FORMATO REPORTE INCIDENTE DE TRABAJO CODIGO: SG-SST-FR013

FECHA: 05-diciembre-2016 VERSION: 1 Pagina: 1 de 1

1. IDENTIFICACION DEL INCIDENTE

CASI ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD

Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar a una persona.

Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de la Entidad.

2. DATOS BASICOS DE LA EMPRESA

SEDE O CENTRO DE TRABAJO: NIT:
CONSORCIO VIA DISTRIBUIDORA 901224379
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
CALLE 36 SUR No 49-75 (34) 230 79 93

3. DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
JHON FERNANDO VIDAL SALAZAR 43
TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL (CARGO): AREA O SECCIÓN:
6 meses y 7 dias Ingeniero auxiliar
EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI __X___ NO __

4. DATOS GENERALES SOBRE EL INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA OCURRENCIA HORA LUGAR
5-Jun-19 8:30 AM Frente 1 "Obra via distribuidora"
TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL INCIDENTE

Medicion de rocas para demolicion provenientes de una exavacion

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ

En colaborador se encontraba en la absiza K4+810 en la excavacion del muro 8 de obra Via Distribu
disponia a bajar por la rampa en tierra de la excavacion, a medir una roca para demolicion, al moment
piez izquierdo en el terreno este se resbala, generandole inestabilidad y la posterior caida al colabora
sentado apoyado de los miembros superiores, lo que ocasiono un fuerte dolor en el miembro super

5. ANÁLISIS DEL INCIDENTE DE TRABAJO

LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR

Dolor interno en el miembro superior dereho

 DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD

REPORTADO POR: Leidy Estefnia Ospina Perez CARGO: Auxiliar SST

 CONSORCIO
VÍA DISTRIBUIDORA

DENTIFICACION DEL INCIDENTE

DAÑO A LA PROPIEDAD

onar a una persona.

e y generó un daño a la propiedad de la Entidad.

ATOS BASICOS DE LA EMPRESA

NIT:
901224379
TELÉFONO:
(34) 230 79 93

BAJADOR INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE DE TRABAJO

EDAD
43
AREA O SECCIÓN:

SI __X___ NO _______

RALES SOBRE EL INCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR
Frente 1 "Obra via distribuidora"
ARROLLADA AL MOMENTO DEL INCIDENTE

s para demolicion provenientes de una exavacion

N DEL INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ)

iza K4+810 en la excavacion del muro 8 de obra Via Distribuidora y se

excavacion, a medir una roca para demolicion, al momento de apoyar el
, generandole inestabilidad y la posterior caida al colaborador quien cae
ores, lo que ocasiono un fuerte dolor en el miembro superior derecho.

ÁLISIS DEL INCIDENTE DE TRABAJO

N POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR

nterno en el miembro superior dereho

RIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD

CARGO: Auxiliar SST