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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

EDITORES

Márcio de Pinho Martins


Nádia Maria da Conceição Duarte
Oscar César Pires

SUPORTE AVANÇADO
DE VIDA EM ANESTESIA

SBA
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2011
Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Copyright© 2011, Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prévio
consentimento da SBA.

Diretoria SBA 2011:


Nádia Maria da Conceição Duarte
José Mariano Soares de Moraes
Sylvio Valença de Lemos Neto
Ricardo Almeida de Azevedo
Oscar César Pires
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Antônio Fernando Carneiro


Airton Bagatini

Diagramação:
Marcelo de Azevedo Marinho

Capa e projeto gráfico:


Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
Marcelo de Azevedo Marinho

Revisão Bibliográfica:
Teresa Maria Maia Libório

Colaboradores:
Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
Marcelo de Azevedo Marinho
José Bredariol Junior
Rodrigo Ribeiro Matos

Ficha catalográfica
M489 Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2011.
378 p.; 25cm.; ilust.

ISBN
Vários colaboradores.

1. Suporte Avançado de Vida em Anestesia. 2. Anestesia. I. Sociedade


Brasileira de Anestesiologia. II. Duarte, Nádia Maria da Conceição.

CDD - 617-96

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).


Produzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia


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AUTORES
Ana Luft
• Anestesiologista
• Mestre em Ciências Médicas UFCSPA

Ana Maria Menezes Caetano


• TSA/SBA
• Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
• Instrutora Corresponsável pelo CET do Serv.de Anestesia do Hospital da Restauração e Hosp.Getúlio Vargas

Ana Paula Rocha Cronemberger


• TSA/SBA

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


• Instrutor do curso SAVA
• Preceptor do PRM em Anestesiologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)

Antonio Vanderlei Ortenzi


• TSA/SBA
• Professor Assistente Doutor, Departamento de Anestesiologia - Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP
• Instrutor do Núcleo de Via Aérea Difícil da SAESP
• Certificado de Atuação na Área de Tratamento da Dor SBA/AMB
• Título de Especialista em Acupuntura (TEAC) AMB-Colégio Médico de Acupuntura
• Membro da Comissão Científica SAESP 2010/2011

Bruno Mendes Carmona


• TSA/SBA
• Instrutor Corresponsável pelo CET do Hospital Ophir Loyola - Belém-PA
• Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Pará 2011/2012
• Membro do Comitê de Via Aérea Difícil da SBA

Cláudia Lutke
• TSA/SBA
• ETI/AMIB
• Mestre em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia pela UNIFESP
• Médica Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva - EPM/UNIFESP
• Instrutora Corresponsável pelo CET da Disc. de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva - EPM/UNIFESP

Claudia Marquez Simões


• TSA/SBA
• Membro do Comitê de Hipertermia Maligna SBA
• Coordenadora do Serv.de Anestesiologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP/FMUSP
• Instrutora Corresponsável CET São Paulo Serviços Médicos de Anestesia Ltda

Cláudia Regina Fernandes


• TSA/SBA
• Presidente do Comitê de Medicina Perioperatória - SBA
• Responsável pelo CET HSP.U.Walter Cantídio - UFCE

Daniela Bianchi Garcia Gomes


• TSA/SBA
• Membro do Serviço de Anestesia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba-PR
• Instrutora Corresponsável do CET-SBA Hospital Universitário Cajuru PUC, Curitiba -PR
• Presidente do Comitê de Anestesia Pediátrica - SBA (2010)

Danielle Maia Holanda Dumaresq


• TSA/SBA
• Responsável pelo CET Instituto Dr. José Frota - Fortaleza - CE
• Diretora científica SAEC (2010)
• Presidente do Comitê Anestesia Pediátrica - SBA (2011)

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Davi Ewerton Cristóvão
• Médico especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
• Titular da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM)
• Médico especialista em Medicina Intensiva - Titulado pela Associação de Medicina Intensiva (AMIB)
• Médico Diarista da UTI Cirúrgica da Divisão de Anestesiologia HC/FMUSP

David Ferez
• TSA/SBA
• Docente de anestesiologia da disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Débora de Oliveira Cumino


• TSA/SBA
• Coordenadora do Serviço de Anestesia Pediátrica do Hospital Infantil Sabará, São Paulo-SP.
• Médica anestesiologista da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-SP
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• Instrutora Corresponsável do CET-SBA Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-SP


• Membro do Comitê de Anestesia Pediátrica - SBA (2011-2013)

Deise Martins Rosa


• TSA/SBA
• Corresponsável pelo CET/SBA do Hospital Universitário Pedro Ernesto UERJ
• Médica anestesiologista do INCA
• Instrutora do Curso SAVA/SBA

Elizabeth de Souza Moreira


• TSA/SBA
• Responsável pelo CET / SBA do Hospital Municipal Miguel Couto
• Segunda Secretária da SAERJ biênio 2011/2012

Felipe Braga
• TCBC
• Membro da SBCT
• Título de Especialista em Cirurgia Torácica pela Universidade Federal Fluminense e Fellow do Instituto
Europeu de Oncologia

Flávio Annicchino
• TSA/SBA
• Instrutor do Curso SAVA/SBA
• Instrutor Corresponsável do CET do Hospital Vera Cruz

Flávio Humberto Neves


• Médico Anestesiologista do HCFMUSP
• Médico especialista em Medicina Intensiva - Titulado pela Associação de Medicina Intensiva (AMIB)
• Médico Diarista da UTI Cirúrgica da Divisão de Anestesiologia HC/FMUSP

Florentino Fernandes Mendes


• TSA/SBA
• Professor Adjunto-Doutor de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSCPA
• Responsável pelo CET-SBA UFCSPA

Henrique Dória de Vasconcellos


• TSA/SBA
• Título de Especialista em Anestesiologia, Cardiologia e Terapia Intensiva / AMB
• Mestre em Ciências da Saúde / UFPE
• Professor Assistente da Universidade Federal do Vale do São Francisco - UNIVASF

Ivete Hiroko Kawasaki


• Médica anestesiologista do Hospital São Paulo e Hospital Nipo-Brasileiro
Juliana Arruda Godoy Limongi
• Médica Residente do terceiro ano do CET do HC-UFPE - Médica anestesiologista

Ligia Andrade da Silva Telles Mathias


• TSA/SBA
• Professora Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
• Diretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Santa Casa de São Paulo
• Mestrado em Farmacologia - Instituto de Ciências Biomédicas da USP
• Doutorado em Medicina – Faculdade de Medicina USP
• Corresponsável CET Santa Casa de São Paulo
• Membro da Comissão do Título Superior de Anestesiologia - SBA

Luciana Cavalcanti Lima


• Médica anestesiologista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco
• Doutora em Anestesiologia pela UNESP

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Luis Antonio dos Santos Diego
• TSA/SBA, PhD
• Professor de Anestesiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF)
• Doutor em Anestesiologia UNESP-Botucatu
• Anestesiologista do Instituto Nacional de Cardiologia – Ministério da Saúde/RJ
• Presidente da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesiologia/SBA
• Membro da Câmara Técnica de Anestesiologia do CREMERJ

Luiz Carlos Bastos Salles


• TSA/SBA
• Instrutor do curso SAVA
• Responsável CET Prof. José Leonardo M Vaz UNI-RIO
• Preceptor do PRM em Anestesiologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO)
• Diretor de Eventos e Divulgação da Saerj
• Membro da Câmara Técnica de Anestesiologia do Cremerj

Luiz Fernando dos Reis Falcão


• Médico anestesiologista pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
• Preceptor dos residentes de anestesiologia da disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da
UNIFESP-EPM
• Anestesiologista do Grupo de Anestesiologia Associados Paulista (GAAP)
• Coordenador do curso de Atualização em Emergências Médicas da Associação Médica Brasileira e
Associação Paulista de Medicina
• Coordenador do Programa Nacional de Respostas ao Desastre da Associação Médica Brasileira
• Coordenador da Comissão de Graduação e das Ligas Acadêmicas de Medicina Intensiva da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira
• Instrutor pela American Heart Association

Luiz Marcelo Sá Malbouisson


• TSA/SBA
• Médico Anestesiologista do HCFMUSP
• Médico especialista em Medicina Intensiva - Titulado pela Associação de Medicina Intensiva (AMIB)
• Médico Coordenador da UTI Cirúrgica da Divisão de Anestesiologia HC/FMUSP
• Médico Coordenador da UTI das Emergências Cirúrgicas da Clinica Cirúrgica III - HC/FMUSP
• Médico Coordenador da Unidade Crítica de Pacientes Cirúrgicos – Departamento de Anestesia – HSPE – SP
• Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo

Macius Pontes Cerqueira


• TSA/SBA
• Instrutor Corresponsável pelo CET do Hospital São Rafael - Salvador-BA
• Membro do Comitê de Via Aérea Difícil da SBA

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Magda Lourenço Fernandes
• TSA/SBA
• Mestre e doutoranda em ciências aplicadas à cirurgia pela UFMG
• Responsável pelo CET da Santa Casa de BH
• Diretora científica da SAMG (2010-2011)
• Membro do Comitê de Anestesia Pediátrica - SBA (2010-2012)

Márcio de Pinho Martins


• TSA/SBA
• Responsável pelo CET/SBA da PMERJ
• Coordenador do Curso SAVA / SBA
• Membro do Comitê de Reanimação e Atendimento ao Politraumatizado da SBA

Marcius Vinícius Mulatinho Maranhão


• TSA/SBA
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• Professor de Farmacologia da Universidade de Pernambuco (UPE)


• Instrutor Corresponsável pelo CET do Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas e Hospital
Universitário Oswaldo Cruz.
• Membro da Comissão de Ensino e Treinamento/SBA

Maria Angélica Abrão


• TSA/SBA
• Instrutora Corresponsável do CET Prof.Bento Gonçalves - UFRJ
• Diretora Científica da SAERJ
• Instrutora do Curso SAVA/SBA

Mauro Prado da Silva


• TSA/SBA
• Instrutor Corresponsável CET Santa Casa - SP
• Mestre em Medicina pela Santa Casa - SP

Nádia Maria da Conceição Duarte


• TSA/SBA
• Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2011
• Instrutora Corresponsável pelo CET do Serviço de Anestesia do Hospital da Restauração e Hospital Getúlio
Vargas

Roberto Takashi Sudo


• MD, PhD, TSA/SBA
• Professor Titular de Farmacologia
• Programa de Desenvolvimento de Fármacos
• Chefe do Laboratório de Farmacologia do Acoplamento Excitação Contração Muscular
• Instituto de Ciências Biomédicas
• Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rossana Sant’Anna de Melo Lins


• TSA/SBA
• Instrutora Corresponsável do CET do Hospital das Clínicas da UFPE - Anestesiologista do HC UFPE

Waston Vieira Silva


• TSA/SBA
• Instrutor Corresponsável pelo CET IMIP Recife-PE
• Presidente do Comitê de Via Aérea Difícil da SBA
• Instrutor do Curso SAVA / SBA
APRESENTAÇÃO
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, dando seguimento à sua missão
institucional de prover formação e atualização científica aos seus associados, tem a
honra de lhes apresentar o Livro SAVA – Suporte Avançado de Vida em Anestesia.

Este livro foi idealizado e gerado à luz da reestruturação do próprio Curso SAVA, que
teve todo o seu arcabouço repensado, organizado, regulamentado e instituído dentro do
organograma da SBA.

Na dinâmica científica da SBA, novos conceitos educacionais foram inseridos, como

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


a criação de um Núcleo, o Núcleo SBA Vida, que abriga, ordena e divulga tanto o SAVA
quanto novos cursos criados com propostas distintas, como o de Reanimação Cardíaca,
Controle da Via Aérea e Salve uma Vida.

O que é apresentado hoje, é justo que se diga, não nasceu nesta e nem na gestão
anterior. O SAVA vem sendo compartilhado e utilizado como instrumento de ensino e
aprimoramento de conhecimento na área de situações críticas em anestesia já há uma
década.

Porém, em consonância com o novo modelo de gestão da SBA, balizada por um


planejamento estratégico e por um sistema de gestão de qualidade, este projeto foi
completamente dissecado, reescrito, formalizado e divulgado. A contratualização formal
dos serviços e equipamentos envolvidos nas suas estações teóricas e práticas foi uma
das exigências para a sua operacionalização; esta exigência garantiria a disponibilidade,
a regularidade do fornecimento e a qualidade dos materiais necessários, bem como a
existência de parcerias comerciais vinculadas a este produto educacional, com lisura e
isenção de conflitos de interesses particulares.

Como toda ferramenta de ensino, o curso careceu e recebeu, também, uma


adequação metodológica para os dias atuais. E, neste ponto, a oferta do conteúdo
científico, para uso pelos seus participantes, antes e após cada versão dos cursos, na
forma de um livro impresso e virtual, foi uma decisão diretora, cujo embasamento foi a
extensão deste conteúdo para toda aqueles que optaram por estar sob o guarda-chuva
institucional desta Sociedade. O livro SAVA ampliou os seus horizontes e é hoje mais um
exemplar de propriedade de cada um dos associados da SBA no ano de 2011.

A construção desta nova era dos cursos SBA, incluindo o SAVA, deveu-se à
participação ativa, uma verdadeira imersão, desta e de diretorias anteriores, além de
muitos colaboradores. A coordenação deste projeto, prevista na sua regulamentação,
e encarnada atualmente pelo Dr. Márcio de Pinho Martins, merece mais do que uma
citação nesta apresentação. Este coordenador chamou à si a responsabilidade deste
trabalho, elaborou e instrumentou a diretoria para a definição do que é o hoje cada
parte do Núcleo, incluindo a edição deste livro. Aliados a esta diretoria, coordenador,
instrutores dos cursos, membros de comitês e comissões da SBA e outros colegas que,
voluntariamente, aderiram à contribuição para o desabrochar destas estruturas, todos
são, por mérito, verdadeiros co-fundadores da nova versão histórica deste quinhão
científico da SBA.

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Esta é a história do Livro SAVA. Mais uma das belas histórias vividas por nós neste
momento que, certamente, passará para as futuras gerações de anestesistas brasileiros,
junto com todo o Núcleo SBA Vida e outros projetos das áreas científica e de defesa
profissional, como um exemplo de trabalho e amor à causa do ensino, atualização
científica e recomendação de boas práticas na nossa especialidade, pelos que fazem e
orgulham a SBA.

Ao coordenador, autores, instrutores e parceiros comerciais, esta Diretoria agradece


e reconhece a sua dedicação.

Nádia Maria da Conceição Duarte


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Presidente da SBA 2011

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PREFÁCIO
A reanimação cardiorrespiratória é uma das tarefas mais dramáticas que pode ser
vivenciada por qualquer médico. O limite entre a vida e a morte do paciente é tênue e
qualquer minuto perdido pode fazer a diferença. Por este motivo, o médico anestesista
deve conhecer os principais conceitos e as técnicas mais atuais para ressuscitação.
Empregar técnicas de reanimação corretamente requer treinamento periódico, pois
felizmente, algumas manobras são empregadas raramente na prática clínica.

Por este motivo, o curso SAVA foi criado pela diretoria da SBA há dez anos. O objetivo
era levar informações atualizadas sobre reanimação, em um curso teórico e prático,

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


possibilitando o treinamento em manequins, criando um ambiente para simulação da
parada cardiorrespiratória (PCR) e seu tratamento correto: empregando as drogas nas
doses recomendadas, usando a massagem cardíaca externa e a desfibrilação elétrica
quando indicada.

Graças ao apoio logístico da SAESP, com o empréstimo de manequins, o primeiro


curso pode ser realizado em Aracajú, nos dias 14 e 15 de março de 2001.

Nomes importantes na origem do curso SAVA não podem ser esquecidos, como
Raimundo Rebuglio, Gastão Fernandes Duval Neto, Renato Almeida Couto de Castro,
Carlos Alberto Pereira de Moura e Consuelo Plemont Maia. Gostaria de destacar o papel
fundamental de David Ferez, por sua dedicação como coordenador do SAVA ao longo de
quase uma década, responsável pela criação e implementação do modelo do curso que
usamos hoje.

Com o intuito de manter nosso curso atualizado, após a publicação das novas
diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de
Emergência (ACE), consenso mundial estabelecido pela International Liaison Committee
on Resuscitation (ILCOR) - Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação e pela
American Heart Association (AHA) em outubro de 2010, diversos colaboradores foram
convocados para traduzir os textos e elaborar os diversos capítulos deste livro. Um
sonho antigo de todos que participavam do SAVA, como alunos ou como instrutores.
Nossa simples apostila virou um livro bastante completo, abordando os tópicos comuns
em qualquer livro sobre reanimação, mas com dois diferenciais importantes: Avalia
problemas graves próprios da anestesia, como a anafilaxia, hipertermia maligna,
intoxicação por anestésicos locais, a PCR durante a anestesia e todos os autores são
médicos anestesistas.

Gostaria de agradecer a todos envolvidos no longo processo de elaboração deste


livro. A todos os autores e colaboradores pela dedicação e pela incrível capacidade de
traduzir as diretrizes publicadas em curto espaço de tempo.

Aos instrutores do curso, pela dedicação do tempo precioso de cada um de vocês,


que não se resume somente na duração do curso, mas a vários dias de preparo para a
realização e execução de qualquer SAVA.

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Para toda nossa equipe de apoio da SBA, sem os quais este livro não seria uma
realidade.

Pelo convívio, amizade e enorme aprendizado proporcionado pela vida associativa


da SBA, Nádia Maria da Conceição Duarte e Carlos Eduardo Lopes Nunes. Obrigado
pela confiança em todas as tarefas a mim designadas, espero ter atingido todas as
expectativas.

Especial agradecimento para Jaime Araújo, por ter sido meu guia e mestre desta
difícil arte da clínica privada. Para Angélica e Manuela pelo apoio, compreensão e
suporte necessário para as inúmeras reuniões, viagens e períodos dedicados a este
livro e ao curso SAVA.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Tenho certeza que a leitura deste livro, assim como a participação no curso SAVA,
seja como instrutor ou como aluno, contribuirá significativamente para nossa missão
primordial como médicos: Salvar vidas.

Márcio de Pinho Martins


Coordenador do Curso Suporte Avançado de Vida em Anestesia – SAVA
Núcleo SBA Vida

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ÍNDICE
Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Nádia Maria da Conceição Duarte

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Márcio de Pinho Martins

Capítulo 1
Reanimação cardíaca moderna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
David Ferez

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Capítulo 2
Níveis de Evidência na Ressuscitação Cardiopulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
David Ferez e Luiz Fernando dos Reis Falcão

Capítulo 3
Suporte Básico de Vida em adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Deise Martins Rosa e Maria Angélica Abrão

Capítulo 4
Terapias Elétricas e Desfibrilação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Flávio Annicchino

Capítulo 5
Suporte Avançado de Vida em adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Deise Martins Rosa e Maria Angélica Abrão

Capítulo 6
Suporte Básico de Vida em Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Daniela Bianchi Garcia Gomes, Danielle Maia Holanda Dumaresq, Débora de Oliveira Cumino, Magda Lourenço
Fernandes e Waston Vieira Silva

Capítulo 7
Suporte Avançado de Vida em Pediatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Daniela Bianchi Garcia Gomes, Danielle Maia Holanda Dumaresq, Débora de Oliveira Cumino, Magda Lourenço
Fernandes e Waston Vieira Silva

Capítulo 8
Reanimação Neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Ivete Hiroko Kawasaki

Capítulo 9
Reanimação Cardiopulmonar na Gestante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Ana Paula Rocha Cronemberger e Luiz Carlos Bastos Salles

Capítulo 10
Arritmias cardíacas: Diagnóstico e conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Flávio Annicchino e Márcio de Pinho Martins

Capítulo 11
Síndromes Coronarianas Agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Flávio Annicchino

Capítulo 12
Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Henique Dória de Vasconcellos, Luis Antonio dos Santos Diego e Marcius Vinícius Mulatinho Maranhão

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Capítulo 13
Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Juliana Arruda Godoy Limongi e Rossana Sant’Anna de Melo Lins

Capítulo 14
Cuidados pós-reanimação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Davi Ewerton Cristóvão, Flávio Humberto Neves e Luiz Marcelo Sá Malbouisson

Capítulo 15
Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação Cardiopulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
David Ferez e Luiz Fernando dos Reis Falcão

Capítulo 16
Choque Hipovolêmico - Fisiopatologia e Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Ana Maria Menezes Caetano, Cláudia Regina Fernandes e Nádia Maria da Conceição Duarte
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Capítulo 17
Choque Séptico - Diagnóstico e tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Flávio Annicchino

Capítulo 18
Como antecipar dificuldades no controle da via aérea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cláudia Lütke e Márcio de Pinho Martins

Capítulo 19
Controle Não Invasivo da Via Aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Bruno Mendes Carmona, Macius Pontes Cerqueira e Waston Vieira Silva

Capítulo 20
Controle emergencial da via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Felipe Braga e Márcio de Pinho Martins

Capítulo 21
Controle da via aérea em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Débora de Oliveira Cumino e Luciana Cavalcanti Lima

Capítulo 22
Broncofibroscopia - o que o anestesiologista precisa saber?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antonio Vanderlei Ortenzi

Capítulo 23
Reanimação em situações especiais I: Anafilaxia peroperatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ligia Andrade da Silva Telles Mathias e Mauro Prado da Silva

Capítulo 24
Reanimação em situações especiais II: PCR associada a distúrbios hidroeletrolíticos. . . 349
Elizabeth de Souza Moreira

Capítulo 25
Reanimação em situações especiais III: PCR Relacionada à Intoxicação Exógena. . 355
Ana Luft e Florentino Fernandes Mendes

Capítulo 26
Reanimação em situações especiais IV: Hipertermia Maligna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Claudia Marquez Simões

Capítulo 27
Intoxicação por anestésicos locais – Novos conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Roberto Takashi Sudo

14
Capítulo 1

Reanimação cardíaca moderna


David Ferez

A história recente da reanimação cardiopulmonar (RCP) teve seu início em estudos


independentes sobre a desfibrilação elétrica, a ventilação pulmonar e a massagem
cardíaca externa (MCE). Estas avaliações independentes reuniram-se na metade do
século vinte e fundaram as bases da reanimação cardíaca atual.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


A introdução de clorofórmio na anestesia, usado pela primeira vez em obstetrícia,
em 1847, foi uma causa potencial de parada cardiorrespiratória (PCR) iatrogênica na
anestesia. O primeiro relato de PCR a partir de sua utilização ocorreu precocemente
em 1848, quando Hannah Greener, um jovem de 15 anos, morreu sob a influência de
clorofórmio, administrado para “acalmar a sensibilidade” enquanto se submetia a uma
pequena operação cirúrgica, mas dolorosa, de remoção de uma unha1.
Vários relatos de sucesso na RCP foram apresentados na literatura médica no início
do século vinte, como o relato de Crile e Dolley, em 1906, que descreveram o método
experimental de RCP usando a compressão torácica, ventilação artificial e o uso de
adrenalina parenteral2.
O primeiro relato de uma desfibrilação em humanos com o tórax aberto com sucesso
coube a Claude Beck, em 1947, em um menino de 14 anos que apresentou parada
cardíaca no fechamento de uma correção de deformidade do esterno. O tórax foi reaberto
e o coração encontrava-se em fibrilação ventricular (FV), imediatamente realizou-se a
massagem cardíaca interna (MCI) seguindo-se a desfibrilação, obtendo-se sucesso após
a segunda tentativa3.
Stephenson, em 1950, popularizou o método da toracotomia de emergência com
MCI.
Em 1955, Paul Zoll reverteu FV através da desfibrilação elétrica sem toracotomia em
um homem com síncope recorrente e FV2.
James R. Jude, pesquisava na universidade de Minnesota na década de 50, os
efeitos da velocidade de reaquecimento em ratos sobre hipotermia. Interessantemente,
os ratos quando atingiam 20 a 25oC apresentavam bradicardia ou FV, o que vinha
limitando seus estudos devido a elevada mortalidade dos animais. Desfibriladores não
eram comuns na época e isto levou-o a encontrar-se com Dr. Willian Kouwenhoven e Dr
G. Guy Knickerbocker que estudavam os efeitos da eletricidade sobre o coração sobre
o patrocínio da Edison Electric Institute. Ambos desenvolviam um primitivo desfibrilador
externo, parecido com o desenvolvido pelo Dr. Paul Zoll, cujo objetivo era potencialmente
tratar os trabalhadores que sofressem eletrocussão (Figura 1).
A cooperação dos grupos permitiu que o Dr. Jude terminasse seu estudo e que
as linhas de pesquisa se cruzassem o que gerou interesse de ambos os grupos sobre
reanimação. O primeiro desfibrilador criado usava uma corrente contínua e aplicava uma
corrente bifásica de apenas 100 Joules.

Reanimação cardíaca moderna 15


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 1. Dr. Claude Beck e seu primeiro desfibrilador cardíaco (Montagem de fotos de autor não
conhecido. Ano de 1948. Extraída do artigo original de J A Cooper)3.

Durante os experimentos em cães, Knickerbocker percebeu que durante a pressão


dos eletrodos sobre o tórax em forma de “V” dos animais observava-se um pico de
aumento na pressão arterial invasiva. Em um comentário fortuito sobre este achado ao
grupo deu início a uma nova linha de pesquisa que culminou na MCE4.
Na época, estes pesquisadores já haviam determinado a necessidade da desfibrilação
precoce e a necessidade de uma massagem cardíaca vigorosa para sobrevivência dos
animais. Contudo, deve-se ressaltar que este método já havia sido tentando antes1.
Os Drs. Jim Elam e Peter Safar, ambos anestesiologistas do Baltimore General
Hospital, estavam pesquisando e desenvolvendo um método alternativo, simples
e efetivo, de ventilação pulmonar ao método de Silvester e Schaffer utilizados pela
American Red Cross5.
Em 1958, com base nos benefícios superiores encontrado em suas pesquisas,
a American Red Cross adotou o método de respiração boca-a-boca como o método
preferido de respiração artificial. Elam e Safar também ensinaram esse método para os
esquadrões de salvamento do corpo de bombeiros de Baltimore1.
Em 1958, Safar, Elam, Gordon e Redding publicaram estudos sobre o controle
das vias aéreas e ventilação boca-a-boca, os quais possibilitaram, em conjunto com
o trabalho de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker, em 1960, a popularização das
manobras de RCP.
Os Drs. Jim Elam e James Jude escreveram em 1959, um pequeno livro sobre
reanimação cardiopulmonar intitulado Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation1.
Neste livro, os autores delinearam as futures recomendações da RCP moderna. (Figura
2).

16 Reanimação cardíaca moderna


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 2. Guy Knickerbocker (como paciente), William B. Kouwenhoven (ventilação) e J. R. Jude
(massagem cardíaca externa) em 1964. (Foto de autor não conhecido. Ano de 1964. Extraída do
artigo original de J. R. Jude1)

No Brasil, em 1959, na Tribuna Médica do Estado de São Paulo, aparece publicação


(autor desconhecido) sobre as normativas da época para a RCP (Figura 3).

Figura 3. Tribuna Médica do Estado de São Paulo ano de 1957. (Foto de coleção do próprio autor)

Peter Safar, é considerado por muitos como o pai da RCP moderna, pois dedicou
a maior parte de sua vida ao estudo da RCP com inúmeras publicações a respeito.
Safar também criou em Pittsburgh o “Safar Center for Resuscitation Research”3,6-8
(Figura 4).

Reanimação cardíaca moderna 17


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 4. Peter Safar avaliando o método de ventilação boca-a-boca em estudantes voluntários


anestesiados e com bloqueio neuromuscular em 1957. (Foto de autor não conhecido. Ano de
1957. Extraída do artigo original de Basket7)

18 Reanimação cardíaca moderna


Em 1966, a National Academy of Sciences e a National Research Council dos
Estados Unidos realizaram a primeira reunião de consenso sobre RCP naquele país e
estabeleceram os métodos utilizados na época pela American Heart Association (AHA)2.
Em 1971, tem início o programa de acesso rápido ao suporte avançado de vida, com
a introdução do telefone 911 nos Estados Unidos da América3.
Em 1974, tem início o programa de ensino da reanimação a pessoas leigas3.
Várias reuniões de consenso se sucederam: 1973, 1979, 1985, 1992, 2000, 2005
e 2010. Todas com o objetivo de revisar os avanços propostos e recomendá-los na
presença de forte evidência científica2.
No ano de 2010, comemorou-se os 50 anos da RCP moderna9. O marco desta
comemoração é a publicação do artigo visionário de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker4,
com recomendações simples, estabelecendo a RCP baseada na MCE e na desfibrilação

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


precoce, apontando o caminho para a RCP moderna. “Anyone, anywhere, can now
initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed is two hands.”
“Qualquer um, em qualquer lugar pode agora iniciar procedimentos de ressuscitação
cardíaca. Tudo o que é necessário são duas mãos.”

Referências
1. Jude JR - Personal reminiscences of the origin and history of cardiopulmonary resuscitation (CPR). Am J
Cardiol, 2003;92:956-963.
2. Guimarães HP, Lane JC, Flato UAP et al. - Uma breve história da ressuscitação cardiopulmonar. Rev Soc
Bras Clin Med, 2009;7:177-187.
3. Cooper JA, Cooper JD, Cooper JM - Cardiopulmonary resuscitation: history, current practice, and future
direction. Circulation, 2006;114:2839-2849.
4. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG - Closed-chest cardiac massage. JAMA, 1960;173:1064-
1067.
5. Safar P, Escarraga LA, Elam JO - A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of
artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods. N Engl J Med, 1958;258:671-677.
6. Weil MH, Shoemaker WC - Pioneering contributions of Peter Safar to intensive care and the founding of the
Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med, 2004;32:S8-10.
7. Baskett PJ - Peter J. Safar, the early years 1924-1961, the birth of CPR. Resuscitation, 2001;50:17-22.
8. Acierno LJ, Worrell LT - Peter Safar: father of modern cardiopulmonary resuscitation. Clin Cardiol, 2007;30:52-
54.
9. Eisenberg MS, Psaty BM - Cardiopulmonary resuscitation: celebration and challenges. JAMA, 2010;304:87-
88.

Reanimação cardíaca moderna 19


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Capítulo 2

Níveis de Evidência na Ressuscitação


Cardiopulmonar
Luiz Fernando dos Reis Falcão
David Ferez

INTRODUÇÃO
As novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e atendimento

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


cardiovascular de emergência (ACE) da American Heart Association (AHA), publicados
em 2010, foram baseadas em um processo transparente, com revisões científicas
por especialistas. Para esta última publicação, a metodologia foi aperfeiçoada, sendo
publicado uma descrição detalhada do processo1.
Esta nova diretriz difere das versões anteriores, pois está baseada na mais extensa
revisão de evidências já publicadas1, foram desenvolvidos sob uma nova estrutura
de transparência com um rigoroso processo de revelação para possíveis conflitos de
interesse.

PROCESSO DE AVALIAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS


O processo de avaliação das evidências para esta nova diretriz contou com a
colaboração da International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Para iniciar
o processo, os representantes do ILCOR estabeleceram 6 forças-tarefas, sendo elas:
suporte básico de vida, suporte avançado de vida, síndrome coronariana aguda, suporte
de vida em pediatria, suporte de vida neonatal, e uma força-tarefa para educação e
implementação. A AHA estabeleceu 2 forças-tarefas adicionais: acidente vascular
cerebral e primeiros socorros. As 8 forças-tarefas identificavam tópicos que necessitavam
de avaliação das evidências, formulando hipóteses e referenciando peritos internacionais
para cada questão. Dois co-presidentes foram recrutados para cada força-tarefa para
fiscalizar os processos de avaliação de evidências e desenvolvimento de consenso.
Para a maioria das forças tarefa, um co-presidente foi recrutado pela AHA e outro dos
conselhos internacionais de ressuscitação. Dentro da força tarefa do suporte avançado
de vida, cinco subgrupos de foram criados: terapia elétrica, RCP e dispositivos de via
aérea, drogas, situações especiais e cuidados pós reanimação.

CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS


Depois da estratégia de pesquisa aprovada, foi atribuído a cada estudo relevante o
nível (NE) e a qualidade das evidências. O NE foi atualizado a partir do modelo utilizado
em 2005 (Tabela I). Os níveis de evidência foram reduzidos de sete categorias em 2005
para cinco em 2010 (Tabela II). Os NE foram subdivididos em três categorias principais,
dependendo da questão a ser respondida: intervenção, diagnóstico, ou prognóstico. A
qualidade das categorias de evidência foram reduzidas a partir de cinco em 2005 para
três (bom, regular ou ruim) em 2010. Várias características dentro de cada NE foram
definidas para orientar os revisores. Exemplos incluem métodos de randomização,
cegamento e similaridade dos grupos.

Níveis de Evidência na Ressuscitação Cardiopulmonar 21


Nível de
Estudo de Estudo de Teste Estudo de Teste
Recomendação da
Intervenção Prognóstico Diagnóstico
AHA

NE 1: Estudo coorte NE 1: Estudo


NE 1: Estudo clínico
(prospectivo) ou coorte validado (
randomizado (ECR)
metanálise ou ou metanálise) ou Nível A
ou metanálise de
validação de decisão validação de decisão
ECR
clínica clínica

NE 2: Estudo coorte
(ou metanálise
NE 2: Estudo NE 2: Segmento de ou segmento
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

controle sem grupo controle em de pacientes) Nível B


randomização ECR ou derivado de
validação de decisão
clínica

NE 3: Estudo
NE 3: Estudo usando NE 3: Estudo coorte
controle de Nível B
controle retrospectivo retrospectivo
diagnóstico

NE 4: Estudo
NE 4: Estudo sem
de rendimento
grupo controle (ex.: NE 4: Série de casos Nível C
diagnóstico (não
série de casos)
padrão de referencia)

NE 5: Estudo NE 5: Estudo NE 5: Estudo


não direcionado não direcionado não direcionado
a pacientes ou a pacientes ou a pacientes ou
Nível C
população (ex.: população (ex.: população (ex.:
animais, modelos animais, modelos animais, modelos
mecânicos) mecânicos) mecânicos)

Opinião de Opinião de Opinião de


Nível C
especialista especialista especialista

Tabela I – Níveis de evidência (NE) do ILCOR.

Tipo de evidência Nível em 2005 Nível em 2010

Estudo clínico randomizado 1 ou 2 1


Metanálise 1 1 ou 2
Estudo controlado 3 2
Controle retrospectivo 4 3
Série de casos sem controle 5 4
Animais, mecânicos e modelos 6 5
Estrapolação de dados coletados, análise teórica 7 5

Tabela II – Comparação dos níveis de evidência do ILCOR para 2005 e 2010.

22 Níveis de Evidência na Ressuscitação Cardiopulmonar


DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTOS
Durante o processo de avaliação das evidências, as forças-tarefas ILCOR analisavam
as evidências e desenvolviam declarações sobre as interpretações dos achados
científicos. Se as forças-tarefas concordavam com as recomendações dos tratamentos,
estas eram incluídas com as declarações no ILCOR 2010 CPR Consensus1.

CLASSES DE RECOMENDAÇÃO
Para a construção das novas diretrizes de 2010, os investigadores do AHA utilizaram
um sistema de classificação de recomendação (tabela 3), semelhante ao usado pela
American Heart Association – American College of Cardiology2.
Para as recomendações Classe I, estudos prospectivos de alto nível embasam o
procedimento ou tratamento, sendo o benefício maior que o risco. As recomendações

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Classe IIa, o benefício é maior que o risco, é aceitável e útil realizar o procedimento ou
tratamento.
Idealmente, todas as recomendações para RCP e ACE deveriam ser baseadas em
grandes estudos clínicos controlados e randomizados que concluam tratamentos efetivos
com aumento de sobrevida. Na realidade, poucos estudos clínicos de ressuscitação
tem poder suficiente para demonstrar um efeito de sobrevida. Como consequência,
frequentemente pesquisas de investigadores foram confrontados com a necessidade
de criar recomendações com base em resultados de estudos em pacientes reportando
apenas resultados intermediários, não-randomizados ou estudos observacionais
retrospectivos e modelos animais. Recomendações eram geralmente classificadas como
Classe IIb quando a evidência documentou benefícios da terapia somente a curto prazo
ou quando resultados positivos eram documentados com baixos níveis de evidências.
As recomendações Classe III foram reservadas para as intervenções para o qual as
evidências disponíveis sugerem risco maior que o benefício, e especialistas concordam
que as intervenções devam ser evitadas.
A recomendação “Classe Indeterminada”, utilizada em 2005, não foi incluída na
diretriz 2010. Quando os revisores da AHA percebiam que as evidências não eram
suficientes para oferecer uma recomendação a favor ou contra o uso de uma droga ou
intervenção, nenhuma recomendação foi dada.
Os níveis de evidência utilizada pela força tarefa da AHA utiliza sistema alfabético
(NE A, B ou C) para descrever a força de evidência que apóiam uma recomendação
dada, diferente da classificação numérica utilizada pelo ILCOR.
CLASSE I CLASSE IIA CLASSE IIB CLASSE III
Benefício >>> Benefício >> Benefício ≥ Risco ≥
Risco Risco Risco Benefício
NÍVEL A
Diversos estudos Pode ser Não
Recomendado Razoável
randomizados ou considerado recomendado
metanálise
NÍVEL B
Pode ser
Um estudo randomizado Indicado Útil / Efetivo Não indicado
razoável
ou não randomizado

NÍVEL C
Efetivo / Provavelmente Pode ser
Opinião de especialista ou Incerto
Benéfico indicado prejudicial
relato de caso

Tabela III – Níveis de evidência da American Heart Association.

Níveis de Evidência na Ressuscitação Cardiopulmonar 23


ADMINISTRANDO O CONFLITO DE INTERESSE
Os estudiosos em ressuscitação de todo o mundo tem estabelecido conhecimentos
publicando pesquisas e trabalhos na área. Algumas atividades de determinados
investigadores são apoiadas por indústrias e criam desta forma, potencial conflitos de
interesse3, 4. Concessões e outros apoios à pesquisa científica podem criar um potencial
conflito de interesse financeiro. Conflitos de interesse não financeiros incluem apoio
intelectual em idéias pessoais, e programas de trabalho de pesquisa a longo prazo nos
quais os investigadores tem investido uma quantidade significativa de tempo.
Para proteger a objetividade e credibilidade da avaliação de evidências e o processo
de desenvolvimento da diretriz, a política de conflitos de interesse da AHA foi revisada
antes da conferência do consenso em 20105.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Referências
1. Morley PT, Atkins DL, Billi JE et al. Part 3: evidence evaluation process: 2010 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S325–S337.
2. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr et al. 2009 Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and
ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007
focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2010;121:e257; dosage
error in article text]. Circulation. 2009;120:2271–2306.
3. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM et al. Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet.
2001;358:854–856.
4. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the
pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612– 617.
5. Sayre MR, OConnor RE, Atkins DL et al. Evidence Evaluation and Management of Potencial or Perceived
Conflicts of Interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S657-S664.

24 Níveis de Evidência na Ressuscitação Cardiopulmonar


Capítulo 3

Suporte Básico de Vida


em adultos
Maria Angélica Abrão
Deise Martins Rosa

Introdução

Em Outubro de 2010, foram publicadas as novas diretrizes em Ressuscitação


Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE), consenso

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


mundial estabelecido pela International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
- Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação. O ILCOR é responsável por
uma revisão ampla da literatura e, baseado em evidências, criar as diretrizes para o
atendimento à Parada Cardiorrespiratória (PCR) e ao ACE. As novas recomendações
foram publicadas pela American Heart Association (AHA) e o European Resuscitation
Council (ERC). Vale lembrar que o protocolo não é somente da AHA, como muitos
pensam, pois essa é apenas uma das sete entidades que compõem o ILCOR: American
He­art Association (AHA), Conselho Europeu de Ressuscita­ ção (ERC), Heart Stroke
Foundation of Canada (HSFC), Conselho de Ressuscitação da Austrália e Nova Zelândia
(ANZCOR), Conselhos e Ressuscitação da África do Sul (RCSA), Inter American Heart
Foundation (IAHF) e Resuscitation Council of Asia (RCA)1.
A grande mudança na RCP prestada pelo leigo é a recomendação de realizar
primeiro as compressões torácicas (massagem cardíaca), mudando a sequência do
suporte básico de vida para a sigla C-A-B: Circulation (Circulação - Compressão), Airway
(Vias Aéreas) e Breathing (Ventilação)2.
O objetivo principal no atendimento à PCR consiste na tríade de ações (enfatizadas
desde os consensos anteriores):

• Pronto atendimento à vítima;


• Início rápido das manobras de reanimação cardiopulmonar;
• Desfibrilação precoce.

A tentativa de melhorar os resultados da RCP encontra dificuldades pelos múltiplos


fatores relacionados ao tratamento e que envolvem o paciente (idade, comorbidades,
ritmo inicial da PCR, local do evento), a estrutura hospitalar (presença de equipes de
emergência, materiais e local de cuidados pós-PCR) e o reanimador (leigo, treinado ou
não, equipes de emergência, atendentes e operadores de Serviço Médico Emergencial-
SME)3. O grande desafio presente em cada consenso, renovado a cada 5 anos, é o de
encorajar uma população heterogênea de reanimadores para o atendimento rápido e de
qualidade, com as manobras de ressuscitação abrangendo o maior número possível de
vítimas2.
A RCP não é composta de uma habilidade única, mas de uma sequência de
abordagens e intervenções interdependentes, que melhoram a chance de sobrevida da
vítima em PCR. O Suporte Básico de Vida (SBV) representa o tratamento inicial, e é
constituído de etapas fundamentais que incluem o reconhecimento rápido e imediato
da PCR, a ativação do sistema médico emergencial, o início precoce das manobras de
reanimação cardiopulmonar (MRCP) e a desfibrilação precoce com o desfibrilador

Suporte Básico de Vida em adultos 25


externo automático (DEA) ou o desfibrilador convencional4
O retorno da circulação espontânea (RCE), a admissão hospitalar com vida na PCR
extra-hospitalar e a alta hospitalar sem seqüela neurológica, ainda continuam sendo
um desafio, apesar dos avanços obtidos nesses últimos 50 anos, desde a publicação
da primeira reanimação com tórax fechado realizada com sucesso5. O tempo é o fator
prioritário para o sucesso do atendimento, o que permite afirmar que a RCP é uma luta
contra o tempo. A Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso,
são os ritmos mais freqüentes da PCR em adulto. O RCE em resposta à desfibrilação
é maior quando o choque é aplicado nos primeiros 5 minutos após a PCR. Portanto, a
redução do intervalo de tempo PCR/desfibrilação faz parte das metas buscadas pelos
serviços médicos de emergência/urgência (SME). A deterioração do ritmo de FV/TV
para assistolia pode ser retardada em alguns minutos, com uma oferta crítica, porém
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

suficiente, de nutrientes ao miocárdio, se for aplicada a compressão torácica de alta


qualidade. Para isto, há necessidade do reconhecimento precoce da PCR e do início
imediato das compressões torácicas6,7.
As novas Diretrizes de 2010 para o SBV, seguem a mesma tendência do consenso de
2005, com ênfase na qualidade das compressões torácicas como ponto primordial para
o sucesso da reanimação2. Foram inseridos na Cadeia da Sobrevivência dois cuidados
pouco explorados nos consensos anteriores: Cuidados Pós-PCR e Treinamento e
implementação de equipes. O Novo Consenso inova ao trazer um algoritmo simplificado
de SBV em adulto, que justifica as compressões torácicas sem ventilação no atendimento
do leigo não treinado, como meio de incentivar e aumentar o socorro efetivo pelas
testemunhas leigas, enquanto se espera o SME.

O que mudou

Compressão Torácica

A ênfase na RCP de alta qualidade continua válida nas Diretrizes de 2010, com as
seguintes alterações, que estabelecem com maior precisão a freqüência e a profundidade
das compressões torácicas (CT)4:

• Frequência de compressão mínima de 100/min, em substituição a aproximadamente


100/min.
• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos, e de, no mínimo, um
terço do diâmetro ânteroposterior do tórax, em bebês e crianças (aproximadamente
4 cm em bebês e 5 cm em crianças). Observe que a faixa de 3 a 5 cm não é mais
usada para adultos, e a profundidade absoluta especificada para crianças e bebês
é maior do que nas versões anteriores das Diretrizes da AHA para RCP e ACE.

As outras características para a compressão torácica continuam iguais.

Alteração da sequência de A-B-C para C-A-B

As Diretrizes 2010 recomendam uma alteração na sequência de procedimentos de


SBV de A-B-C(via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B(compressões
torácica, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém
nascidos). A alteração prioriza a massagem cardíaca externa (MCE), em detrimento
da desobstrução da via aérea e avaliação da respiração (ver, sentir e ouvir), a fim de

26 Suporte Básico de Vida em adultos


agilizar o início do atendimento. A abertura e desobstrução da via aérea, seguidas de
ver, sentir e ouvir, e a aplicação das ventilações de resgate, preconizadas na sequência
inicial do consenso anterior, são procedimentos que os socorristas consideram mais
difíceis de serem efetuados e, por isto, retardam o início das compressões torácicas.
As evidências científicas confirmam uma maior dificuldade em iniciar a RCP com as
manobras da via aérea, o que poderia desencorajar o reanimador. Essas alterações têm
conseqüências favoráveis - estimulam o reanimador, diminuem o retardo em iniciar a
MCE, e assim garantem um fluxo sanguíneo mínimo de perfusão coronariana e cerebral,
até a chegada do desfibrilador. Conforme os estudos científicos, o início da RCP com
30 compressões torácicas retardam em apenas 18 segundos a aplicação da ventilação,
tempo considerado insignificante4.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Remoção das etapas – Ver, Ouvir e Sentir

Os procedimentos de Ver, Ouvir e Sentir eram usados após a desobstrução das vias
aéreas e seguidos de duas respirações de resgate. Os procedimentos foram removidos
do novo algoritmo devido ao retardo para o início do atendimento. A dificuldade do leigo
na avaliação da ausência de respiração ocorre pela incorreta desobstrução da via aérea
ou dúvida pela respiração agônica, comum no início da PCR. A nova sequência inicial do
atendimento consiste em:

1. Avaliação da inconsciência;
2. Chamar por ajuda;
3. Início imediato de 30 compressões torácicas.

Algoritmo Universal Simplificado de SBV para adultos

O novo algoritmo simplificado de SBV facilita o início da manobra de ressuscitação,


tornando-a aplicável a todo tipo de reanimador, independente do seu nível de treinamento
(figura 1). Somente 20 a 30 % das PCRs extra-hospitalares testemunhadas recebem
algum tipo de socorro pela testemunha, o que influencia negativamente o sucesso da
reanimação8,9,10-12,13,14. Os melhores resultados encontrados no RCE, na alta hospitalar
e na ausência de seqüela neurológica estão diretamente relacionados ao atendimento
imediato, que precisa ser iniciado pela testemunha da PCR. Incentivar a testemunha
de uma PCR súbita, seja ele treinado ou não, a iniciar as compressões torácicas sem
demora deverá aumentar os índices de sobrevida. Segundo a AHA e o ILCOR, qualquer
pessoa que presencie uma PCR súbita, deve e pode reanimá-la4. A testemunha leiga
sem treinamento deverá aplicar a RCP apenas com as mãos (compressão torácica
somente)8,9-12. A orientação fundamenta-se em evidências científicas que comprovam um
aumento considerável de sobrevida em adulto com PCR extra-hospitalar, com aplicação
de compressão torácica apenas, quando comparado a falta de reanimação. Igualmente,
outros estudos comprovam que em adultos reanimados por leigos com compressões
apenas, também têm uma taxa de sobrevida similar aos atendidos com tratamento
convencional, compressões e ventilações. A ventilação pulmonar pode ser retardada em
alguns minutos, sem prejuízo ao tratamento, porque existe um período crítico, logo após
a parada, em que os níveis de oxigênio sanguíneo se mantêm estáveis. Considera-se
também, nos primeiros minutos pós-parada, que a presença de respiração agônica, o
relaxamento torácico passivo com a via aérea desobstruída, após cada compressão,
favorecem a entrada de uma quantidade mínima de oxigênio nos pulmões. Não há,
porém, na literatura, definição do tempo efetivo útil da prática de compressões somente.

Suporte Básico de Vida em adultos 27


Todos os socorristas leigos treinados devem, no mínimo, aplicar compressões
torácicas em vitimas de PCR. Além disso, se o socorrista leigo treinado puder realizar
ventilações de resgate, a relação compressão:ventilação preconizada é de 30:2. O
socorrista deve continuar a RCP até a chegada do desfibrilador/DEA, ou até que os
profissionais do SME assumam o cuidado da vítima.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 1: Algoritmo simplificado do Suporte Básico de Vida em adulto

Reconhecimento da PCR

É essencial o reconhecimento imediato da vítima de PCR. A avaliação do nível de


consciência deve ser simples e objetiva. Após verificar se o ambiente está seguro, pode-
se estimular o ombro e perguntar: Você está bem? A ausência de resposta é suficiente
para ativação do SME pelo reanimador leigo. Outros sinais que indicam o início da RCP
são:

• Vítima sem movimento ou resposta à estimulação


• Ausência de respiração ou respiração agônica15,16,17

Causas de PCR

A maioria das PCRs em adultos é súbita e de origem cardiológica, a prioridade


são as compressões torácicas, para garantir a circulação sanguínea. Ao contrário, nas
crianças, como as causas respiratórias são as mais frequentes, o suporte respiratório é
o mais essencial.

28 Suporte Básico de Vida em adultos


Cadeia da Sobrevivência

É constituída por elos que representam cada etapa da reanimação, aplicável a


qualquer reanimador, leigo ou profissional da saúde. Os elos são interdependentes, o
que significa a necessidade de realização com qualidade de cada etapa ou elo, a fim de
garantir a execução da próxima tarefa.
A Cadeia da Sobrevivência (figura 2) mostra, em sequência, as tarefas executadas
pelo reanimador desde o momento em que presencia a PCR, até a chegada do SME e
principalmente do desfibrilador. Ao reconhecer a ausência de resposta e/ou respiração
anormal, a testemunha da PCR, quando única, deve pedir ajuda a fim de garantir a
chegada do SME e do DEA. Imediatamente após, inicia as compressões torácicas. No
caso de mais de uma testemunha, uma deve ativar o SME e a outra inicia a MCE. Na

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


disponibilidade do DEA, as pás são acopladas ao tórax, o aparelho faz a leitura e indica
a desfibrilação se o ritmo for de FV/TV sem pulso.

Figura 2: A Cadeia da Sobrevivência de ACE adulto da AHA

Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/


urgência

O diagnóstico da PCR em adultos e crianças é baseado na avaliação primária da


inconsciência da vítima e da ausência de respiração ou respiração agônica, tanto para
o profissional de saúde como para o reanimador leigo. São sinais indiretos de ausência
de circulação, mais fidedignos e de abordagem mais simples do que a checagem do
pulso arterial central. A principal vantagem dessa abordagem é evitar a perda de tempo
no diagnóstico da PCR. Estudos comprovam a dificuldade na verificação do pulso e do
longo tempo que os reanimadores, leigos ou profissionais, gastam para decidir se devem
iniciar a RCP. O erro tipo II, falso negativo, representa a avaliação de pulso presente
quando a vítima está em PCR, sem pulso. É o erro mais grave, causa omissão de socorro
à vítima em PCR e retira a sua única chance de sobrevivência. O falso negativo ocorre
em 10% dos casos, logo, em 100 PCR, 10 não serão reanimadas. O reconhecimento de
PCR pelo leigo é feito pelo acesso da responsividade e da respiração. Leigo não deve
checar o pulso. O profissional de saúde checa o pulso, no máximo em 10 segundos, e
em caso de dúvida deve iniciar o atendimento, sem demora18,19-30.

Suporte Básico de Vida em adultos 29


RCP precoce, com ênfase na compressão torácica

As compressões torácicas são essenciais para garantir um fluxo sanguíneo mínimo


durante a PCR. O fluxo é gerado pelo aumento da pressão intratorácica e pela compressão
direta do coração. Por esta razão, toda vítima em PCR deve receber MCE12,31.
O local da massagem é o centro do esterno, o que corresponde à metade inferior,
realizada com força e profundidade mínima de 5 cm32-35. As mãos do reanimador são
posicionadas em paralelo, uma sobre a outra, com apenas a região hipotênar em
contato com o tórax (Figura 3). Observe que os dedos do reanimador não devem tocar
o tórax36-39. A vítima deve estar apoiada em uma superfície rígida, para que a força da
massagem seja totalmente transmitida ao tórax. Nas situações em que a vítima está
posicionada sobre uma superfície mole, uma tábua rígida deve ser colocada no seu
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

dorso40-43. Atenção para que esta manobra não cause muitas interrupções nas CT ou
desloque linhas venosas e dispositivos avançados para controle da via aérea. A posição
do reanimador é de joelhos ao lado da vítima, os braços totalmente estendidos e o seu
quadril funciona como um fulcro para transmitir o peso do seu corpo ao tórax do paciente
(Figura 4 )44.

