
técnica.
4. Os aspectos menos primitivamente determinados e modulados da trans-
ferência positiva não devem ser interpretados. O respeito a estes aspectos
da transferência apóia um desenvolvimento gradual da aliança terapêu-
tica. Com os pacientes borderline, o foco sobre a interpretação deve estar
sobre as idealizações primitivas, amplamente exageradas, que refletem a
cisão de relações objetais de "completamente bom"para "completamente
mau". Estas devem ser interpretadas sistematicamente como parte do
esforço para trabalhar-se sobre as defesas primitivas. A transferência
negativa deve ser interpretada tão completamente quanto possível. Este
é principal veículo para reforçar-se, indiretamente, a aliança terapêutica,
enquanto se lida diretamente com os conflitos primitivos que envolvem a
agressão e intolerância da ambivalência, características dos pacientes
borderline.
5. As interpretações devem ser formuladas de modo que as distorções do
paciente, sobre as intervenções do terapeuta e da realidade atual, especi-
almente as percepções distorcidas do paciente naquela hora, sejam clari-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 91

ficadas sistematicamente. Em outras palavras, a utilização mágica, pelo


paciente, das interpretações do terapeuta, requer uma interpretação. Por
exemplo, a tendência do paciente para atentar à "quantidade" de comu-
nicação verbal do terapeuta, em vez de a seu conteúdo, deve ser consis·
tentemente interpretada. Além disso, é indispensável que as interpreta-
ções estejam baseadas em uma estrutura de realidade compartilhada pelo
paciente e terapeuta. Não pode existir uma interpretação de motivações
inconscientes antes que o paciente possa concordar com o terapeuta acerca
de qual é a realidade em sua interação. Apenas as distorções egodistônicas
da realidade podem ser interpretadas!

A estratégia de interpretação da transferência com pacientes borderline, pode


ser concebida como necessitando de três passos consecutivos, representando, em
essência, a seqüência envolvida no trabalho com as transferências primitivas e sua
transformação em transferências avançadas ou neuróticas. As transferências primi-
tivas expressam relações objetais parciais, isto é, unidades de aspectos" ex-cindidos"
do conceito de self em relação com aspectos "ex-cindidos" das representações
objetais, no contexto de uma ligação afetiva primitiva do self e representações
objetais. As transferências avançadas ou neuróticas envolvem representações objetais
e o sei/integrado ou total, e refletem, mais aproximadamente, a experiência real na
infância. O primeiro passo consiste de um esforço para reconstruir-se, com base na
compreensão gradual do terapeuta, a natureza da relação primitiva ou "objeto
parcial" que foi ativado na transferência. O terapeuta deve avaliar, em algum ponto,
a partir de segmentos contraditórios de comunicação verbal e comportamental dos
pensamentos confusos e desconcertantes, sentimentos e expressões, qual possui
relevância emocional predominante na relação atual do paciente consigo. Em outras
palavras, o terapeuta, por meio de interpretação, transforma a ausência de sentido
ou futilidade prevalente da transferência - o que, literalmente, vem a ser uma
desumanização do relacionamento terapêutico - em um relacionpmento de
transferência emocionalmente significativo, embora altamente distorcido e fantás-
tico. Na prática, o terapeuta utiliza suas próprias fantasias, intuição e conhecimento
anterior do paciente para construir uma interação humana básica - tão estranha ou
bizarra, ou irrealista quanto possa parecer - que se aproxime otimamente da
fantasia organizadora central ativada na situação terapêutica atual.
Como um passo secundário, o terapeuta avalia esta relação objetai predomi-
nante cristalizadora na transferência, em termos da representação do selfe represen-
tação do objeto envolvidas e clarifica o afeto da interação correspondente do self e
objeto. O terapeuta pode representar um aspecto do self dissociado do paciente e I
ou uma representação objetai primitiva, e o paciente e terapeuta podem intercambiar
sua reedição do self ou representação objetai. Estes aspectos do self e representações
objetais devem ser interpretados, e a relação objeta! interna respectiva deve ser
clarificada na transferência. Na prática, a reação do paciente, a clarificação e as
associações derivadas do esforço do terapeuta para a descrição do que parece estar
ocorrendo entre eles, leva a um enriquecimento gradual e clarificação de " quem está
fazendo o que a quem", ou " quem está experienciando o que a partir de quem", nesta
relação objetai fantástica na transferência, e a uma" etiquetagem"do self do paciente
e representações objetais através de ciclos de projeção e reintrojeção.
Como um terceiro passo, a relação objetai parcial particular ativada na
transferência deve ser integrada com outras relações objetais parciais, refletindo
outras relações objetais parciais relacionadas e contraditórias, defensivamente
dissociadas, até que o self real do paciente e sua concepção interna dos objetos
92 Orro F. KERNBERG

passam a ser integrados e consolidados. Neste processo, aspectos positivos e


negativos do conceito de self são ligados e simultaneamente integrados com aspectos
correspondentes, positivos e negativos, das representações objetais do paciente.
A integração do self e representações objetais e, assim, as representações de
todo um mundo de relações objetais internalizadas, é um objetivo estratégico
primordial no tratamento de pacientes com organização de personalidade borderline.
A integração dos afetos do paciente com suas relações fantasiadas ou reais com
objetos significantes é um outro aspecto deste trabalho. As disposições de afeto do
paciente refletem o investimento libidinal ou agressivo de certas relações objetais
internalizadas, e a integração de estados de afetos ex-cindidos, fragmentados é uma
conseqüência natural da integração de relações objetais ex-cindidas, fragmentadas,
internalizadas. Quando ocorreu tal resolução das transferências primitivas, as
disposições integrativas do afeto que emergem refletem derivativos m ais coerentes
e diferenciados. As representações objetais integradas refletem, então, imagens
parentais mais realistas, como percebidas na primeira infância. Neste ponto, o
paciente borderline pode ser auxiliado para que se reconcilie com o passado de forma
mais realista, no contexto de profundas transformações em sua relação com o
terapeuta e com outros significantes em sua vida atual.

CONSIDERAÇÕES DE PROGNÓSTICO

Existem uns poucos estudos prognósticos sistemáticos, com relação à


psicoterapia de longa duração para condições borderline. Os achados do projeto
Menninger indicaram que os pacientes com uma baixa resistência egóica inicial,
especialmente aqueles com baixa qualidade inicial dos relacionamentos interpessoais,
mostravam menos melhora. Com base em uma avaliação clínica detalhada da
população de pacientes daquele projeto, eu sugeri que os aspectos de prognóstico
incluíam o tipo predominante da constelação de caráter, certas distorções do ego e
superego refletidas nos traços de caráter, autodestrutividade como uma formação
do caráter, o tipo particular e intensidade das reações terapêuticas negativas, o grau
e qualidade da psicopatologia do superego e a qualidade dos relacionamentos
objetais do paciente (Kernberg, 1975).
Os achados de Michael Stone na avaliação da distribuição de tipos de
personalidade entre pacientes borderline que compareciam aos consultórios, com
relação ao resultado do tratamento, concordam com as considerações prognósticas
que sugeri. Os pacientes borderline com tipos de personalidades predominantemen-
te histérica, obsessiva, depressiva, fóbica, infantil e passiva tinham um resultado
comparativamente bem-sucedido. Em contraste, a maioria dos pacientes borderline
com tipos de personalidade que eram predominantemente paranóide, narcisista,
esquizóide, explosiva, hipomaníaca, inadequada e anti-social resultavam em um
fracasso do tratamento. Masterson (1980) enfatizou a importância prognóstica do
grau de tensão no início da vida, o nível de desenvolvimento inicial do ego, o grau
de domínio das primeiras tarefas desenvolvimentais e a efetividade dos primeiros
relacionamentos sociais (relações objetais). .
Embora outras referências prognósticas apareçam em toda a literatura sobre
psicoterapia intensiva de condições borderline, as evidências com relação aos
aspectos prognósticos mais postulados não parecem, ainda, ser conclusivas. Minha
opinião atual é a de que os dois indicadores prognósticos mais importantes são a
presença de aspectos anti-sociais- que, definitivamente pioram o prognóstico para
o tratamento psicoterapêutico- e a qualidade das relações objetais. Além disso, o
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 93

desenvolvimento de reações terapêuticas negativas é uma importante variável do


processo, com implicações prógnósticas negativas significativas. A importância de
outras variáveis de personalidade e ambiente e de técnicas, habilidade e personali-
dade do terapeuta, assim como sua contratransferência, exigem uma pesquisê
sistemática adicional. O relacionamento entre o processo e o resultado da psicoterapia
de longa duração, um fator crucial na prática clínica diária, permanece como uma
área relativamente negligenciada das pesquisas psicoterápicas.

UMA ILUSTRAÇÃO DE CASO

O caso seguinte ilustra o desenvolvimento dos padrões de transferência


refletindo relações objetais parciais primitivas e internalizadas e sua gradual
transformação em transferências mais avançadas ou neuróticas.Também mostra o
desenvolvimento de uma mudança estrutural intrapsíquica significativa ao longo de
um período de quatro anos de psicoterapia expressiva, com quatro sessões por
semana.
Srta. L. Esta artista latino-americana de quase trinta anos apresentava uma
organização de personalidade borderli11e com aspectos masoquistas e esquizóides
predominantes e grave inibição sexual, ao ponto de ser incapaz de alcançar o
orgasmo na masturbação. Suas fantasias sexuais consistiam de mutilação de seus
próprios genitais ou dos de seu parceiro masculino fantasiado no intercurso sexual.
Ela havia evitado, até então, qualquer envolvimento real com homens que conside-
rava atraentes.
Na transferência, os seguintes padrões relevantes desenvolveram-se
seqüencialmente, ao longo dos primeiros quatro anos. Primeiramente, ela desejava
que o terapeuta a estrupasse e a matasse no intercurso, porque apenas no ódio e ha
punição da morte poderiam ser encontrados o verdadeiro amor e comprometimen-
to. Uma imagem parenta! edipiana sádica, primitiva, jazia no núcleo destas fantasias.
Posteriormente, ela fantasiou ser a filha dependente de um pai maternal, e acreditou
que, se pudesse sugar o pênis do terapeuta, todas suas necessidades por ternura,
amor, sexo e proteção, seriam satisfeitas. Ela, agora, desejava que o terapeuta a
abraçasse, como uma mãe segura seu bebê, enquanto ela sugava seu pênis com seu
fluxo interminável de sêmen ou leite. Tornou-se claro que uma razão importante
para sua incapacidade de se engajar em relações profundas com homens era um
terror acerca da confusão destas duas atitudes contraditórias e seu terror de que seu
amor e ódio pudessem vir juntos em uma situação intolerável de perigo; ela temia
que seu ódio pudesse destruir ambos os parceiros.
Ainda mais tarde, em seu tratamento, quando as fantasias sexuais sobre os
homens adquiriram qualidades mais integradas, os medos da Srta. L. acerca do
orgasmo emergiram como medos de uma "umidade incontrolável". Ela não podia
mostrar tristeza nas sessões, porque o choro também significava uma umidade
incontrolável. O choro, o orgasmo e o ato de urinar em momentos de excitação
sexual, representavam a ameaça de perda do controle, com uma dependência
perigosa sobre um objeto não-confiável - sua mãe fria e frustrante. Ela também
temia que o orgasmo resultasse em uma dissolução de sua personalidade em
fragmentos impessoais. Em resumo, a predominância do mecanismo de cisão, o
medo de conflitos relacionados com uma grave frustração oral e os perigos
regressivos da situação edipiana, bloqueavam a excitação e o orgasmo. Ainda
posteriormente, a Srta. L. foi capaz de fantasiar experiências sexuais mais elaboradas
com homens, com o terapeuta em particular, que se centravam sobre"deixar-se ir''
94 Orro F. KERNDERG

e urinar durante o orgasmo, e que expressavam sua ânsia por dependência e


gratificação sexual em maneiras mais sintéticas. Ela, agora, começou a encontrar-se
com homens mais livremente, engajou-se em profundas carícias com um deles e
(três anos e meio após o início do tratamento) desenvolveu um severo bloqueio
durante as sessões, com longos períodos de silêncio. Também conscientizou-se das
proibições internas contra qualquer melhora adicional ou experiências boas com o
terapeuta ou homens em geral. Isto poderia ter sua raiz na introjeção em um
introjeto de um superego primitivo maternal de natureza extremamente sádica. Um
tipo primitivo de reação terapêutica negativa desenvolveu-se, então, emergindo daí
sua submissão a uma constelação sádica do superego, combinando a mãe detestada
e detestadora pré-genital com o rival edipiano temido. Revelou-se, então, que sua
fantasia anterior de um pai sádico representava um deslocamento, para ele, da
imagem desta mãe. Apenas após uma prolongada elaboração das pressões primiti-
vas do superego, a Srta. L. finalmente foi capaz, pela primeira vez em sua vida, de
estabelecer uma relação sexual com um objeto de amor apropriado.
Como estes desenvolvimentos da transferência refletem uma alteração estru-
tural intrapsíquica significativa? A mudança de um desejo para que o terapeuta a
estrupasse e a matasse, para um desejo de ser dependente de um pai maternal, na
verdade, refletia um aspecto permanente dos conflitos da Srta. L.: seu terror acerca
da confusão de suas duas atitudes contraditórias e temores com relação aos homens.
Esta seqüência, portanto, refletia apenas um padrão das relações objetais
internalizadas, padrão este que mudou quando ela tomou consciência e foi capaz de
tolerar o fato de que seu ódio, desejo de morte e medo de ser destruída eram dirigidos
para o mesmo objeto dos quais desejava depender. Na transferência, ela tornou-se
capaz tanto de temer quanto odiar o terapeuta, de expressar críticas com relação a
este, atacá-lo e suspeitar dele, expressando ainda, contudo, ânsia e sentimentos de
ternura e dependência sobre ele. Sua capacidade gradualmente crescente para
tolerar estas atitudes contraditórias, permitiu que ela superasse esta importante
constelação da transferência e representasse a primeira transformação de seu padrão
transferencial, refletindo uma transformação de uma relação objetai internalizada
primitiva para outra mais integrada.
Esta transformação foi refletida, em termos comportamentais, em uma dimi-
nuição impressionante na suspeição e medos da Srta. L., sem a utilização de
medicamentos. (Anteriormente, ela havia sido maciçamente medicada para seus
ataques de pânicos, sem uma resposta satisfatória). A Srta. L. agora podia falar de
forma mais coerente, consistente e ponderada nas sessões, e começou a tomar os
primeiros passos em direção a relações mais realistas e menos provocadoras de medo
com outras pessoas.
Uma segunda transformação importante ocorreu quando a Srta. L. começou
a descrever suas fantasias sexuais e medos em mais detalhes, nas sessões; isto ocorreu
concomitantemente com sua tolerância aumentada para desfrutar ânsias ge.nitais e
de dependência em relações fantasiadas com o terapeuta e outros homens. Neste
ponto, ela começou a ter experiências sexuais com homens. Então, melhorou em
suas atividades criativas e em seu trabalho. Apenas então, emergiu o fato de que uma
importante razão para seu bloqueio, em seu trabalho artístico, haviam sido as
fantasias sexuais incontroláveis, que eram desencadeadas por vários temas que ela
tentava explorar. Por exemplo, uma r~ferência às diferenças entre homens e
mulheres evocava, imediatamente, fantâsias sexuais pervasivas de pênis e urina,
Esta dificuldade, agora, desaparecia.
Uma terceira transformação importante ocorreu à época dos severos bloqueios
nas sessões e da reação terapêutica negativa relacionada com a ativação de um
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 95

introjeto superegóico maternal primitivo. A superação deste importante padrão de


transferência, novamente refletindo uma relação objetai primitiva, permitiu que a
Srta. L. se tornasse objetivamente mais independente de seus pais, que se separasse
dos valores de sua mãe e se tornasse mais auto-afirmativa em sua vida diária.
Devo enfatizar que muito pouca informação sobre estas questões estava
disponível, no início do tratamento. A paciente havia consultado por causa de uma
severa ansiedade e depressão, colapso em seu funcionamento social, incapacidade
para desempenhar seu trabalho artístico e graves tentativas de suicídio. Os esforços
psicoterapêuticos anteriores haviam fracassado. As sessões com terapeutas anteri-
ores (todos eles homens) consistiam de silêncios longos e teimosos. Apenas agora,
olhando-se para trás, era possível diagnosticar a natureza do bloqueio nas experi-
ências terapêuticas anteriores: este estava relacionado com a ativação das mesmas
fantasias sexuais primitivas que aterrorizavam a paciente. Seu comportamento
refletia o desejo de provocar ataques sexuais e punição de homens, e para punir a
si mesma por seus esforços para a superação dos seus problemas - isto é, por
rebelar-se contra o introjeto maternal primitivo. Estas necessidades haviam motiva-
do suas tentativas de suicídio, que complicaram e interferiram com os esforços de
tratamento anteriores.
Apenas para enfatizar novamente meu foco principal de atenção: neste caso,
foi necessário um tempo considerável com vários desenvolvimentos transferenciais
para diagnosticar-se a seqüência significativa de relações objetais internalizadas que,
juntas, constituíram uma constelação persistente na transferência. Foi necessário um
tempo ainda maior para fazer-se surgir uma transformação significativa destas
constelações importantes na transferência. Esta transformação era uma pré-condi-
ção para o surgimento de alteração em outras áreas de vida da paciente. Faz-se
necessário enfatizar que as alterações ocorridas neste caso não se derivaram dos
esforços apoiadores, sugestivos ou manipulativos do terapeuta, mas acompanha-
ram de forma natural, espontânea e imprevisível, as transformações nas relações
objetais significativas, na transferência.
7
Manejo da Transferência na
Psicoterapia Expressiva

A característica mais impressionante no tratamento de pacientes com


organização de personalidade borderline talvez seja a ativação prematura, na
transferência, de relacionamentos objetais muito precoces e conflituosos, no contex-
to de estados de ego que estão dissociados uns dos outros. Por que "precoce"? É como
se cada um destes estados de ego representasse uma reação transferencial altamente
desenvolvida e regressiva, dentro do qual um relacionamento objetai internalizado
é ativado. Esta transferência contrasta com o desdobramento mais gradual de
relacionamentos objetais internalizados, à medida em que ocorre a regressão, no
paciente neurótico típico.
A neurose de transferência comum é caracterizada pela ativação do seifinfantil
do paciente. Este reedita os conflitos emocionais deste seif infantil com os objetos
parentais experienciados na primeira e segunda infância. O seif e as relações objetais
dos pacientes borderline, em contraste, são ativados na transferência de maneiras que
não permitem a reconstrução dos conflitos infantis com os objetos parentais, como
percebidos na realidade. Com estes pacientes, a transferência reflete uma multidão
de relações objetais internas de aspectos dissociados ou do self, com representações
objetais dissociadas ou ex-cindidas de uma natureza altamente fantástica e distorcida.
A causa básica deste desenvolvimento é o fracasso do paciente borderline para
integrar o se/f libidinal e agressivamente determinado com as representações
objetais. O problema é que a intensidade do seif e relações objetais agressivamente
determinadas torna impossível integrá-los com representações objetais e self
libidinalmente determinados. Por causa da ameaça implícita às boas relações
objetais, a conjunção de imagens opostas do self (amor e ódio) e de outros
significativos, desencadearia uma ansiedade e culpa insuportáveis. Ocorre, portan-
to, uma separação defensiva ativa deste se/f e imagens contraditórias. Em outras
palavras, a dissociação primitiva ou a cisão torn·a-se uma operação defensiva principal.

96
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 97

Na elaboração [Working Thorough] dos desenvolvimentos transferenciais com


pacientes borderline, o objetivo estratégico geral é a resolução destas dissociações
primitivas e, assim, a transformação das transferências primitivas em reações
transferenciais de um nível superior, características do paciente neurótico. Obvia-
mente, isto exige um tratamento intensivo, de longa duração, geralmente durando
não menos do que duas a três sessões por semana, ao longo de um período de cinco
a sete anos.
Os conflitos que, tipicamente, podem emergir em conexão com a reativação
destas relações objetais precocemente internalizadas, podem ser caracterizados
como uma condensação psicopatológica particular de metas pré-genitais e genitais I
sob a influência sobrepujante de agressão pré-genital. A agressão pré-genital,
especialmente a oral, tende a ser projetada e determina a distorção paranóide das
I
imagens parentais precoces, particularmente aquelas da mãe. Através da projeção
de impulsos predominantemente orais-sádicos e também anais-sádicos, a mãe é
·i
vista como potencialmente perigosa. O ódio à mãe estende-se ao ódio a ambos os
pais, quando a criança experiencia subseqüentemente estes dois como um grupo
unido. Uma "contaminação" da imagem do pai pela agressão primariamente
projetada sobre a mãe e a falta de diferenciação entre a mãe e o pai tendem a produzir
imagens mãe-pai combinadas e perigosas e, posteriormente, uma conceitualização
de todos os relacionamentos sexuais como perigosos e infiltrados pela agressão.
Concomitantemente, em um esforço para escapar da ira oral e dos temores, ocorre
um "vôo"para os conflitos genitais; esta fuga freqüentemente fracassa, por causa da
intensidade da agressão pré-genital, que contamina os conflitos genitais (Heirnann,
1955a).
As manifestações de transferência de pacientes com organização de persona-
lidade borderline, podem parecer, de início, completamente caóticas. Gradualmente,
entretanto, emergem padrões repetitivos, refletindo as representações primitivas do
self e representações objetais relacionadas, sob a influência dos conflitos recém-
descritos. Estes aparecem no tratamento como padrões de transferência predomi-
nantemente negativos. As operações defensivas características dos pacientes borderline
(cisão, identificação projetiva, negação, idealização primitiva, desvalorização e
onipotência) tornam-se o veículo das resistências à transferência. O fato de estas
operações defensivas, por si mesmas, terem efeitos enfraquecedores do ego, parece
ser um fator crucial na regressão severa, que logo complica os desenvolvimentos
iniciais transferenciais.
Uma vez que o paciente borderline se envolve no tratamento, a força
descompensadora crucial é o esforço aumentado do paciente para defender-se
contra a emergência das reações transferenciais primitivas -especialmente nega-
tivas- pela utilização intensificada das próprias operações defensivas que contri-
buíram para a fragilidade egóica, em primeiro lugar. Um dos principais culpados,
no que se refere a isto, é, provavelmente, o mecanismo de identificação projetiva,
descrito por Melanie Klein (1946), Heimann (1955b), Money-Kyrle (1956), Rosenfeld
(1963) e Segal (1964). A identificação projetiva é uma forma primitiva de projeção,
assumida principalmente para a externalização do selfe imagens objetais agressivas.
A empatia é mantida com os objetos reais, sobre os quais ocorreu a projeção, e está
ligada a um esforço para controlar o objeto, agora temido, em razão desta projeção.
Enquanto o paciente mantém a consciência emocional do impulso projetado
(empatia com a agressão dos" outros"), ele ilustra a ausência ou fracasso da repressão
(que caracteriza níveis superiores de projeção). Até onde o paciente racionaliza sua
própria contra-agressão como motivada pela agressão de outros para consigo, a
identificação projetiva pode ser complicada por uma racionalização secundária.
98 Orro F. KERNBERG

Na transferência, a identificação projetiva é manifestada, tipicamente, como


uma intensa desconfiança e medo do terapeuta. O terapeuta é experienciado como
atacando o paciente, enquanto este sente empatia com aquela agressão intensa
projetada e tenta controlar o terapeuta de um modo sádico, dominante. O paciente
pode estar parcialmente consciente de sua própria hostilidade, mas sente que está
simplesmente respondendo à agressão do terapeuta e que sua brabeza e agressão
são justificadas. É como se a vida do paciente dependesse de manter o terapeuta sob
controle. O comportamento agressivo do paciente, ao mesmo tempo, tende a
provocar sentimentos e atitudes contra-agressivos no terapeuta. É como se o
paciente estivesse punindo a parte agressiva de seu self no terapeuta, e como se a
contratransferência representasse a emergência desta parte do paciente de dentro
do terapeuta (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).
Deve ser salientado que aquilo que é projetado de um modo muito ineficiente
e autoderrotista, não é agressão "pura", mas uma representação do self ou uma
representação objetai ligada àquele derivativo da pulsão. O self primitivo e as
representações objetais são ligados, na verdade, como unidades básicas dos relaci-
onamentos objetais primitivos (Kernberg, 1976). É característica dos pacientes
borderline uma rápida oscilação entre momentos de projeção de uma representação
do self- enquanto o paciente permanece identificado com a representação objetai
correspondente - e momentos nos quais a representação objetai é projetada -
enquanto o paciente identificasse com a representação correspondente do self Por
exemplo, uma imagem maternal primitiva, sádica, pode ser projetada para o
terapeuta, enquanto o paciente experiencia a si mesmo como a criança pequena
amedrontada, atacada e repleta de pânico; momentos depois, o paciente pode
experimentar a si mesmo como a imagem maternal primitiva dura, proibitiva,
moralista (e extremamente sádica), enquanto o terapeuta é visto como a criança
culpada, d efensiva, amendrontada, mas rebelde. Estas reedições de papéis comple-
mentares na transferência podem também induzir a reações de contratransferência
correspondentes, no terapeuta, um exemplo da identificação complementar (Racker,
1957).
O perigo, nesta situação, é o de que- sob a influência da expressão da intensa
agressão pelo paciente - os aspectos da realidade da situação de transferência-
contratransferência possam ser tais, que cheguem perigosamente perto de reprodu-
zirem a interação originalmente projetada entre o self internalizado e as imagens
objetais. Sob estas circunstâncias, ciclos viciosos podem ser criados, nos quais o
paciente - envolvido pelos derivativos de pulsões agressivas projetadas- projeta
sua agressão sobre o terapeuta e reintrojeta uma imagem severamente distorcida
deste, perpetuando, assim, o relacionamento objetai patológico primitivo. Heimann
(1955b) ilustrou estes ciclos viciosos de identificação projetiva e reintrojeção distorcida
do terapeuta ao d iscutir sobre as defesas paranóides. Strachey (1934) referiu-se à
questão geral da introjeção normal e patológica do analista como um aspecto
essencial do efeito da interpretação, especialmente com relação à modificação do
superego.
A projeção com uma rápida alternação de imagens do self e imagens represen-
tando relações objetais internalizadas patológicas precoces, produz uma confusão do
gue está dentro e fora na experiência do paciente de suas interações com o terapeuta.
E como se o paciente mantivesse um senso de ser diferente do terapeuta em todos os
momentos, mas, concomitantemente, ele e .o terapeuta estivessem intercambiando
suas personalidades. Esta é uma experiência amedrontadora para o paciente, no
sentido de que reflete um colapso dos limites egóicos. Como conseqüência, existe uma
perda do teste de realidade na transferência. Esta perda é ' que interfere mais
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 99

poderosamente com a capacidade do paciente para distinguir a fantasia da realidade,


passado do presente e objeto"s transferenciais projetados, do terapeuta como uma
pessoa real. Sob tais circunstâncias, a possibilidade de que uma interpretação mutável
seja efetiva é seriamente ameaçada. Clinicamente, isto parece-se com o paciente
experimentar algo como "sim, você está certo ao pensar que vejo você como via meu
pai. Isto ocorre porque você e ele são realmente idênticos." É neste ponto que uma
psicose de transferência é alcançada (Kernberg, 1975, cap. 5).
Prefiro reservar o termo psicose de transferência para designar a perda do teste
de realidade e o aparecimento do material delusional dentro da transferência que
não afeta de modo muito perceptível o funcionamento do paciente fora do setting
de tratamento. A hospitalização pode, às vezes, ser necessária para este paciente, e,
freqüentemente, é bastante difícil separar-se uma reação psicótica limitada à
transferência de uma mais ampla. Contudo, em muitos pacientes borderli11e, esta
delimitação é fácil,e freqüentemente é possível resolver a psicose de transferência
dentro da psicoterapia (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman e Ekstein,
1959; Wallerstein, 1967).
A atuação [acting out] transferencial torna-se a resistência principal a uma
mudança adicional; é importante, portanto, que o terapeuta introduza parâmetros
técnicos para controlá-lo. O perigo é o de que o terapeuta possa parecer proibitivo
e sádico ao paciente, iniciando, assim, um ciclo vicioso de projeção e reintrojeção do
se/f e representações objetais sádicas. O terapeuta pode contra-atacar este perigo
interpretando a situação transferencial, depois introduzindo os parâmetros
estruturadores conforme forem necessários e, finalmente, interpretando a situação
transferencial novamente, sem abandonar os parâmetros. Alguns aspectos desta
técnica foram ilush·ados por Sharpe (1931), ao demonstrar como se pode lidar com
episódios agudos de ansiedade.
A natureza das transferências primitivas, em pacientes borderli11e, apresenta
certos problemas técnicos e perigos. O terapeuta pode ver-se tentado a interpretar
estas transferências diretamente, como se refletissem realmente as experiências
humanas mais precoces ou primitivas: ele pode até mesmo chegar ao ponto de
interpretá-las como uma reconstrução genética dos primeiros anos ou dos primeiros
meses de vida, confundindo ou condensando o desenvolvimento mais precoce,
fantasiado ou real. Esta espécie de condensação é característica de alguns trabalhos
de Klein. A abordagem kleiniana contém, em minha opinião, dois erros: toma,
erroneamente, a elaboração intrapsíquica bizarra e primitiva da experiência psíquica
por aspectos desenvolvimentais reais e encaixa a organização estrutural complexa
e de lento desenvolvimento de relações objetais internalizadas nos primeiros meses
de vida.
Uma vez que o acti11g out da transferência parece ser uma reprodução tão
significativa dos conflitos passados, fantasias, operações defensivas e relações
objetais internalizadas, o terapeuta pode ver-se tentando a interpretá-lo como
evidência de uma elaboração destes conflitos. Entretanto, a compulsão para a
repetição, expressada através deste acting out transferencial, não pode ser conside-
rada como elaboração, à medida que o relacionamento transferencial proporciona
ao paciente a gratificação de necessidades instintivas patológicas, especialmente
agressivas. Alguns pacientes;· na verdade, obtêm muito mais gratificação de suas
necessidades instintuais patológicas na transferência do que jamais seria possível em
suas interações extraterapêuticas. A este nível de regressão, o acting out do paciente
supera o esforço do terapeuta para manter um clima de abstinência.
Um segundo perigo pode resultar de se presumir que, em razão da intensa
ativação dos afetos em um paciente com pouca capacidade para observar o que está
100 Orro F. KERNBERG

experienciando, o terapeuta deveria focalizar-se sobre o funcionamento do ego,


negligenciando a:s implicações das relações objetais daquilo que é ativado na
transferência. O terapeuta pode focalizar-se, por exemplo, sobre a dificuldade do
paciente para experimentar ou expressar seus sentimentos ou superar o silêncio, sua
tendência para ações impulsivas ou sua perda temporária da clareza lógica, em vez
de na interação primitiva total (ou defesas contra esta) ativada na transferência. Um
engano na direção oposta seria interpretar a relação objetai em" profundidade", sem
prestar-se suficiente atenção às funções do ego do paciente. Um perigo adicional
maior é o de que o terapeuta possa focalizar-se exclusivamente sobre o aqui-e-agora,
no contexto de conceitualizar a transferência como um "encontro"emocional
corretivo, negligenciando a tarefa de integrar, gradualmente, o self e as imagens
objetais mais realisticamente internalizadas e tipos avançados de transferência que
permitem reconstruções genéticas mais realistas. Aqui, o terapeuta inadvertidamen-
te, ou por falta de bom-senso, pode contribuir para a estabilidade das transferências
primitivas (à medida em que o tratamento substitui a vida), interferindo, assim, com
o crescimento egóico do paciente.
Uma atenção simultânea deve ser dada ao aqui-e-agora e às subjacentes
relações objetais primitivas passadas ativadas na transferência, de modo que o que
está na superfície e o que se apresenta mais profundamente seja integrado em
experiências emocionais de complexidade sempre crescente. Neste processo, qual-
quer capacidade para a auto-observação e trabalho autônomo sobre problemas
apresentados pelo paciente deve ser investigada, salientada e reforçada, de modo
que seja dada atenção ao funcionamento egóico do paciente, particularmente à sua
função de auto-observação, juntamente com a clarificação e verbalização de relações
objetais primitivas refletidas em suas fantasias conscientes e inconscientes.
A regra geral de interpretação de Fenichel (1941)- ir desde a superfície até o
mais profundo - certamente aplica-se aos pacientes borderline. Considero útil,
primeiramente, compartilharmos nossas observações com o paciente, estimulá-lo a
integrá-las um passo além do que está imediatamente observável e interpretar além
de sua própria consciência, apenas quando está claro que ele não pode fazer isto por
si mesmo. Além disso, sempre que interpretamos além da consciência do paciente
sobre a situação transferencial, devemos incluir na interpretação as razões para sua
falta de conscientização. À medida que as disposições transferenciais primitivas
implicam numa rápida mudança para um nível profundo de experiência, o
terapeuta que trabalha com pacientes borderline deve estar preparado para mudar
seu foco do aqui-e-agora para a relação objetai fantasiada passada ativada na
transferência- uma relação que freqüentemente inclui características bizarras e
primitivas que o terapeuta deve ousar tornar verbalmente explícitas, tanto quanto
sua compreensão permita. Além disso, o terapeuta deve estar alerta para o perigo
de que o paciente possa interpretar o que ele disse como uma afirmação mágica,
derivada da compreensão mágica, em vez de como uma colocação realista do que
o paciente comunicou.
Os aspectos integrativos das interpretações, portanto, incluem a interpretação
consistente da superfície e da profundidade. O mesmo procedimento aplica-se às
comunicações do paciente. Quando materiais aparentemente "profundos" surgem
nestas comunicações, é importante clarificar-se, primeiramente, até que ponto o
paciente está expressando uma experiência emocional, uma especulação intelectual,
uma fantasia ou urna convicção delusional. Uma indagação que o terapeuta
freqüentemente deve fazer a si mesmo, no tratamento de pacientes borderline é:
"Devo agora clarificar a realidade, ou devo, neste momento, interpretar em profun-
didade?". Esta pergunta geralmente pode ser respondida avaliando-se o teste de
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 101

realidade do paciente no momento, sua capacidade para a auto-observação e os


efeitos desorganizadores das operações defensivas primitivas na transferência.
Idealmente, a clarificação da realidade e a interpretação em profundidade devem ser
integradas, mas freqüentemente isto não é possível.
Surpreendentemente, à medida que a experiência do terapeuta com este tipo
de paciente aumenta, este descobre mais e mais que o que parecia, de início, uma
simples manifestação de fragilidade ou defeito egóico, revela-se como o efeito de
operações defensivas primitivas muito específicas, ativas, dirigidas contra a consci-
ência total de uma relação de transferência dissociada, refletindo conflitos
intrapsíquicos. Em outras palavras, esta abordagem de tratamento permite que
diagnostiquemos áreas de fragilidade egóica, que avaliemos os efeitos enfraquecedores
do ego das operações defensivas primitivas e das relações objetais internalizadas
dissociadas, e que favoreçamos o crescimento do ego, por meios essencialmente
interpretativos. As clarificações da realidade feitas pelo terapeuta freqüentemente
revelam, posteriormente, terem sido uma linha de apoio desnecessária, dentro de
uma certa situação transferencial. Sempre que isto ocorre, considero útil interpretar
para o paciente como tal clarificação aparentemente necessária era, na verdade,
completamente desnecessária.
<:J Freqüentemente, surge a questão relativa a se se deve clarificar ainda mais a
realidade do paciente ou interpretar o significado de sua distorção da realidade. Se
se procede da superfície para o mais profundo, primeiro testando-se os limites da
compreensão do paciente e depois interpretando-se os aspectos defensivos desta
falta de consciência de uma percepção apropriada da (ou reação à) realidade, pode-
se, geralmente, resolver esta ques tão de um modo basicamente analítico. Existe
sempre o perigo de que o paciente perceba as interpretações do terapeuta, de sua
negação defensiva da realidade, como uma tentativa sutil para influenciá-lo.
Portanto, além de uma avaliação introspectiva sobre se o paciente pode estar certo
em relação a isto, esta distorção da interpretação do terapeuta também deve ser
interpretada. Em essência, a neutralidade técnica, a interpretação da transferência,
a investigação introspectiva, pelo terapeuta, de sua contratransferência e o foco
sobre as percepções do paciente nas sessões são ferramentas técnicas intimamente
relacionadas.
Um problema relacionado para o terapeuta que trabalha com condições
borderline envolve a questão sobre até que ponto ele deve interpretar, em vez de
aguardar até que o paciente esteja pronto a fazer um trabalho adicional por si
mesmo. Em geral, uma vez que a compreensão operacional tenha sido atingida,
considero raras as vantagens obtidas de uma simples espera. À medida que as
transferências primitivas são ativadas rapidamente nas sessões e tendem a perpetu-
ar-se em uma compulsão à repetição, existe uma vantagem em interpretar-se o
material completamente, tão logo esteja claro o bastante e sempre que uma certa
disposição transferencial torna-se uma resistência predominante à transferência.
Alguns pacientes borderline ativam uma espécie de padrão de transferência em uma
repetição interminável, ao longo de vários meses ou anos; para eles, a interpretação
precoce pode não apenas economizar muito tempo, mas pode também protegê-los
de um acting out destrutivo. Ao mesmo tempo, uma abordagem interpretativa (que
lide rapidamente com as resistências à transferência em desenvolvimento) não
implica ignorar-se a capacidade do paciente para a auto-observação. Desejo salien-
tar, novamente, que a interpretação em profundidade deve incluir uma avaliação
contínua da capacidade do paciente para a auto-observação e jamais deve justificar
as esperanças (ou temores) do paciente de uma relação mágica com um terapeuta
onipotente. Bastante freqüentemente, a simples espera para que o paciente melhore
102 Orro F. KERNBERG

em suas capacidades de auto-observação tem pouca utilização e leva ao risco de se


fazer surgir crônicas distorções contratransferenciais que gradualmente abalam a
posição de neutralidade técnica do terapeuta.
Existem áreas nas quais o terapeuta deve deixar que os pacientes saibam que
ele não pode fazer ou não fará por eles o que eles não fazem por si mesmos. A relação
objetai intensa e aprofundadora envolvida em cada sessão de psicoterapia ao longo
das semanas, meses ou mesmo anos de tratamento, tem uma qualidade totalmente
diferente de uma relação contínua da vida real, e isto é algo que, eventualmente, o
paciente deverá aceitar. A atitude empática do terapeuta, derivada de sua compre-
ensão emocional de si mesmo e de sua identificação transitória com o paciente e sua
preocupação por este, tem elementos em comum com a empatia da "mãe suficien-
temente boa" com seu bebê (Winnicott). Existe, contudo, também um aspecto
totalmente racional cognitivo, quase ascético, no trabalho do terapeuta com o
paciente, que dá a esta relação uma qualidade completamente diferente daquela
entre a mãe e o bebê.
Uma vez que os pacientes com uma boa resistência egóica freqüentemente
utilizam a intelectualização ou reações afetivas excessivas como uma defesa (pato-
logia obsessivo-compulsiva versus histérica), tendemos a ignorar a conexão íntima
entre os afetos e a cognição nos níveis mais precoces do desenvolvimento e no
funcionamento psicológico mais primitivo ou psicopatológico, que retém modos
deste desenvolvimento inicial. Além disso, o foco tradicional sobre a "catarse"nas
psicoterapias psicanalíticas (e a distorção deste conceito em algumas modalidades
psicoterapêuticas atualmente empregadas que, ingenuamente, presumem que a
descarga afetiva produzirá uma alteração psicológica fundamental por si mesma)
evitou que reconhecêssemos que a clarificação cognitiva e a integração são ferra-
mentas psicoterapêuticas básicas e potentes.
As formulações cognitivas do terapeuta reforçam ou ampliam a integração do
paciente a afetos e relações objetais internalizadas. A função de holdingdo terapeuta
inclui aspectos tanto afetivos quanto cognitivos. Formular-se interpretações com
pacientes em um estado de grave regressão é interpretar-se a cisão defensiva
primitiva, o que resulta em uma integração dos afetos defensivamente dissociados
e das relações objetais e aumenta as capacidades cognitivas do paciente. Nem todo
o conhecimento intelectual é intelectualização; o conhecimento autêntico tanto
ampara quanto é concomitante a qualquer crescimento emocional.
O terapeuta que realiza uma psicoterapia interpretativa com pacientesborderline
frustrará, necessariamente, os desejos do paciente, evitando cuidadosamente a
tomada de decisões por ele. O paciente pode continuar, por um longo tempo, sem
consciência de que está recebendo uma atenção consistente, interesse e preocupa-
ção, em face das muitas tentações que se apresentam ao terapeuta- a partir dos
ataques agressivos do paciente- de ficar irado, sonolento, retraído, indiferente,
impaciente e outros estados similares.
Em outro trabalho (1975), já mencionei que é necessário aprofundar-se o nível
de interpretação rapidamente, quando o paciente começa o atuar. Embora sempre
exista o risco de s·e ···l~Jterpretar além do nível de compreensão emocional que o
paciente já alcançou neste ponto- e um risco, portanto, de que a interpretação seja
rejeitada ou incorporada em modos mágicos ou intelectualizados- o foco sobre a
relação do paciente com a interpretação tornará possível corrigir-se estes enganos
de uma rápida interpretação da transferência.
Um outro aspecto importante da análise da transferência em condições
borderline é a natureza tênue da aliança terapêutica, comparada com aquela dos
pacientes neuróticos na psicanálise. A aliança terapêutica (Zetzel, 1956; Greenson,
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 103

1963) liga o analista com a parte observadora do ego do (Jaciente, não importando
o quanto esta seja limitada, na situação de tratamento. A medida que exista uma
parte observadora suficiente do ego do paciente neurótico, a aliança terapêutica (ou,
como também se poderia dizer, a aliança orientada para a tarefa entre o ego
observador do paciente e o analista) é uma disposição natural, não necessitando,
costumeiramente, de muita atenção. Entretanto, mesmo sob circunstâncias ideais,
no caso psicanalítico típico, existem momentos em que a intensidade da relação
transferencial ameaça temporariamente sobrepujar o ego observador do paciente.
· Nestes momentos, pode ser necessário focalizar-se a atenção do paciente sobre esta
complicação. Contrastando com isso, o ego observador no caso borderline típico é tão
limitado e frágil, que têm sido levantadas questões relativas a até que ponto é ·
necessário focalizar-se a atenção forte e consistentemente sobre a aliança terapêu-
tica: será que existem períodos em que o terapeuta precisa tomar medidas ativas para
reforçar a aliança terapêutica por meio de comentários apoiadores, orientados para
a realidade, ou para fornecer informações concernentes aos aspectos da realidade do
terapeuta ao paciente?
Em minha opinião, focalizar-se sobre a utilização defensiva ou sobre a natureza
das distorções das percepções do paciente, particularmente sobre suas distorções
das interpretações do terapeuta, é o melhor modo de se reforçar o ego observador
do paciente, sem que seja necessário uma mudança em um modelo essencialmente
analítico. Parece-me que vários aspectos da relação real entre terapeuta e paciente
são uma característica não-específica e potencialmente terapêutica de tratamento,
em todos os casos. Entretanto, estes aspectos do relacionamento total no tratamento
estão limitados no caso psicanalítico costumeiro, e a análise sistemática de todos os
paradigmas da transferência na neurose de transferência que se desdobra deveria
levar a uma elaboração sistemática dos esforços do paciente para usar o relaciona-
mento terapêutico transferencial como uma função parenta!. Em outras palavras, as
implicações apoiadoras não-específicas dos aspectos reais do relacionamento, em
termos da transferência em desdobramento no paciente, tornar-se-á, automatica-
mente, parte do trabalho analítico e permanecerá em segundo plano. Nos pacientes
borderline, por outro lado, o relacionamento humano não-específico, "real", refletido
na aliança terapêutica, pode constituir-se em uma experiência emocional corretiva
importante, não no sentido de que o terapeuta adota uma posição ativa, manipulativa,
mas no sentido de que esta relação de trabalho positivo - que, freqüentemente, vai
além de qualquer coisa que o paciente tenha experimentado anteriormente em geral
é gratificante. Até onde as circunstâncias cronicamente traumatizantes ou frustran-
tes do desenvolvimento precoce e, portanto, dos relacionamentos anteriores do
paciente com os pais reais, são um aspecto importante do background genético dos
pacientes borderline, a relação real como o terapeuta pode desempenhar funções
parentais que o paciente jamais experimentou antes.
Além disso, a disponibilidade do terapeuta como um container (Bion, 1967),
como um ~bsorvedor, organizador e transformador da experiência intrapsíquica
caótica do paciente (que o terapeuta primeiramente tenta clarificar em sua própria
mente e, depois, transmite ao paciente como parte de seus comentários interpretativos),
proporciona realmente funções cognitivas, as quais se espera que o paciente
neurótico, que se submete a uma psicanálise, seja capaz de realizar por si mesmo.
Em outras palavras, o terapeuta realmente proporciona funções de ego cognitivas
auxiliares para o paciente borderline, além do reasseguramento implícito, por sua
capacidade de resistir e não ser destruído pela agressão do paciente, por não retaliar,
por manter uma atitude geral de interesse e disponibilidade emocional para com o
paciente. Outros salientaram a importância das funções de holdingdo terapeuta, com
104 ÜTIO F. KERNBERG

pacientes borderline (Little, 1958, 1960; Winnicott, 1960b). Estes aspectos do relacio-
namento terapêutico indubitavelmente exercem um papel vital na psicoterapia
psicanalítica destes borderline e, à medida que ocorrem dentro de um setting de
neutralidade técnica, constituem uma utilização do relacionamento psicoterapêutico.
Este uso deve ser diferenciado das intensas demandas transferenciais do paciente,
para que o terapeuta gratifique necessidades que anteriormente foram frustradas,
para que este haja in loco,parentis, abandonando, assim, a posição de neutralidade e
aumentando os aspectos apoiadores do relacionamento terapêutico. Gostaria de
salientar suficientemente a necessidade de que o psicanalista e psicoterapeuta, que
trabalham com pacientes borderlíne analisem cuidadosamente todas estas tentativas
de parte do paciente. O que realmente reforça o ego do paciente não é a gratificação
das necessidades no aqui-e-agora, realidades que foram negadas no lá-e-então, mas
uma conciliação com as frustrações passadas e limitações no contexto de uma
compreensão de reações, impulsos e defesas patológicas, que foram ativados sob
aquelas circunstâncias traumáticas mais precoces e que contribuíram importantemente
para o desenvolvimento e fixação da fragilidade egóica.
A questão relativa ao insight nos pacientes borderline merece uma discussão.
Em alguns desses pacientes, pode-se encontrar o que, de início, parece ser um ínsight
em camadas mais profundas da mente e dentro da dinâmica inconsciente. Infeliz-
mente, isto é, na verdade, uma expressão da pronta disponibilidade de funciona- .
mento do processo primário, que é parte da regressão geral de suas estruturas de ego.
O ínsight que surge sem qualquer esforço, sem estar acompanhado por qualquer
alteração no equiHbrio intrapsíquico do paciente e, acima de tudo, sem qualquer
preocupação pelos aspectos patológicos de seu comportamento ou experiência, é
um insight questionável. O insíght autêntico é uma combinação de compreensão
intelectual e emocional das fontes mais profundas das experiências psíquicas do
indivíduo, acompanhada pela preocupação e ânsia para alterar os aspectos patoló-
gicos destas experiências.
Salientei a importância de se manter uma atitude de neutralidade técnica, a fim
de ser capaz de interyretar as transferências primitivas que ocorrem na interação
paciente-terapeuta. E difícil salientar suficientemente que se paga um alto preço
sempre que o terapeuta cede à tentação de introduzir técnicas de apoio; a melhora
imediata é seguida por racionalizações posteriores dos desenvolvimentos da trans-
ferência, pelo paciente, que não podem ser resolvidas completamente e, assim,
limitam as alterações de personalidade fundamentais, que são o objetivo do
tratamento.
Entretanto, como Loewald (1960) apontou, com referência à situação psicana-
lítica padrão, a função do terapeuta, ao interpretar a própria realidade emocional do
paciente, é refletir o fato de que seu ego está funcionando em um nível mais
integrativo do que o ego do paciente é capaz de atingir, à época da regressão
transferencial. A identificação do paciente com a função interpretadora do terapeuta
é, portanto, uma experiência de crescimento. Sob tais condições, ela implica, como
Loewald observa, uma identificação com uma imagem objetai do terapeuta e
também com uma auto-imagem; especialmente, a imagem do próprio paciente
como percebida pelo terapeuta.
Colocando isto de modo diferente, a identificação do paciente com a função
interpretadora do terapeuta reflete uma identificação com uma relação objetai
diádica, de espécie boa ou útil. Este processo, que normalmente ocorre de maneiras
sutis e não-obstrusivas no tratamento de pacientes neuróticos, é fortemente acentu-
ado na psicoterapia psicanalítica das condições borderline, onde a difusão de
identidade interfere precisamente com a função integrativa que o terapeuta pode
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 105

proporcionar. Enquanto a função integrativa, cognitiva-emocional é mais importan-


te na situação terapêutica com pacientes borderline do que com os casos psicanalíticos
corriqueiros, no oferecimento de uma base para um potencial crescimento, esta
função pode, ao mesmo tempo, mexer com experiências intensas de ódio e inveja
em pacientes borderline; ódio, porque o aprendizado significativo acerca de si mesmo
- oposto à dissociação defensiva - sempre é doloroso e, assim, a atitude generosa
do terapeuta também é, paradoxalmente, dolorosa; inveja porque a agressão
.Primitiva, freqüentemente, toma a forma de conflitos invejosos para destruir o
terapeuta como uma imagem doadora. Portanto, a interpretação da necessidade
inconsciente do paciente para rejeitar ou destruir a função integrativa do terapeuta
pode ser um importante aspecto do trabalho interpretativo, dentro de uma posição
essencialmente neutra, em termos técnicos.
O efeito das operações defensivas primitivas, particularmente da identificação
projetiva, não apenas é o de atribuir uma certa disposição mental ao terapeuta, mas
induzir, neste, uma certa disposição emocional que completa o estado afetivo do
próprio paciente, uma ânsia para agir em certa direção que complementa as
necessidades transferenciais. A neutralidade é, assim, desafiada ou ameaçada,
embora, similarmente, qualquer ameaça momentânea ou desvio da neutralidade
técnica forneça importantes informações da transferência.
A natureza primitiva da transferência ativada no paciente borderline leva o
terapeuta, à medida que luta por empatizar com o paciente, à ativação de qualquer
capacidade que possa ter para uma conscientização das reações emocionais primi-
tivas dentro de si mesmo. Isto é reforçado pelo comportamento não-verbal do
paciente, especialmente por aqueles aspectos que tentam controlar o terapeuta,
impor sobre ele, por assim dizer, o papel determinado para o self ou imagem objetai
d entro da transferência primitiva ativada. Provavelmente, ainda não sabemos o
bastante acerca de como o comportamento de uma pessoa pode induzir reações
emocionais e comportamentais em outra pessoa. A empatia do terapeuta, sua
utilização criativa de uma atenção flutuante e uniforme- uma atividade .similar ao
"sonhar ·de olhos abertos"- e o impacto direto da percepção comportamental,
combinam-se para fazer surgir uma reação regressiva temporária, a qual permite a
ele identificar-se com os níveis primitivos de funcionamento do paciente.
A fim de manter o grau ótimo de liberdade íntima para a exploração de suas
próprias reações emocionais e formações de fantasia em conexão com o material do
paciente, o terapeuta que trata pacientes borderli11e deve estar particularmente atento
para int~rvir somente quando alcançou, novamente, uma posição tecnicamente
neutra. E especialmente importante que ele mantenha uma atitude consistente de
"abstinência" - no sentido de não ceder às demandas do paciente por uma
gratificação da transferência - mas, em vez disso, interpretar estas demandas
completa e consistentemente. A humanidade, calor e preocupação do terapeuta
serão transmitidos naturalmente, em sua contínua atenção e no trabalho com as
dificuldades do paciente na transferência, bem como em sua capacidade para
absorver e, contudo, não reagir às demandas derivadas das necessidades primitivas
de dependência, sexuais e agressivas do paciente.
Paradoxalmente, pode ser m uito útil, para o terapeuta que trata pacientes
borderline em psicoterapia psicanalítica de longa duração ou em análise, também ter
uma experiência ativa com o tipo de tratamento breve, de intervenção na crise, com
outros pacientes similares. Quando o terapeuta sente-se seguro na condução de
psicoterapia de apoio ou de intervenção na crise, e pode adotar firmemente uma
posição analítica, ele sente-se menos pressionado para a "ação". Um amplo nível de
experiência, a capacidade para levar avante modalidades alternativas de tratamento
106 Orro F. KERNBERG

e uma avaliação diagnóstica cuidadosa e completa, contribuem para a capacidade


do terapeuta de manter uma posição serena e firme, enquanto interpreta o actingout
do paciente e os complexos desenvolvimentos da transferência.

