PSICOTERAPIA PARA LAS

PERTURBACIONES
DE LA ANSIEDAD
UN ABORDAJE INTEGRATIVO

Héctor Fernández-Álvarez
La ANSIEDAD es un estado mental

y no necesariamente una patología

¿Somos capaces de registrarla?

¿Dónde?

¿Cuándo?
¿En qué consiste?

Es una reacción que expresa un modo de

procesamiento de estímulos amenazantes
o peligrosos, orientado a organizar la
realidad que puede, bajo ciertas
circunstancias, devenir en una modalidad
con efectos disfuncionales.
¿Cuál es su soporte?

Como todos los estados mentales,

tiene un soporte neurobiológico.
Papel central de la amígdala

Conexión tálamo - amígdala

Otros centros

Vías amígdala - corteza

¿Cuáles son sus componentes?

• Un sesgo atencional que concentra la atención

sobre ciertos eventos o fenómenos a los que
atribuye una fuerte carga amenazante

• La percepción del peligro activa un patrón de

memoria de situaciones evocadas

• Un modelo mental que organiza la amenaza

percibida (junto con la percepción de fragilidad
personal) predispone a huir de la situación y buscar
seguridad
 Miedo
Temor Terror
Aprensión Pánico
Nerviosismo
Pavor Preocupación
Inquietud
Impaciencia Inseguridad

Desconfianza
Vergüenza
 MIEDO

ANSIEDAD/ANGUSTIA
 MARCAS EVOLUTIVAS DE
UTILIDAD DE LA ANSIEDAD

• Activación instantánea
• Bajo umbral perceptivo
• Sensibilidad a situaciones inusuales o
inciertas
• Orientación a situaciones futuras
(Horwitz & Wakefield, 2012)
Ansiedad Normal / Ansiedad Patológica

¿Qué es la ansiedad normal?

Nivel de activación disponible para

resolver incertidumbre
 ¿Cuándo es anormal?

Reacciones que no responden a una

causa apropiada

Reacciones excesivas frente a una

amenaza

Insuficiente monto de reacción frente

a ciertas amenazas
Tanto en los ambientes científicos como
en la comunicación cotidiana, el estado
“ansioso” ha ocupado el centro de la
escena, especialmente a partir de la
aparición del psicoanálisis.
“Cuando poseemos algún
fundamento para creer que se
trata de una neurosis
adquirida, hallamos siempre,
después de un cuidadoso
examen, como factores
etiológicos, una serie de
perturbaciones e influencias
nocivas provenientes de la
vida sexual.”

1895 “La Neurosis de Angustia”

 Características de la angustia

• Excitabilidad general
• Espera angustiosa
• Síntomas
 Palpitaciones, arritmias, taquicardia
 Perturbaciones respiratorias
 Sudoración
 Temblores
 Mareos
 Fobias a las serpientes, tormentas,
insectos, oscuridad, etc.
1926 “Inhibición, Síntoma y Angustia”
LA ANSIEDAD EN OTROS
ENFOQUES

CONDUCTISMO

HUMANISMO-EXISTENCIAL

SISTÉMICO
 Aportes de la Terapia Cognitiva

• Cognición Disfuncional
• Deterioro Funcional
• Persistencia
• Falsas Alarmas
• Hipersensibilidad a Estímulos
(Clark & Beck, 2010)
COMPONENTES DE LA
PSICOPATOLOGÍA
Diagnosis

Epidemiología

Etiología
 DIAGNÓSTICO DE LA ANSIEDAD
o Fobia específica
o T. de ansiedad social
o T. de pánico
o Agorafobia
o T. de Ansiedad Generalizada
o T. de Estrés Postraumático
o T. de Estrés Agudo
o T. Obsesivo-Compulsivo
o Otras
 Formas puras de los trastornos de
ansiedad

 Reacciones acentuadas de temor ante la

percepción de una amenaza o un peligro

 Afectividad negativa elevada

 Alta hiperactividad fisiológica

- tensión e inquietud corporal
- actitudes defensivas
- comportamientos de huida y evitación
- búsqueda de reaseguros
MODALIDADES NUCLEARES
DE ANSIEDAD

Fobia específica
Fobia social
Pánico
Agorafobia

Ansiedad de Separación
Mutismo Selectivo
 FOBIAS ESPECÍFICAS
Animal Perros, gatos, pájaros, víboras,
roedores, insectos, sapos, etc.
Ambiental Alturas, tormentas, ruidos fuertes,
lluvia, oscuridad, etc.
Situacional Lugares cerrados, ascensores, vuelo,
vehículos de transporte, etc.
Sangre-inyección-daño Sangre, inyecciones, dentista,
procedimientos médicos, etc
Otra Vómito, disfraces, taxidermia, etc.
 FOBIA SOCIAL
Hablar en Público 30.2

Hablar en un pequeño grupo 15.2

Sentirse tonto al hablar 13.7

Usar un baño fuera de casa 6.6

Escribir mientras alguien mira 6.4

Comer o beber en público 2.7

Otros 38.6
 TIPOS DE PÁNICO

Espontáneo

Provocado situacionalmente

Nocturno

No – Clínico
 TASAS DE PREVALENCIA
Rango Intercuartil: (25 / 75 %)

Ansiedad Toda la 16% 11%

vida Últimos
12
meses
Estado de 12% 6%
Ánimo " "

Fobia 6-12% 4-8%

Específca " "

Trastorno 4-10% 3-6%

Depresivo " "
Mayor
Metanálisis de Hofmann (2012)

> Eficacia (Hofmann & Smits, 2008).

