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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 –

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO

LUIZ GUSTAVO C. BARROS Ä YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1

REFERÊNCIAS

Ä YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1 REFERÊNCIAS DERMATOLOGIA 1. Material baseado nas aulas

DERMATOLOGIA

1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Danielle Medeiros e Renata Rodrigues na FAMENE durante o período letivo de 2011.1.

2. ROOK,A et alli. Textbook of Dermatology, 6 th ed., 1998, 4 vols.

3. FITZPATRICK,T.B. et alli. Dermatology in General Medicine, 5th ed., 1999, 2 vols

4. AZULAY,R.D. Dermatologia, 2ª ed. rev., 1997.

5. SAMPAIO,S.A.P. et al. Dermatologia bÇsica, 2ª ed.,2000.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

DERMATOLOGIA

2011.1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. DERMATOLOGIA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE (Professora Danielle

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE (Professora Danielle Medeiros)

A pele, considerada como o maior órgão do corpo humano, encerra funções sem

as quais seria impossível ao ser humano manter a sua homeostase ou, em termos gerais, a sua sobrevivência. Podemos pensá-la como a principal barreira entre o meio homeostático e

o ambiente externo, sendo este repleto de agentes agressores tais como bactérias, fungos, radiações ultravioletas (UV), agentes traumáticos, etc. Mais do que isso, a pele é o meio de interface entre o organismo e o meio ambiente, sendo ela a responsável por transduzir um enorme número de sensações e estímulos, além,

é claro, de possuir papel importante na esfera social no que diz respeito à interação com outros humanos e na impressão que temos dos nossos próprios corpos.

CARACTERÅSTICAS DA PELE

As principais características da pele são:

Representa 15% do peso corporal

Apresenta alta elasticidade

Apresenta sulcos, orifícios e saliências

Possui diferenças de cor

Variação de espessura de acordo com o local estudado

FUNÇÉES DA PELE

São listadas as principais funções da pele:

DA P ELE São listadas as principais funções da pele:  Proteção: a rigidez da pele

Proteção: a rigidez da pele é devida à sua espessura, à coesão de estrutural entre os queratinócitos e à adesão da pele à derme. A melanina, assim como antioxidantes, protege a pele das radiações.

Termorregulação: o sistema de glândulas sudoríparas e a propriedade de vasodilatação cutânea promovem a eliminação de suor e refrigeração do organismo, cruciais para a nossa sobrevivência como espécie.

Resposta imunológica: a resposta imune inata e adquirida atua principalmente na pele, pois ela representa a primeira linha de defesa do sistema imunológico contra substâncias tóxicas, bactérias e células neoplásicas recém-formadas.

Barreira à perda de água e substâncias: sem a integridade da epiderme e, principalmente, da camada córnea,

a perda de água corporal para o meio ambiente resultará em desidratação, distúrbios hidreletrolíticos, perda de

proteínas, resultando em morte. Essa situação pode ser observada em muitas doenças dermatológicas e no paciente com queimaduras graves.

Sensibilidade: a pele e as mucosas são órgãos sensoriais orientando-nos em nosso contato com o ambiente, além de poderem produzir sensações percebidas como agradáveis ou incômodas, que possam trazer risco à vida.

Excreção: através das glândulas écrinas, a pele excreta água, eletrólitos, HCO 3 , uréia, metais pesados, etc.

Endocrinometabólica: a pele é o sítio de conversão periférica e síntese de muitas substâncias. Entre elas, estão os hormônios sexuais como estronas, testosterona, diidrotestosterona e a vitamina D.

EMBRIOLOGIA

A pele humana consiste em um epitélio estratificado de origem ectodérmica em contato com uma derme de

tecido conjuntivo de origem mesenquimal. A interface entre essas duas estruturas de origem embrionária tão distinta é a junção dermoepidérmica, tão irregular que é repleta de projeções da epiderme para dentro da derme, os chamados cones interpapilares. Abaixo da derme, existe o panículo adiposo, também chamado de hipoderme, ou tecido celular subcutâneo, rico em gorduras. Em resumo, temos:

Folheto ectodérmico:

o

Estruturas epiteliais: epiderme, folículo pilossebáceo, glândulas apócrinas e ecrínicas, unhas.

o

Estruturas neurais: nervos e os melanócitos.

Folheto mesodérmico:

o Derme e hipoderme: substância fundamental, fibras, vasos, músculos, tecido adiposo, células, etc.

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Do ponto de vista temporal, a formaÄÅo da pele jÇ se inicia nas primeiras semanas de vida embrionÇria. A formaÄÅo das estruturas da pele segue o seguinte esquema:

3 semanas de gestaÄÅo: epiderme (apenas a 1É camada);

9 semanas de gestaÄÅo: folÑculo pilossebÇceo por invaginaÄÅo da epiderme;

10 semanas de gestaÄÅo: unhas;

11 semanas de gestaÄÅo: melanÖcitos;

14 semanas de gestaÄÅo: glÜndulas ácrinas;

2 – 4 meses de gestaÄÅo: fibras que compâem a pele.

Desta forma, uma fetoscopia realizada entre 18 – 21 semanas de gestaÄÅo jÇ á capaz de detectar algumas doenÄas cutÜneas, como a ausäncia de melanossomos (albinismo), queratinizaÄÅo prococe (feto arlequim), alteraÄâes da junÄÅo dermo-epidermicas.

HISTOLOGIA DA PELE

Do ponto de vista histolÖgico, como vimos anteriormente, a pele humana consiste em um epitálio estratificado que repousa sobre uma derme constituÑda por tecido conjuntivo e por sobre um panÑculo adiposo (hipoderme). Desta forma, afirmamos que a pele á constituÑda por träs camadas, basicamente: epiderme, derme e hipoderme; alám dos seus anexos.

Epiderme: constituÑda por mais cinco camadas: basal, espinhosa, granulosa, lãcida e cÖrnea.

Derme

Hipoderme

Anexos

lãcida e cÖrnea.  Derme  Hipoderme  Anexos EPIDERME A epiderme, a camada superficial da
lãcida e cÖrnea.  Derme  Hipoderme  Anexos EPIDERME A epiderme, a camada superficial da

EPIDERME

A epiderme, a camada superficial da pele, origina-se do ectoderma e á constituÑda por tecido epitelial

estratificado pavimentoso queratinizado. Ela pode ser considerada como a camada mais importante uma vez que ela

constitui a superfÑcie corpÖrea, isolando o meio interno do meio externo.

O epitálio pavimentoso da pele á constituÑdo por quatro populaÄâes de cálulas: queratinÖcitos, melanÖcitos,

cálulas de Langerhans e cálulas de Merkel, distribuÑdas em cinco camadas: Basal, Espinhosa, Granulosa, Lãcida e CÖrnea. No que diz respeito as cálulas da epiderme, temos:

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Queratinócitos: são as células mais numerosas da pele (80% da população celular), representando as próprias células pavimentosas, dispostas nas cinco camadas da epiderme. Tem como função o revestimento, sendo elas continuamente renovadas (a camada mais superficial é composta de células mortas e queratina presente dentro

dessas células). Originam-se da intensiva atividade mitótica

na

camada basal da epiderme, passando por um processo

de

diferenciação estrutural e metabólica à medida que vão

emergindo para camadas superiores da epiderme e sofrendo influências de alguns fatores (genéticos, sistêmicos e ambientais, como mostra a OBS 1 ). Desta

forma, temos:

Células adjacentes à membrana basal: cúbicas ou prismáticas;

Células das camadas médias: células poliédricas;

Células da camada superficial: células

poliédricas;  Células da camada superficial: células pavimentosas (azulejos). Mais externamente à epiderme,

pavimentosas (azulejos). Mais externamente à epiderme, existe uma camada de queratina, uma proteína fibrosa com capacidade elástica

e impermeabilidade à água, apresentando importante função protetora. É válido lembrar que as mucosas não apresentam queratina (cavidades úmidas como a boca, esôfago, vagina, lábio, etc.).