ILUSTRAÇÕES CLÍNICAS

Srta. M. Uma estudante graduada, com quase trinta anos, começara a psicoterapia
psicanalítica (três sessões por semana) por causa de uma severa reação depressiva
com perda de peso e ideação suicida, alcoolismo e um colapso geral em seu
funcionamento acadêmico, vida social e na relação amorosa com seu namorado. O
diagnóstico foi d e personalidade infantil com aspectos borderline, grave reação
depressiva e alcoolismo sintomático. O tra tamento foi realizado em sessões face-a-
face, uma vez que utilizo o divã apenas para a psicanálise (ver Kernberg, 1975). No
início do tratamento, eu havia estabelecido certas condições sob as quais eu poderia
ver a Srta. M. em molde ambulatorial [outpatient]. Se ela não pudesse satisfazer estas
condições, eu a atenderia em psicoterapia, até que ela pudesse fazê-lo e ela
continuaria no hospital. A hospitalização fora sugerida por outros psiquiatras que
haviam visto a Srta. M. e eu também contemplei a hospitalização como alternativa,
.no caso de ela provar ser incapaz de assumir a responsabilidade por seu funciona-
mento na realidade.
Uma vez que tornei claras estas condições, alguém poderia dizer que ocorreu
um processo seletivo, que apenas uma gama limitada de pacientes borderline
aceitaria e seria capaz de se sujeitar à espécie de abordagem ao tratamento que
sugeri. Entretanto, deve-se observar que estava disponível à Srta. M. uma possibi-
lidade alternativa de hospitalização de curta duração (ou longa duração), e que eu
esperava que esta hospitalização (se necessária), no mínimo, desenvolvesse sua
capacidade d e assumir responsabilidade por funções indispensáveis para o trata-
mento externo em qualquer caso. A abordagem oposta- aceitar o tratamento
ambulatorial em uma base menos do que realista - provavelmente causaria um
curso de tratamento mais complicado e potencialmente desastroso. Em outras
palavras, um terapeuta não pode fazer justiça às necessidades de seu paciente, se não
tem as mínimas condições e liberdade para a completa utilização de seu conheci-
mento e capacidades técnicas especiais.
A Srta. M. havia-se comprometido a parar de beber, a não agir sobre seus
impulsos suicidas, mas discuti-los abertamente comigo, se e quando eles ocorressem,
e a manter um peso mínimo, comendo o suficiente, não importando seu estado de
ânimo ou apetite. Uma assistente social psiquiátrica estava iniciando uma avaliação
da situação social total da Srta. M., incluindo seu relacionamento com os pais, que
moravam em uma outra cidade, e estava disponível à paciente para sugestões e
aconselhamento, se necessário, com relação aos problemas de sua vida diária.
Entendíamos que a assistente social transmitiria informações completas sobre a Srta.
M. a mim e que eu comunicaria a esta profissional apenas as informações que
considerasse cruciais e que a paciente me autorizasse explicitamente a transmitir.
Minha abordagem psicoterapêutica era essencialmente psicanalítica e tentei manter
uma posição consistente de neutralidade técnica.
Na sessão que descreverei, que ocorreu poucas semanas após o início do
tratamento, a Srta. M. parecia desfigurada e perturbada; estava chovendo fortemen-
te, e ela não tomara precauções para vestir-se apropriadamente, de modo que
chegou sem capa de chuva ou sombrinha, encharcada, a magreza de seu corpo
aparente sob suas roupas molhadas. Sua blusa e calça comprida estavam sujas, e ela
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 107

p arecia algo demente. Ela começou a falar imediatamente sobre um difícil teste que
realizara n a escola, temendo n ão ser aprovada. Depois, falou sobre uma séria briga
com seu n amorado; ela sentia ciúme do interesse deste em uma outra mulher, que
ela descobriu ser uma ex-namorada, a quem ele encontrava em segredo. Também
expressou preocupações quanto ao en vio do cheque mensal, por seus pais (o que
produziu e m mim a fan tasia de que ela desejava tranquilizar-me: ela pagaria seu
tratamento; portanto, se eu não a tolerasse mais, ainda p oderia interessar-me em
continuar a vê-la, apesar de sua n atureza "não-gostável").
O fluxo de comunicação verbal d a Srta. M. parecia ser perturbado por u ma
série de comportamentos não-verbais. Esporadicamente, ela caía em um profundo
silêncio e me olhava com uma expressão curiosa, desconfiada e algo retraída;
existiam m omentos de uma alegria inapropriada, artificial e risadas forçadas, que me
transmitiam seu esforço para controlar nossa interação. Ela ficou "confusa" ao me
relatar onde havia encontrado seu namorado e a outra mulher - o que me fez
imaginar se ela não estivera bebendo, sem ousar contar-me. Veio-me à m ente uma
informação fornecida pela assistente social: a Srta. M. comentara, casualmente, que
recentemente tivera dores estomacais e vômitos, fazendo com que a assistente social
p onderasse se n ão seria necessário um outro checkup médico.
Eu, agora, oscilava entre momentos de preocupação e forte ânsia de expressar
esta preocupação à p aciente, em termos da d eterioração de sua aparência física, su a
saúde e a qu estão relativa a se ela realmente seria capaz de manter o setting de
tratamento ambulatorial com o qual h avíamos concordado. Eu também estava
tentado confrontá-la com aqueles aspectos d e seu comportamento que me faziam
imaginar se ela estava me falando a verdade. Percebia um temor subjacen te nela, e
sentia que estava me experimentando como uma figura pa renta! pote ncialmente
crítica e inflexível, que a repreenderia por não ser h onesta ou por se comportar mal.
(Tudo isto estava superposto aos meus sentimentos de q ue ela desejava desespera-
damente que eu assumisse e operasse su a vida.) Agora, começo a perceber um senso
de crescente impaciência em mim, uma combinação de preocupação pelq paciente
e irritação por pensar que o programa d e tratamento, como estabelecido, estava
fracassando; bem como pela sensação de que as d emandas sobre a assistente social
psiquiátrica e sobre mim, para alterar os arranj os de tratamento, mobilizavam os pais
da Srta. M., fazendo com que estes a protegessem contra a ameaça iminente d e
expulsão da escola (um outro aspecto da realidade que a havia trazido ao tra tamen-
to).
Finalmente, senti que o relacionamento humano predominante exibido na-
qu ele momento era de uma pequena garota amedrontada que desejava uma figura
pare nta! poderosa (cuja identidade sexual particular era irrelevante), que assumisse
sua vida e a protegesse d a dor, medo e sofrimento em geral. Ao mesmo tempo,
p ensei, ela d e testava a figura parenta!, porque ser tão protegida poderia ocorrer
apenas p orque ela estava sofrendo e não por causa de uma preocupação natural,
amor e dedicação a ela. Além disso, ela temia um ataque retaliatório daquela figura
parenta! necessitada e, ainda assim, vista com rancor, porque ela projetava suas
próprias demandas agressivas sobre ele. Portanto, eu sentia que ela deveria escapar
do relacion amento temido, talvez bebendo até o esquecimento e criando uma
situação caótica, da qual poderia ser salva sem ter que reconhecer ou p elo m en os
relacion ar, emocionalmente, o salvador como um inimigo.
Eu disse à Srta. M. que, como base n aquilo que ela parecia estar comunicando,
eu sentia que ela estava expressando desejos contraditórios: queria garantir-me qu e
ainda mantinha o controle sobre sua própria vida e, ao mesmo tempo, ela passava
a sensação bastante dramá tica que as coisas estavam desmoron ando, de que era
108 Orro F. KERNBERG

incapaz de manejar sua vida e de que corria o risco de adoecer, de ser expulsa da
escola e da perda de seu namorado. Acrescentei que, se eu estivesse correto, qualquer
coisa que pudesse fazer por ela resultaria em um desastre. Se, por um lado, eu
continuasse a investigar se era realmente capaz de manejar sua situação de vida
imediata, ela sentiria isto como um ataque. Por exemplo, se eu levantasse a questão
relativa a se ela se sentia capaz, sob estas circunstâncias, de continuar a se abster das
'Jebidas, ela consideraria isto como um "interrogatório", revelando minha rigidez
IJásica e suspeição a seu respeito. Se, por outro lado, eu escutasse empaticamente sem
levantar tais questões, ela consideraria isto como uma expressão de indiferença e
insensibilidade. De qualquer maneira, ela esperaria apenas sofrimento e desapon-
tamento de minhas potenciais reações a qualquer ato seu.
A Srta. M. respondeu que estivera preocupada porque andara bebendo e temia
que eu a hospitalizasse, se soubesse disto. Também pensara que, em razão do atraso
do envio do dinheiro, por seus pais, eu poderia estar preocupado com o recebimento
de meus honorários, causando nela, assim, irritação com seus pais e embaraço
comigo, por causa deste atraso. Ela relatou sentir-se completamente desesperançada
em relação a si mesma e não sabia como esta psicoterapia poderia ajudá-Ia. Eu disse
que pensava que ela estava preocupada não tanto acerca de se a psicoterapia poderia
ajudá-la, mas quanto a se eu estava genuinamente interessado nela ou apenas
preocupado com ser pago pelas sessões. Eu também disse que imaginava se ela
pensava que o único modo de obter algo de mim era forçando isto, extraindo isto,
por assim dizer, apresentando-se como completamente desamparada, como uma
miséria humana. Acrescentei que, sob estas circunstâncias, qualquer auxílio vindo
de mim seria como a reação irritada e irada de um pai que preferiria não ser
aborrecido, mas que não tinha alternativa senão cuidar da criança indesejada.
A Srta. M. irrompeu em lágrimas e me falou sobre quão desolada sentia-se,
porque seu namorado a estava deixando, acrescentando, com uma emoção real, que
achava que ela não tinha direito a ser ajudada por mim, que existiam muitas pessoas
iguais a ela e apenas podia obter tratamento porque seus pais, felizmente, tinham
dinheiro, pois, de outro modo, não poderia ser ajudada. Por que deveria ser tratada,
quando existia tanto sofrimento no mundo? Seria melhor desistir...
Neste momento, senti uma mudança: agora, suas comunicações verbais e seu
comportamento coincidiam. Ela estava me falando sobre o que realmente acontece-
ra nos dois dias anteriores, com uma consciência e preocupação sobre seu senso de
fracasso, juntamente com um estranho sentimento de alívio por fracassar, porque
achava que não merecia algo melhor. Senti que a Srta. M. estava se preocupando
consigo mesma no processo deste intercâmbio, que a pressão sobre mim, para que
tomasse conta de sua vida, estava diminuindo, e que ela começava a sentir-se
culpada por ter fracassado na manutenção de nosso acordo, enquanto também
começava a compreender que este fracasso era uma expressão de seu sentimento de
que não merecia ser ajudada.
O que desejo enfatizar é que a situação de transferência agora tornara-se mais
coerente; um padrão de caráter masoquista estava sendo expressado em uma
relação principalmente pré-genital e dependente para com uma imagem parenta!
frustrante. O conflito intersistêmico entre os aspectos do superego (culpa inconsci-
ente) e a dependência expressada de forma conflitante por seu ego, agora refletiam
uma relação objetai tipicamente neurótica na transferência. Este desenvolvimento
estava em acentuado contraste com as manifestações anteriores, caóticas, contradi-
tórias de suspeição implícita, cólera projetada, exigências agressivas, retraimento e
reserva. Também salientaria que a redução das manifestações transferenciais
caóticas, para o predomínio da relação objetai expressada na transferência, permitira
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 109

a completa investigação desta e das situações de vida. Os recursos do ego foram


ativados, tornando desnecessária minha intervenção a favor da paciente. Em outras
palavras, a abordagem a partir de uma posição de neutralidade técnica permitiu um
reforçamento do ego da paciente, mesmo se apenas temporário, e um amparo à sua
capacidade para combinar a compreensão na sessão com um senso aumentado de
responsabilidade por sua vida fora dos horários de tratamento.
Srta. N. O caso da Srta. N., em contraste ao da Srta. M., ilustra a oscilação na
transferência, em um estágio avançado do tratamento, entre vários níveis de
relações objetais internalizadas, com uma progressão alternante em direção a
relações objetais avançadas, neuróticas ou totais, e a regressão em direção a relações
objetais parciais, primitivas ou borderline.
A Srta. N. era uma advogada com pouco mais de trinta anos, apresentando
uma organização de personalidade borderline, com aspectos obsessivos e esquizóides
predominantes. Consultava comigo em psicoterapia psicanalítica três vezes por
~emana por mais de cinco anos.
No terceiro ano de tratamento, após a interpretação das operações defensivas
primitivas no contexto da condensação do material edipiano e pré-edipiano,
centrando-se sobre sua busca masoquista por um pai caloroso, doador mas, também,
poderoso e sádico, o seguinte padrão transferencial emergiu. A Srta. N. experienciava
sua mãe edipiana e pré-edipiana combinada como uma fo rça poderosa evitando que
ocorresse, nela, qualquer melhora adicional. Fala vaga e imprecisa, sério bloqueio
nas horas das sessões, com um sentimento de futilidade, demandas intermináveis
por demonstrações de meu amor e interesse maternal, e acusações de que eu era frio
e rejeitador (isto é, a mãe atacando-a interna e externamente), alternados com
relações de transferência sexualizadas, nas quais ela sentia a mim como um homem
sexualmente excitante, mas perigoso e poderoso, que a amedrontava. As qualidades
edipianas do material tornaram-se mais fortes no contexto de uma integração da
transferência que parecia refletir aspectos mais realistas de sua infância, enquanto
o conflito entre seus desejos por uma relação sexual com um pai poqeroso e seu
medo de punição pela mãe edipiana adquirisse qualidades intersistêmicas. Isto é, seu
introjeto materno coincidia mais com aspectos mais amplos do superego, e os
conflitos intrapsíquicos eram, agora, intersistêmicos, em contraste com os conflitos
caóticos e conscientes anteriormente predominantes, entre aspectos mutuamente
dissociados das relações com ambos os pais. Ela também estabeleceu, pela primeira
vez, uma relação sexual com um homem, mas, eventualmente, tentou escapar do
relacionamento, por um sentimento inconsciente de culpa. Interessantemente, ela
experienciou seu namorado como bastante passivo e sexualmente não-ameaçador
e, de início, considerou isto útil. Mas, então, percebeu sua incapacidade para
suportar as forças contidas nela, que tendiam a destruir um bom relacionamento
sexual (o introjeto de sua mãe), considerando-o desapontador.
Neste ponto, em meio à minha interpretação dos medos da Srta. N., com
relação à sua ânsia sexual por mim como um pai (porque esta ânsia era demasiada-
mente proibida por sua mãe interna), ocorreu uma deterioração relativamente
súbita e, por um período de várias semanas,· ela pareceu regredir àquilo que
caracterizara os primeiros estágios de seu tratamento. Ela agora apresentava uma
comunicação verbal quase desorganizada (no início do tratamento ela havia
apresentado uma ruminação obsessiva que quase chegava a uma desorganização
formal dos processos de pensamento), uma incapacidade para escutar aquilo que eu
dizia e um sentimento crescente de que minha compreensão sobre si estava
terrivelmente incompleta, imperfeita e arbitrária. Pela primeira vez em seu trata-
mento, ela expressou um forte desejo de mudar para um outro terapeuta,
110 Orro F. KERNBERG

presumivelmente mais caloroso e compreensivo. Os esforços para a interpretação


destes sentimentos como uma fuga regressiva dos aspectos edipianos não chegaram
a nenhum lugar.
Em determinado momento, a Srta. N. transmitiu-me a impressão de que
desejava que eu dissesse apenas coisas perfeitas e precisas, que refletissem, imediata
e claramente, como ela se sentia, e que a reassegurassem de que eu realmente estava
com ela. De outro modo, eu nada deveria dizer, mas escutar pacientemente a seus
ataques a mim. Em determinadas ocasiões, tornou-se virtualmente impossível para
mim dizer qualquer palavra, porque a Srta. N. interrompia-me e distorcia quase tudo
que era dito. Finalmente, sentei-me calado por várias sessões, ouvindo-a em seus
extensos ataques sobre mim, enquanto tentava compreender melhor a situação.
Agora, limitava-me a apontar que compreendia sua grande necessidade de que
eu dissesse as coisas certas, a reassegurasse, desse indicações de que a compreendia
sem que ela tivesse que dizer quase nada. Além disso, observei que compreendia que
ela sentia muito temor de que qualquer coisa que eu pudesse dizer fosse uma
tentativa para subjugá-la ou realizar uma lavagem cerebral. Após uma destas
intervenções, a Srta. N. sentava-se como se esperasse que eu dissesse mais alguma
coisa, mas eu nada dizia. Então, ela sorria, o que interpretei, silenciosamente, como
seu reconhecimento de que eu não estava tentando controlá-la ou dizer qualquer
coisa além de meu reconhecimento de sua situação imediata.
Devo enfatizar que nos primeiros estágios deste desenvolvimento, eu preten-
dera interpretar a atitude da paciente como um esforço para controlar-me
onipotentemente, e como um reflexo de sua identificação com a atitude de sua mãe
percebida como sádica (seu superego) contra ela própria (representada por mim).
Mas, neste estágio, quaisquer esforços desta espécie exacerbavam a situação e não
eram absolutamente úteis (em contraste com intervenções similares que provaram
ser muito úteis, meses antes). Surpreendentemente, após várias semanas sem que
eu fizesse nada além de verbalizar o relacionamento imediato entre nós, como eu o
via, a Srta. N. sentiu-se melhor, foi reassegurada e novamente apresentava senti-
mentos muito positivos e sexuais em relação a mim. Entretanto, meus esforços para
investigar o relacionamento entre estes dois tipos de sessões- aquelas nas quais ela
não podia aceitar qualquer coisa de mim e tinha que assumir o controle, e aquelas
nas quais ela parecia mais positiva, mas temerosa de seus sentimentos sexuais -
novamente levaram a nada.
Após mais algumas semanas, finalmente formulei a interpretação de que ela
estava exibindo dois relacionamentos alternados comigo: um, no qual eu era como
uma mãe calorosa, receptiva, compreensiva e não-controladora, e outro, no qual eu
era novamente uma figura paterna, sexualmente tentador e perigoso. Então, a Srta.
N. disse que quando interpretei seu comportamento, ela viu-me como duro,
masculino, invasivo; quando sentei-me e apenas escutei, ela viu-me como terno,
feminino, algo deprimido e também algo apaziguador. Ela disse que quando sentiu
que eu a compreendia, deste modo -como uma pessoa apaziguadora, feminina,
deprimida - ela pôde, posteriormente, escutar-me, embora então eu tivesse
"cometido o erro" de novamente tornar-me masculino e controlador.
Agora, interpretei sua dupla cisão de mim (como masculino e feminino, como
bem e mau), como um esforço para evitar o conflito entre a necessidade por uma
relação boa e calorosa com uma mãe que podia entendê-la e dar-lhe amor -mas
que também proibia o sexo com seu pai --: e a necessidade de ser uma mulher
feminina, receptiva para um homem masculino representando um pai que era capaz
de "penetrar" nela, apesar de ela agir como se o rejeitasse (mas, similarmente,
ameaçando sua relação com a mãe). Também interpretei o fato de ela ficar
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 111

"grudada" naquela situação como refletindo uma condensação de um relaciona-


mento muito precoce com sua mãe, provavelmente derivado do segundo ou terceiro
ano de vida, no qual ela sentia que sua mãe podia escutá-la apenas quando estava
deprimida e lânguida, enquanto qualquer interesse, por parte desta mãe, parecia-
se com um controle de domínio intolerável. Acrescentei que isto refletia mais uma
profunda razão para sua incapacidade para mudar para uma relação de dependên-
cia com um homem que, ao mesmo tempo, fosse sexualmente atraente para ela: não
tendo a segurança de uma aceitação básica do amor de uma mãe que também
respeitasse sua autonomia, ela sentia que não poderia tolerar seus sentimentos
sexuais p or seu pai.
Meses depois, fui capaz de apontar para a Srta. N. que sua percepção de seu
pai como um homem cruel, controlador e sexualmente agressivo representava uma
condensação de sua masculinidade e aquelas qualidades de domínio deslocadas da
mãe para ele. Mas a paciente não conseguia integrar estas compreensões e o
tratamento continuou a avançar em direção a um trabalho adicional sobre seus
conflitos edipianos.
Esta breve vinheta ilustra como, em um estágio avançado da psicoterapia
psicanalítica com um paciente borderline (após anos de uma elaboração dos mecanis-
mos defensivos primitivos e relações objetais na transferência), um predomínio
gradual dos conflitos edfpianos ocorreu, simultaneamente, com uma mudança em
direção aos conflitos intersistêmicos. Entretanto, houve, ao mesmo tempo, uma
mudança regressiva em direção a um estágio muito precoce da separação-individuação
da mãe, que exigiu uma mudança temporária em minha atitude e meus comentários
interpretativos. Durante estes estados regressivos, minhas interpretações focaliza-
ram-se menos sobre os mecanismos e transferências objetais parciais típicos das
condições border/ine, e mais sobre as necessidades conflitantes da paciente para
diferenciar-se de mim e para obter uma compreensão e cuidados perfeitos de mim.
Resumindo, os conflitos de diferenciação pareciam predominar, temporariamente,
sobre os conflitos patológicos de reaproximação.
8
Psicoterapia Expressiva com
Adolescentes

A s tarefas fundamentais que se apresentam ao terapeuta, durante a


avaliação inicial dos pacientes adolescentes e de sua família, incluem o estabeleci-
mento do diagnóstico, recomendação para o tratamento e, acima de tudo, a
determinação dos arranjos que deverão tornar o tratamento possível. É preciso
enfatizar que o psiquiatra que avalia um paciente adolescente e sua família deve
manter uma atitude de neutralidade técnica. Deve ter um respeito total pelo
adolescente como uma pessoa independente e autônoma e deve abordá-lo sem
noções pré-concebidas sobre o que seria ou não seria apropriado, em termos das
negociações do paciente com sua família.
O terapeuta deve evitar fazer julgamentos ou romantizar a imagem do
paciente. Deve estar alerta para a tendência dos adolescentes para pensar nele como
um representante de seus pais. Deve igualmente ter consciência de que os adoles-
centes nem sempre têm um ínsight especial para as verdades básicas negadas aos
adultos. Com base nisso, o terapeuta pode investigar a consistência interna do
quadro que o adolescente tem de si mesmo, suas relações objetais significantes e a
integração e adequação de sua visão do mundo. A aceitação do adolescente, dentro
de suas próprias presunções e sistemas de valores, apresenta uma maior propensão
a permitir uma avaliação da consistência de seu self e relações objetais e destes
sistemas de valores. Ao mesmo tempo, o terapeuta deve manter a distância
apropriada, em contraste com um alheamento protetor ou demasiada camarada-
gem. O adolescente tem tanto direito à privacidade quanto o paciente adulto.
Se um adolescente deseja uma consulta, o psiquiatra deve vê-lo antes de ver
seus pais. A maneira como os pais entram em cena - se chegam a fazê-lo - deve
ser negociada com o adolescente. Se os pais solicitam uma consulta, o adolescente
deve ser visto primeiro, ou toda a família deve comparecer junta. Se o terapeuta tem
encontros preliminares com os pais, antes de.as consultas ou tratamento começarem,

112
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 113

qualquer potencial paranóide existente no adolescente será reforçado, e o terapeuta


terá mais dificuldade de estabelecer uma posição de neutralidade. O mesmo direito
à privacidade aplica-se às informações dadas pelo adolescente. O paciente pode
concordar em permitir que alguma informação fornecida por ele seja discutida nos
encontros com a família, mas deve ter a opção para decidir que certas informaçoes
não sejam compartilhadas.
Naturalmente, se existem evidências de que o paciente está retendo informa-
ções importantes, o terapeuta poderá ver-se obrigado a recorrer a uma equipe que
poderá incluir um assistente social psiquiátrico, um conselheiro escolar, um psicó-
logo, um professor e outras pessoas. Isto levanta, imediatamente, a questão sobre as
tentativas do paciente ou/e de sua família para obter controle sobre a situação de
tratamento, uma complicação freqüentemente encontrada em casos de adolescen-
tes. Tipicamente, a família ou o paciente tentam ditar condições sob as quais o
tratamento ou a avaliação poderão ser realizados. Com bastante freqüência, uma
expressão calma e precoce da intenção do terapeuta para reservar-se o direito de
avaliar ou tratar o paciente, ou encaminhá-lo a outro profissional (se o terapeuta
considera impossível obter liberdade suficiente para a ação) ajuda a evitar umacting
out mais sério subseqüentemente, ou batalhas por um controle onipotente. Às vezes,
a melhor forma de auxílio, nesta situação, é dizer-se à família que, se o tratamento
não pode ser realizado sob certas circunstâncias, os esforços para este tratamento
serão inúteis.
Paradoxalmente, quanto mais seriamente perturbado o paciente adolescente,
mais o tra tamento deverá assemelhar-se àquele dado aos adultos, pela seguinte
razão: na psicoterapia de pacientes adolescentes que estão funcionando razoavel-
mente bem, o foco inicial está sobre as tarefas desenvolvimentais normais da
adolescência. Com adolescentes que não estão funcionando bem, é necessário
trabalhar-se sobre as disposições transferenciais primitivas, gravemente distorcidas,
e estas são similares àquelas encontradas em pacientes borderline adultos. Similar-
mente aos pacientes borderline, quando as tarefas desenvolvimentais. normais da
adolescência não foram satisfeitas, a psicoterapia psicanalítica, como conceitualizada
para o tratamento de pacientes adultos serve melhor à finalidade de resolução das
transferências primitivas .e distorções do ego e superego que vão contra a realização
destas tarefas desenvolvimentais. A resolução da psicopatologia borderline por meios
psicanalíticos permitirá a retomada dos processos desenvolvimentais normais,
posteriormente. Em razão da diferença etária significativa e, portanto, da diferença
no papel e status entre o paciente adolescente e o psicoterapeuta, o paciente,
geralmente, vê-se tentado a posicionar-se como "um adolescente" relacionando-se
com um "adulto" estereotipado. Por exemplo, a alegação do paciente adolescente
borderline, com a menor das justificativas, de que o terapeuta pensa, comporta-se e
o trata exatamente como seus pais o fazem, pode ser menos uma manifestaÇão
específica da transferência do que um esforço, de parte do paciente, para evitar a
conscientização de sua confusão, suspeição, comportamento depreciativo e assim
por diante, com relação aos adultos significativos em sua vida, agrupando-os todos
juntos de uma forma simplista.
Como parte do exame sistemático da interação terapêutica, portanto, o
terapeuta pode ter que examinar a negação do paciente quanto à individualidade
do terapeuta, bem como de sua própria individualidade, por meio de um refúgio no
comportamento estereotipado de um grupo subcultural. Uma p osição de neutrali-
dade técnica não significa que o terapeuta permitirá que o paciente descarregue
sobre ele todos os preconceitos e estereótipos acumulados, que tanto protegem o
paciente quanto refletem sua difusão de identidade. É impossível clarificar-se tais
114 Orro F. l<ERNBERG

distorções se se disser ao paciente: "Não, não sou assim como você me vê". A
afirmação geral: "Você não tem razão para me ver desta maneira, em vez de muitas
outras possíveis; portanto, deve haver algum significado no fato de ser tão
importante para você perceber-me precisamente deste modo", cobre esta questão.
Os pacientes borderline adolescentes freqüentemente tentam arduamente
induzir no terapeuta as atitudes que acusam os adultos, especialmente seus pais,
de terem contra eles. Isto reflete, particularmente, o mecanismo da identificação
projetiva. A atenção do terapeuta para tais desenvolvimentos pode permitir que
ele interprete o esforço inconsciente de seu paciente para transformá-lo em uma
imagem mais parenta!. Ao mesmo tempo, o terapeuta pode precisar resistir a uma
tendência para comportar-se de modo oposto ao da família do adolescente, à
medida em que o paciente descreve este comportamento; o terapeuta deve ter
cautela quanto a tentar amparar um bom relacionamento terapêutico por meios
sedutores.
Uma atitude sedutora, para com os adolescentes, também é amparada por uma
idealização geral da adolescência, tão prevalente em nossa cultura, e por esforços
inconscientes, por parte do terapeuta, para defender-se contra uma inveja incons-
ciente dos adolescentes, vendo-os com romantismo ou imitando-os. Às vezes, o
esforço do terapeuta para resistir às tentativas dos pacientes para estereotipá-lo
como convencional, pode resultar em um desejo para mostrar ao paciente que ele
não é convencional. Naturalmente, o terapeuta deve fugir às convenções, ao
presenciar estereótipos culturais exibidos na transferência, mas esta falta de
convencionalidade deve emergir por meio de sua posição consistente, empática,
cordial e, contudo, distanciada, à medida que levanta questões sobre o que está
ocorrendo no tratamento. Deve recusar-se a permitir que o paciente o empurre para
certos modelos de papel e deve manter sua neutralidade técnica.
Em resumo, a análise dos estereótipos culturais como defesas secundárias
contra a plena emergência da difusão de identidade na transferência é um aspecto
importante do tratamento, particularmente nos estágios iniciais da psicoterapia com
adolescentes borderline.

PSICOTERAPIA EXPRESSIVA E ESTRUTURAS FAMILIARES

Parece existir evidências crescentes, derivadas dos dados clínicos e pesquisas,


de que os adolescentes borderline vêm de famílias com graves transtornos
psicopatológicos (Shapiro et ai. 1975; Goldstein e Jones, 1977). Freqüentemente
indaga-se até que ponto o paciente adolescente borderline reflete"simplesmente"uma
severa psicopatologia familiar ou está sofrendo de uma doença "internalizada,
estruturada". Penso que, sempre que um estudo cuidadoso do paciente adolescente
demonstra a existência de difusão de identidade e o predomínio de operações
defensivas primitivas, devemos presumir que, não importando até que ponto a
família contribuiu para a doença, o paciente apresenta uma psicopatologia borderline
organizada "de peso" que exigirá um intenso tratamento individual.
Enquanto a família, particularmente os pais, pode ter feito importantes
contribuições para a psicopatologia borderline em seu filho, o diagnóstico de
organização de personalidade borderline implica graves e persistentes estruturas
intrapsíquicas patológicas, que agora possuem uma existência autônoma.
A fim de se realizar a psicoterapia expressiva, considero crucial que o terapeuta
tenha um relacionamento exclusivo com o adolescente e que a terapia familiar, se
indicada, seja realizada por outro terapeuta. Se o paciente deve ser incluído na
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 115

terapia familiar, o terapeuta familiar deve ter autorização da família e do paciente


para comunicar suas observações ao psicoterapeuta do paciente, estabelecendo-se,
assim, uma abordagem de equipe similar àquela que recomendo para aqueles
pacientes borderline cujo grave potencial para o acting out não pode ser controlado
de outra maneira.
A combinação de terapia familiar e psicoterapia intensiva psicanaliticamente
orientada, para o paciente adolescente borderline, apresenta várias complicações.
Primeiramente, os objetivos da terapia familiar necessitam ser clarificados, em um
esforço para diferenciar-se os objetivos a curto e longo prazo para todos os
participantes. Às vezes, não existem razões particulares para envolver-se a família;
a indicação para a terapia familiar deve derivar-se não da predileção ideológica do
terapeuta por aquele tipo de terapia, mas de necessidades concretas e bem-
documentadas daquele paciente específico.
O tratamento familiar pode ser necessário por causa da contribuição feita pela
família para a psicopatologia do paciente ou porque a psicopatologia do paciente
está sendo amparada pela estrutura familiar, ou a fim de se evitar; prevenir ou
resolver a interferência da família no tratamento do paciente. Deve ser explorado o
ponto até onde o tratamento familiar será relacionado, apoiará ou será prejudicial
ao tratamento individual.
Existe sempre um perigo de diluição da transferência, cisão da transferência e
acting out para o adolescente que é tratado simultaneamente em terapia individual
ou familiar. Este perigo é maior se o terapeuta familiar e o terapeuta individual não
constituírem uma equipe de tratamento harmoniosa. Em geral, a cisão transferencial
é melhor evitada se os terapeutas conceitualizam toda a constelação da família,
paciente e ele mesmo como um sistema, a partir do qual toda a informação flui para
o psicoterapeuta individual.
O predomínio das operações defensivas primitivas, particularmente a identi-
ficação projetiva, onipotência, desvalorização, cisão e negação, pode permitir que o
paciente borderline adolescente induza uma patologia complementar em membros-
chaves da família, com os quais ele convive, e fazer cumprirem-se profecias auto-
realizáveis em todas suas interações, que podem tornar-se uma resistência extrema-
mente poderosa ao tratamento. É importante que o terapeuta avalie a extensão até
onde o paciente está respondendo a pressões patológicas de seus pais e, inversamen-
te, está exercendo estas pressões sobre eles.
A resposta a estas questões geralmente é encontrada nos desenvolvimentos
transferenciais, especialmente nos esforços inconscientes do paciente para reprodu-
zir o comportamento de seus pais no terapeuta. A análise sistemática destas
tentativas na transferência pode ser o primeiro passo para auxiliar-se o paciente a
ter consciência de como perpetua as condições patológicas em casa. Por exemplo, a
submissão patológica do paciente àquílo que percebe como o comportamento sádico
de seus pais geralmente é refletida na recriação da situação, com papéis invertidos,
na psicoterapia. Os pacientes adolescentes podem, inconscientemente, tratar o
terapeuta de um modo onipotente e sádico, projetanto sua representação de self
masoquistamente sofredora, maltratada, desvalorizada, enquanto podem identifi-
car-se com uma imagem parenta! triunfante, sádica e grandiosa.
A compreensão do terapeuta sobre o fato de que as transferências primitivas
refletem a ativação destas relações objetais parciais com uma reversão de papéis
permitirá que ele interprete este relacionamento transferencial e, depois, aplique sua
interpretação às relações do: paciente com sua família. A análise sistemática da
interação terapêutica, com um enfoque aguçado sobre ~.ativação denh·o desta das
relações objetais parciais primitivas, é o primeiro passo para a interpretação das
116 Orro F. KERNBERG

interações patológicas do paciente em casa. É importante ter-se em mente que esta


interpretação não é uma reconstrução genética, e que as atuais interações patológi-
cas com os pais podem, por sua vez, refletir uma relação objetai parcial. Esta relação
objetai parcial pode ser defensivamente ex-cindida das relações objetais parciais
contraditórias, que precisam ser examinadas em primeiro lugar. Apenas assim pode-
se obter uma compreensão completa sobre a relação objetai patogênica subjacente,
contra a qual tanto a atual relação com os pais quanto os desenvolvimentos
transferenciais atuam como defesas.

PSICOPATOLOGIA BORDERLINE E TAREFAS


DESENVOLVIMENTAIS DA ADOLESCÊNCIA

Por definição, os pacientes borderline no final da adolescência não efetuaram as


tarefas desenvolvimentais normais da adolescência, particularmente (1) consolida-
ção de um senso de identidade do ego; (2) reconfirmação de uma identidade sexual
normal, predoiJ1inantemente de natureza heterossexual, com subordinação de
conflitos polimorfos parciais aos genitais, e início da integração de tendências ternas
e eróticas em uma relação objetai relativamente estável, refletida na capacidade para
apaixonar-se; (3) afrouxamento dos laços com os pais, ligado, na realidade, com·a
diferenciação apropriada dos papéis sexuais e de gênero, nas interações sociais em
expansão com outros adultos e iguais (e a correspondente individualização
intrapsíquica e estabilidade das relações objetais); e (4) substituição das regulações
infantis do superego por um sistema relativamente abstrato e despersonificado,
firmemente internalizado e, ainda assim, flexível de moralidade consciente e
inconsciente, que integra a tolerância sexual adulta com a firme repressão dos
conflitos edipianos diretos.
Constratando com os adolescentes normais- que experimentam um real
afrouxamento dos laços com objetos infantis, refletido na crescente distância das
relações objetais- e, ainda assim, sempre aprofundadas com os pais, os pacientes
adolescentes borderline, sofrendo como sofrem de uma falta de diferenciação das
representações objetais internalizadas, manifestam um excessivo envolvimento,
rebelião violenta, superdependência e caos generalizado nas relações interpessoais
relativamente desestruturadas em casa.
Similarmente, na psicoterapia, o paciente não apenas superidentifica o terapeuta
com suas imagens parentais, ou experimenta-o defensivamente como diferente de
uma forma fantástica, mas desenvolve uma alternação caótica de imagens mutua-
mente ex-cindidas, parciais e combinadas de paVmãe, e uma recusa defensiva para
experienciar o terapeuta como realisticamente diferente dos pais. Para o paciente
borderline adolescente, as diferenças entre o terapeuta e os pais freqüentemente
significam apenas um caos maior; a individualidade do terapeuta não pode ser
compreendida.
Esta situação pode, facilmente, levar o terapeuta a assumir, erroneamente, que
o paciente adolescente precisa de "novos modelos de identificação" e os esforços
educacionais diretos podem ser indicados como um modo de estabelecer o próprio
terapeuta como este modelo. Mas a tarefa desenvolvimental do adolescente borderline
que precisa completar seus processos de individuação e diferenciação é melhor
cumprida pela interpretação e elaboração de transferências primitivas. De outro
modo, podem desenvolver-se novas adaptações superficiais ao terapeuta, ativando
uma qualidade "como se" na interação terapêutica e a presença do que Winnicott
(1960b) chamou de falso se/f.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 117

Em contraste, a resolução da transferência primitiva por meios analíticos e a


retomada dos processos normais de crescimento nos adolescentes borderline ocorrem
lado a lado. Nos estágios avançados do tratamento, quando o paciente adolescente
gradualmente reconhece o terapeuta como um indivíduo diferenciado, a integração
e diferenciação das imagens parentais ocorrerão de forma paralela.
Este processo pode ser ilustrado pelas vicissitudes dos dois mecanismos de
defesa de idealização e desvalorização. A idealização primitiva de um adulto
fracamente diferenciado ou modelos de iguais que representam relações objetais
parciais ex-cindidas gradualmente mudarão para processos de idealização que
refletem formações reativas contra a culpa e, posteriormente, para a projeção normal
de valores idealizados sofisticados e aspirações que emergem no apaixonar-se
normal e na idealização de professores admirados. E a desvalorização primitiva dos
pais (a contrapartida das idealizações primitivas ex-cindidas) gradualmente inte-
grar-se-á em um reconhecimento apropriado à idade, hipercrítico, mas com reco-
nhecimento ambivalente de seus aspectos realísticos, uma reação de desapontamen-
to que agora contém elementos de culpa, bem como aceitação da perda das imagens
parentais primitivas idealizadas.
Se a posição analítica é mantida de forma consistente, a relação real dos pais
com o terapeuta eventualmente se transformará no terreno de testes para o retorno
aos processos normais do desenvolvimento.
Uma outra área de severa psicopatologia borderline - a falta de integração das
estruturas do superego- pode assemelhar-se, superficialmente, aos aspectos adoles-
centes normais de redissolução parcial e reprojeção do superego Gacobson, 1964). A
emergência de derivativos de pulsões sexuais e agressivas primitivas dissociadas, nas
condições borderline, podem mascarar-se como as erupções instintuais normais da
adolescência normal. De início, é difícil diferenciar os derivativos das pulsões que
emergem para a consciência, no contexto de um conceito integrado de self e constância
objetai, dos derivados de pulsões que expressam relações objetais parciais dissociadas.
Entretanto, uma abordagem consistentemente analítica a este material, a investigação,
pelo terapeuta, dos impulsos homossexuais e polimorfos perversos, à luz de suas
funções dentro das relações objetais parciais ou totais ativadas na transferência,
diferenciarão as erupções de pulsões normais do desenvolvimento dos relacionamen-
tos objetais parciais estruturados e permitirão a integração das relações objetais, em
vez da supressão prematura de certos derivativos de pulsões.
O adolescente neurótico ou normal rapidamente recalcará certos derivativos
de pulsões polimorfas perversas e integrará outros em seu ego consciente. O
paciente adolescente borderline, ao contrário, pode ter que experimentar conscien-
temente e expressar na transferência (ou no actingout da transferência) as pulsões
sexuais e agressivas que es tão dissociadas e/ou condensadas de várias maneiras, ao
longo de muitos meses ou anos de tratamento. Aqui, as tarefas integrativas e
repressivas normais da adolescência, eventualmente, se seguirão à integração do self
e do superego e das barreiras recalcadoras do ego. Em outras palavras, a integração
das relações objetais parciais em relações objetais totais pode, eventualmente, fazer
surgir a substituição das defesas dissociativas pelas repressivas.
Em resumo, creio que a compleição das tarefas desenvolvimentais normais da
adolescência não requer modificações especiais da técnica psicoterapêutica propos-
ta para a organização borderline da personalidade em geral; como uma conseqüência
da resolução das transferências primitivas, este será reassumido e completado
naturalmente, nos estágios mais avançados do tratamento.
É útil que o terapeuta avalie, já de início, até que ponto os padrões de
comportamento severamente psicopatológicos devem ser controlados, a fim de
118 Orro F. KERNBERG

permitir que a psicoterapia siga em frente. Se, em seu julgamento, o relacionamento


psicoterapêutíco não será capaz de"conter" padrões impulsivos de comportamento,
que ameaçam a vida ou o tratamento do adolescente, ele deve estabelecer uma
abordagem de equipe. Um outro membro da equipe deverá assumir a responsabi-
lidade pelo oferecimento de uma estruturação social suficiente para permitir a
estabilidade da situação terapêutica. Deve-se enfatizar que o controle externo
precisa ser instituído não apenas para restringir certos comportamentos, mas
também para aumentar a participação do adolescente na vida normal e para
proporcionar a ele novos desafios, a fim de se evitar que a situação de tratamento
se transforme em sua única experiência social significativa.