Figura 3: Massagem Cardíaca Externa – técnica correta

Figura 4: Massagem Cardíaca Externa – Posição do Reanimador

30 Suporte Básico de Vida em adultos


É importante permitir o relaxamento completo do tórax, sem retirar a mão, para
não perder o posicionamento correto. É um cuidado fundamental para permitir o retorno
venoso e o enchimento ventricular45-49. A frequência de compressão é de no mínimo 100
por minuto e as interrupções para a realização de procedimentos avançados, devem ser
minimizadas, e limitadas até 10 segundos4,50-57.
Até a colocação da via aérea avançada, a relação compressão:ventilação é de 30:2,
realizadas alternadamente. As compressões e ventilações tornam-se simultâneas após a
obtenção de via aérea avançada. Realiza-se ao mesmo tempo das compressões, de 8 a
10 ventilações por minuto, aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos, tempo
de insuflação pulmonar de 1 segundo. O melhor parâmetro para avaliar a eficiência da
ventilação é observar a expansão do tórax a cada insuflação.
Existe um número real de compressões torácicas (NRCT) aplicadas por minuto,

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


determinado pelo produto da freqüência de CT e do número e duração das interrupções
feitas durante a RCP para, garantir a via aérea, realizar punções venosas, aplicar o choque
e verificar o ritmo. O NRCT está diretamente relacionado ao RCE e da sobrevivência sem
seqüela neurológica. Portanto, a compressão torácica é um componente crítico da RCP
e para que tenha qualidade é importante observar as recomendações de freqüência e
interrupção mínimas53-59.
Os reanimadores devem, obrigatoriamente, alternar suas funções a cada 5 ciclos ou
2 minutos. Esta recomendação garante a manutenção da qualidade da MCE, posto que,
os estudos indicam que mesmo antes do reanimador sentir-se fatigado, a eficiência das
compressões torácicas já estavam reduzidas consideravelmente60-62.

Reanimação de boa qualidade

• Comprima rápido e forte

• Minimize as interrupções durante a MCE

• Profundidade mínima da CT de 5 cm

• Permita o retorno total da parede torácica após cada CT

• Relação compressão-ventilação de 30:2 para adultos, crianças e bebês (exceto


recém-nascidos), quando a via aérea não está garantida

• Evite hiperventilação

Métodos Alternativos à Compressão Torácica

• Soco precordial

O soco precordial é ineficaz, como manobra alternativa às compressões torácicas,


para a reversão de FV/TV e em PCR não presenciada. Os índices de retorno da circulação
espontânea são baixos após a sua aplicação, e acrescenta-se ainda a possibilidade
de deterioração do ritmo. A indicação do soco precordial limita-se a situações de TV
instável, em paciente monitorizado, quando o desfibrilador está indisponível. Os dados
são insuficientes para as recomendações contra ou a favor do seu uso nas assistolias
súbitas e presenciadas, causadas por distúrbios da condução átrio ventricular63-74.

Suporte Básico de Vida em adultos 31


• Tosse Forçada

Somente válida, como método alternativo com algum benefício, quando aplicada no
início de uma PCR súbita, intra-hospitalar, presenciada, em que a vítima ainda esteja
consciente75-82.

Desfibrilação precoce

A desfibrilação precoce em tempo menor ou igual à três minutos do colapso


circulatório, é o tratamento de escolha na FV/TV sem pulso. Várias são as razões
para uma desfibrilação precoce: o ritmo cardíaco mais freqüente em uma PCR súbita
em ambiente extra-hospitalar é o de FV/TV sem pulso, a única terapêutica eficaz é a
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

desfibrilação, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende


a se deteriorar em assistolia. O retorno à circulação espontânea e a taxa de sobrevida
é maior quando a RCP é iniciada imediatamente e o choque aplicado nos primeiros 5
minutos do colapso. Todas as pessoas potencialmente envolvidas em prestar atendimento
à PCR com suporte básico de vida devem receber treinamento em desfibrilação. Alguns
modelos animais sugerem que, após 3 a 5 minutos de FV não tratada, um período de
MCE antes da desfibrilação pode ser benéfico. Apesar disso, não há evidencia suficiente
para que se recomende, a favor ou contra, o atraso na desfibrilação para a realização de
um período de RCP em vítimas de PCR em FV/TV sem pulso, não testemunhada e em
ambiente extra-hospitalar.
A sequência de atendimento à vítima em PCR súbita consiste em primeiro chamar
o SME e após , se houver um desfibrilador alcançável, pegá-lo e retornar à vítima para
aplicar imediatamente o choque. A MCE de boa qualidade deve ser iniciada logo após
o primeiro choque. Quando houver mais de um reanimador, as tarefas são divididas e
enquanto um reanimador pede ajuda e obtém um desfibrilador o outro inicia a MCE.
Após a aplicação do choque os dois reanimadores se alternam nas ventilações e
compressões torácicas83-88.

Sequência para uso do desfibrilador externo automático - DEA/desfibrilador


• Ligue o DEA (figura 5) ou desfibrilador manual;
• Aplique as pás ou adesivos ao tórax da vítima;
• Siga as instruções do aparelho ou analise o ritmo;
• Reinicie as compressões torácicas imediatamente após o choque (minimize
interrupções).

Figura 5: DEA – Desfibrilador Externo Automático

32 Suporte Básico de Vida em adultos


A sequência do algoritmo de SBV para RCP de adulto está descrita na figura 6.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 6: Algoritmo do SBV – Sequência do Atendimento Inicial

Manejo da Via Aérea

A abertura das vias aéreas e a ventilação não constituem mais as etapas iniciais
do atendimento da PCR. O novo consenso enfatiza as compressões torácicas com
interrupções mínimas. O reanimador inicia o socorro com um ciclo de 30 compressões
torácicas, e se a vítima permanecer inconsciente e sem movimento, realiza a abertura da
via aérea e aplica duas ventilações de resgate.

Abertura da Via Aérea:

Socorrista Leigo

O socorrista leigo treinado, confiante em massagear e ventilar, realiza a abertura da


via aérea com a manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo (Figura 7).

Suporte Básico de Vida em adultos 33


O reanimador leigo não treinado realiza apenas as compressões, e não manipula
a via aérea. As evidências são insuficientes para que se recomende o emprego de
qualquer método de ventilação passiva, como por exemplo, a extensão do pescoço para
a entrada passiva de ar nos pulmões.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 7: Manobra de desobstrução da via aérea superior- hiperextensão da cabeça e elevação


do queixo

Profissional de Saúde

O profissional de saúde deve utilizar a extensão da cabeça e elevação do queixo para


abrir a via aérea de uma vítima sem suspeita de trauma crânioencefálico ou cervical89-91.
Quando há suspeita de lesão medular, o método preconizado para a estabilização
cervical, é o da contenção manual92,93. Dispositivos de imobilização cervical, como os
colares cervicais, podem prejudicar a manipulação das vias aéreas, embora sejam
importantes no transporte dessas vítimas94,95. Nesses casos, a desobstrução da via
aérea realiza-se com a elevação da mandíbula, sem a extensão da cabeça (Figura 8)96.
Se a manobra não for efetiva, é permitido estender a cabeça e elevar o queixo, pela
consideração de que a ventilação é fator prioritário, para o sucesso da RCP.

Figura 8: Elevação do mento e abertura da boca, associada à elevação do ângulo da mandíbula.

34 Suporte Básico de Vida em adultos


Ventilação de Resgate

Permanecem as recomendações de 2005:

• Cada ventilação deve durar 1 segundo


• O volume corrente empregado deve ser suficiente para promover visível elevação
do tórax97
• Sem via aérea avançada - relação compressão:ventilação de 30:2
• Com via aérea avançada e 2 socorristas - ventilar o paciente no mínimo de 6 em 6
e no máximo de 8 em 8 segundos. Compressões simultâneas com as ventilações

O débito cardíaco alcançado durante a MCE é de 25 a 33% do normal, o suficiente


para uma captação também reduzida de oxigênio pelos pulmões. Nesse contexto, um

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


menor volume minuto é capaz de manter oxigenação e eliminação de CO2 em níveis
satisfatórios98-100.
A ventilação sob máscara com volume corrente elevado é desnecessária, leva
à distensão gástrica, que pode cursar com complicações como a regurgitação e a
broncoaspiração. Outro efeito indesejável da hiperventilação é o aumento da pressão
intratorácica, com a consequente diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco,
efeitos prejudiciais durante uma RCP. Os socorristas devem evitar ventilações com altas
frequências e grandes volumes em vítimas de PCR. Durante a RCP o principal objetivo
da assistência ventilatória é manter a oxigenação. O objetivo secundário é promover a
eliminação do CO2.

Ventilação Boca-a-Boca

A ventilação boca-a-boca é capaz de promover oxigenação e ventilação à vítima101.


O procedimento correto requer a desobstrução da via aérea, a oclusão das narinas e uma
total vedação da boca da vítima. A inspiração do socorrista e a insuflação do pulmão da
vítima ocorrem num tempo de 1 segundo cada. Esse padrão respiratório é preconizado
para prevenir tonteira do reanimador e evitar a hiperinsuflação dos pulmões da vítima. A
principal causa de dificuldade de ventilação boca-a-boca é a abertura inadequada da via
aérea102. Se o tórax não se eleva na primeira ventilação de resgate, deve-se reposicionar
com a hiperextensão da cabeça e elevação do queixo.

Dispositivos de Proteção

É comum socorristas leigos ou profissionais de saúde hesitarem em iniciar as


ventilações boca-a-boca quando não há dispositivos de barreira103-105. Porém, o risco de
transmissão de doenças, na ventilação com contato direto, é muito baixo. A consideração
importante nesses casos é que o acesso e a colocação de dispositivos de barreira, como
por exemplo, lenços de proteção e máscara de bolso, não retardem o início da MCE.

Ventilação Boca-Nariz e Boca-Estoma

A ventilação boca-nariz está indicada em algumas situações:

• Trauma grave da boca


• Impossibilidade de abertura da boca
• Vítima na água
• Dificuldade para vedação na ventilação boca–a-boca

Suporte Básico de Vida em adultos 35


Uma série de casos sugere que a ventilação boca-nariz em adultos é fácil, segura e
eficaz106.Ventilações de resgate boca-estoma devem ser empregadas em vítimas de PCR
que possuem traqueostomia. Uma alternativa à ventilação boca-estoma é a vedação do
orifício da traqueostomia com uma máscara facial pediátrica. Não há evidências sobre a
facilidade, eficácia e segurança da ventilação boca-estoma.

Ventilação com bolsa e máscara

Na ventilação válvula-bolsa-máscara (VBM) pode-se utilizar ar ambiente ou oxigênio.


O dispositivo VBM promove ventilação com pressão positiva (VPP) mesmo na ausência
de uma via aérea avançada, no entanto, esse dispositivo favorece a distensão gástrica e
aumenta o risco de regurgitação e broncoaspiração.
A ventilação com bolsa e máscara é uma técnica que exige habilidade107,108.O
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

treinamento é fundamental para que seja realizada corretamente. Não é um método de


ventilação adequado quando se dispõem de apenas um reanimador. Nos atendimentos
com 2 socorristas, treinados e experientes, enquanto um abre as vias aéreas e adapta a
máscara ao rosto da vítima, o outro comprime a bolsa, técnica denominada de ventilação
a 4 mãos. A elevação do tórax deve ser observada a cada insuflação.

Ventilação com dispositivos de Via Aérea Avançada

O controle definitivo ou avançado das vias aéreas é feito durante o suporte avançado
de vida (SAV). As principais técnicas e dispositivos estudados para RCP são a intubação
traqueal (IT) e os dispositivos supraglóticos (DSG), entre eles: a máscara laríngea (ML),
o combitube e o tubo laríngeo.
Recomenda-se a verificação do correto posicionamento imediatamente após a
inserção da via aérea avançada, com mínima interrupção da MCE. A avaliação consiste
no exame físico, com ausculta do epigástrio e do tórax. Deve-se observar expansão
torácica bilateral. O uso de capnografia é o método mais confiável para confirmação e
monitorização da IT (classe I,NE A). Com os DSG, a ventilação efetiva gera curva de
capnografia durante a PCR e após o RCE.
O que muda com a obtenção de uma via aérea avançada, é que os socorristas não
devem realizar ciclos de 30 compressões para 2 ventilações. A partir desse momento as
compressões torácicas, são realizadas sem interrupção, na freqüência mínima de 100/
min, simultâneas com a ventilação, 8 a 10 incursões por minuto.

Ventilação com dispositivo supraglótico

Dispositivos supraglóticos (DSG), como a máscara laríngea (ML), o tubo laríngeo


(TL) e o combitube, tem sido empregados no contexto do suporte básico de vida109-114.A
ventilação com bolsa através desses dispositivos é uma alternativa à VBM. Não está
definido se esses dispositivos são superiores à VBM. O treinamento é necessário para
a segurança e eficácia tanto da VBM, quanto na ventilação com qualquer dispositivo de
via aérea avançada.

Oxigenação Passiva x Oxigenação com pressão positiva durante a RCP

Embora muitos estudos descrevam resultados após RCP exclusivamente com


compressões, esses estudos raramente se referem a técnicas adicionais para melhora da
ventilação e oxigenação56,57,115,116. Nas RCPs exclusivamente com compressões torácicas
realizadas por leigos, não há evidência suficiente para sustentar a recomendação do uso

36 Suporte Básico de Vida em adultos


de qualquer técnica de ventilação passiva.

Ventilação no Retorno da Circulação Espontânea

Se a vítima apresenta RCE, mas necessita de suporte ventilatório, as ventilações de


resgate devem ser dadas a cada 5 ou 6 segundos (10 a 12 por minuto). Cada ventilação
tem duração de um segundo, independentemente da presença ou não de um dispositivo
de via aérea avançada. Toda ventilação deve empregar um volume corrente suficiente
para promover a elevação do tórax.

Pressão Cricóide

A pressão sobre a cartilagem cricóide tem como finalidade empurrar a traquéia

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


posteriormente e comprimir o esôfago contra as vértebras cervicais. Sua finalidade
é diminuir a distensão gástrica e o risco de regurgitação e aspiração durante a VBM.
Seu emprego vem sendo questionado devido a efeitos indesejáveis como, dificultar
a ventilação, retardar a colocação de uma via aérea avançada e não ser efetiva na
prevenção da aspiração do conteúdo gástrico117-123.
Estudos realizados em manequins mostraram que o aprendizado dessa manobra
é difícil tanto para leigos quanto para profissionais de saúde. Os reanimadores em
treinamento não conseguiram realizar a técnica corretamente, com pressões inferiores
às desejáveis e manobras incorretas124-137.
A pressão cricóide está bem indicada para melhorar a visualização das cordas vocais
durante laringoscopia para intubação traqueal, porém, sua aplicação rotineira durante a
RCP não está recomendada.

Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

A morte por OVACE é rara e evitável138.A maior parte dos casos ocorre em adultos
durante a refeição139. As OVACEs geralmente são testemunhadas e o socorrista tem a
possibilidade de atuar enquanto a vítima ainda se encontra consciente. O tratamento é
bem sucedido e as taxas de sobrevida excedem 95%140.

Reconhecimento da OVACE

O reconhecimento da OVACE é fundamental para o sucesso no tratamento. Os


principais sintomas de OVACE são: dispnéia,cianose e perda da consciência.

Manobras para a Tratamento da OVACE

Quando estiver diante de um caso de obstrução grave, o socorrista deve atuar


rapidamente para desobstruir a via aérea. Nos casos de obstrução moderada a vítima
consegue tossir vigorosamente e o socorrista não deve interferir com os esforços
respiratórios da vítima. As tentativas para aliviar a obstrução só devem ser iniciadas
quando surgirem sinais de obstrução grave:

• Tosse não ruidosa


• Dispnéia progressiva
• Estridor
• Inconsciência

Suporte Básico de Vida em adultos 37


A atitude de levar a mão ao pescoço, é a característica universal ilustrativa de
OVACE. O SME deve ser acionado rapidamente. Caso haja mais de um socorrista, um
deles deve chamar o SME enquanto outro presta atendimento à vítima.
A manobra clássica de desobstrução é a de Heimlich(Figura 9)140-145. O socorrista
envolve a vítima por trás, contorna com os braços o seu abdome, uma mão fechada
é posicionada sobre o epigástrio, logo abaixo do esterno, a outra mão espaldada
sobreposta. Os movimentos de compressão abdominal no sentido ântero-posterior e
cefálico, provocam aumento na pressão intratorácica possibilitando a expulsão do
corpo estranho. A manobra é indicada para adultos e crianças maiores de 1 ano. Não é
recomendada para menores de 1 ano, pelo risco de lesão de órgãos intra-abdominais.
As compressões torácicas são alternativas úteis nas vítimas em que o socorrista não tem
facilidade para envolver o abdome: grandes obesos e fase final da gestação.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Se a vítima ficar inconsciente, o socorrista deve apoiá-la cuidadosamente no


chão e acionar o SME, ao mesmo tempo em que inicia a RCP. O corpo estranho pode
ser pesquisado sob visão direta, durante a abertura da boca para a ventilação, sem
interrupção longa da RCP. Caso esteja visível, deve ser imediatamente retirado. A
exploração manual da cavidade oral nunca deve ser realizada às cegas, pelo risco de
introduzir mais profundamente o corpo estranho.

Figura 9: Sinal clássico de OVACE e Manobra de Heimlich para desobstrução da via aérea superior

Posição de Recuperação

A posição de recuperação (Figura 10) é usada em vítimas adultas que apresentam


padrão ventilatório nitidamente normal e circulação efetiva146,147.O posicionamento
correto facilita a manutenção da via aérea e diminui o risco de broncoaspiração. A vítima
é posicionada em decúbito lateral, com o membro superior de baixo à frente do corpo.

38 Suporte Básico de Vida em adultos


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 10: Posição de Recuperação

Há várias alternativas para a posição de recuperação, cada uma com sua vantagem.
Não há uma posição perfeita para todas as vítimas. A posição deve ser estável, o mais
próxima possível do decúbito lateral, com a cabeça pendente e sem que haja qualquer
pressão sobre o tórax que impeça a ventilação.

Conclusão

As evidências científicas analisadas e revisadas demonstram que:

1. É necessário melhorar a qualidade da MCE para a obtenção de um maior índice


de sobrevivência;
2. O atendimento extra-hospitalar das PCR súbitas ainda é deficitário pelo fato de
que a maioria das vítimas não recebe MRCP pelas pessoas presentes no local;
3. A qualidade no atendimento extra-hospitalar está associada a um melhor
prognóstico das vítimas, fato comprovado pelos índices variáveis de sobrevivência
entre os SME.

As novas Diretrizes de 2010, pretendem atingir o maior número de reanimadores


entre profissionais da saúde, atendentes treinados e leigos sem treinamento, pela
simplificação das manobras de Reanimação e incentivo aos Serviços de Atendentes/
Operadores, capacitados a fornecer orientação à distância.
As modificações trazidas pelo novo Consenso em RCP e ACE, buscam melhorar
as falhas apontadas nas evidências científicas anteriores, com mudanças estruturais
no algoritmo, o que trará sabidamente muitos desafios para a sua implementação,
principalmente no treinamento de leigos e profissionais de saúde. Apesar disso, acredita-
se que o trabalho valerá à pena, pois se espera um aumento nos índices de sobrevida e
o direcionamento da RCP para um padrão ouro de atendimento extra-hospitalar, com alta
sem sequela neurológica.

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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

46 Suporte Básico de Vida em adultos


Capítulo 4

Terapias Elétricas e Desfibrilação


Flávio Annicchino

Introdução

As Diretrizes da AHA 2010 para a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e


Atendimento Cardiológico de Urgência (ACE) foram atualizadas para que refletissem os
novos dados sobre desfibrilação e cardioversão em distúrbios do ritmo cardíaco e o uso

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


de estimulação em bradicardia. Não houve grandes alterações em relação à desfibrilação,
à cardioversão e à estimulação em relação às recomendações das Diretrizes da AHA
2005 para RCP e ACE.
A ênfase na desfibrilação precoce integrada com RCP de alta qualidade é a chave
para melhorar a sobrevivência à parada cardiorrespiratória (PCR) súbita 1-4.
Discutiremos aqui os principais temas relacionados ao assunto, tais como:

• Integração dos Desfibriladores Automáticos Externos (DEAs) à Cadeia de


Sobrevivência com acesso público à desfibrilação;
• Consideração do uso de DEAs em hospitais;
• O uso do DEAs em crianças, se não houver um desfibrilador manual disponível;
• Choque primeiro versus RCP primeiro na PCR;
• Protocolo de 1 choque versus sequência de 3 choques em FV;
• Formas de onda bifásicas e monofásicas;
• Intensificação da carga versus cargas fixas no segundo choque e nos
subseqüentes;
• Colocação de eletrodos;
• Desfibrilação externa com desfibrilador-cardioversor implantado;
• Cardioversão sincronizada.

Desfibriladores externos automáticos (DEA)

Programas comunitários de DEAs para socorristas leigos

A ressuscitação cardiopulmonar e o uso de DEAs por primeiros socorristas do


sistema público de saúde são recomendados para aumentar as taxas de sobrevivência
em PCR súbita extra-hospitalar. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam,
mais uma vez, estabelecer programas de DEAs em locais públicos nos quais exista
probabilidade relativamente alta de PCR presenciada (por exemplo, aeroportos, cassinos,
estádios esportivos, etc). Para maximizar a eficácia desses programas, a AHA continua
enfatizando a importância de organizar, planejar, treinar, criar parceria com o sistema
médico de emergência (SME) e estabelecer um processo de contínuo aperfeiçoamento
da qualidade4,5.

Uso de DEAs em hospitais

Apesar de evidência limitada, os DEA podem ser considerados para o ambiente

Terapias Elétricas e Desfibrilação 47


hospitalar como forma de facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de
choques em tempo ≤ a 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal
não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não
seja frequente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro
choque e os resultados da ressuscitação 6-8.

Uso de DEA em crianças agora inclui bebês

Na tentativa de desfibrilação em crianças de 1 a 8 anos de idade com um DEA, o


socorrista deve usar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível.
Se o socorrista aplicar a RCP em criança e não houver um DEA com sistema
atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA padrão. Em bebês (com menos de 1 ano
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

de idade), é preferível um desfibrilador manual. Se não houver um desfibrilador manual


disponível, aconselha-se um DEA com atenuação de carga pediátrica. Se nenhum dos
dois estiver disponível, use um DEA sem atenuador de carga.
Motivo: Não se conhece a carga de energia mínima para que se possa realizar uma
desfibrilação eficaz em bebês e crianças. O limite superior para desfibrilação segura
também não é conhecido, mas cargas > 4 J.kg-1 (chegando a 9 J.kg-1) têm apresentado
desfibrilação eficaz em crianças e modelos animais para PCR pediátrica sem efeitos
adversos significativos 9,10. DEAs com cargas de energia relativamente alta têm sido
usados com êxito em bebês com PCR, sem efeitos adversos claros11.

Choque primeiro versus RCP primeiro

Ao presenciar uma PCR extra-hospitalar e havendo um DEA prontamente disponível


no local, o socorrista deverá iniciar a RCP com compressões torácicas e usar o DEA o
quanto antes. Profissionais de saúde tratando PCR em hospitais ou outras instituições
com DEAs ou desfibriladores no local devem aplicar a RCP imediatamente e usar o
DEA ou desfibrilador tão logo o equipamento esteja disponível. Estas recomendações
foram concebidas como apoio à RCP precoce e à desfibrilação inicial, em particular
quando há um DEA ou um desfibrilador disponível instantes após a PCR súbita. Quando
a PCR extra-hospitalar não for presenciada pelo pessoal do SME, deve-se iniciar a
RCP enquanto verifica-se o ritmo com o DEA ou com monitor cardíaco e se prepara a
desfibrilação. Em tais circunstâncias, podem-se considerar de 1,5 a 3 minutos de RCP
antes da tentativa de desfibrilação. Quando houver dois ou mais socorristas presentes,
aplique a RCP enquanto se busca o desfibrilador.
Em PCR súbita no hospital, há pouca evidência para sustentar ou refutar a RCP
antes da desfibrilação. Contudo, em pacientes monitorizados, o tempo da FV até
a administração do choque deve ser inferior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP
enquanto o desfibrilador é preparado.
Motivo: Quando há FV por alguns minutos, ocorre depleção de oxigênio e energia
no miocárdio. Um breve período de compressões torácicas pode fornecer oxigênio e
energia ao coração, o que aumenta a probabilidade de que um choque (desfibrilação)
venha a eliminar a FV e seja acompanhado do retorno da circulação espontânea (RCE).
Antes da publicação das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE, dois estudos sugeriam
o potencial benefício da RCP antes do primeiro choque12,13. Em ambos os estudos,
embora a aplicação da RCP por um período de 1½ a 3 minutos antes da administração
do choque não tivesse melhorado a sobrevivência à FV, a estratégia da RCP primeiro
melhorou a sobrevivência das vítimas de FV quando o intervalo entre a ligação para

48 Terapias Elétricas e Desfibrilação


o SME e sua chegada era de 4 a 5 minutos ou mais. Todavia, dois ensaios aleatórios
controlados subsequentes indicaram que a RCP antes da tentativa de desfibrilação pelo
pessoal do SME não estava associada a nenhuma diferença significativa na sobrevivência
à alta hospitalar14,15. Um estudo retrospectivo detectou um melhor estado neurológico em
30 dias e em 1 ano, em comparação com a desfibrilação imediata em pacientes com FV
extra-hospitalar16.

Protocolo de 1 choque versus sequência de 3 choques

Na época da Conferência do Consenso 2010 da ILCOR (International Liaison


Committee on Resuscitation) sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de
Tratamento, dois novos estudos publicados, realizados com seres humanos, comparavam

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


o protocolo de 1 choque com o protocolo de
3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV16,17. A evidência desses dois
estudos sugere significativo benefício à sobrevivência com o protocolo de desfibrilação
com 1 choque, em comparação com o protocolo de três choques consecutivos.
Se um choque não eliminar a FV, o benefício incremental de outro choque é baixo,
e o reinício da RCP provavelmente terá maior valor do que outro choque. Estudos
em animais,18 que documentam os efeitos nocivos da interrupção das compressões
torácicas, e estudos em humanos19,20, que sugerem benefício à sobrevivência com o uso
da abordagem de RCP com 1 choque em comparação com o protocolo de 3 choques,
respaldam a recomendação de um só choque acompanhado de RCP imediata em vez de
vários choques consecutivos, como tentativa de desfibrilação.

Formas de onda de desfibrilação e níveis de energia

Dados de estudos intra e extra-hospitalares indicam que choques com forma de onda
bifásica em configurações de energia comparáveis ou inferiores a choques monofásicos
de 200 J apresentam êxito equivalente ou maior para o encerramento da FV21-25.
Contudo, a energia ideal para a desfibrilação com o primeiro choque com forma de
onda bifásica não foi determinada.
Igualmente, nenhuma característica específica de forma de onda (quer monofásica
ou bifásica) está consistentemente associada a uma maior incidência de RCE ou
sobrevivência a alta hospitalar após PCR.
Na ausência de desfibriladores bifásicos, é aceitável o uso de desfibriladores
monofásicos. As configurações de choque com forma de onda bifásica diferem conforme
o fabricante, nenhum dos quais foi diretamente comparado em humanos quanto à eficácia
relativa. Devido a essas diferenças na configuração da forma de onda, os profissionais
devem usar a carga de energia recomendada pelo fabricante (120 a 200 J) para a
respectiva forma de onda. Se a carga recomendada pelo fabricante não for conhecida,
considere a desfibrilação com a carga máxima.

Desfibrilação pediátrica

Em pacientes pediátricos, a carga ideal de desfibrilação não é conhecida. Os


dados sobre a carga eficaz mínima ou o limite superior para desfibrilação segura são
limitados. Uma carga de 2 a 4 J.kg-1 pode ser usada para a energia de desfibrilação
inicial; porém, para facilitar o treinamento, pode-se considerar uma carga inicial de 2 J.kg-
1
. Para os choques subsequentes, os níveis de energia devem ser de, no mínimo, 4 J.kg-

Terapias Elétricas e Desfibrilação 49


1
, podendo ser considerados níveis de energia mais altos, desde que não excedam 10
J.kg-1 ou a carga máxima para adultos. Nas recomendações de 2005, a carga inicial para
desfibrilação em bebês e crianças com o uso de um desfibrilador manual monofásico ou
bifásico era de 2 J.kg-1. A segunda carga e as subsequentes eram de 4 J.kg-1.
Motivo: Há insuficiência de dados para implementar uma alteração substancial nas
atuais cargas recomendadas para a desfibrilação pediátrica. Cargas iniciais de 2 J.kg-1,
com formas de onda monofásicas, são eficazes na solução de 18% a 50% dos casos
de FV e não há evidência suficiente para comparar o êxito de cargas mais altas26-28.
Relatos de caso documentam desfibrilações bem-sucedidas com cargas de até 9 J.kg-1
sem efeitos adversos detectados9,10,29,30.

Energia fixa e intensificada


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

O nível de energia bifásica ideal para o primeiro choque ou para choques


subsequentes ainda não foi determinado. Logo, não é possível fazer uma
recomendação definitiva acerca da seleção da carga de energia para as tentativas
subsequentes de desfibrilação bifásica baseado nas evidências existentes23,31,32.
Se o choque bifásico inicial não for capaz de encerrar a FV, os níveis de energia
subsequentes deverão, no mínimo, ser equivalentes, podendo ser considerados
níveis de energia mais altos, se disponíveis.

Colocação de eletrodos

Para facilitar a colocação e o treinamento adequados, a posição da pá anterolateral


segue o posicionamento padrão dos eletrodos (figura 1).

Figura 1. Posicionamento dos eletrodos para monitorização cardíaca.

Deve-se evitar a colocação das pás próximas uma das outras, impedindo a
dissipação adequada da corrente elétrica aplicada durante o choque, conforme ilustrado
na figura 2.

50 Terapias Elétricas e Desfibrilação


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 2. Posição adequada das pás para desfibrilação.

As posições ânteroposterior e ânterolateral são, geralmente, as mais usadas (figuras


3 e 4).

Figura 3. Pás do DEA na posição ântero-lateral.

Figura 4. Pás do DEA na posição ântero-posterior

Terapias Elétricas e Desfibrilação 51


Qualquer uma das três posições alternativas da pá (ânteroposterior, infraescapular
ânteroesquerda e infraescapular ânterodireita) podem ser consideradas, segundo as
características de cada paciente33. A colocação das pás do DEA no tórax desnudo da
vítima, em qualquer uma das quatro posições da pá, é aceitável para a desfibrilação34-44.
Crianças de 1 a 8 anos devem usar pás pediátricas, se disponíveis. A posição das pás é
similar à de adultos (figura 5).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 5. Aplicação das pás do DEA em crianças.

Não foi identificado qualquer estudo que avaliasse diretamente o efeito do


posicionamento das pás/pás manuais sobre o êxito da desfibrilação, com a meta de
retorno da circulação espontânea.

Desfibrilação com desfibrilador cardioversor implantado

As posições ânteroposterior e ânterolateral são, geralmente, aceitas em pacientes


com marca-passos e/ou desfibriladores implantados. Em pacientes com desfibriladores
cardioversores ou marca-passos implantados, a colocação das pás do DEA ou das pás
manuais não deve retardar a desfibrilação. Convém evitar colocar as pás diretamente
sobre o dispositivo implantado.
Existe a possibilidade de o marca-passo ou o desfibrilador/cardioversor implantado
funcionar incorretamente após a desfibrilação quando as pás são colocadas muito
próximas do dispositivo45,46.
Um estudo45 com cardioversão demonstrou que posicionar as pás com pelo menos
8 cm de distância do dispositivo não danifica a estimulação, o sensor, nem a captura
do dispositivo. Os picos dos marca-passos com estimulação unipolar podem confundir
o software do DEA e impedir a detecção de FV (e, por conseguinte, a administração
do choque)47. A principal mensagem para os socorristas é que a preocupação com o
posicionamento preciso das pás (DEA ou pás manuais) em relação a um dispositivo
médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação.

52 Terapias Elétricas e Desfibrilação


Cardioversão sincronizada

Taquiarritmias supraventriculares

A carga de energia bifásica inicial recomendada para a cardioversão de fibrilação


atrial/auricular é de 120 a 200 J48. A carga monofásica inicial para a cardioversão de
fibrilação atrial/auricular é de 200 J49-51. A cardioversão do flutter atrial/auricular e outros
ritmos supraventriculares em adultos, geralmente, requerem menos energia; uma energia
inicial de 50 a 100 J, com um dispositivo monofásico ou bifásico, muitas vezes basta. Se
o choque de cardioversão inicial falhar, os profissionais deverão aumentar a carga de
modo paulatino.
Uma série de estudos atesta a eficácia da cardioversão com forma de onda bifásica

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


em fibrilação atrial/auricular usando configurações de energia de 120 a 200 J, dependendo
da forma de onda específica48-53.

Taquicardia ventricular

A taquicardia ventricular monomórfica estável adulta responde bem a choques de


cardioversão (sincronizada) com forma de onda monofásica ou bifásica com energias
iniciais de 100 J. Se não houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar
a carga de modo paulatino. Não foi encontrado nenhum estudo provisório que abordasse
esse ritmo e, portanto, as recomendações foram feitas por consenso entre especialistas.
A cardioversão sincronizada não deve ser usada para o tratamento de FV, por
ser improvável que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe não
administrando o choque. A cardioversão sincronizada também não deve ser usada
para TV sem pulso ou polimórfica (TV irregular). Tais ritmos exigem a administração de
choques (isto é, cargas de desfibrilação) de alta energia não sincronizados54.

Análise da forma de onda da fibrilação para a previsão dos resultados

O valor da análise da forma de onda da FV para orientar a administração da


desfibrilação durante a ressuscitação é incerto.

Marcapasso transcutâneo (MCPtc)

O MCPtc não é rotineiramente recomendada para pacientes com PCR em


assistolia54-57. Em pacientes com bradicardia sintomática, é oportuno que os profissionais
de saúde estejam preparados para iniciar estimulação transcutânea naqueles que não
responderem aos medicamentos58,59.Se a estimulação transcutânea falhar, a provável
indicação será a estimulação transvenosa, iniciada por um profissional treinado e com
experiência em acesso venoso central e estimulação intracardíaca.

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56 Terapias Elétricas e Desfibrilação


Capítulo 5

Suporte Avançado de Vida


em adultos
Deise Martins Rosa
Maria Angélica Abrão

Introdução

O Suporte Avançado de Vida (SAV) tem impacto em vários pontos da cadeia de

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


sobrevivência: prevenção da parada cardiorrespiratória (PCR), tratamento da PCR e
melhora dos resultados dos pacientes que atingem o retorno à circulação espontânea
(RCE). A prevenção da PCR inclui o manejo da via aérea, o suporte ventilatório e o
tratamento de arritmias. Para o tratamento da PCR o SAV se baseia em muitos conceitos
do suporte básico de vida (SBV):

• Reconhecimento precoce da PCR;


• Ativação do serviço médico de emergência (SME);
• Ressuscitação cardiopulmonar (RCP);
• Desfibrilação imediata.

Essas medidas têm por finalidade aumentar as chances de RCE com a terapia
medicamentosa, com a presença de via aérea avançada e com a monitorização fisiológica.
Após o RCE, a sobrevida e o prognóstico neurológico podem ser incrementados com
cuidados integrados pós-PCR. As principais mudanças ocorridas no SAV em 2010 foram:

• Simplificação do algoritmo da RCP para enfatizar a importância da RCP de


qualidade, que compreende:
o Compressões torácicas (CT) com profundidade e frequência adequadas,
o Retorno completo do tórax após cada compressão,
o Mínimas interrupções das compressões
o Não ventilar em excesso.
• Suspensão do uso da atropina na atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia;
• Recomendação da capnografia quantitativa para confirmação do posicionamento
do tubo traqueal e acompanhamento da qualidade da RCP;
• Maior ênfase na monitorização fisiológica para aumentar a qualidade da RCP e
detectar o RCE;
• Recomendação do uso de drogas cronotrópicas como alternativa à estimulação
elétrica na bradicardia sintomática ou instável;
• Recomendação da adenosina como terapia segura e potencialmente eficaz no
manejo inicial da taquicardia regular monomórfica de complexo largo.

São 4 os ritmos eletrocardiográficos de PCR: Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia


Ventricular sem pulso (TV), Atividade Elétrica sem pulso (PEA) e Assistolia (figura 1). A
característica comum desses ritmos é a falência da atividade de bomba propulsora do
fluxo sanguíneo cardíaco. Entre esses, somente a FV/TV sem pulso possui um tratamento
específico, a desfibrilação precoce, capaz de aumentar a taxa de RCE1.

Suporte Avançado de Vida em adultos 57


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 1: Ritmos eletrocardiográficos de PCR: na sequência de cima para baixo - taquicardia


ventricular, fibrilação ventricular, assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).

SAV é aplicado após o Suporte Básico de Vida (SBV) bem sucedido, e inclui a
desfibrilação, a colocação de via aérea avançada, o acesso venoso e a administração
de fármacos. Os índices de sobrevivência relacionam-se mais ao SBV, do que às
intervenções do SAV. O SBV é o fator de maior relevância para a sobrevida com alta
hospitalar. Os procedimentos do SAV, com exceção da desfibrilação, são considerados
secundários como medidas efetivas para o RCE e a alta hospitalar. A desfibrilação
constitui tratamento imprescindível e não deve ser retardado se o ritmo da PCR for FV/
TV sem pulso1.
O novo consenso inova ao trazer um algoritmo circular do SAV (figura 2). Esse
algoritmo se concentra no fato das suas ações serem realizadas em torno de períodos

58 Suporte Avançado de Vida em adultos


ininterruptos de RCP. As pausas periódicas na MCE devem ser curtas, com intervalos de
tempo mínimos, para verificar o ritmo ao monitor ou desfibrilador, aplicar choque quando
indicado, checar pulso no momento apropriado do RCE e garantir a via aérea avançada.
O algoritmo no formato tradicional (figura 3), tipo caixa e seta, continua valendo, e em
comum, esses dois tipos de algoritmos visam facilitar o aprendizado e a memorização, e
sobretudo enfatizar a importância da aplicação de RCP de alta qualidade. A monitorização
da qualidade da RCP feita com a avaliação de parâmetros mecânicos (freqüência e
profundidade das compressões torácicas, retorno total do tórax e pausas mínimas nas
compressões) ou de parâmetros fisiológicos (CO2 expirado, pressão arterial durante a
fase de relaxamento ou saturação venosa mista de oxigênio), constituem procedimentos
enfatizados no consenso 2010. Os cuidados pós-RCE devem ser iniciados precocemente
e irão aumentar as chances de sobrevivência sem seqüela neurológica.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 2: Algoritmo circular do SAV. Fonte: Diretrizes para RCP e ACE-AHA2010.

Suporte Avançado de Vida em adultos 59


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 3: Algoritmo de atendimento de PCR Adulto

Tratamento da PCR segundo o ritmo

Seja qual for o ritmo da PCR, é fundamental pesquisar e identificar a causa do


colapso circulatório. Os 5 Hs e os 5 Ts são as comorbidades prováveis que podem
constituir a causa primária ou o fator de refratariedade da PCR. Elas estão descritas na
tabela 1 e representam as causas tratáveis de PCR1.

60 Suporte Avançado de Vida em adultos


5 Hs 5 Ts
Hipóxia Trombose pulmonar
Hipovolemia Trombose coronariana
Acidose (hydrogen íon) Toxinas (drogas)
Hiper-/Hipo potassemia Tamponamento Cardíaco
Hipotermia Pneumotórax (Tension pneumothorax)
Tabela 1: Causas prováveis de PCR- os 5 Hs e os 5 Ts

Tratamento da FV/TV sem pulso

O protocolo atual propõe um choque seguido imediatamente de MCE. Se a primeira

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


descarga elétrica falha na conversão do ritmo, o chance de reversão com a segunda é
improvável, e o início imediato da RCP, preserva melhor o miocárdio da injúria hipóxica1,2,3.
O novo algoritmo foi simplificado para enfatizar a qualidade da RCP e a desfibrilação
precoce como fundamentos básicos para o RCE, assim como o aprendizado e
a memorização. Procedimentos paralelos, como acesso venoso ou intraósseo,
administração de drogas e colocação de via aérea avançada, são menos enfatizados,
para não retirar a atenção principal ao SBV1,2.
A desfibrilação pode ser aplicada com o Desfibrilador Externo Automático (DEA) ou
com o desfibrilador manual. As compressões torácicas (CT) devem ser interrompidas
o mínimo possível para a descarga do choque. Se o desfibrilador usado for o manual,
enquanto um reanimador coloca carga no aparelho, o outro mantém a massagem
cardíaca externa (MCE) Na sequência, após o choque reinicia-se imediatamente a RCP
sem checar o ritmo ou pulso. Dois minutos após, o ritmo é analisado e na ausência de
ritmo organizado, reinicia-se a RCP. A verificação do pulso acontece somente após a
presença de ritmo organizado ao monitor, em caso de dúvida, a RCP deve ser reiniciada
sem demora. O DEA analisa o ritmo automaticamente, e faz comando de som para que
todos se afastem do paciente antes da aplicação do choque. Não é necessário colocar
carga no aparelho.

Desfibriladores

A desfibrilação cardíaca pode ser interpretada como a aplicação terapêutica de uma


descarga elétrica no tórax com o objetivo de causar uma despolarização simultânea de
toda a massa muscular, e assim permitir que o nodo sinusal assuma o comando do ritmo
cardíaco.
Os desfibriladores são classificados quanto ao tipo de onda em monofásicos ou
bifásicos. Os desfibriladores monofásicos são os mais antigos e necessitam de maiores
níveis de energia para produzir uma desfibrilação efetiva. Os modelos atuais, incluindo o
DEA, utilizam o padrão bifásico. As descargas elétricas de desfibriladores com forma de
onda bifásica, têm êxito igual ou superior aos monofásicos para a conversão da FV/TV sem
pulso em ritmo organizado1-3. Conforme o fabricante, as configurações de onda desses
desfibriladores variam, e por isso, o reanimador deve usar a energia recomendada em
cada aparelho (120 a 200J). No desconhecimento, ele deve optar pela carga máxima1-3. O
nível de energia ideal para a interrupção da FV/TV ainda não foi estabelecido em estudos
clínicos, então, se não houver reversão no primeiro choque, a energia do segundo choque
e nos subseqüentes deve ser no mínimo equivalente ao primeiro, e é aceitável o aumento
da carga nos choques subseqüentes. A carga preconizada nos monofásicos é de 360J,

Suporte Avançado de Vida em adultos 61


sempre mantida nos choques posteriores. Se o reanimador ignora o tipo de aparelho,
ele deve aplicar a maior carga disponível. Apesar do maior índice de conversão com os
desfibriladores bifásicos, não há evidências que comprovem a associação de qualquer
característica do tipo de onda, com o RCE ou a sobrevivência com alta hospitalar1-3.
A correta posição das pás favorece que a corrente elétrica atravesse uma quantidade
expressiva do músculo cardíaco. Localizações incorretas são prejudiciais ao sucesso
da desfibrilação. A posição anterolateral das pás (figura 4) é a mais tradicional, segue
a direção do eixo cardíaco, é de fácil aprendizado e colocação. Não existem estudos
comparando as diversas posições de aplicação torácica das pás ou eletrodos em termos
de sucesso na desfibrilação e no RCE. Todas as posições são aceitáveis: anteroposterior,
infraescapular anterior direita e infraescapular anterior esquerda3-9.
Os diâmetros das pás ou eletrodos preconizados para desfibrilação em adultos
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

variam de 8 a 12 cm10-16. Tamanhos menores (4,3 cm) podem causar necrose no


miocárdio12. Se a impedância da parede torácica for muito alta a energia torna-se
insuficiente para o êxito da desfibrilação. A impedância transtorácica normal varia de 70
a 80 Ω. A fim de diminuir essa impedância, recomenda-se a aplicação de gel nas pás
antes da desfibrilação17-20.

Figura 4: Posição tradicional dos eletrodos (ou pás)- infraclavicular direita e inframamária
esquerda.

RCP antes da desfibrilação

Um breve período de RCP antes da desfibrilação é recomendável, principalmente na


PCR não presenciada1,2. Seu emprego aumenta o aporte de nutrientes ao miocárdio em
sofrimento e diminui a sobrecarga de volume do ventrículo direito. Obtêm-se com isso
um maior índice de sucesso no retorno ao ritmo organizado21. Outra conduta favorável
ao êxito da desfibrilação consiste na redução do intervalo de tempo entre a interrupção
da MCE e a aplicação do choque. Observa-se que reduções mínimas neste intervalo
podem aumentar o taxa de RCE22.

Terapia medicamentosa na FV/TV sem pulso

A adrenalina é a droga de escolha e seu emprego está indicado se após o primeiro

62 Suporte Avançado de Vida em adultos


choque e 2 minutos de RCP, não houve reversão do ritmo. É difícil precisar o momento
ideal da sua administração nesse período, entre a primeira e a segunda desfibrilação,
antes de verificar o ritmo. A administração às cegas pode causar efeitos benéficos ou
deletérios ao miocárdio. Esse último, no caso da sua administração em um ritmo já
convertido. O ideal seria a utilização de monitores fisiológicos do fluxo durante a MCE
como a capnografia quantitativa contínua, a pressão arterial invasiva e a monitorização
contínua da saturação venosa mista de oxigênio, que auxiliam na análise do RCE sem
causar interrupção na MCE, indesejável nesses dois minutos pós-choque1,23-34. As vias de
administração seguem uma ordem preferencial de escolha: intravenosa (IV), intraóssea
(IO) e intratraqueal (IT). O pico de ação é de 1 a 2 minutos após uma dose em bolus IV/IO.
O objetivo é melhorar o fluxo sanguíneo do miocárdio para que a chance de reversão do
ritmo no segundo choque aumente. A vasopressina na dose de 40 UI pode ser utilizada

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


em substituição a primeira ou a segunda dose de adrenalina1-3.
A amiodarona, nas FV/TV sem pulso refratárias, continua sendo a melhor opção de
antiarrítmico. Seu uso está recomendado após a sequência - segunda desfibrilação, RCP
e vasopressor, em que não houve sucesso na reversão ao ritmo organizado. A lidocaína
pode substituir a amiodarona nos casos em que ela não está disponível, mas com
resultados inferiores. Os trabalhos clínicos indicam que o uso da amiodarona aumenta
a taxa de RCE e a admissão hospitalar. O sulfato de magnésio é usado somente nas
Torsades de Pointes - TV polimórfica irregular com intervalo QT longo1-3 (figura 5).
Durante o atendimento à PCR é importante lembrar as pricipais causas de PCR, os
Hs e os Ts, que podem ser o fator desencadeante da PCR ou o motivo da refratariedade
ao tratamento.

Figura 5: Traçado eletrocardiográfico de Torsades de Pointes

Assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP)

A atividade elétrica sem pulso e a assistolia, ritmos não desfibriláveis, que devem ser
tratados com MCE e reconhecimento da causa da PCR. São considerados ritmos de pior
prognóstico. Ao reconhecê-los no monitor, o reanimador deve iniciar a RCP começando
pela MCE. Após 2 minutos de RCP verifica-se o pulso e, na sua ausência, reinicia-se
imediatamente a MCE. O rodízio dos reanimadores deve ser efetuado a cada 2 minutos,
para evitar a fadiga e queda da qualidade da MCE. A qualidade da RCP deve ser avaliada
com base nos parâmetros mecânicos ou fisiológicos, durante a reanimação. Os cuidados
pós-reanimação são instituídos logo após o retorno do ritmo organizado1,2.

Tratamento medicamentoso na AESP e Assistolia

Os vasopressores, adrenalina ou vasopressina, são as drogas de escolha e devem


ser iniciados assim que possível. O objetivo primário das drogas vasopressoras é

Suporte Avançado de Vida em adultos 63


aumentar o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral, e dessa forma contribuir para o
RCE. A atropina foi retirada do tratamento devido à ausência de evidência científica
quanto ao seu benefício1,2.

Tratamento das causas prováveis e reversíveis de AESP e Assistolia

A assistolia geralmente corresponde à evolução final da FV/TV sem pulso ou AESP


prolongada e, por isto, o prognóstico é sombrio. Durante o atendimento, as causas
prováveis devem ser pesquisadas a cada 2 minutos. O tratamento direcionado à causa
irá aumentar a chance de sobrevida. A colocação de uma via aérea avançada, para
fornecer oxigenação tecidual máxima possível é prioritária nos casos de AESP, nos
quais a hipóxia costuma ser a causa mais frequente. A drenagem torácica, a reposição
volêmica e o uso de fibrinolíticos correspondem aos tratamentos efetivos nos casos de
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

pneumotórax, hipovolemia e embolia pulmonar, respectivamente. O uso de aparelho


de ultrassom, se disponível, ajuda no diagnóstico e acompanhamento da volemia,
tamponamento cardíaco e da contratilidade da parede ventricular35.

Administração de fármacos

O objetivo primário do uso de medicações durante a RCP é facilitar o RCE com a


reversão ao ritmo de perfusão. Nesse aspecto, as evidências científicas comprovam a
eficácia do uso de drogas, porém, não registram um aumento na alta hospitalar sem
seqüela neurológica ou a sobrevida a longo prazo, em comparação aos grupos que não
usaram medicações36. Aguarda-se, após o controle aprimorado da qualidade da RCP
e os cuidados pós-reanimação, um resultado melhor no uso das medidas do Suporte
Avançado de Vida.

Vasopressores

Adrenalina

A adrenalina é o vasopressor de primeira linha no tratamento de todos os tipos


de PCR37. Seu efeito benéfico resulta da ativação dos receptores alfa adrenérgicos,
com efeito vasoconstrictor e aumento da pressão de perfusão coronariana e cerebral38.
Entretanto, o seu efeito beta causa aumento da contratilidade do miocárdio, maior
consumo de oxigênio, e diminuição da perfusão subendocárdica, correspondendo a
efeitos indesejados durante a RCP39. A dose recomendada é de 1 mg, IV/IO, a cada
3 a 5 minutos. As recomendações específicas para a utilização de doses maiores
compreendem as intoxicações por beta bloqueador ou bloqueador do canal de cálcio.
Doses maiores, de 2 a 2,5 mg, também estão indicadas nos casos da utilização da via
traqueal. Vale lembrar que a via de escolha é a intravenosa ou a intraóssea, e somente
nas dificuldades desses acessos é que se opta pela via traqueal1,2.

Vasopressina

A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico, não adrenérgico40. Uma


dose única de 40 UI pode ser considerada em substituição à primeira ou segunda dose de
adrenalina. Ao contrário da epinefrina, doses repetidas de vasopressina não melhoram
a taxa de sobrevivência41. Os efeitos das duas drogas são similares, e os resultados de

64 Suporte Avançado de Vida em adultos


estudos comparativos obtidos com o uso separado ou combinado delas mostraram que
elas se equiparam quanto ao índice de RCE, sobrevivência à alta hospitalar e sequela
neurológica42-46.

Antiarrítmicos

As medicações antiarrítmicas estão indicadas nas FV/TV sem pulso refratárias.


Seu emprego deve ocorrer somente após a sequência de choque, RCP e vasopressor,
sem sucesso de reversão da PCR. A amiodarona constitui o antiarrítmico de escolha,
a lidocaína em segunda opção. Na comparação entre os dois fármacos, somente a
amiodarona melhorou os índices de sobrevivência à admissão hospitalar47-53. O sulfato
de magnésio tem emprego limitado a situações particulares.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Amiodarona

É o fármaco de escolha nas FV/TV sem pulso refratárias caracterizadas pela ausência
de resposta à desfibrilação ou a sua recorrência após a desfibrilação. Seu efeito ocorre
nos canais de sódio, potássio e cálcio, além de bloqueio alfa e beta adrenérgico. Seus
principais efeitos colaterais são a bradicardia e a hipotensão arterial47. Possui meia vida
longa, e pode levar de 30 a 40 horas para ser completamente eliminada. Recomenda-se
uma dose inicial de 300mg ou 5 mg.Kg-1, IV/IO e,se necessário, uma segunda dose após
3 a 5 minutos de 150 mg IV/IO.

Lidocaína

As evidências são poucas para indicar o uso da lidocaína como primeira escolha
nas FV/TV sem pulso refratárias, pois a sua eficácia a médio e longo prazo não está
comprovada54. É um fármaco de segunda escolha, com pouco efeito colateral, somente
utilizado na indisponibilidade da amiodarona. Dose inicial de 1 a 1,5 mg.kg-1 IV, repete-se
se necessário de 0,5 a 0,75 mg.kg-1 IV, a cada 5 a 10 minutos até a dose máxima de 3
mg.kg-1.

Sulfato de Magnésio

O uso de rotina do sulfato de magnésio não está recomendado. Nas Torsades de


Pointes com intervalo QT longo é o antiarrítmico de escolha55,56. Administra-se nas doses
de 1 a 2 g IV/IO diluído em 10 ml de soro glicosado 0,5%.

Intervenções não recomendadas em RCP

Atropina

A atropina era recomendada na RCP causada por assistolia ou AESP, principalmente


na suspeita de um tônus colinérgico aumentado. Os estudos clínicos recentes, porém,
apresentam resultados conflitantes apesar de não haver efeitos indesejados no tratamento
de bradicardia e assistolia57,58-67. Devido a falta de evidência científica a atropina foi
retirada do algoritmo.

Suporte Avançado de Vida em adultos 65


Bicarbonato de Sódio

As razões para se evitar o bicarbonato de sódio durante a RCP, somadas à falta de


evidência científica quanto ao seu benefício68, contraindicam a sua administração. Ao ser
administrado, o bicarbonato causa uma série de desvantagens. A resistência vascular
sistêmica é diminuída, o que pode comprometer a pressão de perfusão coronariana. A
alcalinização do pH extracelular desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a
esquerda, aumenta a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e diminui a sua liberação
aos tecidos. Hipernatremia e hiperosmolaridade são achados frequentes. O excesso
de CO2 difunde-se para o interior das células miocárdicas e cerebrais, e causa acidose
intracelular paradoxal. Algumas situações especiais admitem o uso do bicarbonato em
RCP. São elas:
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• Acidose metabólica prévia;


• Intoxicação por antidepressivos tricíclicos;
• Hiperpotassemia.

