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5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI

REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

AMPUTAÇÕES
NA MÃO
AMPUTAÇÕES NA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze

DEFINIÇÃO ços relacionados à preservação do mem-


bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
O procedimento de amputação pode protetização só ocorreram no século XX.
ser definido como a ressecção cirúrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
secção é realizada ao nível de uma arti- INDICAÇÕES
culação denomina-se desarticulação. As
amputações podem ser congênitas, trau- As principais indicações para procedi-
máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, mento de amputação podem ser relacio-
tem como objetivos básicos criar um coto nadas como:
com máxima função e conforto para o 1. Trauma: agente mecânico, elétrico,
paciente, desde que a indicação do trata- térmico ou químico;
mento implique na perda de um segmen- 2. Tumores malígnos;
to.
3. Infecção: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crônicos
que não respondem aos métodos de trata-
HISTÓRICO
mento que preservam função;

Amputações foram registradas há 4. Vascular:


30.000 anos atrás, em pinturas de caver- 5. Úlceras tróficas;
nas da França e Espanha. Muitos traba- 6. Deformidades congênitas: na pre-
lhos relacionados aos procedimentos de sença de tecido sem utilidade e que,
amputação e confecção de próteses inclusive, prejudique o desempenho fun-
foram publicados, mas os grandes avan- cional do membro superior.

Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenação Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira Ábaco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Colaboradores:
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Tel/Fax: (011) 3069-6888 Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Ilustrações Médicas:
José Falcetti

REDAÇÃO: Diagramação e Editoração Eletrônica:


Alexandre Lugó Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impressão: Nova Página
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 – 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

PRINCÍPIOS co, os tecidos devem ser tratados obede-


cendo a princípios básicos:
As amputações no membro superior • Pele: toda pele viável (com perfusão)
podem ser indicadas por ocasião do aten- deve ser mantida e utilizada para proporcio-
dimento de urgência, ou de forma eletiva. nar revestimento cutâneo adequado no coto.
A principal preocupação sempre deve ser Na mão, a utilização da pele palmar é prefe-
o restabelecimento máximo da função do rível por ser mais espessa, possuir um tecido
membro superior, sendo a única exceção, celular subcutâneo estável e sensibilidade
o tratamento de tumores malígnos. Nas mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser
amputações realizadas para tratamento revestido sem tensão. Se houver necessida-
de tumores malígnos o fundamental é a de, pode-se utilizar enxertos de pele em
ressecção da lesão obedecendo a crité- áreas onde não há pressão. Quando há pele
rios oncológicos. O objetivo é a obtenção insuficiente em área de estresse mecânico, é
de um coto de amputação indolor, estável mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais
e útil, não interferindo na função das uni- ou livres. É fundamental proporcionar sensi-
dades músculo-tendíneas e articulações bilidade protetora à cobertura cutânea para
remanescentes. Na anamnese inicial, é evitar úlceras de pressão.
fundamental questionar a ocupação do • Osso: o tecido ósseo deve ser regu-
paciente, suas atividades de vida, históri- larizado de forma a proporcionar contorno
co detalhado da lesão, patologias asso- regular e liso.
ciadas ou concomitantes e os aspectos • Cartilagem: a cartilagem articular
emocionais relacionados a lesão e a indi- pode ser mantida nas desarticulações.
cação da amputação. Freqüentemente Ela pode absorver choques e ser menos
existem fatores culturais e psicosociais dolorosa, segundo Omer (1982). O que é
que podem influenciar na conduta tera- importante é evitar a proeminência dos
pêutica e sempre devemos considerar o côndilos, ressecando-os e dando um con-
sentimento de preservação da imagem torno regular ao coto.
corporal, presente em todo ser humano.
• Nervo: o tratamento do nervo perifé-
Os objetivos ou metas a serem atingidas
rico é o procedimento mais controvertido
em um procedimento cirúrgico de amputa-
na amputação. Deve-se evitar neuromas
ção podem ser assim relacionados :
dolorosos. Para tanto, o nervo não deve
1. Preservar o máximo de comprimen- ser seccionado próximo a extremidade do
to; coto ou em leito hipovascular. A técnica
2. Preservar a sensibilidade; mais utilizada é a dissecção do nervo pro-
3. Prevenir a formação de neuromas ximalmente, tração suave e seccão, dei-
sintomáticos; xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa-
4. Proporcionar retorno precoce às
gulação, implantação no osso ou esmaga-
atividades de vida diária e ao trabalho;
mento não evitam a formação de neuro-
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
mas dolorosos.
6. Não adicionar morbidez à situação
• Tendões: o tendão flexor profundo
clínico-cirúrgica do paciente;
não deve ser suturado à extremidade de
7. Proporcionar protetização precoce, um dedo amputado pois este procedimen-
quando indicada. to pode limitar a movimentação dos dedos
8. Promover, o mais precoce possível, normais. A movimentação precoce, após a
a reabilitação e readaptação do membro. amputação, evita aderências tendinosas.
Com relação ao procedimento cirúrgi- • Vasos sangüíneos: os vasos devem