A adesão entre os queratinócitos é feita por pontes moleculares chamadas desmossosmos (ver OBS 8 ). Na

camada espinhosa da epiderme, como veremos mais adiante, estes desmossomos se mostram semelhantemente a espinhos (daí a denominação desta camada). Bem próximo à superfície da epiderme, os queratinócitos adquirem um aspecto ultra-especializado: eles perdem seus núcleos e se achatam, liberam substâncias formando um cimento intercelular e adquirem maior resistência

pela formação de ligações entre os filamentos de queratina através da ativação da profilagrina em filagrina. Com

a senescência e o contínuo fluxo de células da camada basal para a superfície, esses queratinócitos descamam para o meio ambiente.

Os queratinócitos também são responsáveis pela produção de algumas substâncias, tais como:

Filamentos intermediários: citoqueratinas (CQ), responsáveis por manter o citoesqueleto e, com isso, a

arquitetura celular dos queratinócitos. As CQ são numeradas e apresentam características ácidas (CQ 9 a 23) ou básicas (CQ 1 a 8). O estudo destas substâncias é importante pois cada camada da epiderme produz determinadas CQ que auxiliam na identificação de algumas doenças e tumores.

Basal: 5 a 14 (presentes também no carcinoma basocelular, além das CQ 17 e 19).

Suprabasal: 1 e 10.

CQ 6, 16 e 17: folículo piloso, psoríase e alguns tumores.

Alterações no cromossomo 17: K10, K14 e K16.

Alterações no cromossomo 12: K1, K5 e K6.

Filamentos de actina: responsáveis pela motilidade.

Microtúbulos: responsáveis pelo transporte intracelular.

Melanócitos: são células de origem ectodérmica, que migram da crista neural até a camada basal da epiderme. Sua principal função é a produção de grânulos de melanina (os melanossomos), ricos em uma macromolécula chamada melanina, cuja função é absorver a radiação ultravioleta (muito embora, as células responsáveis por armazenar a melanina são os queratinócitos). Embora estejam presentes apenas nas duas camadas mais internas (basal e espinhosa), os melanócitos possuem pseudópodes que envolvem os queratinócitos e lhes permitem depositar a melanina dentro destas células (esse conjunto melanócito-queratinócito é denominado unidade epidermomelânica).

A melanina, quando chega aos queratinócitos por difusão, é

armazenada por sobre o núcleo, no intuito de protegê-lo das radiações ultra-violeta (UV).

O número de melanócitos varia segundo o sítio anatômico. O número total de malanócitos não varia de uma raça para outra: o que determina os diferentes tons de pele é a morfologia, tamanho e distribuição dos melanossomos. Para maiores informações, leia a OBS 3 .

Para maiores informações, leia a OBS 3 . Os melanócitos não formam desmossomos, mas se prendem

Os melanócitos não formam desmossomos, mas se prendem à membrana basal por hemidesmossomos. Eles

podem ser encontrados nos seguintes locais: pele, retina, úvea, ouvido (stria vascularis), leptomeninges

(aracnóide e pia-máter), pêlos, mucosas.

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Os melanossomos tambám sofrem estÑmulo da radiaÄÅo UV e de hormånios (MSH e hormånios sexuais), mediadores inflamatÖrios e vitamina D3 produzida na epiderme. O bronzeamento produzido pelo sol deve-se a uma excitaÄÅo da tirosinase (enzima produtora da melanina, como mostra a OBS 4 ) pela radiaÄÅo UV, levando ç formaÄÅo de melanossomos.

Células de Langerhans: sÅo macrÖfagos modificados presentes na pele com funÄÅo de fagocitar microorganismos. Localizam-se em toda a epiderme entre os queratinÖcitos, sendo mais encontradas no estrato espinhoso. Elas derivam da medula Össea e possuem receptores na superfÑcie para as respostas imunolÖgicas semelhantes aos que caracterizam a superfÑcie dos macrÖfagos. Na epiderme, sÅo responsÇveis pelo reconhecimento e apresentaÄÅo de antÑgenos aos linfÖcitos (fazendo o papel de células apresentadoras de antígenos) e, assim, iniciar uma resposta imunolÖgica. As cálulas de Langerhans tambám sÅo encontradas nas mucosas, baÄo, timo, linfonodos e mesmo da derme.

Células de Merkel: sÅo cálulas de nãcleo lobulado e citoplasma claro, nas quais sÅo encontrados os grÜnulos osmofÑlicos, contendo neurotransmissores. Esses neurotransmissores sÅo liberados mediante pressÅo sobre a pele, dando a estas cálulas funÄÅo como receptores mecÜnicos. SÅo cálulas localizadas na camada mais profunda da epiderme da pele glabra (mais em ponta dos dedos).

Células indeterminadas: sÅo cálulas dentrÑdicas indeterminadas cuja funÄÅo ainda nÅo á conhecida.

OBS 1 : Os principais fatores que determinam a diferenciaÄÅo dos queratinÖcitos sÅo:

NeuropeptÑdeos

Citocinas

Fator de crescimento epitelial (EGF)

Fator transformador de crescimento alfa

Fator de crescimento de queratinÖcitos (KGF)

Fator transformador de crescimento beta (TGF- beta)

IL-1 alfa, IL-6, IL-8, vitamina A, retinÖides.

OBS 2 : A depender da regiÅo estudada em uma biÖpsia, por exemplo, a epiderme pode se mostrar mais ou menos espessa. Desta forma, temos:

A pele espessa cobre as palmas das mÅos e planta dos pás. A epiderme da pele espessa caracteriza-se pela presenÄa de todas as cinco camadas, alám de uma camada volumosa de queratina. Esta alteraÄÅo á importante para providenciar ç pele desta regiÅo uma maior resistäncia mecÜnica. A pele espessa nÅo possui folÑculos pilosos, mãsculos eretores de pälo ou glÜndulas sebÇceas, mas possui glÜndulas sudorÑparas.

A pele fina cobre a maior parte do restante do corpo. Esse tipo de pele possui um estrato cÖrneo delgado e nÅo possui a camada lãcida (onde morrem os queratinÖcitos da pele espessa). A pele fina tem folÑculos pilosos, mãsculos eretores, glÜndulas sebÇcias e glÜndulas sudorÑparas. As cálulas passam a morrer na camada granulosa.

OBS 3 : A melanina á um pigmento de coloraÄÅo marrom-escuro que protege a pele contra a radiaÄÅo UV. Ela á produzida pelos melanÖcitos e armazenada nos queratinÖticos. Desta forma, a cor da pele pode ser influenciada por vÇrios fatores, tais como: quantidade de melanina e caroteno, quantidade de capilares e cor do sangue que os percorre. Comparando um mesmo indivÑduo, a cor de sua pele varia de acordo com a parte do corpo. O nãmero de melanÖcitos, porám, nÅo influencia na cor da pele, uma vez que a quantidade destas cálulas á igual em uma pessoa de pele clara ou morena – o que determina esta diferenÄa na cor da pele relaciona-se a quantidade de melanina produzida e sua distribuiÄÅo na epiderme (associados, obviamente, a outros fatores citados anteriormente). Aqui, o fator genático á imperativo, mas pode-se estimular a produÄÅo de melanina pela pele atravás dos raios solares.