Administrado inicialmente na dose de 1 mEq.kg-1, guiado por exame laboratorial de


gasometria arterial, para o melhor controle da concentração do bicarbonato plasmático
e do déficit de bases.

Cálcio

Os estudos clínicos mostram resultados variáveis com o uso do cálcio em relação


ao RCE, e comprovam ausência de benefício quanto a sobrevivência extra e intra-
hospitalar, no seu uso para tratamento de PCR64,68,75-80. O uso do cálcio no tratamento
da PCR não é recomendado.

Fibrinolíticos

O uso de fibrinolíticos durante a RCP não é contraindicado, e seu uso ocorre


principalmente nas PCRs de síndromes coronarianas agudas (SCA) com obstrução
proximal de uma artéria, e na embolia pulmonar maciça. Os resultados dos estudos
são conflitantes. Dois estudos clínicos maiores81,82, não conseguiram comprovar algum
benefício quanto a sobrevida após o seu uso, enquanto outros encontraram vantagens88-89.
Entre as complicações do procedimento, a hemorragia intracraniana é descrita81.

Marcapasso

A colocação de marcapasso durante as manobras de reanimação comprovadamente


não aumenta a sobrevida ou o RCE90-93. Os estudos científicos observaram essa evidência
em diversas situações como: nas PCR intra ou extra-hospitalares, no tipo de acesso (trans-
cutâneo, trans-venoso ou transmiocárdico), na sua colocação precoce ou tardia ao momento
da PCR e nos tipos de ritmos (assistolia ou AESP).

Vias de administração de fármacos

O objetivo primário da obtenção de um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO)


na RCP é a administração de medicamentos. Porém, as drogas são de importância

66 Suporte Avançado de Vida em adultos


secundária durante a RCP, e a colocação de um acesso não deve interromper as CT. A
RCP de boa qualidade e a desfibrilação precoce são prioritárias à colocação de acesso
para administração de drogas1,2.

Acesso venoso periférico

É o acesso de primeira escolha. As veias do membro superior oferecem a vantagem


de não interferirem com as manobras de reanimação e serem de fácil acesso. As veias
da prega antecubital, como a basílica ou a cefálica, constituem boa escolha (figura 6). O
cuidado de administrar 20 ml de solução cristalóide após a injeção em bolus da droga, e
a elevação do membro superior a aproximadamente 45 graus por 20 segundos, garante
a entrada do fármaco na circulação central e deve sempre ser realizado94. As veias

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


periféricas do membro inferior não constituem boa opção, pela demora para o fármaco
atingir a circulação central e o coração.

Figura 6: Punção Venosa Periférica – Veias da prega antecubital

Acesso intraósseo

A canulação intraóssea é uma medida temporária de urgência que permite o acesso


a um plexo venoso intramedular não colapsável. Constitui a segunda opção para os
casos de difícil acesso venoso periférico. Pode ser comparado a um acesso venoso
periférico quanto a facilidade de execução, administração de fármacos, coleta de amostra
de sangue para laboratório e reposição volêmica95-103. Não há limitação de drogas para
o uso nessa via. É aplicável a todas as faixas etárias. O local mais comum da punção é
a tuberosidade anterior da tíbia devido às suas características: larga, superficial e plana.
Entretanto, teoricamente, qualquer osso pode ser utilizado, até mesmo os que não contêm
cavidade medular, como o rádio e o calcâneo. Os kits comerciais de punção, disponíveis
no mercado, facilitam a introdução da agulha (figuras 7 e 8). O tempo de permanência
da agulha intraóssea varia de 12 a 96 horas, porém, é recomendado trocá-la por um
acesso intravascular assim que possível, para diminuir as chances de complicações. As

Suporte Avançado de Vida em adultos 67


complicações possíveis são a fratura óssea, especialmente em neonatos, a síndrome
compartimental, a osteomielite e a necrose de pele. As complicações são minimizadas
com técnicas assépticas e corretas.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 7: Agulhas de punção intraóssea: à esquerda, agulha com trocater e bisel rígido e à direita,
agulha BIG ( Bone Injection Gun)

68 Suporte Avançado de Vida em adultos


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 8: Local de punção na tuberosidade anterior da tíbia

Acesso venoso central

Tem como vantagens, se utilizado durante a RCP, o tempo mais rápido de circulação
de fármacos e o maior pico plasmático, se comparado ao acesso periférico104,105.
Outra vantagem é a possibilidade de monitorização da saturação venosa mista de
oxigênio e da pressão de perfusão coronariana, ambas indicativas do retorno da
circulação espontânea25,26. Contudo, o procedimento de punção nunca deve interromper
excessivamente as manobras de reanimação.

Acesso intratraqueal

O uso de fármacos por via intratraqueal (IT) possui uma absorção imprevisível devido
a má perfusão pulmonar durante a PCR. Geralmente os níveis plasmáticos alcançados
são inferiores aos obtidos pela absorção venosa ou intraóssea. Para compensar essa
absorção errática, preconiza-se o aumento em 2 a 2,5 vezes a dose IV/IO e o fármaco
deve ser diluído em 5 a 10 ml de soro fisiológico. A vasopressina, atropina, lidocaína,
naloxona e epinefrina, (VALINE), são as drogas que podem ser administradas por essa
via107-118. Um efeito beta adrenérgico transitório, indesejado, pode ocorrer pela baixa
concentração plasmática obtida, devido à absorção imprevisível, com a epinefrina IT. A
vasodilatação produzida causa hipotensão, diminui a pressão de perfusão coronariana
e diminui a taxa de RCE, efeitos deletérios à RCP. Estudos em animais comprovam que
a dose equipotente de epinefrina por via IT varia de 3 a 10 vezes mais a quantidade
administrada IV ou IO. A via IT é uma opção em situações especiais, mas as via IV/IO
constituem a primeira e segunda opção, respectivamente.

Suporte Avançado de Vida em adultos 69


Ventilação e controle da via aérea

Durante a PCR, a ventilação tem por objetivo manter oxigenação adequada e


suficiente eliminação de CO2. Tanto a ventilação quanto as CT são importantes para
vítimas de PCR em FV prolongada1. Como a perfusão sistêmica e pulmonar está
significativamente reduzida durante a PCR, relações ventilação-perfusão adequadas
são obtidas a partir de volumes-minuto bem menores do que os normais1. Durante a
RCP com via aérea avançada é imprescindível evitar a ventilação excessiva.

Ventilação e Administração de Oxigênio durante a RCP

Nas situações de baixo fluxo sanguíneo, como na PCR, a oferta de oxigênio


ao coração e ao cérebro é mais limitada pelo fluxo do que pelo conteúdo arterial de
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

oxigênio119,120. Assim sendo, as ventilações tornam-se menos importantes do que as CT


nos primeiros minutos de RCP da PCR em FV testemunhada. Alguns fatores ligados à
ventilação podem comprometer a eficácia das compressões torácicas: interrupções para
ventilar na ausência de via aérea avançada e geração de pressão intratorácica positiva
com comprometimento do retorno venoso.
Nos primeiros minutos de PCR testemunhada, o socorrista que está sozinho não
deve interromper as compressões torácicas para ventilar a vítima. A obtenção de via
aérea avançada também não deve atrasar o início da RCP e da desfibrilação na PCR
em FV.

Administração de Oxigênio durante a RCP

A concentração ideal de oxigênio inspirado durante a RCP de adulto não


foi estabelecida. Não se sabe também se o oxigênio a 100% é benéfico ou não.
Empiricamente o uso de oxigênio a 100% durante a RCP otimiza o conteúdo arterial de
oxigênio e sua oferta aos tecidos; portanto, durante a RCP é recomendável a utilização
de O2 a 100% tão logo esteja disponível1.

Oxigenação Passiva durante RCP

Compressões torácicas ajudam a expelir alguma quantidade de ar presente nos


pulmões, além de facilitar a entrada de oxigênio durante o recolhimento da parede
torácica pós-compressão.
Teoricamente, como as necessidades ventilatórias são menores durante a PCR, a
oxigenação passiva pode ser suficiente nos primeiros minutos que sucedem o colapso,
desde que as vias aéreas estejam pérvias120. Até o momento não há evidencia suficiente
para recomendar ou contra-indiciar as ventilações durante a RCP.

Ventilação com Bolsa e Máscara

A ventilação com bolsa e máscara (VBM) é um método aceitável para que se


promova ventilação e oxigenação durante a RCP (figura 9). No entanto, esse método
exige habilidade técnica para a obtenção de reais benefícios. Todos os profissionais de
saúde devem estar familiarizados com o dispositivo bolsa-máscara121,122. Esse método
não é recomendado em casos de socorrista único. Nesses casos, as ventilações boca
a boca ou boca a máscara são mais eficientes. Quando um segundo socorrista está
presente, a ventilação bolsa máscara pode ser usada desde que os socorristas dominem

70 Suporte Avançado de Vida em adultos


a técnica. A ventilação com bolsa e máscara é útil nos casos em que há demora na
obtenção da via aérea avançada ou não houve sucesso durante as tentativas.
A bolsa empregada para a ventilação de adulto deve ser de 1L a 2L para que se
consiga um volume corrente de aproximadamente 600 mL123. Esse volume corrente deve
elevar o tórax por 1 segundo, promove oxigenação e diminui o risco de causar distensão
gástrica.
O socorrista deve confirmar a abertura das vias aéreas com a extensão da cabeça
e elevação do queixo e mandíbula em direção à máscara, ao mesmo tempo em que a
segura fixamente e com total vedação sobre a face da vítima1. Durante a RCP, pausas de
até 4 segundos após cada 30 compressões torácicas são suficientes para a administração
de 2 ventilações de 1 segundo cada uma1.
A ventilação com bolsa e máscara pode causar distensão gástrica, regurgitação
e pneumonia por aspiração. A distensão pode ainda elevar o diafragma e restringir o

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


enchimento pulmonar, com diminuição da complacência respiratória124-126.

Figura 9: Sistema de ventilação pulmonar com bolsa-válvula-máscara para profissionais


treinados, e pressão cricóide durante a ventilação com pressão positiva sob máscara.

Pressão Cricóide

Em pacientes que não sofreram PCR e que necessitam da ventilação sob máscara,
a pressão cricóide pode oferecer alguma proteção contra a broncoaspiração de conteúdo
gástrico127-130. No entanto, a pressão cricóide pode comprometer a ventilação e interferir
com o posicionamento de dispositivos supraglóticos ou do tubo traqueal131-137. Caso a
pressão cricóide esteja sendo empregada em circunstâncias especiais de PCR, essa
pressão deve ser ajustada para que não dificulte a ventilação nem a colocação dos
dispositivos de via aérea avançada. O uso rotineiro da pressão cricóide na PCR não é
recomendado1.

Dispositivos Orofaríngeos

Não existem estudos que considerem especificamente o uso de cânulas orofaríngeas


em vítimas de PCR. Estes dispositivos facilitam a ventilação durante VBM impedindo a
oclusão da via aérea por queda da língua contra o palato. A inserção incorreta da cânula
pode deslocar a língua em direção à hipofaringe, causando obstrução da via aérea.

Suporte Avançado de Vida em adultos 71


Para facilitar a VBM, as cânulas orofaríngeas devem ser usadas somente em pacientes
inconscientes, sem reflexo de tosse, por profissionais treinados1.

Dispositivos Nasofaríngeos

Cânulas nasofaríngeas são úteis nos pacientes que apresentam ou tem o potencial de
apresentar obstrução das vias aéreas. Seu uso é particularmente indicado nas situações
em que há impossibilidade de abertura da boca. Cânulas nasofaríngeas são melhor
toleradas do que as orofaríngeas, podendo ser inseridas em pacientes conscientes ou
com reflexos. Sangramento da via aérea pode ocorrer em mais de 30% dos casos138. Há
2 relatos de inserção intracraniana inadvertida da cânula nasofaríngea em pacientes com
fratura da base do crânio139,140. O emprego dessas cânulas exige treinamento adequado e
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

prática. Nenhum estudo examinou especificamente o uso desses dispositivos em vítimas


de PCR.
Para facilitar a VBM, a cânula nasofaríngea pode ser empregada caso haja obstrução
da via aérea. Em caso de fratura da base do crânio suspeita ou reconhecida, assim como
na presença de coagulopatias, deve-se dar preferência ao uso de cânulas orofaríngeas1.

Via Aérea Avançada

O controle definitivo ou avançado das vias aéreas é feito durante o suporte avançado
de vida (SAV). As principais técnicas e dispositivos estudados para RCP são a intubação
traqueal (IT) e os dispositivos supraglóticos (DSG), entre eles: a máscara laríngea (ML),
o combitube e o tubo laríngeo (TL).
É preciso estar ciente dos riscos e benefícios relacionados à inserção de via aérea
avançada durante a RCP. Esses riscos são inerentes às condições do paciente e à
experiência do socorrista com os diferentes dispositivos ou técnicas. Não há estudos
que apontem especificamente o momento ideal para colocação da via aérea avançada.
Embora a IT possa ser realizada sem interromper a MCE, geralmente as interrupções
ocorrem por alguns segundos. Os DSG são uma alternativa à IT e podem ser inseridos
com sucesso sem que se interrompa a MCE.
O risco da interrupção das compressões deve ser levado em consideração ao se
avaliar o benefício da inserção do TT ou de DSG.
Estudo recente141 em vítimas de FV/TV testemunhada em ambiente pré-hospitalar
mostrou que:

• intubação tardia + mínimas interrupções das compressões + oxigenação passiva


= melhor prognóstico neurológico pós-PCR.

Se a obtenção da via aérea avançada exigir interrupção da MCE, o socorrista deve


postergá-la até que o paciente finalmente não responda à RCP inicial e à desfibrilação1.
Caso o paciente apresente um ritmo que propicie perfusão sanguínea, mas precise
de IT, a oximetria de pulso e o eletrocardiograma (ECG) devem ser monitorizados
continuamente durante a intubação1.
Tentativas de IT devem ser interrompidas para que se promova oxigenação e
ventilação sob máscara sempre que for necessário.
Para o emprego efetivo da via aérea avançada o socorrista profissional deve manter
seus conhecimentos e habilidades com treinamento frequente. É importante ter uma
segunda alternativa para o manejo da via aérea, caso não haja sucesso com a primeira

72 Suporte Avançado de Vida em adultos


escolha. A VBM pode ser usada como segunda alternativa.
Recomenda-se a verificação do correto posicionamento imediatamente após a
inserção da via aérea avançada, com mínima interrupção da MCE. A avaliação consiste
no exame físico, com ausculta do epigástrio e do tórax. Deve-se observar expansão
torácica bilateral. O uso de capnografia, aliado ao exame físico, é o método mais confiável
para confirmação e monitorização da IT (classe I, NE A). Não existem estudos sobre
o uso da capnografia para confirmar e monitorizar o posicionamento correto de DSG
em PCR. A ventilação eficaz através desses dispositivos deve resultar em capnografia
durante a RCP e após o RCE. A capnografia deve ser continuamente observada no
local da RCP, assim como durante o transporte e a chegada ao hospital. Sempre que
houver mobilização do paciente entubado, a capnografia tem que ser avaliada para que
se detecte precocemente o eventual deslocamento do TT.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


O que muda com a obtenção de uma via aérea avançada, é que os socorristas não
devem realizar ciclos de 30 compressões para 2 ventilações. A partir desse momento as
compressões torácicas, são realizadas sem interrupção, na frequência mínima de 100.
min-1, simultâneas com a ventilação, 8 a 10.min-1. As ventilações devem ser aplicadas a
cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 irpm) e devem durar 1 segundo. Frequência respiratória
elevada deve ser evitada para que não haja comprometimento do retorno venoso durante
a RCP. Os socorristas devem alternar suas funções aproximadamente a cada 2 minutos
para que não haja fadiga e perda da qualidade nas compressões.

Dispositivos supra-glóticos

Têm o objetivo de manter a via aérea aberta e facilitar a ventilação. Sua inserção não
exige a visualização da glote nem a interrupção das CT. Tecnicamente é mais simples do
que a IT sob laringoscopia direta (LD).
Os DSG estudados para RCP são: máscara laríngea (ML), tubo esôfago-traqueal
(Combitube) e tubo laríngeo (TL).
O manejo avançado da via aérea é uma manobra delicada e pode ser tecnicamente
difícil. O treinamento freqüente é essencial para que se evitem falhas142. É importante
lembrar que não há evidencias de que a via aérea avançada melhore as taxas de
sobrevida de PCR pré-hospitalar. Na RCP promovida por socorristas treinados, a via
aérea supra-glótica é uma alternativa razoável à IT e à VBM1.

Combitube

As vantagens do Combitube são semelhantes às do tubo traqueal quando ambos


são comparados à VBM:

• Isolamento da via aérea;


• Menor risco de broncoaspiração;
• Permite ventilação com pressão positiva (VPP) mais confiável.

As vantagens do Combitube sobre o tubo traqueal (TT) são diretamente relacionadas


à facilidade em seu treinamento122,143. Ventilação e oxigenação com Combitube são
comparáveis às obtidas com o tubo traqueal144. Em estudo retrospectivo, não houve
diferença de resultados entre pacientes tratados com Combitube e pacientes tratados
com IT145.
O Combitube é uma alternativa aceitável à VBM e à IT em PCRs atendidas por

Suporte Avançado de Vida em adultos 73


profissionais treinados1.
Complicações fatais podem ocorrer se a luz distal do Combitube não tiver seu
posicionamento identificado corretamente. Outras complicações relacionadas a este
dispositivo incluem trauma do esôfago, com lacerações e enfisema subcutâneo146-148.

Tubo Laríngeo

As vantagens do tubo laríngeo são semelhantes às do Combitube, no entanto o TL


é mais compacto e sua inserção é mais simples que a do Combitube. Diferentemente do
Combitube, o TL só pode ser inserido no esôfago. Até o momento, os dados sobre o uso
do TL na PCR são escassos149-152. Pode ser considerado como uma alternativa razoável
à VBM e à IT para o manejo da via aérea na PCR atendida por profissionais treinados1.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Máscara Laríngea

A ML oferece uma ventilação mais segura e mais confiável do que a máscara


facial153,154. Embora ela não garanta proteção contra broncoaspiração, estudos mostraram
que a regurgitação é menos comum com ela do que com o dispositivo bolsa e máscara.
Quando comparada ao TT, a ML oferece ventilação equivalente154,155.
Como sua inserção não exige a visualização das cordas vocais, o treinamento para
seu posicionamento é mais simples do que o da IT. Outras vantagens sobre o TT incluem
seu uso nas seguintes situações: acesso limitado ao paciente156,157, possível instabilidade
da coluna cervical158, impossibilidade de posicionamento adequado para a IT.
Mesmo após inserção correta da ML, alguns poucos pacientes não podem ser
ventilados com ela122,144,146. É importante que se disponha de uma estratégia alternativa
para o manejo da via aérea. O treinamento e a prática do uso desse dispositivo são
importantes.
A ML pode ser considerada uma alternativa aceitável à VBM e à IT para o manejo
da via aérea na PCR atendida por profissionais treinados1.

Tubo Traqueal

O TT já foi considerado o método ideal para o controle da via aérea durante a


PCR. No entanto, tentativas de IT por socorristas não treinados podem causar graves
complicações:

• Trauma do orofaringe;
• Interrupção da MCE e da ventilação por longos períodos;
• Hipoxemia decorrente de tentativas prolongadas;
• Falha no reconhecimento do posicionamento inadequado do TT (esôfago).

Atualmente está claro que a incidência de complicações é inaceitavelmente alta


quando a intubação é realizada por socorrista inexperiente e/ou quando a monitorização
do posicionamento do tubo é inadequada. O melhor método para o manejo da via aérea
durante a PCR vai variar em função da experiência do socorrista, das características
do SME e das condições do paciente. Experiência e treinamento freqüentes são
recomendados para os socorristas que irão realizar IT168,159.
Nenhum estudo clínico prospectivo realizou uma comparação direta entre a VBM e
a IT em vítimas adultas de PCR.
O TT mantém a via aérea pérvia, permite a sucção de secreções respiratórias,

74 Suporte Avançado de Vida em adultos


possibilita a oferta de altas concentrações de O2, proporciona uma via alternativa
para a administração de algumas drogas, facilita a administração de volume corrente
selecionado e os que têm balonete permitem podem proteger as vias aéreas contra a
broncoaspiração.

As indicações para a IT de emergência são:

1. Impossibilidade de ventilar um paciente inconsciente com bolsa e máscara


2. Ausência de reflexos protetores das vias aéreas.

Os socorristas devem minimizar o número e a duração das interrupções nas CT que,


quando necessárias, devem se limitar a 10 segundos. As interrupções para realizar a IT
podem ser minimizadas se o socorrista treinado estiver com todo o material disponível

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


no momento da pausa nas compressões . A visualização das cordas vocais e a inserção
do TT não devem levar mais do que 10 segundos. O socorrista que está realizando
as compressões deve estar apto a reiniciá-las imediatamente após o posicionamento
do tubo. Se a primeira tentativa de intubação falhar, uma segunda tentativa pode ser
realizada, mas deve-se considerar precocemente o emprego de um DSG. Os riscos de
mau posicionamento, de deslocamento e de obstrução do TT são elevados, principalmente
quando o paciente precisa ser movimentado. Sendo assim, mesmo nos casos em que a
passagem do tubo pelas cordas vocais é visualizada e o posicionamento é confirmado
por expansão torácica e ausculta pulmonar, os socorristas devem obter confirmação
adicional do posicionamento do tubo através de capnografia ou de um detector de CO2
expirado160.

• Avaliação Clínica do Posicionamento do Tubo Traqueal

Os socorristas devem realizar uma avaliação completa do posicionamento do TT


imediatamente após sua inserção. Essa avaliação não deve interromper as compressões
torácicas e inclui a visualização da expansão bilateral do tórax, ausculta negativa
no epigástrio e positiva no tórax. Um dispositivo deve ser usado para confirmar o
posicionamento traqueal. Havendo dúvida no posicionamento, uma laringoscopia deve
ser feita para visualizar o tubo entre as cordas vocais. Caso a dúvida permaneça, o tubo
deve ser retirado para que o paciente seja ventilado sob máscara até uma nova tentativa
de intubação1.

• Uso de Dispositivos para Confirmar o Posicionamento do Tubo Traqueal

Os socorristas sempre devem usar a avaliação clínica e os dispositivos para confirmar


o posicionamento do tubo imediatamente após sua inserção e durante toda a RCP.
Detectores de CO2 Expirado: Estudos sobre capnografia contínua para verificar o
posicionamento endotraqueal do tubo em vítimas de PCR mostraram 100% de sensibilidade
e 100% de especificidade na identificação do seu correto posicionamento161,162,163-171.
Capnografia contínua em adição à avaliação clínica é considerado o método mais
confiável para confirmação e monitorização do posicionamento endotraqueal do TT1.

Manejo da Via Aérea Pós-Intubação

Após a inserção e correto posicionamento do TT, o socorrista deve verificar a profundidade


deste na via aérea através da marcação numérica que se encontra entre os incisivos. Há

Suporte Avançado de Vida em adultos 75


risco potencial de deslocamento do TT com flexão e extensão da cabeça172-174 ou quando
o paciente é movimentado175,176. O tubo bem posicionado deve ser fixo com fita adesiva,
de modo que não haja compressão das regiões anterior e lateral do pescoço.

Ventilação após obtenção de via aérea avançada:

O débito cardíaco gerado com as manobras de RCP é baixo, portanto a necessidade


de ventilação e oxigenação também está diminuída. É fundamental que se tenha cuidado
em evitar a hiperventilação a qualquer custo, por razões já citadas anteriormente. A
frequência ventilatória da vítima de PCR que dispõe de via aérea avançada deve ser 8 a
10 incursões respiratórias por minuto (irpm), sem interrupção das compressões1.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Controle da Via Aérea e Ventilação – Resumo

• Todos socorristas que promovam suporte básico ou avançado devem estar


aptos a promover ventilação com bolsa e máscara.
• O controle avançado da via aérea com tubo traqueal ou dispositivos supra-
glóticos deve ser incluído nos cuidados referentes ao SAV.
• FR = 8 a10 irpm após via aérea avançada.
• Interrupções prolongadas nas compressões torácicas devem ser evitadas
durante a obtenção da via aérea avançada.
• Todos os socorristas devem estar aptos a confirmar e monitorizar o
posicionamento do dispositivo empregado para controle avançado da via aérea.

Monitorização Durante a RCP

Parâmetros Mecânicos

É possível aumentar a qualidade da RCP através de técnicas que informam o


socorrista sobre a eficácia das manobras empregadas. As mais simples lançam mão de
indicadores auditivos ou visuais que orientam o socorrista na realização das compressões
e ventilações com frequências adequadas. Dispositivos mais sofisticados são capazes
de monitorizar a profundidade e frequência das compressões e das ventilações também,
através de informações visuais e auditivas.

Parâmetros Fisiológicos

A RCP em humanos usualmente tem como parâmetros fisiológicos de monitorização


a análise do ritmo cardíaco com ECG e a verificação do pulso para orientar a terapia
empregada. Diversos estudos mostram que a monitorização da PEtCO2, da pressão
de perfusão coronariana (PPC) e da saturação de oxigênio do sangue venoso central
(SvcO2) oferecem valiosas informações sobre as condições do paciente e sua resposta
à terapia. A PPC, a PEtCO2 e a SvcO2 se correlacionam com o débito cardíaco (DC)
e com o fluxo sanguíneo miocárdico durante a RCP25. Há registros de valores para
esses parâmetros, abaixo dos quais dificilmente é alcançado o RCE. Por outro lado,
o aumento abrupto em qualquer um desses valores é um indicador sensível de RCE,
que pode ser monitorizado sem interrupção das CT. Embora não haja estudos clínicos
que avaliem a adequação da RCP em função de parâmetros fisiológicos, recomenda-se

76 Suporte Avançado de Vida em adultos


seu uso sempre que possível para otimizar as compressões torácicas e a terapia com
vasopressores durante a PCR.

Verificação do Pulso

Médicos frequentemente tentam palpar pulsos arteriais durante as compressões


torácicas para avaliação de sua eficácia. Nenhum estudo mostrou a utilidade clínica
da verificação de pulso durante a RCP. Por não haver válvulas na veia cava inferior,
fluxo sanguíneo retrógrado do sistema venoso pode causar pulsações femorais sem que
necessariamente haja fluxo na artéria femoral. Pulsações carotídeas não são indicativas
de perfusão cerebral ou miocárdica durante a RCP.
A palpação de algum pulso quando as compressões são interrompidas é um

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


indicador confiável de RCE, embora seja potencialmente menos sensível do que outros
parâmetros fisiológicos já citados.
Profissionais de saúde podem levar muito tempo na verificação do pulso e ainda
terem dificuldade em determinar se ele está presente ou ausente. Não há evidências, no
entanto, de que a procura por movimentos respiratórios ou dos músculos esqueléticos
seja superior para a detecção de circulação.
Por haver necessidade de que as pausas nas compressões sejam minimizadas, o
socorrista não deve demorar mais do que 10 segundos na pesquisa do pulso. Caso não
tenha sido palpado ou em caso de dúvida após esse período, as compressões devem ser
reiniciadas imediatamente.

CO2 Expirado (PEtCO2)

Durante a PCR não tratada o CO2 continua a ser produzido pelo organismo, mas não
chega até os pulmões. Com o início da RCP, o DC é o principal responsável por levar o
CO2 aos pulmões. Mantendo-se constante a ventilação, o CO2 tem relação direta com o
DC.
É esperado um aumento transitório no CO2 expirado após a administração venosa
de bicarbonato de sódio. Esse aumento não deve ser equivocadamente interpretado
como aumento do DC ou RCE.
Estudos mostraram que a EtCO2 tem correlação com a PPC e com a perfusão
cerebral durante a RCP. Essa correlação pode ser alterada pelo uso de vasopressores,
principalmente em altas doses. Os vasopressores aumentam a pós-carga, o que aumenta
a pressão arterial e o fluxo sanguíneo coronariano, mas diminui o débito cardíaco durante
a RCP. Pode ocorrer uma pequena diminuição no EtCO2 após o uso de vasopressores na
RCP, o que não significa perda da qualidade nas compressões torácicas.
Valores de EtCO2 permanentemente baixos durante a RCP de pacientes entubados
sugerem baixa probabilidade de RCE. Não há estudos semelhantes feitos com vítimas
de PCR ventilados com dispositivos supra glóticos ou com VBM. Pequenos vazamentos
com essas modalidades de ventilação podem comprometer os valores de EtCO2.
Valores de EtCO2 menores do que 10 mmHg durante a RCP representam a obtenção
de DC insuficiente para o RCE. No entanto, não foi estabelecido um valor específico de
CO2 que otimize as chances de RCE na RCP.
A monitorização da tendência do EtCO2 tem o potencial de orientar a qualidade das
compressões torácicas e identificar a fadiga do socorrista precocemente.
Um aumento abrupto e mantido da EtCO2 durante a RCP é um indicativo de RCE
(figura 10).

Suporte Avançado de Vida em adultos 77


Recomenda-se a monitorização da capnografia quantitativa durante RCP de
pacientes entubados para o acompanhamento da qualidade da RCP e detecção do RCE.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 10: Monitorização da intubação, RCP e do retorno da circulação espontânea com capnografia
quantitativa contínua com forma de onda. Fonte - Diretrizes da American Heart Association 2010
para RCP e ACE.

Pressão de Perfusão Coronariana e Pressão Arterial Diastólica

PPC é igual à pressão aórtica diastólica (de relaxamento) menos a pressão atrial
direita. A pressão diastólica na RCP encontra-se na fase de relaxamento das compressões
torácicas.
Um estudo clínico mostrou que o RCE não ocorre se a PPC não atingir um valor
mínimo de 15 mmHg durante a RCP. No entanto, a monitorização da PPC durante a RCP
raramente está disponível clinicamente, uma vez que seu cálculo depende do registro
simultâneo das pressões aórtica e venosa central.
Um emprego possível para a monitorização da PPC pode ser feito através da
pressão diastólica, medida por cateter radial, braquial ou femoral. Essa medida tem
valor aproximado ao da pressão aórtica diastólica durante a RCP. O estudo acima citado
também relata que o RCE não ocorre caso a pressão diastólica não atinja valores de
pelo menos 17 mmHg durante a RCP. Não foi estabelecido um alvo específico para a
pressão diastólica que aumente as chances de RCE. Pode-se considerar o emprego da
pressão diastólica (de relaxamento) para monitorizar a qualidade da RCP, adequar as
compressões torácicas e orientar a terapia com vasopressores. Se a pressão diastólica
for menor do que 20 mmHg, deve-se tentar melhorar a qualidade das compressões,

78 Suporte Avançado de Vida em adultos


administrar vasopressores ou ambos. A monitorização da pressão arterial também pode
ser utilizada para detectar o RCE durante as compressões torácicas ou quando se
observa a presença de ritmo organizado ao ECG.

Saturação do Sangue Venoso Central

Quando o consumo de oxigênio, a saturação arterial de oxigênio (SaO2) e a


hemoglobina estão constantes, mudanças na SvcO2 refletem mudanças na oferta de
O2 decorrentes de alterações no DC. A SvcO2 pode ser medida continuamente através
da oximetria do sangue venoso central em cateteres inseridos na veia cava superior.
Os valores normais de SvcO2 variam entre 60% e 80%. Durante a PCR esses valores
podem variar entre 25% e 35%. Um estudo clínico mostrou que quando não se obtinha
um valor de ao menos 30% para a SvcO2, o RCE não era alcançado. A monitorização da

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


SvcO2 também permite a detecção precoce do RCE sem a necessidade de interromper
as compressões torácicas para verificação de ritmo ou de pulso. Quando disponível
continuamente, a SvcO2 é um indicador potencialmente útil do DC e da oferta de O2
durante a RCP. Sendo assim, caso tenha sido inserido antes da PCR, o cateter central
pode ser empregado para medida contínua da SvcO2, monitorização da qualidade da
RCP e detecção precoce do RCE durante as compressões ou na presença de ritmo
cardíaco organizado ao ECG. Se a SvcO2 for menor do que 30%, deve-se tentar melhorar
a qualidade das compressões torácicas.

Oximetria de Pulso

Na PCR a oximetria de pulso não fornece informações confiáveis, uma vez que
não há fluxo pulsátil nos leitos periféricos. No entanto, a presença de oximetria com
pletismografia tem potencial valor na detecção do RCE. A oximetria passa a ser útil então
para garantir oxigenação adequada após o RCE.

Gases do Sangue Arterial

A gasometria do sangue arterial durante a RCP não é um indicador confiável da


gravidade da hipóxia, da hipercarbia ou da acidose tecidual. Não deve portanto ser
empregada para o ajuste da ventilação nessas circunstâncias. O emprego da gasometria
arterial na RCP não tem utilidade estabelecida.

Ecocardiografia

Nenhum estudo examinou especificamente o impacto da ecocardiografia no


resultado de vítimas de PCR. No entanto, alguns estudos sugerem que a ecocardiografia
transtorácica ou transesofágica é potencialmente útil em diagnosticar causas tratáveis
da PCR, tais como tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, isquemia e dissecção
aórtica.
A ecocardiografia transtorácica ou transesofágica pode ser considerada para
diagnosticar causas tratáveis de PCR e para orientar a decisão de seus tratamentos.

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86 Suporte Avançado de Vida em adultos


Capítulo 6

Suporte Básico de Vida


em Pediatria
Daniela Bianchi G Gomes
Danielle Maia Holanda Dumaresq
Débora de Oliveira Cumino
Magda Lourenço Fernandes
Waston Vieira Silva

INTRODUÇÃO

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Com objetivo de melhorar a qualidade e a sobrevida de pacientes pediátricos, o
Suporte Básico de Vida (SBV) em pediatria deve fazer parte de um treinamento da
comunidade, visando prevenção, reanimação cardiopulmonar (RCP) precoce, chamar
rápido o serviço de emergência, seguido do Suporte Avançado de Vida em Pediatria
(PALS) e de cuidados pós-parada. Estes cinco elos formam a cadeia de sobrevivência
pediátrica (Figura 1) preconizada pela American Heart Association (AHA), da qual apenas
os três primeiros elos (prevenção, RCP e acionar o serviço de emeregência) constituem
o SBV pediátrico.

Figura 1. Cadeia de sobrevida pediátrica da AHA. Fonte: Diretrizes para RCP e ACE-AHA2010.

O início rápido e eficaz da RCP está associado a uma reversão bem-sucedida da


circulação espontânea (CE), ausência de lesões neurológicas e aumento da sobrevida
das crianças em ambiente extra-hospitalar 1-3,6,15-17. Porém, somente um terço à metade
das crianças que sofrem parada cardíaca recebe reanimação precoce 3,9,12,18,
Na população pediátrica, a reanimação ativa tem maior impacto nas paradas
respiratórias extra-hospitalares4, com taxa de sobrevida de 70% e com bom prognóstico
neurológico5,6. Também tem impacto substancial nos casos de fibrilação ventricular
primária (FV), com taxas de sobrevida de 20 a 30% nas crianças em FV testemunhada
em ambiente extra.-hospitalar 7.
A incidência global de paradas cardíacas não traumáticas por ano, na população
pediátrica é de 8:100.000 crianças, enquanto a incidência na população adulta é de
126:100.000 adultos. E a sobrevida, até o momento da alta hospitalar, para todas as
crianças que apresentam parada cardíaca não traumática é de 6,4% em comparação
com 4,5% de sobrevida em pacientes adultos8. No entanto, apesar da boa resposta a
ressuscitação extra-hospitalar, muitas crianças cursam com sequelas cerebrais graves
como resultado da mesma7,9-14.
Os lactentes apresentam menor sobrevida em paradas cardíacas extra-hospitalares
(4%) do que as crianças (10%) ou os adolescentes (13%). Provavelmente, isto ocorre

Suporte Básico de Vida em Pediatria 87


porque muitos dos bebês incluídos neste cenário de sobrevida são encontrados já sem
vida, após um longo período de parada, a maioria decorrente da síndrome de morte
súbita infantil (SMSI)8.
Assim como em adultos, a sobrevida em pacientes pediátricos é maior na presença
de um ritmo inicial de fibrilação ventricular ou de taquicardia ventricular (TV) do que
naqueles em assistolia ou em atividade elétrica sem pulso (AESP)7,8.
Os resultados da reanimação em ambiente hospitalar são melhores, atingindo
valores de sobrevida global de 27% 19-21, sendo que as crianças apresentam um melhor
resultado de sobrevida do que os adultos19, e os lactentes, melhor do que as crianças
maiores 20.
Os dados de 2008, pelo Registro Nacional de Ressuscitação Cardiopulmonar em
Pediatria (NRCPR), registraram uma sobrevida global de 33% nas paradas cardíacas sem
pulso, das 758 paradas intra-hospitalares que ocorreram nas intituições participantes.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Pacientes pediátricos com FV ou em TV sem pulso apresentaram 34% de


sobrevivência, enquantoos pacientes em AESP tiveram sobrevidade 38%. O pior
resultado ocorreu em pacientes em assistolia, onde apenas 24% sobreviveram. Os
lactentes e as crianças que apresentaram bradicardia, diminuição da perfusão periférica,
porém com pulso presente, que necessitaram de RCP obtiveram a melhor taxa de
sobrevida, 64% na alta. Hospitalar22.

Etiologia e Prevenção de parada cardiorrespiratória

Em contraste com os adultos, a parada cardíaca nos lactentes e nas crianças


geralmente não resulta de uma causa cardíaca primária. Em neonatos e lactentes,
as principais causas de morte são: malformações congênitas, complicações da
prematuridade e SMSI. Já, nas crianças acima de um ano de idade, o trauma é a principal
causa de parada cardíaca e de morte, sendo rara a sobrevivência das mesmas na
vigência de uma parada cardíaca por trauma. Portanto, deve-se enfatizar a importância
da prevenção ao trauma, reduzindo o número de mortes nesta população23,24.
Como os acidentes com veículos automotores são as causas mais comuns de
ferimentos fatais na infância, intervenções específicas, tais como, uso de assento infantil
e cinto de segurança nos passageiros, podem reduzir este risco. A Organização Mundial
de Saúde (OMS) fornece informações adicionais sobre a prevenção de acidentes
automobilísticos e podem ser encontrados no site: www.who.int/violence_injury_
prevention/en/.
Até há pouco tempo, acreditava-se que a fibrilação ventricular (FV) ou a taquicardia
ventricular (TV) fosse um evento raro em crianças. Atualmente, sabe-se que ela ocorre
em 25% das paradas cardíacas no ambiente intra-hospitalar pediátrico e pelo menos em
7% das PC em fora do hospital 89.
Outras causas importantes de PC nesta faixa etária são as lesões que levam ao
choque hemorrágico, o quase afogamento, a hipotermia, a hipercalemia e as alterações
do ritmo cardíaco.

ABC ou CAB?

A seqüência recomendada de RCP é conhecida pela sigla “A-B-C”: via aérea


(A-airway), respiração / ventilação (B-breathing), e compressões torácicas ou circulação
(C-chest compression ou circulation). No entanto, as novas diretrizes da American
Heart Association (AHA), em 2010, passaram a recomendar uma nova sequência para
RCP e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE), valendo agora a sequência:

88 Suporte Básico de Vida em Pediatria


“C-A-B”, ou seja, as manobras de RCP em bebes e crianças também devem ser iniciadas
com compressões torácicas ao invés de ventilação de resgate.
Esta importante proposta de alteração, de aplicar compressões antes de ventilações
(C-A-B) na sequência da RCP, suscitou um vigoroso debate entre os especialistas em
ressuscitação pediátrica.
Em lactentes e crianças, a parada cardíaca por asfixia é mais comum do que por
FV, sendo assim, a ventilação é extremamente importante na reanimação pediátrica.
Estudos em animais25-27e um grande estudo de cohort3 demonstram que os resultados
da reanimação pediátrica, em paradas por asfixia, são melhores com a combinação de
ventilação e compressões torácicas.
Como a maioria das PCR pediátricas é por asfixia, e não primárias súbitas, tanto a
intuição quanto os dados clínicos respaldam a necessidade de ventilações e compressões
para a reanimação pediátrica. No entanto, PCR em crianças são muito menos frequentes

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


do que PCR (primarias) súbitas em adultos, e muitos socorristas nada fazem quando
ficam inseguros ou confusos. E, por isso, a maioria das vitimas de PCR pediátrica não
recebe nenhuma manobra de RCP pelos presentes, de modo que qualquer estratégia
que aumente a probabilidade de ação das pessoas presentes pode salvar vidas.
Ainda não existem evidências em relação aos resultados da RCP pediátrica quanto
à seqüência das manobras utilizadas, seja iniciando com ventilações (A-B-C) ou com
compressões torácicas (C-A-B).
Começando a RCP com 30 compressões seguidas de 2 ventilações, teoricamente,
haveria um atraso de somente 18 segundos para iniciar as ventilações, quando a RCP
é realizada por apenas um socorrista ou até de menos, quando realizada por dois
socorristas.
Por isso, a abordagem C-A-B para vitimas de todas as idades, incluindo lactentes
e crianças foi adotada a fim de simplificar o treinamento, com a esperança de aumentar
a chance de que qualquer pessoa presente no momento da PCR execute a RCP e de
que um maior número de vítimas de parada cardíaca recebam o SBV. E, ainda tem a
vantagem de padronizar o ensino das manobras de resgate em crianças, adolescentes
e adultos.
Para efeito destas novas diretrizes, recomenda-se, de forma didática, considerar o
SBV Pediátrico em crianças acima de um ano de idade até a puberdade, considerando
a puberdade como o desenvolvimento mamário no sexo feminino e a presença de pêlos
axilares no sexo masculino.
Os argumentos que justificam, portanto, as modificações das diretrizes a favor de
iniciar a RCP com compressões torácicas são:

• durante a PCR é fundamental que a RCP seja de alta qualidade


• as compressões torácicas são essenciais para gerar fluxo sanguíneo adequado
para os órgãos vitais e para conseguir o retorno da ciirculação espontânea (CE)
• todos os socorristas devem ser capazes de iniciar as compressões torácicas
quase que imediatamente ao diagnóstico de PCR
• o posicionamento da cabeça e a realização do selo para a ventilação boca-a-
boca ou bolsa-máscara para instituir a respiração artificial demanda mais tempo
e, muitas vezes, atrasa o início das compressões torácicas.

Suporte Básico de Vida (SBV) - Seqüência para profissionais da saúde


e pessoas treinadas em RCP com 2 socorristas

O atendimento, quando realizado por profissionais de saúde, apresenta pequenas

Suporte Básico de Vida em Pediatria 89


variações quando comparado ao atendimento preconizado para o público leigo (Gráfico1).
Os profissionais de saúde são habituados a trabalhar em equipe, sendo menos
provável que façam um atendimento solitário.
No atendimento em dupla, as atividades descritas como uma série de seqüências
individuais são, muitas vezes, realizadas simultaneamente por dois socorristas
(compressões torácicas e preparação para a respiração artificial), sendo assim, há
menor significância em relação à qual manobra deve ser realizada em primeiro lugar.
É desejável que profissionais de saúde adequem a seqüência da reanimação para
a mais provável causa de parada. Por exemplo, se a parada é súbita e testemunhada
(como um colapso cardiovascular em adolescentes ou em crianças de alto risco para
arritmias ou durante atividade esportiva), o profissional de saúde deve supor que a vítima
sofreu uma parada súbita em FV e, ao verificar que a criança encontra-se irresponsiva
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

ou com dificuldade respiratória, imediatamente, acionar o serviço de emergência para


obter desfibrilador externo automático (DEA) e, em seguida, iniciar as manobras de RCP
e utilizar o DEA (Classe IIa, LOE C)2,7,28.

Gráfico 1. Suporte básico de vida

90 Suporte Básico de Vida em Pediatria


Caixas em linhas contínuas = recomendações para todos os socorristas.
Caixas em linhas tracejadas = recomendações para profissionais da saúde.
Adaptado de Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Circulation 2010

Avaliar a necessidade de RCP (caixa 1)

Se a vítima não responde ou não respira ou encontra-se apenas ofegante, o


socorrista deve enviar alguém para acionar o serviço de emergência.

Verificação de pulso (caixa 3)

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Diante de uma criança com suspeita de PCR (não está respondendo ou não está
respirando normalmente - suspiros não contam como respiração), o tempo para verificar
a presença de pulso, por um profissional da área da saúde, (braquial em bebes e
carotídeo ou femural em crianças maiores) deve ser de, no máximo, 10 segundos. Se
nesse período, não for possível sentir o pulso ou se estiver em dúvida, as compressões
torácicas devem ser iniciadas imediatamente (Casse IIa, LOE C).
A recomendação é a mesma, mas há evidências adicionais sugestivas de que os
profissionais da saúde não conseguem detectar a presença ou a ausência de pulso com
rapidez e confiabilidade nas crianças. Dado o risco da não aplicação das compressões
torácicas em uma vítima de PCR e, o risco relativamente mínimo da aplicação das
compressões quando o pulso está presente, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e
ACE recomendam a realização imediata (em menos de 10 segundos) das compressões
torácicas caso o socorrista esteja inseguro quanto à presença de pulso. 29, 30-37.

Respiração inadequada com pulso (caixa 3A)

Se houver pulso palpável abaixo de 60 batimentos por minuto (bpm) associado à


respiração inadequada, as ventilações de resgate devem ser iniciadas na frequência de
12-20 ventilações por minuto (uma ventilação a cada 3 a 5 segundos) até que o paciente
retome a respiração espontânea. O pulso deve ser reavaliado a cada 2 minutos (Classe
IIa, B LOE), porém recomenda-se não gastar mais de 10 segundos para a mesma.

Bradicardia com má perfusão

Se houver pulso palpável abaixo de 60 bpm associado a sinais de diminuição da


perfusão (palidez, cianose de extremidades), independente de oxigenação e ventilação,
as compressões torácicas devem ser iniciadas.
Como o débito cardíaco na infância depende da freqüência cardíaca, uma bradicardia
intensa com diminuição da perfusão é indicação para iniciar as compressões torácicas
antes mesmo que ocorra a parada cardíaca.
Estudos demonstram que a RCP iniciada precocemente melhora os resultados de
sobrevida em crianças em iminência de parada cardíaca 38.
A freqüência cardíaca precisa em que as compressões torácicas devam ser iniciadas
é desconhecida, porém a recomendação para a aplicação das compressões torácicas
em FC < 60 bpm com sinais de má perfusão baseia-se na facilidade de ensino e de
memorização.

Suporte Básico de Vida em Pediatria 91


Compressões torácicas (caixa4)

Se o bebê ou a criança não responde, não respira, e não tem pulso detectável (ou se
não houver certeza da presença de pulso), deve-se iniciar a RCP com 30 compressões
torácicas.
O profissional de saúde que atua sozinho deve aplicar a técnica de compressão
torácica com 2 dedos, logo abaixo da linha intermamária (Figura 2) (Classe IIb, LOE C)
39-41
.
A técnica com os dois polegares e as duas mãos circundando o tórax (Figura 3) é
preconizada quando a RCP é realizada por dois socorristas. Ambas as mãos circundam
o tórax da criança com os dedos abertos e os dois polegares juntos comprimem
vigorosamente o terço inferior do esterno, na linha intermamilar.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 2. Técnica de compressão torácica com dois dedos (1 socorrista)

Figura 3. Técnica com dois polegares, duas mãos (2 socorristas).

92 Suporte Básico de Vida em Pediatria


É preferida a técnica com os dois polegares porque esta manobra proporciona uma
maior perfusão coronariana e uma maior força de compressão do que a manobra dos
dois dedos. Para as crianças maiores, deve-se usar a porção tênar de uma ou duas
mãos sobre o tórax, como em adultos, a fim de se obter força suficiente para comprimir
pelo menos 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax. Não há dados os suficientes para
determinar se o uso de uma mão fornece uma melhor compressão e um melhor resultado
que o de duas (Classe IIb, LOE C). Parece que, em manequins pediátricos, a técnica com
as duas mãos leva a menor fadiga do ressuscitador. Deve-se evitar a flexão dos cotovelos
e manter os braços estendidos completamente. Os resultados desta técnica são mais
consistentes em relação à adequação de profundidade e força das compressões 44,45,
sendo capaz de gerar pressão arterial sistólica e diastólica adequada.
Como é a compressão torácica que vai promover uma adequada perfusão dos
órgãos vitais, quando realizada corretamente, ela é a chave para o retorno da circulação

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


espontânea e o sucesso da reanimação. Para que realmente sejam eficazes, elas devem
ser aplicadas com força, rapidamente e com mínimas interrupções. Ou seja, as seguintes
características são de RCP de alta qualidade:

● Compressões torácicas com frequência e profundidade adequadas:

“Pushfast”: compressões com frequência mínima de 100 por minuto. “Pushhard”:


compressões com força suficiente para deprimir, pelo menos, 1/3 do diâmetro ântero-
posterior (AP) do tórax ou cerca de 1,5 polegadas (4 cm) em lactentes e 2 polegadas (5
cm) em crianças (Classe I, LOE C).
É comum a realização de compressões com profundidade inadequada 48-52, mesmo
quando realizadas por profissionais da saúde.
Entre as compressões, o tórax deve ser liberado completamente, favorecendo o
retorno venoso, o enchimento das câmaras cardíacas e o fluxo sanguíneo sistêmico 57-59
(Classe IIb, LOE B). O recolhimento incompleto do tórax durante a RCP está associado
a uma maior pressão intratorácica e a uma diminuição significativa do retorno venoso, da
perfusão coronária, do fluxo de sangue, e da perfusão cerebral 58.
As compressões não devem ser interrompidas e deve-se assegurar que a criança
esteja sob uma superfície rígida para permitir a efetividade das compressões.
O número de pausas durante as compressões torácicas está diretamente implicado
na menor chance de retorno a circulação espontânea. Trabalhos mostram que a
pressão de perfusão coronariana, o maior determinante do sucesso da RCP, diminui
com as interrupções das compressões e que, após cada interrupção, mais compressões
torácicas são necessárias para que a pressão de perfusão coronariana atinja os valores
pré-interrupção.
De acordo com os guidelines dos anos anteriores (2000-2005) a relação compressão-
ventilação de 5:1 é capaz de oferecer uma maior PO2 do que na relação 15:2, mas
como o débito cardíaco (DC) está reduzido, ocorre uma menor oferta de O2 aos tecidos.
Além disso, o tempo gasto para trocar a ventilação com a massagem quando há apenas
um reanimador ocupa 30% do tempo total da RCP. Durante este período ocorre uma
importante redução na perfusão coronariana.

● Evite ventilação excessiva

Dispositivos automáticos de RCP com monitoração de parâmetros permitem avaliar


a qualidade das manobras de RCP em tempo real, favorecendo a correção e a adequação
desta pelo socorrista. No entanto, atualmente, não há evidências suficientes a favor ou

Suporte Básico de Vida em Pediatria 93


contra a sua utilização em pacientes pediátricos.
A fadiga do reanimador ocasiona inadequadas frequências, profundidade e
reexpansão torácica durante as compressões 48,52,62. A qualidade das compressões
torácicas pode deteriorar-se em poucos minutos, mesmo quando o socorrista nega
fadiga 63. Portanto, é fundamental que os reanimadores troquem os papéis (posições)
aproximadamente a cada 2 minutos para que isto não ocorra.
O rodízio ou a troca das posições entre os reanimadores deve ser o mais rápido
possível (idealmente, em menos de 5 segundos), minimizando as interrupções das
compressões torácicas. Os resultados da reanimação em lactentes e crianças são
melhores quando as compressões torácicas são combinadas à ventilação, mas se o
socorrista não é treinado na aplicação de ventilação, ou é incapaz de fazê-lo, ele deve
prosseguir somente com as compressões torácicas (“Hands-Only”) até que chegue
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

ajuda.

Perviedade das vias aéreas

Em um bebê ou em uma criança não responsiva, a língua pode obstruir as vias


aéreas e interferir com as ventilações. Portanto, depois das primeiras 30 compressões
(ou 15 compressões, se houver 2 profissionais envolvidos na reanimação), abra as vias
aéreas através da manobra de elevação do queixo, sem inclinação da cabeça, tanto para
crianças vítimas ou não de trauma (Classe I, LOE B) e realize duas respirações. Certifique-
se de que as respirações estejam sendo eficazes, ou seja, observe a expansibilidade
torácica. Cada respiração deve levar cerca de 1 segundo para ser realizada.
O procedimento “Ver, ouvir e sentir se há respiração”, após a abertura da via aérea,
foi removido da sequência de reanimação pelas novas diretrizes da American Heart
Association (AHA) de 2010 22. Com a nova sequência CBA, a RCP deve ser iniciada com
as compressões.
Se houver evidência de trauma sugestivo de lesão da coluna cervical, a via aérea
deve ser manipulada somente com elevação do ângulo da mandíbula, mantendo a
cabeça em posição neutra (Classe IIb LOE C) (Figura 4) 64,65.
A manobra de extensão da cabeça e elevação do mento só deve ser realizada se a
elevação do angulo mandíbula não for suficiente para abrir as vias aéreas das crianças
(Figura 5).

Ventilação – Relação ventilação/perfusão

A relação ideal entre compressão e ventilação em pediatria permanece desconhecida.


