PROCEDIMENTO OPERACIONAL

POP NUFFTO FONO - 003

PADRÃO

TÍTULO: REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DO PACIENTE ADULTO PÓS EXTUBAÇÃO

I - CONTROLE HISTÓRICO

Nº HISTÓRICO
REVISÃO DATA ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
PÁGINAS ALTERAÇÃO

Rogério Sarmento
00 16/12/2014 11 Emissão inicial Margaret Diniz Maristela Soares
Jéssica Evaristo

1. Introdução
A intubação orotraqueal (IOT) é a passagem de um tubo através da boca até a traquéia,
que é comumente utilizada nas unidades de tratamento intensivo em beneficiários graves
que necessitam de auxílio para a manutenção da respiração. Porém, apesar dos
benefícios, pode causar ao trato respiratório superior alterações significativas que
determinam prejuízos no processo da deglutição (disfagia) e da produção vocal (disfonia).
Entre os fatores de risco associados com condições técnicas para atingir e manter a
intubação encontrou-se a duração prolongada de intubação (o risco de complicações
aumenta com a duração da intubação), o tamanho do tubo endotraqueal (em particular
sondas cujo tamanho é maior ou igual a 8 resultariam em mais complicações do que as
sondas de menor calibre), agitação do beneficiário (especialmente episódios de
extubação-reintubação), mau posicionamento da sonda (colocado muito alto ou muito
abaixo da glote), umidificação pobre do ar inspirado e a infecção local.
A intubação orotraqueal prolongada pode proporcionar lesões na cavidade oral, faringe e
laringe, que causam diminuição da motricidade e da sensibilidade local e comprometem o
processo da deglutição, determinando as disfagias orofaríngeas. Estas podem
desencadear problemas como a desnutrição e a pneumonia aspirativa, piorando
significantemente o estado clínico do beneficiário internado. Várias complicações têm sido
relacionadas com a intubação traqueal (IOT), dentre elas anormalidades funcionais de
língua, palato mole, epiglote, laringe, faringe e esfíncter esofágico superior; aspiração do
tipo pré, intra e pós-deglutição e diminuição ou impedimento da elevação da laringe
durante a deglutição.
As complicações relacionadas com o tempo de intubação e a pressão do cuff no tubo
endotraqueal comprometem seriamente a mucosa traqueal, e a pressão inadequada e
constante do cuff causa má nutrição tecidual, resultando numa necrose que ocasionará,
em longo prazo, uma estenose de traquéia e até de pregas vocais, podendo causar
disfonia.
ASSINATURA E CARIMBO 1
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A disfonia pode ser temporária e observada logo após a decanulação. A maioria das
alterações é ocasionada por lesão direta sobre as pregas vocais, como edema ou
ulcerações ou por alteração da mobilidade da articulação cricoaritenóidea e pelo efeito de
molde ocasionado pela cânula translaríngea. As complicações encontradas após
extubação em beneficiários submetidos a intubação orotraqueal e que podem cursar com
disfagia são: paralisia de pregas vocais, granuloma da laringe, edema e hematoma,
estenose da laringe, incompetência da laringe, estenose da traquéia e traqueomalácia.
A introdução da alimentação por via oral em beneficiários que fizeram uso de tubo
orotraqueal deve ser cuidadosa a fim de garantir a nutrição adequada e evitar
complicações respiratórias.

2. Objetivo
 Identificar e interpretar as alterações na deglutição e na produção vocal.
 Identificar os sinais clínicos sugestivos de penetração ou aspiração laringotraqueal.
 Caracterizar a disfagia e a disfonia.
 Estabelecer condutas de reabilitação da disfagia e da disfonia.

3. Campos de aplicação
 Centro de Terapia Intensiva Adulto (CTI A)
 Unidade de Internação Hospitalar de Adultos (UIH A).

4. Referências normativas
 Resolução 383, de 20 de Fevereiro de 2010, Conselho Federal de Fonoaudiologia;
 Resolução RDC nº 7, de 24 de Fevereiro de 2010, ANVISA.

ASSINATURA E CARIMBO 2
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5. Responsabilidade/ competência
 Compete ao médico assistente solicitar a interconsulta ou ao fonoaudiólogo realizar
busca ativa dos casos e, a critério médico, realizar a intervenção fonoaudiológica;
 Compete ao fonoaudiólogo executar as condutas técnicas da avaliação e da
reabilitação.