OBS 4 : Processo da melanogênse. A produÄÅo da melanina se dÇ nos melanÖcitos, quando a tirosina, aminoÇcido garantido pela dieta (ou pela transformaÄÅo da fenilalanina em tirosina pela fenilalanina hidroxilase), á convertida em melanina pela enzima tirosinase (produzida pelo RER e empacotada em vesÑculas pelo Complexo de Golgi) atravás de uma sárie de reaÄâes passando pela 3,4-diidroxi-fenilalanina (DOPA). A vesÑcula com tirosinase e tirosina sendo convertida em melanina á chamada de melanossomo. Ao final, quando toda tirosina á convertida em melanina, forma-se entÅo o grânulo de melanina. é nesse momento que a melanina estÇ pronta para ser passada e armazenada nos queratinÖcitos. Em resumo, tem-se:

Tirosina (produzida pelo RER) 3,4-diidroxifenilalanina (DOPA) dopa-quinona melanina (armazenada em grÜnulos de melanina ou melanossomos) injetados no citoplasma dos queratinÖcitos (na regiÅo supra-nuclear).

grÜnulos de melanina ou melanossomos)  injetados no citoplasma dos queratinÖcitos (na regiÅo supra-nuclear). 315

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OBS 5 : A enzima tirosinase á ativada pela luz ultravioleta. Acredita-se que esses raios promovam o aumento da atividade da tirosinase nos melanossomas. Os hormånios tambám ainda nÅo täm um mecanismo definido na participaÄÅo da produÄÅo melÜnica; a hipÖfise, por exemplo, secreta o ACTH e o HME (hormånio melanÖcito-estimulante), que aumentam a sÑntese de melanina. JÇ os hormånios do cÖrtex da supra-renal exercem um efeito de inibiÄÅo, na hipÖfise, do ACTH e do HME, o que consiste em um fator de equilÑbrio e modulaÄÅo da sÑntese melÜnica.

OBS 6 : Com as informaÄâes obtidas atá aqui sobre os melanÖcitos, podemos destacar os seguintes levantamentos no que diz respeito ç fisiologia destas cálulas:

O albinismo á a incapacidade hereditÇria de um indivÑduo em produzir melanina, podendo ser notada na pele, pälos e nos olhos. A melanina tende-se a formar-se em manchas – conhecidas como sardas.

Na exposiÄÅo repetida ao sol, hÇ escurecimento da melanina prá-formada e hÇ aceleraÄÅo da transferäncia de melanina para os queratinÖcitos. O excesso leva ao câncer de pele, que envolve as cálulas basais e escamosas, onde podem ser removidas cirurgicamente.

O

pigmento caroteno á encontrado no estrato cÖrneo e nas Çreas gordurosas da derme.

Camada basal da epiderme.

A camada basal (ou estrato germinativo) corresponde ao estrato mais profundo da epiderme, sendo ela a sede

onde ocorrem as mitoses para formaÄÅo das demais camadas. Ela forma entrelaÄamentos com a derme e estÇ separada desta por uma membrana basal. Suas cálulas sÅo colunares ou cubÖides, basÖfilas, localizadas sobre a membrana basal. Ela pode ainda ser sede de alguns cÜnceres, como o carcinoma basocelular. é uma camada rica em cálulas-tronco mitoticamente ativas. Nessa camada sÅo encontrados tambám os primeiros filamentos intermediÇrios de queratina (que aumentam gradativamente ç medida que se aproxima da superfÑcie), cálulas de Merckel e melanÖcitos (á a camada que possui a maior quantidade de melanÖcitos para terem um contato mais rÇpido com os queratinÖcitos). Podemos destacar, portanto, as seguintes caracterÑsticas da camada basal da epiderme:

PresenÄa de, basicamente, dois tipos de cálulas: os melanÖcitos e as cálulas basais (queratinÖcitos prismÇticos ou cubÖides, basÖfilos, que respousam sobre a membrana basal).

As cálulas da camada basal sÅo unidas ç lÜmina basal por hemidesmossomos.

Elas sÅo unidas entre si e çs cálulas da camada espinhosa por meio de desmossomos.

é uma camada rica em cálulas-tronco.

é sede de uma intensa atividade mitÖtica.

Contäm filamentos de queratina.

OBS 7 : A maioria das bolhas visÑveis a olho nu em pacientes (inclusive bolhas traumÇticas ou de queimaduras) sÅo decorrentes do descolamento entre a derme e a epiderme, que ocorre na regiÅo da membrana basal.

Camada espinhosa da epiderme.

A camada espinhosa á o estrato mais espesso da epiderme. Os queratinÖcitos jÇ se apresentam mais cubÖides

ou ligeiramente achatados, com nãcleo central e unidos por feixes de queratina e grandes quantidades de

desmossomos. Ainda hÇ a presenÄa de cálulas-tronco (apenas nessas duas primeiras camadas), com menores processos de mitose. Essa camada á assim chamada devido a presenÄa de tonofilamentos de citoqueratina (que se conectam aos

desmossomos) responsÇveis por unir estas cálulas entre si, apresentando aspecto de espinhos. Esta adesÅo entre as cálulas acontece de forma muito intensa e á graÄas a esta camada que a pele nÅo se desprende facilmente do corpo mesmo depois de atritÇ-la demasiadamente. Os seus grÜnulos sÅo revestidos por membranas, e tambám estÅo presentes as cálulas de Langerhans. Nesta camada, desaparecem as cálulas de Merkel. As principais caracterÑsticas da camada espinhosa sÅo:

Camada formada por cálulas cubÖides ou ligeiramente achatadas, de nãcleo central, citoplasma com curtas expansâes que contám feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos).

Estas expansâes se aproximam e se mantám unidas com as cálulas vizinhas por desmossomos

A

junÄÅo dos filamentos de queratina e os desmossomos garantem a coesÅo existente entre as cálulas desta

camada e a resistäncia ao atrito.

As citoqueratinas mais comuns desta camada sÅo a tb-K1 e K10.

OBS 8 : Os desmossomos (do grego desmos, ligaÄÅo, e somatos, corpo) sÅo proteÑnas em forma de placas circulares que promovem a junÄÅo celular. Cada cálula envolvida na junÄÅo contribui para a formaÄÅo desta proteÑna, composta por proteÑnas especiais conhecidas como placoglobinas e desmoplaquinas. De ambas as placas partem filamentos constituÑdos por outras proteÑnas (desmogleÑnas e desmocolinas), que atravessam as membranas plasmÇticas e atingem espaÄo entre as cálulas onde se associam. Essa associaÄÅo dos filamentos no espaÄo intercelular mantám firmemente unidas as duas placas desmossåmicas e, conseqèentemente, as cálulas que as contäm. As partes das placas

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 desmossômicas voltadas para o interior das

desmossômicas voltadas para o interior das células associam-se aos filamentos de queratina do citoesqueleto, promovendo o firme ancoramento do desmossomo em toda a estrutura celular. Em resumo, as principais proteínas envolvidas na composição dos desmossomos são:

Desmogléia: substância amorfa, localizada entre as membranas plasmáticas. Dentro desta substância amorfa, existem glicoproteínas (conhecidas como desmogleínas) que são reconhecidas de forma auto-imune e destruídas, causando uma patologia conhecida como pênfigo.

