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ResumoResumo

de Crises Hipertensivas 0

Crises
Hipertensivas

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Resumo de Crises Hipertensivas 1

1. Definição
As crises hipertensivas (CH) são classificadas em dois subtipos, cujos pontos de corte
para os valores pressóricos são controversos, mas em geral se apresentam:

• Urgências hipertensivas (UH): pacientes clinicamente sintomáticos em que há


elevação acentuada da pressão arterial diastólica (PAD) com valores > 120 mmHg
sem lesões de órgãos-alvos (LOA) aguda e/ou progressiva.
• Emergências hipertensivas (EH): pacientes clinicamente sintomáticos em que há
elevação acentuada da pressão arterial com pressão arterial sistólica (PAS)
>180mmHg e PAD > 120 mmHg com LOA aguda e/ou progressiva.

Obs.: pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse
psicológico agudo e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH
ou EH, mas sim como pseudocrises hipertensivas.

2. Epidemiologia
A CH responde por 0,45-0,59% de todos os atendimentos de emergência
hospitalar e a EH responde por 25% de todos os casos de CH, acidente vascular
encefálico (AVE) isquêmico e edema agudo pulmonar (EAP) constituindo as mais
frequentes EH (Quadro 1). Pacientes com EH apresentam maior frequência de
hipertensão secundária que outros hipertensos.

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3. Fisiopatologia
O aumento do volume intravascular, da resistência vascular periférica ou
produção reduzida de vasodilatadores endógenos parece precipitar maior
vasorreatividade e resultar em CH, associada com a capacidade autorregulatória
comprometida.

4. Prognóstico
A sobrevida de até 5 anos é significativamente maior em indivíduos com UH do
que com EH.

Clínica: a investigação clínica e a solicitação de exames devem ser voltadas para a


adequada avaliação da PA e de LOA. No início, a PA deve ser medida nos dois braços,
em ambiente calmo de preferência, até a estabilização (no mínimo 3 medidas). Durante
a anamnese, deve-se coletar do paciente:

1. PA usual e situações que desencadeiam seu aumento (ansiedade, dor, sal, etc.);

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2. Comorbidades;
3. Uso de fármacos anti-hipertensivos (dosagem e adesão);
4. Uso de fármacos que possam aumentar a PA (anti-inflamatórios, corticoides,
simpatomiméticos, etc.);
5. Uso de drogas licita e ilícitas (principalmente para drogas adrenérgicas como a
cocaína);

Deve-se verificar a presença de LOA aguda ou progressiva:

• Sistema cardiovascular: dor ou desconforto no tórax, abdome ou dorso;


dispneia, fadiga e tosse. Verificar frequência cardíaca, alterações e assimetrias
de pulso, galope, sopros cardíacos e vasculares, estase jugular, congestão
pulmonar, abdominal e periférica. Exames: eletrocardiograma (ECG),
monitorização eletrocardiográfica, saturação de oxigênio, radiografia de tórax,
ecocardiograma, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com
plaquetas, LDH, angiotomografia (padrão ouro para dissecção de aorta).
• Sistema nervoso: vertigem, cefaleia, alteração de visão, audição ou fala, nível de
consciência ou coma, agitação, delírio ou confusão, déficits focais, rigidez de
nuca e convulsão. Exames: tomografia (TC), RNM e punção lombar.
• Sistema renal e geniturinário: alterações no volume ou na frequência miccional
ou no aspecto da urina, hematúria, edema, desidratação, massa e sopros
abdominais. Exames: Urina I, creatinina, ureia sérica, Na+, K+, Cl- e gasometria.
• Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos, alterações nos vasos como
espasmos, cruzamentos arteriovenosos patológicos, espessamento na parede
arterial e aspecto em fio de prata ou cobre, anormalidades fundoscópicas são
considerados diagnósticas, mas podem estar ausentes em 30% dos pacientes.

Um importante passo para o correto manejo de pacientes com aumento da PA


no pronto socorro (PS) é identificar aqueles com LOA. Esses pacientes têm risco iminente
de morte e devem ser imediatamente tratados. Na avaliação inicial, sempre que
possível, diferenciar (afastar) as seguintes condições:

✓ Hipertensão acelerada-maligna;

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✓ Encefalopatia hipertensiva;
✓ Síndrome coronariana aguda;
✓ Dissecção aguda de aorta;
✓ Acidente vascular encefálico;

5. Tratamento Geral da Crise Hipertensiva


A conduta do tratamento da CH depende se é uma UH ou EH. O quadro 2
sintetiza a diferença do diagnóstico entre elas e as devidas condutas.

O tratamento da UH só deve ser iniciado após um período de observação clínica


em ambiente calmo, ajudando a afastar os casos de pseudocrise (tratados somente com
repouso ou analgésicos ou tranquilizantes). No caso de UH confirmada, na maioria dos
casos não irá necessitar de redução da PA no PS, mas em casos de alto risco para eventos
cardiovasculares, os anti-hipertensivos orais usados para reduzir gradualmente a PA em
24 a 48 horas são captopril, clonidina ou betabloqueadores. O uso de cápsulas de
nifedipino de liberação rápida são proscritas no tratamento das UH.

O tratamento dos pacientes com EH visa à redução rápida da PA e têm por


finalidade impedir a progressão das LOA. Esses pacientes devem ser admitidos em uma
unidade de terapia intensiva (UTI), medicados com anti-hipertensivos intravenosos (IV)
e monitorados para evitar hipotensão. Para tanto, recomenda-se:

• ↓PA < 25% na 1o hora;


• ↓PA 160/100-110 mmHg em 2-6 h;
• PA 135/85 mmHg 24-48 h;

Entretanto, o tratamento deve ser feito com base nos protocolos de acordo com
o sistema ou órgão-alvo acometido. Assim, o tipo de EH deve sempre ser caracterizado
previamente ao início do tratamento.

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Importante:

✓ Identificar imediatamente pacientes com uma verdadeira EH;


✓ O tratamento de EH deve ser iniciado imediatamente com anti-hipertensivos IV
e encaminhados para UTI;
✓ As UH devem ser tratadas com medicação via oral;
✓ Pseudocrises hipertensivas devem receber tratamento para o quadro
sintomático e serem encaminhadas para acompanhamento ambulatorial;

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A seguir o algoritmo da abordagem inicial da hipertensão arterial sistêmica


(algoritmo 1):
ALGORITMO 1

Referências Bibliográficas

1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Medicina de emergência: abordagem prática


(USP). 11ª edição. São Paulo: editora Manole, 2016.
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz brasileira de hipertensão arterial. 7ª
edição. Rio de Janeiro, 2016.

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