TIPOS E MANEJO DO ACTING OUT

Meu foco sobre a interação psícoterapêutica está muito longe de um modelo


simplista que relaciona as interações interpessoais atuais do paciente com interações
passadas em uma base recíproca. Na organização borderline de personalidade, a
interação atual expressa estruturas intrapsíquícas patológicas que refletem tipos
primitivos de interação de uma natureza fantasiosa -fantasiosa tanto no sentido
de que são irreais, emocionalmente ameaçadores e sinistros, quanto no sentido de
que manifestam uma relação objetai parcial fragmentada e distorcida- que apenas
indiretamente reflete as relações patogênicas reais do passado. O foco das interações
correntes no tratamento das condições borderline, tanto na adolecência quanto com
todos os pacientes borderline, realmente se inicia como um foco sobre a vida
intrapsíquica do paciente, como é expressada na interação terapêutica.
Os pacientes adolescentes borderline, com sua intolerância a experiências
subjetivas dolorosas, rapidamente começam a expressar umactingout na transferên-
cia, como uma defesa contra a vivência e a introspecção. A importância da
neutralidade técnica do terapeuta jaz precisamente na necessidade de manter a
objetividade, de modo a salientar a distorção do paciente pela ação, que reflete um
relacionamento transferencial primitivo.
A organização borderline de personalidade sempre envolve uma grave
psicopatología do caráter e, daí, a expressão, principalmente por meios não-verbais,
de conflitos intrapsíquicos inconscientes na forma de padrões de comportamento
crônicos e repetitivos. Portanto, os aspectos não-verbais da interação com o
terapeuta proporcionam informações fundamentais, substituindo a um ponto
considerável o que o conteúdo da comunicação verbal transmite na situação
psicanalítica standard.
Através de seu comportamento não-verbal, e por uma utilização singular da
linguage~ como ação e como um modo de controlar a situação interpessoal, o
paciente tenta ativar suas relações objetais parciais intrapsíquicas naquela interação
interpessoal do momento. Na verdade, as transferências primitivas podem ser
concebidas como unidades mutuamente dissociadas de unidades estranhas, bizar-
ras e primitivas de interação que o terapeuta, por suas interpretações, transforma na
experiência subjetiva do paciente. Poder-se-ia dizer que, nesta transformação de
conflito intrapsíquico em ação interpessoal, o paciente está recorrendo a um meio
de comunicação e relacionamento que, falando-se em termos gerais, antecede o
predomínio da comunicação verbal: a regressão, na forma de comunicação, é talvez
o aspecto mais importante da regressão na transferência de pacientes borderline.
Para dizer-se isto de um outro modo, ainda, a expressão, pelo paciente, de seu
passado intrapsíquico, em termos de ação interpessoal, em vez de recordação (em
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 119

pensamentos ou sentimentos), ilustra a prevalência do actíng out como uma


característica dos desenvolvimentos de transferência nos pacientes borderline.
O acting out é um conceito que foi expandido, de modo a incluir uma ampla
gama de fenômenos (Fenichel, 1945a; Greenacre,1950, 1963, 1968; Limentani, 1966;
Pane!, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore,
1968; Pane!, 1970), desde o aparecimento de atos ou comportamentos concretos no
curso das sessões psicanalíticas ou psicoterapêuticas - atos que expressam uma
disposição transferencial emergente que o paciente ainda não pode tolerar subjeti-
vamente - até o desenvolvimento de comportamentos complexos para com o
terapeuta, que expressam (em um desenvolvimento emocional consciente para com
ele), o aspecto de conflitos patogênicos relacionados ao passado, que ainda está
reprimido como uma consciência de uma experiência do passado (contrastando com
o presente); o acting out inclui, ainda, o desenvolvimento de comportamentos fora
do setting psicanalítico que correspondem a aspectos ex-cindidos da transferência;
relações interpessoais do paciente que drenam conflitos intrapsíquicos significativos
durante o tratamento em geral.
As discussões psicanalíticas sobre a origem e funções do acting out são
constantemente complicadas pela inclusão desta ampla faixa de fênômenos, e a mim
parece que os esforços para restringir-se o significado do termo ou para redefinir-
se subgrupos deste (por exemplo, acting in como um comportamento temporário
expressando a transferência em ações, nos períodos das sessões) não têm sido
particularmente úteis (ver Rexford, 1978).
Tenho encontrado utilidade em considerar o actingout, no sentido mais amplo,
como um aspecto essencial dos desenvolvimentos da transferência em pacientes
borderline. Na medida em que o adolescente muda rapidamente seu mundo social
e interpessoal, reduz temporariamente a estabilidade das estruturas sociais que o
cercam, favorecendo a expressão de comportamentos exp erimentais - antigos e
novos - em todas as áreas. O acting out, nesse sentido amplo, é especialmente
prevalente em adolescentes borderline. Uma tarefa crucial é a de diagnosticar quando
o living-out transforma-se em acting out - isto é, a expressão na ação do material
transferencial que não pode ser tolerado na consciência coletiva.
Quando o comportamento gravemente patológico que precedeu o início da
psicoterapia e continuou, aparentemente inalterado, pelo relacionamento
psicoterapêutico em si mesmo pode ser considerado acting out? Primeiramente, se
e quando ocorrem mudanças significativas nestes padrões preexistentes de compor-
tamento, elas devem ser exploradas em termos dos desenvolvimentos na transferên-
cia. É important~ que o ~erapeuta realmente investigue sua significância, em vez de
recompensar ou punir implicitamente comportamentos que são favoráveis ou
desfavoráveis. As razões para as mudanças "positivas" devem ser exploradas com
a mesma atitude de neutralidade técnica que as razões para os padrões deteriorantes.
Em segundo lugar, o desenvolvimento de um contraste notável entre um
relacionamento psicoterapêutico no qual "nada parece acontecer'' e ações dramáti-
cas ocorrendo na vida externa do paciente- não importando se estas precederam
o tratamento - geralmente é uma clara expressão de desenvolvimentos
transferenciais. Aqui, a situação típica de psicopatologia borderline prevalece: o
paciente, incapaz de tolerar a experiência intrapsíquica de seus conflitos, precisa
expressá-la em ações, particularmente em uma cisão da transferência. A disponibi-
lidade do relacionamento terapêutico deveria, idealmente, proporcionar um novo
canal para a expressão de ânsias dissociadas ou recalcadas. Quando isto não ocorre
- quando, ao contrário, prevalece uma atmosfera de vazio no relacionamento
psicoterapêutico- deve ser interpretado sistematicamente. "Vazio" não significa
120 Orro F. KERNBERG

apenas que o paciente considera que nada tem a dizer ou a contar para o terapeuta.
"Vazio" também representa a utilização de linguagem como uma cortina de fumaça
nas sessões, o enchimento do vazio das horas com afirmações que refletem o
aprendizado, pelo paciente, sobre como "falar a linguagem psicoterapêutica". O
exame consistente pelo terapeuta da realidade e significados de sua interação com
o paciente proporcionará a estrutura contra a qual o vazio ou conteúdo falso reflete,
em contraste, o relacionamento objetai parcial específico ativado na transferência,
que requer interpretação como a contraparte ex-cindida de onde a ação parece estar
-isto é, na vida externa do paciente.
Em terceiro lugar, o acting out deve ser interpretado sob as condições sutis,
porém freqüentes, nas quais a ação ocorre, nos horários de sessão, e tem o efeito de
distorcer, fragmentar ou destruir temporariamente os aspectos da realidade do
relacionamento paciente/terapeuta. Esta terceira categoria de condições é realmente
o aspecto mais importante do trabalho com as transferências primitivas. Seguem-se
alguns tipos especiais de acting out neste terceiro sentido, restrito. Estes exemplos
clínicos também ilustram os princípios gerais envolvidos na interpretação da
transferência com pacientes borderline.

DADOS CLÍNICOS

Transformação de uma Relação Objetai Parcial em Ação, na Transferência

Srta. O. Uma garota adolescente borderline, com 17 anos de idade, com aspectos
predominantemente infantis ou histriônicos, ingeriu uma pílula de Darvon ao
entrar em sua sessão. Ela não era viciada em qualquer droga em particular, mas
ocasionalmente tomava uma variedade de drogas, como um modo de "sentir-se
bem". Este padrão prejudicou o início do tratamento, mas agora mudara para um
relato ocasional, pela paciente, de que havia tomado uma pílula antes de uma sessão.
Havíamos entrado em um entendimento, quando do início do tratamento, de que
eu esperava que ela se abstivesse de drogas e que eu não prescreveria qualquer
medicamento para ela como parte do tratamento. Na verdade, neste momento, já
tinham ocorrido vários episódios de uma ansiedade relativamente grave e/ou
depressão, que poderiam ser resolvidos apenas por meios interpretativos, ilustran-
do, assim, a natureza defensiva da solicitação de medicamentos pela paciente.
Os esforços para estimular a Srta. O. a investigar sua compreensão sobre a
ingestão do Darvon, desta vez não lograram sucesso, exceto por ela dizer: "Você
sabe, eu faço isto com bastante freqüência". Ela negou qualquer sentimento
particular sobre vir à sessão ou sobre desviar-se da decisão impulsiva de tomar uma
pílula. Ela parecia bastante relaxada e à vontade quando ingressou na sala.
Entretanto, enquanto eu sentei-me para trás em minha cadeira, implicitamente
convidando-a a continuar falando, ela começou a demonstrar mais e mais incômo-
do, finalmente expressando seu temor de que eu a criticasse por ter tomado a pílula.-
De início, eu não sabia da importância de focalizar no fato de ela ter tomado
a pílula, e esperava que emergisse um outro assunto. Agora, entretanto, senti que
este era, na verdade, o assunto predominante e especulei, secretamente, que ela
poderia ter tomado a pílula como uma expressão de desafio ou para provocar-me
um comportamento crítico para com ela e assim desviar seus sentimentos de culpa
por experimentar, comigo, uma boa relação. (Tínhamos clarificado, anteriormente,
que existiam proibições internas profundamente estabelecidas contra um bom
relacionamento comigo como uma imagem paterna).
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 121

Também especulei em minha mente que a Srta. O., ao contar-me que tomara
uma pílula, mostrava um contraste com seu comportamento cheio de segredos do
passado, mas então, senti que esta era uma "honestidade" que não levava a qualquer
ponto e que, talvez, fosse uma expressão na ação, de seu senso de que os
relacionamentos honestos não levavam a qualquer coisa. Neste ponto, a Srta. O
começou a discutir assuntos inteiramente diferentes; eu não conseguia conectá-los
com o fato de ela ter tomado a pílula, e senti que distraía meus pensamentos deste
fato mais importante, sobrevindo a culpa por não prestar uma completa atenção aos
novos temas que ela comentava.
Poucos minutos depois, a Srta. O. subitamente olhou-me de maneira inquisitiva
e disse que estava me aborrecendo. Quando perguntei o que a fazia pensar assim,
ela respondeu que eu parecia confuso e distraído. Concordei que sua percepção era
acurada e expressei minha confusão acerca de sua mudança de assunto, sobre a
natureza casual de seu comentário acerca de ter tomado a pílula- como se ela fosse
indiferente ao seu significado - em contraste com sua preocupação acerca ~e eu
estar indiferente a algo que ela estava dizendo após isto. Acrescentei, entretanto, que
ela estava certa ao observar que, como uma conseqüência de eu ter tomado seu
comportamento mais seriamente do que ela própria, eu havia me distraído. A Srta.
O. disse que sentia que eu prestava atenção nela somente quando ela estava com
problemas. Repliquei que eu imaginava se ela havia tomado a pílula e me contado
sobre isto como uma expressão de seu senso de que apenas se se comportasse mal
eu prestaria qualquer atenção a ela. Neste ponto, ela evidenciou surpresa e tornou-
se pensativa. Ela recordou que estava de fato preocupada acerca de se teria qualquer
coisa importante para contar-me antes de decidir-se a tomar uma pílula. Agora eu
experimentava nosso relacionamento como refletindo, ao nível deste aspecto da
transferência, o relacionamento entre a filha e a mãe indiferente que presta atenção
à criança apenas quando esta age mal, enquanto a paciente estava reinterpretando
o papel de criança desafiante e, contudo, cheia de culpa, submissa, mas, ainda assim,
suspiciosa. O material adicional da sessão confirmou esta impressão.
Este caso ilustra uma transformação relativamente simples de uma experiência
emocional em uma ação, com uma negação inicial concomitante da experiência
emocional. O caso seguinte ilustra uma forma mais complexa de acting out.

Ação como um Acréscimo de Significados

Srta. P. Uma garota borderline de 18 anos, com aspectos acentuadamente


narcisistas, que repetidamente se queimava com cigarros (e que havia sido tratada,
em várias ocasiões, para queimaduras de terceiro grau em seus braços e pernas),
mencionou, casualmente, em uma sessão, que sentiria vontade de se queimar
durante a planejada ausência de duas semanas de seu terapeuta. Seu comentário,
feito em um contexto de uma discussão em curso ao longo de muitas semanas acerca
de se ela seria capaz de controlar a tendência para queimar-se se lhe fosse permitido
ficar fora do hospital (onde ela havia estado internada), levou a uma nova discussão
sobre se o tratamento em uma base externa seria indicado para ela, neste ponto. As
preocupações realistas do terapeuta contrastavam vivamente com a aparente
indiferença da Srta. P. à situação e com sua atitude de expectativa de que todos
aqueles que a atendiam ficariam naturalmente preocupados e fariam alguma coisa
para evitar que se queimasse. Em repetidas ocasiões, o terapeuta havia investigado
com ela a atmosfera implícita de violência e chantagem que ela criava em torno de
si, forçando "inocentemente"seus pais, seu terapeuta e sua assistente social a
122 Orro F. KERNBERG

analisarem profundamente modos de lidarem com ela, enquanto ela própria,


sorridente, anunciava sua intenção de se queimar. No início de uma das últimas
sessões antes da ausência do terapeuta, a Srta. P. disse que havia feito planos para
passar aquele período na casa de um grupo religioso que a apoiara muito no
passado; ela sentia que este grupo proporcionaria estímulo espiritual, neste período.
A reação do terapeuta a este anúncio foi uma onda momentânea de raiva e,
depois, uma sensação de desamparo, acompanhada por uma idéia de resignar-se a
deixá-la fazer o que quisesse, sem examinar ainda mais a questão. No curso da
discussão desta sessão em particular, aprendi que, para entender o comentário da
paciente completamente, era necessário manter em mente que ela estava mudando
seus planos subitamente e, ao fazê-lo, descartava, com um gesto, todas as discussões
sérias e extensas que havia tido com seus pais, consigo mesma e com sua assistente
social com relação aos planos para si durante o período de ausência do terapeuta.
O terapeuta havia dado a ela e à assistente social o nome de um outro psiquiatra que
estaria disponível se fosse necessário, durante sua ausência. Sua mudança de planos
tornava estes arranjos irrelevantes, agora. Além disso, a Srta. P. passara algumas
semanas, anteriormente, nesta casa religiosa, em um período em que uma rebelião
violenta contra seus pais era expressa em fugas freqüentes de casa, comportamento
automutilante e uma busca por um substituto ideal para os pais; tudo isto havia sido
investigado em grandes detalhes, nos estágios anteriores da psicoterapia.
Assim, seu comentário casual acerca de seus planos; refletia sua eliminação
simbólica do significado de um importante aspecto de sua psicoterapia. Além disso,
refletia uma depreciação muito concreta do terapeuta como um elemento-chave na
constelação alterada de sua vida. Fora como uma conseqüência da psicoterapia que
o comportamento difuso, destrutivo e caótico, em todos os aspectos de sua vida (da
qual morar em uma casa religiosa era parte), havia sido alterado.
A afirmação da Srta. P. também refletia uma irresponsabilidade quase que
estudada, apresentada de um modo natural e, ainda assim, pseudocalculado, que
desmentia sua natureza impulsiva. Sua tentativa para convencer o terapeuta da
seriedade deste novo plano, além disso, decidido tão subitamente, entre duas
sessões, ilustrava o modo espúrio, pelo qual estava utilizando as comunicações
verbais para transmitir uma aparente meditação nas sessões precedentes.
O significativo, aqui, é o modo fácil, relaxado e bem-organizado pelo qual a
Srta. P. apresentou um plano que era completamente dissonante e destrutivo em
termos de tudo que estivera ocorrendo no tratamento. E ela o fez em poucos
segundos, enquanto a análise das implicações de sua afirmação tomou literalmente
uma hora de meu tempo de consulta.
Em outras palavras, aquela declaração representou uma forma "microscópi-
ca", mas extremamente violenta e grave de actingout, que refletia, em vez de uma
condensação de vários significados em um, um intenso acréscimo ou compressão de
múltiplos significados de um modo tão rápido e imediato que explodiu, tempora-
riamente, a capacidade do terapeuta para manter ou conter, para integrar o
relacionamento objetai total que estava sendo encenado.
Tais episódios são freqüentes no tratamento de pacientes adolescentes borderline.
O impacto do comportamento do paciente sobre o terapeuta pode ser precisamente
a espécie de raiva, desamparo e descontinuidade do relacionamento emocional que
o paciente inconscientemente tenta evitar experienciar subjetivamente. Esta é a
realidade emocional que foi traduzida em ação e em identificação projetiva violenta,
afetando o terapeuta.
O modo ótimo de se lidar com este tipo de acting out é através de uma
explicação, pelo terapeuta, dos significados do comportamento, gradual e muito
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 123

completamente incluindo as ra.z ões para a expressão, em ação, do que o paciente não
pode elaborar subjetivamente. O efeito bruto de uma tentativa de interpretação
destes pontos é que um breve comentário, pelo paciente, pode ser acompanhado por
afirmações extensas, pelo terapeuta. É como se o terapeuta, em uma reconstrução,
tivesse que explicar o que, em ação, foi comprimido em um momento do tempo-
e o paciente freqüentemente pode acusar o terapeuta de fazer uma tempestade num
copo d'água. Neste momento, é necessário que o terapeuta tenha uma total
consciência emocional de suas próprias reações à ação do paciente, combinada com
uma capacidade para conter esta reação dentro de si mesmo sem, por sua vez, ter
que realizar um acting out e, posteriormente, um desenvolvimento gradual ou re-
criação de todos os aspectos emocionais do relacionamento que foram comprimidos
naquela breve ação.

O Isolamento da Comunicação Significativa Dentro da Ação Crônica na


Transferência

A situação a ser descrita aqui representa a polaridade oposta do acréscimo de


significado nas ações súbitas descritas acima. Estou me referindo ao paciente
borderline que, nos desenvolvimentos concretos dentro de uma sessão ou em uma
breve seqüência de sessões, proporciona a chave para a compreensão dos complexos
padrões de transferência que parecem caóticos, embora tenham uma qualidade
estranhamente repetitiva ao longo de um período de semanas ou mesmo meses.
Srta. Q. Uma adolescente borderline com aspectos esquizóides e masoquistas
graves veio a entender, em determinado momento, como experienciava sua mãe
como ficando deprimida sempre que a Srta. Q. obtinha sucesso ou se sentia feliz. A
paciente sentia que sua mãe não podia suportar seu crescimento e o fato de ela
tornar-se independente. Bombardeava inclementemente a filha com questões
críticas e comentários irônicos até que fazia esta sentir-se completamente desampa-
rada e derrotada. Quando a Srta. Q. sentia-se resignada e deprimida, a mãe tornava-
se muito calorosa e terna; na verdade, a paciente sentia que quando as coisas iam mal,
não existia, realmente, ninguém que pudesse ser tão terno e solidário quanto sua
mãe.
Esta compreensão, adquirida no contexto de uma análise das várias relações
objetais parciais, que refletiam aspectos mutuamente ex-cindidos deste padrão de
transferência geral, foi acompanhada por um período de rápida melhora na auto-
confiança, autonomia e capacidade para estudar e ampliar sua vida social. Entretan-
to, poucos meses depois, a Srta. Q. voltou ao período de insatisfação crônica com o
terapeu ta e queixas repetidas de que o terapeuta era controlador, rígido, dominante,
que ele não conseguia tolerar a idéia de ela se tornar mais independente e assim por
diante. A interpretação desta experiência como uma atribuição das característica da
mãe ao terapeuta, não levaram a qualquer ponto. Pelo contrário, a Srta. Q. parecia
saborear as interpretações do terapeuta, parafraseando-o ironicamente, " adivinhan-
do" o que ele diria a seguir, passo por passo. Seguiu-se um longo período de tempo
no qual não houve nenhum ganho em compreensão nas sessões, que pareciam não
ter qualquer significado.
Retrospectivamente, parecia bastante fácil interpretar a recusa da Srta. Q. para
escutar, sua destruição quase que triunfante de tudo que recebia do terapeuta, como
uma repetição do relacionamento com a mãe, com papéis invertidos: a Srta. Q. agora
transformara-se em uma mãe sádica e intrusiva que não podia tolerar o sucesso do
terapeuta. Entretanto, durante as muitas semanas nas quais a Srta. Q. encenou com
124 Orro F. l<ERNBERG

sucesso este papel, o único modo de o terapeuta ater-se à sua convicção de que este
era o significado do comportamento da Srta. Q. era mantendo em mente a
compreensão da transferência total, adquirida transitoriamente em um episódio
anterior. Aqui, o acting out consistia não apenas em criar uma cortina de fumaça que
destruísse a compreensão anterior que a paciente havia adquirido, mas também a
própria natureza isolada da compreensão que a paciente não podia tolerar em si
mesma. Resumindo, o isolamento de breves momentos de compreensão em
profundidade pode, por si mesmo, ser uma forma de acting out, uma expressão da
intolerância para aprender como um processo contínuo por causa de, por exemplo,
uma grave culpa inconsciente.

A Função Central do Terapeuta como uma Polaridade Diádica e os Perigos


do Acting Out Contratransferencial

Os esforços do terapeuta para integrar o que está acontecendo afetiva e


cognitivamente, por meio da utilização de sua experiência subjetiva como um ponto
de partida, devem expandir sua compreensão com quaisquer evidências objetivas
que se tornem disponíveis a ele através do próprio processo de repetição - a
seqüência característica dentro dos paradigmas repetitivamente predominantes na
transferência, que são tão típicos das condições borderline. Uma cuidadosa atenção
às seqüências de padrões dominantes de comportamento que ele interpretou
repetidamente no passado, permite que o terapeuta transforme sua experiência
subjetiva, no presente, em uma declaração interpretativa. O risco principal é sua
superdependência de suas reações emocionais, que pode, por sua vez, refletir
questões de contratransferência.
Existem tentações narcisistas para o terapeuta, quando ele coloca-se no centro
da compreensão da interação paciente/terapeuta. Muitos pacientes borderline, espe-
cialmente aqueles com tendências gravemente narcisistas, acusarão o terapeuta de
grandiosidade, de injetar-se artificialmente em uma situação que, tanto quanto o
paciente pode ver, não tem qualquer relevância emocional para ele. Reavaliar o que
sabe acerca da vida atual do paciente fora das sessões, manter em mente os
problemas que trouxeram o paciente ao tratamento e os objetivos terapêuticos e,
acima de tudo, a determinação para avaliar a realidade imediata da situação
terapêutica, antes de deixar-se levar em uma especulação, ajudarão o terapeuta a
suportar as ameaças à sua objetividade.
O aspecto mais difícil da interação terapêutica talvez seja a experiência
subjetiva do terapeuta como um reflexo de um aspecto projetado da experiência do
self de seu paciente. Em outras palavras, pode ser mais difícil para o terapeuta tolerar
o que o paciente, por meio de identificação projetiva, induz nele, enqua_n to este
paciente encena a experiência de sua representação objetai. Geralmente, é menos
difícil tolerar-se a interação quando o terapeuta representa a representação objetai
do paciente diretamente. À medida que o paciente, geralmente, vê a si mesmo como
a vítima de um objeto sobrepujante, indisponível, sádico ou frustrante, a identifica-
ção com a imagém de selfdo paciente, nestes momentos, pode ameaçar a capacidade
do terapeuta para conter aquela reação dentro de si mesmo e a utilizar para as
interpretações. Novamente, a compreensão teórica da natureza das ativações
recíprocas de relações objetais parciais, do selfprimitivo e de representações objetais
de um modo alternativo, deve ajudar o terapeuta a organizar sua experiência, nestes
momentos. A capacidade do terapeuta para tolerar sua experiência emocional sem
ter que transformá-la em ação, de derivar sua interpretação da situação, em vez de
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 125

agir de acordo com ela diretamente, é um fator importante para ajudar o paciente
a transformar a ação em experiência subjetiva.
Parece-me que subestimamos a normalidade de muitos adolescentes e a
gravidade da psicopatologia de muitos outros que chegam à nossa atenção. A
psicopatologia nestes adolescentes precisa ser abordada com uma visão de longo
alcance, estratégica, em vez de com medidas simples, de apoio a curto prazo.
9
Psicoterapia de Apoio

N o contexto de se comparar a aplicação apropriada da psicanálise,


psicoterapia psicanalítica expressiva e psicoterapia psicanalítica de apoio, sugeri
(1980, p. 200) que" nossa compreensão acerca da psicoterapia de apoio pode ter que
ser reexaminada e reformulada à luz do que sabemos agora sobre a psicopatologia
grave". A seguir, retomo esta formulação.
Alguma espécie de psicoterapia de apoio, na forma relativamente "pura" ou
em combinação com as técnicas psicoterapêuticas expressivas, tem sido, há muito,
uma modalidade importante de tratamento na prática diária de psicoterapêutas.
Portanto, é surpreendente encontrar-se tão poucas descrições detalhadas sobre os
príncipios e técnicas de psicoterapia de apoio na literatura psicanalítica dos últimos
40 anos.
Antes de 1950, a literatura psicanaliticamente orientada sobre a psicoterapia de
apoio estava preocupada com a aplicação dos princípios e técnicas psicanalíticos à
psicoterapia em geral. Naquele período, o foco estava sobre enriquecer-se a
psicoterapia psicanaliticamente orientada, e não se fizeram esforços claros para a
distinção entre as técnicas de apoio e expressivas. Contudo, ao aplicar-se a teoria e
técnica psicanalítica a tal enriquecimento da "psicoterapia do senso-comum", muitas
técnicas foram descritas, tornando-se, posteriormente, parte do que agora vemos
como psicoterapia de apoio.
As contribuições mais precoces talvez sejam os textos de Schilder (1938), Levine
(1942) e Alexander et al. (1946). Schilder descreveu o oferecimento de conselhos e
persuação, o apelo à força de vontade, a discussão do passado, a alteração daquilo
que rodeia o paciente, a análise da adaptação social e a hipnose catársica, para a
eliminação de amnésia, para a repetição de uma cena traumática e para a sugestão.
Na verdade, ele advogou fortemente em favor da sugestão em geral. Todas estas

126
TRANSTORNOS G RAVES DE PERSONALIDADE 127

técnicas eram consoantes com aquilo que subseqüentemente foi chamado de


psicoterapia de apoio.
Ele não fez uma clara distinção entre o que nós chamaríamos, hoje, de teoria
terápica e· técnicas práticas, mas diferenciou as técnicas a serem utilizadas por um
"prático geral", a partir dos métodos utilizados pelo especialista. Os últimos incluíam
hipnose, psicanálise e métodos psicanalíticos modificados, tais como psicoterapia
breve.
O título da obra de Levine, Psychotherapy in Medicai Practice (1942), sugere a
audiência para a qual foi projetada. Ele cobriu quase que o mesmo terreno que
Schilder, e focalizou-se sobre o que seria chamado, agora, de técnicas de apoio. Na
verdade, é impressionante ver-se quantas das técnicas descritas por Schilder e
Levine ainda são amplamente utilizadas.
Embora Alexander et al (1946) discutissem princípios de terapia psicanalítica,
eles incluíam sob o subtítulo " o princípio da flexibilidade" a manipulação do
relacionamento de transferência, provavelmente uma técnica de apoio importante.
O oferecimento de uma "experiência emocional corretiva", que eles recomendam,
é agora considerado geralmente como uma variedade da técnica de apoio.
No início da década de 50, psicólogos do ego tais como Gill (1951, 1954),
Knight (1952, 1953a), Eissler (1953) e Birbring (1954) criticaram Alexander (e
Fromm-Reichmann, 1959) por turvar as distinções entre a psicanálise e a psicoterapia.
No contexto desta controvérsia, estes teóricos tentaram definir mais claramente as
diferenças entre a psicanálise e a psicoterapia e, dentro da psicoterapia, entre as
modalidades de apoio e expressiva. Gill (1951, 1954), em particular, diferenciou a
psicoterapia psicanalítica exploratória, de insight, de revelação [uncovering] ou,
simplesmente, psicoterapia psicanalítica expressiva da psicoterapia supressiva ou
de apoio, e diferenciou toda a psicoterapia da psicanálise. Foi Gill (1954) quem mais
claramente enunciou a presunção teórica de que a finalidade das técnicas de apoio
era reforçar as defesas do paciente e, assim, melhorar seu funcionamento geral,
enquanto as técnicas expressivas visavam enfraquecer as defesas do paciente,
reorganizar o ego e promover a reorganização da personalidade, fazendo surgir
a mudança estrutural intrapsíquica. Tanto Gill (1951) quanto Bibring (1954)
afirmaram que as técnicas de apoio e expressivas, geralmente, estão combinadas,
em qualquer tratamento psicoterapêutico. Bibring propôs que o emprego de
algumas técnicas sobre outras determinava até que ponto um tratamento era de
apoio ou expressivo.
O projeto Menninger tornou operacional a definição de modalidades de apoio
e expressivas da psicoterapia (Wallerstein e Robbins, 1956). O tratamento de cada
paciente era definido de acordo com onde caía, ao longo de um contínuo desde a
mais expressiva (psicanálise), até a menos expressiva e mais apoiadora (psicoterapia
de apoio), o que era determinado estudando-se a utilização que se fazia das técnicas
e princípios básicos sugeridos por Bibring (1954), especificamente, sugestão, ab-
reação, manipulação (apoiadora), clarificação e interpretação (expressiva) (Luborsky
et al., 1958).
Os resultados do projeto Menninger indicaram, inesperadamente, que os
pacientes com fragilidade egóica que eram tratados com psicoterapia de apoio -
seguindo a conceitualização tradicional de que estes pacientes precisam reforçar
suas operações defensivas e de que a resolução das resistências pela interpretação
·é, portanto, arriscada- saíam-se bastante mal (Kernberg et al. 1972). Em contraste,
muitos pacientes nesta mesma categoria, que eram tratados com psicoterapia
expressiva, saíam-se admiravelmente bem. Como previsto, estes pacientes não se
adaptavam bem à psicanálise não-modificada.
128 · Orro F. KERNBERG

Ao longo de toda a década de 60, várias contribuições clínicas ajudaram a


especificar e clarificar os componentes apoiadores da psicoterapia. Novey (1959),
iniciando a tendência, concluiu que o apoio é usado em todas as abordagems
psicoterapêuticas. Embora ele não acreditasse que a psicoterapia de apoio represen-
tasse um completo sistema de terapia em si mesma, ele descreveu procedimentos
técnicos específicos que tinham aspectos apoiadores tais como o apoio verbal direto
e as implicações apoiadoras de afirmações francas e outros comportamentos verbais,
bem como o comportamento não-verbal do psicoterapeuta.
Hollon (1962) descreveu a técnica de psicoterapia de apoio para pacientes
deprimidos, e MacLead e Middelman (1962) relataram sobre um tratamento de
apoio para pacientes ambulatoriais, atingindo os pacientes com perturbações
mentais crônicas com grave fragilidade egóica. Várias contribuições psicanalíticas
sobre as técnicas de apoio expandiram a idéia de Gill e Bibring de que o reforçamento
seletivo de certas estratégias defensivas pode apoiar o funcionamento do ego,
enquanto ainda permitem uma abordagem exploratória ou interpretativa neste
contexto. Tarachow (1963), por exemplo, sugeriu medidas que eram profundamente
apoiadoras dentro de uma psicoterapia psicanalítica. Seus princípios dominantes
eram suprir o objeto infantil na realidade, suprir deslocamentos e estabilidade. Em
contraste com uma ênfase sobre o apoio verbal, ele propunha que o apoio mais
efetivo é o fato de o terapeuta permitir-se ser real para o paciente, de algum modo
implícito ou indireto.
Gedo (1964), concordando com Grinker (Grinker et ai., 1961), recomendou a
psicoterapia de apoio para pacientes "cuja capacidade integrativa do ego é insufi-
ciente para tolerar a ansiedade gerada pelas interpretações de derivativos do
inconsciente, cujos relacionamentos objetais consistem predominantemente de
transferências cuja irracionalidade são incapazes de perceber, e cuja representação
do self é aquela de uma criança que não possui automonia" (p.534).
Talvez o texto mais abrangente descrevendo, dentro de uma estrutura psica-
nalítica, o espectro dos aspectos expressivos versus apoiadores da técnica, ao longo
de todas as fases e vicissitudes da psicoterapia, seja o de Dewald (1971). Uma revisão
crítica geral da literatura sobre a psicoterapia psicanalítica pode ser encontrada no
ensaio do livro de Wallerstein (1966) e seu relatório posterior relacionado a este livro
(1969).
Miller (1969) e Langs (1973) apontam para os aspectos apoiadores das aborda-
gens interpretativas na psicoterapia, continuando a tradição da década de 50 e 60,
que via a psicoterapia psicanalítica como uma combinação de técnicas apoiadoras
e interpretativas e os efeitos das intervenções do psicoterapeuta como tendo,
também, freqüentemente, aspectos tanto expressivos quanto apoiadores. Em con-
traste, duas contribuições significativas da Inglaterra consideram a psicoterapia de
apoio como uma modalidade específica de tratamento e proporcionam sumários
abrangentes de suas técnicas (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979). ·
Schlesinger (1969) apresentou uma análise interessante dos efeitos da
psicoterapia de apoio como é atualmente praticada, ao restringir potencialmente a
faixa de exploração e intervenções do terapeuta, por causa do temor de torná-la
"expressiva" com um paciente que, presumivelmente, apenas seria capaz de
responder a uma modalidade apoiadora de tratamento. Ele enfatiza a finalidade e
efeitos apoiadores de técnicas exploratórias ou expressivas e conclui recomendando
que os termos apoiadora e expressiva não mais.sejam usados para denotar diferentes
espécies de psicoterapia. Ele prefere utilizá-los para descrever finalidades, efeitos e
técnicas específicos, dentro de cada modo concreto de terapia. Enquanto discordo
de sua idéia de expandir o significado do termo psicoterapia de apoio para incluir
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 129

finalidades e efeitos, em vez de apenas técnicas, considero suas observações relativas


aos efeitos negativos da rationale* das psicoterapias de apoio e expressiva, sobre a
prática da psicoterapia psicanalítica nas décadas de 50 e 60 uma importante
contribuição.
As definições que dei de psicanálise e psicoterapia expressiva (cap. 6) estão
baseadas sobre as técnicas empregadas no tratamento. Os efeitos das técnicas
empregadas na terapia variam, entretanto, de acordo com a gravidade da
psicopatologia do paciente. Como já observei em outro lugar (1980, p. 199), estas
técnicas têm diferentes efeitos no tratamento de condições borderline e neurose
comum e patologia de caráter não-limítrofe.
Eu definira a psicoterapia de apoio tecnicamente dizendo que esta não utiliza
a interpretação, utiliza parcialmente a clarificação e ab-reação, e utiliza, principal-
mente, a sugestão e o que eu chamo de intervenção ambiental (similar ao conceito
mais antigo de manipulação). Embora o terapeuta deva permanecer aguçadamente
consciente da transferência, monitorar seu desenvolvimento e considerar cuidado-
samente as resistências de transferência em relação à sua técnica ao lidar com os
problemas de caráter do paciente e sua conexão com as dificuldades de vida, a
transferência não é interpretada, e o uso da sugestão e intervenção ambiental
elimina a neutralidade técnica.
Concluindo, a psicanálise, a psicoterapia expressiva e a psicoterapia de apoio
podem ser definidas em termos de 1) as ferramentas técnicas utilizadas (clarificação
e interpretação versus sugestão e intervenção ambiental; 2) a extensão até onde a
tranferência é interpretada e 3) o grau até onde a neutralidade técnica é mantida.
As indicações e contra-indicações para psicoterapia de apoio são esboçadas no
capítulo 10. Aqui, apenas direi que a terapia de apoio é geralmente apropriada como
um tratamento de último recurso - isto é, quando outros modos devem ser
eliminados. Um outro ponto necessita ser enfatizado. Por razões descritas no
capítulo 10, é mais fácil mover-se da psicoterapia expressiva para a de apoio, do que
o inverso.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO E RESPONSABILIDADES


DOS PACIENTES

Quando recomendamos a psicoterapia de apoio (e também a psicoterapia


expressiva e psicanálise), é importante clarificar-se no início da consulta, ou no
começo do tratamento, os objetivos gerais e objetivos específicos do tratamento,
definir-se uma área, pelo menos, na qual o paciente e terapeuta estão em concordân-
cia quanto a estes objetivos, distinguir-se objetivos do tratamento dos objetivos para
a vida do paciente (Ticho, 1972), e enfatizar-se que a psicoterapia é um tratamento
realizado em conjunto, pelo paciente e terapeuta. A função do terapeuta é contribuir
com seu conhecimento, que pode ajudar o paciente a compreender melhor a si
mesmo e seus conflitos e, assim, trabalhar mais efetivamente sobre seus conflitos e
problemas na realidade. Exatamente porque as oportunidades para a análise
sistemática das transferências primitivas e percepções mágicas do paciente, bem
como suas expectativas, estão menos disponíveis nesta modalidade de tratamento

• N. da RT. Rntionale, termo já popularizado em nosso meio, sem tradução literal em lfngua portuguesa; remete ao
significado de "justificar'.
130 Orro F. KERNBERG

do que nas formas expressivas, é ainda mais importante criar-se, na psicoterapia de


apoio, urna base racional para o tratamento, que se constituirá em uma linha de
realidade contra a qual as distorções da transferência podem ser, mais tarde,
diagnosticadas e modificadas. As contínuas responsabilidades dos pacientes por
suas próprias vidas devem ser declaradas, e se se prevê a necessidade de um apoio
externo, sua estrutura e relação com a psicoterapia deve ser definida.
Uma grande vantagem da terapia de apoio é que a freqüência das sessões pode
ser ajustada, de duas a três por semana, a uma por semana, a cada duas semanas,
ou mesmo menos. Quanto menos freqüentes as sessões, entretanto, mais importante
é avaliar-se o trabalho que o paciente realizou entre as horas de tratamento em
relação àquilo que foi aprendido nas sessões,·tornando-se também mais importante
que o terapeuta conecte os conteúdos de urna sessão com os de outra. Na verdade,
este é um modo não-interpretativo de se trabalhar com o mecanismo da cisão: uma
dissociação ativa da vida do paciente de suas sessões de psicoterapia ou uma ex-cisão
defensiva de urna sessão, em relação à próxima, pode ser explorada em termos da
realidade das tarefas do paciente no tratamento. É essencial que o terapeuta
investigue completamente a vida do paciente- os conflitos e padrões de interações
fora dos horários de tratamento- e no processo, avalie e desafie frases vagas, falta
de informações e efeitos distorcivos dos mecanismos primitivos de negação,
fragmentação da experiência emocional, desvalorização e similares. Uma investiga-
ção ativa da vida do paciente- em contraste com a submissão ativa do terapeuta
à supressão ou vagueza defensiva do paciente- tende a enfatizar os mecanismos
primitivos de defesa do paciente e suas funções de resistência, e se constitui no
primeiro passo em um desafio a estas operações defensivas.
Enquanto a decisão sobre a freqüência das sessões pode ser tomada com mais
flexibilidade em uma terapia de apoio, do que na terapia expressiva, existem perigos
em se estabelecer urna freqüência não relacionada com a natureza da tarefa e
objetivos do tratamento. Por exemplo, a motivação primária de um paciente para o
tratamento pode ser a existência de um problema urgente de vida, e uma freqüência
de tratamento de uma sessão por semana não fará justiça a estas necessidades
objetivas para a tomada de decisões rápidas em áreas importantes de sua vida. Uma
freqüência de menos de urna sessão por semana pode facilmente criar em alguns
terapeutas a idéia de que deve esperar pouco do paciente sob tais circunstâncias; isto,
por sua vez, pode amparar a passividade do paciente e urna atitude parasítica para
com a terapia. Existe, geralmente, um perigo de se associar a relativa infreqüência
das sessões com tratamento" de segunda categoria". (O perigo oposto, naturalmen-
te, é tentar-se levar a psicoterapia expressiva em uma base de uma vez por semana
ou menos, o que é equivalente a utilizar-se mal ou mesmo abusar-se da interpretação
como uma técnica.)
Os objetivos da psicoterapia de apoio podem variar, desde ambiciosos a
modestos, mas mesmo os objetivos modestos podem exceder a capacidade do
paciente. Um objetivo modesto para o paciente que não se espera ser capaz de
funcionar independentemente no futuro previsível deve capacitá-lo a funcionar de
modo autônomo dentro de suas limitações, com um apoio psicoterapêutico contí-
nuo. Em outros casos, a psicoterapia de apoio pode ter a função de possibilitar que
o paciente busque e faça uso, gradualmente, das estruturas ambientais apoiadoras
alternativas, de modo que a psicoterapia pode terminar quando o paciente é capaz
de substituí-la por estes outros apoios (Robei:t Michels, comunicação pessoal).
É preferível, estabelecer-se metas e objetivos que visem aumentar o nível de
funcionamento do paciente e sua autonomia, e a mudar para uma forma mais
"custodial" de psicoterapia de apoio, apenas quando tornar-se claro que a capacida-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 131

de do paciente para a cooperação, seus recursos intrapsíquicos e sociais são


insuficientes para esta meta a.mbiciosa. Em todos os casos, é necessário estar-se alerta
para a presença de um ganho secundário do tratamento, na forma de um parasitismo
social crônico. Existem, atualmente, muitos pacientes que se tornaram "experts"em
manter-se em hospitais diurnos e outras instituições sociais que proporcionam
abrigo e algumas amenidades mínimas de vida, sem exigirem que qualquer
indivíduo assuma responsabilidade ou um trabalho ativo em favor destas institui-
ções Oohn Cody, comunicação pessoal). Algumas formas de psicoterapia podem,
sem o pretenderem, amparar este ganho secundário.

CONCEPÇÕES ERRÔNEAS
Existe um grande nó mero de concepções errôneas no que se refere à psicoterapia
de apoio. A primeira, é que é "fácil" conduzir-se esta forma de terapia. Infelizmente,
mesmo dentro dos programas psiquiátricos psicanaliticamente orientados, os
terapeutas menos experientes recebem casos "de apoio" e os terapeutas mais
experientes são encarregados dos casos" expressivos". Na verdade, é necessária uma
habilidade maior para aplicar-se os princípios psicanalíticos à terapia de apoio do
que à terapia expressiva. A razão é que, corno parte da terapia expressiva, os
fenômenos transferenciais são · consistentemente explorados em profundidade,
ajudando assim, n aturalmente, para que o terapeuta saliente as constelações
d efe nsivas do paciente, à medida em que se tornam manifestas nas resistências à
transferência e, similarmente, ajudando-o a clarificar os ternas dominantes dos
conflitos intrapsíquicos inconscientes, sua derivação das pulsões e implicações das
relações objetais. Na psicoterapia de apoio, ao contrário, as manifestações de defesas
e resistê ncias, de resistências à transferência e de acting out são menos evidentes, e
seu manuseio requer grande experiência e habilidade técnica. Idealmente, a terapia
de apoio deve ser ensinada após urna base sólida ter sido adquirida na terapia
expressiva. A psicoterapia apoiadora, como confio estar tornando claro, não é
apenas urna "terapia do senso-comum". A psicoterapia começa onde a efetividade
do senso-comum termina.
Uma segunda concepção errônea acerca da psicoterapia de apoio é a de que
as defesas primitivas do ego não devem ser tocadas porque, dado o equiHbrio
supostamente frágil das defesas dos impulsos, sua interpretação pode produzir uma
regressão adicional. Nesta con exão, a visão tradicional é a de que mesmo as sessões
freqüentes têm um efeito regressivo, de modo que quanto mais frágil o ego do
p aciente, menos freqüentes devem ser as sessões de terapia. Esta presunção deixa
de levar em consideração que a regressão no tratamento depende do manejo da
transferência e dos efeitos da interpretação d as operações defensivas primitivas.
Tanto as pesquisas sobre psicoterapia do projeto da fundação Me nninger, quanto
meu trabalho clínico, com condições borderline, proporcionaram evidências indicadoras
de que as operações defensivas primitivas são, por si mesmas, enfraquecedoras do
ego, mas que a interpretação destas defesas primitivas tem efeitos reforçadores do
ego. Esta é urna das razões básicas pelas quais defendo a psicoterapia expressiva para
as condições borderline. Embora a interpretação da transferência dentro das condi-
ções borderline n ão possa ser sistemática, a interpre tação das defesas primitivas na
interação terapêutica deve ser tão sistemá tica quanto possível.
Mas o que tem a ver esta nova compreensão d os efeitos reforçadores do ego,
das defesas primitivas, com urna técnica de tratamento apoiadora que, por definição,
não é interpretativa? Em minha opinião, urna das principais exigências da psicoterapia
132 Orro F. I<ERNBERG

de apoio é um trabalho não-interpretativo, mas consistente, com as defesas primi-


tivas na interação terapêutica.
Uma outra concepção errônea sobre a psicoterapia de apoio é a de que a
própria transferência, uma vez que não deve ser interpretada, não deve ser
focalizada. Mas ignorar-se as manifestações de transferência tem como resultado
uma distorção gradual do relacionamento terapêutico, com o terapeuta fazendo um
ajustamento pseudo-adaptativo aos aspectos da transferência do paciente, em vez
de clarificá-la e confrontá-la e, portanto, arriscando-se à ativação do tumulto que
reflete um acting out de transferência primitiva. Desenvolve-se uma ligação silenci-
osa entre o terapeuta e o paciente com relação à área-chave dos conflitos do paciente,
uma cessação da expressão ativa deste conflitos na situação de tratamento e a criação
de mecanismo de cisão e acting out na vida externa do paciente. Estes desenvolvi-
mentos tipicamente são refletidos em um relacionamento crônico, superficialmente
amistoso, mas basicamente distante nas horas da terapia, enquanto toda a ação
parece ocorrer em algum outro lugar da vida do paciente.
Uma outra concepção errônea comum, ainda, é a de que se o terapeuta ignorar
os desenvolvimentos da transferência negativa e tentar manter uma atitude consis-
tentemente amistosa, paciente, "permissiva", o paciente será capaz de estabelecer
uma" identificação com o terapeuta". Assim, dentro de uma atmosfera de idealização
benigna do terapeuta, o paciente reassumirá seu crescimento psicológico. Em outras
palavras, o ignorar a transferência negativa permitirá desviar-se ou transformar-se
a organização patológica do caráter do paciente e reforçará seu ego, no processo. Esta
presunção é ilustrada pela suposição tradicional de que o silêncio do terapêuta é em
si ou, pela má compreensão ou extensão demasiada do conceito de Winnicott (1960b)
de holding, como se não existissem distorções inconscientes nas percepções do
paciente sobre o terapeuta, derivadas da projeção, sobre ele, de funções sádicas
primitivas do superego e relações objetais agressivas, dissociadas. A reação negativa
paradoxal comumente observada à medicação psicofarmacológica, incluída como
parte da psicoterapia de apoio, ilustra os efeitos do fato de se realizar um acting out
de aspectos de transferência negativa não diagnosticados em relação aos medica-
mentos. Geralmente, paga-se um alto preço quando o terapeuta tenta utilizar as
presunções mágicas do paciente e idealizações dissociadas relacionadas como parte
de uma modalidade apoiadora de tratamento.
Uma concepção errônea final, talvez a mais difundida entre todas, é a de que
quanto mais enfermo o paciente, menos pode-se esperar que participe ativamente
na psicoterapia. Portanto, quase que por definição, não se espera que os pacientes
que estão sob psicoterapia de apoio assumam responsabilidade por si mesmos ou
que participem ativamente no processo de tratamento; a psicoterapia de apoio
torna-se uma modalidade de tratamento que é" feita" ou "administrada" para o
paciente. Esta concepção errônea ampara a passividade e faz uma grande contribui-
ção para os impasses no tratamento.

