COLELITIASIS

DR. MAURO MATEO LOYOLA

CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
VESICULA BILIAR

 Adherida a su fosa en la cara inferior del

hígado, a veces posee un verdadero
mesenterio o puede ser intrahepático.
 Cubierta por peritoneo que se refleja desde el
hígado.
 Longitud: 7 – 10 cm; ancho: 2.5 – 3 cm en el
fondo; volumen: 30 ml.
CONDUCTOS BILIARES
 CONDUCTO CISTICO:
 3 mm. De diámetro.

 Presenta la válvula de Heister.

 Conducto HEPÁTICO COMÚN:

 Largo: 1 – 2.5 cm; DIAMETRO: 4mm.

 Unión de hepático derecho e izquierdo.

 Cond. COLÉDOCO:
 Unión del hepático común y el cístico.

 Largo: 7.5 cm, DIAMETRO: 5.5 mm.

 Porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancreática,

intraduodenal.
FUNCIONES DE LA VESICULA

 LA VESICULA CONCENTRA Y ALMACENA LA BILIS: SE

CONCENTRA ENTRE 5 A 20 VECES.
 EL VOLUMEN ACUMULADO ES DE 30 ml. EXTRAE
AGUA, CLORURO DE SODIO Y BICARBONATO DE
SODIO.
 EXPULSA LA BILIS EN RESPUESTA A ESTIMULOS
(CCK). SE CONTRAE CUATRO A CINCO VECES POR DIA.
 LA CONTRACCION SE INHIBE POR LA ANSIEDAD,
ESTRÉS Y EL AYUNO.
FUNCIONES DE LOS CONDUCTOS BILIARES

 TRANSPORTAN LA BILIS DEL HIGADO HACIA LA

VESICULA Y EL DUODENO.
 LA BILIS ES SECRETADA EN DOS FASES
HEPATICAS:
 SECRETADA POR LOS HEPATOCITOS: RICA EN
ACIDOS BILIARES Y COLESTEROL.
 SECRETADA POR CELULAS EPITELIALES DE
CONDUCTOS: SOLUCION ACUOSA DE IONES DE
SODIO Y BICARBONATO.
COLELITIASIS
COLELITIASIS
 Mas frecuente en mujeres: 2 – 3 / 1.
 10% de la población tiene cálculos.
 Los indios Pyma de Arizona : 75% de las
mujeres despues de los 25 años.
 Los Escandinavos: 50% después de los 50
años.
COLELITIASIS

TIPOS DE CALCULOS:
 DE COLESTEROL
 PIGMENTARIOS
 NEGROS
 MARRONES
CALCULOS DE COLESTEROL
 COMPONENTES SOLIDOS DE LA BILIS: SALES BILIARES,
FOSFOLIPIDOS Y COLESTEROL.
 SI EL COLESTEROL CONSTITUYE MAS DEL 10%, LA BILIS SE
SATURA.
 LAS MICELAS SON RESPONSABLES DE LA SOLUBILIZACION
DEL COLESTEROL EN SOLUCIONES ACUOSAS.
 LA LECITINA AUMENTA LA CAPACIDAD DE CONTENER
COLESTEROL EN LA MICELA.
 BILIS LITOGENICA: AUMENTO DE COLESTEROL (AUMENTO DE
LA HMG-CoA), O DISMINUCION DEL POOL DE SALES BILIARES
(SPRUE, RESECCION ILEAL)
ESTRUCTURA DE LAS VESICULAS DE COLESTEROL
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA FORMACION DE CALCULOS
CALCULOS PIGMENTARIOS

 Dependen del aumento de bilirrubina:

hemolisis, cirrosis, estasis biliar.
 La bilirrubina y el calcio ionizado exceden la
solubilidad del medio.
 Negros: contienen mas compuestos
inorgánicos y mucina. Asociado a hemolisis y
cirrosis.
 Marrones: asociado a estasis y la infección por
bacterias y parásitos.
HISTORIA NATURAL Y COMPLICACIONES
COLECISTITIS AGUDA
95% ASOCIADA A CALCULOS. 5% SON ALITIASICAS
(TRAUMATISMOS, SEPSIS, ENF. DEL COLAGENO, SIDA).
PATOLOGÍA:
 OBSTRUCCION, DISTENSION, INFLAMACION,
COMPROMISO VASCULAR, ISQUEMIA, NECROSIS (SE
PRESENTA EN EL 10%), PERFORACION (20 – 70% DE
MORTALIDAD).
 EN 50% SE AISLAN GERMENES DE LA FLORA INTESTINAL,
PERO NO ES EL FACTOR PRIMARIO DE LA COLECISTITIS.
 PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS.
SINTOMAS Y SIGNOS
 DOLOR, ANOREXIA, VOMITOS.
 EL DOLOR ES MAL LOCALIZADO INICIALMENTE, LUEGO EN
EPIGASTRIO ANTES DE LOCALIZARSE EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
 EN 60 – 70% HAY ANTECEDENTE PREVIO.
 EL DOLOR POR DISTENSION NO SE ACOMPAÑA DE
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI DEFENSA MUSCULAR. SE
DEBE A LA CONTRACCION DE LA VESICULA.
 EL SIGNO DE MURPHY INDICA COMPROMISO
PERITONEAL.
LABORATORIO

 LEUCOCITOSIS CON DESVIACION IZQUIERDA.

 HEMOCULTIVO POSITIVO EN PACIENTES
FEBRILES: 30% A LAS 24 HS, 80% A LAS 72
HS.
 GERMENES MAS FRECUENTES: E. COLI 78%,
ENTEROCOCOS 14% Y KLEBSIELLA.
BACTEROIDES Y CLOSTRIDIUM 7%.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 PANCREATITIS AGUDA.
 HEPATITIS.
 APENDICITIS.
 ENFERMEDAD ULCEROSA.
 NEUMONIA.
 LITIASIS RENAL.
 ABSCESO HEPATICO.
 DIVERTICULITIS.
 OBSTRUCCION INTESTINAL
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

CALCULO

SOMBRA
ACUSTICA
ESTUDIOS POR IMAGENES

 ECOGRAFIA:
 Rápido, no invasivo.
 Estudio de elección.

 ESTUDIOS CON RADIONUCLIDOS:

 TAC.

 COLANGIORESONANCIA.

 RX SIMPLE.
 ECOGRAFIA

Líquido perivesicular

Edema de pared

Sombra acústica
TRATAMIENTO: COLECISTECTOMIA

 DE URGENCIA (5%): EN COLECISTITIS

COMPLICADA O SI HAY SIGNOS DE TOXIXIDAD.

 OPERACIÓN TEMPRANA (80%): DENTRO DE LOS 7

PRIMEROS DIAS, DISMINUIR LOS RIESGOS.

 DIFERIDA (15%): EN COLECISTITIS EN REMISION,

ASOCIADA A OTROS CUADROS.
 TRATAMIENTO: COLECISTECTOMIA

 COLECISTECTOMIA:
 SE DEBE PREVENIR LAS COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO: Sección de la via biliar principal o
dañar los vasos.
 TODO DEBE SER VISUALIZADO E IDENTIFICADO ANTES
DE QUE ALGO SEA SECCIONADO.
 NUNCA COLOCAR PINZAS A CIEGAS
TRIANGULO HEPATOCISTICO Y DE CALOT
COLECISTECTOMIA ABIERTA
INCISION SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER) ó PARAMEDIANA.
COLECISTECTOMIA TOTAL
 DIRECTA.- DE FONDO A CUELLO: CUANDO ES POCO ACCESIBLE
EL TRIANGULO DE CALOT.
 INDIRECTA.- DE CUELLO A FONDO: LA ARTERIA Y CONDUCTO
CISTICO SE LIGAN EN FORMA TEMPRANA Y SE EXTRAE LA
VESICULA DESDE EL BACINETE HACIA EL FONDO.
 MIXTA: SE DISECA LA ARETRIA Y CONDUCTO CISTICOS, Y SE
REPARAN, INICIANDO LUEGO LA EXTRACCION DE LA VESICULA
DESDE EL FONDO AL BACINETE.
COLECISTECTOMIA PARCIAL (TORECK): VESICULA GANGRENADA,
MUY ADHERIDA AL HIGADO, DIFICIL IDENTIFICAR LAS
ESTRUCTURAS, MAL ESTADO DEL PACIENTE.
COLECISTECTOMIA DIRECTA
COLECISTECTOMIA INDIRECTA
 COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA
INTRAOPERATORIAS:
 LESIONES DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL: PUEDEN REPARARSE
EN FORMA PRIMARIA CON ANASTOMOSIS SOBRE UN TUBO EN
“T” (DE KEHR).
 SI LA LESION ES MAYOR DE 1 CM, DEBE REALIZARSE UNA
ANASTOMOSIS EN “Y DE ROUX”.