Mas, por razões didáticas, um valor universal é recomendado. O consenso manteve a
orientação de 15 compressões: 2 ventilações para as crianças de qualquer idade quando
realizados por 2 profissionais da saúde treinados e quando não há ventilação artificial
no local, ou seja, quando a criança está sendo ventilada boca-nariz, boca-boca ou sob
máscara facial. Para o ressuscitador leigo ou para um único reanimador, recomenda-se
o índice de 30 compressões: 2 ventilações.
Se um dispositivo de via aérea avançado (Tubo endotraqueal ou dispositivo
supraglóticos) está adequadamente posicionado, assegurando a patência da via aérea,
não há necessidade de realizar pausas nas compressões para aplicar as ventilações.
Em vez disso, um dos socorristas deve manter as compressões torácicas com frequência
de pelo menos 100 por minuto continuamente e sem pausas para ventilação. O segundo
socorrista aplica a ventilação com ciclos de 8-10 respirações por minuto (uma respiração

94 Suporte Básico de Vida em Pediatria


cada 6 a 8 segundos), tendo o cuidado de evitar o excesso ventilatório, permitindo a
expiração completa (Classe IIa, LOE C).
Não há dados suficientes para identificar o volume corrente (VC) ótimo ou a
freqüência respiratória (FR) adequada. Uma redução do VC para valores menores
que o preconizado para a idade é razoável para promover uma ventilação adequada e
manter uma relação ventilação-perfusão adequada durante a RCP sem causar danos
decorrentes do mesmo, como: o aumento da pressão intratorácica, dificultando o retorno
venoso, diminuindo o débito cardíaco, o fluxo sangüíneo cerebral e a perfusão coronária;
o aprisionamento de ar e a ocorrência de barotrauma e o maior risco de regurgitação e
de aspiração em pacientes sem uma via aérea avançada.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 4. Elevação do ângulo da mandíbula

Figura 5. Extensão da cabeça e elevação do mento

Suporte Básico de Vida em Pediatria 95


Desfibrilação (caixa6)

A FV pode ser causa de colapso súbito7,66 e pode desenvolver-se durante as


tentativas de reanimação19,67 em crianças com PCR testemunhada (por exemplo,
crianças vítimas de PCR durante atividade esportiva são susceptíveis a FV ou TV sem
pulso), necessitando de RCP imediata e desfibrilação rápida. FV e TV sem pulso são
designadas “ritmos chocáveis”, porque respondem ao choque elétrico (desfibrilação).
Muitos DEA possuem alta especificidade no reconhecimento de ritmos chocáveis
na população pediátrica. Alguns dos desfibriladores estão equipados para diminuir (ou
atenuar) a energia descarregada, tornando-os adequados para lactentes e crianças
abaixo dos oito anos de idade 68-70.
Em crianças, quando um ritmo chocável é identificado por um profissional da
saúde treinado, recomenda-se utilizar desfibrilador manual (IIb Classe C LOE). A dose
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

recomendada é de 2J/kg no primeiro choque. Se houver necessidade de uma segunda


dose, esta deve ser duplicada para 4J/kg.
As novas diretrizes do SBV recomendam uso de desfibriladores manuais para bebês,
porém se não houver um desfibrilador manual disponível, prefira um DEA equipado com
um atenuador de carga pediátrico. E, se nenhum dos dois estiver disponível, use o DEA
sem atenuador de carga (classe IIb, LOE C).
As evidências que respaldam a segurança do uso do DEA/DAE em bebês são
limitadas. Relatos de casos recentes sugerem que o DEA pode ser seguro e eficaz
em bebês e, que na vigência de PCR em ritmos chocáveis, a sobrevivência requer
desfibrilação, sendo melhor a administração de um choque de alta carga a nenhum
choque. DEAs que fornecem doses de energia relativamente elevadas foram utilizados
em crianças com sucesso, levando a mínimas lesões miocárdicas e a um bom prognóstico
neurológico 71,72.
Os socorristas devem coordenar as compressões torácicas e a administração do
choque, minimizando o intervalo de tempo entre as manobras. Imediatamente após
administrar o choque as manobras de RCP devem ser retomadas.
O DEA emite um alerta para o socorrista reanalisar o ritmo a cada 2minutos e,
aplicar um novo choque se necessário.

Precauções durante RCP

Mesmo os profissionais da saúde treinados apresentam tendência a oferecer


ventilação excessiva particularmente quando uma via aérea avançada está posicionada
50,73
, durante a RCP. No entanto, a hiperventilação deve ser evitada (Classe III, LOE C)
por algumas razões:

● pode aumentar a pressão intratorácica, dificultando o retorno venoso, diminuindo o


débito cardíaco, o fluxo sanguíneo cerebral e a perfusão coronariana73
● o aprisionamento de ar pode ocasionar barotrauma em pacientes com obstrução
de pequenas vias aéreas
● pode causar distensão gástrica, aumentando o risco de regurgitação e de aspiração
em pacientes sem um dispositivo de via aérea avançado.
● a diminuição dos níveis de CO2 reduz o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e aumenta
o risco de isquemia cerebral. A alcalose respiratória leva a um desvio da curva de
dissociação para a esquerda e, consequente diminuição da oferta de O2 aos tecidos.
Desta forma, a ventilação deve ser administrada lentamente, ao longo de
aproximadamente um segundo, observando a expansibilidade do tórax. Se o tórax não

96 Suporte Básico de Vida em Pediatria


se eleva, as vias aéreas devem ser reavaliadas e reposicionadas e deve-se verificar se
há adequada vedação entre a máscara e a face da criança (ou entre a bolsa e a via aérea
avançada). E uma nova ventilação deve ser realizada.
Recomenda-se de 8 a 10 incursões por minuto, não sendo mais necessário alternar
entre as ventilações e as compressões torácicas, se o paciente tem a via aérea segura
através do tubo traqueal. Caso as crianças estejam apenas em parada respiratória, o
ritmo de incursões respiratórias deve ser de 12 a 20 por minuto.
A hiperventilação só e considerada estratégia e útil nos casos de aumento da pressão
intracraniana (PIC) com risco imediato de herniação transtentorial.
O suporte para a ventilação e a oxigenação pré-hospitalar através do sistema bolsa-
máscara é mais seguro e tão efetivo quanto a IT, desde que realizada de forma adequada
e por curto espaço de tempo.
O perfeito velamento entre a face e a máscara facial é crucial, assim como a abertura

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


efetiva da VA para que se obtenha uma expansão torácica adequada. Esta expansibilidade
é o melhor indicativo de uma boa ventilação. È necessário usar uma pressão inspiratória
mínima suficiente para mover o tórax, evitando o risco de hiperinsuflação gástrica e de
aspiração do conteúdo gástrico, além de poder dificultar a ventilação.
A ventilação bolsa-máscara eficaz exige treinamento, não é recomendada no
atendimento de RCP realizado por um único socorrista.
Pacientes com obstrução das vias aéreas ou diminuição da complacência pulmonar,
podem necessitar de altas pressões inspiratórias para serem devidamente ventilados
(o suficiente para produzir elevação do tórax). A descompressão da válvula de alívio de
pressão da bolsa pode impedir a entrega adequada do volume corrente nestes pacientes.
Certifique-se de que o dispositivo bolsa-máscara permite utilizar altas pressões. Se
necessário, ignore a válvula de alívio de pressão até obter expansibilidade torácica
visível e adequada 74.

Ventilação bolsa-máscara com dois socorristas

Se 2 socorristas treinados estão disponíveis, a técnica de ventilação com 2 pessoas


pode fornecer uma ventilação bolsa-máscara mais efetiva do que a técnica realizada por
uma pessoa 75.
A técnica com 2 socorristas pode ser necessária nos casos com obstrução
significativa da via aérea, com complacência pulmonar diminuída ou com dificuldade em
se manter uma boa vedação entre a máscara e a face da criança. Um socorrista utiliza
as duas mãos para abrir as vias aéreas e manter uma boa vedação da máscara à face,
enquanto o outro socorrista comprime a bolsa de ventilação. Ambos os socorristas devem
observar a expansão do tórax e garantir um volume corrente adequado, assegurando a
ventilação bolsa-máscara eficaz. A técnica com 2 pessoas é mais eficaz, porém, deve-se
ter cuidado, evitando ventilar com altos volumes correntes, o que pode levar a ventilação
excessiva com hiperinsuflação torácica.

Situações Especiais de Ressuscitação


Obstrução das vias aéreas por corpo estranho (asfixia)

Mais de 90% das mortes por obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE)
ocorre em crianças abaixo dos cinco anos de idade; 65% das vítimas de aspiração são
crianças.
A aspiração de líquidos é a causa mais comum de asfixia em bebês, enquanto a
aspiração de pequenos objetos e alimentos é mais comum em crianças maiores 76-79.

Suporte Básico de Vida em Pediatria 97


OVACE cursa com início repentino de sintomas respiratórios, como tosse, engasgo
estridor ou sibilância. O início súbito de desconforto respiratório, na ausência de febre ou
de outros sintomas antecedentes (por exemplo, tosse, congestão nasal) sugere OVACE
ao invés de causa infecciosa de desconforto respiratório, tal como Crupe.

Alívio da OVACE

OVACE pode causar obstrução respiratória de leve à grave intensidade. Quando


a obstrução das vias aéreas é leve, a criança pode tossir e apresentar alguns sons
(por exemplo, estridor). Neste caso, não se deve interferir, mas permitir que a vítima
desobstrua a via aérea através da tosse. No entanto, é importante observar se ocorre
evolução para sinais de OVACE grave.
Quando a obstrução das vias aéreas é grave, quando a vítima não consegue tossir
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

ou emitir qualquer som, ela cursa com sinais de esforço respiratório. O socorrista deve
promover alívio da obstrução.
Para crianças preconiza-se realizar compressões abdominais subdiafragmáticas
(Manobra de Heimlich) (Figura 6) 80,81 até que o objeto seja expelido ou até que a vítima
se torne instável. Em bebês, aplicar 5 ciclos de golpes nas costas (tapas), seguido por
5 compressões torácicas (Figura 7) 82 até que o objeto seja expelido ou até que a vítima
se torne irresponsiva.
Não se recomenda a realização de compressões abdominais em bebês, pois podem
lesar o fígado, que é relativamente grande e desprotegido.
Se a vítima tornar-se irresponsiva, devem-se iniciar as manobras de RCP com
compressões torácicas sem executar a verificação do pulso. Após 30 compressões, as
vias aéreas devem ser posicionadas adequadamente. Na presença de corpo estranho,
remova-o, mas não realize tentativas às cegas circundando o dedo dentro da boca, pois
o objeto pode ser empurrado mais em direção à faringe e pode lesar a orofaringe 83,84.
Administre duas respirações e mantenha os ciclos de compressões torácicas até
que o objeto seja expelido. Após 2 minutos, se ainda não foi providenciado, ative o
serviço de atendimento de emergência.

Figura 6. Manobra de Heimlich

98 Suporte Básico de Vida em Pediatria


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 7. Golpes nas costas

Trauma

Os princípios preconizados na reanimação do SBV são os mesmos em crianças


traumatizadas, mas alguns aspectos requerem maior atenção.

Reanimação de crianças vítimas de trauma

• Antecipe a possibilidade de obstrução das vias aéreas por fragmentos dentários,


sangue ou outros detritos. Use um dispositivo de sucção, se necessário, para
aspirar e limpar a cavidade oral.
• Aplique compressão externa direta em todos os locais que apresentam
sangramentos.
• Na possibilidade de lesão medular, evite ou minimize o movimento da coluna
cervical, da cabeça e do pescoço. Socorristas treinados devem abrir e manter
as vias aéreas pérvias com elevação do ângulo da mandíbula, evitando inclinar
a cabeça. Se, apesar da elevação da mandíbula, as vias aéreas permanecem
obstruídas, incline a cabeça e eleve o mento. É mais importante manter uma via
aérea patente. Se houver dois socorristas, um deve imobilizar a coluna cervical,
enquanto o outro profissional mantém a via aérea aberta.
• Para limitar a movimentação da coluna, é aconselhável fixar as coxas, a pelve
e os ombros em prancha de imobilização. Devido à desproporcionalidade do
tamanho da cabeça em relação ao corpo, lactentes e crianças podem necessitar
posicionar a cabeça em um coxim para acomodar o occipício 85 ou, elevar o
tronco, evitando flexão cervical e obstrução 86,87.
• Em crianças com trauma grave providencie, o mais rápido possível, transporte
para um centro de trauma, com especialização pediátrica.

Suporte Básico de Vida em Pediatria 99


Afogamento

O resultado da RCP pronta e efetiva após o afogamento é determinada pela duração


da submersão e da temperatura da água 1,16. Existem relatos de sobrevivência, sem
danos neurológicos, após submersão prolongada em águas geladas 88.
Inicie a RCP, removendo com segurança a vítima da água o mais rapidamente
possível. Após a retirada da água, se a vítima apresentar-se irresponsiva e não respirar,
inicie a RCP com compressões torácicas.
O socorrista solitário deve realizar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos), de
compressões torácicas e ventilações antes de ativar o serviço de emergência médica
e obter um DEA. Quando 2 socorristas estão presentes, um dos dois deve acionar o
serviço de emergência imediatamente para obter o DEA, enquanto o segundo mantém
a RCP.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

A Qualidade do SBV

A RCP imediata aumenta a sobrevida de crianças em parada cardíaca, porém a


maior parte das crianças não recebem RCP ou não recebem RCP de qualidade durante
um evento que curse com PCR.
Para melhorar os resultados é importante estimular o aprendizado de um número
maior de leigos.
A memorização, a realização e o aperfeiçoamento das manobras de reanimação em
crianças, melhoram a qualidade da RCP fornecida tanto por socorristas leigos como por
profissionais da saúde.
Os sistemas de saúde devem oferecer e implementar processos de melhoria de
desempenho durante o reconhecimento e o tratamento de situações de PCR. Estes
processos incluem monitorar o tempo necessário para o reconhecimento de PCR, para
a ativação do serviço de emergência, avaliar a qualidade da RCP oferecida no local da
parada cardíaca, as condições de transporte e a evolução do paciente até a chegada do
mesmo ao hospital.
As recomendações atuais desta diretriz baseiam-se em evidências e devem ser
adotadas com o objetivo de aperfeiçoar a qualidade da RCP realizada em crianças.

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104 Suporte Básico de Vida em Pediatria


Capítulo 7

Suporte Avançado de Vida


em Pediatria
Daniela Bianchi Garcia Gomes
Danielle Maia Holanda Dumaresq
Débora de Oliveira Cumino
Magda Lourenço Fernandes
Waston Vieira Silva

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Assim como no Suporte Básico de Vida (SBV), as novas diretrizes de Ressuscitação
Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) publicadas
pela American Heart Association (AHA) e o International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR) para Suporte Avançado de Vida (SAV) da população pediátrica,
foram extrapoladas de estudos realizados em manequins, adultos ou animais1.
Houve um grande aprimoramento das recomendações já existentes e algumas novas
recomendações para as crianças que apresentam cardiopatias congênitas e/ou
hipertensão pulmonar.

Avaliação e tratamento avançado da criança em parada cardíaca

A parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças e adolescentes frequentemente ocorre


como evento final, muitas vezes previsível, secundário a diversos fatores, principalmente
de origem respiratória. É essencial a realização da avaliação da ventilação, do padrão
respiratório e da oxigenação, além do estado de perfusão tecidual e do ritmo cardíaco.
Alguns achados clínicos podem ser sinais de alerta da iminência de uma PCR (Tabela I).

Falência Respiratória Choque


Fluxo sanguíneo e oferta de O2
Ventilação inadequada,
Característica inadequados para atender à demanda
oxigenação insuficiente ou ambos
metabólica

Taquicardia
Extremidades pálidas e frias
Taquipnéia Pulsos periféricos fracos em relação
aos centrais
Esforço respiratório: Depressão de estado mental
batimento de asa nariz, tiragem Débito urinário reduzido
Sinais de intercostal, respiração paradoxal Deteriorização da cor da pele
alerta (mottling)
Respiração agônica ou arquejante Hipotensão:
(Gasping) < 60 mm Hg em neonatos
< 70 mm Hg de 1 a 12 meses
Cianose < 70 mm Hg (2 x idade) de 1 a 10 anos
< 90 mm Hg em crianças acima 10
anos

Tabela I: Avaliação da criança em estado crítico ou em parada cardíaca

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 105


Durante essa fase é preciso decidir sobre a necessidade ou não de desfibrilação
elétrica, obter acesso venoso, iniciar terapia farmacológica, realizar o controle avançado
da via aérea e as manobras de reanimação cerebral.

Via aérea

Dispositivos orofaríngeos podem ser usados para as vítimas não responsivas e


sem resposta reflexa. Dispositivos nasofaríngeos podem ser usados nas crianças com
reflexos presentes.
Existem poucos estudos clínicos na população pediátrica sobre o uso de dispositivos
supraglóticos (DSG). Alguns estudos mostram que seu uso nas crianças pequenas
está associado a um maior número de complicações quando comparado as crianças
maiores2,3.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Quando a ventilação balão-máscara (VBM) não estiver adequada e quando


a intubação traqueal (IT) não for possível, a máscara laríngea (ML) é um dispositivo
aceitável quando usado por profissionais experientes, com o intuito de promover a
patência da via aérea e um adequado suporte ventilatório (Classe IIa, NE C).
A IT nos lactentes e nas crianças necessita de um tratamento especial já que a
anatomia da via aérea difere da do adulto.
A sequência rápida de indução e intubação (SRII) só deve ser realizada se o
profissional estiver treinado para realizar este tipo de procedimento. Um plano B deve
sempre estar presente para o manuseio da via aérea caso não seja possível intubar a
vítima de PCR.

Tubos endotraqueais com ou sem balonete

Ambos são aceitáveis para IT nos lactentes e nas crianças (Classe IIa, NE C). O
tubo endotraqueal (tubo traqueal - TT) com balonete (ou balão) pode diminuir o risco de
aspiração. No entanto, se usado, sua pressão deve ser monitorada e limitada de acordo
com a instrução do fabricante (geralmente menos de 20 a 25 cmH2O). Em determinadas
circunstâncias (por exemplo, baixa complacência pulmonar, alta resistência das vias
aéreas, ou grande vazamento de ar glótico) o TT com balonete pode ser preferível a um
tubo sem balonete, desde que se dê atenção ao tamanho do TT, a posição, e a pressão
de insuflação do manguito (Classe IIa, NE B)4.
O tamanho do TT deve ser adequado para a criança (tabela II). Existem várias
fórmulas que estimam este tamanho para a criança de até aproximadamente 35 kg,
mesmo nas crianças com baixa estatura5,6. Cânulas 0,5 mm menores e 0,5 mm maiores
que a indicada devem estar a disposição no momento da manipulação da via aérea. Se
após a IT houver escape de ar que impossibilite a oxigenação ou a ventilação, considere
trocar por um número 0,5 mm de diâmetro maior ou por um tubo com balonete do mesmo
tamanho que o tubo original.

Diâmetro ideal Distância dos lábios


Faixa etária
(mm) (cm)
2,5
3
RN prematuro 8
3,5
RN a termo 9
4
Lactentes 10
idade/4 + 4
1 a 2 anos 11
(cânulas sem balonete)
>2 anos Idade/2 + 12
idade/4 +3,5
(cânulas com balonete)
Tabela II: Escolha da cânula ideal de acordo com a faixa etária

106 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Para verificar se o TT foi posicionado adequadamente, use técnicas simples
associadas, como os sinais clínicos ou a presença de vapor de água no TT. Observe o
movimento bilateral do tórax e ausculte o murmúrio vesicular. Ausculte os sons ao nível
do estômago, pois estes não devem estar presentes se o TT estiver na traquéia.
O uso de capnografia é o método mais confiável para confirmação e monitorização
da IT (Classe I, NE A). A capnografia/capnometria deve ser empregada após a IT, assim
como durante todo o transporte da vítima e após cada movimentação do mesmo (Classe
I, NE B). Verifique o CO2 exalado; se o paciente apresentar ritmo de perfusão, cheque a
saturação da oxihemoglobina com o auxílio do oxímetro de pulso (SaO2). Lembre-se que
a detecção de quedas da saturação podem não ser detectadas em menos de 3 minutos
pela SaO2, quando se administra altas concentrações de O2, mesmo sem uma ventilação
efetiva7. Se houver dúvida da posição intra-traqueal, realize uma laringoscopia direta
(LD) e visualize a posição do TT.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Pressão cricóide durante a intubação

Dados sugerem que o uso rotineiro da pressão cricóide pode não proteger contra a
aspiração, apesar de diminuir a insuflação gástrica. Pode distorcer a via aérea e tornar
a IT mais difícil. Portanto, não há evidência suficiente para recomendar a pressão da
cricóide de rotina.
A pressão sobre a cartilagem cricóide não deve ser continuada se esta técnica
estiver interferindo com a ventilação, com a velocidade ou com a facilidade de intubação
(Classe III, C NE) 8.

Oxigênio

O novo consenso mantém a orientação de ventilar a vítima com O2 a 100% durante


as manobras da RCP por haver informações insuficientes com relação a concentração
ideal de O2 (Classe IIa, NE C). No entanto, a partir do momento em que a circulação
estiver restaurada (retorno da circulação espontânea - RCE), a saturação sistêmica de
O2 deve ser monitorada e titulada para ser mantida em torno de 94% (Classe IIb, NE
C). O objetivo é evitar hiperóxia e permitir uma liberação adequada de O2 aos órgãos e
tecidos.
Para que esta liberação de O2 seja adequada, além de uma saturação arterial de
oxihemoglobina ideal, são necessários: níveis de hemoglobina e de débito cardíaco (DC)
adequados.

Insuflação gástrica

A insuflação gástrica pode interferir com a efetividade da ventilação, causar


regurgitação, aspiração do conteúdo gástrico e comprometer a ventilação. O risco desta
insuflação pode ser minimizado por:

• evitar pressão de pico inspiratória excessiva, promovendo uma ventilação com


pressão positiva (VPP) suave e ofertando somente volume corrente (VC) suficiente
para observar a expansão da caixa torácica;
• aplicar pressão na cartilagem cricóide nas vítimas não responsivas diminuindo a
entrada de ar para o estômago (Classe IIa, NE B)9. Cuidado deve ser tomado para
não exercer pressão que cause obstrução a traquéia (Classe III, NE B);
• passar uma sonda orogástrica (SOG) ou nasogástrica (SNG), particularmente

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 107


se a oxigenação e a ventilação estiverem comprometidas. Esta medida deve,
preferencialmente ser empregada após a IT, pois a sonda gástrica interfere com
a função do esfíncter gastro-esofágico, permitindo a ocorrência de regurgitação
durante a IT.

Ventilação

A adaptação entre a face e a máscara é crucial, assim como a abertura efetiva


das vias aéreas. Use apenas a força e o VC suficientes para determinar elevação e
uma expansão torácica adequada (Classe I, NE C). Esta expansibilidade é o melhor
indicativo de uma boa ventilação. Ventilação excessiva durante PCR aumenta pressão
intratorácica, diminuindo o retorno venoso e o fluxo coronariano e cerebral.
É necessário usar uma pressão inspiratória mínima suficiente para mover o tórax,
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

evitando o risco de hiperinsuflação gástrica e aspiração do conteúdo gástrico, além de


poder dificultar a ventilação.
Ventilação utilizando a técnica de duas pessoas pode ser preferível nos casos de
obstrução de via aérea, complacência pulmonar ruim ou dificuldades em fazer o selo
com a máscara facial (ventilação com máscara facial - VMF).
Pode ser realizada manobra de pressão cricóide em crianças inconscientes, além
da passagem de SNG ou SOG após a IT para esvaziar o estômago.
Uma modificação importante que ocorreu neste novo consenso foi a introdução das
máscaras laríngeas (ML) que passaram a ser consideradas tão efetivas quanto o TT,
desde que usadas por profissionais experientes (Classe IIa, NE C)10.
Os tubos com balonete eram preconizados apenas para crianças maiores de 8 anos
já que acreditava-se que o estreitamento fisiológico da região subglótica nas crianças
abaixo de 8 anos funcionava como um balonete fisiológico. Atualmente, é preconizado
o uso de tubos com balonete para todas as faixas etárias, exceto nos neonatos. A razão
para esta maior aceitabilidade é o fato de que o balonete oferece proteção da via aérea
contra a aspiração de conteúdo gástrico, além de otimizar a ventilação por diminuir
o escape de ar. Além disso, acredita-se que ocorra uma redução no número de re-
intubações necessárias para se obter o tamanho adequado do mesmo. A orientação é
que se verifique rotineiramente a pressão do balonete que deve ser inferior a 20-25 cm
H2O, o que permite uma perfusão adequada da mucosa traqueal, diminuindo os riscos
de isquemia e estenose subglótica.

Aspiração de corpo estranho

Um grave problema em crianças é a obstrução de vias aéreas superiores por


aspiração de corpo estranho (OVACE). Várias técnicas de desobstrução das vias
aéreas foram idealizadas para a população pediátrica, as quais devem ser realizadas
imediatamente ao diagnóstico, como compressões abdominais subdiafragmáticas
(manobra de Heimlich) em crianças maiores ou 5 ciclos de golpes nas costas (tapas),
seguido por 5 compressões torácicas em crianças menores de 1 ano. O manuseio
dessa emergência está descrito no capítulo de suporte básico em pediatria.

Monitorização

Se o paciente apresenta um ritmo de perfusão, a saturação de oxihemoglobina deve


ser monitorada continuamente com o oxímetro de pulso já que o reconhecimento clínico
da hipoxemia pode estar prejudicado. No entanto, a SaO2 pode apresentar resultados

108 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


irreais nos pacientes com pobre perfusão periférica, com quadros de intoxicação pelo
monóxido de carbono ou com metahemoglobinemia.
O novo consenso manteve a recomendação de monitorar, de forma contínua a
capnografia/capnometria, desde o momento da IT, e durante todo o transporte pré e
intra-hospitalar da criança com o intuito de confirmar o correto posicionamento do TT
(Classe IIb, NE C)11 e de verificar se não houve deslocamento do mesmo durante o
transporte.
Durante a PCR, se o CO2 exalado não for detectado, confirme a posição do TT com a
LD (Classe IIa, NE C)12, já que a ausência de CO2 pode refletir um baixo fluxo sanguíneo
pulmonar, ou um possível deslocamento do mesmo (extubação acidental).
Estudos em animais e adultos vêm demonstrando que a monitorização do PETCO2
pode reduzir a necessidade de interromper as compressões torácicas para verificar o
pulso, passando a ser recomendada também, de forma contínua, para avaliar a eficácia

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


e a qualidade das compressões torácicas assim como das ventilações.
Estes estudos também vêm demonstrando haver uma forte correlação entre a
concentração de PETCO2 e o DC durante a RCP. Valores de PETCO2 menores que 10 a
15 mm Hg, sugerem que os esforços devem se concentrar na melhoria das compressões
torácicas e em assegurar que a ventilação não seja excessiva. Uma elevação abrupta
e prolongada do PETCO2 precede a identificação clínica do sucesso da RCP com RCE.
No entanto, é importante que haja cautela na sua avaliação, já que os níveis de
ETCO2 podem variar de acordo com a ventilação, com a existência de patologia pulmonar
que aumenta o espaço morto e com a presença de shunt DE. Além disso, o bicarbonato
pode aumentar temporariamente o ETCO2 e as drogas vasoativas, diminuí-lo. O ETCO2
deve ser interpretado com cautela após 1 a 2 minutos da administração dessas drogas.
Além disso, apesar de poder refletir a qualidade da RCP, há evidências insuficientes em
prever o sucesso da ressuscitação ou em determinar o término da mesma.
Em pacientes internados em unidades de cuidados intensivos, a monitorização
através de uma linha arterial, além do dióxido de carbono expirado final (ETCO2) em
crianças em assistência ventilatória pode ser de grande ajuda na avaliação da qualidade
das compressões torácicas (posição e profundidade) e no RCE através do formato da
onda e dos valores de ETCO2. Um pequeno ajuste da posição da mão ou a profundidade
das compressões pode melhorar significativamente a amplitude da onda arterial, refletindo
melhor fração de ejeção. A forma de onda arterial também pode ser útil na identificação
de RCE.
Se a capnografia não estiver disponível, dispositivos para detecção esofágica (DDE)
podem ser considerados para confirmar a localização do TT em crianças > 20 kg quando
o ritmo de perfusão estiver presente (Classe IIb, NE C)13.
A monitorização com eletrocardiografia (ECG) deve ser utilizada independente do
ritmo cardíaco, assim que possível e seu uso contínuo auxilia na resposta do tratamento
e nas alterações das condições clínicas.
Existem evidências insuficientes com relação ao uso da ecocardiografia na população
pediátrica durante a PCR. Seu uso pode ser considerado para identificar os pacientes
com PCR de causas potencialmente tratáveis, como o tamponamento pericárdico
e a disfunção ventricular (Classe IIb, NE C), desde que realizadas por profissionais
capacitados 14. Seu uso pode minimizar a interrupção da RCP.

Acesso venoso

Um dos aspectos chaves para sucesso da reanimação é evitar as interrupções


nas manobras de RCP. O acesso vascular é essencial para administração de fluidos e

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 109


medicamentos e coleta de amostras sanguíneas. Deve ser estabelecido sem que as
manobras de RCP sejam interrompidas.
As vias preferenciais para a administração de medicações durante a RCP são
a endovenosa (IV) ou a intraóssea (IO). Medicamentos como cálcio, amiodarona,
procainamida e simpaticomiméticos podem ser irritantes quando infundidos em veias
periféricas.
Em paciente com dificuldade para obtenção do acesso IV, a via intra-óssea (IO) deve
ser imediatamente instalada 15. A via IO garante o acesso ao plexo venoso ósseo, que não
se colapsa, mesmo nos estados de grave hipovolemia e PCR. Qualquer medicação IV
pode ser administrada via IO. Esta via pode ser usada também para a coleta de sangue
para exames laboratoriais ou tipagem sanguínea. A administração dos fármacos pela
via IO deve ser feita na forma de bolus, se possível durante as compressões torácicas,
seguida de um bolus de 5 mL de solução salina (SF 0,9%).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

As complicações são raras, mas, quando presentes, são graves, tais como: fratura
de tíbia, síndrome compartimental, necrose de pele, osteomielite, embolia pulmonar
microscópica por gordura ou por material da medula óssea. A síndrome compartimental
ocorre de forma secundária ao extravasamento de líquidos e/ou sangramentos. Defeitos
da cartilagem de crescimento não têm sido descritos em seres humanos.
O uso de medicações via intra-traqueal (IT) vem sendo desencorajado, já que a
absorção de drogas por esta via é inconsistente e a efetividade das mesmas é controversa
durante as manobras de RCP. Outro importante fator negativo sobre o uso de drogas
por esta via é que as compressões torácicas devem ser suspensas no momento da
administração das medicações. Porém, em pacientes sem outro acesso vascular e já
intubados, a administração de drogas lipossolúveis (atropina 0,03 mg.kg-1, naloxona,
adrenalina 0,1 mg.kg-1, lidocaína 2-3 mg.kg-1) ainda é aceita 16. As doses ideais por esta
via são desconhecidas, mas estudos em animais sugerem que estas doses devem ser
maiores e sempre seguidas de 5 ml de solução salina em bolus e 5 ventilações para que
se consiga aplicar a droga em uma grande área da mucosa além da extremidade do TT
e melhorar sua absorção. Quando grandes volumes de fluidos são usados, o surfactante
pulmonar pode ser alterado ou destruído, resultando em atelectasias. O volume total não
deve exceder 5 ml em RN para cada droga administrada 17.
O acesso venoso central não é recomendado como a rota inicial de acesso vascular,
durante uma emergência. Mas pode ser necessária sua punção para a administração
de cálcio, amiodarona, procainamida ou de simpaticomiméticos, drogas consideradas
irritantes quando infundidos em uma veia periférica.

Considerações sobre medicamentos passíveis de uso durante a RCP

O peso da criança geralmente é desconhecido no momento da PCR e mesmo


os profissionais experientes podem não conseguir estimar corretamente o mesmo.
Cartazes com doses pré calculadas (Classe IIa, NE C) para os diferentes tamanhos tem
sido validadas clinicamente e são mais precisas que os métodos baseados na idade ou
nos métodos estimados 5,18.
Não está claro se o ajuste da droga deve ser calculado levando-se em consideração
o peso corpóreo atual da criança obesa. O novo consenso recomenda que se calculem
inicialmente as doses de acordo com o peso corpóreo atual da criança ou de acordo
com tabelas de altura e doses pré-calculadas. Para as doses subsequentes, tanto para
os obesos, como para os não obesos, considere o ajuste das drogas de acordo com a
efetividade do tratamento. No geral, a dose administrada na criança não deve exceder a
dose recomendada para os pacientes adultos.

110 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Os fármacos utilizados no SAV, com as doses e recomendações em pediatria estão
dispostos na tabela III.

Cuidados e
Fármaco Dose inicial Dose máxima
recomendações
Monitorização do ECG
0.1mg.kg-1 - 1ª dose 0.2mg. 6 mg
Adenosina Dose IV/IO rápida seguida de
kg-1 - 2a dose 12 mg
bolus
0,01 mg.kg-1 IV/IO (0,1
1 mg IV/IO
ml da solução 1:10.000) 0,1 Pode ser repetida a cada 3-5
Adrenalina 2,5 mg ET
mg.kg-1 1:1.000 ET* (0,1 ml min
da solução 1:1.000)
Monitorização ECG e PA.
Ajustar velocidade de

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


administração à urgência:
• Bolus IV na PCR
5 mg.kg-1 Pode • Infusão em 20-30 minutos
Amiodarona ser repetido duas vezes até 15 300 mg para arritmias com
mg.kg-1 perfusão
• Consultar especialista
• Cuidado ao administrar
com drogas que
prolongam QT
Dose mínima: 0,1 Doses elevadas podem ser
0,02 mg.kg-1 IV/IO
Atropina mg usadas na intoxicação por
0,04-0,06 mg.kg-1 ET*
0,5 mg organofosforados
Bicarbonato de Administrar lentamente
1 mEq.kg-1 IV/IO
Sódio Manter ventilação adequada
Cloreto de 20 mg.kg-1
2g Administrar lentamente
Cálcio a 10% (0,2 ml.kg-1)
Neonato: 5-10 ml.kg-1 Glicose
a 10%
Lactentes: 2-4 ml.kg-1 Glicose
a 25%
Glicose 0.5-1 g.kg-1 IV/IO
Crianças: 2-4 ml.kg-1
Glicose a 25%
Adolescentes: 1-2 ml Glicose
a 50%
Bolus: 1 mg.kg-1 IV/IO
Lidocaína
Infusão: 20-50 µg.kg-1.min-1
Reversão total: Use baixas doses para
< 5 anos ou < 20 kg: 0,1mg.kg-1 reverter depressão respiratória
Naloxona IV/IO/ET* decorrente de uso terapêutico
5 anos ou > 20 kg: de opióide, titulando a dose
2 mg IV/IO/ET* 1-5 mg.kg-1
Administrar lentamente em
Sulfato de 10-20 min
25-50 mg.kg-1 IV/IO 2g
Magnésio Pode ser feito mais rápido no
torsades de pointes
Monitorização do
ECG e Pressão
Infusão em 30-60 minutos
Procainamida 15 mg.kg-1 IV/IO
Obter Consulta ao especialista
Cuidado ao administrar com
drogas que prolongam QT
Tabela III: Doses recomendadas durante PCR em pediatria
IV= Intravenoso, IO= Intraósseo, ET= Endotraqueal;
*Fazer bolus de solução salina 0,9% seguido de 5 ventilações.

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 111


Adrenalina

É a droga mais importante durante a RCP. Também conhecida como epinefrina. O


uso de altas doses não é recomendado, já que os estudos não demonstraram benefícios
em relação à dose padrão e por estar associado a um pior prognóstico neurológico. A
exceção está no caso de intoxicação por beta-bloqueador, onde podem ser usadas altas
doses de adrenalina (0,1 mg.kg-1 na concentração 1:1.000).
Seu efeito alfa adrenérgico aumenta a pressão diastólica da aorta e,
consequentemente, a pressão de perfusão coronariana, um determinante para
sucesso da RCP. Em baixas doses, seu efeito beta-adrenérgico predomina, levando
a diminuição da resistência vascular sistêmica.
Catecolaminas não devem ser infundidas na mesma via de soluções alcalinas
(como o bicarbonato) já que estas últimas inativam as primeiras.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Nos pacientes com ritmo de perfusão, a adrenalina pode causar taquicardia, ectopia
ventricular, taquiarritmia, vasoconstrição e hipertensão arterial. As doses recomendadas
podem ser repetidas a cada 3-5 minutos durante a PCR, se necessário:

• IV/IO - 0,01 mg.kg-1 (0,1 mL.kg-1 na concentração 1:10.000);


• Endotraqueal (ET) - 0,1 mg.kg-1 (0,1 mL.kg-1 na concentração 1:1000)
• Dose máxima por administração: 1 mg IV/IO e 2,5 mg ET.

Amiodarona

Diminui a condução atrioventricular (AV), prolonga a refratariedade do nodo AV


e lentifica a condução ventricular. Indicada para tratar choque refratário ou fibrilação
ventricular (FV) recorrente/taquicardia ventricular (TV) sem pulso, taquicardia
supraventricular (TSV), ritmos juncionais, TV e FV, por suprimir as despolarizações
ventriculares prematuras.
Dose recomendada: bolus de 5 mg.kg-1 até no máximo 15 mg.kg-1, administrada
lentamente em 20-60 minutos. Pode, também, ser usada em infusão contínua de 5-15
µg.kg-1.min-1 após a dose de ataque.
Se a amiodarona não estiver disponível, pode ser utilizada a lidocaína como droga
alternativa.

Glicose

Apesar de saber que as crianças apresentam uma reserva de glicogênio e uma


maior necessidade de glicose e, que eles evoluem com hipoglicemia quando o consumo
de oxigênio aumenta, sua administração não é recomendada no tratamento de rotina da
PCR, exceto se houver hipoglicemia documentada (Classe I, NE C) 19. A concentração
sérica de glicose deve ser monitorada durante a reanimação.
Hiperglicemia é um fator associado a mau prognóstico na RCP. O mecanismo pelo
qual a hiperglicemia exacerba a lesão neurológica isquêmica parece ser a alta produção
de ácido lático no cérebro decorrente do metabolismo anaeróbico.

• Dose: 0,5 a 1,0 g.kg-1 em bolus lento IV ou IO.

Vasopressina

Existem dados insuficientes para indicar seu uso de forma rotineira na RCP. Existe

112 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


apenas um estudo em pediatria com 4 crianças, onde foi usada como droga de resgate
na PCR prolongada, com RCE em 3 pacientes. Uma série de casos na população
pediátrica sugere que a vasopressina ou seu análogo de longa duração, terlipressina,
pode ser efetiva nos casos de PCR refratárias a terapia convencional 20. Alguns estudos
em animais mostram que a associação adrenalina-vasopressina melhora o prognóstico,
mas são necessários novos estudos para a sua indicação nesta população. Há dados
insuficientes a favor ou contra seu uso na PCR em pediatria.

Lidocaína

Diminui a automaticidade e suprime as arritmias ventriculares 21. No entanto, nem a


amiodarona e nem a lidocaína melhoram a sobrevida hospitalar. Indicada na PCR para

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


o controle da FV/TV sem pulso refratário às primeiras tentativas de desfibrilação elétrica.
Usada na dose de 1 mg.kg-1 em bolus IV ou IO, podendo repetir 0,5 mg.kg-1 em bolus IV/
IO ou 2 mg.kg-1 em bolus via IT.

• Dose de infusão: 20-50 mg.kg-1.min-1;


• Dose máxima total de 3 mg.kg-1 IV/IO.

A toxicidade pela lidocaína inclui depressão miocárdica e circulatória, enjôo,


desorientação, tremores e crises convulsivas, especialmente nos pacientes com baixo
débito e falência renal e hepática 22.

Sulfato de Magnésio

Indicado na PCR em FV/TV sem pulso quando esta se apresenta como torsades
de pointes e no tratamento de hipomagnesemia documentada. O magnésio produz
vasodilatação e pode causar queda da pressão arterial (PA) quando administrada
rapidamente. As evidências são insuficientes para recomendar ou contra-indicar seu uso
durante a PCR. Usada na dose de 25 a 50 mg.kg-1 IV/IO.

• Dose máxima total de 2 g IV/IO.

Sulfato de Atropina

Indicada, apenas, para o tratamento de bradicardia sintomática, para prevenir ou


tratar bradicardia com bloqueio atrioventricular (BAV). Doses menores que 0.1 mg
podem causar bradicardia paradoxal pelo seu efeito central. Pode ser repetida a cada 5
minutos. Dose recomendada de 0,02 mg.kg-1 em bolus IV/IO.

• Dose mínima: 0,1 mg em bolus IV/IO ou 0,04 mg.kg-1 em bolus IT. Dose máxima
de 0,5 mg em bolus IV/IO para crianças e de 1 mg para adolescente.
• Dose máxima total de 1 mg IV/IO para crianças e de 2 mg para adolescentes.

Naloxona

Indicado na reversão dos efeitos adversos dos opióides como: depressão respiratória,

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 113


hipotensão e hipoperfusão. Pode ser repetido a cada 2 a 3 minutos conforme a resposta.
Pode ser necessário repetir a dose inicial após 20 a 60 minutos.

• Dose: 0,1 mg.kg-1 em bolus IV/IO para neonatos e crianças até 5 anos de idade
ou até 20 kg de peso; 2,0 mg em bolus IV/IO para crianças com mais de 5 anos
de idade ou mais de 20 kg; 0,2 mg.kg-1 em bolus IT.

Cálcio

A recomendação em relação à administração de cálcio é mais consistente e recebeu


maior ênfase do que nas diretrizes anteriores da AHA/ILCOR. A administração de cálcio
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

não é recomendada na população pediátrica em PCR por não produzir benefícios e,


poder ser nociva, exceto em pacientes com hipocalcemia documentada ou suspeitada,
sobredose documentada de bloqueadores dos canais de cálcio, hipermagnesemia ou
hipercalemia (Classe III, NE B).
A primeira dose deve ser infundida lentamente (< 1000 mg.min-1) e doses
subsequentes podem ser repetidas após 10 minutos. Nas crianças criticamente
enfermas, o cloreto de cálcio pode ser preferido por resultar em maior liberação de íons
cálcio durante o tratamento de hipocalcemia 23.
Eletivamente, fora da situação de PCR, se o paciente estiver apenas com acesso
venoso periférico, o gluconato de cálcio é recomendado por possuir menor osmolalidade
que o cloreto de cálcio, sendo menos irritativo.

• Dose: Gluconato de cálcio a 10%, 20 mg.kg-1 IV/IO (0.2 ml.kg-1)


• Dose máxima: 2 g.

Bicarbonato de sódio

Não é recomendado no tratamento de rotina da PCR (Class III, NE B) 24. É indicado


para tratamento da acidose grave associada à PCR prolongada, hipercalemia ou em
alguns quadros de toxicidade exógena.
Durante a PCR ou choque grave, a análise do gás arterial pode não refletir
acuradamente a acidose tecidual e venosa. Excesso de bicarbonato pode alterar a
liberação de O2 aos tecidos, causar hipocalemia, hipocalcemia, hipernatremia e aumento
da osmolalidade, hemorragia periventricular, diminuição da resposta ao tratamento da
FV e prejudicar a função cardíaca 24 26.

• Dose: 1 mEq.kg-1 em infusão contínua IV/IO em 5 a 10 minutos. Recomenda-


se solução de bicarbonato de sódio a 4,2%.

Procainamida

Esta droga prolonga o período refratário do átrio e do ventrículo e deprime a


velocidade de condução. Há poucos dados clínicos do seu uso nos neonatos e nas
crianças 25.

114 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Desfibrilação

Os desfibriladores podem ser manuais como automáticos, com formas de onda


mono ou bifásica. Muitos desfibriladores externos automáticos (DEAs) são capazes
de reconhecer ritmos cardíacos nas crianças de todas as idades, de diferenciar ritmos
chocáveis de não chocáveis com alto grau de sensibilidade e especificidade e devem
oferecer um modo para ajustar o nível de energia para as crianças.

Tamanho das pás

Algumas recomendações devem ser lembradas quando se usa o desfibrilador


externo automático (DEA) manual, como o tamanho da pá. Pás auto-adesivas podem

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


ser usadas e têm igual eficácia 26:

• Tamanho adulto ou 8 a 10 cm para crianças acima de 10 kg.


• Pás infantis para crianças com menos de 10 kg.

Interface e posicionamento

A interface tórax-eletrodo é parte das pás auto-adesivas. Nas pás manuais, o gel
deve ser aplicado de forma generosa. Devem ser posicionadas na região superior do
tórax direito e sobre o ápex, ficando o coração entre as duas. Não há vantagem na
utilização da posição antero-posterior 26.

Carga

Em 2005 recomendava-se iniciar a desfibrilação (com desfibrilador manual, tanto


com ondas na forma mono ou bifásicas), com uma carga de 2 J.kg-1 e nas tentativas
subsequentes, com 4 J.kg-1.
As evidências disponíveis quanto às cargas mínimas de energia eficazes ou
máximas para a desfibrilação pediátrica são limitadas. Há poucos estudos sobre este
tópico, com nível de evidência 3-5. Alguns dados, porém, sugerem que cargas mais altas
podem ser seguras e, possivelmente, mais eficazes. A nova recomendação sugere uma
pequena modificação que permite a utilização de cargas mais altas, até a carga máxima
considerada segura pela maioria dos especialistas, 10 J.kg-1, carga esta máxima para o
adulto.
Evidências vêm mostrando que um miocárdio jovem pode tolerar altas energias
27
. Portanto, recomenda-se a mesma carga inicial de 2 a 4 J.kg-1 para a desfibrilação.
Porém, para facilidade de treinamento, pode-se usar uma carga inicial de 2 J.kg-1 (Classe
IIb, NE C). Para FV/TV refratária, é plausível aumentar a carga (Classe IIa, NE C). A
segunda carga administrada e as subsequentes devem ser de, no mínimo, 4 J.kg-1, não
excedendo 10 J.kg-1 ou a carga usada para adultos (Classe IIb, NE C).
DEAs com atenuadores podem ser usados em lactentes e crianças de até 25 kg
(aproximadamente até os 8 anos de vida). Em crianças menores de 1 ano de vida, é
preferível os desfibriladores manuais. Se um desfibrilador não estiver disponível, um DEA
com atenuador de dose pode ser usado. Um DEA sem o atenuador de dose pode ser
usado se os demais não estiverem disponíveis (Classe IIb, NE C).

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 115


Considerações especiais

• As manobras de reanimação devem ser mantidas até que o DEA esteja pronto;
• Após o choque, retorne para as manobras de RCP, iniciando com as compressões
torácicas. A desfibrilação tem maior probabilidade de sucesso após um período
de compressões efetivas 28;
• Minimize as interrupções das compressões torácicas. Idealmente, as compressões
torácicas devem ser interrompidas somente para a ventilação, desde que a via
aérea avançada ainda não esteja estabelecida, para a checagem do ritmo e para
a liberação do choque;
• Se um ritmo chocável estiver presente, continue as compressões torácicas após
checar o ritmo (se possível) até que o desfibrilador seja carregado.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Parada Cardíaca - Algoritmo 1

O ritmo deve ser avaliado o mais precocemente possível, determinando a presença


de um ritmo chocável ou não (passos 1 e 9).

FV/TV sem pulso - Passo 1

A desfibrilação é o tratamento definitivo para FV/TV sem pulso, com uma taxa de
sobrevivência variando entre 17-20% 29,30. Nesta situação, as compressões torácicas
devem ser iniciadas até a chegada do desfibrilador e até que ele esteja pronto para
liberar a carga, que deve ser o mais rápido possível. A desfibrilação não deve ser adiada
para a obtenção da via aérea avançada.
O previsor mais importante do sucesso da desfibrilação é a duração da FV ou da TV
antes do choque. Acidose e hipoxemia também podem diminuir sua efetividade.
Os choques bifásicos causam menores danos ao paciente, mas o monofásico
também pode ser usado. As pás de tamanho infantil devem ser usadas para crianças
abaixo de 10 kg.
O primeiro choque deve ser de 2 J.kg-1 (Passo 3). Não se recomenda dar 3 choques
em sequência (algoritmo antigo).
Após a desfibrilação, é necessário reiniciar a massagem cardíaca externa (MCE)
por 2 minutos antes de verificar o pulso e o ritmo cardíaco (Passo 4). Se existem outros
socorristas disponíveis, um acesso venoso deve ser obtido.
Se um ritmo chocável persiste, um segundo choque com carga de 4 J.kg-1
deve ser aplicado (passo 5), retomando imediatamente às compressões torácicas
da MCE. Permanecendo o quadro inalterado após duas desfibrilações, passa a ser
indicado o uso de drogas, sendo a primeira opção a adrenalina (passo 6) na dose
de 0,01 mg.kg-1 (0.1ml.kg-1 da solução com concentração de 1:10.000), máximo de
1 mg (Classe I, NE B) a cada 3 a 5 minutos. A adrenalina deve ser feita durante a
MCE, no entanto o tempo de administração da droga é menos importante do que a
necessidade de minimizar as interrupções nas manobras de RCP. Após intervenção
farmacológica e checagem do pulso, um novo choque de 4 J.kg-1 ou mais, chegando
à carga máxima de 10 J.kg-1 deve ser iniciado, seguido de um novo ciclo de 2 min de
RCP (passo 7).

116 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


A seguir, podem ser usados antiarrítmicos, como a amiodarona (Classe IIb, NE C)
na dose de 5 mg.kg-1 31,32, ou se esta não estiver disponível, lidocaína (passo 8).

Portanto, a nova sequência passa a ser (figura 1):

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 1: Sequência de intervenções na PCR com ritmo chocável segundo as diretrizes AHA/
ILCOR 2010.

A estratégia de apenas 1 choque seguido de RCP é recomendada por diminuir as


interrupções das compressões.
A partir do momento que se obtém a via aérea avançada, não há mais necessidade
de realizar ciclos de RCP e sim manter a MCE a uma frequência de 100 compressões.
minuto-1.
Se a qualquer momento o ritmo se tornar não chocável seguir passo 9 do algoritmo
de PCR.

Ritmo não chocável: Assistolia e Atividade Elétrica Sem Pulso


(AESP) - Passo 9

AESP é caracterizada por uma atividade elétrica organizada, normalmente com


baixas frequências e complexo QRS alargado, porém sem pulso palpável. Menos
frequentemente, ocorre um comprometimento súbito do DC, inicialmente com ritmo normal,
sem pulso e com perfusão ruim, sendo conhecida como dissociação eletromecânica
(DEM). Essa subcategoria pode ter um melhor prognóstico do que a assistolia.
Nessa situação o socorrista deve manter a RCP, com o mínimo de interrupções,
enquanto um segundo obtém acesso venoso, para administração de adrenalina 0,01
mg.kg-1 (0.1mL.kg-1 da solução com concentração de 1:10.000), dose individual máxima
de 1 mg (Classe I, NE B) a cada 3 a 5 minutos (Passo 10). Não existe benefício no uso
de altas doses de adrenalina, podendo inclusive haver prejuízo em algumas situações
como na asfixia (Classe III, NE C) 33-35. A administração de doses elevadas pode ser
considerada no caso de sobredose de beta-bloqueadores (Classe IIb, NE C).
Verifique o ritmo a cada 2 minutos, com o mínimo de interferência na RCP, se o ritmo
não chocável continua, mantenha os ciclos de RCP (30:2 - um reanimador/15:2 - dois
reanimadores) ou compressões de 100.min-1 e 8 a 10 ventilações.min-1 após introdução
da via aérea avançada, até o RCE ou o término dos esforços para reanimação. Se em
qualquer momento o ritmo se tornar chocável, prosseguir para o passo 2 do algoritmo.
É sempre importante ter em mente e buscar causas tratáveis que podem reverter o
quadro da PCR.

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 117


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Algoritmo 1: Suporte Avançado de Vida em Pediatria

Tratamento das arritmias

Bradicardia

O manuseio da criança com bradicardia e comprometimento cardiorrespiratório,


porém com pulso palpável, segue os passos do algoritmo 2. O tratamento emergencial
desse ritmo está indicado quando ele resulta em comprometimento hemodinâmico.