TÉCNICAS BÁSICAS

A técnica básica da psicoterapia de apoio consiste na exploração das defesas


primitivas do paciente no aqui-e-agora, com o objetivo de ajudá-lo a adquirir sobre
seus efeitos por meios não-analíticos e pela criação de uma melhor adaptação à
realidade, tornando-o consciente dos efeitos desorganizadores destas operações
defensivas. No processo, a transferência manifesta e suprimida {opondo-se à
inconsciente ou recalcada), negativa, pode ser salientada, reduzida por meio de um
TRANSTORNOS G RAVES DE PERSONALIDADE 133

exame consistente da realidade da situação de tratamento, e utilizada para a


clarificação de problemas interpessoais relacionados na vida do paciente.
Consideramos, por ex.emplo, um paciente com personalidade paranóide que
utiliza a identificação projetiva, é hipersensível às críticas, experiencia a si mesmo
como atacado por outros, enquanto, inconscientemente, os provoca até o ataque, e
experiencia a si mesmo como sendo sadicamente controlado enquanto, sutilmente,
exerce controle sobre os outros por meio de seu comportamento suspicioso e
controlador. Este paciente pode ser gradualmente ajudado por um foco cuidadoso,
persistentemente desafiador e, ainda assim, não-ameaçador, sobre como os padrões
de suas interações com os outros tendem a repetir-se. A análise destas dificuldades
com os outros será naturalmente auxiliada pelo fato de que o terapeuta já observou
comportamentos similares na relação do paciente consigo. Com bastante freqüência,
entretanto, a análise sistemática do comportamento do paciente em relação poste-
rior aos outros pode ser o primeiro estágio na exploração do mesmo comportamento
na situação de tratamento. Em outros casos, pelo contrário, a exploração precoce da
transferência no aqui-e-agora, deve preceder a exploração destas questões nas
interações extra-terapêuticas. Esta última ordem de prioridade é particularmente
útil quando a transferência negativa manifesta predomina. Se não é resolvida, esta
transferência pode ameaçar a continuidade do tratamento e se constitui em um
desafio importante para a aliança terapêutica.
Consideremos, ainda, o paciente cujas operações de cisão são refletidas em
uma idealização primitiva de algumas pessoas e uma total desvalorização de outras.
Uma explor~ção cuidadosa dos relacionamentos do paciente pode revelar como os
ídolos anteriores são subitamente desvalorizados ou como seus julgamentos sobre
os outros rapidamente mudam da extrema idealização para a total desvalorização.
O terapeuta pode mostrar ao paciente como estas seqüências previsíveis tendem a
enfraquecer a objetividade do julgamento dos outros pelo paciente e a ameaçar seus
relacionamentos com eles, e como uma reflexão crítica acerca de qualquer julgamen-
to extremo dos outros pode ajudá-lo a discriminar sua realidade.
Um outro exemplo, ainda, é a clarificação da negação manifestada na negligên-
cia de um paciente quanto às responsabilidades sérias em seu trabalho, juntamente
com presunções mágicas de que aquilo que é negado não terá qualquer efeito.
Existe uma importante diferença entre dar-se conselhos a um paciente sobre
como lidar com sua vida e ajudar para que ele compreenda como certos modos
"automáticos" de funcionamento são prejudiciais a seus interesses. O terapeuta não
deve aconselhar o paciente sobre temas com os quais este p ode lidar por si mesmo,
mas está evitando defensivamente. A função do terapeuta é levar ao conhecimento
do paciente suas defesas primitivas e seus efeitos sobre sua avaliação da realida4e
e processo de tomada de decisões. Em contraste com esforços para cancelar traços
patológicos de caráter e defesas primitivas por conselhos com relação a um
comportamento mais "normal", o terapeuta tenta transmitir ao paciente os aspectos
conscientes e pré-conscientes de suas dificuldades intrapsíquicas e ajudá-lo a utilizar
este conhecimento, que o paciente possui potencialmente e evita ativamente.
A psicoterapia de apoio pode ser muito "permissiva" para o aumento da
liberdade interna do paciente para a tomada de decisões, por uma abordagem
ativamente confrontadora; por outro lado, aquilo que freqüentemente se parece
com tolerância, atitude permissiva por parte do terapeuta, pode, na verdade, refletir
uma coalisão inconsciente com as tendências autoderrotistas do paciente.
Em contraste com a posição de neutralidade técnica que caracteriza a psicaná-
lise e é um constante ponto de referência também na psicoterapia expressiva, na
psicoterapia de apoio o terapeuta é partidário, deliberadamente, das necessidades
134 Orro F. KERNBERG

da realidade externa, e consciente das necessidades emocionais do paciente -em


outras palavras, o terapeuta está promovendo tanto a adaptação quanto a expressão
dos impulsos. Poderá haver ocasiões em que a adaptação entra em conflito com a
expressão dos impulsos; neste caso, o terapeuta deve reconhecer o conflito e estar
disponível para explorá-lo com o paciente. Deixe-me ilustrar este ponto com um
exemplo no qual o terapeuta está claramente ao lado do "id" do paciente.
Sr. R. Um homem com mais de trinta anos, não ousava masturbar-se porque
pensava que sua religião proibia o ato. O Sr. R. jamais foi à igreja ou deu qualquer
outra indicação de que as demais considerações religiosas eram importantes para
ele: Em vez de ajudá-lo diretamente a superar sua inibição sexual, focalizei-me
consistentemente sobre a contradição entre esta interdição religiosa particular e sua
atitude geralmente casual acerca da religião. O paciente respondeu, alternadamente,
suspeitando que eu o estivesse provocando para abandonar sua religião e tornando-
o culpado de modo que ele se tornasse mais religioso também em outros aspectos
de sua vida.
Eventualmente, tentou convencer-me dos perigos da masturbação, identifi-
cando-se implicitamente com seu superego sádico, enquanto projetava seus impul-
sos sexuais sobre mim. Fui gradualmente capaz de transmitir a ele o quanto suas
atitudes acerca da sexualidade pareciam-me reprovadoras e críticas, não importan-
do suas convicções religiosas. Apontei que, embora ele presumisse que eu não era
membro de seu grupo religioso, ele ficaria bastante deprimido se meu comporta-
mento não se conformasse às regras daquele grupo. O Sr. R. foi capaz de reconhecer
isto e, daí em diante, ele também tornou-se consciente de quão condenatória era sua
atitude com relação às atividade sexuais de outras pessoas em sua vida. Este
desenvolvimento, por sua vez, levou à minha observação de que ele era muito crítico
para consigo mesmo, bem como para com questões sexuais, e que esta convicção
religiosa servia apenas como uma racionalização para uma atitude emocional
profundamente enraizada e abrangente. O próprio Sr. R., então, relacionou esta sua
atitude crítica acerca da sexualidade a experiências de seu passado e a seus país
extremamente proibitivos.
Nesta conexão, eu acrescentaria que sempre que tal insight ocorre como um
produto derivado de uma abordagem essencialmente apoiadora, é muito bem-
vindo, mas não nos deve tentar a ir imediatamente além dos limites gerais da
abordagem apoiadora. Em outras palavras, a terapia de apoio não desencoraja os
pacientes a um aprofundamento de seus conhecimentos acerca de si mesmo, mas
trabalha exclusivamente com o material consciente e pré-consciente. Uma vez que
as operações defensivas geralmente são aquelas primitivas de negação, identificação
projetiva ou cisão, em vez da repressão ou outros tipos de ordem superior, o material
de fantasias primitivas emerge na consciência e as operações defensivas correspon-
dentes nas manifetsções comportamentais; isto facilita o trabalho terapêutico com
estas defesas e conteúdos, na terapia de apoio.
Voltando ao Sr. R., aqui eu estava claramente ao lado da gratificação dos
impulsos, o" id", mas, em vez de desafiar diretamente as racionalizações do paciente
sobre a inibição sexual determinada por seu superego, eu explorei com ele o conflito
no aqui-e-agora, na transferência, na relação objetai ativada quando o paciente
identificou-se com uma figura de superego sádica, enquanto projetava sobre mim
uma representação de self carregada de impulsos. No exemplo seguinte, em
contraste, fiquei ao lado da realidade externa.
Sr. S. Um homem próximo aos cinqüenta anos de idade alternava-se entre um
comportamento incomumente submisso e rebelde para com as pessoas em uma
posição de autoridade. Pouco tempo após ele ter começado a trabalhar em uma
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 135

posição que desejara ardentemente, começou a fazer comentários críticos sobre seu
chefe. Percebi que ele estava colocando em risco seu emprego, o qual ele lutara longa
e pacientemente para obter, e tão logo as primeiras manifestações destes conflitos
renovados com a autoridade apareceram no tratamento, abordei a questão. Eu disse
que se seu patrão fosse, na verdade, como ele dizia, um homem hipersensível e
vingativo, será que qualquer expressão de cólera ou ressentimento, até mesmo
muito sutil, de parte do paciente, não ameaçaria seu futuro naquele emprego? O Sr.
S. imediatamente acusou-me de querer que ele se comportasse de forma submissa
· e de tomar partido em favor de sua esposa (que o havia alertado sobre a possibilidade
de ele vir a perder o emprego) e de outras autoridades que sempre estavam
colocando a culpa sobre ele. O Sr. S. também acusou-me de desejar que ele
continuasse em uma situação de trabalho que estava lhe pagando bem, de modo que
ele poderia pagar o tratamento, não importando as humilhações e sacrifícios que este
emprego lhe exigisse.
A ativação deste padrão de vida na transferência aumentou rapidamente, com
a utilização maciça dos mecanismos de projeção. Comecei a clarificar completamen-
te a realidade da situação de tratamento; especificamente, que eu realmente
esperava que ele pagasse meus honorários, conforme havíamos combinado, e que
não seria capaz de atendê-lo se ele fosse incapaz de pagar. Acrescentei que se ele
perdesse este emprego, eu considerava-o capaz de encontrar outro que lhe permi-
tiria continuar o tratamento. Disse-lhe que sua permanência ou não neste emprego
não era essencial, mas ele deveria pensar se ficaria mais ou menos satisfeito com as
alternativas possivelmente disponíveis. Chamei sua atenção para o fato de, no
passado, ele ter-se queixado amargamente porque havia perdido empregos que, em
retrospectiva, lhe pareciam atraentes.
Ao longo de várias sessões, esta abordagem orientada para a realidade à
intensa transferência negativa manifesta, levou a uma testagem de realidade
aumentada na situação de tratamento, a uma diminuição na intensidade desta
transferência, e à aceitação, por parte do Sr. S. da possibilidade de ser razoável que
ele tentasse controlar seu comportamento no trabalho, a fim de não pôr em risco seu
emprego, enquanto aind~ explorávamos seus sentimentos sobre seu patrão. Apenas
então apontei-lhe como, em sua cólera e suspeição crescente a meu respeito, ele
havia quase que recriado comigo a situação que descreveu em seu emprego,
ilustrando, assim, sua propensão a julgar erroneamente as pessoas em posição de
autoridade. Também disse a ele que parecia estar adquirindo uma nova e bastante
notável capacidade para voltar atrás, observar seu comportamento e mudá-lo, à luz
de uma melhor compreensão.
Este exemplo ilustra a exploração, clarificação e redução, pela confrontação
repetida com a realidade da transferência negativa manifesta; a ativação e clarifica-
ção da identificação projetiva no contexto da exploração aqui-e-agora de uma
relação objetai primitiva, ativada na transferência; e uma abordagem apoiadora
geral para a patologia paranóide de caráter.
Um outro princípio geral da psicoterapia de apoio é abster-se da utilização
de afirmações sugestivas, "apoiadoras"e da "manipulação ambiental", visto que,
para se fazer isso, disposições de transferência primitivas não-analisadas teriam
que ser exploradas. A clarificação, confrontação, intervenção ambiental e transmis-
são direta da opinião do terapeuta sobre questões nas quais o paciente necessita
de conselhos objetivos, operam através dos canais racionais e levam até o paciente
a mensagem de que o terapeuta tem confiança no julgamento crítico do próprio
paciente, e na capacidade para compreender e utilizar sua compreensão constru-
tivamente.
136 Orro F. I<ERNBERG

Estou rejeitando o conceito tradicional de manipulação como uma técnica


apoiadora, apesar de sua utilização benigna pelos psicanalistas interessados na
psicoterapia de apoio. Penso que ele tem implicações denegridoras tanto para os
pacientes quanto para a psicoterapia de apoio. Certamente não podemos evitar os
efeitos sugestivos das intervenções racionais ou, em um nível mais profundo, as
reverberações poderosas ainda que não diagnosticadas da transferência, relaciona-
das a tudo que dizemos e fazemos durante o tratamento do paciente na psicoterapia
de apoio. Contudo, se o terapeuta oferece informações, aconselhamento cuidado-
samente considerado e limitado e expressão direta de apoio com base em uma
consideração racional, alguns efeitos diretamente apoiadores podem ser obtidos e
os limites da realidade na situação de tratamento podem ser, assim, reforçados.
Somente contra estes limites da realidade podemos detectar as defesas primitivas e
as distorções da transferência no tratamento, bem como o acting out do paciente na
realidade externa.
Isto também significa que, quando desejamos introduzir medicamentos como
parte da terapia de apoio, devemos explicar sua racionalização e o que o paciente
pode esperar deles. Os medicamentos podem ser usados em doses
farmacologicamente efetivas, em vez de para efeitos de placebo. Se os efeitos de
placebo desenvolvem-se, devem ser diagnosticados sem sua necessária interpreta-
ção, mas sem, também, uma tentativa para explorá-los. Similarmente, se as técnicas
diretas de modificação de comportamento são introduzidas na psicoterapia de apoio
- tais como a terapia sexual, hipnose ou orientação ativa para a confrontação do
evitamento fóbico - deve-se tentar uma abordagem essencialmente racional. As
razões para a introdução destas técnicas devem ajustar-se ao contexto dos objetivos
e procedimentos gerais do tratamento. Se estas técnicas são introduzidas arbitrari-
amente, o senso de responsabilidade do paciente, que o terapeuta esteve tentado
cultivar, será prejudicado; ele tratará estas técnicas magicamente ou obscurecerá a
transferência, ex-cindido as reações de transferência vindas do terapeuta, para a
técnica recentemente introduzida. Em outras palavras, é importante que o terapeuta
mantenha a lógica e consistência internas de seu esquema conceitual, suas técnicas
e as compreensões verbalizadas que definem os objetivos e responsabilidades do
paciente e terapeuta, na situação de tratamento.
Um outro princípio geral, ainda, é o de que as ações do paciente, ao longo do
tratamento, precisam ser avaliadas em termos de sua relação tanto como o actingout
da transferência quanto com a gratificação de necessidades emocionais básicas de
modos adaptativos na realidade social do paciente. É verdade que, já que a análise
sistemática da transferência não é tentada em todos os casos, uma exploração
completa do acting out na transferência está menos disponível. Mas o próprio acting
out em si também é menos desejável do que nas modalidades expressivas de
tratamento, e o novo aprendizado adaptativo potencialmente envolvido nesteacting
out deve ser diagnosticado e apoiado.

Estágios Iniciais do Tratamento

É de crucial importância definir-se de início as questões principais na vida do


paciente e em sua psicopatologia, que deverão ser exploradas e modificadas no curso
do tratamento. Esta é uma pré-condição para definir-se os objetivos do tratamento
e dos papéis do paciente e terapeuta para sua obtenção. Os objetivos do tratamento
devem ser realistas, atingidos por mecanismos que possam ser explicados e
discutidos com o paciente, em vez de por uma presunção de que, simplesmente pelo
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 137

fato de estarem juntos, paciente e terapeuta trarão, juntos, de forma mágica, uma
solução para os problemas do paciente. É importante abordar-se desde logo a
questão relativa a se a intervenção ambiental direta é indicada ou necessária, como
será realizada e se existe qualquer necessidade para o estabelecimento de limites
para o comportamento do paciente como um pré-requisito para o tratamento.
Tendências gravemente destrutivas ou auto-destrutivas na vida imediata do paci-
ente podem exigir estas precauções realistas. É necessário enfatizar a responsabili-
dade do paciente para uma comunicação honesta com o terapeuta. O paciente deve
saber que se espera que ele trabalhe por conta própria, entre as sessões. O terapeuta
deve estabelecer uma função de monitoramento, pela qual possa avaliar sessão a
sessão como o tratamento está influenciando o paciente fora das sessões. Deve-se
esperar que o paciente mantenha o terapeuta bem-informado sobre os desenvolvi-
mentos em sua vida e que comunique pronta e completamente sobre áreas de
conflitos e dificuldades.
As instruções iniciais ao paciente devem transmitir estas expectativas e
convidá-lo a comunicar-se livre e abertamente nas sessões; se não houver problemas
urgentes, novas informações ou" assuntos pendentes" a serem discutidos, o paciente
deve, então, expressar livremente o que lhe vier à mente durante seus horários.
As indicações e contra-indicações para o tratamento psicofarmacológico e/ou
outras técnicas terapêuticas especiais, devem ser avaliadas completamente, nos
estágios iniciais do tratamento, em vez de introduzidas perigosamente mais tarde,
em respostas ao fracasso do paciente para uma melhora. Em outras palavras, uma
integração estratégica de várias técnicas de tratamento, como parte de um plano de
tratamento geral, é preferível à introdução perigosa de novas modalidades, em
respostas aos desenvolvimentos da transferência e da contratransferência.
Uma avaliação cuidadosa e datalhada da personalidade do paciente e suas
interações em sua vida externa deve proporcionar informações relativas aos seus
padrões de caráter dominantes e padrões relacionados em suas relações objetais
significativas. Esta informação torna possível prever-se desenvolvimentos futu ros
na vida do paciente, planejar-se intervenções diagnósticas e terapêuticas nesta áreas,
e conseguir uma elaboração em uma estrutura essencialmente não-interpretativa.
Dentro do próprio setting terapêutico, o terapeuta deve diagnosticar defesas
primitivas predominantes e antecipar intervenções técnicas que tornem possível o
trabalho com elas. Fatores ambientais danosos, influências antiterapêuticas que se
derivam do ambiente do paciente e de fontes ambientais de ganho secundário,
devem ser diagnosticados para a exploração nas sessões e para a potencial interven-
ção ambiental direta.
Um importante problema, na prática da psicoterapia de apoio, pode ser a
imitação desaconselhável, pelo terapeuta, da técnica psicanalítica, no sentido de
"recostar-se" e deixar a iniciativa p ara a estruturação do conteúdo das horas
inteiramente com o paciente. Isto, geralmente, cria formas sutis de acting out da
transferência; o paciente muda para uma atitude passiva-dependente com relação
ao tratamento e as defesas primitivas enterram-se na transferência. Deve-se esperar
que o paciente fale abertamente, não apenas sobre seus conflitos, pensamentos e
em oções, mas também sobre desenvolvimentos significativos entre as sessões.
Enquanto o paciente deve ser encorajado a começar cada sessão com uma
informação espontânea ao terapeuta sobre sua vida, o terapeuta deve indagar a si
mesmo as seguintes questões: "O que o paciente está contando é realmente
importante ou crucial?" "Está relacionado às questões que estamos explorando
atualmente?" "Reflete o que o paciente tem feito com o que examinamos em nossa
última sessão ou sess~es?" "Inclui novos temas importantes para a exploração
138 Orro F. KERNBERG

psicoterapêutica?"O terapeuta, portanto, avalia a colaboração ativa do paciente com


o tratamento, a presença ou ausência de continuidade versus mecanismo de cisão e,
a um nível mais profundo, a natureza dos desenvolvimentos da transferência.

Manejo da Transferência
Coloquemos a questão em termos mais gerais: transferências positivas relati-
vamente intensas podem ser utilizadas para o trabalho psicoterapêutico, mas a
idealização primitiva intensa deve ser tratada com cautela, por causa do processo de
desvalorização concomitante, que geralmente está ativo em alguma outra área da
vida do paciente. As transferências negativas latentes devem ser detectadas para o
planejamento estratégico, e a transferência negativa manifesta deve ser ativamente
explorada, clarificada e reduzida pela investigação realista e completa das fantasias,
sentimentos e comportamentos relevantes, conscientes e pré-conscientes, pelo
reforço das considerações sobre a realidade. Como disse anteriormente, a investiga-
ção cuidadosa dos padrões repetitivos de comportamento, na vida do paciente, pode
permitir a investigação de padrões similares na transferência, daí por diante. O
exame e redução realista de um certo padrão de transferência, nas sessões, pode abrir
O· caminho para a exploração de dificuldades similares em outras áreas da vida do
paciente.
É importante que o terapeuta tenha em mente que, à medida que tolera a
expressão de intensa ambivalência do paciente com relação a si, ele está realizando
uma função de holding, no sentido proposto por Winnicott (1960b). Isto reassegura
o paciente quanto à permanência do terapeuta; o paciente descobre que o terapeuta
não se esfacela ante o impacto de sua agressão, que é possível manter um bom
relacionamento com este, mesmo na presença de frustração ou cólera, o que reduz
seus temores acerca de seus próprios impulsos e ampara um reforçamento das
funções integrativas do ego. O terapeuta, certamente, deve amparar a busca
espontânea do paciente por origens de seu comportamento atual, até onde este se
relaciona às recordações conscientes ou pré-conscientes. O terapeuta que trabalha
principalmente com material consciente a pré-consciente, entretanto, deve recordar
a si mesmo, constantemente, que relatos sobre o passado do paciente necessaria-
mente serão coloridos pelas funções defensivas e que, freqüentemente, o que parece
ser causas no passado, na verdade refletem justificativas e racionalizações para as
dificuldades de caráter atuais. As reconstruções pseudogenéticas, por meio das quais
o terapeuta utiliza a magia de uma abordagem analítica presumida, ao ligar o
presente consciente com o passado consciente, podem reforçar os mitos do próprio
paciente sobre seu passado e lhe dar uma justificativa para suas opiniões e
comportamento atuais. Mas uma atitude geral de "Podemos não saber de onde vem
tudo isto, mas é isto o que significa agora e é assim que afeta você; é com isto que
temos que trabalhar", representa uma base mais realista e menos mágica para o
trabalho introspectivo por parte do paciente.
Uma espécie freqüente e complicada de acting·out da transferência é a
apresentação do paciente como uma vítima indefesa de maus tratos ou frustração
por outras pessoas. Se um paciente explica todos os seus sintomas como uma
conseqüência natural da "realidade" de um cônjuge hostil é importante reconhecer-
se as necessidades não-satisfeitas do paciente, mas também é importante apontar-
se suas próprias contribuições para suas frustrações. Enquanto na psicoterapia ou
psicanálise expressiva existe a possibilidade de elaboração dos padrões
sadomasoquistas na transferência, por meio da interpretação, na psicoterapia de
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 139

apoio estas interações devem ser exploradas diretamente em termos de sua


realidade. O terapeuta confronta o paciente com tato, mas, ainda assim, consisten-
temente, com a maneira como contribui para suas próprias dificuldades. Isto pode
aumentar, temporariamente, a transferência negativa manifesta, o que, então,
permitirá a exploração das mesmas dificuldades no aqui-e-agora das sessões. Ao
mesmo tempo, uma exploração completa e detalhada das dificuldades do paciente
-por exemplo, as interações com o cônjuge- pode, surpreendentemente, abrir o
caminho para novas fontes de gratificação e a ignorância ou prejuízo delas pelo
paciente. Freqüentemente, o trabalho cuidadoso com a "lógica oculta" das reações
de outras pessoas ao paciente, pode aumentar, indiretamente, o conhecimento do
paciente acerca de si mesmo.
Neste ponto, pode ser útil comparar-se as abordagens à transferência na
psicanálise, psicoterapia expressiva e psicoterapia de apoio.
Na psicanálise, as defesas do paciente contra uma plena conscientização de
suas disposições de transferência são sistematicamente exploradas, o que a leva a
uma transformação gradual das transferências latentes em transferências m anifes-
tas. As reações à transferência evoluem uma neurose de transferência completa. A
análise sistemática da neurose de transferência permite sua resolução como uma
resistência contra a conscientização de um passado inconsciente. Então, a informa-
ção sobre o passado, contida na transferência, pode ser integrada com a recuperação,
pelo paciente, de um passado anteriormente inconsciente, através da recordação e
reconstrução.
Na psicoterapia expressiva, o foco sobre a transferência é menos sistemático.
O foco combinado sobre os padrões predominantes de transferência, os conflitos
predominantes na situação de vida imediata do paciente, e os objetivos do tratamen-
to a longo prazo, permitem que o terapeuta, em qualquer sessão, decida até que
ponto e a que profundidade o padrão predominante da transferência deve ser
explorado. Esta abordagem, realizada com pacientes com boa resistência do ego,
evolui para uma análise limitada dos padrões de transferência. Com os pacientes que
apresentam fragilidade egóica- isto é, organização borderline da personalidade-
a disponibilidade de material transferencial primitivo dissociado (contudo, consci-
ente) permite a interpretação de transferências primitivas, o que leva à sua
transformação para transferências mais avançadas, "neuróticas". Estas podem ser
interpretadas em profundidade, embora uma completa reconstrução do passado
inconsciente geralmente n ão seja alcançad a.
Na psicoterapia de apoio, o terapeuta trabalha com as manifestações de
transferência, particularmente a transferência negativa manifesta. O esforço para
trabalhar d e um modo clarificador e confrontador, com os efeitos desorganizadores
e regressivos d as operações defensivas primitivas (a fim de se reduzir seus efeitos
fragilizantes do ego), pode levar à ativação dos desenvolvimentos de transferência
negativa manifesta, nos horários d e sessão, o que, então, terá que ser explorado e
resolvido, como ilustrado anteriormente.
Em todos os tipos de tratamento, o trabalho com a transferência inicia-se com
manifestações transferenciais conscientes e pré-con scientes e é realizado até que as
fantasias do paciente no aqui-e-agora, sobre o terapeuta, sejam completamente
investigadas e clarificadas. Na psicoterapia d e apoio, entretanto, esta investigação
não está conectada interpretativamente com a relação inconsciente do paciente com
o terapeuta ou com seu passado inconsciente. É utilizada, em vez disso, para
confrontar o paciente com a realidade da situação de tratamento e com distorções
paralelas em sua vida externa. O início do trabalho com as manifestações de
transferência é o mesmo, em todas as três modalidades de tratamento, mas o final
140 Orro F. KERNBERG

é bast<.nte diferente. Se um paciente em psicoterapia de apoio apresenta-se ao


terapeuta com material de fantasia primitivo e muito regressivo, a comunicação não
é negligenciada, mas é levada de volta aos temas da realidade. Na psicoterapia
expressiva, a direção é contrária: o trajeto comum é da realidade para a exploração
da fantasia subjacente.

MECANISMOS DE MUDANÇA
Quais são os mecanismos pelos quais se pode obter a mudança em direção aos
objetivos terapêuticos, na psicoterapia de apoio? Primeiramente, em uma aborda-
gem terapêutica direta, não-mágica, não-manipulativa, as funções do ego do
paciente são testadas, ativadas e reforçadas, particularmente nas áreas de teste de
realidade e autoconsciência e para tolerar e integrar afetos, experiências e compor-
tamentos contraditórios. A exploração cuidadosa das operações defensivas primiti-
vas, mesmo sem sua resolução analítica, deve permitir uma diminuição de seu
controle anteriormente não verificado sobre as funções adaptativas do ego e, assim,
deve aumentar a resistência egóica.
A um nível mais profundo, a ativação controlada das relações objetais
primitivas na transferência - parcialmente atuadas em períodos de transferência
negativa manifesta relativamente estável, bem como em momentos de rápidas
mudanças de uma transferência idealizada para outra, desvalorizada -permite a
consolidação de uma confiança básica do selflibidinalmente investida nas represen-
tações objetais e deve, realmente, permitir alguma identificação parcial com o
terapeuta. Esta identificação, entretanto, contrasta com a identificação dissociada
primitiva com o terapeuta, que ocorre com base na idealização narcisista ou pelo
reforçamento dos mecanismos de cisão que dividem o mundo em objetos comple-
tamente bons e completamente maus. A estimulação direta da expressão mais
adaptativa das operações defensivas e da gratificação dos impulsos pode, gradual-
mente, fazer surgir uma melhora geral no equilíbrio impulso/defesa. Os efeitos não-
específicos de todas as intervenções terapêuticas (ver Kernberg, 1980, cap. 10)
também operam aqui; as funções de holdíng afetivo e de "contenção" cognitiva do
terapeuta são de importância significativa em pacientes com fragilidade egóica.
10
Indicações e Contra-indicações para
Modalidades de Tratamento de
Orientação Psicanalítica

Tendo descrito as características distintivas dos vários tipos de psicoterapias


psicanaliticamente baseadas, pareceria apropriado enunciar-se as indicações e
contra-indicações gerais para cada um deles, bem como para a psicanálise propri-
amente dita. 1
Estes critérios não podem ser baseados no diagnóstico da organização de ,'
personalidade predominante (neurótica x borderline) ou naquele diagnóstico junta-
mente com uma constelação predominant.e de traços de caráter patológicos. A prática
de se permitir que fatores circunstanciais ou externos- por exemplo, as circunstâncias
financeiras do paciente, fatores sociais ou geográficos, preferências pessoais do
psicoterapeuta e habilidades, ou pressões externas sobre o terapeuta - determinem
a escolha do tratamento é lamentável. O que é um tratamento ótimo para cada caso
deve tomar precedência. Às vezes, entretanto, estes fatores externos podem exigir uma
mudança, do ótimo para o exeqüível. Bastante freqüentemente, compartilharmos com
o paciente o que achamos ser um ótimo tratamento para ele, bem corno nossa
preocupação acerca da ausência de condições realistas para tal tratamento pode
mobilizar sua participação ativa. A capacidade do paciente para mobilizar seus
próprios recursos psicológicos e psicossociais freqüentemente é surpreendente.

PSICANÁLISE

Embora a maioria dos pacientes borderline, como já afirmamos, tenha um


melhor desempenho com a psicoterapia psicanalítica modificada, existem alguns
que podem ser analisados sem modificações da técnica, e recentemente tornei-me
mais otimista, com relação a isto. Além do potencial para um grave acting out precoce
e do ponto até onde há um ego observador, talvez os critérios mais importantes para

141
142 Orro F. KERNBERG

verificar-se se um paciente é analisável sejam, primeiro, a extensão até onde existe


uma certa integração do superego, de modo que o paciente apresente tendências
anti-sociais apenas limitadas; e, segundo, a extensão até onde algumas transferên-
cias neuróticas, avançadas (em contraste com aquelas mais primitivas) estão
disponíveis. Quando as tendências anti-sociais são acentuadas, existe, geralmente,
um perigo de que uma distorção consciente e mentiras invadam o tratamento, o que
torna a psicanálise propriamente dita muito difícil, até mesmo impossível. Quando
o paciente possui alguma capacidade para relacionamentos diferenciados em
profundidade, com outras pessoas, existe menor risco de que as transferências
primitivas tenham efeitos desorganizadores sobre a situação analítica. Assim,
quando aspectos edipianos diferenciados estão fortemente presentes desde o início
do tratamento, e espécies realistas, integradas de transferências estão disponíveis
além daquelas caóticas, bizarras e fragmentadas das condições borderline, a psicaná-
lise pode ser indicada. Este é, particularmente, o caso com personalidades infantis
com aspectos histéricos funcionando em um nível limítrofe.
A psicanálise é o tratamento de escolha para pacientes que sofrem de
personalidade histérica, personalidade obsessivo-compulsiva e personalidade
depressivo-masoquista. A psicanálise pode também ser indicada para pacientes com
personalidade infantil ou histeróide, ou histeria tipo dois e tipo três de Zetzel- isto
é! pacientes com uma mistura de aspectos infantis e histéricos. (Os histéricos tipo um,
de Zetzel, correspondem à personalidade histérica propriamente dita, e o tipo
quatro, de Zetzel, aos casos mais graves de personalidade infantil.) Aqui, as
considerações individuais podem determinar que, até mesmo se a organização,
borderline de personalidade está presente, o tratamento deve ser a psicanálise. Uma
consideração similar prevalece com as personalidades narcisistas, que, apesar de
uma organização de personalidade borderline subjacente, não apresentam aspectos
borderline manifestos (ausência geral de controle de impulso, de tolerância à
ansiedade e da canalização sublimatória), ou outros indicadores prognosticamente
negativos (infiltração do self grandioso com agressão, qualidades anti-sociais,
extrema deterioração ou pobreza das relações objetais).
Em resumo, a psicanálise é o tratamento de escolha para pacientes com
organização neurótica da personalidade, para personalidades narcisistas não funci-
onando em um nível limítrofe manifesto e para pacientes manifestando algumas
estruturas mistas, infantis e histéricas.
Para a psicanálise existem, entretanto, certas exigências. Dado o fato de que a
psicanálise requer quatro ou cinco sessões semanais, devem estar disponíveis tempo
e dinheiro, exceto em grandes cidades onde os institutos psicanalíticos oferecem
tratamento a baixo custo, como parte de suas funções educacionais.
É útil considerar-se para a psicanálise os pacientes cuja personalidade e
potencial social e cultural são promissores. A questão, aqui, é um esforço para
maximizar o benefício deste tratamento tão extenso e oneroso. A psicanálise
geralmente pressupõe pelo menos uma inteligência normal, uma patologia de
relações objetais relativamente moderada, aspectos anti-sociais apenas ligeiros, uma
motivação adequada para o tratamento e a capacidade para a introspecção ou
insight. Manifestações não-específicas de fragilidade egóica devem estar ausentes.

PSICOTERAPIA EXPRESSIVA

A psicoterapia expressiva é o tratamento de escolha para a mawna dos


pacientes com organização borderline de personalidade, especificamente para aque-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 143

les com personalidade infantil, personalidade narcisista com aspectos borderline


manifestos, personalidade narcisista com condensação do self grandioso com
agressão, e apresentação, pelos pacientes, de um misto de traços de personalidade
narcisista e fortemente paranóides. A personalidade esquizóide, a personalidade
paranóide e a personalidade sadomasoquista com um predomínio de auto-
destrutividade e sem aspectos sádicos ameaçadores à vida são outros tipos apropri-
ados para a psicoterapia expressiva. Pacientes com uma autodestrutividade gra_v e
e crônica (tal como tendências automutilantes, tendências suicidas como um "modo
de vida"e anorexia nervosa) são apropriados para este tipo de psicoterapia, se uma
estrutura externa suficiente pode ser providenciada, para evitar-se ou controlar-se
o acting out que pode, de outro modo, ameaçar a continuidade do tratamento ou a
vida do paciente. O estabelecimento de tal estrutura social não deve evitar que o
terapeuta mantenha uma posição essencialmente neutra.
As personalidades hipomaníacas e as personalidades" como se" com pseudologia
fantástica têm um prognóstico menos promissor para a psicoterapia expressiva,
particularmente para os casos de pseudologia fantástica, por causa da tendência
para as mentiras.
A psicoterapia expressiva também apresenta certas exigências gerais que
atravessam as categorias diagnósticas mencionadas. Em todos os casos, é importante
que seja possível realizar-se o tratamento com uma mínima estruturação das sessões.
Se a estrutura externa é providenciada, o tratamento deve ser realizado por uma
equipe, de modo que a neutralidade técnica do terapeuta possa ser mantida. Em
outras palavras, o terapeuta não deve intervir diretamente na vida do paciente, e não
importando qual a intervenção necessária, esta deve ser de responsabilidade dos
outros membros da equipe (um estudioso do caso, talvez, ou conselheiro ou
enfermeira). Os pacientes devem ser capazes de preservar a honestidade básica em
suas comunicações verbais, e os aspectos anti-sociais graves, mesmo em um paciente
sem personalidade anti-social propriamente dita, podem contra-indicar a psicoterapia
expressiva. Algumas formas graves de reações terapêuticas negativas nas quais o
paciente identifica-se com um objeto primitivo extremamente sádico podem contra-
indicar a psicoterapia, mas é difícil julgar-se isto antes de o tratamento ter-se iniciado
(exceto onde as observações correspondentes foram bem documentadas em tenta-
tivas anteriores de psicoterapia). À medida que existe a esperança de que os aspectos
de acting out de reações terapêuticas negativas graves possam ser contidos pela
estrutura geral do tratamento, o terapeuta pode tentar a psicoterapia expressiva.
O compromisso do paciente para a psicoterapia expressiva inclui uma boa-
vontade e capacidade para satisfazer um contrato para comparecer regularmente-
pelo menos duas ou três vezes por semana. Em minha opinião, a psicoterapia
expressiva realizada em uma base de uma vez por semana ou menos é completa-
mente inadequada. Com sessões tão infreqüentes é impossível fazer-se justiça à
análise da transferência exigida neste tipo de psicoterapia, e existe um risco sério de
focalizar sobre a transferência, ignorando-se, assim, os desenvolvimentos na vida do
paciente entre as sessões e separando-se, artificialmente, a exploração da transferên-
cia da análise da situação de vida do paciente. Ainda, em esforço para atualizar-se,
o terapeuta pode ser forçado a focar sua atenção de forma tão intensa sobre a situação
de vida do paciente fora das sessões que as manifestações dos conflitos do paciente
na transferência são enterradas e o tratamento chega a um impasse.
Os pacientes que são candidatos para a psicoterapia expressiva devem ter
motivação para abster-se de drogas e álcool e de outros comportamentos fisicamente
autodestrutivos. Se eles sentem que tais tendências estão fora de seu controle, devem
reconhecer o fato abertamente e aceitar hospitalizações breves. Os pacientes
144 Orro F. KERNBERG

alcoolistas, viciados em drogas ou cronicamente suicidas não devem se submeter à


psicoterapia expressiva se estes sintomas não podem ser controlados. Finalmente,
esperamos pelo menos uma inteligência normal como um pré-requisito para a
participação na comunicação verbal altamente simbólica e abstrata, que faz parte da
psicoterapia expressiva.

PSICOTERAPIA DE APOIO

Dentro do amplo espectro de neuroses sintomáticas, a patologia do caráter e


as condições borderline- isto é, toda a psicopatologia não-psicótica, não-orgânica-
a psicoterapia de apoio raramente é o tratamento de escolha. Na verdade, penso que,
como uma regra geral, a indicação para a psicoterapia de apoio para estes pacientes
deriva-se da contra-indicação para a psicoterapia expressiva.
À medida que os pacientes com uma boa resistência do ego- isto é, neuroses
sintomáticas e patologia de caráter não-borderline- respondem a todas as modali-
dades de tratamento psicanaliticamente derivado, mas, particularmente, à psicoterapia
expressiva ou psicanálise (Kernberg, et al., 1972), a psicoterapia de apoio seria
indicada apenas se falta, ao paciente, motivação para participar nas duas ou três
sessões por sem ana, sendo este número de sessões o mínimo exigido para a
psicoterapia expressiva.
É preferível, quando a psicoterapia está sendo considerada, avaliar-se, primei-
ramente, as indicações e contra-indicações para a psicoterapia expressiva; n a verdade,
falando-se estritamente, é preferível primeiro determinar-se se a psicanálise é indicada
e se o paciente é analisável. Se não, a próxima questão é se a psicoterapia expressiva
é indicada. Apenas se todas as modalidades expressivas são contra-indicadas, a
psicoterapia de apoio deve ser considerada e uma técnica de apoio estritamente
definida adotada. Desejo salientar que a aparente falta de tempo de um paciente, sua
falta de motivação, introspecção e de propensão psicológica- dos quais qualquer um,
se excessivo, contra-indica a psicoterapia expressiva - deve ser avaliada de forma
investigatória, antes do estabelecimento da psicoterapia de apoio. É vantajoso, em
todos os casos, realizar-se a avaliação inicial do paciente com uma abordagem
expressiva e permitir-se algum tempo, antes de se tomar uma decisão para assumir a
psicoterapia de apoio. Uma abordagem psicanalítica ao estudo diagnóstico facilita a
avaliação das indicações e contra-indicações para todo o espectro de modalidades
psicanalíticas do tratamento, e deixa o caminho aberto para a psicoterapia expressiva
ou a psicanálise com um mesmo profissional diagnosticador.
A história passada do paciente de ligações psicoterapêuticas, pode ser de
fundamental importância para a avaliação de sua capacidade para participar de
qualquer forma de psicoterapia. Outros temas podem alterar o equilíbrio em direção
a uma modalidade de apoio, em vez de expressiva. Se a doença do paciente está
proporcionando um grau substancial de ganho secundário, o prognóstico para a
psicoterapia expressiva não é bom. Outras questões que se apresentam contra a
terapia expressiva incluem a desorganização das circunstâncias da vida externa
grave o suficiente para exigir intervenções ambientais; um senso geral de urgência
desta intervenção ambiental, por causa de desenvolvimentos potencialmente dano-
sos na vida atual do paciente; uma ausêl":cia crônica de relações objetais atuais
(pacientes com grave isolamento social); e a presença de manifestações graves não-
específicas de fragilidade egóica. •
A gravidade de alguns destes aspectos, entretanto, pode contra-indicar tam-
bém a psicoterapia de apoio. Por exemplo, a mentira crônica (mesmo sem uma
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 145

estrutura de personalidade anti-social), uma história de reações terapêuticas nega-


tivas com comportamento agressivo violento e atos destrutivos ou autodestrutivos,
e acting out masoquista incessante, podem levantar dúvidas acerca de se qualquer
espécie de psicoterapia poderia ser iniciada em uma base de atendimento externo.
Um período de hospitalização breve ou mais extenso pode clarificar estas questões
e ampliar, significativamente, a faixa potencial para todas as intervenções
psico tera pêuticas.
A psicoterapia de apoio é uma modalidade ideal para a intervenção na crise.
Uma técnica de apoio dentro das sessões, combinada com intervenções diretas sobre
o ambiente do paciente, proporciona um tratamento efetivo, limitado quanto ·ao
tempo. Esta abordagem deve ser diferenciada da psicote~apia expressiva de curto
prazo, um tipo especial de terapia que atualmente passa por uma investigação
renovada (Davanloo, 1980). Uma questão interessante e, provavelmente, ainda sem
resposta, é até que ponto uma mistura de técnicas de apoio e expressivas é menos
danosa ou mais efetiva, na psicoterapia breve ou intervenção na crise, do que o
tratamento a longo prazo.
Quando as circunstâncias militam contra qualquer arranjo realista de trata-
mento ou indicam um prognóstico extremamente pessimista, a questão deve ser
levantada, acerca de se qualquer tipo de psicoterapia é indicado. O terapeuta deve
aceitar o fato de que alguns pacientes não podem ser ajudados por qualquer
intervenção psicoterapêutica. Esta conscientização automaticamente aumenta a
atenção para o estabelecimento de exigências mínimas para o tratamento, a
necessidade para um contrato com o paciente que implique que o paciente assuma
algumas responsabilidades durante o tratamento, e uma concordância realista entre
os objetivos e os processos de tratamento. Ela também reduz possíveis tendências
para um zelo terapêutico excessivo ou espírito messiânico, que podem ser demasi-
adamente autoderrotistas.
Dentro da vasta gama de organização de personalidade borderline, a psicoterapia
de apoio é indicada para a personalidade inadequada (como definida pelo DSM-II)
ou para pacientes com grave patologia de caráter e organização de personalidade
borderline, que apresentam aspectos anti-sociais cronicamente graves, embora não
propriamente uma personalidade anti-social. (Ver cap. 5 para a discussão diagnóstica
correspondente). A personalidade anti-social tem um prognóstico extremamente
pobre para todas as modalidades psicanaliticamente baseadas de tratamento e,
provavelmente, não deve ser tratada por tipos comuns de psicoterapia.
A psicoterapia de apoio também é indicada para todos os pacientes com
organização de personalidade borderline, que não reúnem as exigências para a
psicoterapia expressiva ou psicanalítica, embora sejam apropriados para estas
modalidades com base em sua constelação predominante de patologia de caráter.
A psicoterapia de apoio também tem seus pré-requisitos. O paciente deve
apresentar um nível de inteligência compatível com o que é, ainda, uma forma verbal
complexa de tratamento- isto é, um quociente de inteligência de pelo menos 75 a
100. O comportamento autodestrutivo grave deve ser controlável pelo oferecimento
de apoio nas sessões e pela estruturação da vida do paciente fora de seus horários
de tratamento. Se uma técnica psicoterapêutica de apoio é incapaz de conter a
autodestrutividade do paciente, esta pode ser uma contra-indicação para qualquer
tratamento ambulatorial neste ponto, e o paciente pode necessitar de uma
hospitalização a curto ou longo prazo. Similarmente, o desenvolvimento de reações
terapêuticas negatiyas do tipo mencionado anteriormente como contra-indicado
potencialmente à psicoterapia expressiva deve ser controlado por medidas diretas
nas sessões, bem como pela estruturação da vida do paciente fora destas. ·
146 Orro F. KERNBERG

Paradoxalmente, as considerações sobre um reforçamento da realidade como


parte da técnica da psicoterapia de apoio tendem a reduzir os efeitos das reações
terapêuticas negativas graves, que podem piorar com uma abordagem expressiva
que proporcione uma estruturação insuficiente da vida do paciente. A psicoterapia
de apoio também requer uma situação de vida que não é tão caótica a ponto de ser
prioritário uma intervenção ambiental, em vez da busca de modificação no compor-
tamento do paciente.

CONTRA-INDICAÇÕES GERAIS PARA MODALIDADES


DE TRATAMENTO DE ORIENTAÇÃO PSICANALÍTICA
Primeiramente, como mencionei antes, o diagnóstico de uma estrutura de
personalidade anti-social praticamente contra-indica qualquer modalidade de
psicoterapia psicanaliticamente baseada. Além disso, onde o ganho secundário da
doença excede o sofrimento do paciente, o prognóstico para a psicoterapia é
extremamente desfavorável. Por exemplo, os pacientes com sintomas neuróticos
crônicos, traços hipocondríacos e graves dificuldades interpessoais, que foram
declarados incapazes para qualquer trabalho e recebem uma pensão estável para o
resto de suas vidas, podem ter razões realistas (além de inconscientes) para
agarrarem-se a seus sintomas.
A relutância ou incapacidade para comparecer às sessões regularmente, graves
perturbações na comunicação verbal e um Q.I. muito baixo são contra-indicações
óbvias. Existem alguns pacientes cujo acting out incessante ou tendências
autodestrutivas não são controláveis, por causa de uma necessidade incontrolável
para destruírem a si mesmos ou por causa de uma combinação destas necessidades
com um ambiente psicossocial conspirador no qual os parentes importantes,
inconsciente ou conscientemente, desejam a morte do paciente. Os pacientes com
uma tendência crônica para a mentira, mesmo sem uma estrutura de personalidade
anti-social propriamente dita, têm um prognóstico muito fraco.