Placas densas: proteínas que se unem aos tonofilamentos (queratocalmina) através de um mecanismo envolvendo o cálcio. As placas densas também apresentam proteínas como desmoplaquinas I e II (reconhecidas por anticorpos no pênfigo paraneoplásico), placoglobina, envoplaquina e periplaquina, desmoioquina, desmocalmina e polipeptídeo de banda 6.

Camada granulosa da epiderme.

A camada granulosa é composta por 3 a 5 camadas de queratinócitos poligonais achatados, nas quais já é

presente grânulos de querato hialina (histidina e cistina) e grânulos lamelares. Nesta camada, desaparecem as células

de Langerhans.

Suas principais características são:

Composta por 3 a 5 fileiras de células poligonais achatadas, com núcleo central e citoplasmas carregados de

grânulos basófilos-queratohialina.

Estes grânulos contém proteína rica em histidina-fosforilada (basofilia) e proteínas com cistina.

Granulos lamelares com discos lamelares contendo dupla camada lipídica e envoltos por membrana impermeável à água. Portanto, a principal função desta camada está relacionada a formação de grânulos contendo histidina e cistina, proteínas que fazem com que a pele se torne impermeável à água.

Fosforilação do K1 e K10 a K2 e K11.

Estrato lúcido.

O estrato lúcido está presente apenas na pele espessa . As suas células são delgadas e achatadas, eosinófilas

e translúcidas. Acontece o desaparecimento do núcleo e organelas citoplasmáticas, surgindo numerosos filamentos de queratina que ainda são vistos como desmossomos.

É nessa camada que acontecem as reações de destruição, sendo a última camada onde se é possível encontrar

células vivas. Elas são destruídas por enzimas lisossomais, que atacam os núcleos e as organelas, restando apenas a queratina.

Suas principais características são:

Estrato presente apenas na pele das palmas das mãos e plantas dos pés

Está localizada entre a camada córnea e a camada granulosa.

É uma delgada camada de células achatadas eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas

citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram.

Possui poucas funções especiais e apresenta uma região de transição para o aparecimento das características da camada córnea.

Camada córnea.

A camada córena é constituída por variadas camadas de células achatadas, mortas, anucleadas de citoplasma

repleto de queratina e denominadas escamas. Os queratinócitos passam a ser placas sem vida. As principais características desta camada são:

Apresenta espessura variável.

É composta por células achatadas, mortas e sem núcleo.

Células apresentam citoplasma repleto de queratina.

O tempo que as células formadas na célula basal levam até chegarem mortas e anucleadas na camada córnea

leva cerca de 21 a 28 dias, sendo este período conhecido como ciclo da pele .

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Camada Função Biologia Histologia celular

Camada

Função

Biologia

Histologia

celular

   

Cálulas mortas

 

Córnea

ProteÄÅo

e anucleadas

Queratina

   

Cálulas

 

Lúcida

ProteÄÅo

translãcidas e

achatadas

Filamentos de

queratina

   

Cálulas

GrÜnulos de

Granulosa

ImpermeabilizaÄÅo

poligonais

querato-hialina e

achatadas

lamelares

   

Cálulas

Tonofilamentos

Espinhosa

CoesÅo

cubÖides ou

conectados a

achatadas

desmossomos

   

Cálulas

 

Basal

GeraÄÅo das

cálulas

prismÇticas ou

cubÖides

Contám queratina

ZONA DA MEMBRANA BASAL

A membrana basal separa e prende o epitálio ao tecido conjuntivo adjacentes, permitindo, porám, a passagem

de diversas moláculas. é formada pelos seguintes elementos: membrana basal das cálulas basais, hemidesmossomos,

lÜmina lãcida, lÜmina densa e zona da sublÜmina densa.

A zona da membrana basal á composta, principalmente, por colÇgeno tipo IV, V BP180 glicoproteÑnas laminina e

entactina e proteoglicanas (ME). AlteraÄâes nesta zona podem levar ç formaÄÅo de bolhas, uma vez que ela pode

caracterizar a separaÄÅo entre e epiderme e a derme (ver OBS 7 ).

DERME

A derme á definida como a camada de tecido conjuntivo localizado entre a epiderme e a hipoderme. é composta

por uma rede complexa de fibras, principalmente colÇgeno e elastina, e preenchida com material amorfo composto por macromoláculas retentoras de Çgua (como o Çcido hialurånico).

A derme á constituÑda por tecido conjuntivo (fibras colÇgenas e elÇsticas envoltas por substÜncia fundamental),

vasos sanguÑneos e linfÇticos, nervos e terminaÄâes nervosas (ver OBS 9 ). Os folÑculos pilossebÇceos e glÜndulas sudorÑparas, originadas na epiderme, tambám localizam-se na derme. Existem na derme cálulas residentes, responsÇveis pela sÑntese e destruiÄÅo da matriz extracelular: fibroblastos, histiÖcitos, cálulas dendrÑticas e mastÖcitos. Podemos tambám observar cálulas sanguÑneas, tais como linfÖcitos, plasmÖcitos, eosinÖfilos, neutrÖfilos que transitam pela derme. Na derme, encontramos ainda: mãsculo eretor do pälo, fibras elÇsticas (elasticidade), fibras colÇgenas (resistäncia), vasos sanguÑneos e nervos.

A derme á didaticamente dividida em träs partes:

Derme papilar: mais superficial, em contato com a membrana basal, sendo formada por fibras colÇgenas mais finas e dispostas mais verticalmente. Tem maior celularidade e á formada por tecido conjuntivo frouxo. A derme papilar estÇ mais relacionada com a nutriÄÅo da epiderme.

Derme reticular: mais profunda, á constituÑda por feixes mais grossos de colÇgeno, ondulados e dispostos horizontalmente. é formada por tecido conjuntivo denso nÅo-modelado.

Derme adventícia: á a derme que fica em torno da membrana basal de anexos e vasos, semelhante ç derme papilar.

A junção dermoepidérmica corresponde ç regiÅo de interface entre a epiderme e a derme papilar, onde estÇ

presente a membrana basal, estrutura de grande complexidade e responsÇvel pela coesÅo entre essas duas camadas.

Isso tanto á verdade que muitas doenÄas bolhosas, como vimos na OBS , em que a coesÅo da pele perde-se dando origem a bolhas, täm sua etiologia relacionada com a destruiÄÅo de proteÑnas especÑficas da membrana basal.

A superfÑcie de contato entre a derme a epiderme á aumentada, pois essas camadas se interpenetram: as

papilas dérmicas sÅo projeÄâes da derme na epiderme que facilitam a nutriÄÅo das cálulas epidármicas pelos vasos sanguÑneos da derme. Alám delas, existem os cones interpapilares, que sÅo as projeÄâes da epiderme na derme. As principais cálulas da derme sÅo os fibroblastos, responsÇveis pela produÄÅo de fibras e de uma substÜncia

gelatinosa, a substância amorfa, na qual os elementos dármicos estÅo mergulhados. SÅo tipos de fibras colÇgenas:

7

Tipo I: mais na derme reticular (80 – 90%)

Tipo II: prÖximo ç camada basal.