118 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Algoritmo 2: Suporte Avançado de Vida em Pediatria – Bradicardia

Se após garantir uma boa ventilação e oxigenação, a frequência cardíaca persiste


abaixo de 60 bpm, com sinais de má perfusão (Passo 2), deve-se iniciar imediatamente as
medidas de RCP (Passo 3). A manutenção da permeabilidade da via aérea, bem como a
assistência ventilatória e o fornecimento de O2 suplementar deve ser avaliado e realizado
conforme a necessidade. Da mesma forma, deve-se obter um monitor/ desfibrilador e um
acesso venoso o mais precocemente possível (Passo 1). Após 2 minutos, se nova avaliação
mostra bradicardia com comprometimento cardiopulmonar (Passo 2), apesar do início da
ventilação e fornecimento de O2, deve-se iniciar RCP (Passo 3). Depois de 2 minutos, se
a reavaliação demonstrar bradicardia ou sinais de instabilidade cardiopulmonar, deve-
se verificar se o SBV está efetivo: verificar via aérea, fonte do O2 e se a ventilação está

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 119


adequada (Passo 4), mantendo a MCE (Classe I, NE B).
Persistindo a bradicardia ou havendo resposta transitória, recomenda-se administrar
adrenalina (Passo 5) IV/IO, 0,01 mg.kg-1 (0.1mL.kg-1 da solução com concentração de
1:10.000), podendo-se administrar ET se o acesso vascular não foi estabelecido (0.1
mg.kg-1, ou 0.1mL.kg-1 da solução na concentração 1:1.000).
Na bradicardia secundária à um aumento do tônus vagal ou devido a BAV, isto é,
não causada por hipóxia, preconiza-se o uso de atropina 0.02 mg.kg-1 IV/IO, ou via ET
na dose de 0,04-0,06 mg.kg-1 (Classe I, NE C).
O marcapasso transcutâneo pode ser uma medida salvadora na bradicardia causada
por bloqueio cardíaco ou não responsiva à outras intervenções especialmente se
associado à doença cardíaca congênita ou adquirida (Classe IIb , NE C). O marcapasso
não é útil para assistolia, na bradicardia pós PCR devido à insulto miocárdico hipóxico/
isquêmico ou insuficiência respiratória.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Taquicardia - Algoritmo 3

Diante de um quadro de taquicardia com pulso palpável e perfusão adequada, é


necessário fornecer suporte ventilatório adequado, além de obter acesso venoso, e
providenciar um monitor/desfibrilador (Passo 1) para avaliar a resposta das intervenções
realizadas. O ECG de 12 derivações é útil na determinação da duração do complexo
QRS (Passo 2).

Taquicardia com complexo QRS estreito (<0,09 mseg)

A avaliação do ECG (Passo 3) juntamente com a história do paciente (Passos 4 e


5), auxiliará na diferenciação entre uma taquicardia sinusal e supraventricular (TSV). O
manuseio da taquicardia sinusal é voltada para procura das causas e tratamento (Passo 6).

TSV com estabilidade hemodinâmica.

Para o tratamento da taquicardia supraventricular (TSV) em paciente


hemodinamicamente estável (pulso palpável e PA normal), inicialmente provoca-se
manobra vagal com colocação de gelo na face em crianças menores ou massagem
carotídea e manobra de valsalva em crianças maiores 36-37 (Passo 7). Em caso de
insucesso ao tratamento inicial, a droga de escolha é a adenosina (Passo 8). Por ter uma
curta meia-vida, a adenosina deve ser injetada rapidamente, seguida de um flush rápido
de solução salina. A cardioversão farmacológica com adenosina é bastante efetiva com
efeitos adversos mínimos e transitórios 38.
A amiodarona ganhou espaço no tratamento da TSV em crianças e pode ser usada
após a adenosina e na falha desta, no paciente estável, assim como a procainamida
pode ser outra opção (Passo 13). A dose de 25 mg.kg-1, deve ser infundida em 30-60
minutos. No consenso 2010 ela passou a ser considerada como uma possível terapia
para TSV refratária. Pode causar hipotensão importante principalmente se administrada
após a amiodarona.

TSV com instabilidade hemodinâmica

Se o paciente com TSV não responde a adenosina ou existe instabilidade


hemodinâmica, o paciente deve receber cardioversão elétrica o mais rápido possível
(Passo 8). O desfibrilador deve estar no modo sincronizado. A dose é de 0,5 a 1 J.kg-1 na

120 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


primeira tentativa e 2 J.kg-1 nas demais. No paciente sem pulso e ritmo chocável, deve-se
imediatamente iniciar as manobras de RCP até que o desfibrilador chegue. A avaliação
do ritmo é importante, pois na TV ou na FV, a desfibrilação é o tratamento de escolha.

Taquicardia com complexo QRS alargado (>0,09 mseg) - Passo 9

Taquicardia com complexo QRS alargado usualmente se origina nos ventrículos,


porém podem ter origem supraventricular também.
Como a terapia antiarrítmica tem efeitos adversos significativos é recomendada a
consulta de um especialista antes de iniciar o tratamento da criança estável.
A adenosina pode ser considerada na diferenciação entre TSV e TV, devendo ser
utilizada apenas se o ritmo é regular e o complexo monomórfico (Passo 12). A adenosina
não pode ser usada em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White e QRS

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


alargado.
Na criança instável com comprometimento cardiovascular (Passo 10) a cardioversão
imediata é preconizada usando carga semelhante à TSV, iniciando com 0,5 a 1 J.kg-1 na
primeira tentativa. Se não ocorrer reversão da arritmia, a dose deve ser aumentada para
2 J.kg-1 (Passo 11).

Algoritmo 3: Suporte Avançado de Vida em Pediatria – Taquicardia

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 121


Lesão da reperfusão
Oxigênio

Cuidados pós-reanimação

A hiperóxia e o risco de lesão por reperfusão foram abordados pelas diretrizes da


AHA/ILCOR 2005 para RCP de maneira geral, mas as recomendações de titulação do
oxigênio inspirado não eram tão específicas.
O consenso de 2010 sugere que, até que informações adicionais estejam
disponíveis, é razoável que se utilize O2 a 100% durante toda a RCP. Após o RCE e
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

havendo equipamento disponível para titular o oxigênio, é importante que se ajuste a FiO2
para a concentração mínima necessária para que se consiga obter uma SaO2 entre 94%
e 99%. Dados sugerem que a hiperoxemia (isto é, PaO2 alta) acentua a lesão oxidativa
observada após a reperfusão de isquemia, como ocorre após a ressuscitação de uma
PCR. O risco de uma lesão oxidativa pode ser reduzido titulando-se a FiO2 para diminuir
a PaO2 (o que se consegue monitorando a saturação arterial de oxihemoglobina) sem
deixar de garantir o adequado teor de oxigênio arterial. Não há evidências suficientes
que recomendem uma concentração inspirada específica de O2 durante a ventilação
em crianças. Não existem estudos clínicos em crianças fora do período neonatal
comparando as diferenças de FiO2 durante e imediatamente após a RCP. Duas meta-
análises de vários estudos controlados e randomizados comparando a RCP neonatal
iniciada com ar comprimido (21%) e O2 a 100% mostraram maior sobrevida quando a
RCP foi iniciada com ar comprimido.
Estudos em animais sugeriram que a ventilação com ar comprimido ou com FiO2<
0,1 durante a PCR esteve associada com menor déficit neurológico que quando utilizado
FiO2 = 1,0.
No entanto, outro estudo em animal não mostrou esta diferença. Como uma SaO2
de 100% pode corresponder a uma PaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente
80 e 500 mmHg, de um modo geral, convém ajustar gradualmente a FiO2 quando a
saturação for 100%, contanto que a SaO2 possa ser mantida ≥ 94% (Classe IIb, NE C).
É importante lembrar que a liberação adequada do O2 não depende só da SaO2, mas
também da concentração sanguínea de hemoglobina e do DC.
Após RCE, um dos principais objetivos é o de minimizar os danos neurológicos e
manter uma estabilidade hemodinâmica, já que após a RCP, ocorre uma importante
disfunção miocárdica.
Embora não existam estudos prospectivos e aleatórios em pediatria sobre hipotermia
terapêutica, baseando-se em evidências em adultos e neonatos 39,40, temperaturas
entre 32°C e 34°C por 12 a 24 horas podem ser benéficas para adolescentes, bebês
e crianças que permaneçam comatosos após a ressuscitação de uma PCR 41. Não se
sabe o método ideal de redução da temperatura e aquecimento, porém é importante
a prevenção de tremores com uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares,
lembrando que esses últimos podem mascarar convulsões.
Após a PCR, é comum a ocorrência de hipertermia, o que está associada a um pior
prognóstico 42,43. A monitorização da temperatura é essencial e o tratamento agressivo

122 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


com antipiréticos, além de dispositivos de esfriamento está indicado.
A hiperventilação deve ser evitada. Além de não existir nenhum benefício com sua
utilização, pode haver associação com pior prognóstico neurológico devido a um prejuízo
no débito cardíaco e perfusão cerebral 44,45. Os níveis aceitáveis da PaCO2 dependem da
circunstância clínica.
Tanto a hiper como a hipoglicemia estão associadas a menor chance de sobrevida
e má evolução neurológica. Não se sabe se este fato é uma associação ou a causa do
desfecho ruim. O objetivo deve ser o de manter a normoglicemia.
Quando ocorrer morte cardíaca súbita e inexplicável em uma criança, é importante a
obtenção do histórico médico e familiar prévio. Todos os bebês, crianças e adultos jovens
com morte inesperada súbita devem, quando os recursos permitirem, sofrer autópsia

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


completa e irrestrita, realizada, preferivelmente, por um patologista com treinamento
e experiência em patologia cardiovascular. O tecido deve ser preservado para análise
genética, a fim de determinar a presença de canalopatia 46,47, uma vez que existem
crescentes evidências de que alguns casos de morte súbita nestas faixas etárias podem
estar associados às mutações genéticas causadoras de defeitos no transporte iônico
cardíaco, conhecidos como canalopatias. Elas podem causar arritmias fatais e seu
correto diagnóstico pode ser extremamente importante para os parentes vivos.
A monitorização da frequência cardíaca e da pressão arterial, além de avaliações
clínicas a intervalos frequentes é recomendada no paciente pós-reanimação até que ele
se torne estável.
O acesso IO deve ser removido e trocado por acessos venosos seguros, dois de
preferência. Uma radiografia do tórax é preconizada para confirmar a posição do TT,
tamanho da área cardíaca e estado do parênquima pulmonar.
A análise dos gases venoso e arterial, eletrólitos, glicose e concentrações de cálcio
devem ser monitoradas. O estado da perfusão tecidual pode ser avaliado através da
saturação venosa central e o lactato arterial.
Instabilidade vascular e disfunção miocárdica são comuns após reanimação de PCR.
As resistências pulmonar e sistêmicas estão normalmente aumentadas, com exceção
dos pacientes sépticos. Dessa forma, é razoável que se administre drogas vasoativas na
tentativa de melhorar a perfusão e a função miocárdica.
Não existe benefício documentado de um fármaco sobre outro nessa situação,
devendo a seleção e a dose serem tituladas para cada paciente, já que a resposta é
variável. As doses sugeridas estão dispostas na tabela IV. A taxa de infusão pode ser
calculada através da fórmula:

(ml.h-1) = Peso (kg) x Dose (µg.kg-1.min-1) x 60 (min.h-1)


Concentração (µg.ml-1)

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 123


Fármaco Dose Comentários

Doses < 0.3 µg.kg-1.min-1:


Inotrópico, cronotrópico e
Adrenalina 0.1-1 µg.kg-1.min-1 IV/IO vasodilatador (b)
Doses > 0.3 µg.kg-1.min-1:
Vasopressor (a)
Inotrópico e vasodilatador
Dobutamina 2-20 µg.kg-1.min-1 IV/IO Seletividade relativa b1
Sem benefícios comprovados
no uso de baixas doses para
melhorar fluxo e função renal
Doses > 5 µg.kg-1.min-1:
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Dopamina 2-20 µg.kg-1.min-1 IV/IO Inotrópico, cronotrópico e


vasodilatador (b)
Doses > 20 µg.kg-1.min-1:
Vasopressor (a)
Iniciar 50 µg.kg-1 IV/IO em 10-60 min
Milrinona Manter com 0,25-0,75 µg.kg-1.min-1 Inodilatador

Nitroprussiato Iniciar com 0.5-1 µg.kg-1.min-1 Vasodilatador


de Sódio Titular dose até 8 µg.kg-1.min-1 Preparar apenas em dextrose 5%

Vasopressor (a)
Noradrenalina 0.1-2 µg.kg-1.min-1 Choque com baixa RVS, não
responsivo à fluidos

Tabela IV: Uso de drogas vasoativas pós PCR


IV= Intravenoso, IO= Intraósseo, RVS= Resistência Vascular Sistêmica

Indicadores para a interrupção da RCP

Existem relatos de RCP prolongadas com mínimas sequelas neurológicas, por isso
não existe um marcador claro para o momento em que os esforços de RCP passam a
ser inúteis. Há indicadores que sugerem um melhor desfecho: curta duração da RCP,
início precoce da RCP, PCR em ambiente hospitalar, hipotermia como causa da PCR.

Presença dos familiares

A presença de familiares é cada vez mais comum, e muitos parentes apreciam a


oportunidade de estarem presentes durante os esforços de reanimação e acreditam que
estar ao lado da criança nesse momento foi benéfico e lhes trouxe certo conforto e ajuda
48,49
. Estudos recentes vêm demonstrando que a presença dos pais ou responsáveis
durante a RCP poderá ajudá-los a superar o trauma inevitável que se segue ao óbito de
uma criança, no entanto, essa não é ainda uma recomendação definida do novo guia.

Situações especiais

As diretrizes AHA/ILCOR 2010 para SAV em pediatria introduziram novos temas


referentes à reanimação ainda não abordados nos guias anteriores, como PCR após o
trauma, em determinadas anomalias congênitas cardíacas (ventrículo único seguido ou
não dos procedimentos de Fontan ou Glenn bidirecional) e na hipertensão pulmonar.

124 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Suporte de vida para o trauma em pediatria

PCR intra ou extra-hospitalar em crianças, devido a um grande ferimento (fechado ou


penetrante, intra ou extra-hospitalar) resulta em mortalidade muito elevada. Entretanto,
parece não haver vantagem em se realizar a IT fora do ambiente hospitalar para crianças
vítimas de PCR após trauma. Por outro lado, estudos sugerem haver uma mínima
vantagem para a sobrevivência associada à toracotomia ressuscitativa, com ou sem
massagem cardíaca interna (MCI), para PCR induzida por trauma fechado em crianças.
Em casos de trauma penetrante, a toracotomia melhora a sobrevida se o tempo para
chegar ao hospital é curto e os sinais de vida são restabelecidos no local.
Recomendações: Não há evidência suficiente para se recomendar modificação no
padrão de reanimação para lactentes e crianças com PCR secundária a grande trauma.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Porém, deve-se considerar a realização seletiva de toracotomia ressucitativa em crianças
com ferimentos penetrantes que chegam ao hospital com um ritmo e perfundindo.

Anatomia de ventrículo único após fase I do reparo

Cerca de 20% dos recém-nascidos submetidas a fase I da reparação de ventrículo


único apresentam PCR. Embora muitas questões ainda não estejam esclarecidas
sobre a abordagem desta situação, não há evidência atual a favor ou contra qualquer
modificação específica na prática da reanimação padrão para PCR em lactentes com
anatomia de ventrículo único submetidos a primeira fase do reparo.
Recomendações: Adotar procedimento padrão para reanimação antes e durante a
PCR em lactentes e crianças com anatomia de ventrículo único já submetidos à primeira
fase do reparo.
Neonatos com ventrículo único não submetidos à primeira fase do reparo, que
apresentem choque causado pelo elevado fluxo sistêmico-pulmonar e elevada resistência
vascular pulmonar, podem se beneficiar da indução de hipercarbia leve (PaCO2 de
50 a 60 mm Hg). Esta pode ser realizada durante ventilação mecânica pela redução
da ventilação minuto, acrescentando dióxido de carbono (CO2) para o ar inspirado ou
administrando-se opióides com ou sem paralisia induzida.
Recém-nascidos evoluindo com estado pré-parada seguinte ao reparo fase I
podem se beneficiar do uso de antagonistas α-adrenérgicos para tratar ou melhorar
vasoconstrição sistêmica excessiva, melhorando o fluxo sanguíneo sistêmico e o
fornecimento de oxigênio e diminuindo o risco de PCR. Avaliação da extração de O2
sistêmica pelo acompanhamento da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) ou pela
espectroscopia infravermelho proximal permite monitoramento da circulação cerebral e
esplâncnica e pode ajudar a identificar evolução das alterações hemodinâmicas nestas
crianças; visto que tais alterações hemodinâmicas podem anunciar PCR iminente.

Ventrículo único após cirurgia de Fontan ou Glenn bidirecional

Estudo sugere que a utilização de circulação extra-corpórea (CEC) pode ser útil
durante a reanimação de pacientes com Fontan, mas não naqueles com hemi-Fontan/
Glenn bidirecional. Outros estudos realizados em pacientes com Glenn bidirecional e
que não estavam em PCR ou choque demonstraram a importância da hipoventilação e
do aumento da PaCO2 para manutenção da perfusão cerebral, pulmonar e sistêmica. A
redução da PaCO2 resultando em prejuízo para a circulação cerebral nestes pacientes
também foi demonstrada por outros estudos.

Suporte Avançado de Vida em Pediatria 125


É importante ressaltar que a medida do dióxido de carbono no final da expiração
(EtCO2) pode não refletir a PaCO2 na presença shunt da direita para a esquerda (D-E) e
hipofluxo pulmonar. Ao contrário, em situações de hiperfluxo pulmonar, haverá aumento
da EtCO2 e redução do gradiente entre a EtCO2 e a PaCO2. Da mesma forma, caso
haja shunts intrapulmonares por alvéolos excluídos, haverá uma maior diferença entre
a EtCO2 e a PaCO2.
Recomendações: Nos pacientes com fisiologia de Fontan ou hemi-Fontan/Glenn
bidirecional, que estão em estado de pré-PCR, a hipercarbia, obtida por hipoventilação,
pode ser benéfica para aumentar a oxigenação e o DC. A ventilação com pressão
negativa, se disponível, também pode ser benéfica por aumentar o DC. Durante a
PCR é razoável considerar o uso de CEC para pacientes com fisiologia de Fontan.
Ao contrário, em pacientes com fisiologia de hemi-Fontan/Glen bidirecional, não há
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

evidência suficiente para apoiar ou refutar o uso de CEC.

Hipertensão pulmonar

Estudos demonstram que crianças com hipertensão pulmonar (HP) têm maior risco
de apresentar PCR. Entretanto, não existem estudos que demonstram superioridade
de qualquer terapia específica de reanimação em lactentes e crianças com crise
hipertensiva pulmonar, bem como não há evidência para beneficiar ou contraindicar a
hiperventilação em crianças com PCR e HP. Alguns estudos demonstraram benefício no
tratamento medicamentoso da HP e outros verificaram que suporte mecânico ventricular
direito melhora a sobrevida.
Recomendações: Os socorristas devem fornecer um SAV convencional, incluindo
oxigenação e ventilação em situações de PCR e HP. Pode ser benéfico tentar corrigir a
hipercarbia. Se a administração de fármacos endovenosos ou inalatórios para corrigir a
HP foi suspensa, é aconselhável reiniciá-la. O uso de óxido nítrico inalatório, prostaciclina
aerosol ou outra medicação similar para reduzir a resistência vascular pulmonar deve
ser considerado.

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128 Suporte Avançado de Vida em Pediatria


Capítulo 8

Reanimação Neonatal
Ivete Hiroko Kawasaki

Introdução

A assistência ao recém-nascido (RN) tem como principal objetivo proporcionar a


melhor adaptação do período fetal para o neonatal. Em mais de 90% dos nascimentos, esta
transição da vida intra para extra-uterina ocorre sem intercorrências, mas aproximadamente

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


10% dos RN necessitarão de assistência para iniciar a respiração e menos que 1% dos RN
necessitarão de reanimação cardiorrespiratória (RCP)1,2.

Mais da metade dos RN que recebem reanimação podem ser identificados antes do
nascimento (Tabela I). Com a antecipação, é possível adotar medidas preventivas como
locais para nascimento com equipamentos adequados, e pessoal treinado, capaz de atuar
como equipe durante a reanimação neonatal. Pelo menos um médico habilitado e capaz de
realizar uma reanimação completa3, incluindo entubação orotraqueal e administração de
drogas, deve estar disponível imediatamente.

Tabela I – Condições Associadas com Risco aos Neonatos


• Fatores de Risco Pré-parto • Ausência de pré-natal
• Diabete materna • Idade <16 ou > 35 anos
• Hipertensão induzida pela gravidez • Fatores de risco intra-parto
• Hipertensão crônica • Cesariana de emergência
• Doenças maternas crônicas • Parto com fórceps ou vácuo-extrator
• Cardiovascular • Apresentação pélvica ou outra anormal
• Tireóide • Parto prematuro
• Neurológica • Parto antecipado
• Pulmonar • Corioamnionite
• Renal • Ruptura prolongada de membranas (>18
• Anemia ou isoimunização horas pré-parto)
• Morte fetal ou neonatal prévia • Parto prolongado (> 24 horas)
• Sangramento no segundo ou terceiro • Segundo estágio de parto prolongado (>2
trimestres horas)
• Infecção materna • Bradicardia fetal
• Polidramnios • Padrões de frequência cardíaca fetal não-
• Oligodramnios tranquilizadores
• Ruptura prematura de membranas • Uso de anestesia geral
• Gestação pós-termo • Tetania uterina
• Gestação múltipla • Narcóticos administrados à mãe até 4
• Discrepância idade-tamanho horas do nascimento
• Terapia com drogas (carbonato de lítio, • Líquido amniótico tinto de mecônio
magnésio e bloqueadores adrenérgicos) • Prolapso de cordão
• Abuso materno de substâncias • Ruptura de placenta
• Malformação fetal • Placenta prévia
• Atividade fetal diminuída

Embora as diretrizes para a reanimação neonatal enfoquem os recentemente nascidos,


a maioria dos princípios é aplicável por todo o período neonatal e para os lactentes jovens
precoces. O termo “recentemente nascido” ou “newly born” se refere especificamente

Reanimação Neonatal 129


ao neonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo “neonato” é
geralmente definido como um bebê durante os primeiros 28 dias de vida. Deve-se
lembrar que o RN pré-termo (<37 semanas) possui características muito diferentes do
RN a termo. O RN pré-termo deve ser considerado de risco em virtude de:

• Imaturidade do sistema nervoso;


• fraqueza muscular que pode determinar diminuição do estímulo central para
respirar;
• Dificuldade para respiração espontânea (devido à maior probabilidade de
nascerem com infecção e por deficiência de surfactante pulmonar);
• Pele fina e escassez de tecido celular subcutâneo;
• Menor volemia;
• Cérebro com capilares muito frágeis;
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• Imaturidade tecidual favorecendo lesões causadas por excesso de oxigênio

A reanimação neonatal pode ser dividida em 4 categorias de ação:

1. Passos básicos: prover calor, posicionar a cabeça para abrir a via aérea, secar,
estimular, aspirar a orofaringe e nasofaringe;
2. Ventilação, incluindo ventilação com bolsa-máscara ou bolsa-tubo;
3. Compressões torácicas;
4. Administração de medicamentos e soluções para hidratação.

Todos os “recentemente nascidos” necessitam de avaliação rápida para identificar


aqueles que requerem reanimação respondendo às seguintes questões:

1. Gestação de termo?
2. Respira ou chora?
3. Apresenta bom tônus muscular?

Se a resposta for ¨sim¨ para todas, o bebê necessitará apenas cuidados de rotina
(aquecimento, limpeza de vias aéreas, secagem e estímulo tátil).
Se a resposta for ¨não¨ para uma das questões, o RN deve receber os cuidados
iniciais para reanimação.
A intervenção subsequente é baseada na avaliação simultânea de 2 sinais vitais:

• Respiração e frequência cardíaca (FC).

O neonato em apnéa, gasping ou dificuldade para respirar e FC menor que 100


batimentos por minuto (bpm), necessitará de reanimação. A avaliação inicial e intervenção
são realizadas em, aproximadamente, 60 segundos. A maioria necessita apenas dos
cuidados básicos, mas para aqueles que requerem outras intervenções, a ação mais
importante é o estabelecimento de uma adequada ventilação (ver Algoritmo).
A avaliação da FC pode ser por ausculta precordial ou palpação do pulso umbilical4,5.

PASSOS INICIAIS DA RECEPÇÃO NA SALA DE PARTO

Temperatura

Manter o RN aquecido e monitorar a temperatura para evitar hipertermia. Estudos

130 Reanimação Neonatal


em animais indicam que a hipertermia durante ou após isquemia está associado com
maior dano cerebral.
Colocar o bebê sob fonte calor radiante (que auxilia na prevenção da perda de calor),
manter a temperatura da sala de parto em 26oC6, cobrir a criança com plástico7 e colocar
o RN sobre colchão térmico8 são métodos utilizados pra manter a normotermia.

Aspiração da via aérea

A aspiração imediatamente após o nascimento é reservada a RN com obstrução


óbvia à respiração espontânea ou que necessitem de ventilação com pressão positiva
(VPP).
Não há evidência de que os bebês ativos e vigorosos se beneficiem da aspiração
das vias aéreas, mesmo na presença de mecônio9.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Aspiração traqueal

É realizada em bebês não vigorosos, deprimidos com fluido amniótico meconial.


Atualmente, não se indica a sucção rotineira da orofaringe e nasofaringe intraparto para
RN de mães com líquido amniótico tinto por mecônio. A sucção endotraqueal imediata só
é realizada em RN que não apresenta vigor físico ao nascimento.

Oxímetro de pulso e uso do O2 inalatório suplementar

A oximetria de pulso (SaO2), com o sensor colocado na extremidade superior direita


(pré-ductal)10, é usada para avaliar a necessidade ou não de O2 suplementar. Para bebês
nascidos a termo, a reanimação começa com ar ambiente11. Há fortes evidências que
bebês nascidos a termo partam de uma saturação de oxi-hemoglobina arterial inferior
a 60% e possam levar mais de 10 minutos para atingir saturação maior que 90%.
Recomenda-se a suplementação de O2 se a reanimação do RN em ar ambiente não
proporcionou melhora visível, a administração deve ser regulada misturando-se O2 e ar e
a quantidade a ser utilizada é guiada pela SaO2.
Evitar a hiperóxia, pois dados sugerem que a hiperoxemia acentua a lesão oxidativa
observada após a reperfusão de isquemia.
Uma vez iniciada a VPP ou a administração de O2 suplementar, a avaliação consistirá
da observação simultânea da FC, frequência respiratória (FR) e do estado de oxigenação.

Ventilação

As indicações para VPP incluem:

• Apnéia ou respirações tipo “gasping”;


• FC < 100 bpm.

A expansão inicial dos pulmões requer pressões de 30 a 40 cm de H2O para o RN a


termo e para os RN pré-termo de 20 a 25 cm H2O12. A hiperinsuflação no RN pré-termo
pode lesar o pulmão. Pressões menores (20 cm de H2O) são geralmente necessárias
para as respirações subsequentes. Geralmente a FR é em torno de 40 a 60 ventilações
por minuto. Observar a movimentação do tórax durante a VPP.
As ventilações podem ser realizadas com bolsa auto-inflável e bolsa não auto-
inflável (balão anestésico) e um dispositivo em “T” que é um dispositivo valvulado que

Reanimação Neonatal 131


regula a pressão e limita o fluxo. As bolsas auto-infláveis não requerem uma fonte de
gás para funcionar, mas necessitam de uma fonte de oxigênio e de um reservatório para
liberar altas concentrações de O2, são equipadas com uma válvula de entrada-saída que
limita a pressão em 30-45 cm de H2O. Bolsas com volume de 450-500 ml são as mais
adequadas. A bolsa não auto-inflável necessita de ar ou O2 proveniente de uma fonte de
gás para inflar e adaptação adequada entre a máscara e face para uma boa ventilação.
As máscaras faciais para RN a termo e pré-termo devem ser adequadas para
ventilação, devem cobrir apenas o nariz e a boca e não os olhos.
O melhor indicador de uma ventilação eficaz é o aumento da FC.

Máscara Laríngea

A máscara laríngea (ML) é uma alternativa razoável à intubação traqueal (IT) quando
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

a ventilação bolsa-máscara não é adequada ou em casos de intubação difícil.


Considerar o uso de ML se não hover sucesso com a ventilação sob máscara facial
(VMF) e/ou IT, principalmente nos RN com peso ao nascer >2000 g ou idade gestacional
> 34 semanas16,17.

Tubo Traqueal

A intubação endotraqueal (IT) ou a ML estão indicados se:

• VMF não é eficaz;


• A aspiração da traquéia é necessária para retirada de mecônio espesso e
particulado (a ML não é indicada neste caso);
• VPP prolongada se faz necessária;
• FC < 60 bpm mesmo após suplementação de O2 e VPP;
• For necessário a realização de compressões torácicas;
• Em situações especiais como hérnia diafragmática congênita ou extremo baixo
peso.

Um aumento na FC é o sinal primário de melhora da ventilação.

Monitorização do CO2 exalado

O detector de CO2 exalado é usado para confirmação do posicionamento correto do


tubo traqueal (TT)18 em neonatos, bebês e crianças com ritmo cardíaco de perfusão, é
utilizado durante o transporte e indica mais rapidamente a colocação/deslocamento do TT
o que a SaO2. A monitorização contínua por capnografia ou capnometria é recomendada
durante a RCP para ajudar a orientar o tratamento, especialmente a eficácia das
compressões torácicas. Valores de PETCO2 menores que 10 a 15 mmHg sugerem que
os esforços devem se concentrar na melhoria das compressões torácicas e em assegurar
que a ventilação não seja excessiva. Embora existam falsos negativos diante de parada
cardíaca e falsos positivos em TT contaminados com adrenalina, surfactante e atropina.
Há mais evidências disponíveis acerca da eficácia desse dispositivo de monitorização
como adjuvante para confirmar a IT.

Relação compressão-ventilação

A massagem cardíaca externa (MCE) está indicada quando a VPP com técnica efetiva
e O2 a 100% não resultarem em FC > 60 bpm. É tão importante o tempo de compressão

132 Reanimação Neonatal


da sístole como o tempo de diástole (que é o tempo em que está ocorrendo o enchimento
das câmaras cardíacas) e a perfusão coronariana. A ventilação e a MCE são realizadas
de forma sincronizada mantendo-se uma relação de 3:1 (3 compressões/1 ventilação).
Isto resulta em 120 movimentos a cada minuto: 90 de massagem e 30 ventilações com o
ritmo “1 e 2 e 3 e ventila” (os números 1, 2, 3 se referem, aos movimentos de compressão
torácica). Deve-se monitorizar a eficácia da MCE com a palpação do pulso do cordão
umbilical. Se a FC estiver acima de 60 bpm, interromper a massagem. Não havendo
melhora (FC < 60 bpm), verificar a técnica antes de passar para o próximo passo que é
o uso de drogas. Lembrar sempre que 1/1000 RN necessita de drogas.
Nos RN e lactentes, que possuem o tórax mais complacente, existem duas técnicas
para compressões torácicas:

A. mãos circundando o tórax ou Dois Polegares (Figura 1):

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 1 – Técnica dos Dois Polegares

Para realizar esta técnica, é necessário envolver o tórax do RN com as duas mãos de
forma que os dois polegares fiquem justapostos ou sobrepostos no 1/3 inferior do esterno,
enquanto os outros dedos devem-se posicionar na porção posterior do tórax de forma a
dar suporte à coluna vertebral. Nessa manobra, a pressão torácica é potencializada, pois
o tórax é envolvido entre os polegares e os demais dedos do reanimador, proporcionando
maior perfusão coronariana e maior força de compressão que a manobra dos dois dedos.
A técnica preferida é a dos 2 polegares.

B. Dois Dedos (Figura 2):

Figura 2 – Técnica dos Dois Dedos

Reanimação Neonatal 133


Nesta técnica, a ponta dos dedos indicador e médio ou médio e anular devem estar
dispostos lado a lado, de forma perpendicular com relação ao tórax e sobre o terço
inferior do esterno.
É importante que a força exercida sobre o esterno seja feita no sentido perpendicular,
comprimindo o coração entre o esterno e a coluna vertebral.
A relação 3:1 para recém-nascidos facilita a administração do volume-minuto
adequado para a vasta maioria dos recém-nascidos que sofrem uma PCR. A consideração
de uma relação 15:2 (com dois socorristas) nos recém-nascidos com PCR de etiologia
cardíaca é altamente recomendada. A compressão torácica (CT) deve ser realizada no
terço inferior do esterno19, de preferência usando a técnica dos dois polegares, dados
sugerem que a pressões sistólica e de perfusão coronariana são maiores com esta
técnica20.
Quando existe um único reanimador utiliza-se a técnica dos dois dedos e quando
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

existe a presença de mais de um reanimador (2 profissionais de saúde), prefere-se a


técnica dos Dois Polegares. Nos dois casos, o esterno é comprimido de cerca de 1/3 do
diâmetro antero-posterior (AP) do tórax (aproximadamente 4 cm - classe IIb, NE C), 100
vezes por minuto.
As compressões torácicas e as ventilações devem ser coordenadas, não simultâneas.

Acesso vascular

Estabelecer um acesso vascular confiável é um passo crucial no suporte avançado de


vida (SAV). Apesar do TT poder ser utilizado na administração de emergência de certas
medicações, o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) é preferido para a oferta de
fármacos e infusão de fluidos. Portanto, o acesso vascular é impar, entretanto pode ser
de difícil sua obtenção no paciente pediátrico, em particular durante a RCP.
O acesso venoso preferencial é a veia umbilical ou em veia em membro superior (figura
3), em especial a de maior calibre e mais acessível, que não implique em interromper as
manobras de RCP.

Figura 3 – Cateterismo de veia umbilical

134 Reanimação Neonatal


Se as veias periféricas, localizadas em braços, mãos, pernas e pés, forem de
rápida visualização e/ou palpáveis, devem-se tentar estas antes de outras formas de
acesso. Quando há colapso venoso, as tentativas de acesso venoso se limitam a veias
periféricas de grosso calibre e de localização anatômica relativamente constante como
a veia femoral, a veia cubital mediana do cotovelo ou a veia safena magna no tornozelo.
A cateterização das veias de membros superiores está associada a poucas
complicações, quando elas ocorrem incluem: formação de hematoma, celulite, trombose,
flebite, raramente tromboembolismo pulmonar, embolia gasosa, embolia por fragmento
de cateter ou infiltração do subcutâneo.
Os fármacos administrados por uma veia periférica durante a RCP devem ser sempre
seguidas por um bolus de 3 a 5 mL de soro fisiológico (SF 0,9%) para deslocar a fármaco

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


até à circulação central.

Os locais para a punção venosa periférica mais facilmente obtida são:

• extremidade superior: veia cefálica, a veia basílica e a cubital mediana (figura 4)

Figura 4 – Acesso venoso periférico em membro superior

• extremidade inferior: veia safena, veia marginal mediana e as veias do arco


dorsal do pé (figura 5)

Reanimação Neonatal 135


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 5 – Acesso venoso periférico em membro inferior

• Veias do couro cabeludo: são raramente úteis durante as manobras de RCP,


mas podem ser utilizadas para a administração de fluidos e medicações durante
a estabilização.

Caso não se consiga acesso venoso em alguns minutos, a via IO é uma alternativa
confiável em lactentes e crianças em choque ou em PCR. A tíbia é o local preferido para
a inserção da agulha intra-óssea (figura 6).

Figura 6 – Acesso intra-ósseo

136 Reanimação Neonatal


Para cateterização existem agulhas especiais para infusão IO (figura 7). As agulhas
curtas, calibrosas, de punção liquórica com estilete interno e as agulhas hipodérmicas
não são recomendadas para punção IO.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 7 – Agulha para acesso intra-ósseo (Cook Medical Inc.)

No membro inferior o local preferido para a punção é a superfície plana e ântero-


medial da tíbia 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade tibial. A principal complicação dessa
via de acesso é a osteomielite, históricamente associada à falta de assepsia para sua
realização. Síndrome de compartimento secundária ao extravasamento de líquidos e/
ou sangramento tem sido descrita. Defeito da cartilagem de crescimento não tem sido
descrita em seres humanos.
O acesso venoso central também pode ser tentado, desde que realizado por mãos
experientes. As opções de vias para este acesso são: femoral, jugulares internas, axilares,
subclávias ou jugular externa. A veia femoral é frequentemente a primeira escolha devido
à sua localização anatômica previsível, por ser de grande calibre e por sua cateterização
não interferir com as manobras de RCP. As veias centrais, preferencialmente, são
cateterizadas no período da pós-reanimação. As técnicas para a cateterização central
são semelhantes a dos adultos.
Se a via de acesso não é obtida em 3 a 5 minutos de RCP, os fármacos (epinefrina,
lidocaína, atropina e naloxone) devem ser administrados pela via endotraqueal, lembrar
que a via IV ou IO é preferível.

Medicamentos

O sistema venoso e IO são preferidos para a administração de fármacos, mas se


não estiver disponível, a via intratraqueal pode ser utilizada para administrar os seguintes

Reanimação Neonatal 137


fármacos: epinefrina, lidocaína, atropina e naloxona. Bicarbonato de sódio, cloreto ou
gluconato de cálcio e glicose não devem ser administrados por esta via.
Cada fármaco administrado por via intratraqueal deve ser seguido de 3 a 5 ml de
soro fisiológico no TT e VPP.
Os fármacos para RCP também são absorvidos através da medula óssea. A dose IO é
equivalente à injeção intravenosa.

Adrenalina

Indicada em todos os tipos de PCR, bradicardia sintomática não responsiva à


administração de ventilação e O2 e hipotensão não relacionada à depleção de volume.
Não se recomenda o uso rotineiro de altas doses de adrenalina (IV/IO), não existem
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

benefícios relacionados à sobrevivência e, na realidade, foi associado a uma evolução


pior. Considera-se o uso de altas doses em condições excepcionais, como a overdose
de beta-bloqueadores. Repete-se a cada 3-5 minutos durante a RCP enquanto for
necessário.

Dose recomendada:

• IV/IO – 0,01mg.kg-1 a 0,03mg.kg-1 (0,1mL.kg-1 da solução de 1:10.000);


• ET – 0,05 a 0,1mg. kg-1 (solução de 1:10.000), com dose máxima de 1 mg.

Amiodarona

É um bloqueador de canal de potássio, bloqueador de canal de sódio e alfa agonista,


produz vasodilatação periférica e hipotensão, assim como leve efeito depressor
do miocárdio. Deve ser considerado no tratamento de FV/TV sem pulso refratária a
desfibrilação elétrica.

Dose recomendada (IV/IO):

• 5mg.kg-1 em bolus.

Lidocaína

Anestésico local com propriedades anti-arritmícas. Suprime arritmias ventriculares


e diminui a automaticidade cardíaca.

Dose recomendada (IV/IO):

• 1mg.kg-1.

Sulfato de Atropina

Indicada para tratamento de bradicardia sintomática, para prevenir ou tratar


bradicardia com bloqueio atrioventricular. Não é indicada durante a PCR.

Dose recomendada (IV/IO):

138 Reanimação Neonatal


• 0,02mg.kg-1 IV/IO com uma dose mínima de 0,1mg e máxima única de 0,5mg
para uma criança e 1mg para um adolescente.

Dose total máxima de 1mg para criança e 2mg para um adolescente.


ET: 2 a 3 vezes a dose IV

Sulfato de magnésio

É considerado na PCR na presença de FV em Torsades de pointes ou


hipomagnesemia.

Dose recomendada (IV/IO):

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


• 25-50 mg.kg-1 em bolus, no caso de torsades de pointes. Dose máxima de 2 g.

Bicarbonato de sódio

Somente administrado para tratamento da acidose grave associado com parada


cardíaca prolongada ou um estado hemodinâmico instável e/ou hipercalemia Recomenda-
se solução de bicarbonato de sódio a 4,2% para evitar hipernatremia sintomática,
hiperosmolaridade e hemorragia periventricular (intraventricular em prematuros).

Dose recomendada (IV/IO):

• 1 mEq.kg-1 lento.

Naloxona

Não é mais recomendado para RN que apresentam depressão respiratória na sala


de parto.

Glicose

Só deve ser administrada quando o paciente apresentar hipoglicemia documentada,


quando a criança ou o lactente não responderem às medidas de reanimação padronizadas.
Pode-se realizar tratamento empírico quando o lactente apresenta risco de hipoglicemia.
A concentração de glicose administrada nos neonatos não deve exceder 12,5%, pois,
concentrações maiores podem esclerosar as veias periféricas.

Dose recomendada (IV/IO):

• 0,5 a 1,0 gr.kg-1

Cloreto de cálcio 10% e Gluconato de cálcio 10%

Não são recomendados para tratamento de assistolia ou dissociação eletromecânica,


indicada para o tratamento de hipocalcemia documentada, hipercalemia, hipermagnesemia
e dose excessiva de bloqueador de canais de cálcio. A primeira dose deve ser infundida

Reanimação Neonatal 139


lentamente (não mais de 1000 mg.min-1) e pode-se repetir, mais de uma vez, após 10
minutos.

Dose recomendada (IV ou IO):

• 20mg. kg-1 de Cloreto de Cálcio;


• 60mg. kg-1 de Gluconato de Cálcio.

Clampeamento do cordão umbilical

Recomenda-se retardar o clampeamento do cordão umbilical por, pelo menos, 1


minuto em bebês a termo e pré-termo que não necessitem de reanimação. Os bebês
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

que tiveram o clampeamento do cordão umbilical após um minuto do nascimento


apresentaram quantidade maior de ferro sérico, pressão sanguínea mais elevada
durante a estabilização e menor incidência de hemorragia.

Fluidoterapia

Os objetivos da administração de líquidos durante a reanimação são21:

• Restaurar o volume circulante em situações de choque hipovolêmico;


• Restaurar a capacidade de transporte de O2 em situação de choque hemorrágico;
• Corrigir desequilíbrios metabólicos.

O fluido ideal para a expansão de volume em crianças com choque hipovolêmico é


controverso. As soluções cristalóides isotônicas como Ringer Lactato e Soro Fisiológico
são baratas, facilmente disponíveis e não provocam reações alérgicas, expandem
eficazmente a água no espaço intersticial, corrigem déficits de sódio, mas expandem o
volume intravascular transitoriamente.
Os produtos de sangue devem ser administrados apenas para reposição de perda
sanguínea ou correção de coagulopatias. Não são de primeira escolha para expansão
de volume. A infusão rápida de sangue e os hemoderivados podem provocar hipotermia,
hipocalcemia e hipercalemia que podem resultar em disfunção miocárdica importante.
Para atenuar estes problemas recomenda-se aquecer os produtos do sangue antes e/
ou durante a administração rápida.
A reposição volêmica é indicada quando o bebê está em choque, que pode estar
presente apesar da pressão arterial normal.
Após cada infusão de volume, faz-se necessário uma reavaliação para determinar
a eficácia do tratamento e a necessidade de medicação adicional.
O tratamento de reanimação em bolus de líquidos consiste na administração de 10
ml.kg-1 de solução cristalóide em 5 a 10 minutos. Se os sinais de choque persistirem, um
segundo bolus de 10 ml.kg-1 deve ser administrado.
Cuidado com infusão rápida de volume em crianças com doença cardíaca ou

140 Reanimação Neonatal


pulmonar subjacente ou prematuras, pois pode ocorrer edema pulmonar e hemorragia
intraventricular.

Cuidados Pós PCR

Enfatizamos as intervenções pós-reanimação, que podem influenciar no prognóstico


neurológico, que incluem a manutenção da ventilação normal (mais recomendada do que
a hiperventilação), controle de temperatura (evitar hipertermia), condução da disfunção
miocárdica e controle da glicemia22.

• hipertermia: o objetivo é alcançar a normotermia e evitar a hipertermia iatrogênica.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


• hipotermia terapêutica23: recomenda-se que RN > 36 semanas de gestação
com encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a moderada receba hipotermia
terapêutica. A hipotermia terapêutica deve ser administrada mediante
protocolos claramente definidos. Vários ensaios multicêntricos controlados
sobre hipotermia induzida (33,5°C a 34,5°C) em recém-nascidos, com IG ≥ 36
semanas, apresentando encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a moderada,
demonstraram que os RN resfriados tiveram mortalidade significativamente mais
baixa e menor deficiência no desenvolvimento neurológico no acompanhamento
de 18 meses. Esta terapia é acompanhada de efeitos adversos como a
trombocitopenia e necessidade de suporte inotrópico.

Ética – Quando não iniciar ou descontinuar a RCP

Não iniciar24:

A reanimação não deve ser realizada naqueles casos associados com certeza
de mortalidade e inaceitável morbidade. Em condições associadas com alta taxa de
sobrevivência e morbidade aceitável, reanimar. Nas condições em que há incerteza do
prognóstico, a decisão deverá envolver obstetra e os pais. Não iniciar a RCP e suspender
o suporte cardiorrespiratório é eticamente equivalente.

Descontinuar25:

É apropriado interromper a RCP após 10 minutos de reanimação eficaz em que


não se detecta a FC espontânea. A decisão de continuar a reanimação deve levar em
consideração a etiologia presumida da PCR, a gestação do bebê, a presença ou ausência
de complicações, o papel da hipotermia terapêutica e a prévia expressão de sentimento
dos pais quanto ao risco aceitável de morbidez.

Reanimação Neonatal 141


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

142
Reanimação Neonatal
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Reanimação Neonatal 143


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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

144 Reanimação Neonatal


Capítulo 9

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Ana Paula Rocha Cronemberger
Luiz Carlos Bastos Salles

INTRODUÇÃO

A ocorrência de parada cardiorrespiratória (PCR) na gestante é um evento


devastador. Durante a tentativa de reanimação, os profissionais estão diante de dois
pacientes em potencial: a mãe e o feto. É fundamental manter em mente que a maior

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


chance de sobrevivência fetal está relacionada à sobrevida materna. O protocolo de
reanimação deve levar em conta as alterações fisiológicas relacionadas à gestação e a
idade gestacional1.

INCIDÊNCIA

No âmbito mundial, os dados coletados pelo The Confidential Enquiries into


Maternal and Child Health (CEMACH) constituem o maior banco de dados da população
obstétrica2. A mortalidade materna foi estimada em 13,95 mortes por 100.000 grávidas.
Ocorreram oito PCR com frequência calculada de 0,05 por 1000 grávidas, ou 1:20000.
A frequência de PCR na gestante apresenta aumento em relação a dados coletados
anteriormente, que estimavam a frequência em 1:30.000 gestantes3. Apesar de a grávida
ser mais jovem que a população geral acometida por PCR, as taxas de sobrevida são
baixas, com trabalhos relatando sobrevida de 6,9%3,4.
No Brasil a mortalidade materna encontra-se em declínio desde o início da década
de 1990. Observamos uma queda de cerca de 50% na Razão de Mortalidade Materna
(RMM). Em 1990 ocorriam 140 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, número
reduzido para 75 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos em 20075 (Figura 1).

Figura 1 - Razão de Mortalidade Materna (RMM) por 100 mil nascidos vivos ajustada* e meta a
ser atingida. Brasil, 1990 a 2007 (Fonte: DASIS/SVS/MS).
Nota: *A RMM foi ajustada com uma função polinomial grau 6 com R2= 0,947.

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 145


A tendência de estabilidade da RMM a partir de 2000 deve-se ao aumento da
investigação de óbitos de mulheres em idade fértil.
A redução da RMM se deve fundamentalmente à queda de 56% na mortalidade por
causas obstétricas diretas (Figura 2).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 2 - RMM por causas obstétricas diretas e indiretas (por 100 mil nascidos vivos). Brasil,
1990, 2000 e 2007.

Dentre as causas específicas de óbito materno no Brasil por causa obstétrica direta,
destacamos em ordem decrescente: Hipertensão, hemorragia, infecção puerperal
e aborto. A causa de óbito materno por causa obstétrica indireta mais comum está
relacionada a doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto ou
puerpério5 (Tabela I).

INCIDÊNCIA CAUSA DE ÓBITO MATERNO

1ª Causa Hipertensão

2ª Causa Hemorragia

3ª Causa Infecção Puerperal

4ª Causa Aborto

Tabela I – Causas de óbito materno no Brasil

Cabe ressaltar que entre 1990 e 2007 todas as causas específicas de morte materna
diminuíram (Figura 3)

146 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 3 – RMM por causas específicas de óbito materno (por 100 mil nascidos vivos). Brasil,
1990,2000 e 2007.

Noventa municípios brasileiros pólos de atenção notificaram a ocorrência de 50% do


total de óbitos maternos entre 2000 e 2008 (Figura 4).

Figura 4 - Municípios brasileiros - Pólos de atenção que notificaram a ocorrência de 50% do total
dos óbitos maternos em cada UF no período de 2000 a 2008.

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 147


No Brasil, dados coletados a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) do Ministério da Saúde demonstram uma incidência de óbitos maternos declarados
totais relativamente baixa, com números estáveis na última década, tanto em todo o
Brasil quanto nas regiões geográficas (Figura 5).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 5 - Número de óbitos maternos notificados, no ano selecionado e últimos dez anos
precedentes (Fonte: SIM - Dezembro de 2010).

Em relação ao número de óbitos maternos declarados por mês de ocorrência nos


anos de 2009 e 2010 observamos um curioso fato: picos de ocorrência nos meses de
março e agosto.
Na análise dos grupos etários, constatamos que aproximadamente 60% dos óbitos
ocorreram na faixa de 10 a 29 anos e 90% na faixa de 10 a 40 anos, de acordo com a
idade fértil feminina e confirmando dados internacionais do CEMACH que demonstram
uma incidência de óbito materno em uma população mais jovem que a população em
geral (Figura 6).

Figura 6 - Número de óbitos maternos notificados, no ano selecionado e últimos quatro anos
precedentes, segundo grupo etário (Fonte: SIM - Dezembro de 2010).

148 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Estratégias para prevenção da PCR
As estratégias listadas a seguir devem ser instituídas em todas as pacientes
gestantes. São ações que os médicos anestesistas devem instituir no dia a dia em
anestesia obstétrica, principalmente em gestantes graves (Classe I, NE C):
• Colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE) para aliviar possível
compressão da veia cava inferior. A obstrução do retorno venoso pelo útero
gravídico pode produzir hipotensão arterial e precipitar PCR em pacientes de risco;
• Oxigênio a 100%;
• Acesso venoso acima do diafragma;
• Corrigir hipotensão: definir hipotensão materna quando pressão arterial sistólica
(PAS) < 100 mmHg ou < 80% da PAS basal6,7. A hipotensão materna pode resultar
em diminuição do fluxo placentário. Na gestante que não está em PCR a infusão

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


de cristaloides e/ou coloides aumenta a pré-carga8;
• Avaliar e corrigir causas reversíveis que possam contribuir com a piora do quadro
clínico.

Reversão da PCR em paciente Gestante


Obviamente, não existem trabalhos randomizados que avaliem o efeito de reanimação
cardiopulmonar específica para gestantes versus cuidados em pacientes não grávidas.
O que sabemos é baseado no conhecimento das alterações fisiológicas relacionadas
à gravidez que podem influenciar as recomendações e o protocolo de reanimação em
gestantes (Figura 7).

PARADA CARDÍCA MATERNA

Atendimento Primário
• Chamar equipe atendimento parada materna
• Anotar o início do atendimento da PCR materna
• Colocar em posição supina
• Iniciar compressões torácicas como indicado no SBV;
• Colocando as mãos no esterno um pouco mais acima do que o habitual
Atendimento Secundário
Intervenções Maternas Intervenções obstétricas para pacientes
Algoritmos SBV e SAV com útero gravídico evidente
• Não retardar desfibrilação • Deslocamento manual do útero para esquer-
• Utilizar mesmas drogas e doses SAV da para alivio da compressão aortocava
• Capnografia plestimográfica e qualidade da • Remoção de monitores fetais internos ou ex-
RCP ternos, se presentes
• Providenciar cuidados apropriados pós-PCR
Equipes obstétricas e neonatais devem
Modificações Maternas preparar-se para possibilidade de cesárea
• Acesso venoso acima do diafragma de emergência
• Controlar hipovolemia e oferecer hidratação • Se não ocorrer retorno espontâneo da circu-
em bolus quando requerida lação após 4 minutos de esforço de reanima-
• Se estiver em uso IV/VO magnésio antes ção considerar cesariana de emergência
da PCR, parar infusão Mg e oferecer IV/VO • Objetivo: retirada do feto com 5 minutos após
10ml cloridrato de cálcio 10% ou 30ml de o início dos esforços de ressuscitação
gluconato de cálcio 10%
• Continuar manobras de ressuscitação (posi- *Útero gravídico evidente é aquele considera-
cionamento, desfibrilação, drogas e fluidos) do clinicamente grande o suficiente para cau-
durante a cesariana sar compressão aortocava

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 149


Pesquisar e tratar possíveis fatores desencadeantes
(BEAU-CHOPS)

Bleeding – sangramento e coagulopatias


Embolia: coronariana, pulmonar, amniótica
Anestesia: complicações
Uterina, atonia
Cardiológicas: IAM, dissecção aórtica, cardiomiopatia
Hipertensão: pré-eclampsia e eclampsia
Outros: diagnósticos diferenciais padrões do SAV
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Placenta: descolamento ou placenta prévia


Sepsis

Figura 7 – Algoritmo de PCR em gestantes


SBV – suporte básico de vida; SAV – suporte avançado de vida; IAM – infarto agudo do miocárdio.