REVISÃO DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO


Às vezes, um engano ao sugerir-se psicanálise ou psicoterapia expressiva para
os pacientes borderlille é inevitável, sendo necessário, após algum tempo, revisar-se
a modalidade de tratamento. Érelativamente fácil ou seguro mudar-se a modalidade
da psicanálise para a psicoterapia. Isto pode ser feito por causa de uma consciência,
por parte do analista, de que o acting out persistente e grave do paciente não pode
ser controlado pela interpretação somente, e ameaça a continuidade do tratamento
ou mesmo a sobrevivência física ou psicológica do paciente. Às vezes, condições da
realidade (freqüentemente surgidas em parte ou totalmente pela doença do pacien-
te) deterioram e interferem com o trabalho analítico. Em outros momentos, a
prevalência das transferências primitivas e operações defensivas primitivas evolui
para uma psicose de transferência completa, com uma perda do teste de realidade
nas sessões de tratamento e impossibilidade.de reconstrução de um ego observador.
Sob estas circunstâncias, o analista pode reavaliar a situação com o paciente, clarificar
a natureza dos problemas que inesperadamente mudaram a situação terapêutica
total e transformar a análise em uma psicoterapia. Na prática, isto também significa,
geralmente, a realização de entrevistas face a face: não vejo vantagens e, sim, apenas
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 147

desvantagens em se realizar a psicoterapia psicanalítica no divã, em vez de face a face


(Kernberg, 1975).
Quando as circunstâncias são o inverso- isto é, quando o que começou como
uma psicoterapia expressiva deve, na opinião do terapeuta, ser transformado em
psicanálise - a situação é mais difícil. Geralmente, sob estas circunstâncias, o
analista desenvolveu algumas posições não-neutras e estabeleceu parâmetros ou
mesmo modificações da técnica que podem distorcer a relação de transferência a tal
ponto que a análise se torne difícil ou impossível. Portanto, quanto mais tecnicamen-
. te neutra for a posição do psicoterapeuta em uma psicoterapia expressiva com
pacientes borderline, mais fácil será tal mudança para a si a psicanálise, se indicada.
Agora o analista deve perguntar para si mesmo até que ponto utilizou técnicas de
apoio (na forma de comentários manipulativos ou sugestivos) ou fez utilização
apoiadora da transferência, em vez de a analisar. Se o analista pode responder a estas
questões satisfatoriamente no sentido de que as distorções importantes da transfe-
rência ou desvios da neutralidade podem ser resolvidos analiticamente, o caso ainda
pode ser passado para a psicanálise.
Em outras ocasiões, especialmente se uma mudança da p sicoterapia para a
psicanálise parece indicada, após meses ou mesmo anos de tratamento - isto é,
quando o paciente melhorou suficientemente na psicoterapia para tornar a psicaná-
lise possível - pode ser preferível avaliar-se a situação completamente com o
paciente, estabelecer certos objetivos que deverão ser atingidos na própria psicoterapia
antes de esta ser terminada e, então, considerar a possibilidade de terminação da
psicoterapia e iniciação da psicanálise- se ainda for necessária- depois disso. Sob
estas condições, o paciente deve, idealmente, permanecer sem tratamento por pelo
menos de 6 a 12 meses, de modo que o efeito total da psicoterapia possa ser
reavaliado após ele ter funcionado independentemente por um período e o processo
de luto relacionado com a terminação da psicoterapia ter tido uma chance de ser
resolvido. O paciente deve começar a psicanálise com um analista diferente.

INDICAÇÕES PARA A HOSPITALIZAÇÃO

Certos aspectos da estrutura de personalidade do paciente borderline, seus


sintomas, situação de vida e/ou atitude acerca de sua doença podem tornar qualquer
forma de psicoterapia psicanalítica ambulatorial praticamente impossível. Quando
a hospitalização é necessária, o tratamento pode ser breve (vários dias ou até três
meses) ou a longo prazo (três meses a um ano ou mais). A hospitalização a curto
prazo é geralmente indicada quando a estrutura de personalidade, sintomas e
circunstâncias de vida do paciente tornam o tratamento externo impraticável. A
hospitalização a longo prazo é indicada, principalmente, com base na atitude do
paciente com relação à sua doença.
Os objetivos do tratamento hospitalar a curto prazo incluem uma avaliação
diagnóstica abrangente, intervenções terapêuticas para o controle dos sintomas, um
diagnóstico da situação familiar do paciente e/ou dos sistemas de apoio social e
circunstâncias traumáticas ou desencadeadoras de conflitos, e uma avaliação do
tratamento externo ótimo indicado após a alta, incluindo as capacidades do paciente
para a manutenção des te tratamento externo.
O objetivo principal do tratamento hospitalar a longo prazo para a organização
de personalidade borderline é a modificação dos aspectos de personalidade destes
pacientes que militam contra sua capacidade para engajarem-se e se manterem em
uma psicoterapia externa. Os aspectos-chave de personalidade, a serem modifica-
148 Orro F. I<ERNBERG

dos no tratamento hospitalar a longo prazo, incluem as atitudes do paciente para


com sua doença e tratamento, isto é, falta de introspecção ou insight, fraca motivação
para o tratamento e ganho secundário significativo com a doença. Os aspectos mais
negativos em termos de prognósticos para a psicoterapia externa- especilicamen-
te, as tendências anti-sociais graves e a deterioração ou ausência de relação objetais
residuais, boas, internalizadas- podem ser indicações adicionais para o tratamento
hospitalar a longo prazo.
Portanto, os alvos para o tratamento hospitalar a longo prazo envolvem os
aspectos mais profundos de funcionamento da personalidade, e exigem uma
investigação total da personalidade do paciente dentro do hospital (ver capítulos 20-
22).
Os aspectos de personalidade indicando a hospitalização a curto prazo
incluem extrema gravidade de aspectos não-específicos de fragilidade egóica, que
envolvem o risco de acting out destrutivo ou autodestrutivo, um sentimento
paralisante de caos com colapso em todo o funcionamento social e comportamentos
que, sem serem agudamente perigosos para o paciente ou para os outros, colocam
em perigo seu futuro e implicam em ele estar"apagando as pegadas" atrás de si. Os
aspectos de personalidade (ou em vez disto, a interação com o terapeuta) também
incluem uma predisposição abrangente para o desenvolvimento de reações terapêu-
ticas negativas. Os sintomas que indicam uma hospitalização breve incluem aqueles
que implicam um perigo imediato para o paciente ou os outros, tais como tendências
suicidas agudas, ataques de cólera incontroláveis com uma tendência para a
violência física, abuso de drogas e/ou alcoolismo que o paciente não pode controlar
e comportamento anti-social que, sem ser intencionalmente autodestrutivo, o é
potencialmente, por causa de seus efeitos. Os aspectos sintomáticos também
incluem a regressão aguda na transferência, em pacientes que estão realizando
psicoterapia ambulatorial, indo desde os desenvolvimentos psicóticos apenas na
transferência (psicose de transferência) até reações psicóticas generalizadas e
agudas. Os episódios psicóticos agudos nos pacientes borderline podem refletir uma
regressão transferencial, formas muito graves de reação terapêutica negativa, os
efeitos de abuso de drogas, alcoolismo ou extremo tumulto emocional. Obviamente,
os aspectos de personalidade e sintomas como razões para a hospitalização breve
não podem sempre ser diferenciados claramente e reforçam um ao outro.
As situa,ções de vida que podem justificar a hospitalização breve de pacientes
borderline incluem um colapso temporário dos sistemas de apoio social do paciente;
um círculo vicioso derivado dos efeitos desorganizadores do paciente sobre sua
família; e as reações patológicas, mal adaptadas ou inapropriadas da família à
doença do paciente. Um colapso derivado de um afastamento da casa dos pais para
o estudo universitário ou o retorno a esta, após uma ausência, podem gerar este
círculo, e uma hospitalização breve pode proteger o paciente e estabilizá-lo, bem
como a seu sistema de apoio social. ·
Em resumo, toda a personalidade e os aspectos sintomáticos e ambientais
mencionados até aqui geralmente representam indicações para a hospitalização a
curto prazo, particularmente no caso de um primeiro episódio psicótico, colapso
social ou desenvolvimento de piora sintomática. Episódios repetidos d esta espécie
podem revelar intervenções terapêuticas potenciais que estabilizam o funcionamen-
to do paciente sem a hospitalização, ou ainda sugerem a necessidade para a
hospitalização a longo prazo. A falta de uma estrutura de tratamento apropriada
capaz de manter o paciente em um settingde tratamento ext~rno pode justificar uma
hospitalização breve mesmo com pacientes cuja crise poderia, de outro modo, ser
manejada sem o tratamento hospitalar. Se este é um primeiro episódio de colapso
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 149

em um paciente que esteve engajado e m uma psicoterapia intensiva a longo prazo,


a adequação desta abordagem de tratamento precisa ser reavaliada, juntamente com
a possibilidade de que aquilo que aconteceu foi o desenvolvimento de uma reação
terapêutica negativa ou uma regressão transferencial aguda. Estas avaliações
diagnósticas e prognósticas podem ser facilitadas por uma hospitalização breve.
Indicações adicionais para a hospitalização a curto termo derivam-se das
incertezas diagnósticas, por exemplo, novos desenvolvimentos sintomáticos que
levantam questões diagnósticas complexas. Além disso, uma perturbação em uma
psicoterapia ambulatorial adequada pode ser a conseqüência de circunstâncias
externas que interferem com os horários regularmente marcados. Uma intensifica-
ção de uma ansiedade ou depressão graves dentro de uma situação de tratamento
externo em curso pode constituir uma outra razão para a hospitalização a curto
prazo.
As indicações para a hospitalização a longo prazo, na prática, coincidem com
temas relacionados à atitude do paciente com relação à sua doença. Os aspectos
referentes à atitude do paciente em relação à sua doença incluem uma capacidade
para a introspecção, a motivação para o tra tamento e o ganho secundário da doença.
Com relação à capacidade para a introspecção, quero dizer, com isso, não apenas a
manutenção do teste de realidade em um sentido restrito, mas uma combinação de
conscientização cognitiva e emocional e preocupação por sua doença, de modo que
o paciente experimente desejos de ser ajudado. Pode existir evidência de um grave
colapso da personalidade, intensificação de sintomas destrutivos ou autodestrutivos
potenciais e tumulto e colapso social no funcionamento do paciente, sem que este
apresente introspecção e preocupação, o que pode se tornar, em si, uma razão
importante para uma breve hospitalização.
Em contraste, uma ausência de introspecção por um período extenso de tempo
em face de um mal funcionamento social crônico, que leva à rejeição de qualquer
tratamento psicoterapêutico mesmo na ausência de perda do teste de realidade,
pode ser uma indicação para a hospitalização a longo prazo. .
A motivação para o tratamento geralmente anda ao lado da introspecção, mas
existem pacientes cuja motivação para o tratamento é de uma espécie primitiva, um
desejo para serem cuidados, enquanto se recusam a assumir qualquer responsabi-
lidade por si mesmos, que também pode militar contra a iniciação ou manutenção
de um relacionamento psicoterapêutico ambulatorial. A recusa do paciente em
aceitar responsabilidade por si mesmo pode implicar em riscos para um comporta-
mento destrutivo ou autodestrutivo.Por exemplo alguns pacientes aos quais me
refiro em outra parte (cap. 16) como apresentando o "suicídio como um modo de
vida" podem estar perfeitamente conscientes da n a tureza de seus sintomas, dese-
jarem ser ajudados e, ainda assim, serem capazes de recusar uma aceitação da
responsabilidade por alertar seus psiquiatras sobre impulsos suicidas incontroláveis,
mesmo na ausência de qualquer outro ganho secundário significativo, da doença.
Aqui, o que poderia ser chamado de ganho primário do comportamento
autodestrutivo como um triunfo inconsciente sobre, ou vingança contra, uma
imagem parenta! odiada, pode militar contra o tratamento externo, justificando uma
hospitalização a curto prazo (a fim de se evitar uma tentativa aguda de suicídio) e,
em outros casos, uma hospitalização de longo termo, para obter-se mudanças mais
fundamentais na a titude do paciente em relação a sua doença como uma condição
para um tratamento ambulatorial posterior.
Em p acientes com organização de personalidade borderline, o ganho secundá-
rio da doença é, em geral, difícil de separar do ganho primário. Os ganhos óbvios
derivados d e um relacionamento parasítico com a família, a exploração financeira
150 Orro F. KERNBERG

de outros, o controle onipotente sobre o ambiente, - expressado simbolicamente


por sintomas autodestrutivos que mantêm todos pisando em ovos, podem represen-
tar uma indicação para a hospitalização a longo prazo, esquematizada para
modificar-se as atitudes do paciente nesta área, em como para ajudar-se a família a
superar o fato de ser controlada pela patologia do paciente.
A hospitalização a longo prazo também pode ser indicada para pacientes em
um tratamento ambulatorial psicoterapêutico intensivo aparentemente apropriado,
se eles apresentam uma forma grave de reação terapêutica negativa, se o tratamento
está fracassando na remoção dos efeitos destrutivos do acting out crônico ou não-
remitentes, padrões de vida auto-derrotistas, ou o investimento nas responsabilida-
des normais da vida está sendo investido na psicoterapia ("psicoterapia como um
substituto à vida"). Em todos estes casos, os objetivos do tratamento com internação
a longo termo incluem, antes de mais nada, a obtenção de uma mudança significa-
tiva de personalidade, relacionada com uma capacitação para reassumir-se o
tratamento externo.
Indicações adicionais para a hospitalização a longo termo incluem a falta de
alteração na impulsividade e acting out cronicamente graves, comportamento anti-
social crônico- que não pode ser reduzido por meio de um tratamento externo-
e abuso de álcool ou drogas que, similarmente, apesar de uma estruturação social
adequada do ambiente do paciente e mesmo das sessões de tratamento, dentro de
uma psicoterapia de apoio, não pode ser controlado.
Existem alguns casos onde tanto a hospitalização a curto quanto a longo prazo
podem ser indicadas mas substituídas, efetivamente, por uma hospitalização parcial
[part-time] a curto ou longo termo, em hospitais diurnos, pela colocação em um abrigo
residencial ou asilo transitório, ou pelo oferecimento de um sistema de apoio social
adicional, tal como um assistente social psiquiátrico, conselheiro ou enfermeira.
Parte 111

Personalidades Narcisistas:
Teoria e Tratamento Clínico
11
Abordagens Psicanalíticas
Contemporâneas do Narcisismo

Todas as três principais abordagens ao estudo do narcisismo normal e


psicopatológico, no pensamento psicanalítico contemporâneo, derivam-se do traba-
lho de Freud (1914) sobre o narcisismo.

UMA ABORDAGEM KLEINIANA

A primeira abordagem, relativamente desconhecida neste país e baseada na


teoria de relações objetais de Melanie Klein, é representada pelo trabalho de H erbert
Rosenfeld. Este trabalho tem raízes históricas na descrição de Abraham (1919) de
resistências narcisistas na transferência, do estudo de Joan Rivieri (1936) sobre a
reação terapêutica negativa e no estudo de Melanie Klein (1957) sobre a inveja e a
gratidão.
Em uma série de quatro relatórios altamente condensados, publicados entre
1964 e 1978, Rosenfeld detalhou as características estruturais das personalidades
narcisistas e seus desenvolvimentos transferenciais no curso da psicanálise. Ele, por
meio disso, ligou, pela primeira vez, uma abordagem kleiniana ao tratamento com
uma análise descritiva e caracterológica de um grupo específico de pacientes e
desenvolveu a primeira teoria contemporânea do narcisismo patológico.
As personalidades narcisistas, Rosenfeld propõe, têm objetos parciais primiti-
vos completamente bons, onipotentemente introjetados e/ ou projetaram,
onipotentemente, seus próprios selfs "dentro" deste objeto, negando, assim, qual-
quer diferença ou separação entre o self e o objeto. Isto permite que estes pacientes
neguem qualquer necessidade para a dependência sobre um objeto externo. A
dependência implicaria na necessidade por um objeto amado e potencialmente
frustrante, que também é intensamente odiado, com o ódio tomando a forma de uma

153
154 Orro F. KERNBERG

extrema inveja (Rosenfeld, 1964). A inveja, Rosenfeld declara, seguindo Klein, é uma
expressão intrapsíquica primária do instinto de morte, a manifestação mais inicial
de agressão nos confins das relações objetais. As relações objetais narcisistas
permitem o evitamento dos sentimentos agressivos causados pela frustração e de
qualquer conscientização da inveja. Estes objetos externos, tais como o paciente
realisticamente os necessita, freqüentemente são utilizados para a projeção de todas
as partes indesejáveis do paciente "para dentro" deles; no tratamento, portanto, o
analista é utilizado como um "lavatório". O relacionamento com um "analista
lavatório" é extremamente gratificante para o paciente narcisista porque tudo que
é desagradável pode ser descarregado sobre o analista, e o paciente atribui a si
mesmo tudo de bom que vem do relacionamento.
Estes pacientes, Rosenfeld continua, têm uma imagem de self altamente
idealizada e negam, onipotentemente, qualquer coisa que interfira com este quadro.
Eles podem rapidamente assimilar os valores e idéias de outras pessoas e declará-
los como de sua propriedade, ou podem, inconscientemente, desvalorizar e destruir
o que recebem de outros (porque, de outro modo, isto evocaria uma inveja
intolerável) e, portanto, têm um sentimento crônico de insatisfação com o que estão
recebendo de outros.
Rosenfeld (1971) examina uma complicação adicional destas estruturas de
personalidade derivada da contaminação de sua idealização do self pela idealização
das partes destrutivas onipotentes do self. A infiltração do selj"furioso"patológico
pela agressão primitiva dá a estes pacientes uma qualidade de violenta auto-
destrutividade. Sob estas condições, existe um ódio inconsciente de tudo que é bom
e valioso, não apenas nos objetos externos, mas nos aspectos potencialmente bons
do self normal dependente do próprio paciente. Nos casos extremos, estes pacientes
sentem-se seguros e triunfantes apenas quando destruíram tudo o mais e, particu-
larmente, quando frustraram os esforços daqueles que os amam. O sentimento de
poder do paciente parece derivar-se desta superioridade a todas as "fragilidades"
humanas normais. Em resumo, as personalidades extremamente narcisistas podem
ter uma fusão maligna de pulsões agressivas e libidinais investidas no selj"furioso",
no qual a agressão predomina fortemente. É extremamente difícil "resgatar" as
partes saudáveis dependentes do selfde sua posição encurralada dentro da estrutura
narcisista.
Rosenfeld (1975) liga esta teoria com as formas mais severas de reação
terapêutica negativa. Ele também sugere que a grandiosidade inconsciente destes
pacientes pode tomar a forma de fantasias de que eles incorporaram os aspectos
tanto masculinos quanto femininos de seus objetos externos e internos, de modo que
são totalmente imunes a quaisquer necessidades sexuais, bem como às necessidades
de dependência. O colapso destas estruturas narcisistas pode fazer surgir experiên-
cias quase que delirantes de uma espécie paranóide, que devem ser superadas pela
interpretação, d e modo que o paciente possa avançar para uma situação de
verdadeira dependência, para a posição depressiva e a experiência dos conflitos
edipianos. O self grandioso patológico destes pacientes reflete urna resistência mais
primitiva, mais grave e mais inacessível ao tratamento do que os sentimentos de
culpa inconscientes que se derivam de um superego sádico, que é característico das
formas mais suaves de reação terapêutica negativa.
Diferentemente de alguns outros autores kleinianos, Rosenfeld estava interes-
sado nos aspectos fenomenológicos da patologia do caráter e em seu diagnóstico
diferencial. Isto tornou mais fácil integrar suas observações clínicas - se não seu
pensamento meta psicológico- com a corrente principal do pensamento psicana-
Htico. Eu creio que Rosenfeld proporcionou importantes descrições das caracterís-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 155

ticas clínicas dos pacientes narcisistas, bem como de suas transferências. Discordo
de sua presunção de que a invéja é uma manifestação de um instinto de morte inato
e de sua tendência para interpretar os conflitos narcisistas como se eles refletissem
quase que exclusivamente desenvolvimentos no primeiro ano de vida. Também
discordo de sua presunção de que as personalidades narcisistas negam a separação
entre o self e o objeto. Eles negam diferenças entre o self e o objeto, .mas não a
separação; apenas nas estruturas psicóticas realmente encontramos uma perda
. verdadeira da diferenciação se/f-objeto.
Esta é, na verdade, uma má interpretação razoavelmente comum. Está
refletida na transferência de fusão [merger] de Kohut (1971) e na superextensão de
muitos outros autores do conceito de relacionamentos "simbióticos". A mesma má
interpretação resulta em um fracasso para diferenciar pacientes que negam diferen-
ças com o analista de pacientes que realmente não conseguem separar suas
experiências 'corporais ou pensamentos daqueles do terapeuta. A última situação é
característica dos pacientes esquizofrênicos na terapia intensiva, mas não da
psicopatologia não-psicótica. A ampla utilização do termo psicótico nas formulações
de Klein é um de seus maiores problemas.
Além disso, questiono a presunção de Rosenfeld de que a maioria dos pacientes
narcisistas (bem como dos pacientes borderline) pode e deve ser psicoanalisada. Creio
que existem contradições entre suas recomendações terapêuticas e pelo menos
alguns dos materiais de casos que ele mesmo apresenta. Na verdade, Rosenfeld
(1979a) posteriormente fez a concessão de que alguns pacientes abertamente
narcisistas limítrofes, particularmente aqueles com aspectos violentamente agressi-
vos, não devem ser analisados. Além disso, ele sugeriu modificações na técnica com
alguns pacientes narcisistas, em períodos de grave regressão (1978).
Acima de tudo, entretanto, discordo com o pressuposto de Rosenfeld de que
os principais estágios desenvolvimentais ocorrem no primeiro ano de vida. Assim,
por exemplo, ele declara (1964): "Nas relações objetais narcisistas, a onipotência
exerce um papel proeminente. O objeto, geralmente um objeto parcial, o seio, pode
ser onipotentemente incorporado, o que implica que é tratado como possessão do
bebê; ou a mãe ou o seio são usados como container dentro dos quais estão as partes
onipotentemente projetadas do self, que são sentidas como indesejáveis, na medida
em que causam dor ou ansiedade" (pp. 332-333). Este postulado kleiniano de todo
o desenvolvimento ocorrer dentro do primeiro ano de vida e, falando-se em termos
técnicos, o tratamento de todo o material primitivo como se este refletisse um nível
presumivelmente mais inicial do desenvolvimento, eu considero altamente
questionável.
Concordo, entretanto, com a ênfase de Rosenfeld sobre a necessidade para
interpretar-se as transferências tanto positivas quanto negativas dos pacientes
narcisistas, e considero especialmente importante seu foco sobre os grupos especí-
ficos de pacientes narcisistas nos quais o self grandioso condensa contendas
agressivas e libidinais. Também considero muito úteis suas observações clínicas
relativas às transferências narcisistas. Embora minha abordagem a estas transferên-
cias difira da sua, minha interpretação deve muito às clarificações operacionais de
Rosenfeld.
Minha abordagem teórica, diferentemente da de Rosenfeld, focaliza-se sobre
as implicações, na transferência, do material sem tentar relacioná-lo imediatamente
às suas fontes genéticas presumidas; na verdade, quanto mais primitivo o material
mais cautela é necessária antes de se tentar reconstruções genéticas, porque a um tal
nível de regressão, muito da reestruturação intrapsíquica e da condensação das
fantasias de muitas origens também ocorre.
156 Orro F. I<ERNBERG

Minha abordagem, ao contrário da técnica kleiniana geral, também focaliza-


se muito mais sobre a participação do paciente na investigação analítica; reluto em
deixar que o paciente "aprenda" sobre minhas teorias, e sou, provavelmente, muito
mais cauteloso e gradual do que os kleinianos, na expansão da conscientização do
material inconsciente pelo paciente. Os pacientes aprendem rapidamente a lingua-
gem e teorias de seus analistas; isto cria um problema com o material" confirmatório"
para todas as abordagens teóricas, mas, talvez, particularmente com a formulação
autoritária das intepretações que caracteriza a escola kleiniana. E, é claro, como o
próprio Rosenfeld apontou, os pacientes narcisistas estão muito dispostos a apren-
derem as teorias de seus analistas para várias finalidades defensivas.

KOHUT E A PSICOLOGIA DO SELF

Em uma série de relatórios e em dois livros (1971, 1977) Heinz Kohut propôs
uma meta psicologia completamente diferente, explicações clínicas e procedimentos
terapêuticos para os transtornos de personalidade narcisista. Em essência, Kohut
argumentou sobre a existência de um grupo de pacientes cuja psicopatologia é
intermediária entre as psicoses e as condições borderline, por um lado, e entre as
psiconeuroses e transtornos leves de caráter, por outro. O grupo de transtornos de
personalidade narcisista que ele considera anallsável pode, em sua opinião, ser
diferenciado apenas por suas manifestações transferenciais, não por critérios
puramente descritivos e clínicos.
Pode-se diagnosticar a personalidade narcisista na situação psicanalítica
reconhecendo-se o desenvolvimento de dois tipos de transferências, idealização e
espelhamento. A transferência idealizante reflete a ativação terapêutica de uma
imagem parenta! idealizada e se deriva de um "self-objeto" arcaico e rudimentar. O
paciente sente-se vazio e impotente quando é separado de seu objeto de transferên-
cia idealizado. Kohut sugeriu que a intensidade da dependência destes seif-objetos
idealizados é provocada pelo desejo do paciente para substituí-los por um segmento
perdido da estrutura psíquica. O equilíbrio narcisista do paciente é salvaguardado
apenas através do interesse e aprovação de réplicas atuais de self-objetos traumati-
camente perdidos do passado.
Em segundo lugar, o paciente desenvolveu uma propensão para a reativação
do self grandioso na situação psicanalítica. Esta ativação é responsável pelo desen-
volvimento de transferências de espelho, na análise. Estas transferências de espelho
podem ser diferenciadas de acordo com três níveis de regressão. A mais arcaica é
uma transferênia de fusão [merger] na qual a extensão do self grandioso envolve o
analista. Uma forma menos arcaica é a da transferência "alter-ego" ou "gemelar''.
Uma forma ainda menos arcaica é a da transferência "espelho" propriamente dita.
A forma mais arcaica representa a ressurreição de um estágio precoce de identidade
primária do self e objeto. A transferência "gemelar"[twinship] ou de "alter-ego",
reflete a presunção, pelo paciente, de que o analista é exatamente como ele ou
similar, pelo menos. Através da transferência de espelho propriamente dita, o
1
paciente experimenta o analista como separado mas significativo apenas até onde
\. ele é necessário ao self grandioso reativado, para suas próprias finalidades.
Kohut propôs que dois tipos de tran ~ferência - idealização e espelhamento
- representam a ativação na situação psicanalítica de um estágio detido do
desenvolvimento, de um self grandioso arcaico. A fragilidade deste seif arcaico exige
a empatia e funções normais de espelhamento da mãe "self-objeto", cujo amor e
ministrações permitem a consolidação do selfgrandioso primeiro e, posteriormente,
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 157

seu desenvolvimento gradual de maneiras mais maduras de auto-estima e auto-


confiança, através de formas cada vez e menos arcaicas de espelhamento.
Ao mesmo tempo, os relacionamentos ótimos com o self-objeto espelhador
também facilitam o desenvolvimento da idealização normal do self-objeto, que
representa a perfeição original do self grandioso, agora parcialmente preservada no
relacionamento com este self-objeto idealizado. Esta idealização culmina eventual-
mente no que Kohut chama de "internalização transmutante" do self-objeto ideali-
zado em uma estrutura intrapsíquica que originará o ideal de ego e proporcionará
as qualidades idealizadoras para o superego, preservando, assim, a nova regulação
internalizada da auto-estima.
A psicopatologia narcisista, em essência, como Kohut propôs, deriva-se do
fracasso traumático da função de maternagem empática e do fracasso para o
desenvolvimento sem perturbações dos processos de idealização. Estes fracassos
traumáticos fazem com que surja um comprometimento desenvolvimental, uma
fixação no nível do self grandioso infantil arcaico e uma busca interminável por um
self-objeto idealizado, necessário para a completa formação da estrutura; tudo isto
reflete-se nas transferências narcisistas mencionadas acima.
No tratamento, o psicanalista deve permitir o desenvolvimento da idealização
narcisista do paciente acerca de si e não deve perturbá-la por uma interpretação
prematura ou considerações sobre a realidade. Isto permite que as transferências de
espelho se desdobram gradualmente. O paciente revive as experiênc~as traumáticas
mais iniciais com uma psique mais madura, e adquire novas estruturas psíquicas
com o auxílio do analista como se/f-objeto, pelo processo de internalização
transmutável. O psicanalista deve ser basicamente empático, focalizando-se sobre
as necessidades narcisistas do paciente e em suas frustrações, em vez de sobre os
derivativos das pulsões e conflitos que emergem em momentos de frustração
narcisista na situação analítica.
Os fracassos inevitáveis na empatia do psicanalista fazem surgir circunstâncias
traumáticas na situação de tratamento, uma fragmentação temporária do self
grandioso arcaico, com a ativação da cólera narcisista, experiências de ansiedade
difusa, despersonalização, tendências hipocondríacas ou mesmo uma regressão
mais patológica em uma reconstituição delirante do self grandioso em uma fria
grandiosidade paranóide.
Em cada uma destas condições de frustração narcisista, o psicanalista explora
com o paciente onde e como falhou em ser apropriadamente empático e como isto
relaciona-se com os fracassos passados dos objetos significantes da infância do
paciente. Kohut insiste que isto não requer o estabelecimento de parâmetros de
técnicas e que representa uma modificação da técnica psicanalítica standard para
pacientes não-narcisistas apenas no sentido em que salienta a empatia do analista,
em contraste com a "neutralidade objetiva" e se focaliza sobre as vicissitudes do self,
em vez de sobre as pulsões e conflitos interestruturais (ainda não existentes).
Kohut sugeriu uma diferença fundamental entre a patologia pré-edipiana ou
patologia narcisista e a psicopatologia edipiana ligada às neuroses ordinárias e
transtornos de caráter não-narcisista. A psicopatologia do estágio de desenvolvi-
mento que começa com a coesão do self grandioso arcaico e termina com a
internalização transmutável do ideal de ego, necessita ser examinada em termos das
vicissitudes daquilo que Kohut chamou de "selfbipolar". Ele sugeriu que um pólo,
- a parte maior da grandiosidade nuclear do self, consolida-se nas ambições
nucleares da primeira infância, enquanto o outro pólo,- a massa de estruturas de
objetivos idealizados nucleares do self, - é adquirido algo mais tarde. Estas duas
polaridades do self derivam-se, respectivamente, da aceitação do espelhamento
158 Orro F. KERNBERG

realizado pela mãe - o que confirma a grandiosidade nuclear- e sua função de


holding e carinho- que permite experiências fusoras com a onipotência idealizada
do seif-objeto. As ambições nucleares e os ideais nucleares estão ligados por uma área
intermediária de talentos e habilidades básicas.
Kohut considerou estas estruturas componentes do se~fbipolar como refletin-
do tanto a origem quanto o local da psicopatologia precoce, em contraste com a
psicopatologia derivada das pulsões e conflitos da estrutura tripartida da mente que
caracteriza o período edipiano. Ele criou os termos homem trágico, para referir-se à
psicopatologia do narcisismo e homem culpado, para referir-se à psicopatologia
edipiana que evolui sob a influência das pulsões, conflitos intrapsíquicos inconsci-
entes e a estrutura tripartida da mente. Ele vê agressão, ganância e voracidade nos
transtornos de personalidade narcisistas, como produtos da desintegração do self,
não como os fatores motivacionais desta desintegração.
Kohut substituiu seu termo anterior (1971) transferência narcisista (derivado da
teoria da libido) pelo termo transferência seif-objetal, ilustrando, assim, seu abandono
do conceito de libido narcisista e objetai como" qualitativamente" diferentes uma da
outra (em vez de determinada pelo objeto na qual a libido é investida). Esta mudança
soluciona o problema criado pela presunção anterior de Kohut de que diferentes
qualidades eram inerentes à libido narcisista e dirigidas para o objeto. Além disso,
é.consistente com sua ênfase sobre o desenvolvimento intrapsíquico precoce como
não-relacionado com as vicissitudes do desenvolvimento pulsional de libido e
agressão. Na verdade, Kohut abandonou a consideração das pulsões e conflitos
como forças motivadoras principais nos primeiros estágios do desenvolvimento. Ele
acreditava que a obtenção da internalização normal e transmutável do seif-objeto
idealizado para uma estrutura intrapsíquica contribui para a consolidação da
estrutura intrapsíquica tripartida como definida por Freud, e permite o desenvolvi-
mento de conflitos intrapsíquicos edipianos, inconscientes, determinados pelas
pulsões.
Como apontei em um trabalho anterior (1975), penso que Kohut descreveu
acuradamente a importância da idealização na transferência. Na verdade, ele
contribuiu fundamentalmente para a clarificação das transferências narcisistas ao
descrever tanto a grandiosidade quanto a idealização como suas características. Mas
; ele deixou de perceber as diferenças entre os tipos patológicos de idealização,
ativados nas transferências narcisistas, e os tipos mais normais de idealização
refletindo a operação defensiva inicial de idealização e suas modificações posteriores
sob o impacto da integração das relações objetais. Ele, assim postula: 1) a idealização
refletindo parte de uma defesa contra a agressão, pela cisão da idealização da
desvalorização; 2) a idealização como uma formação reativa contra a culpa, e 3) a
idealização como uma projeção de um se/f grandioso patológico. Ao aceitar, em vez
de analisar, a idealização na transferência, ele perde as diferenças entre os vários
níveis desenvolvimentais deste mecanismo de defesa. Além disso, Kohut confundiu
as interações patológicas das condições borderline e narcisismo patológico com seus
rápidos intercâmbios de seif e representações do seif-objeto, com os verdadeiros
fenômenos de fusão que prevalecem somente na psicose.
Os casos de Kohut estão longe de se assemelharem a verdadeiros fenômenos
de fusão tais como desenvolvem-se nas transferências simbióticas dos pacientes
esquizofrênicos. Isto é parte de um problema maior: a confusão entre as declarações
de um paciente sobre suas experiências e a natureza real e grau de regressão. Por
exemplo, um paciente que diz sentir-se confuso ou como se estivesse desmoronando
não significa, necessariamente, que está sofrendo uma "fragmentação de seu self'.
Além disso, Kohut não diferencia o seif grandioso patológico da formação do seif
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 159

normal na primeira e segunda infância. Conseqüentemente, seus esforços para


preservar o self grandioso e permitir que este se torne mais adaptativo resultam em
um fracasso para resolver a patologia das relações objetais internalizadas, com
limitações cruciais nos efeitos do tratamento destes pacientes.
Este fracasso para distinguir a grandiosidade normal daquela patológica
constitui um problema importante na teoria de Kohut. Sua afirmação de que o self
tem uma linha de desenvolvimento independente daquela das relações objetais
pode bem refletir a conseqüência de um tratamento que tenta preservar, proteger
e reforçar o self grandioso. Tem-se a impressão de que o objetivo é simplesmente
esmaecer o self grandioso gradualmente, de modo que este não tenha um efeito tão
disruptivo sobre os outros. Apenas a análise sistemática das transferências positivas
e negativas do self grandioso patológico, levando a uma revelação gradual de suas
funções defensivas e à sua eventual substituição por um self normal, permite a
resolução da patologia nos setores das relações narcisistas e objetais destes pacientes.
Kohut negligencia a interpretação da transferência negativa e até mesmo
ampara, artificialmente, a idealização na transferência. Em minha opinião, a sua
abordagem é apoiadora, reeducativa aos pacientes narcisistas, uma vez que ele os
ajuda a racionalizar suas reações agressivas como resultado natural do fracasso de
outras pessoas em seu passado. Este problema aparece de forma consistente no
material de caso apresentado tanto por Kohut quanto pelo trabalho de Goldberg The
Psycholog~; of the Se/f' A Casebook (1978).
Por exemplo, com o Sr. I., citado tanto nos dois livros de Kohut quanto
mencionado extensivamente no Casebook de Goldberg, o analista quase sempre
interpretava a cólera ou ira do paciente como uma conseqüência dos fracassos tanto
do analista quanto de outras pessoas. O analista não explorava os aspectos
inconscientes das fantasias e reações do paciente com relação a si ou os conflitos
sexuais (acerca de seus impulsos homossexuais relativos ao analista e de seu
comportamento sexual sádico em relação às mulheres) exceto à medida que estavam
conectadas com a frustração da grandiosidade do paciente ou sua idealização do
analista. A rejeição, por Kohut, da teoria das pulsões como um modelo teórico,
corresponde à sua desconsideração da agressão na transferência- exceto quanto
ele a vê como uma reação natural aos fracassos dos outros (particularmente do
analista).
Kohut também negligencia a análise dos aspectos inconscientes da transferên-
cia, isto é, a natureza defensiva das experiências conscientes do paciente em relação
ao analista. A falha em analisar as experiências inconscientes e as distorções da
situação psicanalítica que mediam o presente consciente e o passado inconsciente,
aumenta a tendência do paciente para elaborar o passado com base em uma
reorganização consciente deste passado, em contraste com a reorganização radical
do passado inconsciente que evolui como parte ·da elaboração da neurose de
transferência. Kohut, naturalmente, pressupõe que estes pacientes não podem
experimentar uma neurose de transferência completa. Talvez seus pacientes não
pudessem, mas, se é assim, eu acredido que seu fracasso para fazê-lo resultou da
proteção do analista e do reforçamento do self grandioso patológico.
Ao restringir o conceito de empatia à consciência emocional do analista sobre
.o estado subjetivo central do paciente Kohut negligencia a função mais ampla de
empatia psicanalítica, onde o analista simultaneamente torna-se consciente do que
o paciente experiencia e do que está dissociando, reprimindo ou projetando. É
muito fácil o analista considerar uma intervenção "empática", quando ela ajusta-
se tanto com sua própria teoria quanto com as expectativas e necessidades
conscientes do paciente. Algumas verdades fundamentais sobre ele mesmo, que
160 Orro F. KERNBERG

o paciente está defensivamente evitando, podem produzir dor e sofrimento,


quando ele é confrontado com elas pela primeira vez, mesmo do modo mais
cuidadoso e compreensivo. Se se acredita que empatia significa, na prática,
proteger-se o paciente de verdades dolorosas sobre si mesmo, particularmente por
um reforçamento de certas resistências narcisistas à transferência, então o conceito
está gravemente estreitado. Além disso, a empatia jamais é ilustrada nos escritos
de Kohut ou no Casebook como empatia com a agressão excitada, luxuriante e
jubilosa do paciente. O fato de a crueldade e o sadismo poderem ser prazerosos
é obscurecido pelas referências às condições frustrantes que as motivam. Por todas
estas razões, o próprio conceito de transferência é, assim, embotado nos exemplos
de Kohut, e as experiências conscientes atuais do paciente são ligadas ao passado
em sua maior parte consciente.
Considero significativo que Kohut tenha falhado em diferenciar seu conceito
de self-objeto - uma representação primitiva e altamente distorcida de outros
significativos- das representações objetais menos distorcidas ou mais realistas dos
estágios pré-edipiano e edipiano do desenvolvimento. As representações objetais e
o self libidinal e agressivamente investidos não têm lugar no sistema teórico de
Kohut. Assim, sob condições de frustração e fracasso (incluindo, é claro, a frustração
e fracasso narcisistas), existe apenas a ameaça de traumatização ou fragmentação do
self Não é feita qualquer menção a representações objetais "más" ou frustrantes-
a imagem de uma mãe" má", por exemplo. O mundo intrapsíquico de Kohut contém
apenas imagens idealizadas do se/f e dos outros (selj-objeto). Esta restrição teórica
deixa de explicar a reprodução na transferência de relações internas com objetos
"maus", uma observação crucial não apenas no narcisismo patológico, mas em todos
os casos de psicopatologia grave. Este problema teórico corresponde à negligência
de Kohut, ao nível clínico, da interpretação da transferência negativa. O reconheci-
mento da agressão de um pacieryte na transferência como causada pelo "fracasso"
do analista é diametralmente oposto a interpretar-se isto como uma distorção da
transferência refletindo a ativa,Ção da agressão inconsciente em relação a um objeto
internalizado mais precoce. I
Kohut apontou para a consistência interna entre suas formulações teóricas e
sua abordagem clínica, um argumento apelativo que deveria contribuir para a
avaliação de sua teoria. Concordo que o pensamento de Kohut é consistente, mas
considero-o errôneo. A abordagem psicanalítica ao self grandioso patológico que
leva à sua resolução permite a emergência, na transferência, não apenas de
segmentos fragmentados e pedaços de componentes das pulsões, mas de relações
objetais parciais altamente diferenciadas, embora primitivas. Estas podem ser
exploradas e resolvidas com uma abordagem interpretativa que permite sua
transformação em relações avançadas ou objetais totais e transferências e permite,
assim, a resolução do conflito intrapsíquico primitivo e a consolidação de um self
normal. Ignorando as implicações da transferência dos estados regressivos, conside-
rando-as simplesmente como "fragmentações do self', Kohut absteve-se de apren-
der acerca das camadas mais profundas e primitivas do aparato psíquico. Ele
reconheceu que sua abordagem cria uma melhora no segmento narcisista da
personalidade, mas não no segmento relacionado ao objeto. Em contraste, uma
interpretação psicanalítica sistemática do self grandioso patológico e dos estados
não-integrados, primitivos ego-id que emergem neste processo, permite a resolução
simultânea da patologia narcisista e da patologia das relações objetais internalizadas.
Como mencionado anteriormente, Kohut considerou que, em pacientes que
atingiram uma internalização transmutável do self-objeto internalizado em um ideal
de ego e conseqüente integração do superego, existem condições para a consolida-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 161

ção da estrutura tripartida e para o desenvolvimento do conflito intrapsíquico


edipiano inconsciente/ determinado pelas pulsões. Pode-se levantar dúvidas/
1

entretanto, acerca de até onde esta é uma solução concedida/ que será abandonada
pelos seguidores de Kohut em favor de uma psicologia do self mais completa, em
substituição total à meta psicologia freudiana. Esta ambigüidade teórica é refletida
na asserção de Kohut de que enquanto as vicissitudes da consolidação e maturaç.ão
1

do self não se derivam das pulsões ou conflitos intrapsíquicos a emergência/ em


1

momentos de fragmentação traumático do self grandioso arcaico, de derivativos de


pulsões sexuais e agressivas reflete produtos de desintegração do self. Assim no 1

pensamento de Kohut1 o self não se deriva das pulsões1 mas gera pulsões pela
fragmentação.
A teoria de Kohut deixou uma série de questões sem resposta: se a teoria dos
instintos deve ser abandonada/ o que motiva o self? O que o estimula? Se a agressão
e a libido são produ tos de desintegração/ como sua presença pode ser explicada? Por
que os self-objetos não sofrem uma transformação desenvolvimental? E que papel
as relações objetais exercem/ se é que o fazem/ nos estágios pré-edipianos do
desenvolvimento?
Quaisquer que sejam as respostas a estas questões/ penso que os adeptos da
teoria de Kohut sobre o se/f eventualmente terão que lidar com os temas da
motivação, desenvolvimento inicial e o papel das relações objetais.