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ser identificados e ligados adequadamen- • Hematoma;
te para evitar sangramento e formação de • Infecção;
pseudoaneurismas. • Necrose;
• Neurológicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrência da
COMPLICAÇÕES dor fantasma e as diversas formas de sua
As complicações podem ocorrer nas apresentação. Após período variável do
diversas fases que envolvem o procedi- pós-operatório, a maioria dos pacientes
mento de amputação: para de se queixar deste sintoma. Outras
complicações neurológicas nesta fase
Pré-operatório: relacionam-se com a presença de neuro-
• Choque hipovolêmico: na grande mas e distrofia simpática reflexa.
maioria das vezes, nas amputações trau- • Músculo-esqueléticas: o paciente
máticas, a compressão do ferimento e a deve ser orientado para manter a mobili-
elevação do membro controla o sangra- dade articular para evitar deformidades.
mento. Quando isto não é conseguido, Aderências tendinosas e retração cápsu-
deve-se indicar o uso de um torniquete que lo-ligamentar são as principais causas de
deve ser liberado a cada hora para propor- restrição da mobilidade. Os problemas
cionar perfusão aos tecidos viáveis; ósseos são causados geralmente por
• Infecção: a lavagem exaustiva e o crescimento e perda da cobertura cutânea
desbridamento criterioso do ferimento são adequada do coto.
as grandes armas do ortopedista para • Vasculares: apesar de raros, os
prevenir infecções. Da mesma forma, a pseudo-aneurismas são complicações
antibioticoterapia deve ser iniciada preco- possíveis e que requerem tratamento
cemente, com culturas e antibiogramas, cirúrgico.
que podem orientar a mudança da droga • Cutâneas: cobertura cutânea inade-
utilizada. quada, pele instável, dermatite, úlceras de
pressão e infeção são as complicações
Intra-operatório: mais freqüentes.
• Choque hipovolêmico: esta compli- • Psicológicas: alterações da persona-
cação deve ser evitada através da ligadu- lidade, depressão, ansiedade, agressivida-
ra criteriosa de todos os vasos; de, frustração e negação são as alterações
• Cobertura cutânea: o planejamento mais encontradas relacionadas aos trauma
da reparação do revestimento cutâneo é graves da mão. A perda real ou simbólica
fundamental para o sucesso do procedi- de qualquer parte da mão deve ser bem
mento de amputação. Não devemos acei- detectada pelo cirurgião antes de iniciar
tar exposição de osso, nervo, tendões e qualquer tratamento, que é influenciado
vasos. Da mesma forma, revestimento diretamente pelo que se convencionou
cutâneo instável, que não suporta pres- chamar seqüência de recuperação picoló-
são e atrito, e a presença de retrações gica, dividida em 3 estágios:
cicatriciais, causando deformidades, – Negação: pode durar horas ou dias.
podem comprometer a função; O paciente ainda não acredita no ocorri-
• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a do, nem prestando atenção às explica-
presença de mioglobulinemia são compli- ções e orientações;
cações de traumas graves e esmagamen- – Pesar (“luto”): também pode durar
tos, podendo causar, inclusive, a morte. horas ou dias, dependendo da personali-
Pós operatório dade do paciente. É uma fase de lamenta-