Tipo III: ao redor dos vasos.

Tipo IV: na zona da membrana basal.

Tipo V: junto ao IV e nas membranas dos vasos.

Tipos VII: gänese das epidermÖlises bolhosas.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

OBS 9 : Receptores de superfície. Como se sabe, umas das principais funÄâes da pele á a percepÄÅo de sensaÄâes tÇteis em geral, como dor, calor, toque, pressÅo, vibraÄÅo, etc. Esta sensibilidade á garantida pela presenÄa de

exteroceptores, que se localizam na superfÑcie externa do corpo (principalmente na junÄÅo entre a epiderme e a derme, na regiÅo conhecida como derme papilar), onde sÅo ativados por agentes externos e transduzem o sinal na forma de uma sinapse elátrica por meio de neurånios atá o sistema nervoso central. Os principais tipos de receptores sÅo:

Extremidades nervosas livres: sÅo os receptores mais frequentes na pele, estando mais localizados na epiderme, folÑculos pilosos e glÜndulas. SÅo sensÑveis ç dor e temperatura.

Corpúsculo de Meissner: mais abundantes nas sobrancelhas, lÇbios, mamilos, genitÇlia externa, ponta dos dedos, na pele espessa das mÅos e pás. SÅo receptores de tato e pressão.

Receptores de Krause: receptor

ecapsulado localizado na derme papilar de mucosas e espirais de fibras nervosas. SÅo responsÇveis pela percepÄÅo do frio.

Células de Merkel: presentes nas

pontas dos dedos e correspondem a 25% dos mecanoreceptores da mÅo. EstÅo relacionados com percepÄÅo de tato e pressão.

EstÅo relacionados com percepÄÅo de tato e pressão .  Corpúsculo de Vater-Pacini: receptores de adaptaÄÅo

Corpúsculo de Vater-Pacini: receptores de adaptaÄÅo rÇpida. Presentes em cÇpsulas de tecido conjuntivo e na mÅo.

Durante muito tempo, acreditou-se que eram receptores relacionados ç pressÅo. Hoje, sabe-se que sÅo relacionados com sensibilidade vibratória (estÑmulos mecÜnicos repetitivos) e pressão.

Corpúsculo de Ruffini: de adaptaÄÅo lenta, estÅo localizados nas papilas dármicas, ligamentos e tendâes. EstÅo

associados com a sensaÄÅo de calor (embora estudos apontem que eles sejam receptores de tato e pressÅo, sendo sensÑveis a estiramentos, movimentos e distorÄâes da pele).

HIPODERME

A hipoderme, tambám chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, á a camada mais

profunda da pele, localizada abaixo da derme reticular. é formada por lÖbulos de adipÖcitos (cálulas ricas em lipÑdios), delimitados por septos de tecido conjuntivos, irrigados e inervados. Os vacãolos lipÑdicos contäm triglicerÑdeos, colesterol, vitamina e Çgua.

O panÑculo adiposo á quem dÇ a mobilidade da pele sobre a musculatura, agindo tambám como isolante tármico,

depÖsito de calorias (reserva energática), amortecedor de traumas e recentemente, tem-se destacado sua funÄÅo endÖcrina (Ex: conversÅo perifárica de hormånios sexuais).

ANEXOS CUTÑNEOS

A epiderme dÇ origem aos anexos cutâneos: unhas, pälos, glÜndulas sudorÑparas e glÜndulas sebÇceas. A

abertura dos folÑculos pilossebÇceos (pälo + glÜndula sebÇcea) e das glÜndulas sudorÑparas na pele formam os orifÑcios conhecidos como poros.

Em resumo, destacamos os seguintes anexos:

Glândulas sudoríparas: sÅo glÜndulas simples tubulosas enoveladas. Podem ser merÖcrinas ou apÖcrinas.

Glândulas sebáceas: sÅo glÜndulas simples acinosas. SÅo exemplos de glÜndulas holÖcrinas.

Pêlos: sÅo estruturas delgadas e queratinizadas. Cada pälo se origina de uma invaginaÄÅo da epiderme – o folÑculo piloso – que no pälo em fase de crescimento se apresenta com uma dilataÄÅo terminal – o bulbo piloso.

Unhas: sÅo placas de cálulas queratinizadas localizadas na superfÑcie dorsal das falanges terminais dos dedos.

OBS 10 : O folículo ou complexo pilossebáceo á o principal anexo cutÜneo. Ele á composto pelo folÑculo piloso, glÜndula sebÇcea, glÜndula sudorÑpara apÖcrina e o mãsculo piloeretor. O folÑculo pilossebÇceo deriva de uma invaginaÄÅo da epiderme e, por esta razÅo, diz-se que ele tem origem ectodármica.

GLÂNDULA SUDORÍPARA

As glÜndulas sudorÑparas sÅo responsaveis pela produÄÅo do suor (sudorese) e termorregulaÄÅo do corpo pela

perda de calor promovida por este processo. Na pele, encontramos dois tipos de glÜndula sudorÑpara:

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Glândulas sudoríparas apócrinas: predominam na região das axilas, períneo (perianal) e púbis, periareolar, ouvidos e pálpebras (glândulas de Moll). Elas entram em atividade na puberdade por ação de hormônios androgênios. Também responde a estímulos nervosos (respondendo a ação da adrenalina, noradrenalina e metilcolina). É formada por ducto, que desemboca acima do ducto da glândula sebácea no folículo piloso (diferentemente da glândula sudorípara écrina, cujo ducto se abre na superfície da pele), e porção acinar localizada próxima da hipoderme. Produz uma secreção oleosa e inodora (que contém proteínas, açúcar, amônia, ácidos graxos e cromógenos, como o indoxil, que é oxidado pelo ar), que é comumente metabolizada pela flora bacteriana na axila e região genital, derivando odor forte. A função de sua secreção ainda não é muito conhecida, mas acredita-se que seja uma função vestigial relacionada a estímulos sexuais.

Glândulas sudoríparas écrinas (merócrinas): Tem distribuição universal (exceção à glande), encontrando-se inclusive nas palmas das mãos e plantas dos pés. Sua secreção é estimulada pelo sistema nervoso autônomo parassimpático (intermediado pela acetilcolina, principalmente; mas também pela adrenalina). Sua estrutura é caracterizada por ser tubulosa simples enovelada. O ácino (porção secretora) fica na derme bem próximo à hipoderme, emitindo um ducto que vai desembocar diretamente na superfície da pele. As células secretoras são piramidais e entre elas e a membrana basal estão localizadas as células mioepiteliais.

As glândulas sudoríparas écrinas produzem e liberam o suor propriamente dito, composto de água, sais e um pouco de uréia. O suor é drenado pelo ducto das glândulas sudoríparas.

A transpiração ou sudorese tem por

função refrescar o corpo quando há elevação da temperatura ambiental ou quando a temperatura interna do corpo sobe, devido, por exemplo, ao aumento da atividade física. Embriologicamente, por volta da 20ª semana de gestação, tem início o desenvolvimento das glândulas sudoríparas. Sua porção terminal enrola-se e forma o corpo da glândula enquanto as células centrais degeneram e formam a luz da glândula. As células periféricas diferenciam-se em células secretoras e células mioepiteliais contráteis.

em células secretoras e células mioepiteliais contráteis. GLÂNDULAS SEBÁCEAS As glândulas sebáceas são

GLÂNDULAS SEBÁCEAS As glândulas sebáceas são glândulas exócrinas que possuem um ducto e uma porção acinar. O ducto desemboca no folículo piloso, entre o infundíbulo e o istmo. Sua porção acinar é composta por células espumosas holócrinas (que descamam por inteiro, liberando uma secreção chamada sebo). Elas podem desembocar diretamente na superfície da epiderme, como ocorre no lábio, glande e pequenos lábios (na

mucosa oral e lábios, são conhecidas como grânulos de Fordyce).

