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PROCEDIMENTO OPERACIONAL

POP NUFFTO FONO - 001


PADRÃO

TÍTULO: AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DEGLUTIÇÃO NO ADULTO

I - CONTROLE HISTÓRICO

HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO

Emissão Rogério Sarmento


00 15/12/2014 15 Margaret Diniz Maristela Soares
inicial
Jéssica Mendes

1. Introdução
A deglutição é um comportamento sensório-motor complexo que envolve córtex, tronco
cerebral, níveis periféricos do sistema nervoso, contração e inibição da musculatura da
boca, língua, faringe, laringe e esôfago e coordenação respiração/deglutição.
A disfagia é um distúrbio da deglutição decorrente de causas neurológicas e/ou estruturais
que pode resultar na entrada de alimento na via aérea, levando a um quadro de
pneumonia aspirativa. Também pode gerar perda de peso, desnutrição e desidratação.
A alta incidência e prevalência da disfagia no contexto hospitalar e sua potencial e fatal
consequência, determinam a necessidade de padrões operacionais de qualidade que
possam garantir a eficácia da atuação fonoaudiológica na avaliação e tratamento da
disfagia.
A atuação fonoaudiológica na equipe interdisciplinar objetiva prevenir, reduzir ou eliminar
complicações nos processos de deglutição e de comunicação, de maneira segura e eficaz.
O fonoaudiólogo é o principal responsável pelo gerenciamento da disfagia nas unidades de
internação, terapia intensiva e ambulatorial, a fim de propiciar o retorno seguro da
alimentação por via oral.
Estabelecer um diagnóstico e prognóstico adequados e referenciados da disfagia é
imprescindível para guiar o gerenciamento e as propostas de tratamento deste distúrbio,
possibilitando reduzir a morbidade e a mortalidade a ele associadas, bem como propiciar
uma melhora na qualidade de vida dos beneficiários.

2. Objetivo
 Identificar e interpretar as alterações na dinâmica da deglutição.
 Identificar os sinais clínicos sugestivos de penetração ou aspiração laringotraqueal.
 Caracterizar a gravidade da disfagia.
 Estabelecer condutas e procedimentos de avaliação.
 Nortear condutas de reabilitação.
ASSINATURA E CARIMBO 1
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3. Campos de aplicação
 Unidade de Terapia Intensiva Adulto (CTI Adulto).
 Unidade de Internação de Adultos (UIH A).
 Serviço Médico de Urgência (SMU).

4. Referências normativas
 Resolução 383, de 20 de Fevereiro de 2010, Conselho Federal de Fonoaudiologia.
 Resolução RDC nº 7, de 24 de Fevereiro de 2010, ANVISA.

5. Responsabilidade/ competência
 Compete ao médico assistente solicitar a interconsulta ou ao fonoaudiólogo realizar
busca ativa dos casos e, a critério médico, realizar a intervenção fonoaudiológica.
 Compete ao fonoaudiólogo executar as condutas técnicas da avaliação.

6. Definições
 Disfagia: distúrbio de deglutição.
 Penetração: presença de alimento ou secreção no vestíbulo laríngeo, que
compreende: face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas, região interaritenóidea,
pregas vestibulares e ventrículos, até a face superior das pregas vocais.
 Aspiração laringo-traqueal: inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo na laringe e
trato respiratório inferior.
 Pneumonia aspirativa: pneumonia decorrente da aspiração de alimento e/ou
secreção.
 Aspiração silente: aspiração do alimento e/ou saliva sem sinais clínicos evidentes.