MODIFICAÇÕES DO SBV EM GESTANTES

Posição da Paciente

O correto posicionamento da paciente é uma importante estratégia na boa qualidade


da reanimação cardiopulmonar (RCP), com melhora do débito cardíaco durante RCP. O
útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, obstruindo o retorno venoso com
consequente diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco. Como já conhecemos
da prática de anestesia obstétrica, o deslocamento uterino para a esquerda resulta em
aumento da pressão arterial, do débito cardíaco e volume sistólico materno, além de
melhora dos parâmetros fetais de oxigenação e dos batimentos cardiofetais (BCF)7,9.
Embora compressões torácicas em DLE sejam eficazes em manequins10, estas resultam
em menor força de contração comparada ao decúbito dorsal11. Dois estudos recentes
não demonstraram melhora hemodinâmica materna e fetal em inclinações de 10 a
20º em gestantes sadias. Compressão aórtica foi registrada em inclinações de > 30º.
Contudo, a maioria das pacientes estava em trabalho de parto.
Se a inclinação da mesa cirúrgica for utilizada, o grau de inclinação deve ser
maximizado. Muitas vezes é impraticável inclinação > 30º. Além disso, muitas vezes o
grau de inclinação é superestimado12.
Dois estudos demonstram que o deslocamento manual do útero para a esquerda
(DUE) com a paciente em decúbito dorsal é tão bom ou melhor do que a inclinação da
mesa no alívio da compressão aortocava 13,14(C).
Para otimizar os esforços da reanimação na gestante, devemos executar a manobra
de deslocamento uterino para esquerda (DUE) (Classe Iia). Esta pode ser realizada
com uma ou duas mãos, dependendo da posição assumida pela equipe durante a MCE
(Figuras 8 e 9). Se a manobra não demonstrar bom resultado, a equipe deve considerar
inclinação lateral da mesa em 30º(Classe IIb, NE C) (Figura 10).

150 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 8 - Deslocamento do útero para esquerda com uma mão

Figura 9 - Deslocamento uterino para esquerda com duas mãos

Figura 10 - Inclinação de 30º da mesa para esquerda

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 151


Caso a MCE continue ineficaz após o deslocamento uterino, a equipe deve
considerar a realização de cesariana de emergência

Vias Aéreas

O manuseio das vias aéreas é mais difícil na gestante. Alterações anatômicas


e fisiológicas contribuem para um risco aumentado de broncoaspiração e hipoxemia
precoce. O posicionamento com a inclinação pode aumentar a dificuldade. Otimizar a
oxigenação e disponibilizar aspiradores é fundamental enquanto é preparada a instalação
de via aérea definitiva.

Ventilação
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Gestantes desenvolvem hipoxemia precoce por redução da capacidade residual


funcional (CRF), associado ao aumento do consumo de oxigênio (MVO2). Estudo
realizado em grávidas demonstrou aumento do shunt pulmonar entre 12 e 15%,
comparado a valores normais entre 2 a 5% em mulheres não grávidas. O volume corrente
é reduzido, pois o diafragma na gestante permanece em posição mais alta. As equipes
de reanimação devem estar preparadas para oferecer oxigenação e ventilação eficazes,
além de monitorização precoce da saturação arterial de O2.

Circulação

A MCE deve ser realizada em posição pouco mais alta no esterno do que a
recomendada para não gestantes para compensar a elevação do diafragma causada
pelo aumento do útero gravídico.

Desfibrilação

O uso de desfibrilador externo automático (DEA) não foi estudado em gestantes,


não existe contraindicação para o seu uso.

MODIFICAÇÕES NO SAV EM GESTANTES

Vias aéreas

A gestação resulta em modificações na mucosa das vias aéreas que incluem edema,
maior fragilidade vascular, hipersecretividade e hiperemia. A via aérea superior no terceiro
trimestre de gravidez é mais estreita, quando comparada a mulheres não grávidas e no
período pós parto15. Por estes motivos, o manuseio da via aérea da gestante tende a ser
mais difícil do que em pacientes não grávidas.
A falha na intubação traqueal em anestesia obstétrica é a maior causa de morbidade
e mortalidade materna16. Todos os profissionais envolvidos no esforço para reanimação
de gestantes devem estar atentos ao maior risco de complicações relacionadas às
vias aéreas. A intubação traqueal ou a inserção de dispositivos supra glóticos deve ser
realizada por profissionais experientes.
Cheum e col.17(B) demonstraram que a hipoxemia por apnéia ocorre mais
rapidamente em gestantes do que em não grávidas. A pré-oxigenação com O2 a 100%
através de sistemas de bolsa-máscara antes da intubação é fundamental (Classe IIa).

152 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Circulação

Mudanças na Farmacocinética

Ocorre aumento na taxa de filtração glomerular (TFG) e do volume plasmático


durante gestação normal. Porém não existem evidências de que as doses das drogas
utilizadas na PCR devam sofrer alterações; portanto as todas as doses recomendadas
para não gestantes devem ser usadas sem alterações.

Desfibrilação

A desfibrilação em gestantes deve ser utilizada de acordo com o protocolo do SAV18


(Classe I, NE C). Embora não existam estudos documentando complicações maternas

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


ou fetais relacionadas à desfibrilação, relatos de caso e séries de casos descrevem
danos potenciais ao feto relacionados a choques elétricos acidentais na mãe19. Após um
choque elétrico recebido por gestante, o quadro clínico pode variar da sensação estranha
sentida pela mãe sem consequências para o feto até morte fetal imediata ou poucos
dias depois do choque. Fatores de risco que influenciam o prognóstico fetal incluem a
magnitude da corrente e a duração do contato. O maior previsor de risco para o feto é a
possibilidade da corrente elétrica atravessar o útero, com o líquido amniótico agindo de
maneira similar a outros líquidos corporais, que podem aumentar o risco de queimaduras
ou morte fetal. Alguns especialistas consideram que possa ocorrer um arco elétrico se um
monitor fetal estiver instalado na mãe durante desfibrilação, mas não existem evidencias
que confirmem este fato. É pouco provável que o choque aplicado à mãe possa criar um
arco elétrico com o monitor fetal. Contudo é razoável a retirada de monitores fetais antes
da desfibrilação (Classe IIb, NE C).
Embora exista um pequeno risco para indução de arritmias fetais, a cardioversão e
a desfibrilação materna são consideradas seguras em todos os estágios da gravidez20.

TRATAMENTO DAS CAUSAS REVERSÍVEIS DE PCR

As mesmas causas reversíveis de PCR que ocorrem em não gestantes podem


ocorrer durante a gravidez. Os profissionais envolvidos devem estar familiarizados com
as doenças e complicações específicas da gravidez e durante a reanimação e procurar
identificar causas reversíveis de PCR em gestantes.

Doenças Cardíacas

As doenças cardíacas são a primeira causa de mortalidade materna no Reino


Unido2. Segundo levantamento do CEMACH entre 2003 e 2005 o número de mortes por
doenças do coração foi de 2,27 por 100.000 gestações, enquanto o número de mortes por
trombose e tromboembolismo foi de 1,94 por 100.000 gestações. O número de mortes
relacionadas a doenças do miocárdio vem aumentando desde os anos 1990. A causa
mais comum de morte por doença cardíaca em gestantes é o infarto agudo do miocárdio
(IAM), seguido de aneurisma dissecante da aorta. Outro estudo realizado nos EUA
observou que a incidência de IAM em gestantes aumentou nos anos 199021. Nos EUA,
estudo de abrangência nacional observou que o risco de IAM na gravidez é 3 a 4 vezes
maior do que em mulheres não grávidas em idade reprodutiva22. As mulheres também
estão engravidando mais tarde, aumentando a possibilidade de doença coronariana
aterosclerótica.

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 153


O número de crianças que nascem com doenças cardíacas congênitas (DCC) e que
chegam à idade adulta aumentou exponencialmente nos últimos 30 anos23, 24. Estima-se
que 85% das crianças nascidas com alguma DCC sobreviverão até a idade adulta e com
possibilidade de engravidar. Doenças relacionadas à DCC e hipertensão pulmonar são
a terceira maior causa de morte materna no Reino Unido2.

Toxicidade por Sulfato de Magnésio

Gestantes intoxicadas por sulfato de magnésio apresentam alterações cardíacas


que vão de alterações no ECG (prolongamento de P-R, QRS e Q-T em níveis séricos de
2,5 a 5 mmol/L) até bloqueio A-V, bradicardia, hipotensão e PCR (em níveis de 6 a 10
mmol/L). Alterações neurológicas incluem perda de reflexos tendinosos, sedação, grave
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

fraqueza muscular e depressão respiratória (níveis séricos de 4 a 5 mmol/L) (Figura 11).


Outros sinais e sintomas incluem náuseas, vômitos, flushing cutâneo, hipofosfatemia
e desidratação hiperosmolar. Pacientes com insuficiência renal podem desenvolver
intoxicação após doses relativamente baixas de sulfato de magnésio. A possibilidade de
sobredose iatrogênica deve ser considerada em gestantes em tratamento com sulfato
de magnésio, principalmente em pacientes que desenvolvem oligúria. Administração
empírica de cálcio pode ser fundamental nesses casos25.

Concentração
Magnésio Sérico
Sinais Clínicos
mmol/L Mg/dL
Eritema, náuseas, vômitos, bradicardia,
1,5 a 4,5 3,64 a 10,9 prolongamento intervalo QT no ECG,
hipotensão, sedação, hiporreflexia, hipotonia.
Paralisia muscular, hipoventilação, estupor,
5,0 a 7,0 12,16 a 17 hipotensão, condução AV anormal, disritmias
ventriculares.
Coma, depressão respiratória, bloqueio AV
> 7,0 > 17
total, parada cardíaca em assistolia.

Figura 11 - Efeitos da hipermagnesemia de acordo com seus níveis séricos

Pré-eclampsia / Eclampsia

Pré-eclampsia e eclampsia surgem após a 20ª semana de gestação e podem


causar grave hipertensão e falência de órgãos-alvo. Se não forem tratadas, resultam em

154 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


aumento da morbimortalidade materna e fetal.

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Fibrinolíticos foram usados com sucesso em gestantes acometidas de TEP maciça e


acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico26. Gestantes com suspeita de TEP devem
ser tratadas de acordo com o protocolo de SAV. A TEP pode causar colapso circulatório
e PCR. A atividade elétrica sem pulso (AESP) é o ritmo cardíaco de apresentação
mais comum da PCR causada por TEP, porém nem todos os casos de AESP são
desencadeados por TEP.
O protocolo de SAV recomenda o uso de fibrinolíticos nos casos de PCR com suspeita
de TEP. Nesses casos, o uso dos fármacos pode aumentar a chance de sobrevivência.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Apesar do potencial para sangramento grave, os fibrinolíticos aumentam a chance de
sobrevida e melhoram o prognóstico neurológico a longo prazo. Ecocardiografia de
emergência pode ser útil no diagnóstico de trombos ou TEP.
Em um pequeno número de pacientes foi realizada tromboembolectomia percutânea
durante a PCR com bons resultados. Também existem relatos de sucesso com
tromboembolectomia cirúrgica nesses pacientes.

Embolia Amniótica

Existem relatos de bom resultado no uso de by-pass cardiopulmonar em casos de


embolia amniótica durante trabalho de parto27. A indicação de cesariana perimortem
resultou em melhora do prognóstico materno e fetal28.

Complicações Anestésicas

A morbidade e mortalidade materna associada à anestesia continuam a ser motivo


de preocupação da especialidade, levando ao desenvolvimento de técnicas anestésicas
específicas em obstetrícia. Embora PCR possa surgir em consequência de bloqueios
regionais, o risco de morte materna em anestesia geral é 17 vezes maior do que com
técnicas regionais e está principalmente relacionado a problemas com a via aérea da
parturiente. Por causa do risco de morte materna, a indicação de técnicas regionais
(espinhal, epidural ou combinada) vem sendo incrementada, tanto para situações eletivas
como emergenciais, em partos cesáreos.
A indução de anestesia geral pode desencadear perda do controle das vias aéreas
e broncoaspiração pulmonar e a recuperação pós-anestésica pode estar associada à
hipoventilação e obstrução das vias aéreas, acarretando PCR29, 30.

PCR MATERNA NÃO REVERTIDA IMEDIATAMENTE POR SBV E SAV

Cesariana de Emergência na PCR

Os líderes de equipes de reanimação devem ativar o protocolo de cesariana de


emergência logo que uma PCR seja identificada em gestante com útero gravídico
evidente (Classe I, NE B). Desde que o útero seja grande o suficiente para causar
alterações hemodinâmicas maternas, a cesariana de emergência deve ser considerada,

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 155


independente da viabilidade fetal (Classe IIb, NE C).

Definição de útero gravídico com potencial para compressão aorto-cava

A compressão aorto-cava pode ocorrer a partir de 20 semanas de gestação.


Contudo, a exata idade gestacional onde a compressão aorto-cava pode ocorrer, não é
fácil de definir, principalmente em gestações múltiplas ou quando o crescimento uterino
é retardado. Muitas vezes a idade gestacional e o número de fetos não são conhecidos
em situação de emergência.
A medida de fundo uterino é utilizada para estimativa de idade gestacional. Em
gestação única, o fundo uterino alcança a cicatriz umbilical com 20 semanas31, contudo
este pode alcançar o umbigo entre 15 e 19 semanas. A medida do fundo uterino pode
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

sofrer influencia de outros fatores, como distensão abdominal e aumento do índice de


massa corporal materno. Portanto, a medida do fundo uterino pode não ser um parâmetro
confiável da idade gestacional.
Uma revisão das cesarianas de emergência em gestantes em PCR antes do
terceiro trimestre concluiu que se o fundo uterino alcança a cicatriz umbilical é grande a
possibilidade de compressão aorto-cava e deve-se indicar a cesariana de emergência
independente da idade gestacional 32.
Dois casos de PCR em gestantes entre 13 e 15 semanas de gestação foram
ressuscitados sem a necessidade de cesariana e as gestações evoluíram sem problemas,
originando fetos vivos, a termo33.
Nem todas as PCR em gestantes são candidatas à cesariana de emergência: A
decisão deve ser baseada no grau de comprometimento da hemodinâmica materna
causada pelo útero gravídico.

Por que realizar cesariana de emergência na PCR em gestantes?

Vários relatos de casos de cesarianas de emergência em PCR em gestantes indicam


reversão da situação ou melhora do quadro hemodinâmico após esvaziamento uterino4,
25, 28,34-38
. Em uma série de 38 casos de cesariana Peri-mortem, 12 de 20 gestantes
sofreram reversão da PCR após o nascimento. Não existem relatos de piora do quadro
materno com a realização da cirurgia38. Não esquecer que tanto a mãe quanto o feto irão
evoluir a óbito se a circulação espontânea não for restaurada.

A importância do momento da cesariana de emergência

A janela de 5 minutos que a equipe tem para determinar se a PCR pode ser revertida
com as manobras de SBV e SAV foi descrita em 1986 e mantida em todos os protocolos
desde então25, 38. A cesariana de emergência deve ser indicada até 4 minutos após início
da PCR se não ocorrer retorno da circulação espontânea após o início das manobras de
reanimação cardiopulmonar (RCP). Entre 24 e 25 semanas de gestação a maior taxa de
sobrevida fetal ocorre quando o nascimento se dá em menos de 5 minutos após a PCR
materna. Para que isso ocorra é necessário que a cesariana de emergência ocorra até
4 minutos após a PCR. Em gestações iguais ou superiores a 30 semanas encontram-se
fetos vivos mesmo após 5 minutos de PCR38. Quando se observa um útero gravídico, a
equipe cirúrgica deve ser acionada quando diagnosticada a PCR (Figura 12).

156 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Nem sempre a equipe de atendimento deve aguardar 4 minutos para realizar uma
intervenção cirúrgica e existem circunstâncias que apoiam a indicação precoce da
cesariana31. Em casos de lesões obviamente não reanimáveis38, 40, quando o prognóstico
materno é ruim e os esforços para reanimação demonstram-se ineficazes, a realização
de cesariana de emergência é apropriada, principalmente se estamos perante um feto
viável.
Muitos relatos documentam longos intervalos entre a decisão de realizar cesariana
de emergência e o nascimento, muitas vezes ultrapassando os 30 minutos indicados
nos protocolos de obstetrícia para pacientes sem PCR41, 42. Poucos casos de cesariana
“perimortem” (moribundos ou gestantes submetidos à reanimação cardiopulmonar)
ocorrem dentro dos 5 minutos recomendados4, 38. Existem relatos de sobrevida materna
com cesarianas perimortem realizadas após 15 minutos do início da PCR4, 43,44. Se a

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


cesariana de emergência não puder ser realizada em 5 minutos deve-se executar o
esvaziamento uterino enquanto os esforços de reanimação continuam.

Figura 12 – Condutas na PCR em gestante em relação à idade gestacional

Preparação Institucional frente a PCR em gestantes

Muitos especialistas e instituições têm enfatizado a importância das equipes e dos


hospitais na preparação frente a PCR25, 45. Os hospitais devem avaliar até que ponto
a realização de cesariana de emergência pode ser rapidamente realizada e a melhor
forma de fazê-lo. A organização depende da interação entre obstetras, pediatras,
anestesiologistas e todos os agentes envolvidos no tratamento da gestante que
desenvolve uma PCR (Classe I, NE C).

Cuidados pós-PCR

A hipotermia pós-PCR foi usada de forma segura durante gravidez inicial sem

Reanimação Cardiopulmonar na Gestante 157


cesariana de emergência e com monitorização dos BCF. A evolução foi favorável da mãe
e do feto após parto a termo33. Não existem relatos na literatura do uso de hipotermia
terapêutica com cesariana perimortem. A hipotermia terapêutica deve ser considerada
em pacientes gestantes comatosas pós-PCR segundo os mesmos parâmetros utilizados
em pacientes não gestantes (Classe IIb, NE C). É recomendada monitorização dos BCF
durante hipotermia terapêutica materna pós-PCR, pois a bradicardia é uma complicação
potencial da hipotermia (Classe I, NE C).

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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

160 Reanimação Cardiopulmonar na Gestante


Capítulo 10

Arritmias cardíacas: Diagnóstico e conduta


Márcio de Pinho Martins
Flávio Annicchino

As arritmias cardíacas são relativamente comuns em pacientes críticos ou no período


que antecede uma parada cardiorrespiratória (PCR). São frequentes após o infarto agudo do
miocárdio (IAM) e podem precipitar taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV).
Podem surgir após o retorno da circulação espontânea (RCE), portanto todo paciente após
reanimação cardíaca deve ser monitorizado continuamente para detecção precoce de novos

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


eventos cardíacos, principalmente novas arritmias. O reconhecimento e a abordagem das
principais arritmias devem ser simples o suficiente para permitir o tratamento do paciente
com eficácia e segurança nos casos de emergência, mesmo por médicos não especialistas.
O diagnóstico e tratamento das principais arritmias neste período delicado, antes
ou depois da recuperação de uma PCR, receberam atenção especial nas diretrizes para
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE),
no consenso mundial estabelecido pela International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) em 20101. Este capítulo resume as principais recomendações.

Sequência de ações

A avaliação dos pacientes criticamente enfermos ou com suspeita de arritmias,


portanto fora da situação de PCR, deve ser sempre iniciada pela sequência ABCDE1. Nesta
abordagem, todo paciente deve ser avaliado para:

A. Abertura das vias aéreas;


B. Boa ventilação;
C. Circulação adequada;
D. Déficit cognitivo;
E. Exposição corporal.

Em todos os casos, administrar oxigênio, obter acesso venoso calibroso e procurar por
sinais de instabilidade circulatória. Sempre que possível, obter eletrocardiograma (ECG) de
12 derivações, o que irá ajudar a determinar o ritmo.
Corrigir qualquer anormalidade eletrolítica (por exemplo, K+, Mg++, Ca++).
Na avaliação de qualquer arritmia, dois fatores são fundamentais: a condição do paciente
(estável versus instável - determinada pela presença de alterações hemodinâmicas) e da
natureza da arritmia.

Reconhecimento da instabilidade hemodinâmica

A presença de hipotensão, alteração do nível de consciência, ou sinais de perfusão


inadequada indica o tratamento elétrico para a maioria das arritmias. As seguintes
características adversas indicam que o paciente está potencialmente instável por causa da
arritmia:

• Choque - hipotensão (pressão arterial sistólica-PAS<90 mmHg), palidez, sudorese,

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 161


extremidades frias, confusão mental ou comprometimento do nível de consciência.
• Síncope - perda temporária de consciência devido à redução global da perfusão
cerebral.
• Isquemia do miocárdio - dor torácica típica de isquemia e/ou evidência de
isquemia miocárdica no ECG de 12 derivações.
• Insuficiência cardíaca (IC) - edema pulmonar e/ou aumento da pressão venosa
jugular (com ou sem edema periférico e aumento do fígado).
• Extremos de frequência cardíaca – FC > 150 ou < 40 batimentos.min-1 (bpm).

Opções de tratamento

Dependendo da natureza da arritmia subjacente e do estado clínico do doente os


tratamentos podem ser classificados em cinco categorias:
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• Clínico – correção de problemas clinicamente relevantes como: hipóxia,


hipercarbia, dor, ou distúrbios eletrolíticos.
• Elétrico – Cardioversão para a taquiarritmia ou marcapasso para bradiarritmia;
• Intervenção clínica (por exemplo, manobras vagais ou soco precordial);
• Farmacológicos;
• Nenhum tratamento necessário.

A maioria das drogas age de forma mais lenta e menos confiável do que a
cardioversão, que é normalmente indicada para o paciente instável.
Se um paciente desenvolve uma arritmia como uma complicação de alguma
outra condição clínica (infecção, IAM ou IC), é importante corrigir a condição de base,
envolvendo especialistas, se necessário. Depois de uma arritmia ter sido tratada com
sucesso, repetir o ECG de 12 derivações para diagnosticar qualquer anormalidade que
possa necessitar de tratamento ao longo prazo.

Cardioversão sincronizada

A cardioversão deve ser realizada sempre sob anestesia geral ou com sedação
consciente. Certifique-se que o desfibrilador é ajustado para modo sincronizado antes e
após a administração de cada choque. Desta forma evita-se o fenômeno de R sobre T,
o que pode resultar em taquicardia ventricular (TV)2.

Figura 1 – Fenômeno R sobre T causando TV não sustentada.

Para taquicardia de complexo largo ou fibrilação atrial (figura 2), iniciar com 120-150
J de choque bifásico (200 J para monofásico)3. Esta carga pode ser aumentada se não

162 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


houver sucesso na cardioversão4.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 2 – Fibrilação atrial.

Flutter atrial e taquicardias com complexo estreito e regular podem ser cardiovertidas
com energias mais baixas: iniciar com 70-120 J de choque bifásico (monofásico = 100
J)5.
Se o paciente está estável, considerar o uso de tratamento medicamentoso. Avaliar
o ECG e determinar a duração do QRS. Se a duração do QRS é maior que 0,12 s (3
quadrados pequenos de um ECG com velocidade de 25 mm.seg-1), é uma taquicardia de
complexo largo. Se a duração do QRS é inferior a 0,12 s, é uma taquicardia de complexo
estreito.

Taquicardias

Se o paciente apresenta sinais de instabilidade ou evolui com deterioração do


quadro clínico, a cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha. Em pacientes
com corações normais, os sinais e sintomas graves são raros, se a FC for inferior a
150 bpm. Pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca estrutural ou outras
situações clínicas graves (por exemplo, doença pulmonar grave), podem ser sintomáticos
e apresentar instabilidade durante arritmias com FC entre 100 e 150 bpm. Se a
cardioversão não conseguir restaurar o ritmo sinusal, e o paciente permanecer instável,
a administração de amiodarona 300 mg IV durante 10-20 min está indicada antes de
tentar nova cardioversão elétrica. Após a dose de ataque da amiodarona, pode-se iniciar
a infusão de 900 mg durante 24 h.

Taquicardias de complexo largo

Taquicardias com complexo alargado (QRS ≥ 0,12 s) são geralmente de origem


ventricular, mas também podem ser causadas ritmos supraventriculares com condução
aberrante (bloqueio de ramo associado). No paciente grave instável,
é razoável considerar o ritmo ser de origem ventricular e tentar imediatamente a
cardioversão sincronizada. Inversamente, se um paciente com taquicardia de complexo
largo apresenta-se estável, o próximo passo é determinar se o ritmo é regular ou irregular.

Taquicardia de complexo largo e regular

Uma taquicardia de complexo largo e regular é mais provável que seja uma taquicardia
ventricular (TV – figura 3). Menos frequentemente, pode-se observar um traçado de ECG

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 163


semelhante, quando ocorre uma taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo
associado (figura 4).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 3 – Taquicardia ventricular

Figura 4 – Taquicardia supraventricular com condução aberrante. Ocorre o bloqueio de um dos


ramos do feixe de His, seja o direito ou o esquerdo. Assim, um ventrículo se despolariza pouco
depois do outro, fazendo com que dois QRS se juntem. Neste caso, o QRS é largo e observam-se
duas ondas R (R e R’).

Em um paciente estável, se há incerteza sobre a origem da arritmia, administrar


adenosina6, como teste diagnóstico e prova terapêutica7,8. Se esta conduta reverter a
arritmia é por que ela é de origem supraventricular. Se esta prova for negativa, é provável
que seja TV. Sendo assim, tratar com 300 mg de amiodarona IV durante 20-60 minutos,
seguido por uma infusão de 900 mg durante 24 h9.
Se a taquicardia com complexo largo, é identificada como de origem supraventricular
com bloqueio de ramo, e o paciente está estável, use a mesma estratégia indicada para
as taquicardias de complexo estreito.

Taquicardia de complexo largo e irregular

A arritmia mais comum é a fibrilação atrial (FA) com bloqueio de ramo associado.
Analise com cuidado um ECG de 12 derivações (se necessário por um especialista)
para que se possa fazer um diagnóstico confiável do ritmo. Outras causas possíveis
são FA com pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White (WPW)), ou TV polimórfica
(figura 5 – torsades de pointes). Esta TV polimórfica geralmente apresenta instabilidade
hemodinâmica.

164 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


Figura 5 – TV em torsades des pointes.

Se possível, procure a ajuda de cardiologista, para a avaliação e tratamento desta

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


taquiarritmia.
Tratar TV-torsades de pointes imediatamente, parando todas as drogas conhecidas
que prolonguem o intervalo QT. Corrigir alterações eletrolíticas, em particular hipocalemia.
Administrar sulfato de magnésio, 2 g IV em 10 min (20 ml de sulfato de magnésio 10%)10.
Obter ajuda de um especialista para outros tratamentos (por exemplo, estimulação com
overdrive supression)20,21 pode ser indicada para prevenir recorrência uma vez que a
arritmia tenha sido corrigida. Se o paciente desenvolver instabilidade, o que é comum,
indicar cardioversão sincronizada imediata. Se o paciente evolui para TV sem pulso, a
desfibrilação deve ser imediata (algoritmo do suporte avançado de vida – SAV)1.

Taquicardia de complexo estreito

Examine o ECG para determinar se o ritmo é regular ou irregular.


Taquicardias com complexo estreito incluem:

• taquicardia sinusal;
• taquicardia por reentrada nodal (TRNAV) - o tipo mais comum de taquiarritmia
regular de complexo estreito;
• taquicardia de reentrada AV (TRAV) - devido à síndrome de WPW;
• flutter atrial com condução AV normal (geralmente 2:1).

Uma taquicardia irregular de complexo estreito é mais provável que seja fibrilação
atrial (FA) ou às vezes flutter atrial com condução AV variável.

Taquicardia com complexo estreito e regular

Taquicardia sinusal

Taquicardia sinusal não é uma arritmia (figura 6). Esta é uma resposta fisiológica
normal a estímulos como exercícios ou ansiedade. Em um paciente doente, ela pode
ocorrer em resposta a muitas condições, como dor, infecção, anemia, perda de sangue
e insuficiência cardíaca. O tratamento é dirigido para a causa base; tentar diminuir
taquicardia sinusal, que ocorreu em resposta para a maioria dessas condições pode
piorar a situação. Não tratar a taquicardia sinusal com cardioversão, ou anti-arrítmicos.

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 165


Figura 6 – Aparecimento súbito de taquicardia sinusal.

Taquicardia paroxística supraventricular - TRNAV e TRAV


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

A taquicardia de reentrada nodal AV é o tipo mais comum de taquicardia


paroxística supraventricular (TPSV), frequentemente vista em pessoas sem qualquer
outra forma de doença cardíaca. É relativamente incomum em pacientes críticos ou
precedendo uma PCR. Ela provoca uma taquicardia regular de complexo estreito,
muitas vezes sem nenhuma evidência de atividade atrial ECG (figura 7). A frequência
cardíaca é geralmente bem acima da faixa típica do ritmo sinusal em repouso (60-100
min-1). É geralmente benigna, a menos que haja doença cardíaca estrutural ou doença
coronariana associada, mas pode causar sintomas.

Figura 7 – Taquicardia supraventricular por reentrada nodal (TRNAV)

166 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


Taquicardia por reentrada AV ocorre em pacientes com a síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW), e é normalmente benigna, a menos que haja doença cardíaca
estrutural associada (figura 8). O tipo comum de TRAV é de uma taquicardia com
complexo estreito, geralmente sem atividade atrial visível no ECG.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 8 – Taquicardia supraventricular por reentrada A-V (TRAV). Síndrome de Wolff-Parkinson-
White.

Flutter atrial com condução AV normal

É uma taquicardia regular de complexo estreito. Pode ser difícil identificar atividade
atrial e as ondas de flutter atrial no ECG com confiança, por isso os ritmos podem ser
indistinguíveis, pelo menos inicialmente, e parecer com TRNAV ou TRAV. O flutter atrial
típico tem uma taxa atrial de aproximadamente 300 min-1, flutter atrial com condução
2:1 produz uma FC de cerca de 150 bpm. Taquiarritmias com frequência mais rápida
(160 bpm ou mais) não são causadas por flutter atrial com condução 2:1. Taquicardia
regular com frequências entre 125-150, pode ser devido ao flutter atrial com condução
2:1, geralmente após controle do flutter atrial com terapêutica medicamentosa (figura 9).

Figura 9 – Flutter atrial com condução 4:1

Tratamento da taquicardia com complexo estreito e regular

Se o paciente estiver instável, com sintomas causados pela arritmia, indica-se a


cardioversão elétrica sincronizada. É razoável administrar adenosina ao paciente instável
com uma taquicardia regular de complexo estreito, enquanto os preparativos estão sendo
feitos para cardioversão sincronizada1. A cardioversão elétrica não deve ser retardada se
a adenosina não restaurar o ritmo sinusal.
Na ausência de sinais de descompensação clínica, inicie manobras vagais.
A manobra de compressão carotídea ou de Valsalva pode encerrar até 25% dos

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 167


episódios de TSV paroxístico11,12.
Grave um ECG (com 12 derivações) durante cada manobra. Se o ritmo for de
flutter atrial, a diminuição da resposta ventricular permitirá observar as ondas de flutter.
Se a arritmia persistir e não for flutter atrial, administre adenosina 6 mg em bolus
IV rápido. Use um acesso de grosso calibre (veia antecubital). Avisar o paciente da
possibilidade de desconforto torácico por alguns segundos após a injeção. Gravar
um ECG (de preferência, com múltiplas derivações) durante a injeção. Se a taxa de
resposta ventricular diminuir transitóriamente e depois acelerar novamente, pesquisar
por atividade atrial, como flutter atrial ou outra taquicardia atrial, e tratar adequadamente.
Se não houver resposta à adenosina 6 mg, administre outro bolus IV de 12 mg. Se não
houver resposta, administrar dose adicional de 12 mg em bolus IV rápido. Uma possível
ineficácia da adenosina poderá ser em decorrência de sua administração ter sido feita
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

lenta demais ou em uma veia periférica pequena.

• manobras vagais ou adenosina interrompem quase todas as TRNAV ou TRAV em


segundos. A ausência de resposta de taquicardia de complexo estreito regular
após adenosina sugere uma taquicardia atrial, como o flutter atrial (a menos que
a mesma tenha sido injetada muito lentamente ou em uma veia periférica de
pequeno calibre).
• Se a adenosina está contra-indicada, ou não interromper uma taquicardia de
complexo estreito regular, sem demonstrar que é flutter atrial, considere um
bloqueador de canal de cálcio13,14. O verapamil deve ser administrado na dose
de 2,5 a 5 mg IV em 2 min com o intuito de diminuir a FC e facilitar uma leitura
mais confiável do ECG15,16.

Tratamento para taquicardia de complexo estreito e irregular

Uma taquicardia de complexo estreito e irregular geralmente é uma FA com alta


resposta ventricular (figura 10) ou, menos comumente, um flutter atrial com bloqueio AV
variável. Grave um ECG de 12 derivações para identificar o ritmo.

Figura 10 – Fibrilação atrial

Caso o paciente apresente sinais de instabilidade hemodinâmica, indicar


cardioversão sincronizada imediata. Se não houver comprometimento hemodinâmica,
as opções de tratamento incluem17,18:

168 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


• controle farmacológico da frequência ventricular;
• uso de drogas para cardioversão química;
• controle do ritmo por cardioversão elétrica;
• tratamento para evitar complicações (anticoagulação, por exemplo).

Obtenha ajuda de um especialista para determinar o tratamento mais adequado


para o paciente. Quanto maior for o tempo que um paciente permanece em FA, maior é
a probabilidade de formação de trombo intra-atrial. Em geral, os pacientes que estiveram
em FA por mais de 48 h, não devem ser cardiovertidos (cardioversão elétrica ou química),
antes de iniciar anticoagulação por pelo menos três semanas, ou após exclusão de
trombo atrial por ecocardiograma transesofágico (ETE). Se a situação clínica requer
cardioversão mais urgente, administrar heparina de baixo peso molecular em dose

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


terapêutica ou uma injeção intravenosa em bolus de heparina não fracionada seguida
por infusão contínua para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) em
1,5 a 2 vezes o valor controle. Continuar a terapia com heparina e iniciar anticoagulação
oral após cardioversão bem sucedida. Procure aconselhamento especializado sobre a
duração do anticoagulação, que deve ser por, no mínimo, 4 semanas, porém por muitas
vezes, um período maior é necessário.
Se o objetivo é controlar a frequência cardíaca, a droga usual de escolha é um
beta-bloqueador. Diltiazem ou verapamil podem ser utilizados em pacientes nos quais o
bloqueio beta está contra-indicado ou não tolerado19,20,21. Digoxina pode ser utilizada em
pacientes com insuficiência cardíaca22,23. A amiodarona pode ser utilizada para ajudar a
controlar a resposta ventricular, mas é mais útil na manutenção do controle do ritmo24. O
magnésio é também utilizado, mas os dados que suportam esta conduta são limitados25.
Quando possível, procure ajuda de um especialista para selecionar a melhor opção de
tratamento para controle de frequência em cada paciente.
Se a duração da FA é inferior a 48 horas e o paciente está estável, o controle do
ritmo é a melhor opção e a cardioversão química pode ser tentada. Procure ajuda de
um especialista com o uso de tais drogas, como a flecainida26,27. Não use flecainida na
presença de insuficiência cardíaca, disfunção ventricular esquerda ou doença cardíaca
isquêmica, ou um prolongamento do intervalo QT.
Amiodarona (300 mg por via intravenosa durante 20-60 min, seguido de 900 mg
durante 24 h) é uma boa alternativa, mas é menos provável que atinja a cardioversão
imediata. A cardioversão elétrica continua a ser uma opção neste cenário e apresenta
maior taxa de sucesso na restauração do ritmo sinusal do que a cardioversão química.
Procure ajuda de um especialista, em pacientes com FA e síndrome de pré-excitação
ventricular (WPW – figura ). Em pacientes com FA e WPW ou flutter atrial, evitar o uso de:

• Adenosina;
• Diltiazem;
• Verapamil;
• Digoxina.

Estas drogas bloqueiam o nó AV e podem causar aumento relativo da pré-excitação,


piorando a arritmia.
As condutas da American Heart Association (AHA) para taquicardia estão resumidas
no quadro I28.
Quadro I

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 169


Algoritmo de taquicardia em adultos
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Bradicardia

A bradicardia é definida como uma frequência cardíaca < 60 bpm. Pode ser:

• fisiológica (por exemplo, em atletas);


• de origem cardíaca (no bloqueio atrioventricular ou de doença do nó sinusal);
• de origem não cardíaca (hipotermia, vasovagal, hipotireoidismo, hipercalemia);
• induzida por drogas (betabloqueadores, diltiazem, digoxina ou amiodarona).

O paciente com bradicardia deve ser avaliado utilizando a abordagem ABCDE.


Considere as potenciais causas da bradicardia e procure sinais e sintomas de
descompensação clínica. Trate eventuais causas reversíveis de bradicardia, identificadas
na avaliação inicial29. Se os sinais de comprometimento circulatório estão presentes, o
início do tratamento deve ser imediato. A atropina deve ser administrada em adultos em
bolus IV de 0,5 mg.

170 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


A estimulação por marcapasso fica reservada para pacientes que não respondem ao
tratamento farmacológico ou com fatores de risco para assistolia.

Tratamento farmacológico

Se os sinais adversos estão presentes, administrar atropina IV, 0,5 mg, se necessário,
repetir a cada 3-5 min até dose máxima de 3 mg30. As doses de atropina de menos de
0,5 mg podem causar uma diminuição paradoxal da FC. Em voluntários saudáveis, a
dose de 3 mg produz o aumento máximo possível da FC em repouso. Usar atropina com
cautela na presença de isquemia miocárdica ou coronariana aguda, IAM, o aumento da
frequência cardíaca pode piorar a isquemia ou aumentar a zona de infarto31,32. Não dê
atropina em pacientes com transplante cardíaco. Coração desnervado não responde ao
bloqueio vagal com atropina, que pode causar parada sinusal paradoxal ou bloqueio AV

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


de alto grau nestes patientes33,34.
Se a bradicardia sintomática persistir, apesar de atropina, considere estimulação
cardíaca por marca-passo. Se a estimulação não puder ser realizada rapidamente,
considerar o uso de drogas de segunda linha. Procure especialista para selecionar a
escolha mais adequada. Em algumas situações clínicas, medicamentos de segunda
linha podem ser indicados antes do uso do marcapasso. Por exemplo, considere dar
glucagon IV se um beta-bloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio é uma causa
provável da bradicardia35,36. Considere o uso de teofilina (100-200 mg IV lenta) para
bradicardia complicando IAM de parede inferior do miocárdio37,38, injúria por ferimento
coluna vertebral ou transplante cardíaco39.

Soco precordial

Se a atropina é ineficaz e a estimulação transcutânea não está disponível


imediatamente, o soco precordial pode ser tentado durante a espera do marcapasso40.
Uma série rítmica de golpes pode ser aplicada com o punho fechado ao longo da borda
inferior esquerda do esterno para estimular o coração na frequência de 50-70.min-1.

Marcapasso

Estimulação transcutânea

Iniciar estimulação transcutânea imediatamente se não houver resposta à atropina,


ou se for provável que a atropina seja ineficaz41. A estimulação transcutânea pode ser
dolorosa e pode não conseguir fazer a captura elétrica efetiva (ou seja, um complexo
QRS após o estímulo de estimulação) ou falhar para obter uma resposta mecânica (pulso
palpável, por exemplo)42. Verifique captura elétrica no monitor ou ECG e verifique se ele
está produzindo um pulso. Reavaliar a condição do paciente (ABCDE). Use analgesia e
sedação, necessárias para o controle da dor.

Estimulação transvenosa

Procurar ajuda de especialistas para avaliar a necessidade de estimulação


transvenosa temporária e iniciar este tipo de intervenção quando apropriado43. O
marcapasso transvenoso temporário deve ser considerado se houver assistolia
documentada recente (paralisação ventricular superior a 3 s), BAV 2º grau tipo Mobitz II;
BAV completo (terceiro grau), ou qualquer bloqueio AV (especialmente com QRS largo)

Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta 171


com FC < 40.min-1)44.
As condutas da American Heart Association (AHA) para bradicardia estão resumidas no
quadro II28.

Quadro II

Algoritmo de Bradicardia em adultos


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

172 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


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174 Arritmias cardíacas - Diagnóstico e conduta


Capítulo 11

Síndromes Coronarianas Agudas


Flávio Annicchino

INTRODUÇÃO

O estudo do infarto agudo do miocárdio (IAM) é fundamental pela alta prevalência,


mortalidade e morbidade da doença. Estudos epidemiológicos revelam taxas de
mortalidade geral ao redor de 30%, sendo que metade dos óbitos ocorrem nas primeiras

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


duas horas do evento e 14% morrem antes de receber atendimento médico1,2. No entanto,
os pacientes admitidos precocemente nos serviços de emergência foram os que mais se
beneficiaram dos avanços terapêuticos das últimas décadas.
A mortalidade intra-hospitalar, ao redor de 30% antes de 1960, diminuiu para 16%
com o advento das unidades coronarianas. Com o desenvolvimento dos fibrinolíticos e
da angioplastia primária, as taxas declinaram até cerca de 6%-8% nos primeiros 30 dias
após o infarto3,4.
O prognóstico desses pacientes depende fundamentalmente da agilidade em
alcançar um serviço médico e na eficiência desse serviço em obter a reperfusão
coronariana o mais rápido possível.
As principais metas para o tratamento dos pacientes com síndrome coronariana
aguda (SCA) são:

•• Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em pacientes com infarto


agudo do miocárdio para preservar a função ventricular esquerda, prevenir a
insuficiência cardíaca e limitar outras complicações cardiovasculares;
•• Prevenir importantes eventos cardíacos adversos, como:

• morte;
• infarto agudo do miocárdio não fatal;
• necessidade de revascularização urgente.

•• Tratar complicações agudas e com risco de vida da SCA, tais como:

• fibrilação ventricular (FV);


• taquicardia ventricular (TV) sem pulso;
• taquicardias instáveis;
• bradicardias sintomáticas.

Patogênese

O termo infarto do miocárdio significa basicamente a morte de cardiomiócitos


causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia é causada por trombose e/
ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. O processo migra do subendocárdio
para o subepicárdio. A maior parte dos eventos é causada por rotura súbita e formação
de trombo sobre placas vulneráveis, inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa

Síndromes Coronarianas Agudas 175


delgada. Uma porção menor está associada à erosão da placa aterosclerótica5.
Existe um padrão dinâmico de trombose e trombólise simultaneamente, associadas
a vasoespasmo, o que pode causar obstrução do fluxo intermitente e embolização
distal (um dos mecanismos responsáveis pela falência da reperfusão tecidual apesar da
obtenção de fluxo na artéria acometida)6.
Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de evolução,
o miocárdio sofre progressiva agressão representada sucessivamente pelas áreas de
isquemia, lesão e necrose.
Na primeira, predominam distúrbios eletrolíticos, na segunda, alterações
morfológicas reversíveis e na última, danos definitivos.
Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a diversidade de
apresentações clínicas que variam da angina instável e infarto sem supra até o infarto
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

com supradesnível do segmento ST (IAMST)7.


O manejo do IAM é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da
coronária comprometida, manutenção do fluxo obtido, profilaxia da embolização distal
e reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritmias, falência cardíaca e
distúrbios mecânicos).

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas


e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. Tendo em vista que os sintomas
são extremamente variados e que a elevação dos marcadores inicia-se cerca de seis
horas após o inicio da dor, o principal instrumento diagnóstico e determinante da conduta
é o eletrocardiograma (ECG). O ECG com supradesnível do segmento ST ou o bloqueio
agudo de ramo esquerdo, apresenta critérios suficientes para desencadear a tentativa
imediata de reperfusão em um paciente com história clínica sugestiva.

Quadro clínico

A apresentação típica é caracterizada por dor precordial em aperto à esquerda,


irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior
do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou
nitratos sublinguais. A irradiação para mandíbula, membro superior direito, dorso,
ombros e epigástrio também é possível.
Em pacientes diabéticos, idosos ou no período pós-operatório, o infarto pode ocorrer
na ausência de dor, mas com náuseas, mal-estar, dispnéia, taquicardia ou até confusão
mental8.

Exame físico

O paciente apresenta-se ansioso e com agitação psicomotora em função do


desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator de pior
prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção valvar isquêmica) e terceira
bulha (associada com insuficiência ventricular aguda). Ela também serve como base
para comparação com possíveis alterações posteriores geradas por complicações
mecânicas (rotura de septo, insuficiência mitral, etc). Hipotensão pode ser um sintoma
de choque cardiogênico inicial.

176 Síndromes Coronarianas Agudas


Ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispnéicos é um sinal de falência
ventricular em pacientes de alto risco7,8.

Classificações do IAM

A importância das classificações é de ordem prática (Tabela I). Com elas, condutas
são estipuladas, estima-se o grau de disfunção ventricular e determina-se o prognóstico
do IAM. Citaremos três classificações extensamente utilizadas9.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Exames subsidiários

Eletrocardiograma

É o exame mais importante no diagnóstico do IAM. Deve ser feito seriadamente nas
primeiras 24 horas e diariamente após o primeiro dia.
O supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas determina
o diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto13,4.
Exemplos de IAM típicos estão ilustrados nas figuras (1-5) abaixo:

Síndromes Coronarianas Agudas 177


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Figura 1. Supradesnivelo de ST em V1,V2,V3 – parede septal.

Figura 2. Supradesnivelo de ST em D1 e aVL – parede lateral alta.

Figura 3. Supradesnivelo de ST em V1 a V6 – parede anterior extensa.

178 Síndromes Coronarianas Agudas


Suporte Avançado de Vida em Anestesia
Figura 4. Supradesnivelo de ST em D2,D3 e AVF – parede inferior.

Figura 5. V7 e V8 – parede posterior.

Além disso, é possível inferir a artéria comprometida por meio do ECG:

•• No infarto inferior, se o supra em D3 for maior que em D2 e houver infra em D1 e


aVL maior do que 1 mm, há grande possibilidade de lesão da coronária direita. A
associação com supra de V4R favorece o envolvimento do ventrículo direito15. Se
isso não estiver presente, mas houver supra em D1, aVL, V5,V6 e infra em V1,V2
e V3, provavelmente a artéria envolvida é a circunflexa.
•• No infarto anterior com supra em V1,V2 e V3, se o supra for maior do que 2,5mm
em V1 ou se houver BRD agudo, ou ainda se houver infra associado em D2,D3

Síndromes Coronarianas Agudas 179


e AVF, a maior probabilidade é de uma lesão proximal da descendente anterior.
Por outro lado, se na mesma situação houver supra associado em D2, D3 e AVF,
a probabilidade maior é de lesão na porção distal da descendente anterior.
Infartos da parede posterior podem manifestar-se com infra em V1,V2 e V3.
Nesses casos, deve-se observar as derivações V7 e V8, que evidenciam
supradesnivelamento e portanto, serão suficientes para indicar a reperfusão.

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) agudo na vigência de dor precordial também


permite o diagnóstico de IAM. Porém, se o BRE é antigo, o diagnóstico eletrocardiográfico
é dificultado, mas possível se houver supra de ST maior do que 1mm concordante com
o QRS, ou maior do que 5mm discordante do QRS.

Ecocardiograma
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

É um exame de baixo custo, não invasivo, que pode ser feito à beira do leito.
Pode detectar disfunção segmentar do ventrículo, auxiliando no diagnóstico. Além
disso, na evolução do IAM, quantifica a função cardíaca, evidencia envolvimento do
ventrículo direito e diagnostica complicações mecânicas valvares e miocárdicas, além
de possíveis trombos nos átrios e ventrículos. Auxilia na exclusão de diagnósticos
diferenciais como a dissecção de aorta (com ECO transesofágico, preferencialmente),
derrame pericárdico ou embolia pulmonar maciça 7,8.

Figura 6. Infarto de Venticulo Direito (VD). Ecocardiograma evidenciando dilatação de VD


(morfologia de lua crescente). Nas imagens em tempo real, observa-se uma hipocontratilidade e
uma diminuição do espessamento sistólico das paredes comprometidas.

180 Síndromes Coronarianas Agudas


Marcadores de necrose

Deve-se proceder coleta seriada de CKMB, mas ela não é necessária para a
indicação de reperfusão imediata, já que inicia sua elevação após algumas horas do
início dos sintomas. A curva detectada pela coleta seriada (a cada 6 horas, por exemplo)
mostra ascenso e descenso do marcador, como ilustrado na figura 7. O pico costuma
ocorrer nas primeiras 24 horas e correlaciona-se com a extensão do infarto16.
A dosagem de troponina não é obrigatória e não deve ser seriada.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Figura 7. Comparação entre os marcadores cardíacos de necrose.

Manejo do IAM

Tratamento da dor

Opióides

Morfina pode ser usada com eficiência para alívio da dor, da ansiedade e tem ação
vasodilatadora adjuvante. Doses de 4-8 mg EV podem ser usadas, com bolus adicionais
de 2mg, se necessário. Efeitos colaterais de depressão do sistema nervoso podem ser
antagonizados com naloxona.
Bradicardia e hipotensão podem ser tratadas com atropina e expansão volêmica.
A morfina deve ser administrada com cautela em pacientes com angina instável.

Nitratos

São usados para alívio dos sintomas e não diminuíram a mortalidade do IAM em
grandes estudos17,18. Dinitrato de isossorbida pode ser usado por via sublingual (SL) para

Síndromes Coronarianas Agudas 181


alívio imediato da dor e para afastar espasmo coronariano. Nitroglicerina endovenosa
(EV) deve ser usada, especialmente em casos de sintomas congestivos associados ou
hipertensão (10-20mcg.min-1 com incrementos de 5-10 mcg a cada cinco minutos até
alívio da dor, pressão arterial sistólica (PAS) menor do que 90mmHg ou diminuição de
30% na PAS inicial).
O tratamento endovenoso pode ser usado até 24-48h e convertido a drogas orais
posteriormente, que devem ser administradas em horários assimétricos (ex: 8,14 e
20h) com pelo menos 10 horas de intervalo entre duas tomadas, no sentido de evitar
tolerância. A medicação pode causar cefaléia e hipotensão postural, que podem ser
revertidas com diminuição da dose e uso de analgésicos.
Não devem ser usados em pacientes que utilizaram sildenafil nas últimas 24 horas e
devem ser usados cautelosamente em infartos inferiores com possibilidade de ventrículo
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

direito associado, pelo risco de hipotensão.

Oxigênio

Deve ser administrado em pacientes com dispnéia, hipóxia, choque ou edema


pulmonar. Eventualmente deverá ser associado às máscaras de ventilação não invasiva
(CPAP), ou intubação orotraqueal, dependendo do grau de congestão pulmonar.
Não é necessário fornecer oxigênio suplementar para pacientes sem evidência de
desconforto respiratório, caso a saturação de oxi-hemoglobinas seja ≥ 94%.

Tratamento com beta-bloqueadores

São úteis para o controle da dor anginosa, tratamento da hipertensão e das


taquiarritmias associadas ao evento agudo19. As evidências de que os beta-bloqueadores
possam diminuir a incidência de arritmias fatais, o tamanho e a mortalidade do infarto,
derivam de trabalhos da era pré-fibrinolítica20.
Sugere-se a administração inicialmente EV de fármacos com curta duração (ex:
metoprolol 5 mg EV seguido de doses suplementares a cada cinco minutos, até 15 mg se
necessário, para alcançar freqüência cardíaca próxima a 60 bpm). Em seguida, deve-se
introduzir a medicação por via oral (VO).
Devem ser evitados em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica,
bradicardias (especialmente em pacientes com infarto inferior), congestão pulmonar
sintomática ou choque, bloqueio átrio-ventricular (BAV) de segundo ou terceiro graus,
PAS<90mmHg ou diminuição de 30 mmHg em relação ao basal. Em pacientes com
disfunção ventricular compensada devem ser usados com cautela.

Tratamento antiplaquetário

Aspirina

Mostrou benefício em relação à mortalidade, no estudo ISIS-2 associada ou não à


estreptoquinase21. Deve ser administrada imediatamente, em doses de 200-325 mg VO
e mantida indefinidamente. Deve ser evitada em pacientes com antecedente de alergia
ao fármaco, insuficiência hepática grave, discrasia sanguínea ou úlcera hemorrágica.
As diretrizes atuais recomendam tratamento antiplaquetário duplo com clopidogrel
(300 mg VO dose de ataque, seguido de 75 mg VO por dia) associado à aspirina em
pacientes com SCA. Entretanto, as limitações do clopidogrel incluem o fato de ser uma

182 Síndromes Coronarianas Agudas


pró-droga, com intervalo para inicio de ação, ter grande variabilidade entre os pacientes
e ter efeitos antiplaquetários irreversíveis. Em casos de alergia pode ser substituída por
ticlopidina (250mg VO de 12/12h).

Inibidores da glicoproteína 2b3a

Estudos evidenciaram resultados controversos em relação ao uso de inibidores de


glicoproteína22,23. Há possibilidade de benefício angiográfico e clínico, especialmente
em casos complicados por trombos ou angioplastias em pontes de safena. Após o
procedimento, o tirofiban deve ser mantido por 24 horas e o Abciximab por 12 horas. Não
há indicação rotineira da sua associação com fibrinolíticos.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Tratamento de recanalização

A etapa fundamental do tratamento do IAM com supra é a recanalização. Ela deve


ser feita em situações de dor (superior a 20 minutos e refratária ao nitrato SL) ou quadro
clínico sugestivo de infarto e supradesnívelamento >1 mm do segmento ST em pelo
menos duas derivações contíguas (incluso infra em V1,V2,V3, com supra em V7 e V8
do IAM posterior) ou bloqueio de ramo esquerdo novo24. Ela deve ser executada o mais
breve possível para minimizar os danos ao miocárdico. A precocidade da recanalização,
a eficiência na obtenção e manutenção de fluxo ótimo (TIMI 3) estão diretamente
relacionadas ao prognóstico do infarto25.
Em pacientes com PCR extra-hospitalar devido a FV, recomenda-se a angiografia
de urgência com revascularização imediata da artéria relacionada ao infarto/enfarte.
Após uma PCR, o ECG pode ser insensível ou induzir a erros, podendo ser oportuna
a angiografia coronária após retorno da circulação espontânea (RCE) em pacientes
com PCR de presumida etiologia cardíaca, mesmo na ausência de IAMST/EAMCSST
claramente definido.
A escolha entre método farmacológico ou mecânico depende da disponibilidade
de recursos médicos, porém mais importante do que o método é a rapidez no uso da
terapêutica. Um estudo europeu, por exemplo, revelou que nas primeiras 3 horas do
início dos sintomas, os dois métodos foram equivalentes26. No entanto, em uma meta-
análise com 23 estudos comparando os métodos, a angioplastia primária mostrou-
se superior aos fibrinolíticos em relação às taxas de mortalidade, reinfarto e acidente
vascular cerebral (AVC), Nela, observou-se a diminuição da mortalidade de 9% com
tratamento farmacológico para 7% com angioplastia27.
Acrescenta-se que as seguintes indicações de angioplastia são mandatórias:

• disfunção ventricular esquerda ou choque cardiogênico;


• contra-indicações ao tratamento fibrinolítico;
• suspeita de dissecção aórtica.