ABORDAGEM DA PSICOLOGIA DO EGO ÀS RELAÇÕES OBJETAIS

As críticas anteriores incorporaram muitas de minhas próprias idéias teóricas


sobre o narcisismo normal e patológico (ver também Kernberg, 1975, 19761 1980). Em
resumo eu poderia acrescentar que minha abordagem difere do ponto de vista
1

psicanalítico tradicional que se deriva do exame pioneiro de Freud do narcisismo


(1914) 1 de acordo com o qual existe1 primeiramente/ uma libido narcisista e mais
1

tarde/ uma libido objetai. Eu também discordo das visões de Kohut (1971) de que a
libido narcisista e a libido objeta! começam juntas e depois evoluem separadamente
e que a agressão, nas personalidades narcisistas, é secundária às suas lesões
narcisistas. Acredito que o desenvolvimento do narcisismo normal e patológico
envolve1 sempre, o relacionamento das representações do self para com as represen-
tações objetais e com os objetos externos, bem como conflitos instintuais envolvendo
a
tanto a libido quanto agressão. Se minhas formulações são válidas1 pareceria que
o estudo do narcisismo não pode divorciar-se do estudo das vicissitudes tanto da
libido e agressão quanto das relações objetais internalizadas.
O conceito de self que estou propondo permanece harmoniosamente próximo
ao conceito original freudiano do lch o Eu1 o ego (ver cap.14). Ele permanece
1

relacionado e dependente de um inconsciente dinâmico como uma corrente


constante, subjacente, que influencia o funcionamento psíquico. A razão básica que
proponho para definir o se/f como a soma.total de representações de self integradas
a partir de todos os estágios desenvolvimentais, em vez de simplesmente como uma
representação de self" combinada", deriva-se da função centrai que esta organização
ou estrutura exerce no desenvolvimento. Creio firmemente que a importância de se
diferenciar o self normal do se/f patológico (grandioso) das personalidades narcisis-
tas, e do self determinado pelo conflito, dissociado ou ex-cindido na organização de
personalidade borderline, justifica a utilização deste termo. Meu conceito trata o self
como uma entidade puramente psicológica cuja origem e desenvolvimentos normal
e patológico agora explorarei rapidamente.
162 Orro F. KERNBERG

Jacobson (1971) e Mahler (Mahler e Furer, 1968; Mahler et nl., 1975) expandi-
ram nossa compreensão sobre a continuidade genética e desenvolvimental exis-
tente em uma ampla faixa de psicopatologia não-orgânica. Tanto Jacobson quanto
Mahler utilizaram um conceito estrutural. A refusão regressiva patológica e até
mesmo a fragmentação do se/f e representação objetai na doença maníacà-
depressiva e esquizofrenia, que Jacobson descreveu, correspondem ao self e
representações objetais indiferenciados na psicose simbiótica da infância, que
Mahler descreveu. As pesquisas de Ma h ler sobre a separação-individuação normal
e patológica, particularmente sua especificação da subfase de reaproximação como
relacionada à psicopatologia borderline, aplicaram o conceito de Jacobson à
compreensão da incapacidade para atingir-se a constância objetai, nas condições
borderline. Mahler proporcionou as evidências clínicas que nos permitiram estabe-
lecer esquemas temporais para os estágios desenvolvimentais de relações objetais
internalizadas propostas por Jacobson. Meu próprio trabalho sobre a patologia das
relações objetais internalizadas das condições borderline evoluiu no contexto desta
estrutura teórica.
Assim, agora é possível, dentro da metapsicologia freudiana, analisar-se em
termos desenvolvimentais e genéticos a relação entre vários tipos e graus de
psicopatologia e um fracasso para atingir os estágios normais de integração das
relações objetais internalizadas e o self.
(1) A doença psicótica está relacionada com uma falta de self e representações
objetais diferenciados, com uma turvação conseqüente não apenas dos limites entr.e
o self e as representações objetais, mas também dos limites do ego. A perda do teste
de realidade é, portanto, uma característica estrutural fundamental da psicose.
(2) As condições borderline são caracterizadas pela diferenciação do self e das
representações objetais e, portanto, pela manutenção do teste de realidade, mas
também por uma incapacidade para sintetizar o self como um conceito integrado e
os conceitos de outros significativos. Um predomínio dos mecanismos de cisão das
relações e relações objetais e self múltiplos, dissociados ou ex-cindidos relacionados,
caracteriza a estrutura de ego destas condições e explica a fixação defensiva a um
nível de falta de integração do self e fracasso de integração do superego (Kernberg,
1975).
(3) Minhas pesquisas sobre a psicopatologia e tratamento das personalidades
narcisistas proporcionaram evidências clínicas que apóiam as seguintes idéias:
(a) Embora o narcisismo normal reflita o investimento libidinal do self (como
definido anteriormente), o self normal na verdade constitui-se em uma estrutura que
integrou componentes investidos tanto de libido quanto de agressão. A integração
de representações de self "boas" e "más" em um conceito realístico de self que
incorpora, em vez de dissociar, as várias representações de se/f componentes, é um
pré-requisito para o investimento libidinal do self normal. Esta exigência explica o
paradoxo de que a integração do amor e do ódio é um pré-requisito para a
capacidade para o amor normal.
(b) As resistências narcisistas específicas de pacientes com patologia de caráter
narcisista refletem um narcisismo patológico que difere d o narcisismo adulto
comum e da fixação ou regressão ao narcisismo infantil normal. Em contraste com
o último, o n arcisismo patológico reflete investimento libidinal não em uma
estrutura de self normal, integrada, mas em U':J1a estrutura de selfpatológica. Este self
grandioso patológico contém o self real, o ideal de self e as representações objetais
ideais. O self e representações objetais desvalorizados ou agressivamente determi-
nados são ex-cindidos ou dissociados, reprimidos ou projetados. A resolução
psicanalítica do self grandioso como parte de uma análise sistemática das resistências
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 163

. de caráter narcisista regularmente traz à superfície (isto é, ativa na transferência)


relações objetais primitivas, .conflitos, estruturas do ego e operações defensivas
características dos estágios desenvolvimentais que precedem a constância objetai.
Estas transferências, entretanto, são sempre condensadas com conflitos edipianamente
derivados, de modo que são notavelmente similares àquelas dos pacientes com
organização borderline da personalidade.
(c) A resolução, pelo tratamento psicanalítico, destas transferências primitivas
e seus conflitos inconscientes e operações defensivas relacionados, permite a
gradual integração de self e representações objetais contraditórias, contendo inves-
timentos libidinais e agressivos e, no processo, a integração e consolidação do self
normal. Simultaneamente, as relações objetais evoluem, transformando-se de
parciais em totais, a constância objetai pode ser adquirida, e tanto o auto-amor
patológico quanto o investimento patológico de outros são resolvidos.
(d) O narcisismo patológico pode ser compreendido somente em termos das
vicissitudes dos derivativos de pulsões libidinais e agressivas; o narcisismo patoló-
gico reflete não apenas o investimento libidinal no self, em vez de nos objetos ou
representações objetais, mas também o investimento libidinal em uma estrutura de
self patológica. Similarmente, as características estruturais das personalidades nar-
cisistas não podem ser compreendidas simplemente em termos de fixação em um
nível normal inicial do desenvolvimento ou de um fracasso de desenvolvimento de
certas estruturas intrapsíquicas; devem ser vistas como uma conseqüência do ego
patológico e desenvolvimento do superego, derivada do desenvolvimento patoló-
gico do self, como definido agora.
(4) A ausência de controvérsias no que tange ao conceito do selfcomo se aplica
ao espectro mais saudável da psicopatologia reflete o achado clínico de um self
integrado e capacidade para relações objetais em profundidade como refletindo a
obtenção da constância objetai por estes pacientes. Os pacientes neuróticos apresen-
tam um self normal e integrado, centrado sobre os aspectos conscientes e pré- t1
conscientes do ego, embora incluindo também aspectos inconscientes. Este self
normal é o organizador supra ordenado das funções-chave do ego, tais como teste
de realidade, sintetização e integração. O fato de os pacientes neuróticos poderem
ter perturbações graves em suas relações com os outros e, ainda assim, serem capazes 1 1

de manter uma função observadora de seus egos, de apresentar um " ego razoável
e cooperativo" como parte de seus equipamentos para o tratamento psicanalítico é
um reflexo de estes pacientes terem um self integrado.
(5) Isto nos traz, finalmente, para um conceito de self normal que, em contraste
com o self grandioso patológico, emerge naturalmente à medida que a estrutura
intrapsíquica tripartida é construída e integrada. A partir dos pontos de vista tanto
clínico quanto teórico podemos, então, definir o self como uma estrutura integrada
que possui elementos afetivos e cognitivos, uma estrutura embutida no ego, mas
derivada dos precursores do ego - subestruturas intrapsíquicas que precedem a
integração da estrutura tripartida. Esta visão representa uma mudança gradual que
se afasta do conceito despersonificado de Rapaport (1960) das origens e caracterís-
ticas da estrutura tripartida. As barreiras recalcadoras que continuam em efeito e que
mantêm o equilíbrio dinâmico da estrutura tripartida também mantêm a sombra da
influência inconsciente e controle sobre o self, não em termos de uma energia
psíquica abstrata, concebida em termos de uma apresentação ao longo de linhas
hidráulicas, mas em termos de relações objetais internalizadas, investidas libidinal
e agressivamente, que lutam pela reativação através da invasão da área intrapsíquica
e interpessoal do self.
164 Orro F. KERNBERG

ASPECTOS CLÍNICOS

Para finalidades práticas, podemos classificar o narcisismo em normal adulto,


normal infantil e narcisismo patológico. O narcisismo normal infantil, de significância
aqui apenas por causa da fixação ou regressão a objetivos narcisistas infantis, é um
aspecto importante de toda a patologia de caráter, é caracterizado por uma estrutura
de self normal mas excessivamente infantil e por um mundo internalizado normal
de relações objetais. O narcisismo adulto normal existe quando a auto-estima é
regulada por meio de uma estrutura de self normal relacionada a representações
objetais normais integradas ou totais internalizadas; por um superego integrado,
amplamente individualizado e abstrato; e pela gratificação de necessidades instintuais
dentro do contexto de relações objetais estáveis e sistemas de valores.
Em contraste, o narcisismo patológico é caracterizado por uma estrutura de self
anormal que pode ser de dois tipos. Um destes tipos foi descrito pela primeira vez
por Freud (1914), como uma ilustração de" escolha objetai narcisista". Aqui, o self do
paciente é patologicamente identificado com um objeto, enquanto a representação
do self infantil do paciente é projetado sobre aquele objeto, criando-se, assim, uma
relação libidinal na qual as funções do self e objeto foram intercambiadas. Isto é
encontrado com bastante freqüência em casos de homossexualidade feminina e
masculina. Novamente, embora os conflitos narcisistas sejam mais graves nestes
pacientes do que naqueles com patologia do caráter do tipo narcisista infantil
normal, eles apresentam um selfnormalmente integrado e um mundo internalizado
normal de relações objetais.
Um segundo tipo mais distorcido de narcisismo patológico é a personalidade
rtarcisista propriamente dita, um tipo específico de patologia do caráter que se
i
I,
centraliza sobre a presença de um self grandioso patológico. Os pacientes com
i· personalidade narcisista funcionam ao longo de uma ampla faixa de efetividade
). social. Seu funcionamento de superfície pode mostrar muito pouca perturbação.
I Apenas na investigação diagnóstica estes pacientes revelam um grau excessivo de
auto-referência em suas interações com os outros, uma necessidade excessiva para
serem amados e admirados e uma contradição curiosa entre um conceito muito
inflado de si mesmos e sentimentos ocasionais de extrema inferioridade. Além disso,
têm uma necessidade incomum para o tributo de outros, sua vida emocional é
I superficial e, enquanto geralmente apresentam alguma integração de suas experi-
i ências de self conscientes (o que os diferencia do paciente típico com organização
I
borderline da personalidade), eles têm uma impressionante ausência da capacidade
j. para um conceito integrado dos outros, sentem pouca empatia pelas outras pessoas
e apresentam um predomínio das mesmas operações defensivas primitivas que
caracterizam a organização de personalidade border/ine.
As pessoas com personalidades narcisistas tendem a ser incomumente invejo-
sas de outras pessoas, a idealizar algumas pessoas, de quem esperam suprimentos
narcisistas, e a depreciar e tratar com desprezo aqueles de quem nada esperam
(freqüentemente, seus ídolos anteriores). Suas relações com os outros freqüentemente
são explorativas e parasíticas. Por debaixo de uma superfície que freqüentemente é
charmosa e envolvente, sente-se frieza e insensibilidade. Estas pessoas tipicamente
sentem-se inquietas e entediadas quando não há novas fontes para alimentar sua
autoconsideração. Em razão de sua grande necessidade por tributo e adoração pelos
outros, freqüentemente são considerados como excessivamente dependentes. Mas
são, na verdade, incapazes de depender de qualquer pessoa, por causa de uma
profunda desconfiança subjacente e desvalorização dos outros e de um "dano"
àquilo que recebem, relacionado a conflitos acerca da inveja inconsciente.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 165

No tratamento psicanalítico, se e quando seu self grandioso patológico é


sistematicamente investigado e resolvido, por meio da interpretação, evidenciam
intensos conflitos nos quais a condensação de questões edipianas e pré-edipianas
predomina, com uma influência avassaladora das fontes pré-edipianas de agressão
ligadas aos seus conflitos específicos sobre a inveja. Em outras palavras, por debaixo
da estrutura protetora do self grandioso patológico, estas pessoas revelam os
conflitos típicos da organização de personalidade ·borderline. Sua falta superficial
relativa de relações objetais é uma defesa contra relações objetais internalizadas
subjacentes, intensamente patológicas.
A estrutura psíquica da personalidade narcisista, como descrita, é relevante
para o tratamento, explicando tanto o desenvolvimento das reações terapêuticas
negativas, ligadas a fontes inconscientes de inveja, quanto à possibilidade de se
resolver, simultaneamente com a resolução de seu self grandioso patológico, a
patologia de suas relações objetais internalizadas. Este conceito de estrutura
psíquica tem importantes implicações teóricas, também. Em contraste com o
pensamento psicanalítico tradicional, de que o narcisismo grave reflete uma
fixação em um estágio narcisista inicial do desenvolvimento e um fracasso no
desenvolvimento do amor objeto, o que prevalece nestes casos é que um desen-
volvimento anormal do auto-amor coexiste com um desenvolvimento anormal do
amor pelos outros; narcisismo e relações objetais não podem ser separados um do
outro.
No nível mais alto de funcionamento das personalidades narcisistas, encontra-
mos pacientes sem sintomas neuróticos, com uma boa adaptação na superfície e com
muito pouca consciência de qualquer doença emocional, exceto por um sentimento
crônico de vazio, de aborrecimento, uma necessidade incomum por compreensão
intuitiva, empatia e investimento emocional em outros. Pacientes altamente inteli-
gentes neste nível de funcionamento narcisista da personalidade podem parecer
bastante criativos, mas uma observação cuidadosa de sua produtividade, ao longo
de um extenso período de tempo, proporcionará evidências de superficialidade e
futilidade. Poucos destes pacientes vêm ao tratamento, a menos que estejam
sofrendo de algum sintoma neurótico complicador; eles tendem a desenvolver, ao
longo dos anos, complicações secundárias às suas patologias narcisistas, o que piora
seu funcionamento na meia-idade ou na velhice mas, paradoxalmente, também
melhora seu prognóstico para o tratamento psicanalítico na meia-idade (Kernberg,
1980; ver também cap. 4). Neste estágio da vida, tendem a desenvolver reações
depressivas crônicas, utilização da negação altamente inapropriada, desvalorização
e, às vezes, traços de personalidade hipomaníacos, a fim de se defenderem contra
a depressão e contra um sentimento crescente de vazio e de terem passado sua vida
inutilmente.
A faixa intermediária do espectro de psicopatologia narcisista corresponde aos
casos típicos que recém descrevi, que idealmente têm uma indicação para a
psicanálise standard.
No nível mais grave do espectro de patologia narcisista, encontramos pacien-
tes que, apesar das funções defensivas que o self grandioso patológico proporciona
para alguma continuidade nas interações sociais, apresentam aspectos borderline
manifestos- isto é, falta de controle dos impulsos, falta de tolerância à ansiedade,
grave debilitação de suas capacidades sublimatórias e uma disposição para reações
de raiva explosiva ou crônica, ou distorções gravemente paranóides. Muitos destes
pacientes respondem bem à psicoterapia expressiva modificada, em vez de à
psicanálise propriamente dita. O tratamento coincide com aquele delineado para a
organização borderline de personalidade (ver capítulos 6 e 7), modificado à luz da
166 Orro F. KERNBERG

técnica psicanalítica descrita abaixo. Quando a psicoterapia expressiva é contra-


indicada, uma abordagem de apoio é recomendada para estes pacientes.
Uma dimensão prognosticamente crucial, ao longo da qual pode-se examinar as
estruturas narcisistas de personalidade, é a extensão até onde a agressão foi integrada
no self grandioso patológico ou, pelo contrário, permanece restrita às relações objetais
subjacentes, dissociadas e/ou reprimidas, primitivas, contra as quais o self grandioso
patológico representa a estrutura defensiva principal. Pode-se descrever uma seqüên-
cia desenvolvimental de integração da agressão no aparato psíquico, a partir da 1)
dissociação ou cisão das relações objetais agressivamente investidas das relações
objetais libidinalmente investidas, para 2) condensação posterior destas relações
objetais agressivas primitivas com derivativos de pulsão sexual no contexto de
demandas sexuais perversas polimorfas, para 3) uma canalização predominante da
agressão para estrutura de caráter narcisista patológica, com um investimento direto
da agressão pelo selfgrandioso patológico. Todas estas três fixações desenvolvirnentais
e/ou regressões podem ser encontradas nas personalidades narcisistas, cada uma delas
levando a diferentes características clínicas.
Quando relações de objetos parciais agressivamente investidas são diretamen-
te manifestadas, encontramos a personalidade narcisista com funcionamento borderline
manifesto, com uma impulsividade geral e uma tendência para desenvolvimentos
paranóides e cólera narcisista. Quando a condensação compulsões sexuais parciais
ocorreu, as fantasias e atividades perversas polimorfas, sadicamente infiltradas, são
altamente manifestas. Quando a agressão primitiva infiltra-se diretamente no self
grandioso patológico, ocorre um desenvolvimento particularmente poderoso, tal-
vez melhor descrito como narcisismo maligno (ver capítulo 19).
Neste último caso, encontramos pacientes narcisistas cuja grandiosidade e
auto-idealização patológica são reforçadas pelo sentimento de triunfo sobre o medo
e dor, através da inflição de medo e dor sobre outros, e também casos nos quais a
auto-estima é aumentada pelo prazer sádico da agressão ligada a derivativos da
pulsão sexual. As personalidades narcisistas com tipos jubilosos de crueldade, os
pacientes que contêm um sentimento de superioridade e triunfo sobre a vida e a
morte, bem como um prazer consciente pela automutilação severa, e os pacientes
narcisistas com uma combinação de traços de personalidade paranóides e explosi-
vos, cujo comportamento impulsivo, ataques de cólera e a imposição de culpa sobre
outros são canais principais para a gratificação dos instintos, podem refletir a
condensação da agressão e um self grandioso patológico e podem encontrar na
situação de tratamento uma saída bem-vinda e estável para a agressão, que milita
contra uma mudança intrapsíquica estruturada.
Em outras personalidades narcisistas, entretanto, o self grandioso é notavel-
mente livre da agressão diretamente expressada. Os mecanismos repressivos
protegem o paciente contra as relações objetais primitivas subjacentes que condensam
derivativos de pulsões sexuais e agressivas. Neste casos, a "cólera narcisista" ou
reações paranóides desenvolvem-se em estágios posteriores do tratamento, como
parte do processo terapêutico, e têm implicações muito menos poderosas.
Existem, ainda, casos nos quais alguma integração sublirnatória da agressão
ocorreu, relacionada a estruturas de caráter neuróticas nas quais a agressão foi
integrada com estruturas existentes de superego; estes pacientes têm um tipo
clinicamente mais favorável de agressão autodirigida e capacidade para a depressão.
Além disso, algumas personalidades narcisistas funcionando ao nível mais alto
podem ter atingido uma integração sublimatória da agressão em funções relativa-
mente adaptativas do ego, perseguindo objetivos ambiciosos com urna integração
apropriada dos derivativos da pulsão agressiva.
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 167

Um tipo de personalidade narcisista infreqüente e particularmente complica-


do é o da personalidade "como se", que difere do tipo comum de personalidade
"como se" (com suas qualidades tipo-camaleão, sempre mutáveis, p seudo-
hiperemocionais e pseudo-adaptativas). As qualidades" como se", nos pacientes que
tenho em mente, refletem defesas secundárias contra um se/f grandioso patológico.
Estes pacientes nos lembram Mareei Marceau imitando por mímica o homem que
retira uma máscara após a outra e, finalmente, descobre, desesperado, que não
consegue tirar a última delas. Estes pacientes mudam, de ato para ato, sem saberem
· quem é o ator, exceto que são uma soma de personificações. Geralmente, esta
constelação de caráter protege o paciente de graves medos paranóides; menos
freqüentemente, protegem-no contra uma culpa inconsciente.
À luz da integração ou defesas contra a agressão delineada, os casos mais sérios
em termos de prognóstico são aqueles com uma infiltração patológica da agressão
no self grandioso per se e aqueles nos quais as características secundárias"como se"
representam uma defesa contra fortes traços paranóides subjacentes.
Um fator final, que também tem uma importância prognóstica crucial para o
tratamento das personalidades narcisistas, é o ponto até onde as tendências anti-
sociais estão embutidas na patologia de caráter narcisista do paciente. Quanto mais
fortes as tendências anti-sociais, mais pobre será o prognóstico. Geralmente, as
tendências anti-sociais encontram-se lado a lado com uma falta de integração das
funções normais do superego e também com um fracasso para o desenvolvimento
de uma capacidade modulada para as reações depressivas. Quando as tendências
anti-sociais são manifestadas em pacientes que também apresentam uma infiltração
sádica do self grandioso patológico ou uma expressão direta de comportamento
sexual gravemente sádico, o prognóstico piora significativamente.
12
Estratégias Técnicas no Tratamento
das Personalidades Narcisistas

O aspecto mais importante, no tratamento psicanalítico das personalida-


des narcisistas, é a análise sistemática do self grandioso patológico, que se apresenta
de forma difundida na transferência.
Algo singular à patologia de caráter narcisista é o fato de que o self grandioso
patológico é utilizado na transferência precisamente para evitar a emergência dos
aspectos dissociados, recalcados ou projetados das representações do self e do objeto
das relações primitivas. O efeito da ativação do self grandioso na situação psicana-
lítica é uma distância básica, uma indisponibilidade emocional, uma ausência sutil,
mas crônica, dos aspectos normais ou "reais" de um relacionamento humano entre
o paciente e o analista, no qual o primeiro trata o segundo como um indivíduo
específico. Em contraste, a ativação de uma idealização do self [self-idealization]
patológica por parte do paciente, alternando-se com uma projeção desta idealização
do self sobre o analista, transmite a impressão da existência de apenas uma pessoa
ideal e grandiosa na sala, e um complemento admirador, contudo sombrio, desta.
Reversões de papéis freqüentes entre o paciente e o analista ilustram este padrão de
transferência basicamente estável.
Em outro ponto (1975), descrevi as manifestações desta constelação
transferencial em detalhes, o recrutamento, a seu serviço, de mecanismos de
defesa primitivos e suas funções, e a análise de seus vários aspectos. Aqui, eu
apenas gostaria de salientar que o analista deve interpretar, entre outras coisas, o
mecanismo de controle onipotente pelo qual o paciente tenta, caracteristicamente,
redesenhar o analista, para que este se ajuste às suas· próprias necessidades. O
analista deve dar a impressão de ser brilhante e profundamente conhecedor, de
modo que o paciente sinta que está na presença do maior terapeuta de todos os
tempos. Contudo, o analista não deve ser tão brilhante a ponto de invocar a inveja
e o ressentimento do paciente. O analista deve ser tão bom quanto o paciente-

168
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 169

nem melhor, a ponto de invocar sua inveja, nem pior, o que provocaria sua
desvalorização e um sentifl1ento de perda total.
Os esforços sistemáticos do analista para ajudar o paciente a compreender a
natureza desta transferência, em vez de preencher suas expectativas de admiração
e reconfirmação do self grandioso, tipicamente evocam cólera, ira, ou uma súbita
desvalorização do analista e de seus comentários. Reações similares caracteristica-
mente se seguem a momentos em que o paciente considerou importantes a
compreensão e o auxílio provenientes do analista, compreensão e auxílio esses que
o levam dolorosamente a uma consciência do funcionamento autônomo e indepen-
dente do terapeuta. A tolerância do analista a tais períodos de raiva ou desvaloriza-
ção e a sua interpretação das razões para as reações do paciente gradualmente
permitem que este integre os aspectos positivos e negativos da transferência, que
integre idealização e confiança com raiva, desprezo e desconfiança paranóide.
Por trás da ativação aparentemente simples da cólera narcisista, jaz a ativação
de relações objetais específicas, primitivas e inconscientes, internalizadas, do passa-
do, tipicamente de self ex-cindido e representações objetais refletindo conflitos
edipianos/pré-edipianos condensados. Neste contexto, períodos de vazio e senti-
mentos, por parte do paciente, de que "nada está acontecendo" na situação de
tratamento, podem freqüentemente ser clarificados como uma destruição ativa e
inconsciente daquilo que o paciente está recebendo do analista, um reflexo da
incapacidade do paciente para depender deste como uma figu ra maternal doadora.
Os ávidos esforços do paciente para obter conhecimento e compreensão do
analista, a fim de incorporá-los como algo extraído forçosamente em vez de algo
recebido com gratidão, contribuem para a ruína inconsciente do que está sendo
recebido - uma reação emocional complexa clarificada pela primeira vez por
Rosenfeld (1964) - e que em geral leva um longo tempo para ser resolvida.
Tipicamente, períodos extensos de auto-análise intelectual, durante os quais o
paciente trata o analista como se estivesse ausente (o que pode propiciar uma
contratransferência negativa na forma de tédio}, são acompanhados por, ou
entremeados com, períodos em que o paciente espera ansiosamente e absorve
interpretações, tenta adivinhar o que o analista dirá, incorpora rapidamente o que
recebeu, como se ele próprio já o soubesse há muito, para de novo se sentir
estranhamente vazio, insatisfeito, como se não tivesse recebido qualquer coisa após
o conhecimento ter sido, se é que o foi, metabolizado.
Do mesmo modo, o paciente presume, pela projeção, que o analista não tem
interesse genuíno por ele, que é tão egocêntrico e explorador quanto o paciente se
sente e que não tem um conhecimento ou convicções autênticos, mas apenas um
número limitado de truques e procedimentos mágicos que o paciente precisa
aprender e incorporar. Quanto mais corrupto o superego do paciente, e quanto mais
precisa projetar o self desvalorizado e as representações objetais, mais ele suspeita
que o analista está apresentando características igualmente corruptas e desvaloriza-
das. A emergência gradual ou ruptura das transferências mais primitivas pode
mudar este quadro geral para a expressão de desconfiança paranóide e agressão
direta na transferência. A aparente disrupção daquilo que pode ter-se parecido,
anteriormente, com uma relação "ideal" representa, em um senso mais profundo,
a ativação de uma relação mais real, embora ambivalente e conflitante, na transfe-
rência, refletindo a ativação das relações objetais primitivas nesta.
Algumas defesas de caráter crônicas, comuns e particularmente difíceis, que
tendem a distorcer a situação psicanalítica gradual e incrementalmente, são discu-
tidas adiante.
170 Orro F. l<ERNBERG

DEFESAS DE CARÁTER SECUNDÁRIAS

Resistências de Caráter " Como se"

Refiro-me, aqui, não à personalidade "como se" como geralmente é descrita,


mas ao subgrupo de pacientes narcisistas (mencionados no cap. 11) que sempre
parecem estar representando um papel. Os pacientes com estas características
podem aprender a imitar o "analisando perfeito", aparentemente transmitindo
elementos significativos do passado com uma introspecção apropriada e com
revelações dramáticas. Aprendem a "associar perfeitamente", incluindo mudanças
apropriadas do sentimento para o pensamento, do presente para o passado, da
fantasia para a realidade. Apenas o fato de que sua relação emocional com o analista
não consegue se aprofundar revela sua qualidade" como se". Os medos paranóides
que podem emergir quando não pode ser obtida uma dramatização em resposta à
interpretação feita pelo analista desta própria condição revelam o real ponto de
conflito. A ativação da ansiedade e dor autênticas pode levar ao início da investiga-
ção da função deste comportamento.

Episódios Micropsi'c6ticos Paran6ides

Este termo refere-se, aqui, aos desenvolvimentos em algumas personalidades


narcisistas, quando as resistências narcisistas são elaboradas e também em outros
tipos de patologia de caráter, quando mecanismos projetivos poderosos são anali-
sados e o paciente está tentando defender-se contra o que experiencia como
sentimentos intoleráveis de culpa alternando-se com o senso de estar sendo
maciçamente atacado pelo analista. (Para maiores detalhes, ver cap. 19.) Nestes
pontos, o paciente pode, por exemplo, adquirir transitoriamente a convicção de que
o analista está mentindo, trapaceando, traindo-o de algum modo, tentando, artifi-
cialmente, provocá-lo ou fazê-lo sofrer, ou obtendo um prazer sádico por manipulá-
lo de várias maneiras. O analista também pode ser percebido neste momento como
desonesto ou corrupto, especialmente, é claro, por pacientes que lutam com um
sentimento de corrupção ou desonestidade em si mesmo. Em outros momentos, o
analista é percebido como tentando, sadicamente, fazer com que o paciente sinta
culpa ou tentando obrigá-lo a submeter-se a seus pontos de vista rígidos e
convencionais.
O problema é que estes episódios paranóides podem ser resolvidos por um
sealing over* da transferência paranóide, em vez de por uma autêntica elaboração.
A profunda convicção do paciente acerca da inutilidade do analista, então, perma-
nece reprimida ou ex-cindida de outros desenvolvimentos da transferência. Esta
solução de compromisso pode proteger, temporariamente, o senso de segurança e
auto-estima do paciente, mas leva, às vezes, à reativação destes episódios paranóides.
A convicção do paciente sobre a "ruindade" do analista gradualmente se acumula,
de episódio em episódio, levando, eventualmente, a um acting out potente, uma

• N. da RT. Ver nota de rodapé referente ao termo na página 23. A trad ução aproximada, neste contexto especifico,
poderia ser: Transposição de "fachada"/aparcnte.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 171

disrupção súbita do tratamento, ou uma espécie artificial de terminação, com uma


insistência, pelo paciente, .de que jamais poderia confiar no analista e que a
terminação é uma fuga de um inimigo perigoso. Apenas a experiência dolorosa do
fracasso de alguns tratamentos psicanalíticos que pareciam em vias de resolver
vários tipos de patologias graves do caráter permitiu-me diagnosticar esta conste-
lação de episódios paranóides. Aprendi a trabalhá-los em outros casos, ligando
interpretativamente os episódios, analisando o processo de "sealingover' patogênico
durante melhoras temporárias e estando geralmente alerta para a continuidade
mascarada por descontinuidades aparentes na transferência. Em termos mais gerais,
as resistências de caráter que criam uma descontinuidade no processo psicanalíico
ao longo do tempo, são uma causa importante de impasses analíticos e devem alertar
o analista para a possibilidade de que o paciente possa não ser analisável.

O Problema do Ganho Secundário e Primário

Em contraste com os ganhos secundários derivados de certos sintomas


neuróticos, todos os traços patológicos de caráter ·proporcionam um "ganho
secundário"que é muito difícil de ser diferenciado da motivação inconsciente
primária da constelação de caráter patológico. Paradoxalmente, as qualidades
adaptativas de muitos tipos de patologia grave de caráter melhoram o funcionameto
do paciente e diminuem sua motivação para a mudança. Os exemplos clássicos são
as vantagens derivadas de certos traços narcisistas na adolescência e início da idade
adulta, que pioram o prognóstico para o tratamento neste período, enquanto estes
pacientes têm um melhor prognóstico na meia idade, ou quando os ganhos
advindos da patologia narcisista são reduzidos. A efetividade social de alguns
caráteres contra-fóbicos proporciona um outro exemplo.

Sadismo Caracterológico

Refiro-me, aqui, a certos pacientes narcisistas cujo se/f grandioso patológico


está infiltrado com agressão primitiva e cujo sadismo é egossintônico (uma condição
elaborada no cap. 19).
Para estes pacientes, a própria situação analítica é tão gratificante que elimina
a necessidade para mudanças, o que leva a um impasse terapêutico. O ponto até
onde o analista pode manter a empatia sem se submeter masoquisticamente ao
paciente pode proporcionar limites estritos na realidade, sem, por sua vez, realizar
um acting out dos aspectos sádicos da contra transferência, pode ter uma influência
crucial no resultado do trabalho com estas resistências de caráter. São, obviamente,
casos nos quais a capacidade para ser analisado está em questão; as condições sob
as quais o analista pode ajudar estes pacientes também valem para os casos nos quais
a psicanálise é contra-indicada, mas a psicoterapia expressiva é o tratamento de
escolha.

Repressão Grave Defendida pelo Caráter: a Personalidade "Entorpecida"

Esta sub-seção discute sobre os pacientes com uma inteligência pelo menos
normal e, freqüentemente, superior, cujos mecanismos repressivos não apenas são
muito efetivos e rígidos, mas são reforçados por sua patologia de caráter. Nestes
172 Orro F. KERNBERG

pacientes, um sistemas complicado de racionalização e" living out" *controlado de


formações reativas protegem secundariamente a repressão e/ou as crises emocionais
escondem, por detrás de sua explosividade, a manutenção de repressões subjacentes
básicas. É difícil ligar este padrão a qualquer tipo particular d e patologia do caráter.
Pode ser observado em personalidades histéricas, obsessivas e narcisistas e, às vezes,
em pacientes que, apesar de sua falta de conscientização da realidade emocional, vão
de boa vontade à psicanálise, por muitos anos. Estes pacientes, que não apresentam
uma estrutura de personalidade narcisista, transmitem, contudo, uma adaptação
elástica e pseudo-realista à situação de tratamento, que corresponde a uma adapta-
ção similarmente "sólida" à vida fora de sua área particular de perturbação
sintomática. É como se experienciassem a psicanálise apenas como uma oportuni-
dade "educacional" que aumenta ainda mais sua adaptação, sem trazer consigo
qualquer experiência autêntica do inconsciente dinâmico.
Tenho visto uns poucos destes casos e supervisionado o tratamento de outros.
A literaratura prévia descreveu casos nos quais o inconsciente não parecia emergir
como prevalente, mas a partir desta categoria geral as constelações mais específicas
de tipos de reação terapêutica negativa, patologia de caráter narcisista e outras
resistências de caráter cristalizaram-se. Penso que um resíduo destes casos precisa
de uma exploração adicional. Alguns destes pacientes escapam de nossas capacida-
d es diagnósticas atuais e são diagnosticados atualmente apenas em termos dos
impasses em suas análises.

ESTÁGIOS AVANÇADOS DO TRATAMENTO

Após vários anos de uma inves tigação sistemática das funções defensivas do
self grandioso patológico na transferência, pode ser alcançado um estágio, no
tratamento p sicanalítico para as personalidades narcisistas, no qual o self grandioso
desintegra-se em seus constituintes. O paciente encena relações objetais in ternalizadas
em uma alteração repetitiva ou por intercâmbio, com o analista, de representações
de seu self real e ideal, objeto ideal e objeto real. Em outras palavras, o paciente pode,
alternadamente, identificar-se com aspectos idealizados, grandiosos, persecutórios,
frustrantes, manipuladores, desonestos, sádicos ou triunfantes dos aspectos ideali-
zados ou reais do self e representações objetais iniciais, enquanto projeta os papéis
complementares de representações do objeto e do self perseguido, desvalorizado,
frustrado, derrotado ou explorado sobre o analista. Ou, ainda, o paciente pode
projetar estas representações componentes do se/f grandioso sobre o a nalista,
enquanto identifica-se com os papéis complementares das representações objetais
e do self infantis.
Este estágio raramente é alcançado no tratamento, antes do terceiro ano de
psicanálise; p or volta do quinto ano, se ainda não se tornou aparente, deve-se
indagar se a resolução do se/f grandioso patológico do paciente é possível. Mais
freqüentemente, a elaboração deste estágio estende-se do terceiro ano até a fase de
terminação da psicanálise. Nos estágios finais da resolução do self grandioso, a

• N. da RT. Termo q ue faz contraponto com acting ou/, conceito este que significa a reprodução em ação de um
processo intrapsiqu ico, que é "atuado" antes de ser lembrado, sentido ou verbalizado. Paralela mente, living o11t
parece refe rir-se a um processo intrapsiquico que é "vivido", sem haver contato consciente com seu sig nificado.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 173

situação de tratamento geralmente se assemelha àquela do caso psicanalítico


comum, no sentido de que o paciente pode, agora, estabelecer uma dependência real
de seu analista, pode explorar seus conflitos tanto edipianos quanto pré-edipianos
de um modo diferenciado e pode, simultaneamente, normalizar suas relações
objetais patológicas e seus mecanismos regulatórios narcisistas.
Uma vez que o se/f grandioso patológico protege o paciente dos intensos
conflitos intrapsíquicos, tão típicos da patologia borderline, os conflitos inconscientes
que emergem na transferência neste estágio são imensamente similares àqueles da
organização borderline da personalidade em geral.
Ao longo de todos esses anos, geralmente pode ser estabelecida uma aliança
terapêutica que evite regressões psicóticas na transferência, permita ao analista
controlar o acting out grave sem abandonar uma posição de neutralidade técnica e
facilite o desenvolvimento do ego observador do paciente e de uma relação objetai
confiável com o analista. Tudo isto permite que o tratamento psicanalítico prossiga
sem o estabelecimento de parâmetros de técnica, tais como os que freqüentemente
são necessários no tratamento de pacientes narcisistas com funcionamento borderline
manifesto.
Durante os estágios avançados do tratamento das personalidades narcisistas,
em geral é possível observar uma oscilação entre períodos de idealização e
transferência abertamente nega tiva, no curso da qual a idealização narcisista
patológica antes descrita é gradualmente substituída por níveis superiores de
idealização. Ao nível mais alto - em contraste com a idealização narcisista - o
paciente não mais vê o analista como uma projeção da idealização de seu self
(idealização narcisista), mas vê como uma figura parenta! ideal (ou parenta!
combinada) que tem sido capaz de tolerar sua agressão sem contra-atacar ou ser
destruída por ela. Esta espécie avançada de idealização contém elementos de culpa,
que expressam o reconhecimento da agressividade pelo paciente; também gratidão,
que expressa a compreensão do paciente de que o analista confia nele, refletida na
adesão firme, porém cuidadosa, à verdade do que está ocorrendo na relação entre
os dois.
Períodos de transferência predominantemente negativa, caracterizada por
cólera, ativação de uma relação com uma mãe ou condensação de figura mãe/pai
ameaçadora, sádica, desonesta e manipuladora, podem gradualmente evoluir para
a identificação alternada do paciente com esta imagem parenta! sádica ou com
imagem complementar da vítima perseguida pela agressão parenta!, identificando
a si mesmo e o analista alternadamente com representações objetais e do self
anteriormente dissociados ou ex-cindidos. A análise da ativação alternada dessas
representações do self e do objeto desta particular "unidade de relação objetai" pode
então ser gradualmente integrada com as relações de objeto parciais idealizadas
dissociadas ou ex-cindidas, de modo que as representações de self gradualmente se
aglutinam em um self integrado, e as representações objetais aglutinam-se em um
conceito integrado de objetos parentais.
Nos estágios avançados do tratamento, após esta interpretação sistemática das
tran sferências positivas e negativas ter permitido uma integração das relações de
objeto parciais em relações de objeto totais (em outras palavras, após a aquisição da
constância objetai com uma integração de representações de self boas e más,
representações objetais boas e más), a dissolução do self grandioso patológico e das
resistências narcisistas em geral permite a emergência do narcisismo infantil normal
no contexto da análise das relações edipianas e pré-edipianas condensadas.
Durante os estágios avançados do tratamento das personalidades narcisistas,
uma capacidade normal para depender do analista substitui, gradualmente, a
174 Orro F. KERNBERG

incapacidade anterior para esta dependência. Agora, o paciente pode utilizar as


interpretações para continuar sua auto-exploração, em vez de como um ponto de
partida para a expropriação voraz de conhecimentos escondidos do analista. O
paciente agora pode falar sobre si mesmo para o analista, em vez de falar consigo
mesmo sozinho, ou para o analista apenas como uma súplica por gratificação. O
paciente agora pode experimentar novas fontes de gratificação e segurança, a
partir da certeza de que é capaz de aprender sobre si mesmo, de lidar criativamente
com suas próprias dificuldades e, acima de tudo, de manter seguramente dentro
de si, na forma de representações objetais boas internalizadas, o que recebeu do
analista.
O sentimento de riqueza interna que se deriva da gratidão pelo que recebeu
e da confiança em sua própria capacidade tipicamente cria uma diminuição nas
reações de inveja do paciente e em sua ânsia para desvalorizar o que, de outro modo,
desencadearia a inveja; o paciente pode observar um aumento paralelo em sua
capacidade para o aprendizado emocional e intelectual. Em resumo, ele agora sente-
se gradualmente livre de seu senso intenso de vazio, da qualidade patológica e
impulsiva de suas ambições e do sentimento crônico de tédio e inquietação.
Na área dos conflitos sexuais, além da ativação e potencial resolução dos
conflitos edipianos condensados com ternas pré-edipianos, o paciente agora pode
tolerar e resolver as raízes edipianas mais profundas de inveja do outro sexo, que
é um aspecto tão proeminente das dificuldades sexuais das personalidades
narcisista e urna fonte básica de sua rejeição inconsciente de urna identidade sexual
que teria de ser limitada a "apenas um sexo". Grunberger {1979) descreveu as
fantasias narcisistas inconscientes de ser de ambos os sexos simultaneamente, o
que protege alguns pacientes narcisistas da inveja do outro sexo. Em termos
clínicos, urna mudança nesta fantasia inconsciente e a elaboração da inveja
influenciam a capacidade crescente do paciente narcisista para apaixonar-se e
continuar assim e, particularmente, para estabelecer um compromisso sexual e
emocional definitivo, sem sentir cronicamente que está perdendo algo (Kernberg,
1976). Neste estágio, a resolução da inveja inconsciente e excessiva do outro sexo,
por alguns pacientes narcisista, pode fazer surgir o aparecimento do ciúme corno
urna nova capacidade emocional, um ingresso doloroso nos conflitos triangulares
do estágio edipiano.
Salientei a importância extrema de uma análise sistemática das resistências
narcisistas na transferência -isto é, do self grandioso patológico na transferência.
Isto não implica um curso de ação artificialmente estabelecido, no tratamento de
pacientes com patologia narcisista. Existem muitos casos nos quais, nos estágios
iniciais do tratamento, outros conflitos neuróticos que surgem de várias origens ou
ligados a problemas da realidade parecem dominar o material do paciente. O
analista deve captar o que parece emocionalmente dominante na situação analítica
em primeiro lugar e deixar-se ser orientado pelo paciente. Mais cedo ou mais tarde,
é alcançado um ponto na análise destes casos onde as transferências narcisistas
tornam-se o tema emocional dominante; estes devem então ser tomados, elaborados
e resolvidos.
Esta tarefa é tornada mais difícil pelo fato de que a patologia de caráter
narcisista, corno todas as patologjas de caráter, mostra-se tipicamente nos aspectos
não-verbais do comportamento do paciente. Além disso, o que tal comportamento
reflete, nestes casos, não é apenas uma relação objetai inconsciente específica do
passado reativada na transferência, mas um esforço inconsciente mais generalizado,
sutil e, ainda assim, poderoso, para eliminar todas as relações objetais específicas,
"reais", passadas e presentes, outras que a ativação do self grandioso patológico.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 175

Esta destruição ou deterioração na situação analítica, de todas as outras


relações de transferência específicas do passado do paciente, afeta a relação do
paciente com o settíng psicanalítico de maneiras crônica e sutil, não apenas nos
comportamentos e atitudes específicos para com o analista. Pode aparecer primeiro
na consciência emocional do analista acerca da estranha ausência de qualquer
relação diádica real na transferência, como se ele estivesse sozinho no consultório
ou como se o paciente estivesse ali sozinho; o analista pode experimentar, subjeti-
vamente, uma perda difusa, paralisante e transitória de seu próprio senso de
identidade.
Seria perigoso concluir, entretanto, que o foco do analista sobre sua própria
reação emocional ao paciente é uma orientação exclusiva, para o diagnóstico e
interpretação das resistências narcisistas. Existe sempre o perigo de que outras fontes
de reações de contratransferência influenciem a percepção do analista sobre o
paciente e que, na presença de qualquer patologia de caráter predominante -
incluindo a patologia narcisista-, o analista possa focalizar-se rígida ou prematu-
ramente sobre a análise do caráter ou de certos aspectos congelados da transferência.
O analista precisa focalizar-se simultaneamente sobre as implicações do conteúdo
verbal das sessões (a análise das associações livres), sobre as manifestações de
comportamento não-verbal, sobre o impacto da personalidade do paciente, sobre o
setting psicanalítico e sobre o tipo implícito e subjacente, constante, de relação com
o analista que está sendo ativado. A observação do comportamento do paciente, a
análise cognitiva de todos os dados e a empatia tanto com a experiência subjetiva
do paciente quanto com o que ele dissociou ou projetou naquele ponto proporcio-
nam uma ampla base para interpretação.
Estou enfatizando, aqui, a importância de se manter um amplo espectro de
dados psicanalíticos, em vez de se superenfatizar qualquer aspecto particular destas
fontes de informação. Estas f!lúltiplas perspectivas, incluindo um foco sobre a
experiência subjetiva central do paciente, sobre suas experiências dissociadas, e
sobre o significado direto das comunicações verbais e não-verbais, precisam ser
complementadas pela disposição do analista para investigar várias hipóteses que
lidam com o mesmo material ao longo de algum tempo, decidindo sobre seu valor,
sobre sua propriedade à luz das respostas totais do paciente a elas. Uma condição
para a aplicação das múltiplas hipóteses ao longo do tempo, entretanto, é a
disponibiliçiade de uma integração coerente destas hipóteses para o·psicanalista, em
contraste com a aplicação errática de teorias ou formulações diferentes e implicita-
mente contraditórias. A estrutura desenvolvimental que evoluiu da psicologia do
ego contemporânea à luz da teoria das relações objetais deve permitir o estabeleci-
mento desta estrutura integrativa para lidar-se com o amplo espectro de
psicopatologias que hoje podem ser psicanaliticamente exploradas.
Modell (1976) e Volkan (1976), enquanto abordavam as personalidades narci-
sistas dentro de um modelo de relações objetais da psicologia do ego, bastante
relacionado com aquele subjacente à minha técnica, propuseram que, no estágio
inicial da análise destes pacientes, a idealização narcisista e a incapacidade do
paciente para absorver interpretações sejam respeitadas em uma função de holding
que corresponda a uma fase de "casulo" da análise. Estes autores consideram,
entretanto, que o analista deve interpretar gradualmente o self grandioso narcisista
e, assim, facilitar a ativação dos níveis primitivos de relações objetais internalizadas
do paciente, na transferência. Daí em diante, penso que sua abordagem corresponde
amplamente àquela que delineio.
176 Orro F. l<ERNBERG