ASSINATURA E CARIMBO 2
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 Broncoaspiração: aspiração de conteúdo gástrico ou corpo estranho na árvore


traqueobrônquica, podendo causar traqueobronquite, pneumonite, infecções
pulmonares e obstrução das vias aéreas por aspiração de material sólido.
7. Conteúdo do padrão
7.1 Recursos necessários
 Luvas
 Estetoscópio
 Equipamento de oximetria de pulso
 Seringa de 20 ml
 Gaze
 Espátula
 Alimentos nas consistências sólida (pão ou biscoito), pastosa (mingau, gelatina ou
sopa) e líquida (suco ou água)
 Colher e copo
 Espessante para alimentos
 Caneta
 Protocolo de avaliação

7.2 Principais passos


 Verificar solicitação de interconsulta para avaliação fonoaudiológica ou identificar por
busca ativa ou triagem a necessidade da abordagem fonoaudiológica;
 Identificar a doença de base, através da leitura do prontuário;
 Pesquisar histórico (história pregressa, história da moléstia atual, pneumonias
aspirativas anteriores, comunicação, audição e alimentação);
 Verificar a via de alimentação do beneficiário;

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 Identificar os aspectos respiratórios do beneficiário: uso de TQT, uso de suporte


ventilatório, saturação de O2;
 Reunir os utensílios necessários para a avaliação;
 Higienizar as mãos, conforme PRS CCIH - 005 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS;
 Utilizar os EPIs necessários conforme o caso;
 Avaliar o nível cognitivo (estado de consciência, linguagem e condições para realizar o
procedimento), tendo como referencial a Escala de coma de Glasgow contida no anexo
1 Considera-se como condição básica para avaliação resultado entre 12 a 15 na escala
Glasgow;
 Apresentar-se ao beneficiário e/ou familiares, orientando sobre o procedimento que
será realizado;
 Posicionar o beneficiário no leito, cabeceira elevada a 90º. Caso haja restrição de
mobilidade, posicionar o beneficiário o mais assentado possível para realizar o
procedimento;
 Realizar avaliação estrutural: higiene oral, dentes (presença e estado de conservação,
edentação, uso de prótese dentária), força e mobilidade dos OFAs (lábios, língua,
bochechas, palato mole), sensibilidade extra e intra-oral, reflexos intra-orais normais e
patológicos (GAG, tosse, mordida, procura), salivação (normal, reduzida, xerostomia,
espessa, dificuldade para deglutir), conforme protocolo descrito no anexo 2;
 Realizar avaliação funcional da deglutição: usar Protocolo PARD adaptado conforme
anexo 3;
 Caso o beneficiário esteja em uso de TQT, realizar o Teste Blue Dye modificado,
conforme descrito no POP FONO 004;
 Classificar a deglutição/disfagia conforme descrito no protocolo PARD, anexo 3;
 Classificar o tipo de ingestão de alimento por VO conforme Escala FOIS, anexo 4;

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 Caso haja indicação de alimentação por VO, indicar a consistência alimentar mais
adequada ao beneficiário de acordo com o protocolo PITA, anexo 5;
 Orientar familiares, enfermagem e/ou cuidadores sobre posicionamento, volume,
consistência e utensílios adequados para oferta da dieta por VO e sobre a higiene oral
do beneficiário. As orientações para os familiares e cuidadores deverão ser dadas por
escrito e para a enfermagem registradas no prontuário eletrônico do beneficiário e
verbalmente quando possível;
 Seguir os passos do fluxograma descritos no anexo 6.

7.3 Cuidados especiais


 Em caso de beneficiário em isolamento de contato usar capote.
 Em caso de beneficiário em isolamento respiratório usar capote e máscara.
 Nos beneficiários em uso de TQT, desinsuflar o Cuff durante a avaliação e manter
desinsuflado permanentemente caso haja indicação de alimentação por VO.
 Para a avaliação de beneficiários submetidos à ventilação mecânica, aguardar pelo
menos 24 horas após desmame e 48 horas em caso de beneficiários idosos. Em casos
excepcionais, o fonoaudiólogo poderá decidir pela realização do teste num período
inferior ao citado acima.