 POSTOPERATORIAS:
 FUGA BILIAR PERSISTENTE:
 POR CONDUCTO ACCESORIO (LUSHKA).
 POR DESLIZAMIENTO DE LA LIGADURA DEL COND. CISTICO.
 LESION INADVERTIDA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLEDOCOLITIASIS
 CAUSES OF BILE DUCT OBSTRUCTION
 Stones (common)
 Duct trauma due to surgery (common)
 Tumors
 Scarring due to chronic pancreatitis
 External compression by a cyst, a hernia of the common bile
duct (choledochocele), or a pancreatic pseudocyst (rare)
 Extrahepatic or intrahepatic strictures due to primary sclerosing
cholangitis
 AIDS-related cholangiopathy or cholangitis
 Parasitic infestation with Clonorchis sinensis or Opisthorchis
viverrini
 Parasite migration of Ascaris lumbricoides into the common
bile duct (rare)
COLEDOCOLITIASIS
 PRIMARIOS: SE FORMAN EN EL COLEDOCO. SON
NEGROS O MARRONES, TERROSOS Y BLANDOS,
FORMADOS POR BILIRRUBINATO DE CALCIO.
 SECUNDARIO: PASAN DE LA VESICULA. FORMADOS
POR COLESTEROL.
 PRESENTAN CLINICA DE COLANGITIS. LA MAYOR
PARTE DE PACIENTES PRESENTA DILATACION DE LOS
CONDUCTOS INTRA Y EXTRAHEPATICOS A PARTIR DEL
5º DIA DE OBSTRUCCION.
 30% DE PACTS. PRESENTA PANCREATITIS AGUDA MAS
QUE COLANGITIS.
COLEDOCOLITIASIS
 LOS CALCULOS PUEDEN SER IDENTIFICADOS ANTES,
DURANTE O DESPUES DE LA COLECISTECTOMIA.
 CRITERIOS PARA SOSPECHAR COLEDOCOLITIASIS:
 ANTECEDENTE DE ICTERICIA.

 ANTECEDENTE DE PANCREATITIS O COLANGITIS.

 AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA.

 ECOGRAFIA CON:
 EVIDENCIA
DE MICROLITIASIS EN LA VESICULA.
 CONDUCTO COLEDOCO DILATADO.
COLEDOCOLITIASIS
DIAGNOSTICO:
NO INVASIVO: COLANGIORESONANCIA.
INVASIVOS:
 Ecografía Endoscópica.

 Colangio Pancreatografía Retrograda

Endoscópica (CPRE).
 Colangiografía transparietohepática.

 Intra o postoperatorias:
 Trans cisticos o transkehr.
DIAGNOSTICO:COLANGIORESONANCIA.
 COLEDOCOLITIASIS
DIAGNOSTICO POR CPRE
PREOPERATORIA

TRATAMIENTO DE ELECCION
ACTUALMENTE ES LA
PAPILOESFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA.
COLANGIOGRAFIA CON CONTRASTE POR
TOMOGRAFIA (RECONSTRUCCION)
 TRATAMIENTO: PAPILOESFINTEROTOMIA
ENDOSCÓPICA Y EXTRACCION DEL CALCULOS
ERCP Y PAPILOESFINTEROTOMIA
 ERCP Y ESFINTEROTOMIA PARA REMOVER LOS
CALCULOS:
 90% DE ÉXITO.
 CON 7% DE COMPLICACIONES (PANCREATITIS,
HEMORRAGIA, PERFORACION, COLANGITIS, ESTENOSIS).
 LA COLELAP PUEDE HACERSE DESPUES DE ERCP CON
PAPILOTOMIA.
 LA COLECISTECTOMIA ABIERTA CON EXPLORACION DE
LA VIA BILIAR TIENE ALTA MORBI-MORTALIDAD.
 COLEDOCOLITIASIS
HALLAZGOS
INTRAOPERATORIOS:
 Microlitiasis vesicular.

 Colédoco dilatado.