PSICOTERAPIA DE APOIO COM PERSONALIDADES NARCISISTAS

No capítulo 11, classifiquei as personalidades narcisistas de acordo com a


gravidade de sua patologia em casos bo'rderline manifestos e casos de funcionamento
não-borderline; no capítulo 10, recomendei a psicanálise como o tratamento de
escolha para os últimos, em contraste com a psicoterapia expressiva para os
primeiros. Mas, às vezes, quando a psicoterapia expressiva é contra-indicada, torna-
se necessário utilizar a psicoterapia de apoio para estes pacientes.
Além das considerações gerais mencionadas anteriormente, um domínio dos
seguintes aspectos prognósticos negativos sugere que a psicoterapia de apoio é
preferível. Em alguns pecientes, o se/f grandioso patológico está infiltrado com
agressão, de modo que o paciente apresenta-se com ideais conscientes de crueldade
e destrutividade, que podem ser manifestados por perversões sádicas ou em um
prazer consciente pelo sofrimento de outras pessoas, por violência e por formas
severas de autodestruição física. Outros fatores que sugerem que a psicoterapia de
apoio poderia ser mais apropriada incluem severos aspectos anti-sociais, ausência
crônica de envolvimentos reais com outros seres humanos (por exemplo, uma
restrição de toda a vida social a fantasias de masturbação), reações crônicas de raiva
racionalizadas e ancoradas pelo caráter e episódios psicóticos paranóides. Em todos
estes casos, é aconselhável levar-se avante uma extensiva avaliação através de
abordagem investigatória expressiva e decidir por uma modalidade de tratamento
apoiadora apenas por exclusão. Novamente, como em todos os casos de psicoterapia
de apoio, os objetivos do tratamento devem ser estabelecidos com.o paciente; deve-
se esperar sua cooperação ativa e o trabalho entre as sessões de psicoterapia deve ser
monitorado.
A ativação de certos mecanismos de defesa característicos da psicopatologia
narcisista é típica, na psicoterapia de apoio destes pacientes, e necessita ser
focalizada e trabalhada de modos não-interpretativos. O aparente desenvolvimen-
to, pelo paciente, de uma intensa dependência do terapeuta pode ser uma
pseudodependência, rapidamente pontuada por desvalorizações radicais do mes-
mo. É importante, portanto, manter-se um relacionamento terapêutico realista,
focalizando-se sobre as responsabilidades do paciente no processo de tratamento,
alertando-o com tato contra idealizações irrealistas e expectativas relacionadas ao
terapeuta, em vez de se alimentar diretamente sua relação de aparente dependência
pelo terapeuta. É útil avaliar-se cuidadosamente as reações de desapontamento do
paciente em relação às sessões de tratamento, por sua função implícita de desvalo-
rização do terapeuta e por suas origens em desenvolvimentos anteriores na
psicoterapia. ·· ·
Por exemplo, após o paciente ter recebido uma compreensão nova significativa
do terapeuta, desapontamentos paradoxais (relacionados a um acting out da inveja
inconsciente) podem ser esperados; estes devem ser apontados para o paciente, em
termos de uma seqüência observável de comportamento. A idealização patológica
primitiva, típica da personalidade narcisista, deve ser cautelosamente reconhecida,
devendo ser apontados seus efeitos potencialmente negativos sobre o funcionamen-
to independente do paciente. Este pode ver qualidades deístas em seu terapeuta,
mas deve ser ajudado a compreender que é difícil alguém se identificar com uma
figura assim, sem correr sérios riscos na vida comum, ou aceitar a responsabilidad'e
por uma vida independente quando um terapeuta semidivino parece estar dispo-
nível para a solução mágica de todos os problemas. Naturalmente, a conexão entre
as idealizações primitivas e a rápida ·i'UÍna destas idealizações pelas reações de
desapontamento, bem como a desvalorização subjacente também podem ajudar o
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 177

paciente para que se distancie um pouco de suas tendências a idealizar o terapeuta


de maneiras inconscientemente autoderrotistas.
Pacientes com intensas reações de cólera relacionadas à frustração de ne-
cessidades narcisistas, particularmente se estas reações de cólera evoluem para
episódios micropsicóticos paranóides, necessitam de uma avaliação muito ativa e
profunda de todos os elementos na realidade da interação terapêutica que podem
ter desencadeado a ira do paciente e suas distorções paranóides do terapeuta. Sob
os efeitos dos mecanismos projetivos, as distorções da realidade da interação
· terapêutica, pelo paciente, devem ser cuidadosa e delicadamente clarificadas, a fim
de se conseguir sua redução. O problema, aqui, é que o paciente pode sentir qualquer
esforço para clarificação da realidade imediata como uma crítica ou como acusatório
sádico, por parte do terapeuta. É essencial que o terapeuta clarifique repetidas vezes
que não está culpando o paciente; que, pelo contrário, está tentando ajudá-lo a
compreender a relação entre suas percepções e sua reação emocional, não importan-
do se estas percepções eram realistas.
Existem momentos em que a realidade da interação não pode ser clarificada
imediatamente. Nestas circuntâncias, a tarefa é apenas reconhecer que o paciente e o
terapeuta podem perceber a realidade de maneiras muito diferentes, sem, necessari-
amente, terem que aceitar que uma ou outra destas percepções está correta. Na prática,
uma afirmação tal como "Penso que entendo a maneira como você percebe meu
comportamento e não estou entrando em polêmica acerca disso; ao mesmo tempo,
devo-lhe dizer que vejo a situação diferentemente, embora reconheça também a sua
percepção. Você acha que pode tolerar trabalharmos juntos, mesmo que cada um de
nós reconheça perante o outro que nossas opiniões são completamente diferentes?"
em geral é suficiente para a continuação do trabalho dentro de uma transferência
temporariamente psicótica, tal como um episódio micropsicótico paranóide.
Na verdade, a tolerância do terapeuta à cólera narcisista e à distorção
paranóide do paciente na transferência, bem como a sua expressão de reconheci-
mento da coragem do paciente por manter seu relacionamento à luz de uma situação
tão estressante podem preparar o terreno para uma investigação posterior das
reações de cólera e padrões patológicos de caráter do paciente em outras interações
interpessoais.
Ao mesmo tempo, análises do que pode estar acontecendo com outras pessoas
que interagem com o paciente e de seus sentimentos de mágoa ou reações
grandiosas ou depreciadoras acerca do paciente enquanto ele as descreve podem
abrir caminho para uma exploração posterior de padrões reativos similares no
próprio paciente. A análise da grandiosidade e do comportamento depreciativo do
paciente, projetados sobre outras pessoas, leva muito tempo, por causa de seu
potencial, para conduzir ao estudo de reações similares na transferência.
É importante analisar as fontes de desconfiança consciente e pré-consciente
nas relações sexuais do paciente (derivada da inveja inconsciente do outro sexo e da
profunda patologia pré-edipiana em relação à mãe, que contribui para distorções
narcisistas das relações amorosas). A cuidadosa investigação das fontes coscientes e
pré-conscientes de desconfiança e abandono dos parceir<JS sexuais pode ter um valor
preventivo. Similarmente, os pacientes narcisistas com promiscuidade sexual neces-
sitam de uma aceitação tolerante quanto a esse comportamento. Devem ser
ajudados a tomarem consciência (e a permanecerem tolerantes quanto a esta
consciência) de sua incapacidade para manter relações sexuais estáveis e de sua
conseqüente solidão e isolamento.
Esta é uma área que requer um tato e paciência especiais. Uma busca grandiosa
pela mulher perfeita e indisponível, por um paciente masculino, por exemplo, e sua
178 Orro F. I<ERNBERG

destruição incessante das relações com algum valor com mulheres, que ele é
temporariamente capaz de obter, representam, poder-se-ia dizer, uma tragédia
existencial. O terapeuta, compartilhando sua compreensão tanto sobre as necessi-
dades do paciente quanto de sua realidade externa, pode tornar possível que o
paciente tente novas soluções para o problema, mesmo que o terapeuta não tenha
oferecido um auxt1io direto. Sob circunstâncias ótimas, tal abordagem p ode levar a
uma redução nas expectativas conscientes do paciente em suas relações com o outro
sexo, a um comportamento mais cuidadoso em suas relações com parceiros, a uma
tolerância de algumas frustrações à luz de uma conscientização da alternativa -
uma solidão crônica. Infelizmente, a psicoterapia de apoio em geral é muito mais
limitada do que as modalidades expressivas de tratamento, para o surgimento de
uma mudança na área psicossexual.
O acting out de um paciente, relativo a uma necessidade por um controle
onipotente nas sessões de terapia, pode restringir a independência de ação do
terapeuta. De maneiras sutis, mas profundamente influenciadoras, o paciente força
o terapeuta a tentar ser tão bom quanto espera que ele seja- sem ser melhor ou
diferente do paciente, o que ameaçaria sua auto-estima. Na prática, isto requer que
o terapeuta tome consciência da utilização das reações de desapontamento do
paciente para controlá-lo. O terapeuta deve diagnosticar estas reações de desapon-
tamento, ventilá-las completamente e ajudar o paciente a tolerar seus desaponta-
mentos com ele e, em conseqüência, com os outros. No contexto, o exame realista
destes desapontamentos pode levar o paciente a uma conscientização sobre suas
demandas excessivas sobre os outros e sobre os conflitos que isto cria. A avaliação
não-crítica destes temas pode proporcionar um grande auxílio para os pacientes que
não têm consciência de quão ativamente estão, eles próprios, destruindo suas
oportu-nidades no trabalho e na vida social.
Um importante problema com alguns pacientes narcisistas que funcionam em
um nível abertamente borderlíne é a discrepância entre suas altas ambições e sua
incapacidade para a realização destas ambições. Muitos pacientes preferem viver
dos benefícios da previdência social, em vez de sofrerem a humilhação de trabalhar
naquilo que consideram como em emprego inferior. A exploração ativa desta
contradição e a ênfase do terapeuta sobre os efeitos negativos da inefetividade social
sobre a auto-estima podem ajudar o paciente a obter um compromisso entre seu
nível de aspirações e sua capacidade.
A tendência dos pacientes narcisistas para rápida e ansiosamente "incorporar"
o que recebem do terapeuta e torná-lo sua possessão- uma tendência relacionada
com um "roubo" inconsciente do terapeuta, em um esforço para compensar a inveja
dele e reconfirmar o self grandioso patológico do paciente (Rosenfeld, 1964)-pode,
na verdade, amparar um trabalho psicoterapêutico na psicoterapia de apoio. O
paciente pode adotar as idéias e as atitudes do terapeuta como se fossem suas e
utilizá-las em sua vida diária, enquanto ainda reassegura a si mesmo que pode fazer
tudo sozinho. Se esta identificação com o terapeuta tem funções adaptativas, mesmo
se está baseada em tipos patológicos de idealização, deve ser tolerada, e seu reforço
à autonomia do paciente deve ser aceito. Na verdade, este mecanismo tem efeitos
potencialmente efetivos na psicoterapia de apoio das personalidades narcisistas,
contra-atacando os efeitos de potencial negativo de sua inveja inconsciente.
13
Análise do Caráter

Afinado com os esforços anteriores para enriquecer uma abordagem da


psicologia do ego para a técnica psicanalítica com a teoria das relações objetais (ver
Kernberg, 1980, cap. 9), meu objetivo, aqui, é integrar minhas idéias em relação às
características estruturais das patologias graves do caráter com a teoria da técnica de
Fenichel (1941). As propostas de Fenichel para os critérios metapsicológicos para a
interpretação, incorporaram e revisaram criticamente as recomendações técnicas de
Wilhelm Reich (1933) para a análise das reisistências do caráter.
De acordo com minha compreensão, os conflitos intrapsíquicos inconscientes
não são simplesmente conflitos entre o impulso e a defesa, mas entre duas unidades
ou conjuntos opostos de relações objetais internalizadas. Cada uma destas unidades
consiste de um self e uma representação objetai, sob o impacto de um derivativo de
pulsão (clinicamente, uma disposição do afeto). Tanto o impulso quanto a defesa
encontram expressão através de uma relação objetai internalizada impregnada de
afeto.
Os traços patológicos de caráter realizam funções defensivas crônicas e
dominantes sobre o equilibrio psíquico dos pacientes com patologia grave de caráter.
Todas as defesas de caráter consistem de uma constelação defensiva de representa-
ções do self e do objeto dirigida contra uma temida e opositora constelação de self e
de objeto reprimida. Por exemplo, um homem excessivamente submisso pode estar
operando sob influência de uma unidade consistindo de uma representação de self
submetendo-se de boa vontade a uma representação parenta! (objetai) poderosa e
protetora. Mas este conjunto de representações está defendendo-o contra urpa
representação de self reprimida que se rebela iradamente contra uma representação
parenta! sádica e castradora. Estas relações objetais internalizadas conflitantes
podem, sob circuntâncias ótimas, ser ativadas na transferência; neste caso, as defesas
do caráter tornam-se resistências transferenciais. A formulação da interpretação

179
180 Orro F. KERNBERG
,I'

desta resistência à transferência, em termos de suas relações objetais internalizadas


hipotetizadas, pode facilitar a reativação das representações objetais e do self
componentes na transferência, transformando a defesa de caráter "endurecida" em
um conflito intrapsíquico ativo e transferencial.
Quanto mais grave a patologia de caráter do paciente, mais os traços de caráter
patológicos adquirem funções específicas na transferência e se transformam tanto
em resistências do caráter quanto em resistências específicas à transferência,
simultaneamente (Fenichel, 1945b, pp. 29, 537). A formação de um ajuste entre o
impulso e defesa, representada por estes traços patológicos do caráter, também leva
a uma gratificação de impulsos mais ou menos disfarçadas, na transferência. O fato
de os traços patológicos de caráter invadirem prematura e consistentemente a
situação de transferência, nos casos graves, significa que o paciente parece ingressar
~ prematuramente em um estágio de grave distorção em sua relação com o analista,
'· que se assemelha à neurose de transferência comum, mas também difere desta. A
I. neurose típica de transferência em casos menos graves, leva algum tempo para
desenvolver-se e, geralmente, é acompanhada por uma diminuição nas manifesta-
ções neuróticas do paciente fora das sessões analíticas. A transferência do paciente
que sofre de grave patologia do caráter, entretanto, parece consistir de um exercício
I de um padrão nas sessões que, simultaneamente, persiste pelo resto da vida do
11 .paciente. Além disso, a gravidade da patologia é refletida no grau até onde os traços
j patológicos de caráter são expressos em um comportamento não-verbal, na situação
de tratamento, em vez de por meios da associação livre.
Para complicar ainda mais a questão, quanto mais grave a patologia do caráter,
mais o comportamento não-verbal do paciente, examinado ao longo de muitas
semanas ou meses, também mostra um desenvolvimento paradoxal. Ocorrem mu-
danças caóticas de momento a momento, em cada sessão psicanalítica, tornando
muito difícil selecionar-se o material predominante para a interpretação. Contudo, ao
longo de um período de semanas, meses ou mesmo anos, pode ser detectada uma
estranha estabilidade neste caos aparente. Um conjunto inconsciente, altamente
específico de distorções, emerge na relação do paciente com o analista, que reflete
relações objetais defensivamente ativadas, internalizadas. Estas devem ser resolvidas
como parte da análise da transferência, a fim de obter-se uma alteração intrapsíquica
estrutural significativa. Freqüentemente, dois conjuntos contraditórios de relações
objetais primitivas são ativados alternadamente, funcionando como defesas um
contra o outro; às vezes, sua dissociação mútua é a resistência dominante que deve ser
elaborada. Ou, ainda, uma relação objetai primitiva específica adquire uma influência
sutil mas controladora, a longo termo, sobre o relacionamento do paciente com o
analista e expressa-se em uma distorção do settingpsicanalítico ao longo do tempo, em
vez de desenvolvimentos concretos que flutuam de sessão para sessão.

VINHETA CLÍNICA

Sr. T. Profissional da área de reabilitação social, solteiro, em seus trinta e poucos


anos, consultou porcausa de dificuldades em seus relacionamentos com as mulheres
e no seu trabalho com seus clientes, uma capacidade muito limitada para a empatia,
e um senso geral de insatisfação expressado em experiências de tédio, irritabilidade
e incerteza sobre o significado da vida que levava. Sofria de um uma personalidade
narcisista sem aspectos borderline ou anti-sociais manifestos.
Sua atitude inicial, quando do início da psicanálise e do método de associação
livre, foi marcada por uma forte ambivalência. Por um lado, ele considerava-me
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 181

como um dos melhores analistas na comunidade profissional local (relativamente


pequena), onde eu exercia a profissão; por outro lado, ele pensava que a psicanálise
era uma técnica algo ultrapassada e inútil; também considerava o que experimen-
tava como minha rígida manutenção de uma posição psicanalítica como pomposa
e vagarosa. Sua própria abordagem teórica e seus antecedentes culturais eram quase
que diametricamente oposto às minhas opiniões psicodinâmicas. Nos primeiros
estágios de sua psicanálise, o Sr. T. também estava extremamente preocupado acerca
de meu interesse naquilo que dizia; suspeitava que eu mantinha uma total
indiferença a ele, e interpretava qualquer movimento que eu fizesse por detrás do
divã como uma atividade que não tinha qualquer relação com ele (achava, por
exemplo, que eu fazia meu balanço dos extratos bancários). Ficava muito zangado
quando eu não conseguia lembrar de um nome ou evento que ele havia mencionado
em uma sessão anterior.
As associações livres do Sr. T. centravam-se sobre sua relação com sua última
namorada. De início, ele considerou-a muito atraente e desejável, mas descobriu,
gradualmente, pequenas falhas nela, que o levaram à conclusão de que ela estava
tirando muito mais dele do que ele próprio conseguia dela, o que o levou a desejar
o término do relacionamento. Neste contexto, sua suspiciosidade geral sobre as
mulheres, seu medo de ser explorado por elas, emergiu como um tema principal.
Este medo poderia ter-se originado em uma relação com sua mãe, uma socialite
importante do local que dominava seu pai e que o paciente sentia como dominante,
intrusiva, desonesta e manipuladora. O paciente descreveu seu pai como um
homem de negócios efetivo e muito trabalhador, retraído e cronicamente indispo-
nível, durante a infância do Sr. T.
Durante os dois primeiros anos da psicanálise, a conexão entre suas reações à
sua namoradas, sua mãe e eu, tornarm-se mais e mais evidentes. Eu fingia, de um
modo hipócrita, estar interessado nele, quando, na realidade, usava-o para meus
próprios interesses financeiros, ou fingia escutá-lo quando estava engajado em
minhas próprias atividades. Similarmente, sua garota fingia amá-lo, mas estava
interessada apenas em explorá-lo social e financeiramente. Gradualmente, tornou-
se aparente que, no tratamento com ela, ele próprio era dominante e explorador,
esperando que ela adivinhasse todos os seus humores e respondesse a todas as suas
necessidades, sem que ele precisasse prestar atenção nela. Sempre que eu tentava,
cautelosamente, fazê-lo consciente de sua contribuição para suas dificuldades, o Sr.
T. acusava-me de tentar fazê-lo sentir-se culpado e de agir como sua mãe agia. Ele
via-me como traiçoeiro, dominante, intrusivo e provocador de culpa, exatamente
como sua mãe era.
Na transferência, minha encenação da réplica de sua mãe, agora parecia
completa; eu era quieto, indiferente e apenas fingia estar interessado nele, ou estava
realmente interessado em fazer-lhe uma lavagem cerebral com minhas opiniões,
fazendo-o sentir-se culpado e saboreando de forma sádica este controle. Os esforços
para transmitir-lhe a idéia de que estava atribuindo a mim aspectos de seu próprio
comportamento acerca das mulheres, aspectos que não conseguia tolerar em si
mesmo, eram inúteis. Ele rompeu com sua namorada e, vários meses depois,
estabeleceu um novo relacionamento com uma mulher que logo tornou-se um
facsimile da anterior.
Ao longo do ano seguinte, os mesmos temas pareciam repetir-se interminavel-
mente na associação livre, e em seu relacionamento comigo. Gradualmente cheguei
à conclusão de que a encenação do relacionamento com sua mãe, na transferência,
e com suas namoradas, servia a poderosas finalidades defensivas e instintuais. Era
como se ele manejasse para obter algumas satisfação secreta (pelo menos parcial) de
182 ÜTIO F. KERNBERG

suas necessidades não-reconhecidas por um controle sádico, das mulheres que via.
As mulheres também serviam como receptáculos para a projeção maciça de sua mãe,
proporcionando, assim, racionalizações para seus ataques a elas.
No terceiro ano da psicanálise, descobri que a relação do Sr. T. para comigo,
na transferência, não havia mudado basicamente desde o início do tratamento. Nem
sua descoberta de experiências infantis com sua mãe (que explicavam, aparente-
mente, seus relacionamentos atuais com suas namoradas e comigo) resultaram em
qualquer alteração em suas convicções conscientemente mantidas sobre seu presen-
te e passado. Também percebi, em sua contínua suspiciosidade e cólera em relação
a mim, uma fácil ativação de fantasias sobre uma terminação do tratamento. Embora
ele, na verdade, não tenha cessado o tratamento, eu não tinha um sentimento de
certeza sobre seu engajamento na análise, que sentia com outros pacientes, que
poderiam perder sessões ocasionais quando realizavam um actíng out de reações
negativas à transferência, mas sem abalar minha convicção de que voltariam. Com
este homem, eu sentia tanto uma fragilidade em nosso relacionamento, quanto uma
,falta definitiva de aprofundamento deste .
.\ Também observei, ao longo de um período de meses, que o Sr. T. ouvia minhas
interpretações com suficiente atenção, mas ele, então, concordava com elas, com a
implicação de que ele próprio chegara anteriormante àquelas conclusões, ou tentava
discutir comigo acerca destas interpretações. As interpretações que ele não aceitava
imediatamente eram simplesmente ignoradas. Em outros momentos, ele parecia
muito interessado em uma interpretação e, na verdade, tentava usá-la para aconse-
lhar seus próprios clientes, mas ele jamais deu qualquer evidência de fazer uso desta
interpretação para aprofundar sua compreensão sobre si mesmo em seus horários
comigo. Em resumo, suas reações às minhas interpretações refletiam uma incapa-
cidade crônica para depender de mim para uma exploração psicológica adicionaJ.
Em vez disso, ele parecia ter a firme intenção de extrair de mim interpretações que
seriam usadas para seus próprios fins. As observações de Abraham (1919), Roselfeld
(1964) e minhas, sobre as resistências narcisistas na transferência, claramente
aplicavam-se a este paciente.
Quando tentei interpretar estas dinâmicas e explorar as funções de sua atitude,
tornou-se claro que o Sr. T. estava protegendo-se contra intensos sentimentos de
inveja de mim, utilizando para suas próprias finalidades o que via como novo e bom,
em mim. Estes sentimentos de inveja e as defesas contra eles, refletiam conflitos tanto
edipianos quanto pré-edipianos. Gradualmente tornou-se evidente a ele que,
embora ele pudesse proteger-se de sentimentos de inveja de mim desta maneira,
estava evitando utilizar meus comentários para sua própria auto-exploração. Esta
descoberta levou-nos de volta à sua atitude crítica e zombeteira para com a
psicanálise, oposta à sua afirmação de sua própria abordagem, muito diferente, a
seus clientes.
Ao longo de um certo tempo, o Sr. T. começou a comprender que estava
dividido entre suas opiniões sobre mim como alguém que poderia ser instrumental
para ajudá-lo a superar suas dificuldades com as mulheres, alguém de quem sentia
uma extrema inveja - o que era intolerável - e alguém a quem não precisava
absolutamente invejar, o que reconfirmaria sua convicção de que nada poderia
esperar da psicanálise. Esta análise de sua atitude em relação às minhas interpreta-
ções e, por implicação, sobre sua atitude contraditória e constantemente oscilante
para comigo, intensificou seu senso de inquietação e solidão nas sessões. Ele sentia
que, mesmo se o que eu apontava para ele fosse acurado, o próprio fato de eu fazer
isto implicava um triunfo grandioso sobre ele e exibicionismo de minha parte; como
resultado disso, ele sentia-se impotente, perdido e rejeitado por mim.
TRANSTORNOS GRAYES DE PERSONALIDADE 183

Neste contexto, no quarto ano da psicanálise, ocorreu o seguinte episódio,


bastante demorado. O Sr. T. tornou-se mais e mais alerta ao que pudesse sentir como
minhas fraquezas, tanto nas sessões quanto fora delas. Sem que eu disto soubesse,
ele desenvolvera uma rede de informação sobre mim, que se estendia por vários
grupos relacionados na pequena cidade onde ambos vivíamos, e culminava em seu
estabelecimento de contato com um grupo de membros descontentes da comunida-
de psiquiátrica que guardavam um intenso rancor contra a instituição na qual eu
trabalhava. bem como contra meu papel dentro dela. O Sr. T. começou a extrair, de
uma pessoa que sentia uma hostilidade especial com relação a mim, informações que
este paciente considerava danosas à minha reputação, enquanto supria-se de
informações sobre minhas fraquezas como analista. Quando estas informações,
amplificadas, voltaram ao meu paciente através de uma terceira pessoa, ele ficou
bastante assustado e" confessou" todo o processo a mim. O fato de ele ter escondido
todos estes desenvolvimentos de mim, por semanas, ilustra, em si mesmo, a
fragilidade do relacionamento terapêutico, as limitações das associações livres do
paciente, e a distorção no setting psicanalítico.
Minha reação emocional imediata à confissão do Sr. T. foi intensa. Senti-me
magoado e irado, controlado pelo paciente, desamparado. Necessitei de várias horas
para compreender que o relacionamento do Sr. T. com sua mãe havia sido ativado,
neste momento, com uma reversão de papéis; ele, agora, identificava-se com o
agressor e eu, na contratransferência, identificava-me com ele como a vítima das
m anipulações de sua mãe. Também tornei-me consciente do intenso m edo do
paciente de que eu pudesse retaliar seu comportamento ou abandoná-lo. Percebi
que este medo estava claramente misturado a sentimentos de culpa. Após a
exploração de suas fantasias sobre minha retaliação e rejeição por ele-ele observou
espontaneamente que isto é o que ele sentiria vontade de fazer, em circunstâncias
similares- eu disse que sua descrição de seu próprio comportamento assemelhava-
se às suas descrições do tratamento que sua mãe lhe dava, uma interpretação que
ele agora podia aceitar. Também disse a ele que sua conscientização de que sua
curiosidade sobre mim continha elementos agressivos, tornava menos necessária
sua negação destes sentimentos. O Sr. T. disse, então, que havia considerado
excitante a trocas de informações com o grupo hostil. Ele sentira, durante todo o
tempo, que estava transgredindo nossa combinação essencial sobre uma comunica-
ção aberta, arriscando-se, como ele sentia, a uma terminação de seu relacionamento
comigo mas, também, experimentando um senso de liberdade e poder que eram
excitantes, mesmo intoxicantes. Na verdade, ele acrescentou, agora que não mais
temia que eu o excluísse, ele podia ver algo "bom"em toda esta experiência.
Uma investigação adicional levou à sua conscientização de que seu senso de
satisfação, poder e excitação, vinha de sua impressão de me controlar e manipular
com sucesso e que eu estava realmente bastante limitado por minha atitude analítica;
isto, por sua vez, levou a uma investigação adicional de seu relacionamento comigo,
agora ativado, no qual ele o usava identificar-se com sua mãe, reconhecendo um
senso profundo de poder e satisfação na expressão da agressividade, que jamais
ousara aceitar em si mesmo, enquanto eu aparecia no papel dele, dominando
inteiramente por ele como sua própria mãe. Esta agressão incluía elementos de uma
inveja oralmente determinada e impulsos anais-sádicos condensados com impulsos
castradores (que se tornaram dominantes em estágios posteriores da análise).
Pela primeira vez, o Sr. T. foi capaz de experimentar uma identificação com a
imagem que havia projetado de sua mãe, durante todos estes anos. Ao mesmo
tempo, ele obteve contato com os componentes agressivos e vingativos de sua inveja
de mim. Nos meses seguintes, tornou-se possível apontar, para ele, como sua
184 Orro F. KERNBERG

imagem sobre si mesmo como desamparado, vazio, derrotado e solitário, vis-à-vis as


mulheres exploradoras, era uma defesa contra a auto-imagem oposta, na qual ele
identificava-se com sua mãe poderosa e desfrutava um prazer sádico ao relacionar-
se às mulheres e comigo como seus (e da mãe) escravos indefesos. O resultado foi
uma integração da representação de self sádica, identificada com sua mãe, anterior-
mente dissociada e recalcada, e o self vazio. Como conseqüência, e no contexto da
integração destes afetos e representações de self contraditórios, o Sr. T. tornou-se
mais capaz de examinar seu relacionamento comigo em profundidade e de
aprofundar sua compreensão acerca de seu relacionamento com mulheres, bem
como com sua mãe. Além disto, uma nova imagem sobre mim começou a emergir
na transferência. Transformei-me num pai tolerante e caloroso, acerca do qual o
paciente experimentava ânsias dependentes e sexuais, marcando, pela primeira vez,
uma mudança na natureza do paradigma transferencial predominante e em sua
experiência do passado.
Vários aspectos técnicos deste caso podem ser salientados. Primeiramente, a
ativação precoce das resistências à transferência (a ira e suspiciosidade do Sr. T.
acerca de minha falta de interesse por ele) repetiu aspectos de sua relações com as
mulheres. Eu poderia integrar a análise das resistências do caráter imediatamente,
portanto, com os temas principais emergindo através da associação livre (sua relação
com naoradas). A seguir, a natureza parcial de sua representação de se/f, sua
incapacidade relacionada para o aprofundamento de seu relacionamento emocional
comigo, bem como com suas namoradas, e a versão de seu passado mantida
correspondentemente de modo rígido, emergiram gradualmente como uma resis-
tência autoperpetuante e global a um avanço adicional no tratamento. Agora, meu
foco sobre a atitude do paciente acerca de minhas interpretações, permitia a
interpretação do aspecto mais difundido de sua estrutura narcisista de personalida-
de, especificamente, sua identificação com uma representação maternal sádica,
como um núcleo constituinte de seu se/f grandioso patológico. A elaboração deste
aspecto na transferência foi necessária para qualquer movimento adicional no
processo psicanalítico.
Deve ser enfatizado que o comportamento excitado e sádico para comigo,
conectado com uma representação de self dissociada, estava disponível em uma
experiência consciente nas relações do Sr. T. com várias mulheres, onde era
expressado apenas em ataques de temperamento e tempestades emocionais prolon-
gadas que eram "justificadas" por sua projeção maciça da imagem da mãe para as
mulheres. Assim, esta particular representação de self era consciente e, contudo,
dissociada das experiências de self nas quais o Sr. T. sentia-se solitário e inferior. Ele
racionalizara e protegia a si mesmo contra estes sentimentos por operações defen-
sivas primitivas, particularmente pela identificação projetativa. A expressão deste
padrão grandioso e sádico na transferência, e sua integração, por meio da interpre-
tação, com representações contraditórias do self da criança derrotada, explorada,
marcou a compleição bem-sucedida de uma análise sistemática das resistências de
caráter correspondentes que haviam emergido pela primeira vez em relação às
minhas interpretações. Em retrospecto, o paciente pôde entender que, ao rejeitar
minhas interpretações, bem como ao utilizá-Ias para fins próprios, havia sutilmente
encenado o papel de sua mãe e também seu próprio papel como uma criança
frustrada.
Este desenvolvimento também ilustra· uma interessante diferença entre o se/f
grandioso narcisista e as representações de self normais, dissociadas ou reprimidas,
contra as quais o self grandioso defende-se. O auto-conceito dominante do paciente
sobre si mesmo, era o de uma criança maltratada, que merecia compensação. Este
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 185

conceito estava escondido por trás de uma exploração autojustificada e bem


racionalizada das mulheres, e·de uma desconsideração zombeteira de qualquer coisa
que pudesse causar sua inveja. Contrastando a isto, o aspecto sádico, encolerizado
e, ainda assim, excitado do self, que emergiu na transferência, também era parte da
representação de self normal, agressivamente infiltrada, paradoxalmente mais
próxima da autenticidade e profundidade, em relação aos objetos, do que· a
representação de self defensiva de superfície. Ao nível mais profundo, este seu
conceito da mãe sádica incluía a projeção sobre ela de seus próprios sentimentos
encolerizados, advindos de muitas fontes.
De um ponto de vista ainda diferente, o senso de impasse que experimentei ao
longo de uma parte importante do terceiro ano de tratamento, podia, retrospectiva-
mente, ser interpretado como a conseqüência do mecanismo de controle onipotente.
O paciente estava interferindo, com sucesso, em minhas interpretações dos aspectos
agressivos dissociados de seu self, acusando-me iradamente de tentar fazê-lo sentir
culpa, sempre que eu tentava interpretar asyectos agressivos de seu comportamen-
to, que ele não podia aceitar em si mesmo. E como se eu tivesse que funcionar como
uma mãe dominadora ou permanecer impotentemente ao fundo da cena. Minha
reação magoada e irada, após seuactingout dos aspectos negativos da transferência,
sinalizaram, além de meu próprio potencial contratransferencial, a ativação, dentro
de mim, de sua imagem de si mesmo como o menininho indefeso, atacado e ferido
frente a frente com uma mãe toda-poderosa. Minha reação emocional pode, assim,
ajudar-me a analisar um aspecto de sua experiência de si mesmo ao relacionar-se
com sua mãe, enquanto apontava para sua reinterpretação do papel de sua mãe, ao
relacionar-se comigo. Esta formulação faz uso dos conceitos de identificação
concordante e complementar na contratransferência, propostos por Racker (1957),
que enfatizou uma abordagem de relações objetais na análise da contra transferência.

ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE DO CARÁTER

A gravidade da patologia de caráter não é, em si mesma, suficiente para indicar


se a interpretação das resistências do caráter deve ser dada mais cedo ou mais tarde.
Com relação a isto, a proposta de Fenichel (1941 p. 67); de que as defesas de caráter
sejam examinadas de acordo com o que é predominante em qualquer ponto da
situação analítica, é uma abordagem razoável à questão prática sobre quando
interpretar as resistências de caráter. Ele sugere, primeiramente, trabalhar-se com as
defesas de caráter habituais e contínuas do paciente, a fim de se "libertar a
personalidade de sua rigidez" e trabalhar com outras resistências do caráter apenas
quando estas transformaram-se em resistências transferenciais (p.68). Antes de mais
nada, porém, deve-se saber se aquilo que se está confrontando é uma resistência do
caráter e, se for, se é economicamente predominante no momento.
Fenichel sugere trabalhar-se "no ponto dos conflitos instintuais atuais mais
importantes. Este é o ponto dos conflitos mais importantes no momento" (1941, p. 47).
Em minha opinião, o critério econômico para a interpretação é determinado pelo
ponto de mais alta disposição do afeto no material. À medida que as pulsões (seja
funcionando como parte da defesa ou no lado impulsivo, do conflito)"são manifes-
tadas como relações objetais internalizadas afetivamente investidas, a relação objetai
afetivamente predominante na situação analítica representa também o conflito
instintual economicamente dominante. Mas o domínio afetivo não é equivalente à
consciência ou manifestações de superfície. Como Fenichel colocou: "Já que deve-
mos operar no ponto onde o afeto está realmente situado no momento, deve-se
186 Orro F. KERNBERG

acrescentar que o paciente não conhece este ponto e que devemos primeiro procurar
os lugares onde o afeto está situado" (1941, p. 45).
Eu proponho que a avaliação do (1) conteúdo das associações livres, (2) da
natureza prevalecente das interações no relacionamento paciente/analista- inclu-
indo o comportamento não-verbal durante as sessões- e (3) da relação geral do
paciente com o settingpsicanalítico ao longo de um período de meses ou até mesmo
anos, torna possível discernir se os traços patológicos do caráter invadiram a
transferência, resultando em uma condensação das resistências de caráter e
transferenciais, e se estas resistências de caráter tornaram-se afetivamente predomi-
nantes, justificando, assim, a mais alta prioridade como o foco das interpretações
psicanalíticas.
Se a associação livre está ocorrendo satisfatoriamente, se as resistências que
emergem no contexto da investigação de possíveis restrições à associações livre
podem ser interpretadas- não importando se estão diretamente ligadas à transfe-
rência - e se a consciência do paciente sobre sua vida intrapsíquica, bem como de
seu relacionamento emocional com o analista aprofunda-se com o tempo, então a
interpretação do comportamento não-verbal nas sessões pode esperar até que possa
ser incorporada naturalmente nos temas das associações livres e na transferência.
Situações clínicas específicas são encontradas, nas quais o comportamento
não-verbal emerge fortemente nas sessões, e nas quais o afeto e relações objetais
implicadas pelo comportamento não-verbal do paciente, bem como por suas
comunicações verbais, são congruentes e suplementares. Quando existe uma
consonância entre o material não-verbal e verbal, uma compreensão sobre as
implicações de ambos na transferência geralmente permite uma compreensão mais
aprofundada também de ambos. Em outras palavras, se tanto o material verbal
quanto não-verbal indicam a natureza dos temas que predominam afetivamente no
conteúdo da sessão, o princípio econômico da interpretação no sentido de se
trabalhar no ponto do conflito instintual atual mais importante (Fenichel1941, p. 47)
pode ser aplicado. Geralmente, o material também pode ser compreendido simul-
taneamente, em termos do princípio dinâmico- isto é, em termos de um conflito
entre impulso e defesa- e pode ser tomada uma decisão sobre que aspecto da faceta
de defesa do conflito, deve ser explorado antes do aspecto do impulso. A congruência
entre o comportamento e conteúdo e o domínio afetivo na sessão geralmente
significa, similarmente, que a "unidade" de relações objetais envolvida também é
dominante na transferência. A clarificação do ordenamento dinâmico de impulsos
e defesas também tem aspecto topográficos, permitindo uma interpretação da
superfície para a profundidade, do consciente para o inconsciente. Geralmente
encontramos uma consonância das comunicações verbais e não-verbais em pacien-
tes com uma estrutura intrapsíquica tripartida bem consolidada, cujos conflitos
tandem, também, a estar organizados intersistemicamente. Portanto, é possível
clarificar-se a que sistema- ego, superego, ou id- corresponde a organização de
defesas predominante e de que outro sistema os impulsos estão partindo. Assim, os
critérios estruturais de interpretação aplicam-se, também.
Em outras situações clínicas, entretanto, os conflitos refletidos no conteúdo
verbal e no material interacional parecem dissonantes ou incongruentes. Os fortes
afetos no conteúdo verbal e o desenvolvimento de interações afetivas agudas ou
crônicas refletindo os traços de caráter "congelados" do paciente, parecem
estranhamente desconectados um dos outros levantando, assim, a questão acerca de
que material é predominante. Sob estas circunstâncias, a aplicação dos critérios
propostos abaixo permite, geralmente, que se chegue a uma conclusão com relação
a que material deve ser abordado primeiro, bem como sobre o modo como fazê-lo.
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 187

É útil considerar-se, primeiro, se as associações livres do paciente estão


ocorrendo satisfatoriamente ou se existe uma supressão consciente significativa do
material. Aqui, toma procedência qualquer coisa que facilite uma compreensão
sobre os motivos para a supressão consciente e as implicações transferenciai-3
relacionadas. Uma compreensão do significado da transferência, sobre o que está
motivando o paciente contra uma completa aquiescência com a associação livre,
geralmente também proporciona uma resposta quanto ao que é afetivamente
predominante na sessão e se isto se relaciona primeiramente ao conteúdo verbal ou
a aspectos do comportamento não-verbal do paciente.
Agora, se a associação livre parece estar ocorrendo satisfatoriamente, a questão
sobre o que é predominante na transferência pode ser examinada mais facilmente
e ajuda o. analista a decidir se predomina material verbal ou relativo à atitude do
paciente. Estou sugerindo que, com duas "unidades" simultâneas e paralelas ~e
relações objetais reveladas na situação psicanalítica (uma no comportamento, a
outra no conteúdo verbal), aquela com predomínio na transferência e predomínio
afetivo toma uma precedência interpretativa. Se, entretanto, o domínio afetivo e o
domínio na transferência divergem, penso que o domínio afetivo (a aplicação do
princípio econômico) deve ter prioridade. Eu salientaria que todos os aspectos
defensivos e impulsivos, verbais e nãoverbais, relacionados ao self e ao objeto, do
material, têm componentes afetivos, de modo que o" domínio afetivo" não significa
buscar algum afeto particular ou um afeto conscientemente dominante ou algum
relacionado apenas com a defesa ou impulso. É o afeto predominante na situação
imediata total que conta, não seu acesso à consciência. Um ataque de temperamento
histérico, por exemplo, pode defender contra um outro afeto dominante na situação
imediata da transferência.
A abordagem que estou sugerindo difere da insistências de Wilhelm Reich
(1933) de que as resistências à transferência ancoradas no caráter sempre devem ser
interpretadas em primeiro lugar. Também difere da insistência de Gill (1980, 1982)
de que a transferência sempre deve receber a mais alta prioridade para a interpre-
tação; existem momentos em que o investimento afetivo é maior nas questões
extratransferência ou na investigação pelo paciente dos aspectos do passado. O fato
de todo material analítico possuir componentes de transferência não significa que
o material da transferência predomina automaticamente. Às vezes, um tema que
dominou fortemente a transferência por muitas horas- por exemplo, a insatisfação
crônica de um paciente acerca de " não receber qualquer coisa do analista" pode,
subitamente, mudar para um deslocamento desta queixa para uma terceira pessoa.
Aqui, o domínio afetivo e a transferência ainda estão consonantes, embora a
transferência seja - temporariamente - deslocada (o que pode, na verdade,
facilitar sua interpretação).
Além disso, em períodos de rápidas mudanças na própria transferência, que
complicam a tarefa de se detectar incongruência entre a comunicação verbal e não-
verbal, a espera por uma cristalização em torno de um dos vários temas afetivamente
importantes presentes, eventualmente permitirá que o analista decida o que é
afetivamente (e, portanto, economicamente) predominante. Aqui, uma atitude de
"esperar para ver" é preferível, em minha opinião, ao ponto de vista exclusivamente
topográfico de se focalizar no material sobre o que está mais perto da consciência.
Não existe jamais uma só"superfície", no material. Existem muitas configurações de
superfície, e o ponto no qual se pode penetrar da superfície para a profundidade (o
critério topográfico) depende do que realmente está predominando na situação
total. Obviamente, quando se pode ajudar o paciente a obter uma consciência de
disposições emocionais simultâneas, fortemente desconectadas na situação analíti-
188 Orro F. KERNBERG

ca, a exploração de suas associações a esta observação ilumina, por si mesma, as


questões envolvidas.
Durante períodos de resistência aumentada, o material mais importante pode
estar relativamente distante da consciência (particularmente em estruturas de
personalidade com fortes mecanismos repressivos). Embora eu concorde que, uma
vez que se tenha decidido qual material é mais importé;\nte, este material deve ser
explorado a partir de seu lado ou aspectos defensivos (o que inclui a consideração
por algumas configurações conscientes ou pré-conscientes ligadas a estes), o acesso
à consciência não indica, em si mesmo, um predomínio temático.
Questiono, aqui, uma tendência geral para que o analista sempre proceda da
superfície para baixo, da consciência para o material inconsciente, com uma
desconsideração ao que é economicamente predominante. Entretanto, também
questiono a tendência a chegar-se prematuramente a interpretações genéticas das
fantasias inconscientes refletidas nas relações objetais caracteriologicamente fixadas
na transferência. A permanência junto às manifestações de superfície das resistên-
cias é tão problemática quanto buscar-se o "nível mais profundo" de um certo
conflito, com "profundo" geralmente significando geneticamente primitivo. Penso
que o analista deve interpretar em profundidade no sentido de focalizar-se sobre os
conflitos inconscientes que predominam em qualquer sessão particular, sobre os
aspectos inconscientes da transferência no aqui-e-agora. (Mas o aqui-e-agora
também deve, eventualmente, estar relacionado ao lá-e-então!)

Onde existem discrepâncias entre a comunicação verbal e não-verbal, quando
a associação livre parece estar ocorrendo satisfatoriamente, mas sem qualquer
aprofundamento real do material e quando, além disso, existem idicações de um
impasse nos desenvolvimentos da transferência- ou uma perda de uma compre-
ensão adquirida anteriormente, sobre a natureza atual da transferência- tenho
considerado útil dar-se uma clara precedência à análise dos aspectos das relações
objetais das atitudes do paciente, sobre aquelas derivadas de suas comunicações
verbais. A mesma" regra" aplica-se a situações nas quais o paciente realiza actíngouts
repetidos ou parece estar desenvolvendo forte potencial para o acting out. Dar-se
precedência à comunicação não-verbal, também aplica-se a situação nas quais uma
dispersão emocional geral, uma exacerbação dos mecanismos de cisão, resultam em
uma fragmentação afetiva e tornam-se uma importante resistência à transferência,
o que ocorre particularmente em personalidades fortemente esquizóides. Eu tam-
bém daria preferência à interpretação do comportamento sobre aquela das comu-
nicações verbais dissonantes para pacientes com estilos de vida de " living out ",
aqueles cujas associações livres permanecem fixadas em nível de superfície, ou
aqueles aos quais falta uma atitude cooperativa, atenta. Em todos estes casos, a
recomendação de Reich, de que as atitudes sejam interpretadas antes do conteúdo
verbal, e que esta seja considerada uma aplicação especial do princípio de interpre-
tação da "superfície" antes da,"profundidade", "defesa antes do conteúdo", ainda
•j: parece válida. Similarmente, a patologia de caráter borderline, na qual um actíngout
grave colore o estágio inicial do tratamento, também requer interpretação rápida dos
significados dos traços de caráter patológicos na transferência.
Em outras palavras, quando a associação livre "fica presa" no contexto da
ativação importante dos padrões de comportamento patológicos, na situação
analítica ou na vida externa do paciente, a investigação analítica destes compor-
tamentos e a clarificação de suas relaçõe·s com a tranasferência são indicados.
Colocando esta questão diferentemente: a partir de um ponto de vista econômico,
as discrepâncias entre o comportamento verbal e não-verbal requerem uma
abordagem interpretativa ao quadro total gerado por estas discrepâncias. Na
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 189

prática, portanto, as resistências de caráter na transferência devem ser analisadas


antes.
Em outros casos, distorções severas na relação com o setting psicanalítico
tornam-se aparentes ao longo de certo período de tempo. Na vinheta apresentad?
anteriormente, após um período de· progresso no terceiro ano da análise, um
impasse terapêutico salientou a patologia da relação do paciente com as interpreta-
ções e com o analista em geral (as soluções sutis de compromisso, entre a idealização
invejosa e a desvalorização). Em outros casos ainda, muito similares àqueles
descritos por Reich, as associações livres do paciente aparentemente fluem, com
informações abundantes sobre o presente e passado e mudanças flexíveis de afetos
para pensamentos intelectuais, da fantasia para a realidade, da transferência para a
vida externa do paciente, e assim por diante (imitando, assim, as descrições de
Ferenczi, 1919, e de Glover, 1955, de uma associação livre ótima), mas sem qualquer
aprofundamento real do relacionamento transferencial ou qualquer manifestação
de um comportamento não-verbal particular nas sessões, que se prestariam para a
exploração da transferência.
Neste caso, novamente é a relação total para com o analista que geralmente se
encontra altamente distorcida, e é esta distorção que deve ser diagnosticada,
particularmente à medida em que afeta a relação do paciente com as interpretações
do analista. Aqui, a interpretação dos traços patológicos do caráter coincide com a
interpretação da atitude do paciente para com o analista que faz a interpretação. Sob
condições tais como estes impasses, esta questão tem alta prioridade. De outro modo,
estes pacientes tipicamente adquirem um"aprendizado" superficial sobre as teorias
do pasicanalista como um modo de resistirem defensivamente a uma plena
conscientização de seus conflitos intrapsíquicos inconscientes, com efeitos ter apêuti.cos
conseqüentemente limitados.
Sob estas circunstâncias, é importante clarificar-se os aspectos inconscientes da
interação paciente/analista no aqui-e-agora, como um passo crucial para uma total
compreensão da relação objetai que está sendo exibida, sem tentar-se prematura-
mente obter reconstruções genéticas. As intervenções no aqui-e-agora· não devem
ser conceitualizadas como artificilamente talhadas, dissociadas de seus aspectos no
lá-e-então. A questão de sua relevância para com o passado deve ser mantida em
suspenso, entretanto, até que os aspectos inconscientes da transferência sejam
completamente examinados. O paciente geralmente considera mais fácil aceitar a
interpretação da transferência se é feita uma referência experimental à origem, na
infância, de uma certa atitude para com o terapeuta; assim, as reconstruções
genéticas não devem ser reservadas para os estágios finais da análise. Mas, aqui,
estou enfatizando a necessidade de, primeiro, clarificar-se o desconhecido no
presente, um passo erroneamente ignorado em muitos casos de pacientes com
patologia grave do caráter.
A enunciação sobre a fantasia inconsciente de um paciente, com base em uma
relação objetai específica encenada por seu comportamento não-verbal crônico nas
sessões, corresponde a uma construção psicanalítica. Mas é necessario acompanhar
esta construção com uma reconstração genética apenas após as associações do
paciente gradualmente transformarem esta fantasia em uma relação objetai antece-
dente, com o aparecimento de novas informações relativas a seu passado e um
reordenamento natural das informações antigas e novas nesta área. O estabeleci-
mento da seqüência genética real deste material resgatado, requer que o analista
ordene ativamente e reordene estas unidades genéticas dos conflitos inconscientes
do paciente (Blum, 1980).
A investigação que o analista faz de suas próprias reações emocionais ao
190 Orro F. KERNilERG

paciente sob condições de impasse, pode ser crucial para o diagnóstico das distorções
crônicas da contra transferência (que são mais abrangentes embora menos obstrusivas
do que os desenvolvimentos agudos de contratransferência) e de um acting out
transferencial sutil, porém poderoso, que poderia, de outro modo, não ser diagnos-
ticado. Com relação a isto, a análise da reação emocional total do analista é uma
"segunda linha" de abordagem, quando a primeira linha de abordagem - a
exploração direta da transferência- prova ser insuficiente (Heimann 1960; Kernberg,
1975).
A análise de um "intercâmbio" implícito e, para o paciente, completamente
inconsciente, das relações de papeis com o analista, salienta as vantagens de se
estudar as respostas afetivas do analista ao paciente, de momento a momento. Estas
análises também apontam o caminho para diferenciar-se reações de
contratransferência em um senso restrito (os conflitos inconscientes do analista,
ativados em respostas à transferência do paciente), a partir da resposta emocional
global do analista ao paciente. Sabemos que estes dois aspectos das reações do
analista são complementares. Para finalidades práticas, entretanto, a distinção
facilita uma exploração mais aberta da mudança momento-a-momento das respos-
tas afetivas do analista e fantasias sobre as atitudes imediatas do paciente e suas
disposições crônicas de atitudes, enriquecendo, assim, a compreensão do analista
sobre o conteúdo verbal da comunicação do paciente. Preciso enfatizar que a
utilização, pelo analista, de sua própria reação emocional ao paciente certamente
não significa compartilhar esta reação com este?