8. Siglas
 OFAs: Órgãos fonoarticulatórios
 VO: Via oral
 SNE: Sonda nasoentérica
 TQT: Traqueostomia
 MO: Motricidade orofacial
 GAG: Reflexo de vômito

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 PARD: Protocolo de Avaliação do Risco para Disfagia


 FOIS: Escala Funcional de Ingestão Oral
 EPIs: Equipamentos de proteção individual
 ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

9. Indicadores
 Índice de introdução/reintrodução da alimentação por VO.

10. Gerenciamento de riscos


Falhas
Categoria de potenciais Ações de Ações frente ao
Evento
risco geradoras de prevenção evento
riscos
Assistencial Não realizar a Broncoaspiração Avaliar todos os Suspender a dieta por
avaliação da beneficiários antes VO e realizar terapia
deglutição da liberação da VO de reabilitação da
deglutição

Assistencial Realizar a Broncoaspiração Seguir o protocolo Suspender a dieta por


avaliação e possível quadro de avaliação VO e acompanhar o
incorretamente de pneumonia tratamento do
aspirativa beneficiário

11. Referências
 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação
do Risco para Disfagia (PARD). P.62-73. In Andrade, C R F; Limongi S C O, Disfagia:
Prática baseada em evidências, São Paulo: Sarvier, 2012.

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 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação do


Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.
 Cola, P C: Gatto, A R; Jorge, A G; Peres, F M; Silva, R G; Spadotto, A A. Protocolo
para Controle de Eficácia Terapêutica em Disfagia Orofaríngea Neurogênica
(PROCEDON). Rev. CEFAC. 2010 Jan-Fev; 12(1):75-81.
 Padovani AR, Moraes DP, Sassi FC, Andrade CRF. Avaliação clínica da deglutição
em unidade de terapia intensiva. CoDAS 2013;25(1):1-7.
 Araújo, A Q C; Carvalho, y,s,v; Xerez, d r. Identificação de broncoaspiração por disfagia
orofaríngea em pacientes com pneumonia comunitária. ACTA FISIATR 2006; 13(2):59-
62.
12. Anexos
 Anexo 1: Escala de Coma de Glasgow

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 Anexo 2: Avaliação Estrutural

Avaliação Estrutural
Nome do paciente: Data:
Nível de Consciência Oxigenoterapia
Alerta Cooperativo Ar ambiente TQT _____ l/min
Sonolento Não cooperativo Cateter nasal VM Obs:
Confuso Sob sedação O2 Macro TOT
Agitado O2 Másc Reserv O2 TQT
Prostrado Desmame SPO2 __________
Via Alimentar Obs: (S= Suspensa)
Via Oral SNE SOG Parenteral GTT JTT
Postura Prótese dentária
No leito Poltrona Cabec. elev. Edento Ausência Presença
Higiene Oral Superior Inferior
Boa Ruim Regular Obs:
Sensibilidade intra oral Assimetria Facial
Adequda Exacerbada Diminuída Ausente Presente D E
Reflexos Orais
Tosse GAG GAG ant. Mordida Procura
Aspectos cognitivos
Compreende ordens Atenção Orientação Memória Interativo
Salivação
Normal Reduzida Excessiva Espessa Xerostomia Baba
Órgãos Fonoarticulatórios
P =Postura F = Força M =Mobilidade
Adequada Alterada Observações
Lábios
Língua

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Bochechas
Palato
Mandíbula
Simetria Facial
Dentição
ATM
CONCLUSÃO
Indicação para aval. com dieta Contra indicação para avaliação com dieta
Sim Não Nível de alerta rebaixado Instabilidade clínica
Obs: SPO2 < 90% Durante diálise
Tempo de SNE < 30 min Tempo de extubação < 24 hs
Outras:
FONOAUDIÓLOGO: CRF:

 Anexo 3: Protocolo PARD (Protocolo de Avaliação de Risco para Disfagia)

Teste de Deglutição de Alimento Pastoso (10 ml /mínimo de 5 ofertas)


Escape oral anterior: ( ) ausência Refluxo nasal: ( ) ausência
( ) presença ( ) presença

Tempo de trânsito oral: ( ) adequado Resíduo em cavidade oral: ( ) ausência


( ) lento: > 20 seg ( )presença

Nº de deglutições: ( ) única Engasgo:


( ) múltiplas ( ) ausente
( ) ausente ( ) presente: ( ) recuperação rápida
( ) recuperação com dificuldade

Tosse: Qualidade vocal:


( ) ausência ( ) adequada
( ) presença: ( ) voluntária ( ) reflexa ( ) disfonia/afonia
( ) antes ( ) durante ( ) após ( ) voz molhada
( ) fraca ( )forte

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Elevação laríngea: ( ) adequada Ausculta cervical: ( ) adequada


( ) diminuída ( ) alterada
( ) ausente ( ) antes
( ) após

Saturação de Oxigênio: Outros sinais:


( ) linha de base ( ) cianose
( ) queda ( ) para > que 4% ( ) broncoespasmo
( ) alterações dos sinais vitais: ( ) FC __ ( ) FR__
Teste de Deglutição de Água (3 ml/mínimo de 5 ofertas)
Escape oral anterior: ( ) ausência ( ) presença Refluxo nasal: ( ) ausência ( ) presença

Tempo de trânsito oral: ( )adequado Resíduo em cavidade oral: ( ) ausência


( ) lento: > 4 seg ( ) presença

Nº de deglutições: ( ) única Engasgo:


( ) múltiplas ( ) ausente
( ) ausente ( ) presente: ( ) recuperação rápida
( ) recuperação com dificuldade

Tosse: Qualidade vocal:


( ) ausência ( ) adequada
( ) presença: ( ) voluntária ( ) reflexa ( ) disfonia/afonia
( ) antes ( ) durante ( ) após ( ) voz molhada
( ) fraca ( )forte

Elevação laríngea: Ausculta cervical: ( ) adequada


( ) adequada ( ) alterada
( ) diminuída ( ) antes
( ) ausente ( ) após

Saturação de Oxigênio: Outros sinais:


( ) linha de base ( ) cianose
( ) queda ( ) para > que 4% ( ) broncoespasmo
( ) alterações dos sinais vitais: ( ) FC __ ( ) FR__
Nível Classificação

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I ( ) Deglutição normal
II ( ) Deglutição funcional
III ( ) Disfagia Orofaríngea Leve
IV ( ) Disfagia Orofaríngea Leve a Moderada
V ( ) Disfagia Orofaríngea Moderada
VI ( ) Disfagia Orofaríngea Moderada a Grave
VII ( ) Disfagia Orofaríngea Grave

Conduta ( ) Alimentação por Via Oral


( ) Alimentação por Via Oral assistida pelo fono
( ) Terapia Fonoaudiológica
( ) Via Alternativa de Alimentação

 Anexo 4: Escala Funcional de Ingestão por Via Oral

Nível 1: Nada por via oral ( )


Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo
especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo
especial ou compensações, porém com restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições
Functional Oral Intake Scale – FOIS

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 Anexo 5: Protocolo PITA: Protocolo de Introdução para Transição da Alimentação por VO

Nome: _________________________________________________________________________
Idade: ____________ Data: ____________

Via de alimentação: ( ) SNE/SNG ( ) SOE/SOG ( ) Parenteral ( ) gastro/jejuno ( ) VO

Dependência: ( ) Independente ( ) Assistida: ( ) Supervisionada :


( ) Fono ( ) Cuidador/Equipe

Modo de oferta: Colher: ( ) meia ( ) rasa ( ) cheia


Pedaços: ( ) secos ( ) umedecidos
Goles: ( ) livres ( ) controlados ( ) canudo

Níveis dieta V.O. Líquido


Sinais clínicos observados 1 2 3 4 1 2 3
Redução do nível de alerta, não colaborativo e/ou
desatento
Impossibilidade de seguir comandos e ordens
Alteração do controle postural
Alteração na preensão e retenção do alimento
Alteração na fase preparatória oral
Tempo de trânsito oral lentificado
Resíduos na cavidade oral
Perda de alimento pelo nariz
Odinofagia
Alteração da elevação e anteriorização laríngea
Deglutições múltiplas
Voz molhada
Tosse antes, durante ou após deglutição
Tosse fraca e ineficaz
Pigarro
Engasgo
Alteração da ausculta cervical após deglutição
Necessidade de limpeza laríngea sob comando
Queda na saturação de O2
Desconforto respiratório
Sinais de desconforto geral ou instabilidade clínica