> Efectos positivos en síntomas secundarios

TCC en general (T. del sueño / Sensibilidad a la ansiedad).

Buenos resultados en tratamientos de auto-

ayuda por internet.

Fobia Social / Trastorno > / = Eficacia que otras intervenciones.

de Pánico / Fobia
Específica > Estabilidad de resultados a largo plazo que
medicación.
 EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE
LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Hunsley, J., Elliot, K. y Therrien, Z.

(University of Ottawa, 2013)
 ANSIEDAD

Comparación de Resultados
Psicofármacos / Psicoterapia

Eficacia / Efectividad Psicoterapia

 HETRICK et al. (2010)
THE COCHRANE COLLABORATION

No hay evidencia de que existan diferencias

entre los grupos que recibieron intervenciones
combinadas comparados con los grupos que
recibieron solo terapia psicológica o
farmacológica.
 Mc HUGH et al. (2007)
WATANABE et. al. (2009)

> Eficacia de los psicofármacos al

final de la fase aguda

> Eficacia de la TCC en la etapa de

mantenimiento y en el seguimiento

> Costo-eficacia de monoterapia

vs. terapia combinada
CANTON, SCOTT & GLUE (2012)

No hay
diferencias > Psicoterapia
significativas en (TCC) estabilidad
estudios de resultados
comparados
 MITTE (2007)

No hay
diferencias > Psicoterapia
significativas en (TCC) estabilidad
estudios de resultados /
comparados costo-beneficio
EFICACIA
FOBIA ESPECÍFICA

Wolitzky - Taylor et al. (2008)

> Exposición (> en vivo) / = 1-5 sesiones

Öst (2011) – O.S.T.

> Exposición (T.E. = 2.13) / Estabilidad a 1 año
 PANICO

Estudios de Eficacia
Sánchez-Meca, Rosa-Alcazar, Marín-Martínez y
Gómez Conesa (2010).
Metanálisis = 42 estudios, pacientes adultos

• Psicoterapia superior a los grupos control en reducción de

síntomas de pánico (d = 0.78)
• Técnicas: relajación + exposición (d=1.18), exposición sola
(d=1.15), exposición y TC (d=1.3) y exposición + TC +
relajación (d = 0.83)

Gould, Coulson y Howard (2012).

• En edad avanzada
FOBIA SOCIAL

Acarturk et al. (2009) (30 estudios / n=1628)

T.E. fin de tratamiento = 0.80

Mörtberg, Clark & Bejerot (2011)

Estabilidad: 5 años post-tratamiento

Leichsenring et al. (2014)

TCC > T.Psicod. corto plazo / = largo plazo
 OTROS ABORDAJES - TECNICAS
Fobia Específica Realidad Virtual (Parsons & Rizzo, 2008)

Pánico Nuevas tecnologías - Interv. Asist. Computadora / R.V.

False Safety Elimination Treatment (Schmidt et al.)

Fobia Social Psicodinámico - TIP / Ter. dinámica de apoyo (Lipsitz et al. 2008)
Tercera Ola - TAC (Dalrymple & Herbert, 2007)
Mindfulness (Kocovsky et al. 2009)
TCC Basada en Internet
Programa de Modficación Sesgo Atencional (Schmidt et al, 2009)

T.A.G. Psicodinámico - TIP (Borkovec & Newman) (Hunot)

Agorafobia Psicodinámico - TIP - Terapia breve (Milrod)

TAC
TERAPIA INDIVIDUAL / TERAPIA DE
GRUPO

Pánico : = (Sánzhez-Meca, 2010)

F. Social : = (Fedoroff & Taylor, 2001)
T.A.G. : > individual (Covin, 2008)
F. Social y Pánico = (Hans & Hiller, 2013)
 EFECTIVIDAD

Hunsley & Lee (2007)

Stewart & Chambless

(2009)
 STEWART & CHAMBLESS
( 56 estudios - 39 "puros", sin F.E.)

Pánico - Efecto positivo con síntomas específicos

(T.E.=1.01)

Ansiedad Social - Buena reducción de síntomas (T.E. =

1.04).

T.A.G. - Resultados algo menores (T.E = 0.90)

Efectividad = Eficacia

Falta de estudios en niños

PROGRAMAS DE AUTO-AYUDA

Leis, Pearce & Bisson (2012) (31 estudios en

Pánico y F.Social)

Auto-ayuda vs. Lista de espera = > 0.84

Terapia vs. Auto-ayuda = > 0.34