O sebo é constituído por esqualeno, colesterol,

ésteres de colesterol e triglicerídeos. Sua atividade é

máxima durante a puberdade, pois a sua regulação é feita inteiramente por hormônios androgênicos. A secreção sebácea produzida por estas glândulas está relacionada com a lubrificação da epiderme e os pêlos, garantindo a oleosidade da pele. As glândulas sebáceas são ausentes em palmas e plantas dos pés, e mais concentradas em nariz e fronte. Acredita-se que nas regiões onde o folículo piloso é menor, as glândulas sebáceas são maiores (como no rosto).

Acredita-se que nas regiões onde o folículo piloso é menor, as glândulas sebáceas são maiores (como

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OBS 11 : A acne vulgar ou juvenil á uma das doenÄas da pele (dermatoses) mais frequentes, afetando cerca de 80% dos adolescentes. é uma afecÄÅo que atinge o conjunto pilossebÇceo (pälo e glÜndula sebÇcea). Embora as acnes sÖ se

manifestem na puberdade devido ao estÑmulo androgänico, ela pode ocorrer na sua forma neonatal, cuja fisiopatologia estÇ relacionada com a passagem de hormånios atravás da placenta ou pelo leite da mÅe. As lesâes da acne sÅo decorrentes da obstruÄÅo dos folÑculos pilossebÇceos geralmente devido a um dos seguintes fatores:

Aumento da produÄÅo e secreÄÅo sebÇcea;

HiperqueratinizaÄÅo com obstruÄÅo do folÑculo pilossebÇceo;

ProliferaÄÅo e aÄÅo das bactárias: reaÄÅo inflamatÖria local.

UNHAS E APARELHO UNGUEAL As unhas consistem em espessamentos ectodármicos que aparecem nas extremidades dos dedos na forma de placas laminares de ceratina protegendo o dorso das falanges distais. é composta por lãnula, eponÑquio, lÜmina ungueal, leito ungueal e hiponÑquio. Seu crescimento á lento (0,1 mm/dia ou 0,5 – 1mm por semana) e distal, surgindo a partir da matriz ungueal proximal. O primÖrdio da unha á um espessamento da epiderme, o campo ungueal. Desenvolve-se a partir daÑ a placa ungueal que cresce em direÄÅo a ponta do dedo. A unha alcanÄa a extremidade do dedo antes do nascimento.

A formaÄÅo da unha ocorre na regiÅo conhecida como matriz, localizada prÖximo ç cutÑcula. Traumatismos da

regiÅo da unha que atinjam a regiÅo da cutÑcula ou da matriz podem causar deformidades permanentes na unha. A lãnula, como mostra a figura anterior, á a porÄÅo visÑvel da matriz localizada na regiÅo mais proximal da unha.

da matriz localizada na regiÅo mais proximal da unha. OBS 1 2 : Em algumas afecÄâes

OBS 12 : Em algumas afecÄâes das unhas, se faz necessÇrio intervir ou alterar a matriz da mesma. Em casos de unha encravada (criptonÑquia), por exemplo, nÅo sÖ a unha deve ser retirada (uma vez que a situaÄÅo tende a recorrer), mas sim, retirar as partes mais laterais da matriz evitando o crescimento da borda lateral da unha.

FOLÍCULO PILOSO Os pälos ou cabelos (que, histologicamente, sÅo sinånimos, uma vez que se formam da mesma maneira) sÅo estruturas delgadas formadas por cálulas queratinizadas que apresenta diferenÄas na cor, tamanho e disposiÄÅo (raÄa e regiÅo). Tem um crescimento descontÑnuo e se originam de invaginaÄÅo da epiderme – no chamado folículo piloso. Existem cerca de 5 milhâes de pälos no corpo, sendo 100 a 15000 sÖ no couro cabeludo. Podemos destacar as seguintes informaÄâes morfolÖgicas e funcionais sobre o pälo:

Crescimento capilar: 1 cm/mäs (ou 0,4 mm/dia). Existem fatores que influenciam neste crescimento, tais como:

caräncia de ferro, doenÄas da tireÖide, etc.

Densidade: 430 – 625

DiÜmetro: 60 – 84 êm

O folÑculo maduro á composto de uma haste pilosa, duas bainhas (as bainhas foliculares interna e externa) e um

bulbo germinativo. Ele compâe o folículo pilossebáceo quando em sua estrutura existe uma glÜndula sebÇcea associada. O folÑculo piloso á anatomicamente dividido nos seguintes segmentos:

Infundíbulo: se estende desde a superfÑcie atá a inserÄÅo no ducto da glÜndula sebÇcea.

Istmo: compreende ao segmento entre a inserÄÅo do ducto da glÜndula sebÇcea atá a inserÄÅo do mãsculo piloeretor.

Segmento inferior: esse segmento sÖ existe durante a fase de crescimento do pelo (anÇgena) e vai da inserÄÅo do mãsculo piloeretor atá a base do bulbo. é caracterizado pela dilataÄÅo do bulbo piloso.

Papila dérmica: regiÅo da base do pälo onde existem vasos que fornecem a vascularizaÄÅo do mesmo (embora a maioria dos nutrientes chega pelo leito vascular que circunda o folÑculo). As papilas podem induzir o crescimento regular e a diferenciaÄÅo na matriz germinativa. As cálulas epidármicas no Çpice da papila originam cálulas medulares, as laterais as cálulas corticais e as cuticulares. Nas papilas tambám sÅo produzidas as cálulas das bainhas.

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Anatomia do pêlo: em um corte microscópico do pêlo, podemos delimitar as seguintes regiões:

o

Acrotríquio: porção intra-epidérmica do folículo.

o

Raiz do pêlo: as células centrais produzem células grandes, vacuolizadas e fracamente queratinizadas (medula do pêlo).

o

Córtex: células (queratinizadas e compactadas) presentes ao redor da medula. Forma a maior parte do cilindro do pêlo. Formado por várias camadas de células achatadas e com queratina dura. Pode ser pigmentado e os espaços intercelulares podem conter ar.

o

Cutícula do pêlo: células (fortemente queratinizadas) mais externas e periféricas.

o

Medula: pode estar ausente; mas quando presente, é formada por células queratinizadas, cúbicas separadas por espaços de ar.

queratinizadas, cúbicas separadas por espaços de ar. Existem três tipos de pêlos: (1) os pêlos terminais

Existem três tipos de pêlos: (1) os pêlos terminais, espessos e pigmentados, encontrados no couro cabeludo, barba, axilas, região genital e que sofrem influência dos hormônios androgênicos; (2) os pêlos lanugos, que são finos e encontrados no feto; (3) e os pêlos velus, finos e sem pigmento, encontrados no adulto e que cobrem a maior parte do corpo.