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

ções, ira e acusações a si ou a outros; esclarecido que esta deve retornar gradati-
desespero; agitação. Nesta fase é impor- vamente. Quando a parte amputada não
tante o cirurgião entender o paciente, criar pode ser aproveitada, é possível utilizar
uma empatia necessária para passar a enxerto de pele convencional para fechar
fase seguinte. um ferimento.
– Reação: o paciente começa a 2. Amputações com exposição óssea
entender que há ainda esperança de fun- Nesta situação a decisão mais impor-
ção, e começa a aceitar a perda como tante é determinar qual comprimento do
passado inevitável. Nasce um período de dedo é possível manter, lembrando sempre
pensamento positivo, que o médico deve do princípio de conservar o máximo de fun-
aproveitar para criar um ambiente de oti- ção. O tratamento deve basear-se na
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea- transformação de um ferimento com osso
lizado ou a se realizar. exposto para outro fechado e, para isso,
Quanto mais cedo o médico entrar em regulariza-se a borda óssea com saca-
sintonia psicológica com o paciente, bocados delicados, utilizando-se de proce-
melhor. dimentos de revestimento cutâneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhança ou a dis-
AMPUTAÇÕES DA
tância. Os retalhos locais mais utilizados
EXTREMIDADE DISTAL
são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy
DOS DEDOS
(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).
(PONTA DOS DEDOS)

São as amputações traumáticas mais


comuns e seu tratamento é ainda muito RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”
controverso. A conduta dependerá do
DE ATASOY-KLEINERT
comprometimento das diversas estrutu-
Este retalho é indicado principalmente
ras, da experiência do cirurgião e da esco-
nas amputações transversas. Deve-se pla-
lha do paciente já que, normalmente, exis-
nejar a incisão em “V” marcando-a com
te mais do que uma opção.
uma caneta ou similar. O ápice do “V” é
1. Amputações com perda de pele proximal e deve estar localizado na prega
(polpa digital) sem exposição óssea cutânea volar da interfalangiana distal. Os
O tratamento, de certa forma, depende vasos sangüíneos e os nervos digitais des-
da geometria da lesão (transversa, oblí- te retalho devem ser preservados. A divul-
qua, comprometimento predominantemen- são do plano entre a bainha dos flexores e
te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par- o retalho facilita seu avanço. A base do
te amputada como enxerto de pele total é o triângulo é suturada no leito ungueal ou na
método mais popular de tratamento. Para própria unha remanescente. Após o desli-
aumentar a chance de sucesso é necessá- zamento, a região proximal é suturada con-
rio remover, da parte amputada, todo teci- vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor-
do gorduroso, deixando apenas o tegu- tante verificar a perfusão do retalho e do
mento apoiado em um leito bem vasculari- dedo após a sutura, que deve ser sem ten-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974), são. Normalmente, este retalho proporcio-
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri- na boa qualidade de cobertura cutânea
zação por segunda intenção proporciona mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
resultados excelentes. A maior queixa dos da e não compromete, de forma significati-
pacientes tratados com enxerto é a falta de va, a mobilidade articular.
sensibilidade, mas o paciente deve ser RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”

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Incisão em “V” para
retalho volar Tipo “V-Y”
de Atasoy-Kleinert em
amputação da extremidade
distal do dedo

Sutura do retalho
Avanço e sutura (observar figura em “Y”)

Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinéquia.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

KUTLER

Indicado principalmente
quando há preservação
das porções laterais A B
dos dedos, como
em algumas ampu-
tações oblíquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares são desenhados na
porção lateral dos dedos. O
ápice do “V” deve situar-se na
linha médio-lateral do dedo, próxi-
mo à articulação interfalangiana dis-
tal. Os retalhos são dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangüíneos
e nervos digitais e avançados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A porção proximal é suturada de tal for-
ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a
sutura deve-se testar a perfusão do retalho e
do dedo. Uma das críticas deste retalho
é a presença de uma cicatriz hiper-
sensível na região mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANÇO VOLAR C D

Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:


