ENTREVISTA CLÍNICA.

NOMBRE FEMENINO MASCULINO

EDAD ESTADO CIVIL

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

ESCOLARIDAD

DIRECCIÓN TELEFONO

RECOLECCIÓN DE DATOS Con quien vive

Parentesco:

Nombre:

Ocupación:

Motivo de la consulta:

Considera que tiene algún problema

Asistio antes a consulta psicologíca?

Estados de salud actual.

Manisfestaciones emocionales

Historia familiar, Padres, Hernamos o equivalentes.

Qué espera conseguir con el tratamiento psicologico?