OBS 13 : Ciclo do pêlo. Os pêlos respondem a um ciclo descontínuo de crescimento (isto é:

existem cabelos novos e cabelos velhos concomitantemente). Desta forma, o ciclo de um cabelo normal pode durar até 8 anos. As fases deste ciclo são, em resumo:

Anágena: fase de crescimento do cabelo (85% deles se encontram nesta fase). Ocorre interrupção durante tratamento quimioterápico.

Catágena: fase em que o cabelo começa a involuir para se desprender (cerca de 1% se encontram nesta fase).

Telógena: fase de queda do cabelo (cerca de 15% dos cabelos se encontram nesta fase). Esta fase justifica a perda diária de cabelos (que pode ser em média de 100 cabelos por dia).

de cabelos (que pode ser em média de 100 cabelos por dia). OBS 1 4 :

OBS 14 : A queratina que reveste o pêlo é formada por pelo menos 20 aminoácidos, sendo os mais importantes: arginina, cisteína e citrulina. Alguns tratamentos químicos utilizados por salões de beleza quebram as ligações entre estes aminoácidos e danificam a estrutura do cabelo.

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FATORES QUE ALTERAM A INTEGRIDADE DA PELE

Os principais fatores envolvidos com a integridade da estrutura da pele são:

Radiação solar: promove um aparente envelhecimento, risco de câncer e queimaduras.

Hidratação: quando diminuída, acarreta ressecamento e descamação.

Sabões: alteram a flora e o pH da pele.

Tabagismo: promove envelhecimento precoce do tecido.

Presença de infecção: leva a erosões e outras lesões importantes.

Idade: com o passar da idade, a pele torna-se cada vez mais fina, o que aumenta a vulnerabilidade; dificulta a cicatrização, produção de vitamina D, resposta inflamatória, síntese de colágeno, velocidade de epitelização e aumenta a fragilidade capilar.

Uso de medicamentos: os seguintes medicamentos podem causar alterações cutâneas: corticosteróides, antibacterianos, hormônios, antiinflamatórios e anti-histamínicos.

Estresse.

Envelhecimento: durante o envelhecimento, ocorrem alterações importantes na pele. Caracteriza-se pelos seguintes acontecimentos: os pêlos vão ficando cada vez mais finos, a pele mais desidratada, diminuição do esqueleto facial e da dentição, diminuição das fibras colágenas e elásticas, frouxidão do envelope cutâneo, etc. Alguns aspectos são facilmente observados, tais como: aspereza cutânea, hiperpigmentação ou hipopigmentação, enrugamento acentuado, rugas frontais, bolsas palpebrais, queda da ponta do nariz, alteração do contorno labial, etc. O envelhecimento da pele pode se dar de duas formas:

o

Envelhecimento intrínseco (cronossenescência): é inerente de cada indivíduo e não depende da

exposição solar. É definido pela distrofia cutânea involuta, evento caracterizado pelos seguintes fenômenos:

Alterações dos pêlos: canície; calvície; rarefação dos pêlos pubianos e axilares; aumento em supercílio, fossas nasais e orelha externa; aparecimento de pêlos na face em mulheres.

Glândulas sebáceas: diminuição da secreção pelo menor estímulo androgênico.

Glândulas sudoríparas: diminuição da secreção pela menor microcirculação.

Diminuição de água na derme: diminuição do ácido hialurônico, responsável, em parte, pela fixação.

Alterações ungueais: diminuição do ritmo de crescimento (predispondo a micoses); alterações

do brilho; estriações longitudinais; distrofias; melanoníquia.

o

Envelhecimento extrínseco (actinossenescência): é o tipo de envelhecimento provocado por fatores físicos (como o sol), químicos, mecânicos e biológicos.

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MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite.

DERMATOLOGIA

CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite. DERMATOLOGIA SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA (Professora Danielle Marques) A

SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA (Professora Danielle Marques)

A semiologia dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as

doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições patológicas, de outros sistemas, também podem manifestar sintomas cutâneos, tais como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas, etc.

O diagnóstico preciso, assim como a terapêutica mais atualizada, é papel do médico-dermatologista, porém, a

identificação de lesões dermatológicas, assim como o reconhecimento de sua graduação de gravidade é uma atividade que deve ser empregada por qualquer médico generalista, daí a importância desta temática na Graduação Médica.

ANAMNESE

A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médico-

paciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso.

A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas

familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida anteriormente.

RAÇA

Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em brancos, já o quelóide, em negros.

PROFISSÃO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas.

Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas.

Pedreiro: eczema ao cimento.

Profissionais da lubrificação: elaiconiose.

Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação.

EXAME FÅSICO GERAL

Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliação generalizada e inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas características da pele. Nesta etapa, algumas modificações da superfície cutânea já podem interferir no pensamento clínico do examinador e, portanto, remeter a prováveis hipóteses diagnósticas.

O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de

preferência, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Serão investigados os seguintes elementos, que devem ser memorizados a partir do acrônimo CIUTETE MTSL:

Coloração

Integridade (ou continuidade)

Umidade

Textura

Espessura

Temperatura

Elasticidade

Mobilidade

Turgor

Sensibilidade

Lesões elementares

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COLORAÇÃO

A coloraÄÅo da pele á o pontapá inicial da descriÄÅo do exame fÑsico dermatolÖgico, ainda que a sua avaliaÄÅo jÇ

foi realizada no momento em que o examinador fez a sua menÄÅo na identificaÄÅo do paciente. Pode ser influenciada por condiÄâes fisiolÖgicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emoÄâes, permanecer no sol, emoÄâes, e ainda por diversas condiÄâes patolÖgicas, principalmente, as que levam ao colapso perifárico. Os indivÑduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condiÄâes normais, uma coloraÄÅo levemente roseada da pele. Esta coloraÄÅo, por sua vez, á dada pelo sangue que circula na rede capilar cutÜnea e pode sofrer variaÄâes fisiolÖgicas e/ou patolÖgicas, que serÅo descritas adiante. Os indivÑduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realizaÄÅo do exame da coloraÄÅo da pele.

Bronzeamento da Pele. Somente pode ser visualizado em indivÑduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam alguma doenÄa (doenÄa de Addison e hemocromatose, que sÅo distãrbios endÖcrinos que afetam a melanina).

Palidez. A palidez á conceituada como sendo uma atenuaÄÅo ou desaparecimento da cor rÖsea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminaÄâes artificiais podem influenciar na sua identificaÄÅo. A semiotácnica á bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extensÅo da superfÑcie cutÜnea, nunca esquecendo das regiâes palmoplantares, por ser a regiÅo de melhor identificaÄÅo da palidez em negros. Uma das regras bÇsicas da

avaliaÄÅo das formas de palidez á a comparaÄÅo entre Çreas simátricas. Pode ser classificada em träs formas distintas:

generalizada, localizada ou segmentar.

Palidez Generalizada traduz uma diminuiÄÅo das hemÇcias circulantes nas microcirculaÄâes cutÜnea e subcutÜnea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles á o que se relaciona a uma

vasoconstricÄÅo generalizada secundÇria aos estÑmulos neurogänicos ou hormonais (susto, grandes emoÄâes, crises de feocromocitoma). Outro mecanismo á por reduÄÅo real das hemÇcias circulantes, pois, a hemoglobina

á a responsÇvel, em ãltima instÜncia, pela coloraÄÅo rÖsea da pele.

