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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A
Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus

INTRODUÇÃO
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-
lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.

Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior

Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenação Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira Ábaco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de São Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
REDAÇÃO: Alexandre Lugó Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impressão: Nova Página
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 – 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277

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REIMPLANTE DE MEMBROS

REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Prof. Ronaldo J. Azze


Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

O primeiro reimplante realiza-


do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico mesmo não ocorreu em nosso País
que, a seguir, é evolto em uma com- que ainda conta com um número
pressa umedecida com soro fisiológi- muito pequeno de centros especiali-
co e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em zados, tornando insuficiente e precá-
um recepiente com gelo, próprio para rio o atendimento médico neste
conservar baixas temperaturas (gela- setor. Hoje, os Ortopedistas e
deira de isopor ou similar).
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.

DEFINIÇÃO

REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de re-
construção das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.

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REVASCULARIZAÇÃO tância antiséptica, protegendo a parte


Procedimento de reconstrução cruenta, seguida de irrigação com
vascular e de outras estruturas, em uma grande quantidade de soro fisio-
amputações incompletas. Como per- lógico. Nesta fase, o desbridamento
manecem conexões teciduais, pode não deve ser realizado. Todo tecido
haver drenagem venosa e/ou preser- deve ser preservado e apenas o cirur-
vação de tendões ou nervos, propor- gião que irá realizar a reconstrução
cionando, teoricamente, melhor índice deverá decidir sobre a ressecção dos
de sucesso em termos de viabilidade tecidos desvitalizados e contamina-
ou função. dos. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
CUIDADOS INICIAIS embebida em soro fisiológico, e colo-
AO PACIENTE cado em um saco plástico estéril (ou
Todo paciente vítima de uma similar). O saco plástico contendo o
amputação é candidato potencial ao segmento amputado deverá ser colo-
procedimento de reimplante ou revas- cado em um recipiente capaz de man-
cularização. ter baixas temperaturas (geladeira de
Deve-se tomar todos os cuidados isopor ou similar) contendo cubos de Tratamento do seguimento proxi-
iniciais para manutenção do equilíbrio gelo. O objetivo é manter o segmento mal pela lavagem com soro fisioló-
gico, curativo com gases e com-
hemodinâmico e de vias aéreas livres, amputado em hipotermia (cerca de 4º pressas estéreis e enfaixamento
antibioticoterapia, profilaxia do tétano, Celcius), sem contato direto com o compressivo.
tratamento de traumas associados, gelo, que poderia causar uma quei-
etc. Em alguns pacientes politraumati- madura. Hoje evitamos mergulhá-lo
zados, a prioridade pode ser salvar a em soro fisiológico, que pode cau-
vida e não a extremidade amputada. sar maceração da pele.
Quanto mais proximal for a amputa-
ção, maior é a possibilidade de haver
CUIDADOS COM
lesão em outros sistemas. As amputa-
O COTO PROXIMAL
ções proximais também estão asso-
ciadas a uma grande perda sangüí- O segmento proximal
nea. deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possível, deixan-
do o desbridamento cirúrgico
CUIDADOS COM para ser realizado no
O SEGMENTO AMPUTADO momento da cirurgia recons-
A parte amputada deve ser limpa, trutiva. Deve-se evitar, ao
o mais rapidamente possível . O ideal máximo, a ligadura de vasos
é lavar a parte amputada com subs- para realizar a hemostasia. Nor-

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malmente o sangramento pode ser do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-


