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NEUROLOGIA

E PSIQUIATRIA

Delirium

Miguel Leal Rato



mlealrato@gmail.com

www.ekos.pt
HANDOUTS
ATENÇÃO

Estes slides servem como apoio ao estudo e preparação para a aula/revisão após aula.

Os slides apresentados em aula poderão ser apenas uma seleção destes slides, de
forma a dar maior importância aos conteúdos mais clínicos e mais críticos à
compreensão do tema.

A estes Handouts foram retirados os casos clínicos e as perguntas, que só serão


mostrados e discutidos em aula para que não haja enviesamento da discussão

Todas as imagens e tabelas sem referência pertencem à bibliografia recomendada para


a aula. BOM ESTUDO!
Miguel

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


SIMBOLOS

PERGUNTA DE EXAME

IMPORTANTE

MNEMÓNICA

INFORMAÇÃO EXTRA

LER NA DIAGONAL

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


15 outubro 2019

MATRIZ E BIBLIOGRAFIA DESTA AULA

MD D GD

Delirium: Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, cap. 14 / Cecil, cap. 105, 124 / H. 34

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


ESTRUTURA DA AULA

INTRODUÇÃO
FISIOPATOLOGIA
• Eaologia
• Mecanismos de doença
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Caracterísacas clínicas
• Diagnósaco
• Diagnósaco diferencial
ABORDAGEM DO DOENTE

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


If a man has lost a leg or an eye, he knows he has lost a leg
or an eye; but if he has lost a self - himself - he cannot
know it , because he is no longer there to know it.

Oliver Sacks, The Man Who Mistook His Wife For an Hat

DELIRIUM
INTRODUÇÃO

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


INTRODUÇÃO
• muito frequente (até 29-64% em hospitalizados)
• muito mais comum nos idosos (diminuição da reserva cerebral)

distúrbio global da consciência (clouding of consciousness, obnubilação), que resulta


DELIRIUM em diminuição do grau de alerta, atenção e percepção do ambiente.

(estado confusional agudo, flutuante, associado a um distúrbio da cognição e atenção)


insuficiência cerebral aguda: a via comum final de muitos mecanismos

DEMÊNCIA deterioração progressiva de todas as funções cogniavas e intelectuais.

DELÍRIO crença inabalável, resistente à argumentação lógica.

Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10th ed


Marcantonio, 2017 N Eng J Med 377; 15

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


If a man has lost a leg or an eye, he knows he has lost a leg
or an eye; but if he has lost a self - himself - he cannot
know it , because he is no longer there to know it.

Oliver Sacks, The Man Who Mistook His Wife For an Hat

DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA

FATORES PREDISPONENTES FATORES PRECIPITANTES


• Demência • Fármacos, polifarmácia
• Episódio prévio de delirium • Tóxicos
• FuncMonal impairment • Infeção (sépsis, ITR, ITU)
• Distúrbios sensoriais • Hipóxia, dor, privação de sono, obsapação
• Hx de doença cerebrovascular • Falência de órgão
• Abuso do álcool • Acidose metabólica
• Idade avançada • Hipoalbuminémia
• Hipo ou Hiperglicémia
• Desidratação
• Período pós-ictal
A MAIORIA É
• TCE, LOE
MULTIFACTORIAL
• Encefalite
• Uso de contenção rsica, algália
Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA

DRUGS
ELECTROLYTE DISTURBANCES
LACK OF DRUGS
INFECTION
REDUCED SENSORY INPUT
INTRACRANIAL DISORDERS
URINARY AND FECAL DISORDERS
MYOCARDIAL AND PULMONARY DISORDERS

Marcantonio, 2017 N Eng J Med 377; 15

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FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
Vulnerabilidade Insultos, triggers

FATORES PREDISPONENTES FATORES PRECIPITANTES

baixa vulnerabilidade insulto leve

alta vulnerabilidade insulto agressivo

Inouye et al, 2014. Lancet 383:911-22


Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
Maldonado, 2017. Int J Geriart Psychiatry. 2017; 1-30

FISIOPATOLOGIA Fatores
precipitantes

Neuro- Stress Desregulação do Desregulação Envelhecimento


inflamação oxidativo ciclo circadiano neuroendócrina neuronal

ACh Desregulação Network


DA neurotransmissores disconnectivity

HIPÓTESE DA FALÊNCIA DE INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS

DELIRIUM

Grau variável de
Recuperação física e Delirium persistente
défices cognitivos e
cognitiva completa
Neurologia e Psiquiatria funcionais ou crónico Miguel Leal Rato
If a man has lost a leg or an eye, he knows he has lost a leg
or an eye; but if he has lost a self - himself - he cannot
know it , because he is no longer there to know it.