A – Incisões marcadas
B – Incisão
C – Avanço
D – Sutura

Caso clínico:
retalho lateral tipo “V-Y” Kutler

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DE MOBERG

Este retalho é mais indicado


A para proporcionar cobertura cutâ-
nea nas lesões da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais móvel. São realizadas
duas incisões medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedículos neuro-vasculares. Este
retalho é avançado até cobrir a
lesão da extremidade. A dissec-
ção deste retalho provoca lesão
dos vasos que nutrem os ten-
dões flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicação é a possibilidade de
provocar uma retração articular
em flexão. Outra vantagem deste
retalho no polegar é que este
B
tolera melhor uma deformidade
em flexão sem haver comprome-
timento grave de sua função.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (“-
CROSS FINGER”)

A – Retalho de Moberg (avanço) para cober-


tura cutânea em amputações da extremida-
de distal do polegar
B – Sutura
C – Para promover um “deslocamento” distal
mais eficiente do retalho, é possível realizar
uma incisão cutânea na base deste, preser-
vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado após o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não


há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de
múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a
variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido
subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra-
ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi-
mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a
má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR

Retalho “Cross Finger reverso”


para promover a cobertura da
falange distal exposta
após queimadura por agente
químico para queimar
“verruga vulgar”

Retalho “Cross Finger”


para cobertura cutânea
do dedo anular

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As indicações para este retalho são e, normalmente, a cicatriz resultante não
similares ao do retalho cruzado entre é de boa qualidade. Os dedos que podem
dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utili- ser tratados com este retalho são o indica-
zação de um retalho cutâneo da região dor e médio pois, normalmente, os dedos
tenar com base proximal, distal ou em for- anular e mínimo não fazem oposição, de
ma de “H”. O dedo com lesão em sua forma natural, com a eminência tenar. O
extremidade é fletido de tal forma a possi- retalho é fixado na região receptora de
bilitar a sutura do retalho. A maior crítica a forma similar. Qualquer condição clínica
este retalho é a manutenção desta posi- que favoreça o desenvolvimento de rigi-
ção em flexão por período longo (cerca de dez articular deve ser considerada uma
duas semanas) que pode causar rigidez contra-inidcação: artrite reumatóide,
articular, principalmente limitação da moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
extensão. Outro problema é a cicatriz na de avançada), etc.
região tenar – normalmente esta área é RETALHO NEURO-VASCULAR
tratada com enxerto de pele convencional EM ILHA (LITTLER)

Retalho tenar para promover a cobertura


cutânea em amputação da extremidade
distal do dedo indicador – Incisão

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Sutura

Caso clínico:
Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação
da extremidade distal do dedo

Liberação do retalho tenar. Área doadora


tratada com enxerto de pele e retoque na
região receptora para reconstrução da
extremidade do dedo indicador.

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Este retalho é indicado principalmente para perdas
cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões
da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um
retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu
pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên-
cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura),
até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o
retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu-
tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para
evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na
região receptora de forma convencional e a região doado-
ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho são,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu-
seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a secção do nervo digital.
Existem várias variações deste retalho:
• utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo
vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho
não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi-
bilidade;
• utilização do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
• utilização do retalho de forma reversa – como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das
articulações interfalangianas proximal e distal, é possível
dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e
manter sua nutrição através de circulação sanguínea
retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula-
ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti-
cularmente útil para promover a cobertura cutânea em
lesões distais (ponta do dedo).
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-