controlado através de curativos com- co distalmente a inserção do flexor
pressivos. A ligadura de vasos signifi- superficial na falange média, mão,
ca o sacrifício de alguns milímetros punho, antebraço, cotovelo e braço,
que poderiam ser utilizados em desde que as condições para o proce-
microanastomoses vasculares térmi- dimento sejam favoráveis. Quanto ao
no-terminais, forçando a indicação de mecanismo de trauma, as amputa-
enxertos para promover a reperfusão ções provocadas por instrumentos
dos tecidos isquêmicos. cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
CUIDADOS NAS to-contuso, esmagamento e avulsão.
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU- Estes dois últimos mecanismos impli-
TAÇÕES INCOMPLETAS) cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
Lavar o ferimento o mais rapida-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
mente possível, fazer um curativo com-
situações são consideradas particu-
pressivo, associado ou não a imobiliza-
larmente complexas, como as ampu-
ção e, ao redor do segmento isquêmi-
tações em mais de um nível e as
co, colocar uma bolsa de gelo.
amputações bilaterais, cujas indica-
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente.
Cada paciente vítima de amputa-
ção ou devascularização traumática
REIMPLANTES EM
deve ser analisado individualmente.
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten- É muito importante conhecer e
ção de uma extremidade viável e fun- controlar o tempo de isquemia pois no
cional. Alguns fatores podem influen- momento da perfusão, após a soltura
ciar no resultado funcional como a dos "clamps" venosos, haverá libera-
idade do paciente (quanto mais ção de substâncias tóxicas que cau-
jovem, melhor o resultado funcional), sarão um desequilíbrio metabólico de
a motivação, a ocupação e o tempo difícil controle podendo, inclusive,
de isquemia. Uma isquemia normotér- causar a morte.
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido REIMPLANTES EM
muscular estriado pode sofrer necrose AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
após cerca de 3 horas de isquemia Quando a amputação ocorre dis-
normotérmica. Quanto mais proximal talmente a inserção do tendão flexor
for a amputação, maior a quantidade superficial na falange média, o reim-
de tecido muscular isquêmico envolvi- plante sempre deve ser realizado, pois
do e menor é o tempo de isquemia proporciona uma boa função e produz
permitido. Em uma amputação proxi- um aspecto cosmético adequado. Da
mal, o tempo de isquemia normotér- mesma forma, as amputações de múl-
mico máximo aceito é de 6 horas, tiplos dedos, ou quando há amputação
enquanto que nas amputações dis- de um dedo associado a comprometi-
tais, este tempo chega de 8 a 12 mento grave de outros, o procedimen-
horas. A hipotermia protege os tecidos to de reimplante sempre estará indica-
da isquemia de tal forma que, nas do para tentar recuperar o máximo de
amputações distais, pode-se tolerar função possível.. Nas amputações de
até 24 horas de isquemia, enquanto dedo único proximal a inserção do fle-
nas proximais tolera-se no máximo xor superficial, ou nas amputações de
cerca de 12 horas. A temperatura dedos provocadas por arrancamento
ideal para manter os tecidos em hipo- (como nas avulsões provocadas pelo
termia é de 4º Celcius. Estará sempre anel) o reimplante deve ser indicado
indicado o reimplante na amputação analisando cada paciente individual-
mente.

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TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina.

3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi- Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
te localizar as veias com maior facili- lhos ventral e dorsal.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Com os retalhos dorsais


levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.

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dade, graças ao sangramento. Por


outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.

4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária.

A osteossíntese das falanges,


após o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

TENORRAFIA DOS EXTENSORES TENORRAFIAS


Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite a movimentação ativa mais
precocemente.

TENORRAFIA DOS FLEXORES

Os tendões extensores podem ser sutura-


dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.

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5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.

A anastomose venosa é realizada com auxílio


de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros

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REIMPLANTE DE MEMBROS

A anastomose arterial é realizada com auxí-


lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.

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6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo.

A anastomose nervosa é realizada


com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

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7. FECHAMENTO DA PELE: a trombose é menor. Mantém-se a anti-


