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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre CALENA CASTRO MARTINEZ Documento de identificación: 45481586

Fecha de Nacimiento: 22/03/1968 Edad: 51 Anos

Municipio de origen: CARTAGENA Municipio de Residencia: CARTAGENA

Estado Civil: Soltero Estrato: 1

Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion: No Aplica

Etnia: NEGRO(A), MULATO(A), AFROCOLOMBIANO(A) Discapacidad: Sin Discapacidades

O AFRODESCENDIENTE

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: LAS BRISAS Telefono: 000-0000

Sexo: FEMENINO Religión: Catolica

Celular: Correo electrónico: NOTIENE@HOTMAIL.COM

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PERSONALES
Quirúrgicos: COLECISTECTOMIA HAT X LAPAROSCOPIA POR HUA POMEROY
Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019

ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
ANTECEDENTES ALERGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros ant. familiares: MADRE HTA DM
Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019
Diabetes:
Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019
Hipertensión:
Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019

IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 3 P: 3 V: 3 C: 0 A: 0 V: 3 M: 0

Menarca: Edad inicio menarca 13 Años Menopausia: Edad inicio menopausia 42 Años
Negativo HAT
F.U.M: F.U.P:
Ultima Citologia: Resultado:
Relaciones Sexuales: Edad inicio de relaciones sexuales 20 Años

Ciclos Menstruales:
Actividad Sexual:

Pagina1/4 Fecha/Hora de Impresion 14/06/2019 - 15:15:19

Nombre: CALENA CASTRO MARTINEZ - Documento de identificación : 45481586 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
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Metodo de Planificacion:
Patologías relacionadas con
Embarazo y/o Parto:
Histerectomia

FIN IMPRESION DE PAGINA

Pagina2/4 Fecha/Hora de Impresion 14/06/2019 - 15:15:19

Nombre: CALENA CASTRO MARTINEZ - Documento de identificación : 45481586 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
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ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019 08:10 Sede : VIVA CARTAGENA PUENTE JIMENEZ

Especialidad : GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Motivo de Consulta: incontinencia urinaria

Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 AÑOS CONSISTENTE EN URGENCIA URINARIA MIXTA SIN
SENSACION DE MASA EN VAGINA EXAMENES: URODINAMIA 05-04-19 FLUJO MICCIONAL NORMAL
MICCION COMPENSADA VEJIGA ESTABLE NO SE DEMUESTRA INCONTINENCIA URINARIA VAGINITIS
ATROFICA CISTOCELE G I OBSTRUCCION DEL TRACTO URINARIO INFERIOR UROCULTIVO
NEGATIVO

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: No refiere

SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 81 F.R: 16 Temperatura: 36 Peso: 73 Kg Talla: 175 Indice de Masa: 23.84
Circunferencia Abdominal (Cms): 90
Cond. Generales: BUEN ESTADO GENERAL
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: SIMETRICAS SIN MASAS PALPABLES NO ADENOPATIAS AXILARES
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: BLANDO NO DOLOROSO NO MASAS
Genitales: GENITALES EXTERNOS CON TROFISMO ADECUADO MUCOSA ROSADA Y HUMEDA NO SE
EVIDENCIA INCONTINENCIA URINARIA AL EXAMEN NI CELES CUPULA VAGINAL ASPECTO SANO
BIEN SUSPENDIDA LEVE DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA BIMANUAL ANEXIAL CON
IMPOSIBILIDAD DE PALPACION ADECUADA

Pagina3/4 Fecha/Hora de Impresion 14/06/2019 - 15:15:19

Nombre: CALENA CASTRO MARTINEZ - Documento de identificación : 45481586 - Impreso por: ANA MARGARITA SANCHEZ VERGARA
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Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General

RESUMEN Y COMENTARIOS
SE SOLICITA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA VERIFICAR ESTADO DE OVARIOS
CITA CON RESULTADOS
MAMOGRAFIA POR TAMIZACION POR EDAD

SERVICIOS (AYUDAS DX, PROCEDIMIENTOS)

Resultados de Servicios - 881401 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Enviado por Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019 08:10

Resultados de Servicios - 876802 MAMOGRAFIA BILATERAL

Enviado por Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019 08:10

REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 130 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Remision: CITA CON RESULTADOS

Enviado por Profesional : ESTHER CECILIA NOREÑA MOLINA Registro: 409/2007 Fecha : 06/06/2019 08:10

FIN IMPRESION DE PAGINA

Pagina4/4 Fecha/Hora de Impresion 14/06/2019 - 15:15:19

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