 Conducto cístico dilatado.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

TRANSCISTIC TRANSKEHR
COLANGITIS AGUDA
 INFECCION BACTERIANA DE LOS CONDUCTOS BILIARES.
 POR OBSTRUCCION BILIAR PARCIAL O COMPLETA .
 CON AUMENTO DE LA PRESION INTERNA DE LOS CONDUCTOS
(> 25 cm H2O).
 SU CAUSA MAS FRECUENTE ES LA COLEDOCOLITIASIS. OTRAS
PUEDEN SER: ESTENOSIS, ANASTOMOSIS BILIOENTERICAS,
MANIPULACION DE LA VIA BILIAR (COLANGIOGRAFIAS)
 VIA DE INGRESO DE LOS GERMENES:
 ASCENDENTE:DESDE DUODENO VIA COLEDOCO.

 LINFATICA Y/O SISTEMA VENOSO PORTAL: DEL TRACTO

INTESTINAL.
 VIA SISTEMICA: POR LA ARTERIA HEPATICA.
MANIFESTACIONES CLINICAS

 TRIADA DE CHARCOT: FIEBRE, DOLOR E

ICTERICIA: SE PRESENTA EN MENOS DEL 60%
DE PACIENTES.
 PENTADA DE REYNOLDS:
ESTUDIOS
 COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA Y LA
ERCP DEFINEN EL ARBOL BILIAR Y DAN DETALLES
DE LA CAUSA.
 DEBEN UTILIZARSE EN FORMA COMPLEMENTARIA
Y NO COMPETITIVA.
 ACTUALMENTE LA COLANGIORESONANCIA
MAGNETICA ES EL ESTUDIO DE ELECCION PARA
EVALUAR LAS VIAS BILIARES, POR NO SER
INVASIVO.
 TRATAMIENTO
 MEJORAR EL MEDIO INTERNO: HIDRATACION,
BALANCE DE ELECTROLITOS.
 COBERTURA ANTIBIOTICA: ENTEROBACTERIAS Y
ANAEROBIOS.
 DESCOMPRESION DE LA VIA BILIAR: CUANDO NO
RESPONDEN A TRATAMIENTO MEDICO
(ESFINTEROTOMIA, DRENAJE PERCUTANEO).
 CONTROLADO EL EPISODIO DEBE ESTABLECERSE EL
DX PRECISO PARA CORREGIRLO.
 NO SE RECOMIENDA LA COLECISTOSTOMIA.
FISTULA COLECISTOINTESTINAL
FISTULA COLECISTOINTESTINAL
 LA VESICULA SE PERFORA A UN ORGANO ADYECENTE:
1 – 2%
 ASOCIADO A CALCULOS GRANDES QUE HORADA LOS
TEJIDOS INFLAMADOS.
 EL DUODENO ES EL MAS FRECUENTE (79%); ANGULO
HEPATICO DE COLON (17%), ESTOMAGO Y YEYUNO
SON POCO FRECUENTES
 EN 13% SE PRESENTA ILEO BILIAR.
 SE ENCUENTRA AIRE EN LA VIA BILIAR
ILEO BILIAR
ENTEROTOMIA Y EXTRACCION DEL CALCULO
LESIONES DE LA VIA BILIAR
LESIONES DE LA VIA BILIAR
 CLASIFICACION DE BISMUTH:
 I : ESTENOSIS BAJAS DEL COND. HEPATICO COMUN
(CHC) A MAS DE 2 cm DE LA CONFLUENCIA.
 II: ESTENOSIS DE LA PARTE MEDIA DEL CHC, A < DE 2
cm DE LA CONFLUENCIA.
 III: ESTENOSIS ALTA (HILIAR) EN LA CONFLUENCIA.
 IV: ESTENOSIS SUPERIOR, INVOLUCRA LA
CONFLUENCIA.
 V: LESION COMBINADA DEL CHC Y DE UN CONDUCTO
HEPATICO ABERRANTE SEPARADOS DEL TRACTO
BILIAR.
LESIONES DE LA VIA BILIAR
CLASIFICACION DE STRASBERG: (CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA)
 TIPO A: Fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común.
 TIPO B: Oclusión parcial del árbol biliar.

 TIPO C: Fuga de un conducto en comunicación con el Hepático

Común. También debido a un hepático aberrante.
 TIPO D: Lesión lateral de conductos extra hepáticos por
canulación inadvertida del hepáto – colédoco durante la
realización de una colangiografía.
 TIPO E: Lesión circunferencial de conductos hepáticos mayores.
LESIÓN TIPO BISMUTH I
GRACIAS