Retalho neuro-vascular em ilha


para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
não inervado

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

GIANA DISTAL Quando a amputação ocorre proximal-


mente à inserção do flexor superficial, não
Quando o reimplante não é possível, haverá controle da movimentação da
a regularização deve ser realizada respei- falange média remanescente e a manu-
tando o tecido cutâneo viável remanes- tenção desta tem como objetivo mais o
cente. Não há necessidade de ressecar o aspecto estético que o funcional.
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio- As amputações ao nível da interfalan-
nar um revestimento adequado e pouco giana proximal devem ser tratadas de for-
doloroso. As saliências ósseas devem ser ma similar às da interfalangiana distal,
ressecadas para proporcionar um contor- regularizando a região lateral e anterior
no regular, distribuindo, de forma mais efi- dos condilos da falange proximal.
ciente, o apoio para a maior área possível, Ao nível da falange proximal, a integri-
e evitando que a pele tenha regiões de dade anatômica dos músculos intrínsecos
maior tensão. Por esta razão, os côndilos e extrínsecos proporciona função e movi-
da falange média devem ser ressecados mentação . A falange proximal remanes-
em suas porções lateral e volar. As extre- cente pode fletir graças a ação dos lumbri-
midades distais dos tendões flexores cais e interósseos e extender graças a
devem ser inspecionadas e desbridadas, ação do extensor extrínseco. Quando a
evitando-se toda contaminação. Os ner- amputação ocorre próximo ou ao nível da
vos digitais devem ser tratados de forma metacarpofalangiana nos raios centrais
adequada, seccionando-os proximalmen- (dedos médio e anular) objetos podem cair
te e evitando seu contato com áreas cica- da mão por este espaço, criando um pro-
triciais. Não há indicação para realizar blema funcional cuja solução pode ser a
suturas tendinosas que só causam restri- ressecção um raio.
ção da movimentação dos dedos. Uma
complicação possível é o desenvolvimen- AMPUTAÇÃO DE RAIO
to de uma deformidade tipo “intrínseco
plus”, particularmente no dedo indicador – A
o tendão flexor profundo deste dedo é,
freqüentemente, isolado dos demais e
sua retração causa uma ação exagerada
do lumbrical que flete a articulação meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a secção do
tendão do músculo lumbrical, que corrige
o desequilíbrio e a deformidade. B

AMPUTAÇÕES AO NÍVEL
DA FALANGE MÉDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
A – Amputação do dedo:
Incisão para proporcionar boa
Na maioria das vezes o procedimento C qualidade de cobertura cutâ-
realizado é a regularização do tecido nea. O retalho volar deve ser
ósseo e a cobertura cutânea com a pele maior que o dorsal para permi-
local viável. Retalhos só são utilizados em tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
situações de lesão de múltiplos dedos, mais resistente e com sensibili-
quando a manutenção do máximo compri- dade mais diferenciada.
mento dos dedos remanescentes é muito B – Incisão
importante para preservar a função. C – Surtura

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• Após a ressecção de um raio, há
A ressecção das falanges e do meta- diminuição da força da mão para preen-
carpiano (amputação de um raio) é um são e pinça, segundo alguns estudos bio-
procedimento utilizado no tratamento de mecânicos.
traumas, infecções, deformidades congê- A amputação de um raio é realizada
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu- mais freqüentemente como um procedimen-
ra da região palmar, a ressecção de um to eletivo e, sempre que possível, a ressec-
raio evita a formação de um espaço entre ção do raio deve ser evitada na emergência.
dedos remanescentes e proporciona um Portanto, na maioria das vezes, há possibili-
aspecto estético melhor para a mão do dade de refletir e discutir com o paciente
paciente. Do ponto de vista funcional, qual o melhor procedimento.
vários fatores interferem com a decisão
de se indicar ou não a ressecção de um AMPUTAÇÃO DO RAIO
raio. São argumentos favoráveis à ampu- DO INDICADOR
tação de um raio:
• O espaço entre dedos remanescen- De acordo com a etiologia da patolo-
tes pode provocar um prejuízo funcional gia que levou a indicação de amputação
pois objetos podem cair da mão por este pode-se ou não utilizar a exsanguinação
espaço; com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-
• A preservação de um dedo com rais e em infecções este procedimento
comprometimento funcional importante e deve ser evitado e o torniquete pode ser
rígido pode causar prejuízo para os aplicado após a manutenção do membro
demais; superior elevado por cerca de 10 minutos.
• Nas amputações ao nível da articu- Realiza-se uma incisão ao nível da meta-
lação metacarpofalangiana dos dedos carpofalangiana do dedo indicador, for-
indicador e mínimo, a cabeça do metacar- mando a figura de “V”, volar e dorsal, com
piano ou seu colo ficam proeminentes. A ápice proximal, e estendendo-a longitudi-
cabeça do segundo metacarpiano proemi- nalmente na região dorsal no eixo do
nente ocupa a nova primeira comissura. A metacarpiano. As veias dorsais são liga-
ressecção da metade distal destes meta- das e os tendões extensor comum dos
carpianos proporciona um contorno dedos para o indicador e o extensor pró-
melhor para a mão. prio do dedo indicador são seccionados
São argumentos favoráveis para a ao nível da base do metacarpiano. O
preservação do raio: metacarpiano é exposto e seccionado
• Em algumas atividades, a preserva- com uma serra de Gigli, serra elétrica ou
ção da largura da palma da mão é muito osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta
importante. A ressecção do raio está con- osteotomia pode ser oblíqua, deixando a
tra-indicada em paciente que manuseiam extremidade medial mais longa que a
e necessitam realizar a preensão de obje- radial, dando assim um contorno melhor
tos grandes em sua atividade profissional; para a primeira comissura. O tendão do
• O paciente pode optar por utilizar primeiro interósseo dorsal é identificado e
uma prótese estética para propocionar seccionado. O músculo lumbrical, situado
melhor aspecto estético e fechar o espaço redialmente ao segundo metacarpiano, é
indesejável na mão; seccionado na sua inserção tendinosa no