Oliver Sacks, The Man Who Mistook His Wife For an Hat

DELIRIUM
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Clouding of counsciousness
Inatenção
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Desorientação tempo/espaço
Alt. da memória
CARACTERÍSTICA CARDINAL É A ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
Sintomas tipo psicótico
• Sonolência Alt. da percepção
• Diminuição da consciência do ambiente envolvente Delírio
• Desorientação no tempo e espaço Perplexidade
• Distracabilidade Alt. do pensamento
• De alteração subal a não responsivo/estupor Sintomas comportamentais
Agitação
Irritabilidade
Labilidade dos afectos
Disfasia
Normalmente, após recuperação, há amnésia para o período do
delirium Curso horas-dias
Inicio rápido
Flutuante
Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
Alt. ciclo sono vigília
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Clouding of counsciousness
Inatenção
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Desorientação tempo/espaço

SINAIS E SINTOMAS Alt. da memória


Sintomas tipo psicótico
• Variam entre doentes, durante o dia (pior à noite) Alt. da percepção

1 • hiperacavos, inquietos, irritáveis, sintomas psicóacos Delírio


Perplexidade
2 • hipoaavos, lenaficados, perseverantes Alt. do pensamento
• Movimentos repeaavos e sem propósito comuns nas duas formas Sintomas comportamentais
Agitação
• Bradipsiquismo, com conteúdo rico (dream-like)
Irritabilidade
• Ideias e delírios persecutórios são comuns, mas pouco elaborados Labilidade dos afectos
Disfasia
• Percepção visual está frequentemente distorcida
tb podem ocorrer alucinações audiMvas ou tácteis Curso horas-dias
Inicio rápido
• Ansiedade, depressão, labilidade emocional são comuns
Flutuante
Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
Alt. ciclo sono vigília
Marcantonio, 2017 N Eng J Med 377; 15
Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174
Inouye et al, 1990. Ann Intern Med 113; 941-948
Maldonado, 2017. Crit Care Clin 33, 461-519

DIAGNÓSTICO

Alteração aguda do estado mental, flutuante

+
Inatenção

+
Pensamento desorganizado ou Alteração da consciência
ilógico, tangencial, linguagem sonolento, estupor, hipervigilante

subsindrómico hiperacavo hipoacavo misto prolongado

desregulação emocional, psicomotora e do ritmo circadiano

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DIAGNÓSTICO

Neurologia e Psiquiatria Marcantonio, 2017 N Eng J Med 377; 15 Miguel Leal Rato
não esquecer estado epiléaco não convulsivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CARACTERÍSTICA DELIRIUM DEMÊNCIA

Inicío Agudo Insidioso


Curso Flutuante Geralmente estável
Duração Horas a semanas Meses a anos
Estado de alerta Muito alto ou baixo Geralmente normal
Percepção Ilusões e alucinações ++ Geralmente normal
Memória Imediata e recente afectada Recente e remota afectada
Pensamento Desorganizado Empobrecido
Discurso Incoerente, lento ou rápido Dificuldade em encontras as palavras
Doença subjacente ou
Frequentemente Normalmente ausente
medicação como causa

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174

Demência e delirium coexistem frequentemente. Quando há sobreposição:


• Declínio cogniavo e funcional mais rápido
• Aumenta tempo de internamento
• Aumenta taxa de reinternamento, insatucionalização e morte

Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato


If a man has lost a leg or an eye, he knows he has lost a leg
or an eye; but if he has lost a self - himself - he cannot
know it , because he is no longer there to know it.

Oliver Sacks, The Man Who Mistook His Wife For an Hat

DELIRIUM
ABORDAGEM DO DOENTE

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INVESTIGAÇÃO
IMAGIOLOGIA
Análises Outros MCDTs Normal em >98% dos doentes com
causa médica para delirium ou com
Hemograma Exame sumário urina (II)
demência prévia
Ureia e electrólitos, cálcio Raio X tórax
Função renal Perfil toxicológico
EEG
Função hepática Enzimas cardíacas
Hx pessoal convulsões/epilepsia,
Glicémia TC/RM crânio achados sugesavos (desvio do olhar),
Hemoculturas EEG hx de TCE ou AVC, medicação que
diminui limiar convulsivo
GSA Punção lombar
Serologia sífilis
PL

Não é necessária na maioria dos


idosos com delirium e febre

Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174


Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
Inouye et al, 2014. Lancet 383:911-22
ALGORITMO DE ABORDAGEM

Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174


Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
ALGORITMO
APÓS CONFIRMAR DX

Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174


Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
ALGORITMO
APÓS CONFIRMAR DX

Oh et al, 2017. JAMA 318(12): 1161-1174


Neurologia e Psiquiatria Miguel Leal Rato
NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA

Delirium

Miguel Leal Rato



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