pele deve ser suturada com pontos bioticoterapia por, pelo menos, 10
separados sem tensão. É fundamen- dias. Proíbe-se o paciente de fumar
tal a proteção da cobertura cutânea devido ao grande risco de espasmo e
de todas as estruturas reconstruídas. trombose vascular. Para diminuir o
Em caso de necessidade deve-se lan- índice de trombose utilizamos a aspi-
çar mão de enxertos de pele ou reta- rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
lhos cutâneos. mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
PÓS-OPERATÓRIO manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
O membro submetido ao reim- heparina, de baixo peso molecular ou
plante deve ser imobilizado e elevado não, só é utilizada em casos críticos.
acima do nível do ombro por, pelo A reabilitação deve ser orientada pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem cirurgião e baseada na evolução clíni-
linfática e venosa passam a ser efi- ca e nas condições anatômicas das
cientes.. A monitorização da perfusão diversas estruturas. A movimentação
deve ser iniciada imediatamente. é iniciada o mais precocemente possí-
Normalmente, a extremidade reim- vel, evitando agredir as microanasto-
plantada tem uma cor mais rósea, moses vasculares, mas tentando pre-
uma temperatura mais quente e a venir a rigidez e as aderências tendi-
velocidade de perfusão mais rápida nosas.
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
REIMPLANTES
lização, palpação e teste de perfusão
DO MEMBRO INFERIOR
da extremidade reimplantada a cada Os reimplantes de membro infe-
hora. Alguns aparelhos que medem o rior são menos freqüentes por várias
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop- razões:
pler", podem ser utilizados com vanta- 1) os traumas que provocam
gens sobre a avaliação clínica, princi- amputações ao nível do membro infe-
palmente durante o período noturno rior geralmente são de alta energia
quando pode haver iluminação insufi- cinética e provocam grave lesão teci-
ciente e avaliação por pessoal menos dual, que pode inviabilizar o reimplan-
treinado. Outra forma de monitorar a te;
perfusão sangüínea pode ser conse- 2) há associação freqüente de
guida pela medida da temperatura. lesões de outros órgãos que contra-
Quando a perfusão esta adequada, a indicam o procedimento de reimplante
temperatura do segmento reimplanta- (lesões intra-abdominais, torácicas ou
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius, cranianas);
e quando a temperatura cai abaixo de 3) o bom resultado funcional pro-
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. porcionado pelas próteses de membro
É muito importante manter o paciente inferior é uma realidade.
com o quadro hemodinâmico estável, Quanto mais distal é a amputação
pois a hipotensão arterial é uma cau- no membro inferior e quanto mais
sa importante de trombose das anas- jovem for o paciente, melhor será o
tomoses. É interessante manter o resultado do reimplante, especialmen-
paciente discretamente hemodiluido, te se a lesão não for provocada por
controlando o hematócrito e hemoglo- mecanismo de avulsão.
bina, pois, nesta situação, o índice de Devemos lembrar que o objetivo

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REIMPLANTE DE MEMBROS

deve ser a restauração, não apenas da (limpeza, colocação em recipiente


da aparência do membro, mas princi- com soro fisiológico e resfriamento
palmente da função da extremidade. sem contato direto com gelo) e com
Um membro inferior reimplantado relação ao coto proximal (limpeza,
deve proporcionar equilíbrio e apoio curativo compressivo e evitar ligadu-
para suportar a carga durante a mar- ras) são os mesmos para amputações
cha. A sensibilidade do pé é funda- em outros níveis . 0 tempo de isque-
mental para proporcionar propriocep- mia crítico, como no membro superior,
ção e evitar a formação de úlceras de também vai depender do nível da
pressão; portanto, nos reimplantes de amputação, havendo tolerância de até
membro inferior, para se obter bom cerca de seis horas de isquemia em
resultado funcional, é fundamental o hipotermia nas amputações proximais
retorno da sensibilidade. e tempos maiores nas amputações
Existem poucos relatos de reim- distais. Devemos sempre lembrar que
plantes de membros inferiores com longos tempos de isquemia podem
sucesso funcional na literatura produzir, após a reperfusão do seg-
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso mento amputado, alterações metabó-
no reimplante de uma perna em uma licas e do equilíbrio ácido-básico que
criança de quatro anos de idade que, podem provocar a morte do paciente.
após quatro anos da cirurgia, apre- A técnica cirúrgica inclui o desbri-
sentava crescimento esquelético, boa damento cuidadoso de todo o tecido
qualidade na regeneração nervosa, desvitalizado, regularização e encur-
boa aparência e excelente resultado tamento dos fragmentos ósseos,
funcional. Em amputações bilaterais, osteossíntese, reconstrução de mús-
ao analisar os segmentos proximal e culos e tendões, anastomoses vascu-
distal de cada lado, houve relatos na lares de artérias e veias com ou sem
literatura de reimplantes do pé na per- enxertos e anastomoses nervosas
na oposta, de tal forma que o hálux se com ou sem enxertos. 0 uso do
transformava no pododáctilo mais microscópio cirúrgico permite anasto-
lateral. moses vasculares e nervosas de boa
O'Brien & Morrison referem que qualidade, que, por sua vez, propor-
os reimplantes do membro inferior são cionam a sobrevida e o sucesso fun-
menos indicados devido a pior quali- cional do reimplante.
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-
de protetora e a qualidade superior COMPLICAÇÕES
das próteses no membro inferior.
As complicações podem ser divi-
Relatam que as amputações do mem-
didas em precoces e tardias.
bro inferior, provocadas por grande
As precoces relacionam-se às
esmagamento ou avulsão, não devem
complicações vasculares (trombose
ser submetidas a cirurgias de reim-
das microanastomoses), sangramen-
plante e, da mesma forma, em pacien-
to, infecções, necrose e perda de
tes idosos, a patologia vascular dege-
cobertura cutânea.
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado • Trombose das microanastomo-
em consideração na indicação do pro- ses: o primeiro sinal de insuficiência
cedimento. arterial é a diminuição de velocidade
Os cuidados pré-operatórios, com da perfusão capilar. A extremidade
relação à extremidade distal amputa- reimplantada torna-se pálida, poden-