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

parelho extensor. À seguir, disseca-se o DO DEDO MÉDIO


feixe vásculo-nervoso na região volar do
dedo. As artérias digitais para o dedo indi- Há duas técnicas de amputação do
cador são ligadas ao nível da bifurcação raio do dedo médio sendo uma não envol-
da artéria digital comum. Os nervos digi- vendo a transposição de metacarpiano
tais do dedo indicador são tracionados e (nossa preferência) e outra transpondo o
seccionados proximalmente, de tal forma segundo metacarpiano para a posição do
que os cotos, retraindo, permanecem na terceiro (Carroll). A desvantagem da técni-
ca da transposição é que envolve uma
palma da mão. Da mesma forma, os ten-
osteossíntese e a necessidade de restrin-
dões flexores superficial e profundo são
gir a movimentação do dedo transposto
identificados e seccionados, retraindo
até a consolidação. A vantagem da trans-
proximalmente para a palma da mão. À
posição salientada pelo autor é a possibili-
seguir, secciona-se o tendão do interós-
dade de fechar de forma mais eficiente e
seo palmar e após, a bainha dos flexores,
imediata o espaço criado pela amputação
placa volar e ligamento intermetacarpiano
de raio central. Outro problema relaciona-
transverso. Este último é seccionado pró-
do com a transposição é o cuidado que
ximo ao metacarpiano ressecado. Após a
deve ser tomado com os desvios rotacio-
soltura do torniquete, realiza-se uma nais. É recomendado utilizar um fio de
hemostasia criteriosa e sutura-se partes Kirschner transversal para fixar o metacar-
moles e pele com pontos separados. A po transposto nos vizinhos para evitar este
movimentação ativa precoce do dedo tipo de deformidade.
deve ser encorajada. Normalmente o No procedimento de amputação sem
aspecto estético da amputação do raio do transposição, a técnica cirúrgica é seme-
dedo indicador é bastante aceitável. lhante àquela aplicada na amputação do
AMPUTAÇÃO DO RAIO raio do indicador, mas é muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso próximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
ço. A eficiência do fechamento do espaço
dependerá da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, são decorrência de sutura técnica-
mente incorreta. Durante o período de
cicatrização, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posição correta. Ao
contrário da técnica de transposição pro-
posta por Carroll, na reconstrução de par-
tes moles não há necessidade de imobili-
zar a mão por longo período.
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana do dedo indicador AMPUTAÇÃO DO RAIO DO

15
Amputação do
dedo médio
(vista dorsal)

16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputação do
dedo médio
(vista central)

17
Amputação transmetacarpiana,
incisão dorsal e tenotomia
do tendão extensor,
individualização do metacarpiano
e musculatura intrínseca

18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputação transmetacarpiana, osteotomia


da base do metacarpiano. Dissecação
das artérias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artérias digitais e secção
do nervo digital do dedo amputado

19
Amputação transmetacarpiana:
aspecto final – sutura dos
intrínsecos

20
Amputação transmetacarpiana:
fechamento do espaço graças
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso

Caso clínico:

21
DEDO ANULAR

O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos


não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma,
é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.

Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana
do dedo anular

22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO

O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-


carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da
mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a
região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético
bastante favorável.

Nível das osteotomias para


amputação dos raios dos
dedos indicador e mínimo

23
AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS

A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér-
micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces-
sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo
retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.

Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos –


uso de retalho livre microcirúrgico escapular para
cobertura cutânea e comissurosplatia

24
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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