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Soma dos sinais clínicos presentes (+)

Presença (+) Ausência (-) Não testado (NT)

RESULTADO:
Terapia Fonoaudiológica:

( ) Dieta VO suspensa: ( ) Nível 1 ( ) Nível 2 ( ) Nível 3 ( ) Nível 4

( ) Líquido VO suspenso: ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG

Possibilidade de oferta de dieta por via oral:

Dieta VO: ( ) Sim ( ) Não

( ) Independente

( ) Assistida: ( ) apenas pelo fonoaudiólogo ( ) equipe de enfermagem

( ) Supervisionada: ( ) cuidador ou familiar

Consistências:

( ) Nível 1 ( ) Nível 2 ( ) Nível 3 ( ) Nível 4 ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG

Solicitação de exames instrumentais da deglutição:

( ) Videofluoroscopia ( ) Videoendoscopia ( ) Outros

Consistência das dietas de acordo com os níveis indicados:

Nível 1: alimentos pastosos homogêneos (sem pedaços), que requerem pouca habilidade de
mastigação. Inclui, por exemplo: purês de frutas, geléias, purês de legumes, cremes ou sopas
cremosas peneiradas ou batidas

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Nível 2: alimentos pastosos heterogêneos (pastoso com pedaços): alimentos misturados, bem
cozidos, que requerem pouca habilidade de mastigação. Inclui, por exemplo: sopas cremosas
com pequenos pedaços de legumes bem cozidos ou macarrão, carnes moídas ou desfiadas
misturadas a purês, frutas amassadas, vitamina de frutas. Exclui: pães, bolachas e outros
alimentos sólidos que não estejam misturados a cremes ou purês
Nível 3: alimentos semi sólidos, macios, que requerem maior habilidade de mastigação. Inclui,
por exemplo: frutas picadas, massas, carnes desfiadas, legumes bem cozidos, arroz papa, pão
de forma, pão de leite. Exclui: grãos soltos, pães duros, verduras e outros alimentos de difícil
mastigação ou que tendem a dispersar na cavidade oral
Nível 4: dieta regular, inclui todos os alimentos. Inclui, por exemplo: vegetais crus, carnes,
saladas, pães, grãos
LF (Líquido Fino): líquidos de consistência similar à água em seu estado natural. Inclui, por
exemplo: sucos, chás, leite, café
LPF (Líquido Pastoso Fino): líquidos pouco engrossados. Inclui, por exemplo: iogurtes líquidos,
alguns sucos de frutas, como de manga e outros líquidos pouco engrossados (com
espessante)
LPG (Líquido Pastoso Grosso): líquidos engrossados, consistência similar ao nível 1 de dieta
por via oral. Inclui, por exemplo: iogurtes em polpas sem pedaços, vitaminas de frutas grossas
peneiradas e outros líquidos engrossados com espessante

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 Anexo 6: Fluxograma

Critérios clínicos:

Solicitação de - Extubação > 24 horas Contra indicar


avaliação V.O.
fonoaudiológica Não
- Clinicamente estável
ou busca ativa Reavaliar em
de casos 24 horas
- Alerta

Passou

Protocolo de Avaliação do Risco para


Falhou Contra indicar
Disfagia V.O.

PARD Gerenciamento
da Disfagia

Passou
100

80
Protocolo de Introdução e Transição
60 Restringir V.O.
Falhou Leste
da Alimentação por 40
Via Oral Oeste
Gerenciamento
Norte
da Disfagia
PITA 20

0
1° Trim 2° Trim 3° Trim 4° Trim

Passou

Alimentação por Via Oral

(médico, nutricionista, nutrólogo,


fonoaudiólogo, enfermeiro)

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