6. Definições
 Disfagia: distúrbio de deglutição, caracterizado pela dificuldade no trânsito adequado
do bolo alimentar da boca até o estômago.
 Disfonia: alteração na produção da voz.
 Penetração: presença de alimento ou secreção no vestíbulo laríngeo, que compreende:
face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas, região interaritenóidea, pregas
vestibulares e ventrículos, até a face superior das pregas vocais.
 Aspiração laringo-traqueal: inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo na laringe e
trato respiratório inferior.
 Pneumonia aspirativa: pneumonia decorrente da aspiração de alimento e/ou
secreção.
 Aspiração silente: aspiração do alimento e/ou saliva sem sinais clínicos evidentes.
 Broncoaspiração: aspiração de conteúdo gástrico ou corpo estranho na árvore
traqueobrônquica, podendo causar traqueobronquite, pneumonite, infecções
pulmonares e obstrução das vias aéreas por aspiração de material sólido.
 Cuff: manguito localizado ao redor da traqueostomia ou tubo orotraqueal, com o
objetivo de vedar o espaço entre a parede da traquéia e a prótese ventilatória.
 Estenose de traquéia: diminuição da região interna da traqueia em 10% ou mais.

ASSINATURA E CARIMBO 3
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 Traqueomalácia: processo caracterizado pela flacidez no tecido cartilaginoso traqueal,

distensão da parede membranosa posterior e redução do calibre antero-posterior das
vias aéreas.
7. Conteúdo do padrão
7.1 Recursos necessários
 Luvas
 Estetoscópio
 Equipamento de oximetria de pulso
 Gaze
 Espátula
 Água filtrada
 Picolé de gelo (produzido com dedo de luva de procedimento recortado, cheio de água,
amarrado a espátula e congelado)
 Pó de gelatina de sabores variados
 Alimentos nas consistências sólida (pão ou biscoito), pastosa (mingau, gelatina ou
sopa) e/ou líquida (suco ou água)
 Colher e copo
 Espessante para alimentos
 Caneta
 Planejamento terapêutico individualizado para reabilitação da disfagia/disfonia

7.2 Principais passos

 Verificar a solicitação de interconsulta para avaliação fonoaudiológica ou identificar a
necessidade de atendimento através de busca ativa, discutindo o caso com a equipe
médica para definir a possibilidade de realizar abordagem fonoaudiológica;
 Identificar a doença de base, através da leitura do prontuário;

ASSINATURA E CARIMBO 4
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 Pesquisar histórico (história pregressa, história da moléstia atual, pneumonias

aspirativas anteriores, comunicação, audição e alimentação);
 Verificar a via de alimentação do beneficiário;
 Identificar os aspectos respiratórios do beneficiário: tempo de extubação, uso de
suporte ventilatório, saturação de O2;
 Avaliar o nível cognitivo, conforme descrito no POP NUFFTO FONO - 001;
 Reunir os utensílios necessários para a avaliação;
 Higienizar as mãos, seguindo PRS CCIH - 005 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS;
 Utilizar os EPIs necessários conforme o caso;
 Apresentar-se ao beneficiário e/ou familiares, orientando sobre o procedimento que
será realizado;
 Posicionar o beneficiário no leito, cabeceira elevada a 90º. Caso haja restrição de
mobilidade, posicionar o beneficiário o mais assentado possível para realizar o
procedimento;
 Realizar avaliação estrutural: higiene oral, dentes (presença e estado de conservação,
edentação, uso de prótese dentária), força e mobilidade dos OFAs (lábios, língua,
bochechas, palato mole), sensibilidade extra e intra-oral, reflexos intra-orais normais e
patológicos (GAG, tosse, mordida, procura), salivação (normal, reduzida, xerostomia,
espessa, dificuldade para deglutir);
 Realizar avaliação funcional da deglutição: usar Protocolo PARD adaptado conforme
anexo 1 do POP NUFFTO FONO - 001;
 Realizar avaliação vocal, conforme protocolo descrito no anexo 1;
 Definir conduta/programa terapêutico para reabilitação da disfagia e da disfonia,
conforme descrito no Anexo 2;
 Realizar terapia seguindo planejamento terapêutico individualizado.

ASSINATURA E CARIMBO 5
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7.3 Cuidados especiais

 Em caso de beneficiário em isolamento de contato usar capote.
 Em caso de beneficiário em isolamento respiratório usar capote e máscara.
 Aguardar pelo menos 24 horas após extubação e 48 horas em caso de beneficiários
idosos. Em casos excepcionais, o fonoaudiólogo poderá decidir pela realização do
teste num período inferior ao citado acima.

8. Siglas
 OFAs: órgãos fonoarticulatórios
 VO: via oral
 SNE: sonda nasoentérica
 SNG: sonda nasogástrica
 TQT: traqueostomia
 MO: motricidade orofacial
 GAG: reflexo de vômito
 PARD: Protocolo de Avaliação do Risco para Disfagia
 EPIs: equipamentos de proteção individual
 ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

9. Indicadores
 Tempo para Introdução/Reintrodução da Alimentação por Via Oral.

10. Gerenciamento de riscos

Falhas potenciais
Categoria de Ações de Ações frente ao
geradoras de Evento
risco prevenção evento
riscos

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Assistencial Não realizar a Broncoaspiração Avaliar todo o Suspender a dieta por

avaliação e agravamento da beneficiário pós VO e iniciar terapia
fonoaudiológica disfonia extubação fonoaudiológica
pós extubação