No entanto, é importante ressaltar que esses resultados favoráveis dependem da


agilidade e preparo do serviço de hemodinâmica. Estima-se que o tempo ideal entre
a admissão e a infusão do fibrinolítico seja de, no máximo 30 minutos (tempo porta-
agulha). Se a opção for intervenção coronária primária (ICP), o tempo máximo é de 90
minutos (tempo porta-balão).
Em caso de atraso na angioplastia acima desse limite, o paciente deve ser submetido
à fibrinólise. Além disso, o serviço que se dispõe a executar ICP deve ter equipe treinada

Síndromes Coronarianas Agudas 183


e experiente, pois o método não deve ser usado em serviços habituados apenas a
cateterismos diagnósticos. Finalmente, é importante salientar que não é obrigatória a
presença de dor para desencadear o tratamento.
Pacientes que tiveram dor sugestiva e são admitidos com critérios eletrocardiográficos,
devem ser reperfundidos, mesmo que a dor esteja ausente no momento da admissão.
Os estudos LATE e EMERAS, com reperfusão tardia sistemática após 12 horas
do início dos sintomas, não demonstraram benefício significativo em relação à
mortalidade28,29. Porém, pacientes que apresentaram o quadro há mais de 12 horas, mas
ainda apresentam sinais de isquemia persistente, com recorrência da dor e presença de
critérios eletrocardiográficos, podem beneficiar-se da reperfusão e devem ser tratados.
Em idosos nessa situação, prefere-se angioplastia, pelo risco aumentado de rotura
ventricular após fibrinólise tardia.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Em situações duvidosas, com instalação insidiosa e critérios eletrocardiográficos


frustros, deve-se proceder com eletrocardiogramas seriados para monitorização do
segmento ST e curva de marcadores. Se em algum momento esses pacientes cumprirem
os critérios necessários, deverão ser reperfundidos.

Tratamento fibrinolítico

O fibrinolítico deve ser usado na ausência de contra-indicações (Tabela II). Seu


benefício foi estabelecido em diversos estudos. Desde 1986, demonstrou-se que cerca de
30 mortes poderiam ser evitadas para cada 1.000 pacientes tratados nas primeiras seis
horas e 20 entre 6 e 12 horas. O benefício chegou a 50 mortes evitadas, quando associado
à aspirina21. A associação com antiplaquetários evita a agregação desencadeada pela
trombina liberada após a fibrinólise, diminuindo a chance de reoclusão.
Uma seleção de grandes estudos demonstrou que a mortalidade declinou cerca de
26% para pacientes reperfundidos nas primeiras três horas, 18% entre 3-6 horas e 14%
entre 6-12 horas25 .
A diminuição de mortalidade foi mais expressiva em pacientes com IAM anterior e
BRE novo em comparação com o inferior, mas ainda com benefício significativo para o
último.
Em idosos (maiores do que 75 anos), a indicação do tratamento persiste com
benefício significante, porém com relação risco-benefício menos favorável do que em
outros grupos.

• Efeitos colaterais

O uso de fibrinolíticos está associado a um excesso de AVCs/1000 pacientes


tratados nas primeiras 24 horas3,9. Os AVCs hemorrágicos prevalecem inicialmente e os
isquêmicos são tardios. Os fatores previsores de AVC hemorrágico são30:

• Idade > 65 anos;


• Peso < 70 Kg;
• Sexo feminino;
• AVC prévio;
• HAS prévia ou na admissão.

Sangramentos maiores, que requerem transfusão sanguínea ou geram risco

184 Síndromes Coronarianas Agudas


de morte, ocorrem em 4%-13% dos pacientes, especialmente em idosos, mulheres e
pessoas de baixo peso.
Estreptoquinase pode causar hipotensão durante a infusão. Esse tipo de reação deve
ser tratada com diminuição da velocidade de infusão, expansão volêmica e elevação de
membros inferiores. As principais contra-indicações estão relacionadas na tabela II.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


• Escolha do fibrinolítico

O primeiro fibrinolítico testado com eficiênca no IAM foi a estreptoquinase, com


18% de diminuição da mortalidade geral31. Em média, a estreptoquinase apresentou
uma taxa de 34% na obtenção de fluxo TIMI 3. Esta classificação usada em cardiologia
intervencionista, é chamada de “CRITÉRIO TIMI” para fluxo coronariano:

• TIMI 0: Sem opacificação após o ponto de obstrução;


• TIMI 1: Sem opacificação da porção terminal do vaso (penetração sem perfusão);
• TIMI 2: Opacificação completa do vaso porém em velocidade inferior a vasos
adjacentes;
• TIMI 3: Opacificação total do vaso em velocidade igual dos vasos adjacentes.

O acompanhamento desses pacientes mostrou persistência do benefício até 11 anos


após a fibrinólise executada na primeira hora dos sintomas. Posteriormente, em 1988,
o estudo ISIS 2 comprovou o benefício e segurança da associação de estreptoquinase
e AAS.
Em 1993, o estudo GUSTO 1 comprovou a superioridade do t-PA (alteplase)
em esquema acelerado (90 minutos) associado à heparina não fracionada, sobre a
estreptoquinase, diminuindo a mortalidade em 30 dias de 7,2% para 6,3%, resultando
em 10 mortes a menos para cada 1.000 pacientes tratados. Esse ganho, no entanto,
acompanhou-se de uma maior incidência de AVCs, com três eventos adicionais para
cada 1.000 pacientes tratados32.
Desde então, surgiram outros estudos com ativadores de plasminogênio modificados
geneticamente (Reteplase, tenecteplase, etc) que podem ser administrados em bolus, o

Síndromes Coronarianas Agudas 185


que facilita a aplicação pré-hospitalar33,34,35.
Portanto, a escolha do fibrinolítico depende de uma avaliação de risco-benefício.
De maneira geral, os ativadores do plasminogênio devem ser usados, pois apresentam
resultados melhores. Porém, em casos de alto risco para sangramento e IAM de baixo
risco, a estreptoquinase pode ser uma boa opção (por exemplo, no caso de uma mulher
idosa, hipertensa e com um pequeno infarto inferior). Acrescenta-se a diferença de
custos: o t-PA chega a custar mais de sete vezes o preço da estreptoquinase.

• Critérios de sucesso

Devem estar presentes até 60 minutos após o término da infusão do fibrinolítico.


São eles8:
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

• diminuição do supra de ST maior do que 50%;


• arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado, extras sístoles
ventriculares);
• melhora da dor;
• pico precoce de CKMB.

Este último critério só pode ser avaliado posteriormente, com a curva deste
marcador. Os pacientes que não apresentarem sucesso na reperfusão farmacológica,
deverão ser submetidos se possível, à angioplastia de resgate.

• Fibrinólise pré-hospitalar

O benefício da fibrinólise pré-hospitalar ainda é controverso. Diversos estudos


não demonstraram benefícios significantes, porém quando analisados em conjunto,
demonstra-se pequena redução de mortalidade para o grupo pré-hospitalar37. De forma
geral, aconselha-se que a fibrinólise durante o transporte seja feita com fibrinolíticos em
bolus, quando a previsão de tempo até a chegada no hospital é superior a 90 minutos24.
Acrescenta-se que todo o aparato de ressuscitação e desfibrilação deve estar disponível
durante o transporte.

Anticoagulação

• Heparina não fracionada:

O benefício da heparina está na manutenção da patência coronária nas horas e dias


subsqüentes ao uso do fibrinolítico36. Deve ser adicionada ao t-PA e ao TNK (desde o
início da infusão do fibrinolítico) por 24-48 horas, inicialmente com bolus de 60 U.Kg-1.h-1
(máximo de 4000 UI) seguido de 12 U.Kg-1.h-1 (máximo 1000U/h), titulada para alcançar
uma relação de TTPA entre 1,5-2,5. O TTPA deve ser monitorizado em 3, 6, 12 e 24 h
após o início da infusão. Sua associação com a estreptoquinase não é necessária.
Pacientes com trombos intracavitários com características emboligênicas
(pediculados, “ ball trombus”, etc) também devem ser anticoagulados por pelo menos
três meses. A anticoagulação em infartos anteriores extensos ou com trombos murais é
controversa e não obrigatória.

• Heparina de baixo peso molecular (HBPM):

186 Síndromes Coronarianas Agudas


Ainda em estudo para associação com fibrinolíticos, já demonstrou resultados
favoráveis, mas até o momento não pode ser indicada rotineiramente.
Heparina profilática: deve ser usada precocemente, com HBPM ou heparina não
fracionada subcutânea, para diminuir o risco de trombose de membros inferiores no
período em que o paciente está acamado e não anticoagulado.

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)

Na ausência de contra-indicações (gestação, hipotensão, insuficiência renal


avançada), inicia-se IECA já nas primeiras 24 horas do IAM em todos os pacientes
com disfunção ventricular ou infarto anterior, sem contra-indicações e considera-
se o uso no restante, especialmente nos infartos extensos, pacientes diabéticos ou
hipertensos16,17,38,39,40.

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Bloqueadores de canais de cálcio

Os bloqueadores de canais de cálcio não demonstraram benefício significativo no


tratamento do IAM para sua indicação rotineira. Portanto, seu uso fica restrito ao controle
de arritmias supraventriculares (fibrilação atrial com alta resposta ventricular), quando os
beta-bloqueadores forem contra-indicados e não houver disfunção ventricular.

Controle do diabetes

Pacientes diabéticos podem ter infartos com apresentações atípicas, nem sempre
acompanhadas de dor, mas com dispnéia, sudorese e náuseas. Também são pacientes
que apresentam maior mortalidade, freqüentemente com diversas artérias acometidas.
O controle do diabetes no IAM demonstrou benefício em alguns estudos, inclusive com
redução da mortalidade41. Portanto, recomenda-se o controle rígido da glicemia durante
a internação, com esquemas intensivos de insulina, buscando valores próximos da
normalidade.

Manejo das arritmias no IAM

O ritmo idioventricular acelerado ocorre em até 20% dos IAM, tem freqüência entre
60 e 120 batimentos por minuto (bpm) e não requer tratamento específico. Não tem
implicação prognóstica e pode ser um sinal de reperfusão miocárdica. As taquicardias
ventriculares não sustentadas (TVNS) e extras sístoles ventriculares ocorrem em até
60% dos IAM dentro das primeiras 24 horas. Não parecem aumentar a mortalidade geral
em um ano ou intra-hospitalar42. O tratamento medicamentoso não é obrigatório, mas
TVNS pode melhorar com administração de beta-bloqueadores.
As taquicardias ventriculares sustentadas são freqüentemente polimórficas nas
primeiras 48 horas e estão associadas a mortalidade intra-hospitalar de até 20%.
Precocemente, são relacionadas à isquemia, sendo que no primeiro dia têm baixo
valor preditivo para recorrência de arritmias. Tardiamente (mesmo dentro da primeira
semana), tem associação com disfunção ventricular e pior prognóstico. Se associadas à
instabilidade hemodinâmica, devem ser cardiovertidas eletricamente. Se estáveis, podem
ser tratadas com amiodarona ou lidocaína. É mandatória em qualquer arritmia ventricular
a verificação e correção da causa de base, como isquemia e distúrbios hidroeletrolíticos
(especialmente de potássio e magnésio).

Síndromes Coronarianas Agudas 187


A fibrilação ventricular, também associada à isquemia aguda, é responsável
pela maior parte das mortes pré-hospitalares. Deve ser tratada imediatamente com
desfibrilação elétrica e antiarrítmicos. Posteriormente, associa-se à disfunção ventricular
e maior risco de morte súbita, com provável benefício do uso do desfibrilador automático
implantável1,7,24.
A fibrilação atrial (FA) e o flutter estão presentes em cerca de 15%-20% dos IAM
e geralmente são transitórios. Podem estar associados ao infarto atrial, pericardite e
disfunção ventricular.
Os beta-bloqueadores devem ser utilizados para controle de resposta ventricular,
na ausência de contra-indicações. As condutas subseqüentes para FA, flutter e outras
arritmias supraventriculares são semelhantes a outros contextos clínicos e estão
descritas no capítulo 12 1,8,14.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

A bradicardia sinusal pode ocorrer principalmente em infartos inferiores, por reflexo


vagal ou mesmo por isquemia do nodo sinusal (irrigado pela coronária direita em 60% dos
casos e circunflexa em 40%). Não deve ser tratada, exceto quando sintomática. Nesses
casos, utiliza-se atropina e raramente marcapasso, caso a resposta ao medicamento for
insuficiente.
BAV pode ocorrer em 5%-15% dos infartos inferiores, por reflexo vagal ou isquemia
do nodo AV (irrigado em 90% dos casos pela coronária direita e 10% pela circunflexa).
A maioria é transitória e reverte espontaneamente ou com atropina EV . Quando o BAV
ocorre no IAM anterior, há outra conotação. Geralmente, são infartos graves com extensa
necrose do sistema de condução e mortalidade de até 80%. Da mesma forma, bloqueio
agudo do ramo direito com ou sem bloqueio divisional ântero-superior são indicativos de
grande área necrosada, com até 30% de evolução para BAVT. Dessa maneira, no IAM
sugere-se o implante de marca-passo provisório nos seguintes casos:

• BAVT;
• BAV de segundo grau - Mobitz 2;
• bloqueio alternante de ramo;
• bloqueio de ramo novo;
• bloqueio de ramo com bloqueio fascicular ou BAV1,8,9.

Convalescência e alta

Os períodos de internação e restrição ao leito dependem da evolução clínica e


gravidade do infarto. Pacientes com infartos sem complicações podem deambular a
partir da normalização dos marcadores de necrose.
Geralmente, recebem alta ao redor do quinto ou sexto dia de evolução. A estratificação
de risco deve ser feita no período da internação ou até posteriormente em pacientes de
baixo risco.

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190 Síndromes Coronarianas Agudas


Capítulo 12

Parada cardiorrespiratória durante o


cateterismo cardíaco
Luis Antonio dos Santos Diego
Marcius Vinícius Mulatinho Maranhão
Henique Dória de Vasconcellos

Introdução

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Os modernos centros de cateterismo cardíaco são unidades complexas que possuem
equipamentos radiológicos sofisticados e atendimento clínico altamente especializado.
Atualmente são diversas as indicações de utilização do centro de hemodinâmica em
cardiologia, sendo o diagnóstico e o tratamento da doença arterial coronariana a mais
usual, mas também o utilizam os portadores de doenças valvares e de cardiopatias
congênitas, tanto em adultos quanto em pediátricos. Os recentes progressos da
terapêutica intervencionista das arritmias cardíacas aumentaram mais ainda a utilização
do centro de hemodinâmica, de modo que aqueles que nele atuam observaram, nas
duas últimas décadas, importante mudança em seu perfil assistencial.
Por todos esses avanços, torna-se muito importante a avaliação pré-intervenção, a
fim de se identificar aqueles pacientes com maior risco de complicações, os quais também
possam vir a ser acometidos de qualquer instabilidade cardiovascular, durante e após
os exames, inclusive a parada cardiorrespiratória (PCR), uma vez que a probabilidade
de complicações é função da gravidade das doenças subjacentes, cardíacas ou não.
Pacientes portadores de lesão valvar e doença arterial coronariana concomitantes, por
exemplo, têm maior chance de complicações do que cada uma delas isoladas1.
A PCR no laboratório de hemodinâmica durante intervenção coronariana percutânea,
ainda que rara, é, frequentemente, revertida com a instituição das manobras de
ressuscitação cardiopulmonar e cardioversão2.
Com objetivo didático, o presente capítulo abordará os tópicos de maior interesse
sobre o tema PCR durante o cateterismo cardíaco separando-os por patologia, ou seja:
coronariopatas, valvulopatas, cardiopatias congênitas e portadores de distúrbios graves
do ritmo cardíaco.

PCR em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea

Andreas Gruntzig3, pioneiro das intervenções coronárias percutâneas (ICP), em 1977,


certamente se surpreenderia com a grande evolução deste procedimento, principalmente
em relação às indicações, tanto por serem atualmente realizadas em uma população
de maior risco quanto em situações anatômicas mais complexas. Inicialmente limitadas
à angioplastia (denominada de angioplastia coronariana transluminal – APTC), as ICP
incluem, hoje, novas técnicas capazes de reduzir a obstrução coronariana.
Tal avanço é consequência não só da melhoria tecnológica e estrutural dos centros de
intervenção cardiovascular, mas também do aprimoramento profissional do cardiologista
intervencionista e de outros profissionais da saúde que dão suporte à realização dos
procedimentos, inclusive do anestesiologista que presta cuidados continuados durante
os procedimentos, já que estes podem, na maioria das vezes, ser realizados tão somente

Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco 191


com anestesia local, com ou sem sedação superficial. Deste modo, o anestesiologista
estará atento às possíveis complicações.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Sociedade Brasileira de
Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) elaboraram as diretrizes para
habilitação de centros de treinamento e para obtenção de certificação em hemodinâmica
e cardiologia intervencionista no Brasil4, as quais pretendem orientar profissionais
e instituições atuantes na área da intervenção cardiovascular. Constam destas
diretrizes, importantes recomendações sobre a qualidade profissional e Institucional em
hemodinâmica e cardiologia Intervencionista.
Essas diretrizes também classificam as complicações decorrentes da ICP em 3
classes distintas (Quadro 1), as quais o anestesiologista deve bem conhecer para que
possa colaborar na prevenção ou, caso já tenham ocorrido, minimizar os danos.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Quadro 1: Complicações decorrentes da ICP conforme o local de ocorrência


(Adaptado das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre qualidade
profissional e institucional, centro de treinamento e certificação profissional em
hemodinâmica e cardiologia intervencionista - II Edição - 2008).

Possíveis complicações das intervenções coronarianas percutâneas

1. Lesão vascular coronária decorrente de trauma arterial coronariano durante


o procedimento, podendo desencadear dissecções e perfurações, além de
trombose ou embolia;
2. Lesão vascular periférica causada pelo acesso vascular periférico, podendo
determinar desde um simples hematoma local até a formação de volumoso
pseudo-aneurisma. Complicações menos frequentes são o hematoma
retroperitoneal, fístulas artério-venosas e embolizações sistêmicas;
3. Intercorrências com repercussão sistêmica, tais como reações alérgicas,
nefropatia induzida pelo contraste e congestão pulmonar, dentre outras.

Muitas dessas complicações, quando graves ou não conduzidas de maneira


adequada, podem determinar PCR, seja na própria sala de hemodinâmica ou no período
perioperatório.
A taxa de complicações associadas à ICP é similar àquela do cateterismo cardíaco
diagnóstico, muito embora a prevalência seja maior5. Contudo, a previsão do risco de
que esses eventos ocorram em um determinado paciente é difícil de ser realizada,
exceto quando da ocorrência de placas calcificadas6. Novamente as diretrizes da SBC/
SBHCI apresentam algumas das características de pacientes e dos tipos de lesão que
podem influenciar o resultado final do procedimento, além das possíveis complicações
(Quadro 2). O anestesiologista deve, durante a avaliação pré-anestésica, considerar
essas características, de modo a rever seu planejamento.

Quadro 2 - Características do paciente e da lesão que influenciam resultado e


as possíveis complicações do procedimento (Adaptado das Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia sobre qualidade profissional e institucional, centro de

192 Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco


treinamento e certificação profissional em hemodinâmica e cardiologia intervencionista -
II Edição - 2008).

Características do paciente e da lesão que influenciam resultados e possíveis


complicações da ICP

1. Características clínicas do paciente: idade avançada, gênero feminino,


síndrome coronária aguda, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca,
doença coronária multiarterial, diabéticos (principalmente com disfunção
renal)

2. Fatores anatômicos da lesão-alvo: lesões longas (> 20 mm), presença de

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


trombo, enxerto de safena degenerado, oclusões crônicas (> três meses),
bifurcações, lesões ostiais, lesões calcificadas, lesões em tronco de coronária
esquerda não protegido (principalmente distal e envolvendo a bifurcação)

Resultados angiográficos satisfatórios em ICP são observados em mais de 95% dos


pacientes e a ocorrência de cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência
é de 0,4%7. Em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) não complicado, a
mortalidade é de 5%, e a necessidade de cirurgia de emergência ocorre em porcentagens
mínimas (0,4% a 2%), conferindo ao método elevada segurança8.
O registro voluntário da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC)
do Departamento de Hemodinâmica e Angiocardiografia (DHA) da SBHCI, foi instituído
em 1993, com o objetivo principal de coletar dados sobre procedimentos intervencionistas
realizados no Brasil, analisando as ocorrências intra-hospitalares das ICPs. Após a
inclusão de 15.129 pacientes (20,66% dos quais tratados na vigência de IAM) observou-
se um resultado clínico positivo em cerca de 96% dos pacientes. Neste registro pode-se
também verificar uma mortalidade de 1% e índices de complicações para infarto agudo
do miocárdio (IAM) de 0,43%, para insuficiência renal aguda (IRA) de 0,22% e acidente
vascular cerebral (AVC) de 0,05%4.
A cadeia de eventos da ressuscitação cardiorrespiratória (RCR) inicia-se, seja qual
for o local aonde a PCR tenha ocorrido, no seu reconhecimento imediato. Assim, espera-
se que no setor de hemodinâmica, por suas características peculiares de recursos
tecnológicos e de conhecimento humano, a ativação e o sucesso da RCR devam atingir
níveis de excelência e de maior sucesso. Entretanto, as recentes diretrizes da American
Heart Association (AHA)9 incluem as intervenções cardíacas percutâneas dentre
aquelas merecedoras de maior atenção, compartilhando com os pacientes portadores
de tamponamento cardíaco e aqueles submetidos a cirurgias cardíacas, de um caráter
mais individualizado. Essas mesmas diretrizes ressaltam a importância da qualidade das
manobras utilizadas durante a RCR e não negligenciam os cuidados necessários após
o restabelecimento da atividade cardiorrespiratória autônoma, sempre mencionando a
importância da integração dos profissionais de saúde – abordagem de time.
A angioplastia percutânea primária é uma das estratégias terapêuticas consideradas
em pacientes com IAM e elevação do segmento ST10. As mesmas diretrizes da AHA9
recomendam, inclusive, a comunicação imediata, por parte do médico socorrista e antes
mesmo da chegada ao hospital, da necessidade urgente em se mobilizar a equipe do
setor de hemodinâmica. São diversos os estudos11,12,13 que consideram apropriada a
intervenção coronariana percutânea em pacientes pós-parada cardiorrespiratória e

Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco 193


ressuscitação efetiva. Assim, a sala de hemodinâmica torna-se, portanto, o caminho
natural de muitos pacientes com comprometimento agudo da perfusão miocárdica e
lesão de múltiplos vasos, inclusive daqueles em choque cardiogênico e baixa fração de
ejeção14, sob o risco de PCR.
A incidência de PCR durante o cateterismo cardíaco foi estimada em 1,3% em estudo
de Webb e col.2 em 4.363 pacientes submetidos a intervenções coronarianas, sendo
que 0,8% desses foram ao óbito, apesar das manobras de RCR. Nenhum dos óbitos
relatados ocorreu em pacientes submetidos a intervenções eletivas por angina estável,
com taxa de ocorrência de PCR de 0.02% apenas. A segurança atual do cateterismo
cardíaco tem estimulado alguns centros a programar alta hospitalar no mesmo dia do
procedimento15.
A frequência de reações adversas ao contraste iônico não é desprezível, em torno
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

de 5%16, sendo que a incidência de reações mais graves encontra-se entre 0,25 e 0,9%,
conforme pôde ser observado em 02 importantes estudos multicêntricos que avaliaram
um total de 447.193 pacientes submetidos a exames de imagem17, 18. Nestes estudos,
também foi possível observar substancial redução de reações adversas quando do uso
de contraste não-iônico, entre 0.02 e 0,04%.

PCR em pacientes submetidos às intervenções não-coronarianas


por via percutânea

Outras intervenções percutâneas cardíacas, ainda que não diretamente relacionadas


às artérias coronárias, vem tornando-se, progressivamente, importante campo de
intervenção cardiovascular. As intervenções mais frequentes, e também de resultados
já bem estabelecidos, são apresentadas no quadro 3. Já também é realizada por via
percutânea a troca valvar aórtica em pacientes com estenose aórtica sintomática com
alto risco operatório. Entretanto, indicações e resultados ainda estão sendo avaliados19.
Muito provavelmente, estes novos procedimentos serão beneficiados da abordagem
híbrida, que combina as mais recentes tecnologias de imagem radiológica (subtração
digital) e ambiente cirúrgico estéril. Assim, muitos dos novos procedimentos poderão
avançar ainda mais com maior segurança20.
A valvoplastia mitral por balão não está livre de insucesso e complicações, muito
embora o procedimento tenha sido aprimorado com a utilização de ecocardiograma
transesofágico21, que diminui o risco de acidente vascular encefálico embólico, por
melhor detectar a presença de trombos em átrio esquerdo. Outras complicações graves,
tais como perfuração cardíaca, com consequente tamponamento e insuficiência mitral,
podem vir a ser causas de PCR, caso não conduzidas de modo satisfatório.

Quadro 3 – Intervenções percutâneas não-coronarianas mais freqüentes

Intervenções percutâneas não-coronarianas

1. Fechamento percutâneo de defeitos do septo atrial


2. Valvuloplastia mitral
3. Valvuloplastia tricuspídea
4. Ablação septal alcoólica na cardiomiopatia hipertrófica

194 Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco


PCR na criança submetida a cateterismo cardíaco

A PCR na criança com um coração saudável, é uma complicação grave, tornando-


se ainda mais crítica no paciente pediátrico portador de cardiopatia congênita. Quando
comparado com os pacientes adultos, a mortalidade nos pacientes pediátricos submetidos
a cateterismo cardíaco é maior22.
O cateterismo cardíaco na criança é realizado com finalidade diagnóstica (alterações
anatômicas e suas repercussões hemodinâmicas) naqueles pacientes com cardiopatias
complexas as quais não foram adequadamente definidas através da ecocardiografia e
pela ressonância magnética e, também, com objetivo terapêutico, tais como septostomia
atrial, correções de comunicação interatrial (CIA) e interventricular (CIV), persistência
do canal arterial (PCA), coarctação da aorta, dilatação de ramos da artéria pulmonar e

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


dilatação de estenose valvar.
A incidência de PCR na criança submetida a cateterismo cardíaco é variável,
dependendo da gravidade da cardiopatia congênita, da presença de co-morbidades e do
tipo de procedimento realizado:

•• Carmosino e col.23 encontraram uma incidência de PCR e morte associada ao


cateterismo cardíaco de 0.49% e 0.08% respectivamente;
•• Vitiello e col.24 estudaram 4952 pacientes pediátricos submetidos a cateterismo
cardíaco mostrando uma incidência de PCR de 2,1% (doze pacientes) com sete
óbitos. Quatro óbitos ocorreram na sala de exame. Todos eram pacientes graves
que necessitaram de ventilação artificial antes do procedimento;
•• Ramamoorthy e col.25, em estudo retrospectivo realizado em um período de
nove anos, mostraram que de 373 paradas cardíacas relacionadas à anestesia
em crianças, 34% tinham cardiopatia congênita ou adquirida. 17% das paradas
cardíacas ocorreram no laboratório de hemodinâmica. A mortalidade pós PCR na
sala de hemodinâmica foi de 33%;
•• Swiatnicka-Lucinska e col.26 avaliaram, retrospectivamente, 1622 pacientes
pediátricos submetidos a cateterismo cardíaco (817 procedimentos diagnósticos
e 805 terapêuticos) e evidenciaram 14 PCR, com 3 óbitos;
•• Taylor e col.27, em estudo retrospectivo em 70 pacientes pediátricos portadores
de hipertensão pulmonar severa, encontraram 4 PCR (6%) com 1 óbito durante
o cateterismo cardíaco;
•• Wiiliams e col.28, em estudo realizado pacientes pediátricos submetidos a
cateterismo cardíaco, portadores de hipertensão pulmonar, mostraram uma
incidência de 0,78% de PCR sem nenhum óbito;
•• Carmosino e col.23,em estudo realizado em pacientes submetidos a cateterismo
cardíaco pediátrico e portadores de hipertensão pulmonar, encontraram uma
incidência de parada cardíaca de 1,17% e mortalidade de 0,78%;
•• Bennett e col.29, em estudo retrospectivo em 4454 pacientes pediátricos submetidos
a cateterismo cardíaco diagnóstico e terapêutico, observaram a ocorrência de 22
PCR com uma mortalidade de 4 pacientes (mortalidade de 0,08%).

Causas de PCR em Crianças Submetidas a Cateterismo Cardíaco

As causas de PCR na criança durante cateterismo cardíaco podem ser decorrentes


das características do paciente, do procedimento realizado bem como de complicações
relacionadas à anestesia30.

Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco 195


- Características dos pacientes:

Recém-nascidos e lactentes, crianças de baixo peso (<5 kg), sexo masculino,


cianóticas ou portadores de cardiopatias complexas e portadores de hipertensão pulmonar
são mais susceptíveis de apresentarem PCR durante o cateterismo cardíaco24,27,28,31,32.

- Procedimentos realizados:

A incidência e a gravidade dos efeitos adversos durante o cateterismo cardíaco


são mais frequentes nos exames terapêuticos que nos diagnósticos32,34,35. Diversos
tipos de complicações se não adequadamente diagnosticadas e tratadas, podem evoluir
para PCR. A colocação de cateteres intracardíaco pode causar arritmias (taquiarritmias
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

supraventriculares, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bloqueios atrioventricular,


bloqueio de ramo e ritmo juncional), perfuração do miocárdio, alterações valvulares,
acidente vascular cerebral e embolia aérea e por trombos36,37.
O uso de contraste hiperosmolar pode provocar reação alérgica grave, hipertensão
pulmonar e depressão miocárdica que pode evoluir para PCR, sendo estas complicações
mais frequentes no paciente pediátrico36. O risco de morte devido ao uso do contraste é
de 1:40.000 injeções37.
Perda sanguínea devido ao uso de cateter de grosso calibre ou ruptura de vasos
pode levar à grave hipovolemia37.
Perfuração cardíaca com consequente tamponamento, apesar de pouco frequente,
é causa de PCR na sala de hemodinâmica36,37.
A liberação de êmbolos pode causar embolização sistêmica e arterial pulmonar. A
embolização terapêutica de colaterais da artéria pulmonar pode diminuir excessivamente
o fluxo sanguíneo pulmonar levando a hipoxemia importante36.
Durante a atrioseptostomia, podem ocorrer arritmias, bloqueio atrioventricular total
e baixo débito cardíaco36,38.
Durante a dilatação com balão ou colocação de stent para correção de estenose
de artéria pulmonar ou seus ramos, pode ocorrer lesão da artéria pulmonar evidenciada
pelo aparecimento de hemoptise e pela evidência de contraste no espaço pleural ou nas
grandes cissuras pulmonares. A função do ventrículo direito é critica nestes pacientes
e a dilatação da artéria pulmonar pode diminuir o débito cardíaco significativamente,
causando hipotensão, bradicardia e diminuição da saturação de oxigênio. Isquemia
miocárdica e arritmias podem ocorrer causando insuficiência ventricular direita aguda e
diminuição do débito cardíaco36,39.
Correção de CIA, CIV e PCA são realizadas frequentemente no laboratório de
hemodinâmica. Embora as correções de CIA e PCA sejam normalmente bem toleradas
sem alterações hemodinâmicas significativas, a correção da CIV está associada à
instabilidade hemodinâmica grave e perdas sanguíneas importantes. Pode ocorrer
bloqueio atrioventricular (BAV), disfunção valvar, perfuração cardíaca e embolia aérea
causando elevação do segmento S-T, hipotensão, bradicardia e hipoxemia36,38.
Durante a realização de valvulotomia pulmonar, mitral e aórtica (durante a insuflação
do balão) pode ocorrer diminuição importante da pressão arterial, freqüência cardíaca e
débito cardíaco36,38. A insuflação do balão pode causar arritmias37,38.
Na correção de coarctação da aorta (insuflação do balão) pode ocorrer aumento
significativo da pressão arterial, formação de pseudoaneurisma e dissecção da aorta36,38.

196 Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco


- Complicações relacionadas à anestesia

A presença do anestesiologista durante o cateterismo cardíaco é importante não


somente por proporcionar maior conforto ao paciente através de técnicas de sedação e
anestesia geral, mas também na prevenção, diagnóstico e tratamento das complicações
transoperatórias, sendo a PCR a mais grave.
O primeiro passo na prevenção da PCR no laboratório de hemodinâmica é o
conhecimento das alterações anatômicas e da fisiopatologia da cardiopatia congênita
bem como as repercussões das drogas anestésicas neste paciente38,39.
O ambiente da sala de hemodinâmica é um desafio para o anestesiologista. O
espaço físico geralmente é pequeno e limitado pela presença do aparelho de fluoroscopia,
monitores e aparelho de anestesia. A iluminação da sala é inadequada dificultando

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


a monitorização do paciente durante o exame o que pode facilitar o surgimento de
complicações36,38,39.
Nas crianças abaixo de 1 ano e naquelas com comprometimento do sistema
respiratório não realizamos medicação pré-anestésica pelo risco de hipoxemia e
hipercapnia29. É importante lembrar que o afastamento dos pais nas crianças maiores
pode causar estresse com aumento da atividade adrenérgica o que pode agravar a
cardiopatia congênita.
A monitorização adequada permite o rápido diagnostico da PCR e a efetividade
da reanimação. Para realização do cateterismo cardíaco geralmente realizamos a
monitorização básica com o uso de cardioscópio, oximetro de pulso, pressão arterial
não-invasiva (PANI), capnógrafo e termômetro36. Nos pacientes com instabilidade
hemodinâmica pode ser necessária a monitorização invasiva da pressão arterial. O
acesso venoso central é usado raramente. É importante enfatizar que a mesa cirúrgica
não permite a posição de Trendelenburg o que pode dificultar a realização desde
procedimento. O pneumotórax é uma complicação rara da punção de veia subclávia, que
se não diagnosticado e tratado pode evoluir para pneumotórax hipertensivo, instabilidade
hemodinâmica e PCR principalmente naqueles pacientes submetidos à ventilação
mecânica23. A disponibilidade de desfibrilador é obrigatória. Nas correções de CIA e CIV
é obrigatória a utilização da ecocardiografia transesofágica38.
Rápida deterioração da função cardiovascular pode ocorrer durante o cateterismo
cardíaco pediátrico, portanto, drogas utilizadas na reanimação cardiorrespiratória devem
estar prontamente disponíveis e deverão ser preparadas em dose adequada para cada
paciente antes do procedimento38.
Nos recém-nascidos e lactentes de baixo peso, a anestesia geral com intubação
traqueal é a técnica preferencial por permitir o controle adequado das vias aéreas, nos
procedimentos prolongados e naqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica39. É
importante o anestesiologista estar atento à manipulação da mesa cirúrgica e do aparelho
de fluoroscopia pela possibilidade de desconexão da cânula traqueal e sistema respiratório
ou extubação acidental levando à hipoxemia e à hipercapnia, e consequente PCR29,39.
A oxigenação e a ventilação inadequada são especialmente graves em pacientes com
hipertensão pulmonar, pois poderá desencadear crise de hipertensão pulmonar levando
à PCR de difícil reversão. A utilização de tubos traqueais de pequeno calibre favorece à
obstrução dos mesmos devido a secreções e sangue o que pode levar à hipoxemia e à
hipercapnia39.
Nas crianças maiores, o procedimento hemodinâmico pode ser realizado sob sedação
com ventilação espontânea associado à infiltração com anestésico local dos pontos de
punção, o que diminui a dose e concentrações dos agentes anestésicos, permitindo

Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco 197


uma maior estabilidade hemodinâmica, fato este de grande relevância, principalmente
em pacientes com instabilidade cardiovascular. Mesmo quando a técnica indicada é a
sedação, todo o material para administração da anestesia geral, bem como o de RCR,
deverá estar disponível e testado. É importante lembrar que em casos de PCR o acesso
a via aérea é limitado devido a presença do aparelho de fluoroscopia, dificultando uma
eventual reanimação39. Pacientes submetidos à sedação devem ter o sistema respiratório
rigorosamente monitorizado para evitar a presença de depressão respiratória. Alterações
na oxigenação e ventilação podem provocar importantes modificações nos parâmetros
hemodinâmicos da mesma maneira que alterações hemodinâmicas podem causar
modificações significativas na oxigenação e ventilação39.
É importante utilizar drogas sedativas e anestésicas com menor potencial
cardiodepressor, o que possibilitaria uma maior estabilidade hemodinâmica e menor
risco de PCR29,38. A cetamina, isoladamente ou associada ao midazolam, mostrou-se
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

segura em pacientes pediátricos submetidos a cateterismo cardíaco39. A associação de


midazolam e doses baixas de fentanil, alfentanil e remifentanil é outra opção neste tipo de
paciente. O propofol pelo seu efeito cardiodepressor deve ser evitado39,40. O etomidato,
pelos seus mínimos efeitos na função cardiovascular, é o hipnótico de escolha na indução
da anestesia geral. Entre os agentes inalatórios a droga mais utilizada é o sevoflurano
em baixas concentrações39,40. Com relação aos bloqueadores neuromusculares, deve-se
evitar aqueles que liberam histamina, pelo risco de hipotensão arterial. Mesmo naqueles
pacientes cuja indução da anestesia é realizada pela via inalatória, procura-se realizar a
punção de veia periférica antes da indução. A maioria dessas crianças pode apresentar
instabilidade hemodinâmica que pode evoluir para PCR. Nesta situação pode ser difícil
a punção de uma veia periférica dificultando a RCR com aumento da morbi-mortalidade.
A perda sanguínea insidiosa, através dos pontos de punção ou mesmo decorrente de
múltiplas amostras para gasimetria arterial, pode ser pobremente tolerada em pacientes
com pequeno volume sanguíneo ou cianóticos. A realização de hematócrito seriado pode
alertar o anestesiologista para a presença de anemia silenciosa, a qual pode causar
agravamento da hipoxemia em crianças cianóticas38. O anestesiologista deve estar
atento à possibilidade de desconexão dos cateteres venosos o que pode causar perda
sanguínea significativa40. Lesão de grandes vasos pode evoluir rapidamente para choque
hipovolêmico e PCR se rápida reposição volêmica não for realizada29. Classificação
sanguínea com prova cruzada é recomendável38. Geralmente para facilitar a punção da
veia e artéria femoral é colocado um coxim na pélvis o que pode causar deslocamento
cefálico dos órgãos abdominais restringindo a movimentação do diafragma com aumento
do risco de depressão respiratória no paciente sob sedação e respiração espontânea36.
As arritmias cardíacas são a principal causa de complicações, podendo levar à
PCR. É uma complicação frequente geralmente decorrente do estímulo mecânico do fio
guia ou cateter dentro do coração38. Em geral, a retirada do cateter ou fio guia trata a
arritmia. Entretanto, pode ser necessária a realização de cardioversão ou desfibrilação,
drogas antiarrítmicas ou inotrópicas e marca-passo venoso temporário. Caso ocorra
este tipo de complicação, o hemodinamicista deve ser imediatamente informado29.
Embora raras, as complicações que necessitem de exploração cirúrgica podem
ocorrer durante o cateterismo cardíaco pediátrico. O anestesiologista tem um papel
importante na estabilização hemodinâmica minimizando o risco de PCR e no transporte
do paciente até o centro cirúrgico.
As complicações respiratórias como laringoespasmo e broncoespasmo não são
raras e se não tratadas rapidamente podem evoluir para PCR29.
A monitorização pós-operatória através do emprego de cardioscópio, oxímetro de
pulso e PANI deverá ser mantida na sala de recuperação pós-anestésica ou unidade de

198 Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco


terapia intensiva até o despertar da criança41.

PCR no laboratório de eletrofisiologia

Desde sua introdução no final dos anos 60, o Estudo Eletrofisiológico Intracardíaco
(EEF) e a ablação de arritmias cardíacas, tem se tornado procedimentos cada vez mais
frequentes na prática clínica. As principais razões para este crescimento exponencial
estão no controle inadequado de grande parte das arritmias apenas com o tratamento
medicamentoso, “invasibilidade” dos procedimentos cirúrgicos e a alta eficácia da
ablação, com taxas de sucesso superior 95% e recorrência inferior 5%42.
No entanto, como em qualquer intervenção, o EEF e a ablação proporcionam
eventos adversos, os quais podem ser divididos em maiores e menores. As complicações
maiores são geralmente definidas como aquelas que determinam morte, lesão

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


permanente, necessitam de intervenção para tratamento ou prolongam o tempo de
internamento hospitalar. Todas as outras complicações são ditas como menores43.

Incidência de PCR e óbitos

A incidência de PCR e morte durante o EFF e ablação de arritmias cardíacas é


bastante baixa e varia de acordo com o tipo e localização das arritmias, características
inerentes dos pacientes, experiência da equipe médica e técnica empregada.
Três grandes estudos multicêntricos avaliaram as complicações relacionadas com
EEF e ablação: O estudo europeu MERFS44 avaliou, retrospectivamente, 3937 pacientes
em 68 Hospitais obtendo um taxa de mortalidade de 0,13%, 0% e 0,11% em ablações
envolvendo vias acessórias, reentrada nodal e junção átrio-ventricular, respectivamente.
O estudo americano NASPE Survey45 analisou 37000 procedimentos realizados em
12934 pacientes e em 157 centros, e encontrou um taxa de mortalidade de 0,08%, 0% e
0,2% em ablações envolvendo vias acessórias, reentrada nodal e junção átrio-ventricular,
respectivamente. Outro estudo americano NASPE Registry46 alocou, prospectivamente,
3357 pacientes em 68 hospitais, encontrando um taxa de mortalidade de 0%, 0% e 0,15%
em ablações envolvendo vias acessórias, reentrada nodal e junção átrio-ventricular,
respectivamente.
Calkins e col.47, em estudo multicêntrico prospectivo que analisou 146 pacientes
submetidos a ablações de arritmias ventriculares na presença de cardiopatia estrutural,
obtiveram um taxa de mortalidade de 2,7%.
Cappato e col.48, estudando causas e prevalência de óbitos durante EEF e ablação
para tratamento de fibrilação atrial (FA), encontraram uma taxa de mortalidade de 0,1%.
Maciel e col.49,em estudo brasileiro retrospectivo, avaliando 1428 pacientes de um
único centro, obtiveram uma taxa de complicações de 0,2% e mortalidade de 0%.

Causas de PCR

- Relacionadas ao paciente

Pacientes portadores de cardiopatia estrutural, especialmente isquêmica, com


baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE< 30%) ou com disfunção diastólica
importante, acarretando em insuficiência cardíaca congestiva (ICC), apresentam maior
risco de PCR. Além destes, o obeso mórbido, aqueles pacientes com história de apnéia
do sono ou roncos, com incapacidade de assumir o decúbito dorsal ou com provável via
aérea difícil (Malapati III ou IV) são mais susceptíveis a PCR50.

Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco 199


- Relacionadas ao procedimento

As manipulações dos cateteres durante a ablação podem determinar complicações


que evoluem para PCR entre as quais: roturas de valvas cardíacas, tamponamento
cardíaco, oclusão coronariana, acidente vascular cerebral (AVC), BAV total, embolia
pulmonar maciça, embolia aérea e fistulas átrioesofagenas51.

- Relacionadas à anestesia

A anestesia para realização de EEF e ablação de arritmias cardíacas impõe uma


série de desafios. Inicialmente, o ambiente é estranho, escuro, pequeno, distante do
centro cirúrgico e desenhado para as necessidades do cardiologista eletrofisiologista
e não para anestesiologistas. Os monitores e as estações de anestesia não são
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

usualmente no mesmo padrão de qualidade daqueles do centro cirúrgico, bem como


as suas manutenções não são feitas rotineiramente. O aparelho de fluroscopia obstrui
o acesso à cabeceira do paciente dificultando a avaliação da permeabilidade das
vias aéreas, podendo com a sua movimentação deslocar cabos de monitores, linhas
venosas e traqueias do respirador. Além disto, em alguns tipos de intervenção, como
a colocação de cardiodesfibriladores implatáveis (CDIs), há uma indução por parte
do eletrofisiologista de taquicardias ventriculares e fibrilação ventricular para testar a
efetividade do desfibrilador interno50.
Os procedimentos EEF são normalmente de longa duração (6 a 8 h). A técnica
anestésica empregada geralmente é a anestesia local nos sítios de punção venosa/
arterial e uma sedação moderada a importante mantendo o paciente confortável e com
mínima mobilidade. Nas crianças utilizamos como técnica preferencial a anestesia geral
com intubação traqueal. Tosse, roncos ou obstrução parcial das vias aéreas devem ser
evitados por possibilitarem movimentação do septo interatrial dificultando a punção e
passagem transseptal do cateter50.

Prevenção

Deve, o anestesiologista, familiarizar-se com o ambiente do laboratório de


eletrofisiologia, exigir a monitorização adequada, ter conhecimento das condições
clínicas do paciente e, principalmente, pleno entendimento dos procedimentos que
serão executados, suas complicações e possíveis falhas.

Referências:
1. Folland ED, Oprian C, Giacomini J et al. – Complications of cardiac catheterization and angiography in patients
with valvular heart disease. VA Cooperative Study on Valvular Heart Disease. Cathet Cardiovasc Diagn
1989;17:15-21.
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202 Parada cardiorrespiratória durante o cateterismo cardíaco


Capítulo 13

Parada Cardiorrespiratória em
Raquianestesia
Juliana Arruda Godoy Limongi
Rossana Sant’Anna de Melo Lins

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é uma técnica anestésica de fundamental importância na prática da

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


Anestesiologia, e isso se deve ao elevado índice de sucesso, previsibilidade e satisfação
por parte dos pacientes, além de baixo índice de complicações relacionadas a esse
tipo de procedimento. Entretanto, apesar de ser considerada uma técnica segura, não é
isenta de riscos ou efeitos adversos 1,2.
Dentre as possíveis complicações relacionadas à anestesia subaracnóidea,
a ocorrência de parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das mais sérias. Embora
considerada infrequente, os dados que tentam esclarecer sua real incidência são ainda
bastante contraditórios3-5.
A maioria das publicações sobre esse tema define a parada cardíaca durante
raquianestesia, como sendo a ocorrência súbita de bradicardia ou assistolia na vigência
de um bloqueio espinhal, com necessidade de manobras de reanimação (compressões
torácicas, drogas e/ou desfibrilação), num paciente que estava hemodinamicamente
estável4,6,7.
No intuito de identificar incidência, etiologia, fatores predisponentes e formas de
prevenção e tratamento para casos de PCR ocorridos no curso de uma raquianestesia,
foi realizada uma revisão de artigos publicados, nos últimos vinte anos, em revistas
indexadas ao Medline e um livro texto.

Incidência

Como complicação inexplicável do bloqueio subaracnóideo, os primeiros casos de


parada cardíaca foram relatados na década de 40, quando passou a haver interesse
nesse assunto, por envolver, em sua maioria, pacientes jovens e saudáveis5.
No intuito de determinar a frequência de parada cardiorrespiratória ocorrida, durante
raquianestesia, pesquisadores encontraram uma incidência bastante heterogênea,
variando entre 1,3 e 18 casos para cada 10.000 raquianestesias5,8-10.
No estudo de Auroy e col.8, a incidência de PCR relacionada à raquianestesia (6,4
± 1,2 para 10.000) foi significativamente maior quando comparada à de PCR ocorrida
durante anestesia peridural e bloqueios periféricos somados (1,0 ± 0,4 para 10.000
anestesias). Pollard e col.4 observaram semelhança na incidência de PCR ocorrida
durante raquianestesia (0,03%) e anestesia peridural (0,01%)8.
Quando se compara ocorrência de PCR durante anestesia subaracnoidea com o
mesmo evento ocorrido durante anestesia geral, a maioria dos pesquisadores observaram
que a PCR é mais frequente durante anestesia geral11-13.No entanto, o estudo de Biboulet e
col.14 afirma que essa complicação é mais comumente observada durante raquianestesia
do que na anestesia geral.
Chan e col.15 observaram taxa de 0,51% de óbitos nas primeiras 24 horas na realização

Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia 203


de uma anestesia, sendo que 98,0% foram durante anestesia geral ou combinada e
2,0% durante anestesia regional. Braz e col. 16 observaram que a distribuição da PCR
em relação ao tipo de anestesia foi 12,7 vezes maior para anestesia geral quando
comparada aos bloqueios.
Para justificar maior incidência de PCR durante anestesia geral, autores sugerem
que as cirurgias complexas, de alto risco, e pacientes em condições graves são mais
comumente realizadas com este tipo de anestesia. Em contrapartida, referem que a
evolução dos conhecimentos sobre a fisiologia do bloqueio espinhal, além do uso de
anestésicos locais menos tóxicos e da melhor qualidade da monitorização realizada
rotineiramente contribuem para reduzir a incidência de PCR durante raquianestesia16.