CONSIDERAÇÕES METAPSICOLÓGICAS

Agora, torno a considerar os critérios econômicos, dinâmicos e estruturais para


a interpretação das resistências de caráter, combinando estes com a interpretação
das relações objetais internalizadas representadas nestas resistências de caráter.
Com relação ao critério econômico, salientei a necessidade de se interpretar primeiro
o material que é afetivamente predominante, enquanto simultaneamente questio-
na-se se a proximidade à consciência é um critério significativo para a determinação
desta predominância de afetos. Esta visão é subjacente a tudo que eu disse
relativamente à dificuldade de se escolher temas economicamente predominantes
quando a informação que se deriva das comunicações verbais e não-verbais do
paciente não é congruente.
Com relação aos critérios dinâmicos para a interpretação, relatei anteriormente
(1980, cap. 10) que, quando a regressão na transferência é grave ou ocorre em
pacientes analisáveis com organização de personalidade borderline, a predominância
dos mecanismos de cisão sobre os de repressão, permite a alternância na consciência
dos componentes dinamicamente opostos de conflito intrapsíquico, de modo que o
acesso à consciência, em si, não serve para indicar qual é o aspecto de defesa e qual
é o aspecto de impulso, do conflito. A defesa e o impulso podem ser rapidamente
intercambiados nas reversões alternativas das relações objetais que são típicas das
relações de objeto parciais, e os impulsos conflituais são consciente e mutuamente
ex-cindidos ou dissociados, em vez de reprimidos. Aqui, a consciência e a inconsci-
ência não mais coincidem com o que está na superfície e no profundo, o que é defesa
e o que é conteúdo. Mas, enquanto a abordagem topográfica à interpretação (o
ordenamento de material da superfície para o profundo) não mais se mantém para
estas estruturas limítrofes, a decisão momento a momento, sobre qual é o estado de
ego defensivamente ativado dirigido contra que outro estado de ego "impulsivo",
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 191

é muito importante. Assim, os critérios tanto econômicos quanto dinâmicos de


interpretação, como enunciados por Fenichel, ainda são completamente relevantes.
Isto nos traz aos aspectos estruturais da interpretação das resistências de caráter em
vários níveis de gravidade da psicopatologia.
As considerações estruturais relativas à interpretação das resistências do
caráter referem-se à organização da relação objetai internalizada predominante
ativada na transferência, no contexto de um traço ou padrão particular de caráter.
Quando diagnosticamos "unidades"de relações objetais internalizadas, estamos
diagnosticando subestruturas da estutura tripartida. Estamos, na verdade, aplican-
do uma perspectiva estrutural onde a estrutura tripartda geral pode ainda não ser
(ou não mais estar) operativa. A atitude do paciente, como mencionado antes, reflete
a encenação de uma representação de self relacionando-se afetivamente com uma
representação objetai ou a encenação de uma representação objetai (com a qual o
paciente parece estar identificado no momento) relacionando-se afetivamente com
uma representação de self (agora projetada sobre o analista). Uma consideração
primária aqui é a extensão até onde tanto o self quanto as relações objetais estão
enraizados nos aspectos mais amplos do ego e superego do paciente, refletindo
amplamente conceitos integrados, valores e disposições emocionais do ego e
superego ou, pelo contrário, a extensão até onde eles estão dissociados ou ex-
cindidos de outras representações de self e objetais. As relações de objeto parciais são
mais disruptivas, bizarras e fantásticas do que as relações objetais totais. As últimas
refletem experiências infantis mais comuns que, embora reprimidas, tornam-se
integradas com o ego e superego da criança.
No contexto destas elaborações dos aspectos estruturais dos traços patológicos
de caráter na transferência, surge uma importante questão. A relação objetai ativada
reflete conflitos intersistêmicos ou intrasistêmicos? Ou, que relação obj e tal corresponde
ao lado das defesas e qual ao lado dos impulsos, do conflito, e em que agência cada
um está embutido? Nos conflitos intrasistêmicos, as relações objetais internalizadas ex-
cindidas podem, de início, parecer delimitadas e, contudo, intrinsecamente
e
indiferenciadas, intensas, contudo vagas, e sempre altamente fantásticas irrealistas.
Devem ser traduzidas em uma experiência afetiva inteligível no aqui-e-agora, uma
fantasia encenada por elas, dentro da qual os aspectos defensivos e impulsivos, por sua
vez, devem ser clarificados em termos de que relação objetai ex-cindida adquire uma
função defensiva momentânea contra uma outra, oposta (impulsiva). A atenção ao
intercâmbio entre o paciente e o analista, de representações objetais e de self- a
alternância dos papéis complementares na transferência - deve ser integrada na
interpretação destas expressões do conflito. Esta tarefa requer freqüentemente um
rastreamento relativamente rápido e imaginativo do que parecem ser interações
caóticas. O fato de o analista apontar sistematicamente ao paciente como ele sente-se
sob o impacto de uma representação de self e sob a representação objetai particular
ativada em diferentes momentos, podem permitir que o paciente analisável com grave
patologia de caráter adquira um grau de integração e empatia consigo mesmo e com
seus objetos, o que contribuirá para a transformação das relações de objeto parciais em
relações objetais totais. Na vinheta clínica apresentada anteriormente, a consciência
gradualmente crescente do Sr. T. acerca de sua identificação com sua imagem de mãe
sádica, bem como com sua auto-imagem maltratada e frustrada, levou à sua
conscientização e eventual tolerência e integração de tendências contraditórias em si
mesmo, de amor e ódio, e de suas experiências de self explorador e desvalorizado
anteriormente projetadas sobre suas namoradas.
À medida que as transferências regressivas emergem no tratamento, o ego
observador do paciente pode ser temporariamente varrido por elas. É importante
192 Orro F. K ERNBERG

que o analista mantenha uma clara imagem de como uma pessoa "normal"
responderia, sob as circuntâncias, aos comentários interpretativos do analista. Esta
pessoa teoricamente " normal" geralmente é representada pelo trabalho colaborador
do ego observador do paciente com o analista, mas pode estar faltando quase que
totalmente, temporariamente em todos os pacientes, e cronicamente nos pacientes
com patologia gra,·e do caráter. Com os casos graves, portanto, a evocação do
analista de uma contraparte "normal" para o comportamento regressivo atual do
paciente torna-se crucial. Isto significa que o analista deve" cindir" a si mesmo. Uma
parte dele está "experienciando" -acompanhando o paciente para dentro da
regressão e transformando seu comportamento na construção de uma fantasia
inconsciente encenada. Uma outra parte dele está se "distanciando" - mantendo
uma objetividade precisamente em momentos em que esta objetividade é mais
desafiada. A função de limite na mente do analista, entre fantasia e realidade, requer
sua tolerância às fantasias e emoções primitivas e às discrepâncias internas entre a
compreensão sobre o que está ocorrendo e o nível no qual o paciente pode ser
abordado. O analista deve ser capaz de manter firmes convicções juntamente com
flexibilidade.
A longo termo, quando a análise do caráter é sistematicamente realizada, pode
emergir uma situação paradoxal. Alguns pacientes consideram muito mais fácil falar
.sobre seu passado do que sobre aspectos inconscientes de seus relacionamentos
atuais com seus analista. O próprio analista pode começar a imaginar se está
negligenciando a investigação do passado em sua ênfase sobre o presente. Outros
pacientes podem "saltar" o passado real e ligar o presente consciente com o que
presumem sejam os níveis mais profundos dos conflitos passados: eles podem
"facilmente" conectar conflitos atuais com, por exemplo, ''ansiedade de castração",
mas não emergem quaisquer aspectos concretos e dolorosos da infâ ncia.
Uma elaboração cuidadosa das resistências de caráter, a manutenção de uma
atenção constante a se o paciente está mudando não apenas sua experiência atual
da situação psicanalítica -indicando, assim, mudanças autênticas nos padrões de
transferência - mas também como ele experiencia seu passado - expressando,
assim, a elaboração dos padrões de transferência- podem confirmar a autenticida-
de do trabalho psicanalítico, em contraste com uma tradução mecanicista de
dificuldades atuais para os mitos rigidamente mantidos do próprio paciente acerca
de seu passado.
14
Self, Ego, Afetos e Pulsões

OEGOEOSELF

Questões Terminológicas

m estudo da literatura psicanalítica sobre as teorias do ego e conceitos de self


revela uma considerável confusão terminológica. O fato de os termos ego e self.serem
às vezes utilizados de forma intercambiável, às vezes cuidadosamente diferenciados
um do outro e às vezes tratados de forma ambígua, provavelmente é provocado pela
maneira como Freud utilizou estas palavras, pelo modo como Strachey as traduziu
e pelas elaborações subseqüentes que outros fizeram deles.
Freud preservou, ao longo de todos os seus escritos, a palavra germânica Ich
-"Eu" - para o ego, tanto como estrutura mental e agência psíquica, e também
para o self mais pessoal, subjetivo e experiencial. Em outras palavras, Freud jamais
separou o que concebemos como a agência ou ego sistêmico do self experienciador.
Esta utilização do Ich resultou em um sacrifício à clareza e precisão, mas manteve o
significado da palavra com um final aberto.
A ambigüidade resultante da utilização de Ich por Freud foi composta, em
minha opinião, pela decisão de Strachey de traduzir Ich como "ego", uma palavra
que tem uma qualidade impessoal que parece apropriada o bastante para a teoria
estrutural de Freud (1923), mas menos apropriada para o self mais pessoal e
subjetivo.
Existem inumeráveis exemplos da utilização de Ich antes de 1923 para designar
experiência subjetiva e auto-estima - o que Rapaport poderia ter designado
criticamente como a" antropomorfização" do conceito de ego. Esta característica do
conceito de Ich por Freud -que considero um ponto forte, não uma fraqueza -
persiste ao longo de todo o seu trabalho. O exemplo mais dramático é, provavelmen-

193
194 Orro F. KERNBERG

te, sua afirmação em Civilization and its Discontents (1930a), onde a Edição Standard,
fiel ao idioma alemão original, lê: (p.65). "Normalmente, não há nada de que
podemos ter mais certeza do que a sensação de nosso self de nosso próprio ego." A
versão alemã diz (1930b, p. 423) : "Normalerweise ist uns nichts gesicherter ais das
Gefühl unseres Selbst, unseres eigenen Ichs". Aqui, se/f e ego são explicitamente
equacionados!
Penso que a tradução de Strachey do lch de Freud como "ego" teve um efeito
sobre nossa compreensão do pensamento de Freud. Concordo com Laplanche e
Pontalis, em sua extensa discussão sobre esta questão (1973, p.131), que Freud
sempre manteve a ambigüidade, a tensão interna de seu conceito de Ich - para
indicar suas propriedades sistêmicas bem como o fato de que, como parte destas
propriedades sistêmicas, o ego é o local da consciência e, com isto, a consciência do
próprio self ou do se/f como uma pessoa.
Uma segunda fonte de dificuldade é a utilização de se/f para descrever-se a
pessoa ou indivíduo interagindo com outras pessoas ou "objetos", como Hartmann
fez em 1950:

"Mas, realmente, ao utilizar o termo narcisismo, dois diferentes conjuntos


de opostos com freqüência pareciam ser fundidos em um. O primeiro refere-
se ao self(a própria pessoa individual) em contradistinção ao objeto, o segundo,
ao ego (como um sistema psíquico) em contradistinção a outras subestruturas
da personalidade. Entretanto, o oposto de catexia do objeto não é a catexia do
ego, mas a catexia da própria pessoa, isto é, catexia do se/r: ao falar-se em
catexia do se/f, não implicamos se esta catexia está situada no id, ego ou
superego. Esta formulação leva em consideração o fato de que nós realmente
encontramos o "narcisismo"em todos os três sistemas psíquicos, mas em todos
estes casos existe oposição (e reciprocidade) com a catexia objetai. Será
esclarecedor, portanto, se definirmos o narcisismo como a catexia libidinal não
do ego, mas do se/f. (Também poderia ser útil aplicar-se o termo representação
do se/f como oposto ao de representação objetai) (p. 127).

Hartmann, aqui, está fazendo uma distinção que, como podemos ver, p ermitiu
o desenvolvimento das contribuições cruciais de Jacobson (1964) para a psicologia
do ego: a distinção entre o self como a pessoa e a representação intrapsíquica da
pessoa ou representação do se/f, um terceiro termo que requer clarificação.
Jacobson (1964), referindo-se a estes problemas de confusão terminológica,
disse: "Eles referem-se ao uso ambíguo do termo ego, isto é, à falta de distinção entre
o ego, que representa um sistema mental estrutural, o self, que defini acima, e as
~ representações do se/f Hartmann (1950) ... sugeriu o uso do último termo (análogo
às representações objetais) para as representações endopsíquicas inconscientes, pré-

II conscientes e conscientes do se/f corporal e mental no ego sistêmico. Trabalhei com


este conceito por anos, porque considerei-o indispensável para a investigação dos
transtornos psicóticos" (pp.lB-19). Jacobson, concordando com Hartmann, define o
self"como referindo-se à integralidade da pessoa de um indivíduo, incluindo seu
corpo e partes corporais, bem como sua organização psíquica e suas partes ... O "se/f'

I
f
é um termo descritivo auxiliar, que aponta para a pessoa como um sujeito em
distinção do mundo de objetos circundantes" (1964, p. 6).

• N. da RT. Self-calexis, no original.


TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 195

Parece-me que Hartmann, tentando livrar o termo "ego" da ambigüidade de


Freud, empobreceu-o. Como Strachey, ele queria dar consistência ao conceito. E ao
colocar o "self" em contradistinção ao objet,. Hartmann na verdade removeu o "self"
da metapsicologia. A definição de se/f no Glossan; of Psychoanalytic Terms.and Concepts
(Moore and Fine, 1968) * confirma esta idéia. Este afirma: "A pessoa total de um
indivíduo na realidade, incluindo seu corpo e organização psíquica; a própria pessoa
em contraste com outras pessoas e objetos fora de si mesmo. O 'self é um conceito
de senso-comum; seus aspectos clínicos e meta psicológicos são tratados sob imagem
do self, representação do se/f, etc. Ver ego, identidade, narcisismo** (p. 88). Chamar o
se/f de um "conceito de senso-comum" efetivamente remove-o da consideração
psicanalítica.
Em minha opinião, a separação funesta de Hartmann do conceito de ego do
self, e do self da representação de self, criou um problema no desenvolvimento
histórico da teoria psicanalítica; separou, artificialmente, os aspectos estruturais,
experimentais e descritivos das funções do ego. Esta separação complicou desneces-
sariamente a conceitualização das relações entre funções "impessoais" do ego,
subjetividade e estrutura do caráter. Por exemplo, o esforço de Jacobson (1964) para
desenvolver uma meta psicologia dos aspectos experimentais do self tornou-se mais
difícil pelo que ela sentia como uma necessidade para diferenciar, a cada passo,
funções do ego de funções do self, o investimento afetivo das representações do self
e representações do objeto da ativação difusa dos afetos.
Eu proponho, portanto, a eliminação de uma consideração adicional, para
finalidades de discussão, da utilização do conceito de selfcomo oposto ao objeto. Este
conceito de se/f leva a descrições "psicossociais" ou interpessoais e a uma confusão
de conceitos psicanalíticos com sociológicos, uma confusão encontrada, por exem-
plo, em alguns dos escritos de Erikson.
A substituição do modelo topográfico pelo modelo estrutural do aparato
psíquico levou Freud a examinar as raízes do ego no id, como um precipitado deste
último, e a perseguir a idéia de que o ego era dependente do aparato de percepção
e consciência. O ego tornou-se um aparato de regulação e adaptação à realidade
simultaneamente com sua realização de funções defensivas e soluções de compro-
misso para os conflitos entre o id, superego e realidade externa. A perspectiva
estrutural de Freud aparentemente fez com que ele reduzisse sua ênfase sobre as
funções de autoconsciência e auto-sensação, sobre a regulação da auto-estima
dentro do ego; ou talvez ele tenha sido levado, temporariamente, a compreender
algumas destas funções principalmente em termos de conflitos intersistêmicos.
Entretanto, Freud também manteve uma ambigüidade em seu conceito das
origens do ego, e não é uma coincidência que as abordagens de relação objetais, bem
co.m o a psicologia de ego contemporânea, tenham suas origens em sua formulação
da estrutura do ego. Sua afirmação, citada com freqüência, em ''The Ego and the Id"
(1923, p. 2), ainda é pertinente:

Quando ocorre de uma pessoa ter que desistir de um objeto sexual, segue-
se, com bastante freqüência, uma alteração de seu ego que apenas pode ser
descrita como uma instalação do objeto dentro do ego, como ocorre na

• N. da RT. Disponível em língua portuguesa em edição revisada e adaptada (Moore e Fine, Termos e Conceitos
Psicanalíticos, Artes Médicas, 1992).
•• N. da RT. Verbetes do dicionário referido.
196 Orro F. KERNBERG

melancolia; a natureza exata da substituição ainda nos é desconhecida. Pode


ser que por esta introjeção, que é uma espécie de regressão ao mecanismo da
fase oral, o ego torne mais fácil a desistência do objeto ou torne possível este
processo. Pode ser que esta identificação seja a única condição pela qual o id
pode desistir de seus objetos. De qualquer maneira, o processo, especialmente
nas fases iniciais do desenvolvimento, é muito freqüente, e torna possível
supor-se que o caráter do ego é um precipitado das catexias objetais abando-
nadas e que contém a história destas escolhas objetais.

Isto está em consonância com o relatório de Freud (1914) On Narcissism e com


sua compreensão do superego como também sendo derivado da internalização dos
objetos parentais.
Jacobson resgatou o "se/f' ao elaborá-lo sobre o conceito de representação de
self. E exatamente como ela considerou este conceito indispensável para a investi-
gação dos transtornos psíquicos, também eu considerei-o indispensável para a
compreensão das patologias neurótica, borderline e narcisista, bem como do desen-
volvimento normal.
À medida que o se/fcomo pessoa é uma entidade comportamental, psicossocial
e interacional, sugiro substituir-se "self' por "caráter''. O caráter reflete várias
configurações de estrutura de ego normal ou anormal, expressas em padrões de
comportamento repetitivos. Éverdade que as defesas de caráter incluem a expressão
simbólica do self e representações objetais e têm, portanto, uma qualidade também
representativa do self, mas penso que os termos defesa de caráter, formação de caráter
e estrutura de caráter são mais precisos e clinicamente mais úteis do que aquele de self
quando referindo-se à pessoa.
Proponho, então, reservar-se o termo self para a soma total das representações
do self em conexão íntima com a soma total das representações objetais. Em outras
palavras, proponho definir-se o se/fcomo uma estrutura intrapsíquica que se origina
no ego e está claramente embutida nele. Conceitualizar-se o self desta maneira é
permanecer-se próximo à insistência implícita de Freud de que self e ego estão
indissoluvelmente ligados. O investimento libidinal do self assim definido está
relacionado ao investimento libidinal das representações de outros significativos, e
o investimento libidinal da própria pessoa corresponde ao investimento libidinal de
outros (objetos externos). Todos estes investimentos estão relacionados e reforçam
uns aos outros.

QUESTÕES DESENVOLVIMENTAIS
Parece-me que a teoria estrutural, particularmente como elaborada porJacobson
(1964) e Mahler (1979) contém um conceito desenvolvimental rico e sofisticado do
self, uma elaboração dos aspectos duplos do Ich de Freud. ·
Existem dois aspectos das formulações de Freud (1923) com relação à origem
do ego, que foram elaborados e gradualmente integrados com as formulações
psicanalíticas contemporâneas acerca do desenvolvimento mais primitivo. O pri-
meiro é sua idéia de que o ego se diferencia do id, ou de uma matriz ego-id original
indiferenciada, por sua cristalização em torno do sistema de percepção-consciência.
O segundo é sua sugestão de que o ego é um precipitado resultante da internalização
das representações de objetos instintualmente investidos. As afirmações de que a
percepção do bebê e sua consciência devem ser ativadas particularmente quando ele
está realmente interagindo com sua mãe, e que os crescentes investimentos
instintuais dela devem deixar marcas na área primitiva egóica da consciência,
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 197

provavelmente são amplas o suficiente para cobrir abordagens psicanalíticas muito


contrastantes. As diferenças entre abordagens psicanalíticas antagônicas focalizam-
se, entretanto, em várias das questões que nos levam diretamente à questão sobre
a origem do self (como eu o redefini).
Primeiramente, podemos conceber que o bebê tem a capacidade para diferen-
ciar a si mesmo de sua mãe, desde o início da vida? Melanie Klein (1946) e Sllé;l
seguidora Sega! (1979), bem como Fairbairn (1954) do Middle Group inglês, parecem
pensar claramente que assim é, enquanto Jacobson, Mahler e eu, bem como
Winnicott (1958, 1965) questionamos esta idéia e presumimos a existência de um
estágio inicialmente não-diferenciado.
Se um estado inicialmente não-diferenciado de variada duração é presumido,
será que ele contém uma representação de self "puramente narcisista", primária,
onipotente, ou contém representações de se/f/ objeto indiferenciadas? Esta questão
aparentemente abstrata é crucial, em minha opinião, para formular-se uma
metapsicologia contemporânea do narcisismo.
Jacobson (1964) propôs restringir-se o termo narcisismo primário ao estágio
indiferenciado do desenvolvimento, que ela via como uma fase de catexias pulsionais
indiferenciadas do "self psicofisiológico primário", marcado apenas por estados de
tensões crescentes e decrescentes. Ao mesmo tempo, ela considerou o self
psicofisiológico como um conceito puramente descritivo, não relacionado com as
considerações metapsicológicas.
Jacobson viu a origem do ego como intimamente relacionada com as imagens
de self e de objeto originalmente fundidas - aquilo que estou chamando de
representação se/f/objeto originalmente indiferenciada. Ela via esta imagem como
investida com o que, de acordo com a terminologia de Freud, ela chamou de
narcisismo secundário. Ela, aqui, deu a resposta que considero prevalente à
psicologia do ego contemporâneo, a esta questão: que o primeiro investimento
instintual, particularmente Iibidinal é para uma representação indiferenciada self/
objeto. Mais tarde, a diferenciação gradual de representações de se/f e objeto
resultará também em um investimento diferenciado da libido (e agressão). À medida
que as representações de self e objeto são acumuladas, assim também o é o
investimento libidinal na representação de self e na representação objetai.
Com a diferenciação do self e objeto, o investimento do objeto externo é
experienciado como uma continuação do investimento de sua versão mais primiti-
va, indiferenciada. As representações objetais e os objetos externos estão agora
simultaneamente investidos e reforçam um ao outro. Esta visão, que contrasta com
presunções psicanalíticas anteriores sobre o estado prolongado do bebê em um
isolamento psicológico do environment humano, é amparada pela observação atual
de bebês e pelas reações discriminatórias impressionantemente precoces aos estímu-
los ambientais refletindo a interação das mães com os bebês.
A formulação de Jacobson soluciona, em minha opinião, a questão sobre a
origem do investimento instintual do self e objeto - a questão relativa a se o
narcisismo precede o investimento objetai ou se ele ocorre simultaneamente. Sua
formulação também liga a formação estrutural dentro do ego ao estabelecimento de
representações internalizadas de self e objeto como subestruturas organizadoras
primárias. Cria a base para uma descrição das vicissitudes das representações
objetais e do self- múltiplos, contraditórios, não-integrados de início, consolidan-
do-se gradualmente em conceitos de self e objeto integrados.
As formulações de Jacobson contribuem para um background teórico contra o
qual se pode visualizar as pesquisas de Mahler (1979) sobre a psicose infantil autista
e simbiótica, e sobre os estágios de separação-individuação normais e anormais.
198 Ono F. KERNBERG

Mahler proporciona dados tanto psicanalíticos quanto extraídos da observação


direta, que permitem que se tracem os estágios de desenvolvimento que Jacobson
postula.
Entretanto, o fa to de Jacobson empurrar o estágio do narcisismo primário para
uma fase presumivelmente mais precoce de descarga difusa sobre o "self
psicofisiológico", deixa obscura a questão sobre a origem e desenvolvimento das
pulsões e seu relacionamento com o investimento instintual do self e representações
objetais. A formulação de Jacobson sobre investimentos objetais e do se/f presume
que as pulsões libidinal e agressiva diferem em natureza.
Uma outra questão ainda, referente ao desenvolvimento do ego e do self,
relaciona-se à: O self origina-se apenas de estados extasiantes de fusão com a mãe
e suas representações self/objeto correspondentes indiferenciadas, ou origina-se da
integração destes estados com estados de fusão do self e representações objetais sob
o impacto de experiências dolorosas, amedrontadoras, frustrantes ou mesmo
catastróficas? Esta questão é crucial, porque esquemas de desenvolvimento comple-
tamente diferentes evoluem de acordo com a maneira como ela é respondida. ·
Provavelmente todos os psicanalistas que lidaram com esta questão concorda-
riam que os estados gratificantes e plenos de felicidade constituem o núcleo da auto-
sensação e auto-experiência do ego. Alguns até mesmo considerariam o estabeleci-
mento de um conceito integrado de self com base em tais experiências iniciais de
fusão como constituindo o self final, integrado e normal.
Em um tal ponto de vista, o se/f normal refletiria o derivativo apropriadamente
esmaecido da representação se/f/objeto fundida, originalmente plena de felicidade.
De acordo com esta visão, experiências frustrantes e a agressão que estas desenca-
deiam não seriam parte do se/f original, mas seriam parte de uma experiência de
"não-eu", uma ameaça externa ao self, não ligada intrinsecamente a este. Embora
Kohut não formule realmente um modelo abrangente dos desenvolvimentos mais
primitivos, sua teoria (1971, 1972, 1977) se ajustaria a esta linha de pensamento. Em
um nível metapsicológico, este pensamento permite a omissão da agressão da teoria
do desenvolvimento de ego e self.
O conceito alternativo é o de que o desenvolvimento do selftambém ocorre em
períodos de elevada frustração e experiências dolorosas ou traumáticas. Estas
experiências determinam a formação de representações fundidas de self/objeto, sob
o patrocínio da frustração e dor. Estas representações mentais estão investidas com
agressão. Mais tarde, evoluirão para experiências amedrontadoras, agressivas ·e
desvalorizadas do self e para representações amedrontadoras, agressivas e sádicas
dos objetos. Eventualmente levam à existência de múltiplas e contraditórias repre-
sentações de self e objeto, que tanto desafiam o desenvolvimento da criança durante
a separação-individuação. Estas representações mentais explicam a fixação patoló-
gica na subfase desenvolvimental de reaproximação (Mahler, 1971), quando repre-
sentações de self diferenciadas mas ainda não integradas e representações contradi-
tórias de objetos significativos resultam na síndrome de difusão de identidade. Em
contraste, a integração normal do self contraditório e relações objetais marca a
transição da separação-individuação para a constância do objeto.
Este conceito de desenvolvimento do self sob condições libidinais e agressivas
é comum a Jacobson, Mahler e a mim, além de Fairbairn e Klein; o modelo
desenvolvimental de Winnicott deixa a impressão de uma certa ambigüidade, em
relação a isto. Uma vez que no pensamento de Klein o problema da diferenciação
entre selfe objeto quase não é explorado (com a exceção de um exame parcial em um
documento por Bick (1968]), a correlação das opiniões de Jacobson, Mahler e minhas,
com os esquemas desenvolvimentais de Klein não pode realmente ser feita. A
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 199

presunção de Fairbairn (1954) acerca de um ego "pristino" integrado desde o


nascimento dá surgimento a.outros problemas com relação ao período exato dos
estágios desenvolvimentais.
O conceito da origem das representações de self e experiência de self sob o
impacto dos estados tanto agressiva quanto libidinalmente investidos de fusão leva
a um conceito do self como um produto da eventual integração destas representa-
ções de self contraditórias e da correspondente integração dos derivativos dos
investimentos das pulsões libidinal e agressiva. Na verdade, o modelo que agora
estou propondo concebe o self como investido com derivativos de pulsões tanto
libidinais quanto agressivas, integradas no contexto da integração de suas represen-
tações de self componentes. Este modelo soluciona a intrigante questão acerca de
como a formação da estrutura psíquica, desenvolvimento do selfe desenvolvimento
instintual se correlacionam. Também sugere uma explicação para o conceito de
neutralização das pulsões (Hartmann, 1955).
O self, então, é uma estrutura do ego que se origina das representações de self
primeiramente formadas na fase simbiótica indiferenciada, no contexto de interações
bebê-mãe sob a influência de experiências tanto gratificantes quanto frustrantes.
Simultaneamente, o sistema percepção-consciência evolui também para funções
mais amplas do ego: o crescente controle sobre a percepção, motilidade voluntária,
estabelecimento de traços de memória afetivos e o sistema pré-consciente. O self
como uma estrutura psíquica origina-se das representações de self investidas tanto
libidinal quanto agressivamente. Ele é, em resumo, uma função e estrutura do ego
que evolui gradualmente a partir da integração de suas representações de self
componentes em uma estrutura supra-ordenada que incorpora outras funções do
ego - tais como memória e estruturas cognitivas- e leva a características duplas
implicadas no Ich de Freud.

FORÇAS MOTIVACIONAIS: PULSÕES, AFETOS E RELAÇÕES


OBJETAIS
Não considero uma coincidência que as controvérsias na psicanálise, acerca do
conceito de self, estejam tão intimamente ligadas com controvérsias acerca da teoria
dos instintos, especialmente acerca da natureza e papel da agressão no período
inicial do desenvolvimento. Análoga à reação às descobertas de Freud com relação
à sexualidade infantil, que imputaram à psicanálise uma preocupação mórbida e
exagerada com a sexualidade, a teoria instintual dual de Freud continuou a causar
fortes reações culturais contra o conceito da agressão como um instinto básico. Os
psicanalistas "ortodoxos" geralmente são vistos como tendo uma visão de vida
distinta, dura, agressiva, também no que se relaciona às dificuldades dos pacientes.
O modelo desenvolvimental de Kohut (1971, 1977), enfatizando a natureza central
do selfcoeso (cuja força motivacional não é enunciada e está apenas implicada como
uma pulsão maturacional auto-geradora), é apenas uma das teorias psicológicas e
culturalistas que explícita ou implicitamente rejeitam a teoria dos instintos, particu-
larmente da agressão, e a base biológica para o desenvolvimento humano.
Talve·z um fracasso para reexaminar-se a teoria dos instintos, particularmente
a relação en~re' afetos e pulsões, à luz dos novos dados neuropsicológicos e
observacionais-desenvolvimentais tenha contribuído para a incerteza relativa às
forças motivacionais do desenvolvimento inicial. Deve estar evidente, a partir do
que eu disse anteriormente sobre o desenvolvimento do self mais precoce e
representações objetais, no contexto da interação bebê/mãe, que isto representa mais
200 Orro F. KERNBERG

do que uma questão puramente teórica, que é diretamente r~levante à questão sobre
a origem e desenvolvimento do self e, portanto, do narcisismo. O que se segue é um
esforço para integrar achados dos estudos neuropsicológicos contemporâneos sobre
os afetos e as pesquisas sobre o desenvolvimento dos bebês com uma formulação
revisada da teoria instintual dual.
O comportamento afetivo influencia fortemen.te as relações objetais, desde o
nascimento (Izard, 1978; Izard e Buechler, 1979). Uma função biológica central dos
padrões afetivos inatos- com suas manifestações comporta mentais, comunicativas
e psicofisiológicas - é sinalizar as necessidades do bebê ao ambiente (a pessoa
maternal) e assim iniciar a comunicação entre o bebê e a mãe, que marca o início da
vida intrapsíquica (Em de et ai., 1978). As recentes pesquisas surpreenderam-nos com
a descrição de um alto grau de diferenciação nas comunicações bebê/mãe, presentes
desde muito cedo (Hoffman, 1978). A teorização neuropsicológica agora presume o
armazenamento de memória afetiva no córtex límbico, que, como indicam as
experiências com estimulação direta do cérebro, permite a reativação dos aspectos
tanto cognitivos quanto afetivos da experiência passada, particularmente a colora-
ção subjetiva e afetiva desta experiência (Arnold, 1970). Os afetos, operando como
o sistema motivacional mais precoce, estão, portanto, intimamente ligados com a
fixação pela memória de um mundo internalizado de relações objetais (Kernberg,
1976).
· Se presumirmos que as estruturas de memória afetiva refletindo relações
prazerosas do bebê e da mãe, nas quais as representações d~ se/f e objeto ainda são
indiferenciadas, formam-se separadamente das estruturas de memória afetiva
desagradáveis, nas quais as representações de se/fe objeto são também in diferenciadas,
parece lógico questionar-se o seguinte: a ativação biologicamente determinada dos
afetos é um reflexo da ativação das pulsões libidinais e agressivas (ou ainda
indiferenciadas), ou os afetos em si mesmos- em vez das pulsões- são as forças
motivacionais essenciais? Ou estas estruturas afetivas servem para ligar o compor-
li tamento com o registro intrapsíquico das interações do bebê com sua mãe, de modo
·I que o sistema motivacional primário consiste de relações objetais internalizadas, em
j
vez de afetos ou pulsões?
Sugiro que os afetos são o sistema motivacional primário, no sentido de que
eles estão no centro de cada um do número infinito de eventos concretos gratifican-
tes ou frustrantes que o bebê experiencia com seu ambiente. Os afetos ligam uma
série de representações se/f/objeto indiferenciadas, de modo que gradualmente um
mundo complexo de relações objetais internalizadas, algumas prazerosamente
marcadas, outras desagradavelmente coloridas, é construído.
Mas mesmo enquanto os afetos estão ligando relações objetais internalizadas
em duas séries paralelas de experiências gratificantes e frustrantes, as próprias
relações objetais "boas" e "más" estão sendo transformadas. O afeto predominante
do amor ou ódio das duas séries de relações objetais internalizadas -torna-se
enriquecido, modulado e cada vez mais complexo.
Eventualmente, o relacionamento interno do bebê para com a mãe, sob o signo
de "amor"; é mais do que a soma de um número finito de estados afetivos de amor
concreto. O m esmo é verdadeiro com relação ao ódio. O amor e o ódio, assim,
tornam-se estruturas intrapsíquicas estáveis, em continuidade genética ao longo de
vários estágios desenvolvimentais; por esta mesma continuidade, consolidam-se em
libido e agressão. A libido e a agressão, por sua vez, tornam-se sistemas motivacionais
hierarquicamente supra-ordenados, que se expressam em uma ampla variedade de
disposições de afeto diferenciadas sob diferentes circunstâncias. Os afetos, em
resumo, são os blocos de construção, ou elementos constituintes das pulsões;
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 201

eventualmente, estes afetos adquirem uma função de sinal para a ativação das
pulsões. .
Ao mesmo tempo, as respostas afetivas iniciais, relativamente cruas e
indiferenciadas, evoluem para afetos diferenciados com componentes subjetivos
divergentes, implicações cognitivas e características de comportamento. Vários
autores classificaram os afetos fenomenologicamente (Plutchik, 1980). A natureza
mutável das respostas afetivas ao mesmo objeto externo e suas representações
internas não permite, em si mesma, o estabelecimento de continuidade no desen-
volvimento de conflito intrapsíquico inconsciente por meio dos afetos "primários".
A libido e a agressão, entretanto, manifestam-se clinicamente em um espec-
tro de disposições de afetos e estados do afeto. Podemos, assim, traçar clinicamente
o vasto arranjo de estados de afeto e suas correspondentes relações objetais à
agressão, libido ou -em estágios posteriores do desenvolvimento -condensações
destas duas pulsões. Além disso, a relação com um objeto muda sob a influência
da ativação biológica de novos estados de afeto, que emergem ao longo do
desenvolvimento e fazem com que mude a qualidade das pulsões. Por exemplo,
as lutas libidinais pré-edipianas pela mãe mudam sob o impacto dos estados
sexualmente "tingidos" que emergem durante o estágio edipiano. Estes afetos
organizam-se em ânsias genitais operando em continuidade com os conflitos
libidinais anteriores. Mas a qualidade subjetiva e implicações motivacionais são
diferentes. Similarmente, a agressão dirigida para o mesmo objeto libidinal,
também manifesta em vários estados afetivos agressivos componentes, transcende
cada um destes estados de afeto agressivo concreto e - particularmente após a
condensação e integração das lutas agressivas e libidinais- faz surgir ou contribui
para o surgimento de uma nova complexidade de relações objetais e para um novo
conjunto de estados afetivos integrados de nível superior ou mais complexos (tais
como tristeza, ternura, culpa ou saudade).
Devemos manter o termo pu/são para estes sistemas motivacionais hierarqui-
camente supra-ordenados de agressão e libido? Esta discussão infelizmente é
confundida pelo resultado da tradução para o inglês dos termos Trieb e Instinkt, de
Freud. Freud preferiu Trieb, melhor traduzido como "pulsão", precisamente porque
ele concebeu as pulsões como sistemas psíquicos relativamente contínuos nos
limites entre o físico e o mental, em contraste com os instintos, que ele via como
disposições comportamentais descontínuas, rígidas e inatas.
Infelizmente, a Edição Standard traduz Tríeb principalmente, se não consisten-
temente, como "instinto". À luz do conceito prevalente contemporâneo dos instintos
na biologia (Tinbergen, 1951; Lorenz, 1963; Wilson, 1975), o termo componentes
instintivos para padrões perceptivos, comportamentais, comunicativos,
psicofisiológicos e experienciais subjetivos inatos - isto é, afetos- parece apropri-
ado, em contraste com a utilização do termo pulsões para os sistemas motivacionais
de libido e agressão. O conceito de Freud de pulsões psicológicas, em contraste com
os instintos biológicos, ajusta-se aqui perfeitamente com os desenvolvimentos
biológicos contemporâneos (Kernberg, 1976).
Tendo explicado como vejo a relação entre as pulsões e os afetos, apresso-me
a acrescentar que as pulsões são manifestadas não simplesmente pelos afetos, mas
pela ativação de uma relação objetai específica, que inclui um afeto no qual a pulsão
é representada por um desejo ou vontade específicos. A fantasia inconsciente, a mais
importante sendo de natureza edipiana, inclui uma vontade específica dirigida para
o objeto. A vontade deriva-se da pulsão e é mais precisa do que o estado de afeto,
uma razão adicional para rejeitar-se um conceito que tornaria os afetos, em vez das
pulsões, o sistema motivacional hierarquicamente supra-ordenado.
202 Orro F. KERNBERG

Similarmente, se as pulsões são clinicamente manifestadas por desejos concre-


tos para com objetos, e se as pulsões originam-se em experiências carregadas de afeto
com o objeto mais primitivo, o sistema motivacional primário não seria melhor
conceitualizado como as relações objetais internalizadas? A busca por um objeto é
o sistema motivacional primário? Fairbairn certamente pensava assim e, à luz da
rejeição das pulsões como sistemas motivacionais para os níveis pré-edipianos de
desenvolvimento, por Kohut (1977), pareceria que ele também pensava desta forma.
Eu tenho várias razões para discordar.
Primeiramente, a organização da realidade intrapsíquica em termos de amor
e ódio é mais importante para nossa compreensão da continuidade no desenvolvi-
mento intrapsíquico, conflito inconsciente e relações objetais em si mesmas, do que
o fato de estes estados contraditórios estarem dirigidos originalmente para o mesmo
objeto -a mãe- ou que, na fase edipiana, um objeto masculino um objeto feminino
são os recipientes das necessidades e lutas dominantes da criança. A relação entre
a libido e a agressão, e entre as lutas pré-genitais e genitais, proporciona uma força
explanatória para as relações contraditórias para com os mesmos objetos.
Em segundo lugar, a própria natureza das lutas agressivas resulta em uma luta
contra a consolidação das relações objetais e inclui, como uma finalidade principal,
a eliminação do objeto frustrante, perigoso ou competitivo. Neste aspecto, isto é
típico das teorias das relações objetais, que põem as relações objetais como o sistema
motivacional primário negligenciando a importância da agressão e, portanto, do
conflito intrapsíquico inconsciente.
Em terceiro lugar, a mudança fundamental na qualidade da libido sob o
impacto dos desenvolvimentos edipianos referidos antes- em outras palavras, a
importância central da sexualidade infantil genital - também é tipicamente
subestimada em teorias que consideram a relação para com o objeto como hierar-
quicamente supra-ordenada às pulsões.
Retornando à questão sobre as forças motivacionais que determinam a origem
do ego e do self, penso que a reformulação que proponho para a teoria instintual dual
soluciona a questão relativa à maturação e desenvolvimento da libido e agressão
deixada aberta por Jacobson. Também proporciona um modelo psicanalítico para o
desenvolvimento mais primitivo que faz justiça à função crucial dos afetos na
ativação das interações iniciais bebê/mãe. Além disso, explica a relação dos afetos
com a internalização e desenvolvimento do self e representações objetais. Penso que
esta visão é comensurável com as formulações de Spitz (1965, 1972) com relação aos
organizadores do desenvolvimento inicial do ego e também com os achados de
Mahler. Finalmente, ela proporciona uma ponte entre a teoria do ego de Freud,
como evoluindo a partir do sistema percepção-consciência, por um lado, e do
precipitado das relações objetais, por outro, sem ter que presumir um grau de
diferenciação precoce incomensurável com nosso conhecimento atual sobre o
desenvolvimento infantil.
Parte IV

Regressões Graves:
Diagnóstico e Tratamento
15
Impasses no Tratamento . ·

Muitos pacientes borderline não apresentam mudanças significativas por


muitos anos de tratamento, apesar dos esforços de terapeutas habilidosos de várias
orientações. Devido ao meu particular interesse por estes pacientes, tive a oportu-
nidade de atuar como consultor no tratamento de muitos destes casos. O que segue
são algumas considerações gerais relativas às questões freqüentemente envolvidas
no fracasso do paciente param udar e algumas sugestões para o manejo dos impasses
terapêuticos.
As reações terapêuticas negativas são uma importante causa de impasse.
Entretanto, penso ser preferível discutir-se estas questões em termos da falta de
alteração significativa e restringir o significado de reação terapêutica negativa para
a piora na condição do paciente, particularmente como refletida na transferência, em
períodos em que ele está consciente ou inconscientemente percebendo o terapeuta
como um objeto bom que tenta proporcionar-lhe um auxílio significativo. As reações
terapêuticas negativas derivam-se de 1) um senso inconsciente de culpa como nas
estruturas de caráter masoquistas; 2) a necessidade de destruir o que é recebido do
terapeuta, por causa de uma inveja inconsciente dele (típica nas personalidades
narcisistas); e 3) necessidade de destruir o terapeuta como um objeto bom por causa
da identificação inconsciente com um objeto primitivo sádico que requer submissão
e sofrimento como uma condição mínima para a manutenção de qualquer relação
objetai significativa (como em alguns pacientes borderlíne e em muitos pacientes
esquizofrênicos que confundem amor com sadismo [Kernberg, 1975].
Meus achados parecem concordar com aqueles de outros (Olinick, 1964;
Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976) que, a partir de vários pontos
de vista clínicos e teóricos, salientam a importância dos conflitos pré-edipianos,
agressão grave e questões estruturais envolvendo representações primitivas de self
e objeto (em vez de conflitos posteriores de superego/ego) na reação terapêutica

205
206 Orro F. KERNBERG

negativa. Estas dinâmicas são muito significativas para a questão relativa à razão
por que muitos pacientes borderline que aparentemente foram selecionados de
forma apropriada para o tratamento psicoterapêutico- e dos quais se esperavam
mudanças significativas - deixam de apresentar qualquer alteração substancial.
A persistência do comportamento patológico e o fracasso para a resposta à
psicoterapia intensiva freqüentemente refletem reações terapêuticas negativas
subjacentes que podem infiltrar-se em toda a situação de tratamento por meses ou
até mesmo anos.
O impasse terapêutico pode manifestar-se desde o início do tratamento ou
pode aparecer após anos de terapia terem produzido algumas mudanças. Embora
o terapeuta seja naturalmente mais otimista quando desenvolve-se um impasse
terapêutico após anos de um tratamento que já atingiu algumas mudanças signifi-
cativas, estes impasses tardios freqüentemente são tão intensos que fazem com que
o terapeuta duvide de sua estimativa sobre a alteração anterior. A deterioração na
transferência e em toda a vida do paciente pode ser tão severa que todas as mudanças
anteriores parecem ter sido anuladas.
Os aspectos mais freqüentemente encontrados tanto nos casos em que não
ocorre qualquer mudança desde o início do tratamento quanto naqueles em que esta
complicação desenvolve-se após muitos meses ou anos são, em primeiro lugar, uma
grandiosidade inalterada nas estruturas narcisistas graves. Estes pacientes podem
desumanizar a situação de tratamento. Mesmo os pacientes narcisistas que parecem
estar funcionando em um nível não-limítrofe podem negar completamente qual-
quer realidade emocional na transferência. Outras personalidades narcisistas po-
dem ter que negar retrospectivamente o auxílio recebido do analista, experienciando
toda melhora como provocada por seus próprios esforços - freqüentemente,
"apesar" do analista- e terminar o tratamento com uma desvalorização total do
analista, enquanto ainda levam consigo sua melhora "auto-originada" como um
"roubo" inconsciente do trabalho ou criatividade do analista.
O grave acting out masoquista relacionado à submissão e identificação triun-
fante com uma formação inflexível e sádica de superego também é característico dqs
impasses, como é na identificação ainda mais primitiva com um objeto sádico
"furioso"que oferece amor apenas no contexto do sofrimento e ódio. Qualquer
relação satisfatória, assim, é equivalente a um assassinato- e a ser assassinado-
da imagem parenta! necessitada e, portanto, equivale também a perdê-la. Triunfar
sobre todos aqueles que não sofrem deste horrível destino humano é a única
proteção contra um senso de total desastre psíquico.
A necessidade de neutralizar ou derrotar os esforços do analista pode evoluir
em um círculo vicioso. À medida que o terapeuta persiste em ajudar o paciente em
face da óbvia falta de resposta ou mesmo de uma piora da condição do paciente, a
inveja e ressentimento deste por seu compromisso e dedicação podem reforçar sua
culpa por maltratar o terapeuta (que, contrastando com as outras experiências do
paciente, não responde ao ódio com ódio) e, assim, sua necessidade de escapar à
culpa. Pacientes gravemente regredidos podem sentir-se aliviados quando o terapeuta
perde a paciência ou "contra-ataca". E embora o paciente possa racionalizar seu
alívio pela idéia de que o terapeuta é "afinal de contas, humano", em um nível mais
profundo geralmente há um aumento nas defesas contra sentimentos de culpa; o
paciente realiza sadicamente um acting out de seu triunfo sobre o terapeuta, com o
perigo de reconfirmar os ciclos viciosos patológicos das interações em que se engajou
com outras pessoas significativas, no passado.
Às vezes, sob condições de impas_se terapêutico crônico, pode-se observar a
ocorrência, aparentemente· estranha, de alguma melhora no funcionamento do
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 207

paciente fora das sessões. Ou o paciente pode parecer mais e mais disposto a
continuar em uma situação terapêutica impossível interminavelmente. Em algum
ponto é como se o tratamento tivesse substituído a vida e o paciente estivesse
expressando em seu compor~amento um desejo urgente e um comando mágico de
que o tratamento continue para sempre (no entanto, sem qualquer alteração), que
a realidade seja deixada de lado em uma coalisão inconsciente entre terapeuta e
paciente. O terapeuta pode sentir, intuitivamente, que o paciente experimentará
qualquer desafio a este equilíbrio estável como um ato inacreditável de crueldade,
como se o terapeuta o estivesse jogando aos leões.
Em meio a tal impasse, os pacientes podem demandar de forma bastante direta
que o terapeuta compense seus sofrimentos passados, dedicando sua vida inteira-
mente a eles. Mas, não importando o quanto o terapeuta se dedique a acomodar-se
aos desejos do paciente, eventualmente as seguintes questões se tornarão proemi-
nentes:
Primeiro, o paciente pode destruir o tempo no sentido de perder sua perspec-
tiva de tempo; isto é, ele concentra-se em cada sessão como se o tempo tivesse sido
suspenso entre as sessões e como se tanto o paciente quanto o terapeuta fossem
viver, e o tratamento continuar, para sempre.
Em segundo lugar, esta destruição do tempo pode ser