Assistencial Realizar a Broncoaspiração, Seguir o protocolo Suspender a dieta por

avaliação possível quadro de avaliação VO, reavaliar
incorretamente de pneumonia corretamente
aspirativa e
disfonia grave

11. Referências
 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação do
Risco para Disfagia (PARD), P.62-73. In Andrade, C R F; Limongi S C O, Disfagia:
Prática baseada em evidências, São Paulo: Sarvier, 2012.
 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação do
Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205
 Mota, L A A; Cavalho, G B; Brito, V A. Complicações laríngeas por intubação
orotraqueal: Revisão da literatura. Int. Arch. Otorhinolaryngol. São Paulo - Brasil,
v.16, n.2, p. 236-245, Abr/Mai/Junho - 2012.
 Padovani AR, Moraes DP, Sassi FC, Andrade CRF. Avaliação clínica da deglutição
em unidade de terapia intensiva. CoDAS 2013;25(1):1-7.
 Chehter, E; Kunigk, M R G. Disfagia orofaríngea em pacientes submetidos à entubação
orotraqueal. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):287-91.
 Junior, W S S; Coelho, M S. Lesões crônicas da laringe pela intubação traqueal. J
Pneumol 27(2) – mar-abr de 2001.

ASSINATURA E CARIMBO 7
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12. Anexos
 Anexo 1: Avaliação Vocal

Avaliação Vocal
Nome do paciente: Data:
Escala RASAT
Rouquidão Ausente Leve Moderado Intenso
Aspereza Ausente Leve Moderado Intenso
Soprosidade Ausente Leve Moderado Intenso
Astenia Ausente Leve Moderado Intenso
Tensão Ausente Leve Moderado Intenso
Qualidade Vocal
Normal Rouca Áspera Soprosa Trêmula Monótona
Ressonância
Equilibrada Hiponasal Hipernasal Faríngea Laringo-faríngea Posterior
Pitch Loudness
Normal Agudo Grave Adequada Aumentada Reduzida
Velocidade de Fala Suporte respiratório
Adequada Aumentada Reduzida Adequado Alterado ♀ = 15 seg
Relação S/Z Distúrbio Articulatório ♂ = 20 seg
Normofunção Hiperfunção Hipofunção Ausente Presente Cr = Idade
Articulação
Adequada Impecisa Tensa Travada Exagerada
Ataques Vocais Qualidade da Emissão
Isocrônicos Bruscos Aspirados Estabilidade Instabilidade Variável

Laringe

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Posição em repouso Movimentação à fonação

Normal Elevada Abaixada Adequada Insuficiente Excessiva
Crepitação
Presente Ausente
Órgãos Fonoarticulatórios
Normal Alterado Observações
Lábios
Língua
Bochechas
Palato
Mandíbula
Simetria Facial
Dentição
ATM
CONCLUSÃO
Eufonia Eufonia com risco de disfonia
Disfonia/Grau Leve Moderado Severo Extremo
FONOAUDIÓLOGO: CRF:

 Anexo 2: Proposta de Programa Terapêutico:

1) REABILITAÇÃO DA DISFAGIA: Elaborar plano terapêutico de reabilitação de acordo com as

atividades,manobras e posturas descritas nos anexos 1, 2 e 3 do POP NUFFTOFONO - 002.
2) REABILITAÇÃO DA DISFONIA:
A) Exercícios respiratórios: controle e coordenação respiratória:
-- Inspirar pelo nariz e expirar pela boca, inicialmente em ritmo lento e depois rápido
-- Sons fricativos
-- Sons vibrantes (vibração e língua)

ASSINATURA E CARIMBO 9
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B) Granuloma:
-- Exercícios de controle respiratório
-- Sons de apoio: vibração de língua, som basal e som nasal
-- Inspiração abdominal
-- Inspiração e expiração sonorizada
-- Sons posteriores emitidos repetidamente- sequência de arranchamento
C) Paralisia de pregas vocais:
-- Exercícios de controle respiratório
-- Técnica de empuxo
-- Ataques vocais bruscos
-- Técnica de deglutição incompleta sonorizada
-- Manipulação digital da laringe
-- Sons fricativos
-- Sons vibrantes
-- Técnica de fonação inspiratória
-- Emissão contínua com moderada intensidade
-- Técnica de mudança de posição de cabeça com sonorização
D) Edema e hematoma:
-- Relaxamento cervical
-- Exercícios de coordenação e controle respiratório
-- Exercícios de ressonância
-- Humming
-- Sons fricativos
-- Sons vibrantes
-- Técnica de sopro
-- Sons com cabeça e tronco para baixo
-- Som agudo
ASSINATURA E CARIMBO 10
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-- Vibração de língua
E) Estenose laríngea/ disfagia associada
-- Maximizar a fase oral da deglutição (exercícios isotônicos de língua)
-- Exercícios de elevação laríngea
-- Extensão vocal
-- Modulação de frequência
-- Manobra de deglutições múltiplas
-- Limpeza com pigarro

ASSINATURA E CARIMBO 11