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

do assumir coloração levemente cia- • Infecção: as amputações trau-


nótica. A temperatura diminui e a pol- máticas são ferimentos potencialmen-
pa da extremidade fica vazia. As trom- te infectados e associados a desvas-
boses das anastomoses arteriais cularização de tecidos. O tratamento
podem ocorrer imediatamente após o deve basear-se no desbridamento
término da anastomose e liberação meticuloso, inclusive ósseo, e antibio-
dos clamps a até 12 dias da cirurgia. ticoterapia adequada.

• Edema: normalmente o edema é • Necrose: a persistência de teci-


pouco acentuado se há boa qualidade do necrosado, seja ósseo, muscular,
na drenagem venosa. Quando exces- cutâneo e outros, pode causar outras
sivo, deve ser tratado com a liberação complicações como infecção, edema
de pontos e elevação da extremidade. e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
• Congestão venosa e trombose
todo tecido necrosado detectado deve
venosa: há aumento da velocidade de
ser ressecado.
perfusão capilar. O dedo torna-se túr-
gido, com uma coloração arroxeada e • Necrose de pele: a pele pode
mais frio. Quando se detecta uma sofrer por comprometimento vascu-
congestão venosa deve-se remover lar. Desde que não haja exposição de
todo o curativo e procurar pontos de estruturas profundas (osso, tendão,
possível compressão. As tromboses etc.), esta pode ser tratada apenas
das microanastomoses venosas tam- com desbridamento e curativos. Por
bém podem ocorrer precoce ou tardia- outro lado, se houver exposição, esta
mente. dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
• Reoperação nas tromboses das
cirúrgico para promover uma cober-
microanastomoses: quando há trom-
tura cutânea adequada. Os retalhos
bose das microanastomoses, tanto
utilizados para este fim vão depender
arterial quanto venosa, há necessida-
da região de exposição, condições
de de reexploração cirúrgica. Este
anatômicas e da experiência do cirur-
procedimento deve ser considerado
gião.
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da com- • Complicações ósseas:
plicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade- — a pseudartrose pode ocorrer
quado do vaso, etc.. Normalmente, principalmente devido ao comprometi-
nas reexplorações há necessidade de mento vascular dos ossos. Quando
ressecar o local da anastomose trom- conveniente tratado o tecido ósseo
bosada e interpor um enxerto vascu- cicatriza e promove a consolidação. O
lar. tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou — as consolidações viciosas
por pequenos furos nas artérias. podem ser evitadas pelo alinhamento
Quando o sangramento ocorrer na ósseo adequado no momento do
vigência do uso de heparina, esta reimplante ou mesmo durante sua
deve ser descontinuada. Em casos evolução. Caso haja deformidades
extremos há necessidade de revisão com prejuízo da função deve-se indi-
cirúrgica. car osteotomias corretivas.

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

CASOS CLÍNICOS

1 Amputação ao nível de braço provocado


por mecanismo de esmagamento / avulsão.

18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma


provocado por avulsão – centrífuga industrial.

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

3 Reimplante ao nível do punho.

20
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

4 Reimplante ao nível da mão.

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

5 Reimplante de dedo e polegar.

22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

6 Reimplante do polegar
nas amputações por avulsão.

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

7 Avulsão do dedo anular por anel

24
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

8 Reimplante de membro inferior

25
REIMPLANTE DE MEMBROS

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