Etiologia
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Em 1988, Caplan publicou uma análise dos resultados de um projeto da American


Society of Anesthesiologists (ASA) para avaliação de complicações relacionadas à
anestesia, no qual observou a ocorrência de 14 episódios de PCR inesperadas durante
raquianestesias, que ocorreram em pacientes saudáveis (estado físico I e II, segundo
classificação da ASA). Em relação às características desses episódios, o nível mais alto
de bloqueio sensorial atingido foi T4 e doze, dos quatorze pacientes, estavam sedados
e não estavam adequadamente monitorizados. O prognóstico desses pacientes foi
bastante reservado. A despeito da ressuscitação cardiopulmonar, houve seis óbitos e,
dos oito sobreviventes, somente um conseguiu recuperar-se o suficiente para ser capaz
de cuidar sozinho de si mesmo, embora apresentasse ainda um déficit cognitivo leve. 17
Butterworth18, estudando as alterações fisiológicas relacionadas à raquianestesia,
observou que a instalação do bloqueio em níveis mediotorácicos, sem paralisia do nervo
frênico, produz pouca ou nenhuma alteração no volume corrente, frequência respiratória,
ventilação minuto ou pressão parcial dos gases no sangue. A paralisia do nervo frênico é
uma rara causa de apneia durante raquianestesia, mesmo quando o bloqueio sensitivo
se estende até dermátomos cervicais 4,5,10,.
Depois que a oximetria de pulso passou a fazer parte da monitorização básica,
alguns autores observaram que não houve nenhum episódio de dessaturação
precedendo os casos de PCR. Segundo Lovstad e col. 3, casos de assistolia primária
podem ocorrer na ausência de depressão respiratória ou hipoxemia induzidas por drogas
sedativas. Koop e col. 5 e Liguori e col. 19 observaram que em vários dos episódios de
PCR documentados, registros imediatamente anteriores ao evento não evidenciaram
nenhum caso de saturação arterial de oxigênio inferior a 90%. Além disso, esses autores
mostraram ainda que muitos dos pacientes que evoluíram para PCR sequer haviam
recebido drogas sedativas 3,10,19,20.
Na ausência de evidências de uma etiologia respiratória para os episódios de PCR
durante raquianestesia, mecanismos alternativos que justificassem a sua ocorrência
passaram a ser pesquisados. Observando-se a ocorrência frequente de bradicardia
durante anestesia subaracnóidea, passou-se a procurar uma etiologia cardiocirculatória
para esses eventos4.
Os efeitos da anestesia subaracnóidea no sistema cardiovascular tipicamente
incluem diminuição na pressão arterial sistêmica e na pressão venosa central. Esses
efeitos estão direta e indiretamente relacionados ao bloqueio do sistema nervoso
simpático promovido pela raquianestesia. Como o nível de bloqueio simpático se
estende dois a seis dermátomos acima do bloqueio sensitivo, um paciente com bloqueio

204 Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia


sensitivo em nível de T4 pode ter todas as fibras cardioaceleradoras (T1-T4) bloqueadas,
o que resulta numa diminuição progressiva da frequência cardíaca. O bloqueio simpático
em nível de T1, ou acima, resulta em aumento do tônus vagal, que, sem a oposição do
sistema nervoso simpático, provoca efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos
negativos. Importante ressaltar que há uma tendência em permitir que o início da cirurgia
se dê quando o nível do bloqueio esteja adequado para a realização do procedimento,
cerca de cinco a dez minutos após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo.
Entretanto, após a realização de uma raquianestesia, o nível de bloqueio atingido dez
minutos após a realização da punção não corresponde ao nível final do bloqueio, e
depende de fatores como baricidade do anestésico local e a posição do paciente ,embora
muitos outros possam estar envolvidos 3,4,18,21-25.
O mais importante efeito da perda do tônus simpático é uma vasodilatação periférica

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


acentuada, com redistribuição do sangue para as extremidades inferiores e leitos
esplâncnicos, levando a uma diminuição do retorno venoso ao coração, o que resulta
numa significativa redução da precarga. Com níveis baixos de bloqueio sensitivo (abaixo
de T4), pode ocorrer uma redução na pressão atrial direita de cerca de 36%, enquanto
que, com bloqueios mais altos, essa redução é ainda mais significativa, chegando a 53%
1,4,23,26,27
.
A diminuição da precarga e o bloqueio das fibras cardioaceleradoras, levam a uma
redução da frequência cardíaca. Carpenter e col. 1, em 1992, observaram uma incidência
de frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto em 13% dos pacientes
submetidos a qualquer procedimento cirúrgico sob raquianestesia. Como essas duas
variáveis frequentemente coexistem, é difícil separar a contribuição individual de cada
uma para a ocorrência de bradicardia. Entretanto, segundo Carpenter, a desnervação
simpática sozinha, na presença de uma pré-carga adequada, parece produzir apenas
10% de declínio da frequência cardíaca em relação à linha de base. Assim, a diminuição
da pré-carga parece ser a mais importante causa de redução da frequência cardíaca
durante uma raquianestesia 1,5.
A redução na pré-carga pode iniciar três reflexos que podem resultar em bradicardia
severa e até assistolia. O primeiro deles, intracardíaco, está relacionado a receptores
presentes nas células de marcapasso. A redução do retorno venoso leva a uma
diminuição do enchimento atrial, com consequente diminuição do estiramento dessas
células de marcapasso, o que, por sua vez, promove uma redução da frequência
cardíaca 3-5,19,20,22,26.O segundo reflexo é atribuído a mecanorreceptores localizados no
átrio direito e no ventrículo direito e a barorreceptores localizados no átrio direito e na
veia cava. O terceiro reflexo é determinado por mecanorreceptores presentes na parede
inferoposterior do ventrículo esquerdo, desencadeando o reflexo de Bezold-Jarish,
em que a estimulação desses receptores aumenta a atividade do sistema nervoso
parassimpático e inibe a atividade do sistema nervoso simpático, produzindo bradicardia,
vasodilatação sistêmica e hipotensão. Normalmente, a diminuição no volume diastólico
final do VE resulta em redução da atividade desses receptores, entretanto, uma rápida
redução no volume ventricular pode estimular e aumentar a atividade desses receptores,
determinando a ocorrência de bradicardia. Esses três reflexos têm em comum o fato de
que os braços efetores de cada um deles envolvem o aumento do tônus vagal 3-5,19-22,26,28.
O balanço entre a atividade do sistema nervoso simpático e do parassimpático não
é equilibrado em cerca de 7% da população. Essa situação, em que há predominância
do sistema nervoso parassimpático, é comumente conhecida como “vagotonia”. São
indivíduos com tendência aumentada a apresentar manifestações vagotônicas, como

Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia 205


náuseas, palidez, bradicardia, hipotensão e síncope, precipitadas por estresse, seja
físico ou emocional. Tais indivíduos estão sujeitos a apresentar bradicardia severa e até
assistolia em situações onde coexistem predomínio vagal e pressões de enchimento atrial
diminuídas, como na raquianestesia. Com a alteração no balanço entre o sistema nervoso
simpático e parassimpático decorrente da raquianestesia, situações que aumentam o
tônus parassimpático, como medo e tração de vísceras, mais frequentemente resultam
em efeitos vagais clinicamente significativos, como bradicardia, bloqueio atrioventricular
(BAV) de primeiro ou segundo graus e até bloqueio atrioventricular total (BAVT). Medo,
dor e alterações posturais (como a posição sentada, que acentua a redução do retorno
venoso) podem contribuir para a ocorrência de reações vasovagais. Ansiedade é também
um dos fatores capazes de precipitar essas reações, e se os pacientes propensos a
desenvolvê-las forem expostos a estresse emocional durante raquianestesia, uma
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

reação vasovagal pode ocorrer, e variar desde uma reação transitória até mesmo
um episódio de PCR. Assim, o não uso de drogas ansiolíticas pode contribuir para a
ocorrência dessas reações 4,20,29,30.
Embora o mecanismo através do qual a raquianestesia induza bradicardia ou
assistolia não esteja totalmente esclarecido, está bem estabelecido que a via final é o
aumento absoluto ou relativo da atividade do sistema nervoso parassimpático. Assim,
pacientes com aumento do tônus vagal podem ter risco elevado para essa complicação
4,23
.
Com o bloqueio simpático produzido pela anestesia subaracnoidea e o consequente
predomínio do sistema nervoso parassimpático, estimulação vagal adicional pode levar
a uma redução da frequência cardíaca, débito cardíaco, pressão arterial e resistência
vascular sistêmica, prolongamento ou mesmo dissociação da condução atrioventricular,
além de bradiarritmias severas e particularmente a progressão de BAV de primeiro grau
para BAV de segundo grau 4,29.
Jordi e col. 23 observaram a ocorrência de BAV de primeiro grau, com evolução
para BAVT e assistolia, em paciente submetido a raquianestesia, com nível de bloqueio
sensitivo em T3. Segundo os autores, embora o episódio de assistolia tenha sido
prontamente revertido, análise retrospectiva do Holter evidenciou persistência do
BAV de primeiro grau por cerca de seis horas depois da realização da anestesia. O
desenvolvimento de um BAV de 1º grau pode ser um sinal preditivo para a ocorrência de
BAVT e assistolia. Entretanto, a dificuldade para se diagnosticar um BAV de 1º grau na
cardioscopia limita a aplicabilidade desse achado 5, 24.
Se, por um lado, a ocorrência de bradicardia é considerada uma resposta
cardiovascular típica de um nível elevado de bloqueio subaracnóideo, por outro lado, a
presença de bradicardia importante, embora menos comum, frequentemente precede
episódios de PCR durante raquianestesia. Auroy observou que todos os casos de PCR
foram precedidos pela ocorrência de bradicardia 3,9.

FATORES DE RISCO

Embora a ocorrência de PCR durante raquianestesia seja considerada o resultado


final de um espectro de manifestações que se inicia com bradicardia, o estabelecimento
de uma associação entre fatores relacionados com sua ocorrência pode ajudar na
identificação de pacientes que estariam mais propensos a apresentar PCR durante
anestesia subaracnóidea4.
Segundo Carpenter e col.1, pacientes com frequência cardíaca basal inferior a

206 Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia


60bpm têm risco cinco vezes maior de desenvolver bradicardia durante raquianestesia.
Aqueles classificados como estado físico ASA I, tipicamente indivíduos jovens, com tônus
vagal aumentado, têm risco de desenvolver bradicardia, cerca de três vezes maior do que
pacientes com estado físico ASA III e IV. Pacientes que usam betabloqueadores também
têm mais chance de desenvolver bradicardia durante anestesia espinhal. Entretanto, a
altura do bloqueio sensitivo, tipicamente considerado um importante fator preditivo para a
ocorrência de bradicardia, apresentou, correlação baixa com a ocorrência de bradicardia,
quando comparado com os outros três fatores anteriormente citados - o bloqueio acima
de T5 aumentou apenas duas vezes o risco de desenvolver bradicardia. Por outro lado,
segundo Pollard e col.4, nível de bloqueio acima de T6 é considerado um importante fator
de risco para a ocorrência de bradicardia. Os mesmos autores citam ainda idade abaixo
de 50 anos e a presença de um BAV prévio como fatores de risco para o desenvolvimento

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


de bradicardia moderada durante raquianestesia1,5,21.
De acordo com os achados de Pollard e col.4, em aproximadamente metade dos
casos de PCR, pelo menos dois dos fatores de risco para a ocorrência de bradicardia
estavam presentes. A presença de um único fator de risco não significa que o paciente
vai desenvolver bradicardia e assistolia quando submetido à anestesia subarcnóidea,
entretanto, quando dois ou mais destes fatores estão presentes, o paciente deve ser
considerado como de alto risco para o desenvolvimento de bradicardia e PCR durante
raquianestesia. A ocorrência de bradicardia pode representar um evento anterior à
progressão de um ritmo sinusal para assistolia, permitindo a identificação de caso de
PCR iminente.
Estudos realizados para avaliar a ocorrência de complicações durante raquianestesia
observaram que, em relação ao tipo de procedimento cirúrgico, a ocorrência de PCR é
mais frequente durante a cirurgia de artroplastia total de quadril. Auroy e col. 8,9 afirmam
ainda que nesse tipo de cirurgia é maior o risco de a parada cardíaca evoluir para óbito, e
o desenvolvimento de PCR tem dois picos de incidência: o primeiro, precoce, logo após
a realização da anestesia, por uso de dose excessiva de anestésico local para paciente
previamente hipovolêmico (seja por jejum pré-operatório, desnutrição, desidratação, uso
de diuréticos e/ou vasodilatadores, entre outras causas) e o segundo, tardio, relacionado
a eventos cirúrgicos, como hemorragias, alterações de posicionamento, colocação de
cimento ósseo, entre outros. Assim, para prevenir tais eventos, é recomendado limitar
o nível de bloqueio em T6 e avaliar adequadamente suas reservas hemodinâmicas,
monitorizando a função cardiovascular e o grau de sangramento, a fim de diminuir a
morbidade e a mortalidade pré-operatórias. Importante ressaltar que pacientes idosos têm
tipicamente nível mais elevado de bloqueio sensitivo com a mesma dose de anestésico
local, quando comparados a adultos jovens.
Segundo Biboulet e col.14, doses tão baixas quanto 5 mg de bupivacaína, seja hiper
ou isobárica, podem determinar nível de bloqueio sensitivo até T2-T4. Assim, a sobredose
de anestésico local via subaracnóidea é uma conhecida causa de PCR em idosos 8,9,31,32,.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A ocorrência de bradicardia aguda e assistolia durante uma anestesia subaracnóidea


podem, até certo ponto, ser prevenidas. Para tal é de fundamental importância a
manutenção de pré-carga adequada através de reposição das perdas de volume, além
de considerar alterações na pré-carga relacionadas a modificações de posicionamento
do paciente, retirada de torniquetes e outros eventos perioperatórios. Quando uma

Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia 207


diminuição abrupta na pré-carga é prevista, pode ser útil uma infusão rápida de volume
e, se possível, o posicionamento do paciente em cefalodeclive. Entretanto, a reposição
hídrica sozinha pode não ser suficiente para reverter os sintomas vagais, sendo
muitas vezes necessária a administração de atropina ou mesmo vasopressores. Como
bradicardia pode ser a única manifestação de elevação do tônus vagal em resposta
a uma redução da pré-carga durante raquianestesia, o tratamento precoce (FC < 60
bpm) deve ser considerado em pacientes com múltiplos fatores de risco. Brown e col.33
reportaram episódios de bradicardia durante raquianestesia que a administração de
atropina (0,4 - 0,6 mg) não deixou evoluir para PCR 4,19,26,34.
O tratamento da bradicardia durante está na dependência da compreensão de
seus mecanismos fisiopatológicos. A maioria dos episódios de síncope vagomediados
se resolve rápida e espontaneamente, logo, o tratamento pode ser desnecessário.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Entretanto, na presença de bradicardia acentuada e PCR, o tratamento adequado e


precoce deve ser instituído e administrado um agente vagolítico que diminui a morbidade
nos casos de PCR durante raquianestesia 4,29,35.
A presença de bloqueio simpático extenso leva a vasodilatação periférica importante,
o que, por sua vez, promove aumento do fluxo sanguíneo periférico, com consequente
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral durante ressuscitação cardiopulmonar17.
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é mais difícil na vigência de bloqueio
subaracnoideo, em consequência da diminuição da pré-carga secundária 33. Rosenberg e
col.36, estudando episódios de PCR induzidos em cães submetidos à raquianestesia com
bupivacaína hiperbárica, observaram diminuição da pressão de perfusão coronariana,
o que dificulta a RCP, pois é necessário uma pressão de perfusão coronariana de pelo
menos 15 mmHg para que a ressuscitação seja eficaz.
Com o objetivo de aumentar a pressão de perfusão coronariana, o uso de agente
simpaticomimético potente constitui a primeira opção de tratamento. A estimulação
α-adrenérgica promove vasoconstrição, o que aumenta a resistência vascular sistêmica,
e também a pressão arterial diastólica e a pressão de perfusão coronariana, e melhora
o fluxo sanguíneo cerebral. Entretanto, o uso de agentes predominantemente ou
puramente α-adrenérgicos pode levar a diminuição da frequência cardíaca e do débito
cardíaco, consequentes ao aumento da pós-carga. A estimulação β-adrenérgica, por
sua vez, opõe-se aos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos decorrentes da
estimulação vagal. Sendo assim, o uso de agentes mistos (α e β-adrenérgicos) é efetivo
em aumentar a pressão arterial sistêmica, porém, esta ação se deve principalmente ao
aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco, com menor grau de aumento na
resistência vascular sistêmica 21,29.
Rosenberg e col. 37 evidenciaram ainda, em outra ocasião, que a raquianestesia
produz supressão significativa da função da glândula adrenal, com consequente
diminuição dos níveis circulantes de norepinefrina, e provavelmente também de
epinefrina, em resposta a estresse máximo, como é um episódio de PCR, e que essa
deficiência de catecolaminas é um importante mecanismo para explicar a refratariedade
da RCP na vigência de anestesia subaracnóidea.
Entre os agentes simpaticomiméticos, um dos mais utilizados é a efedrina.
Entretanto, é provável que, nas doses usualmente empregadas (25-50mg), essa droga
desempenhe fraca ação α-agonista, não sendo efetiva diante de um bloqueio simpático
extenso17.
Diante de quadro de bradicardia profunda durante bloqueio espinhal, a administração
precoce de adrenalina, um α-agonista mais potente, pode ser crítica para manutenção

208 Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia


da pressão de perfusão coronariana e, assim, diminuir a duração da isquemia cerebral
e o grau de lesão neurológica. O mesmo autor acredita ainda que o efeito cronotrópico
da adrenalina parece ser mais efetivo do que o de efedrina em prevenir a progressão de
bradicardia para assistolia 4,17,26. A administração de adrenalina parece ser crítica para
o sucesso da reanimação, principalmente quando não há resposta adequada com a
administração de atropina e efedrina.
Segundo Rosenberg e col.36, a dose de adrenalina necessária para manter pressão
de perfusão coronariana entre 15 a 20 mmHg, durante bloqueio subaracnóideo, está
entre 0.01 a 0.1 mg.kg-1. Pollard e col.26 recomendam uma dose de 0.2 a 0.3 mg de
adrenalina quando se está diante de bradicardia acentuada. Havendo progressão
para PCR, as doses usuais dos protocolos de reanimação cardiopulmonar devem ser
administradas o quanto antes. O uso de adrenalina não exclui a administração de outras

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


drogas, principalmente porque a adrenalina não é um agente vagolítico. Pollard e col.38
propõem um tratamento escalonado: atropina (0.4 - 0.6 mg), efedrina (25 - 50 mg) e
adrenalina (0.2 - 0.3 mg)4,17,33.
A evolução do conhecimento da fisiopatologia da bradicardia ou PCR durante
raquianestesia, o uso de anestésicos locais mais modernos e menos tóxicos, e a
identificação do tratamento adequado promoveram melhora no prognóstico desses
pacientes. Nos últimos vinte anos, alguns trabalhos evidenciaram recuperação sem
sequelas de pacientes que apresentaram episódios de bradicardia ou assistolia na
vigência de bloqueio subaracnóideo, quando o tratamento adequado foi prontamente
instituído. Entretanto, ainda existe a possibilidade de desfecho trágico, como no caso
relatado por Lovstad e col.3, em 2000, em que uma paciente de 17 anos, ASA 1, que foi
submetida a artroscopia de joelho sob raquianestesia e, 25 minutos após a realização do
bloqueio, apresentou PCR, precedida por bradicardia, com evolução para óbito mesmo
com reanimação adequada.

CONCLUSÃO

A raquianestesia está entre as técnicas anestésicas mais utilizadas na atualidade.


Sem dúvidas é bastante segura. Entretanto, não é isenta de complicações, muitas delas
bastante graves.
Embora a ocorrência de bradicardia seja um evento até certo ponto previsível, já
que é uma resposta cardiovascular ao bloqueio simpático provocado pela anestesia
subaracnóidea, é preciso se ter em mente que a possibilidade de uma evolução aguda
para PCR é real, e que essa é uma das complicações mais temíveis, entre os eventos
adversos relacionados a esse tipo de procedimento. A gravidade desses eventos aumenta
ainda mais por envolver, em sua maioria, pacientes jovens, saudáveis e submetidos a
cirurgias eletivas.
Inicialmente se acreditava que a PCR ocorrida durante raquianestesia estava
relacionada a hipoxemia decorrente de sedação excessiva. Entretanto, com o
aprimoramento da monitorização, diversos autores observaram que muitos dos episódios
de PCR não eram precedidos por diminuição da saturação arterial de oxigênio. Esses
autores evidenciaram ainda que, em muitos desses casos, os pacientes sequer haviam
sido medicados com drogas sedativas. A partir desses achados, passou-se a procurar no
sistema cardiovascular as possíveis causas para a ocorrência de PCR. Embora muitos
fatores possam estar envolvidos, sabe-se que o bloqueio simpático provocado pela
raquianestesia provoca vasodilatação periférica acentuada, com significativa redução da

Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia 209


pré-carga, o que parece ser a pedra fundamental na etiologia desses casos. Diante do
bloqueio simpático ocorre exacerbação da atividade do sistema nervoso parassimpático.
A somação desses efeitos resulta em bradicardia importante e até mesmo em assistolia.
Entre outras possíveis causas para esses eventos, merecem destaque: alterações
abruptas no posicionamento do paciente e situações de hipovolemia (comuns em idosos
e em situações de urgência), que parecem agravar ainda mais os efeitos decorrentes da
redução da pré-carga.
Baseando-se nessas possíveis causas para parada cardíaca durante raquianestesia,
é possível identificar os pacientes de maior risco, como pacientes hipovolêmicos, pacientes
que fazem uso de drogas betabloqueadoras, e os chamados “vagotônicos” (aqueles
que naturalmente têm predomínio do sistema nervoso parassimpático, manifestado
principalmente por frequência cardíaca inferior a 50 bpm). Nesses pacientes, é
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

aconselhável, além de reposição volêmica adequada, considerar administração precoce


de drogas parassimpaticolíticas, combinadas ou não a agentes simpaticomiméticos,
diante de um quadro de bradicardia moderada (FC < 60 bpm).
Diante de um quadro de bradicardia acentuada e/ou PCR em vigência de anestesia
subaracnóidea, é de fundamental importância o diagnóstico precoce e, principalmente, a
instituição sem demora de tratamento eficaz e agressivo, a fim de melhorar o prognóstico
desses pacientes. Nesse sentido, diversos autores ressaltam a importância do uso
precoce de adrenalina, visto que o bloqueio simpático determina uma vasodilatação
importante, o que pode dificultar a RCP.
Assim, é extremamente importante conhecer as alterações fisiológicas determinadas
pela anestesia subaracnóidea e suas possíveis complicações, além de selecionar
adequadamente os pacientes, respeitando as contraindicações do procedimento.
Optando-se pela realização da raquianestesia, deve-se dispor de monitorização
adequada e manter vigilância constante. Caso a PCR venha a acontecer, é preciso
instituir tratamento adequado imediatamente. Com manuseio adequado do caso, a RCP
pode ser bem sucedida, com recuperação completa do paciente.

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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

212 Parada Cardiorrespiratória em Raquianestesia


Capítulo 14

Cuidados pós-reanimação
Davi Ewerton Cristóvão
Flávio Humberto Neves
Luiz Marcelo Sá Malbouisson

INTRODUÇÃO

Os mecanismos envolvidos na parada cardiorrespiratória (PCR) têm sido amplamente


estudados, levando a um aumento no número de casos em que ocorre retorno sustentado

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


da circulação sistêmica (20%-40%). No entanto, apenas 10% dos casos recebem alta
hospitalar, sendo que destes, menos de 10% recuperam-se completamente no que diz
respeito à sequelas neurológicas.
Dentre os fatores relacionados com um mau prognóstico pós-PCR estão idade acima
de 75 anos, pacientes com doença crônica (pacientes oncológicos, com insuficiência
renal, cardiopatia, pneumopatia) e tempo prolongado de parada 1.
Na década de 1970, Vladimir Negovsky descreveu os processos fisiopatológicos
relacionados a isquemia-reperfusão dos diversos órgãos, reconhecendo que uma
segunda fase mais complexa ocorreria após o retorno da circulação sistêmica. Ele
denominou estes eventos de “doença pós-ressucitação”, termo que posteriormente foi
alterado para “síndrome pós-parada cardíaca” 2. Esta síndrome envolve três alterações
principais:

1) lesão cerebral pós-PCR;


2) disfunção miocárdica pós-PCR;
3) resposta sistêmica à isquemia-reperfusão.

A PCR é dividida em três fases: na primeira que ocorre nos primeiros 5 minutos,
chamada de fase elétrica, a detecção do ritmo pré-parada e sua reversão é prioridade.
Na segunda, que ocorre nos próximos 4 a 10 minutos (fase hemodinâmica), o objetivo
é a restauração circulação e da perfusão miocárdica e cerebral. Na terceira fase (fase
metabólica), a utilização de intervenções apropriadas é determinante no prognóstico
neurológico do paciente 3.
O período pós-PCR também pode ser dividido em fases. A primeira ocorre nos 20
minutos iniciais após o retorno sustentado da circulação sistêmica (período pós-PCR
imediato). A segunda fase ocorre entre 20 minutos e 6 a 12 horas, sendo este o período
em que as intervenções se mostram mais efetivas. Uma terceira fase ocorre após 72
horas (fase de recuperação), e é quando a avaliação da evolução do paciente se torna
mais confiável4.
Dentre as terapias empregadas no manejo do paciente que sobreviveu após uma
PCR estão a ressuscitação volêmica, o uso de drogas para a manutenção da perfusão
dos diversos órgãos mas, principalmente coração e cérebro, e de um débito cardíaco
(DC) adequado, a proteção cerebral através da hipotermia, a ventilação, o controle
glicêmico e o tratamento da causa da PCR.
Este capítulo se refere aos cuidados pós-PCR visando reversão das alterações
ocorridas devido ao processo de isquemia-reperfusão, com o objetivo de reduzir as
disfunções cardíacas e neurológicas causadas pelo mesmo.

Cuidados pós-reanimação 213


As recomendações aqui discutidas se baseiam na atualização das diretrizes de
2010 da American Heart Association (AHA) para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e
Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) 4.

FLUIDOTERAPIA

A ressuscitação volêmica visando parâmetros específicos vem sendo extensamente


estudada desde a publicação do trabalho de Rivers e col. onde o objetivo era atingir uma
pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg, uma saturação venosa central de
oxigênio (SVcO2) maior que 75%, uma pressão arterial média (PAM) entre 65 e 90 mmHg,
hematócrito >30% ou hemoglobina >8 g.dL-1, débito urinário >0,5 mL.kg-1.h-1, e lactato
menor ou igual a 2 mmol.L-1 no manejo inicial de pacientes com sepse grave 5. Para tanto,
deve-se utilizar cristalóides, inotrópicos, vasopressores e hemoderivados.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Apesar de haver uma grande semelhança no que se refere às alterações


fisiopatológicas entre a sepse grave e a síndrome de isquemia-reperfusão encontrada no
pós-PCR, a utilização dos mesmos objetivos nesta última situação ainda não encontra
suporte na literatura atual.
Como a autorregulação cerebral pode estar alterada após o retorno da circulação
sistêmica, a pressão de perfusão cerebral dependeria da PAM. Porém, em um estudo em
humanos, a manutenção de uma PAM >100 mmHg nos primeiros 5 minutos pós-PCR não
demonstrou melhor prognóstico neurológico 6.
Com relação aos demais parâmetros, um valor pré-determinado de PVC também não
está bem estabelecido, lembrando que a presença de lesão miocárdica pós-reanimação
pode dificultar o estabelecimento de um valor preciso.
Em pacientes com retorno da circulação espontânea (RCE) após parada cardíaca,
nos quais hipotermia está sendo utilizada, espera-se que ocorra um aumento do débito
urinário. Um débito maior que 1,0 mL.kg-1.h-1 parece adequado 4.
Hiperlactatemia é comum devido a isquemia à qual os diversos órgão e sistemas
ficam submetidos durante a PCR, portanto, uma única medida não é adequada como
parâmetro de sucesso da reanimação. O mais adequado seriam medidas seriadas onde
o esperado é uma queda dos níveis séricos de lactato. Alguns fatores podem dificultar o
uso da lactato como parâmetro de restabelecimento da oxigenação adequada dos tecidos
como a hipotermia, insuficiência hepática e a presença de convulsões.
O uso de metas fixas e não individualizadas de hemoglobina é assunto controverso.
Segundo um estudo realizado em pacientes com traumatismo craniano fechado, não
houve diferença de mortalidade entre pacientes com hemoglobina entre 10 e 12 g.dL-1 e
aqueles em que a hemoglobina foi mantida entre 7 e 9 g.dL-1 7.
Não existe consenso quanto à otimização hemodinâmica com relação aos parâmetros
e estratégias a serem utilizados. Recomenda-se a individualização do tratamento de
acordo com cada paciente. Os parâmetros hemodinâmicos devem ser mantidos dentro
da normalidade e o uso de cristalóides e hemoderivados de acordo com a necessidade.

DROGAS VASOATIVAS E INOTROPICAS E ASSISTENCIA MECANICA

O primeiro passo na otimização do paciente pós-PCR é a ressuscitação volêmica.


Se apesar da expansão a meta de ressuscitação hemodinâmica não for alcançada, o uso
de inotrópicos e/ou vasopressores está indicado. Lembrar que, devido ao processo de
isquemia/reperfusão que leva à liberação de citocinas, interleucinas e outras substâncias
vasodilatadoras, o paciente encontra-se em um estado de vasoplegia, associando-se a
isso a lesão miocárdica também decorrente da restauração da circulação sistêmica. A
droga de escolha dependerá da necessidade individual de cada caso. O uso do balão

214 Cuidados pós-reanimação


intra-aórtico (BIA) não encontra suporte na literatura e o seu uso dependerá das condições
clínicas do paciente.
Não existem dados suficientes na literatura que suportem a padronização de
inotrópicos ou drogas vasoativas no período pós-PCR pela falta de trabalhos com desenho
adequado. Recomenda-se a escolha das mesmas de acordo com o quadro hemodinâmico
do paciente.

ANTICONVULSIVANTES

A ocorrência de convulsões após RCE varia de 3% a 44% em diferentes estudos 8-10.


No entanto, não existem evidências quanto a utilização de rotina de anticonvulsivantes
nestes pacientes.
É prudente a monitorização neurológica (EEG) para verificar a presença estado de mal

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


não convulsivo, não detectada ao exame clínico, para o emprego de tratamento adequado.

Cuidados pós-reanimação 215


HIPOTERMIA

Com o retorno da circulação espontânea (RCE), os objetivos passam a ser identificar


e tratar a causa da PCR e realizar intervenções complementares que possam melhorar o
prognóstico 4. No contexto da pós-ressuscitação devemos avaliar os fatores associados
a isquemia/reperfusão e a produção de radicais livres, evitando a hipotensão, o DC
inadequado e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.
Apesar do prognóstico dos pacientes que apresentam RCE após a ressuscitação
manter-se praticamente inalterado nos últimos 50 anos (cerca 60% de mortalidade),
a hipotermia terapêutica moderada (32-34˚C) tem se mostrado promissora 11,12. Dois
estudos prospectivos demonstraram que os indivíduos que permanecem em coma
após a ressuscitação bem sucedida devem ser considerados potenciais candidatos
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

a hipotermia, mantida por 12 ou 24h, com benefício na sobrevida e no prognóstico


neurológico 13,14. Apesar de que apenas pacientes com Fibrilação Ventricular (FV) ou
Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso foram incluídos em ambos os estudos, o Comitê
Internacional para Ressuscitação da AHA e o Conselho Europeu de Ressuscitação
recomendam a hipotermia moderada (32-34˚C), considerando a ausência de malefícios,
como medida de neuroproteção em pacientes com RCE mesmo após o ritmo inicial da
PCR sendo atividade elétrica sem pulso (AESP) 15,16.

Fluxograma 2: Decisão de hipotermia no pós-PCR (adaptado das diretrizes da associação


americana de cardiologia sobre cuidados no pós-PCR 15)

Se considerarmos que o órgão alvo do resfriamento é o encéfalo, devemos lembrar


que a temperatura cerebral pode ser até 1˚C maior do que a axilar 17. Portanto, ao
se iniciar a hipotermia terapêutica (32-34˚C), deve-se monitorizar continuamente a
temperatura central (esofágica, retal, timpânica, pelo cateter de artéria pulmonar ou pelo
cateter de monitorização da pressão intracraniana). Dos métodos usuais para indução
da hipotermia o colchão de água fria e os sacos de gelo podem ser menos seguros pois

216 Cuidados pós-reanimação


induzem a temperaturas extremas com maior frequência18.
A hipotermia terapêutica é a única medida que, comprovadamente, melhora o
prognóstico neurológico de indivíduos ressuscitados após FV/TV sem pulso. Entretanto,
não está claro qual é o tempo ideal para se atingir e manter a meta de resfriamento,
quanto tempo após a retomada da circulação ainda é útil iniciar a hipotermia ou qual o
método para indução de hipotermia é mais eficaz e seguro.
Pode-se dividir a hipotermia, do ponto de vista prático, em três fases: indução,
manutenção e reaquecimento15. Geralmente, o resfriamento de pacientes em estado
de pós PCR é mais fácil pois sua temperatura tende a cair dentro da primeira hora da
ressuscitação19.

Indução

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


1. Resfriamento passivo: manter sem cobertas, respeitando a privacidade e pudor
do paciente
2. Compressas com álcool 70% gelado (4˚C)
3. Pacotes com gelo (ou gel artificial reutilizável) nas axilas, pernas e pescoço
(nao colocar em contato direto com a pele do paciente)
4. Infundir alíquotas de SF0,9% a 4,0oC em acesso central (até 30 mL.kg-1)
5. Se houver diurese: sonda vesical 3 vias – lavagem contínua com SF0,9% a
4,0oC
6. Dispositivos intravasculares comerciais (não disponíveis no Brasil)
7. Dispositivo de circulação extracorpórea.

Manutenção

1. Colchão térmico (água ou ar) com feedback de controle de temperatura central


do paciente (regular para 32-34oC)
2. Se paciente com indicação ou em vigência de diálise: diminuir a temperatura do
banho/dialisato
3. Dispositivos intravasculares comerciais (não disponíveis no Brasil)
4. Dispositivo de circulação extracorpórea.

Reaquecimento

0,25-0,5˚C por hora

Quadro 1: Fases e medidas potenciais para indução da hipotermia 15,20,21

Durante a fase de indução, o uso de solução cristalóide a 4,0˚C se mostrou segura na


indução de hipotermia podendo diminuir a temperatura corporal em até 0,5˚C em 01 hora
22,23
. O principal empecilho para se atingir a meta rapidamente é a presença de calafrios
(presentes durante a indução do resfriamento) que devem ser manejados com bolus de
bloqueadores neuromusculares e opióides 20. Durante a manutenção da hipotermia deve-
se, idealmente, utilizar um método que se ajuste a temperatura corporal do paciente, que
evite oscilações de temperatura e que não cause resfriamento excessivo.

Cuidados pós-reanimação 217


Entretanto, independentemente do método escolhido, deve-se ficar atento aos
efeitos deletérios da hipotermia (que são mais comuns quanto mais extrema e/ou
prolongada) 16,20,21,24. Levando em consideração as potenciais complicações, pacientes
com coagulopatia, hipotensão persistente e gestantes não são candidatos a hipotermia.
Para se atingir a meta de temperatura rapidamente e homogeneizar as medidas que
devem ser instituídas pode ser útil a utilização de um protocolo individualizado para cada
instituição 25.

Complicações da hipotermia

1. Cardiovascular: bradicardia (mais comum), arritmias (quanto mais próximo de


Suporte Avançado de Vida em Anestesia

32˚C) – FA e FV/TV não responsivas a amiodarona e lidocaína; aumento da


resistência periférica e diminuição do DC
2. Gastrointestinais: íleo, elevação de amilase (sem pancreatite)
3. Metabólicas: menor necessidade de aporte calórico, sensibilidade
variável a insulina, hipocalemia e hipomagnesemia, acidose metabólica,
pseudohipoglicemia (medir glicemia plasmática)
4. Hematológicas: alargamento do TP e TTPa, plaquetopenia
5. Volemia: poliúria
6. Pulmonar: menor produção de CO2 – hipocapnia apesar de mesmo volume
corrente (INFORMAR A TEMPERATURA E FIO2 DO PACIENTE NO
GASOMETRO)
7. Infeccioso: broncopneumonia, infecção de escaras e de ferida operatória;
EVITAR BAIXAR CABECEIRA DO LEITO <30˚

Quadro 2: potenciais complicações da hipotermia terapêutica

Durante a indução e manutenção da hipotermia o paciente deve permanecer


sedado. O uso de bloqueadores neuromusculares pode ser útil, na maior parte das
vezes, em bolus, durante a indução e no reaquecimento; períodos em que a presença
de calafrios é mais usual 20. Após 12 a 24 horas de hipotermia terapêutica moderada
devemos reaquecer o paciente. Os métodos usuais são o reaquecimento passivo e o uso
de colchão de ar. Apesar de se desconhecer qual o melhor método de reaquecimento e
em quanto tempo este deve ser atingido, devemos manter a elevação da temperatura
dentro de 0,25˚C por hora, monitorando os possíveis efeitos adversos (hipoglicemia,
hipercalemia e elevação do CO2) e interrompendo a sedação quando a temperatura
central for ≥35˚C15,16,26 a fim de se poder avaliar o estado de responsividade.
Apesar de não existirem estudos prospectivos randomizados que comprovem
o benefício de se evitar hipertermia, se o paciente em pós-PCR não for candidato a
hipotermia deve-se, ao menos, evitar aumento da temperatura ≥37,0˚C. No contexto
de proteção de lesão neuronal secundária, estudos experimentais e observacionais
demonstraram associação entre aumento da temperatura e pior desfecho neurológico e
de mortalidade 4,19,26-28.
Após 12-24h de hipotermia terapêutica e atingido o reaquecimento adequado,

218 Cuidados pós-reanimação


deve-se tentar estabelecer o prognóstico neurológico do paciente pós-PCR. Devemos
evitar manter medidas fúteis ao mesmo tempo em que otimizamos o tratamento em
pacientes com bom prognóstico neurológico. A presença da hipotermia pode confundir a
investigação clínica da viabilidade cerebral e, de acordo com as diretrizes americana e
européia, deve-se esperar pelo menos 72h após o reaquecimento para poder se definir o
grau de suporte adequado para cada paciente.

REOXIGENAÇAO E VENTILAÇÃO

Não existem evidências em humanos sobre qual o conteúdo suficiente de O2


necessário ao organismo após a PCR. Se levarmos em conta as evidências experimentais
dos efeitos deletérios da hiperóxia no tecido nervoso, da cascata de isquemia/reperfusão

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


e o efeito dos radicais livres na peroxidação lipídica, a titulação a níveis mínimos
necessários de O2 poderia melhorar o prognóstico neurológico em pacientes pós-PCR,
diminuindo a lesão neuronal29,30.
Em pacientes que estejam sob ventilação mecânica, com SaO2 de 100%, deve-se
titular a FiO2 para níveis de normóxia. Considerando que na curva de dissociação de
oxihemoglobina a PaO2 corresponderia a um valor entre 80 e 500 mmHg, o oxímetro de
pulso para manutenção de uma saturação arterial ≥95% é seguro para pacientes que
retomaram a circulação espontânea15,31. A utilização de FiO2 de 100% esteve associada a
maior concentração de enolase específica de neurônios (um marcador de lesão neuronal)
após 24h de reperfusão, em um pequeno grupo de pacientes que não foram tratados
com hipotermia terapêutica no pós-PCR 32. Em um estudo de coorte, a hiperóxia (PaO2 >
300 mmHg) na admissão da UTI, em pacientes pós-PCR, foi identificada como marcador
independente de mortalidade 33. Portanto, a luz das evidências atuais e pelo baixo risco
associado, a hiperóxia no período de ressuscitação deve ser evitada.
Após o RCE há um período prolongado de aumento do fluxo sanguíneo cerebral
e uma diminuição heterogênea da taxa metabólica cerebral. Ao se medir o fluxo para
estimar a taxa metabólica e de extração cerebral de oxigênio em pacientes comatosos no
período de até 60 horas após RCE verificou-se um desacoplamento da resposta vascular
cerebral imediatamente após o retorno da circulação com instalação de hiperemia após
6 horas da reanimação34,35. Recomenda-se, então, ventilar o paciente de forma a manter
uma PaCO2 nos limites da normalidade, ou seja, entre 35 e 45 mmHg. A hiperventilação
com redução da PaCO2 pode gerar lesão cerebral isquêmica por diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral e com efeitos deletérios hemodinâmicos seja por ocasionar
diminuição do retorno venoso pela presença de auto-peep36 ou por alterações do pH
liquórico (alcalose) causando queda do fluxo sanguíneo cerebral por diminuir o calibre
dos vasos intracranianos37.
Não há evidências clínicas suficientes que sugiram que o uso de baixos volumes
correntes ou hipercapnia permissiva sejam benéficos como medidas de proteção
pulmonar no contexto de pós-PCR.

CONTROLE GLICEMICO

Não há estudos prospectivos de controle da glicemia em pacientes pós-parada.


A estratégia de controle glicêmico estrito (80-110 mg.dL-1) em pacientes internados na
UTI inicialmente pareceu ser promissora 38. Entretanto diversos estudos prospectivos

Cuidados pós-reanimação 219


randomizados não mostraram benefício de redução da mortalidade 39-41. A presença de
hipoglicemia associada ao controle glicêmico trouxe piores desfechos aos pacientes.
Portanto, ao se decidir pelo controle glicêmico no contexto da pós-PCR devemos preferir
uma meta menos estrita (144-180 mg.dL-1) e vigiar frequentemente a glicemia, evitando
a hipoglicemia e seus efeitos deletérios 42.

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Suporte Avançado de Vida em Anestesia

222 Cuidados pós-reanimação


Capítulo 15

Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação


Cardiopulmonar
Luiz Fernando dos Reis Falcão
David Ferez

INTRODUÇÃO

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP), quando adequadamente indicada, é

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


procedimento no qual o consentimento do paciente e sua família é presumido e
universalmente aceito. Entretanto, no paciente terminal, sem perspectiva de cura ou
recuperação, quando preservar a vida não é mais factível, pode ser fútil e cruel.
A relutância dos profissionais de saúde em sugerir a não-indicação da RCP em seus
pacientes terminais deve-se, em parte, à sensação de que estarão desistindo deles,
porém, em nosso meio, ocorre o acréscimo do medo de serem processados por omissão
de socorro, acarretando consequências legais e na esfera dos Conselhos Regionais de
Medicina.
É nesse contexto que a equipe médica, o paciente e seus familiares devem tomar
decisões, antes mesmos dos momentos de emergência, baseados em conhecimentos
científicos e preceitos éticos, morais e legais.

O DIREITO DE MORRER EM PAZ

Com o atual avanço tecnológico no meio médico os benefícios à saúde humana, em


alguns momentos, tem sido transpostos, acabando por afetar a dignidade das pessoas,
sobretudo quanto ao controle da morte. Tem-se utilizado o termo “obstinação terapêutica”
o fato de uma prática médica excessiva e abusiva decorrentes das possibilidades
oferecidas pela tecnociência.
Hoje reinvidica-se a reapropriação da morte pelo próprio doente. O direito de
morrer dignamente não deve ser confundido com o direito de morrer. O direito de morrer
dignamente é a reivindicação por vários direitos, como a dignidade da pessoa, a liberdade,
a autonomia, a consciência. Refere-se ao desejo de se ter uma morte humana, sem o
prolongamento da agonia por parte de uma terapêutica desnecessária. Estes direitos
não podem ser confundidos erroneamente com eutanásia ou auxílio a suicídio, que são
intervenções que causam ou antecipam a morte.

EUTANÁSIA, DISTANÁSIA E ORTOTANÁSIA

Atualmente, o termo eutanásia tem se empregado no sentido de uma morte


provocada por sentimento de piedade à pessoa que sofre. Etimologicamente, a palavra
eutanásia deriva dos vocábulos gregos eu - bom, e thanatos - morte. No sentido que em
sua origem, esta significaria morte sem sofrimento. O primeiro sentido de euthanatos
fazia referência a facilitar o processo de morte, sem, entretanto, interferência neste. Só
é eutanásia a morte provocada em doente com doença incurável, em estado terminal
e que passa por fortes sofrimentos, movido por compaixão ou piedade em relação ao
doente, sendo proibido pelo Código Brasileiro de Ética Médica, Resolução CFM Nº

Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação Cardiopulmonar 223


1.931/09, artigo 41, no qual o médico é vedado “abreviar a vida do paciente, ainda que a
pedido deste ou de seu responsável legal”, sendo complementado pelo Parágrafo único
“Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados
paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou
obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na
sua impossibilidade, a de seu representante legal”, e constituindo crime de homicídio
diante o atual Código Penal Brasileiro (homicídio privilegiado por motivo de relevante
valor moral, art. 121, § 1°).
“Homicídio Simples – Matar alguém. Pena – reclusão, de seis a vinte anos. § 1° Se
o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o
domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítima, o juiz pode
reduzir a pena de um sexto a um terço.” (Código Penal Brasileiro – Crime de Homicídio
Simples – artigo 121).
Suporte Avançado de Vida em Anestesia

Outro termo associado à eutanásia é a distanásia, que significa o prolongamento


artificial do processo de morte, com sofrimento do doente. É expressão da “obstinação
terapêutica” pelo tratamento e pela tecnologia, sem a devida atenção em relação ao ser
humano. Nesta situação de distanásia, é que a ortotanásia pode ocorrer.
Ortotanásia, derivado de orto - correto, e thanatos - morte; significa morte correta, ou
seja, o não prolongamento artificial do processo de morte, além do que seria o processo
natural. A ortotanásia é conduta atípica diante o Código Penal Brasileiro, não constituindo
crime. O médico não é obrigado a prolongar o processo de morte do paciente, por meios
artificiais, sem que este tenha requerido que o médico assim agisse. Adicionalmente, o
médico não é obrigado a prolongar a vida do paciente contra a vontade deste. Porém,
caso não exista formalidades da vontade do paciente ou de seu representante legal, o
médico é obrigado a lançar mãos de recursos para manter a vida deste doente, com
exceção das práticas de atos que possam prolongar futilmente o processo de morte
além de seu curso natural. Se forem tomadas medidas contra a vontade do paciente,
pode-se configurar o crime de constrangimento ilegal.
“Constrangimento Ilegal – Constranger alguém, mediante violência ou grave
ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de
resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda. Pena –
detenção de três meses a um ano, ou multa. ...§3°. Não se compreendem na disposição
deste artigo: I – a intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou
de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida...” (Código Penal
Brasileiro – Crime de Constrangimento Ilegal – artigo 146).

ORDENS DE NÃO RESSUSCITAR

A ordem de não ressuscitar (NR) iniciou a aproximadamente 20 anos em hospitais


norte-americanos, quando as primeiras recomendações para a RCP não estavam
indicadas para algumas situações, como em casos de doenças terminais irreversíveis,
no qual tal atitude poderia conflitar com os desejos dos próprio paciente. Considerava-
se atitude compatível com alguns preceitos éticos: não prolongar desnecessariamente a
morte, evitar tratamento fútil, e distribuir recursos médicos a outros pacientes que deles
se pudessem beneficiar. O tratamento é considerado fútil quando a sua adoção apenas
prolongará a morte.
Na prática, a decisão de NR deve ser consensualmente adotada entre o paciente e
o médico. No caso do primeiro ser ou estar intelectualmente incompetente, esta decisão
deve ser adotada entre os seus representantes legais e o médico. Entretanto, se houver

224 Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação Cardiopulmonar


qualquer discordância ou recusa tal conduta não deve prevalecer, pois estaria ferindo o
princípio da autonomia. O artigo 24 do Código Brasileiro de Ética Médica proíbe o médico
de “deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua
pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo”.
É recomendado que todos os pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR) sejam
ressuscitados, a menos que: (1) o paciente tenha dado ordem válida de não ressuscitar;
(2) o paciente tenha sinais de morte irreversível; e (3) nenhum benefício possa ser
esperado, em decorrência de deterioração das funções vitais. É considerado ético e
deve ser encorajado o hábito de deixar por escrito, em prontuário, as ordens de não
ressuscitar. É necessário esclarecer que a ordem de não ressuscitar, quando deixadas
por escrito, não devem ser indício de que nada pode ser feito para o paciente.

TOMADA DE DECISÃO

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


As decisões de iniciar ou interromper as manobra de RCP, devem-se basear no
conceito de tratamento fútil ou desnecessário. Tratamento fútil é aquele que não influencia
a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. O artigo 14 do Código Brasileiro de Ética
Médica proíbe o médico de “praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos
pela legislação vigente do País”.
A princípio, toda vítima de PCR, entendida como interrupção súbita e inesperada da
função circulatória e respiratória, é candidata a ressuscitação cardiopulmonar, desde que
a instituição destas manobras não incorra em risco para os socorristas. Salvo quando
houver clara incompatibilidade com a vida, ou clara manifestação legal de vontade do
paciente ou de seu representante legal, ordem médica escrita ou a presença de óbvia
contra-indicação para início ou manutenção das manobras. O não cumprimento desse
procedimento pode significar infração ética segundo o Código Brasileiro de Ética Médica,
Capítulo I, “o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício
da qual deverá agir com o máximo zelo e o melhor de sua capacidade profissional” e,
artigo 1º, no qual é vedado ao médico “causar dano ao paciente, por ação ou omissão,
caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência”. Bem como, esta conduta,
pode corresponder a atos ilícitos civil e penal previstos pelo artigo 159 do Código Civil
Brasileiro e artigo 135 do Código Penal Brasileiro, configurando omissão de socorro:
“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar
direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano” (Código Civil
Brasileiro – Dos Atos Ilícitos – artigo 159).
“Deixar de prestar assistência, quando possível faze-lo sem risco pessoal, a criança
abandonada ou extraviada, ou a pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave
e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública. Pena
– detenção, de um a seis meses, ou multa. Parágrafo único. A pena é aumentada de
metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a
morte.” (Código Penal Brasileiro – Crime de Omissão de Socorro – artigo 135).
Nos Estados Unidos, os socorristas devem iniciar o atendimento básico, com
exceções de:

1. Situações em que as tentativas de reanimação colocaria o socorrista em risco de


lesão grave ou perigo de morte.
2. Sinais clínicos óbvios de morte irreversível (p. ex.: rigor mortis, decapitação ou
decomposição).
3. Apresentação clara, ao socorrista, de uma ordem expressa de não ressuscitar
válida, assinada e datada.

Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação Cardiopulmonar 225


Quando existem dúvidas sobre a possibilidade de recuperação de um doente, a
regra de Epstein deve ser seguida: “preserve a vida o mais que puder”. Na eventualidade
de estar seguro de que a recuperação é inviável, o médico precisa assumir a
responsabilidade de decisão de não introduzir métodos especiais de tratamento.

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226 Aspectos Éticos e Legais da Ressuscitação Cardiopulmonar


Capítulo 16

Choque Hipovolêmico
Fisiopatologia e Tratamento
Cláudia Regina Fernandes
Nádia Maria da Conceição Duarte
Ana Maria Menezes Caetano

INTRODUÇÃO

Suporte Avançado de Vida em Anestesia


A hemorragia é responsável por 30-40% das mortes ocorridas em pacientes
vítimas de trauma1. A maioria dessas mortes ocorre nas primeiras 6 horas após a
injúria. Infelizmente, o controle direto da hemorragia antes da reanimação volêmica nem
sempre é possível, particularmente em ambientes hostis, ou em casos de sangramento
em cavidades fechadas como abdômen e tórax. Nos últimos 50 anos tem havido um
vigoroso debate acerca do ótimo método de ressuscitação no período de tempo que
intercala injúria e tratamento cirúrgico definitivo da fonte de sangramento2. Na última
década consolidaram-se os três maiores saberes acerca da ressuscitação em trauma.

1. Reconhecimento de que aproximadamente um quarto dos pacientes gravemente


enfermos chega ao centro de trauma em coagulopatia;
2. A ressuscitação indiscriminada com cristalóide leva às síndromes compartimentais:
abdominal, de membros e compartimento intracraniano;
3. O tratamento precoce da coagulopatia pode melhorar o desfecho do paciente
politraumatizado3.

O conceito de controle de danos na ressuscitação (Damage Control Ressuscitation -


DCR) tem se tornado popular e um tópico de interesse crescente com o passar dos anos.
O DCR é uma estratégia de abordagem do paciente em choque hemorrágico, que tem
como meta interagir com as condições que exacerbam a hemorragia. Esta estratégia de
abordagem advém da experiência e dos resultados em cenários de conflito, tais como as
guerras do Iraque e Afeganistão4.
O objetivo deste capítulo é descrever a fisiopatologia do choque hemorrágico e as
estratégias de ressuscitação, considerando as evidências mais atuais.

FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE HEMORRÁGICO

A perda do volume intravascular desencadeia uma previsível resposta sistêmica


mediada pela sinalização vascular local e pelo sistema neuroendócrino5. A diminuição
das pressões de enchimento das cavidades cardíacas resulta em diminuição do débito
cardíaco (DC). A vasoconstrição do leito vascular tolerante (pele, músculo e intestino)
permite a preservação do fluxo para os órgãos que dependem de um contínuo suprimento
de oxigênio, principalmente o coração e o cérebro. A vasoconstrição periférica é uma
consequência da perda de volume sanguíneo, dor, e percepção cortical de lesão
corporal. Nos tecidos lesados, mediadores locais agem com o objetivo de diminuir o fluxo
sanguíneo e reduzir o sangramento.
Após perda volêmica, ocorre descarga simpática central, com diminuição do fluxo

Choque Hipovolêmico - Fisiopatologia e Tratamento 227


parassimpático, o que incorre em elevação da frequência cardíaca (FC) e aumento da
contratilidade miocárdica. A estimulação adrenal resulta na resposta de “luta ou fuga”,
com aumento da secreção de epinefrina para a corrente sanguínea6.
A hipoperfusão persistente leva a distúrbios relacionados à oxigenação tissular,
acidose láctica, interrupção temporária da função celular, apoptose, outras sofrem morte
celular, culminando algumas vezes em falência de múltiplos órgãos6.
Atualmente entende-se que a síndrome de choque se perpetua além da falência
transitória decorrente do suprimento de oxigênio, se manifesta, portanto, como uma
doença sistêmica que se estabelece após a ocorrência do choque em si. Células no
fígado e intestino podem permanecer isquêmicas após o reestabelecimento do fluxo
na macrocirculação, devido a oclusão na rede de capilares causada por edema ou
microtrombos7. Este fenômeno de “não-refluxo” pode persistir mesmo depois que o DC
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está normalizado. A reperfusão de capilares após o tratamento do choque hemorrágico


acarreta em liberação, pelas células do endotélio, de mediadores tóxicos dentro da
circulação sistêmica, estes mediadores são potentes imunomoduladores, que podem
desencadear uma cascata de sinalização que resulta em falência de múltiplos órgãos
(Figura 1). Esta cascata de reação inflamatória resulta da modulação de segundos
mensageiros, expressão gênica8 e ativação dos neutrófilos9. As consequências
imunológicas e inflamatórias que acontecem após a hemorragia podem ser tão deletérias
quanto as consequências hemodinâmicas da perda volêmica inicial e tem sido associada
a falência de múltiplos órgãos pós-trauma e a sepsis, que é responsável pela maioria
das mortes tardias10,11.

Figura 1: A “cascata” do choque


Adaptado de: Dutton, RP. Current Concepts in Hemorrhagic Shock. Anesthesiology Clin,
2007;25:23–34

É fundamental se entender as definições de hemorragia grave12, tabela I, pois a partir


deste diagnóstico impõe-se uma tomada de decisão apropriada.

228 Choque Hipovolêmico - Fisiopatologia e Tratamento


Tabela I – Definições de Hemorragia Grave12

Definições
Perda do equivalente a uma volemia (7mL.kg-1) em 24h; ou
Perda de 50% do volume sanguíneo em 3h; ou
Perda sanguínea contínua de 150mL.min-1; ou
Perda sanguínea contínua de 1,5mL.kg-1.min-1 em 20 minutos; ou
Perda sanguínea rápida levando a descompensação e falência circulatória a
despeito da reposição de volume e intervenção terapêutica

Os sinais e sintomas relacionados ao choque estão apresentados na tabela II.


Sinais vitais não refletem acuradamente o volume de perda sanguinea. Pacientes jovens,

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em boa forma física, podem perder até 40% do seu volume sanguíneo sem que haja
queda da pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 100 mmHg, enquanto pacientes
idosos podem se tornar hipotensos com volume de perda tão pequeno quanto 10% da
volemia intravascular13. Assim, pacientes vítimas de choque hemorrágico podem estar
intensamente vasoconstritos, e podem estar sofrendo de isquemia de órgãos alvo mesmo
com PAS normal14. A acidose metabólica evidenciada mediante gasometria arterial é
considerado o teste diagnóstico padrão ouro. Monitores não invasivos para diagnosticar
hipoperfusão tissular foram desenvolvidos, porém, ainda estão pouco difundidos, os
mais conhecidos são: a tonometria gástrica, a capnografia sublingual e o Orthogonal
Polarization Spectral15.

Tabela II: Sinais e Sintomas de Choque Hemorrágico6

Aparência Palidez, sudorese