Palidez Localizada ou segmentar á explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no territÖrio afetado. Partindo deste principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta como principal causa uma obstruÄÅo da artária femoral. Uma manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez á a avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela Çrea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa

o tempo necessÇrio para que a pele recám-pressionada retorne ç

necessÇrio para que a pele recám-pressionada retorne ç sua coloraÄÅo rÖsea. Em condiÄâes normais, o tempo

sua coloraÄÅo rÖsea. Em condiÄâes normais, o tempo á inferior a 1 segundo.

Vermelhidão (ou eritrose). Como a prÖpria nomenclatura jÇ sugere, significa um exagero da coloraÄÅo rÖsea da pele, indicando, na maioria das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cutÜnea, quer seja por conta de uma vasodilataÄÅo ou, aumento de sangue propriamente dito.

Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivÑduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitämicos, afecÄâes cutÜneas (escarlatina, eritrodermia, pänfigo foliÇceo).

Vermelhidão Localizada pode ter um carÇter fugaz (quando depende de um fenåmeno vasomotor: ruborizaÄÅo do rosto por emoÄÅo, “fogacho” do climatário”) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia crånicas, acrocianose).

OBS 1 : A acrocianose á uma afecÄÅo caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o fenåmeno de Raynaud, porám, a sua principal diferenÄa á a natureza constante.

Fenômeno de Raynaud.

é uma alteraÄÅo cutÜnea que depende das pequenas artárias e arterÑolas

das extremidades e que resulta em modificaÄâes da coloraÄÅo. Inicialmente, observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cianÖtica, e o episodio termina com uma vermelhidÅo da Çrea. Trata-se de um fenåmeno vasomotor que pode ser deflagrado por vÇrias causas (costela cervical e compressÅo dos vasos subclÇvios, tromboangeÑte obliterante, lãpus eritematoso sistämico, esclerodermia).

e compressÅo dos vasos subclÇvios, tromboangeÑte obliterante, lãpus eritematoso sistämico, esclerodermia). 325

325

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Cianose. Cianose á o termo que significa uma coloraÄÅo azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcanÄa no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regiâes: rosto, ao redor dos lÇbios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das mÅos e dos pás (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa.

Icterícia.

é

o termo que designa uma coloraÄÅo amarelada da pele, mucosas e esclerÖticas resultantes do acãmulo de

bilirrubina no sangue. A icterÑcia deve ser distinguida de outras condiÄâes em que a pele, mas nÅo as mucosas, podem tomar coloraÄÅo amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos

(cenoura, mamÅo, tomate).

INTEGRIDADE

A integridade ou continuidade cutÜnea á o termo que refere a uma ausäncia de lesÅo de sua superfÑcie. Portanto,

qualquer alteraÄÅo da pele, seja por abaulamento, ãlceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. é um tema complexo, que serÇ descrito adiante, no tÖpico “Lesâes Elementares”.

UMIDADE

A apreciaÄÅo da umidade comeÄa na inspeÄÅo, mas o mátodo adequado á a palpaÄÅo com as polpas digitais e

com a palma da mÅo. Atravás da sensaÄÅo tÇtil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precisÅo.

Umidade normal

Pele seca dÇ ao tato uma sensaÄÅo especial. é encontrada, com maior frequäncia, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crånicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxicaÄÅo pela atropina, insuficiäncia renal crånica, desidrataÄÅo.

Umidade aumentada ou pele sudorenta

TEXTURA Textura significa trama ou disposiÄÅo dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele á avaliada

deslizando-se as polpas digitais sobre a superfÑcie cutÜnea, sendo possÑvel constatar uma das seguintes alternativas:

Textura normal desperta uma sensaÄÅo prÖpria que a prÇtica vai firmando, e á encontrada em condiÄâes normais.

Pele lisa ou fina á mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados.

Pele áspera á vista em indivÑduos expostos çs intempáries e que trabalham em atividade rude, tais como, lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afecÄâes como mixedema e dermatopatias.

Pele enrugada ocorre em indivÑduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.

ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pinÄamento de uma dobra cutÜnea usando o polegar e indicador, somente

pinÄando a epiderme e o cÖrion. Esta manobra deve ser feita em vÇrias e diferentes regiâes, tais como, antebraÄo, tÖrax

e abdome. Podem-se encontrar:

Pele de espessura normal

Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos, recám-nascidos e algumas dermatoses.

Pele hipertrófica ou espessa á vista em indivÑduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doenÄa do tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cutÜneo um sintoma clÑnico importante.

TEMPERATURA

A temperatura da pele e a corporal nÅo sÅo equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face

dorsal das mÅos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da pele á variÇvel, de acordo com a regiÅo anatåmica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nÑvel articular pode indicar um processo inflamatÖrio subjacente.

ELASTICIDADE

Elasticidade á a propriedade cutÜnea de se estender quando tracionada; mobilidade á a sua capacidade de se movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiotácnica á simples, pinÄa-se uma prega cutÜnea com o polegar e

o indicador, fazendo, em seguida, uma certa traÄÅo.

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Elasticidade normal

Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doenÄa do tecido elÇstico cutÜneo, que á a sÑndrome de Ehlers-Danlos.

Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, multÑparas, desidrataÄÅo.

MOBILIDADE Sua avaliaÄÅo á procedida atravás da palma da mÅo, que deve se posicionar sobre a superfÑcie que se quer examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articulaÄâes e mãsculos).

Mobilidade normal

Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantÑase, infiltraÄâes neoplÇsicas prÖximas a pele.

Mobilidade aumentada se faz presente na sÑndrome de Ehlers-Danlos

TURGOR

O

turgor á facilmente avaliado atravás do pinÄamento com o polegar e o indicador, neste caso, tambám

englobando o tecido subcutÜneo. é dito normal, quando o examinador aprecia uma sensaÄÅo de pele “suculenta”, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o conteãdo de Çgua estÇ normal e, portanto, a pele estÇ hidratada. JÇ a sua diminuiÄÅo á traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar desidrataÄÅo ou desnutriÄÅo.

SENSIBILIDADE

A sensibilidade á uma etapa comum no exame dermatolÖgico e neurolÖgico. Representa uma importante

caracterÑstica clÑnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clÑnicos, vÇrias doenÄas importantes (hansenÑase, complicaÄâes da diabetes). é avaliada em träs padrâes: térmica, dolorosa e tátil.

Sensibilidade dolorosa á avaliada atravás de uma pequena agulha, em regiâes do corpo que compreenda, no mÑnimo, apändices corporais, tronco e face. A sua diminuiÄÅo (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condiÄâes patolÖgicas.

Sensibilidade tátil á mais bem investigada com a ponta de um pincel, em Çreas diversas do corpo.

Sensibilidade térmica á avaliada com dois tubos de ensaios, um com Çgua quente e, outro, com Çgua fria.

LESÉES ELEMENTARES

Denomina-se lesâes elementares qualquer modificaÄÅo do tegumento cutÜneo, determinadas por processos inflamatÖrios, neoplÇsicos, degenerativas, distãrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracterizaÄÅo, sÅo necessÇrias as seguintes etapas da semiologia: InspeÄÅo, PalpaÄÅo, DigitopressÅo e CompressÅo. Podemos dividir as principais lesâes elementares da pele nos seguintes grupos:

Manchas (modificaÄâes da cor)

FormaÄâes sÖlidas

FormaÄâes lÑquidas

SoluÄâes de continuidade

Lesâes caducas

Lesâes sequenciais

As lesâes elementares podem ainda ser classificadas em primÇrias, quando aparecem sem serem precedidas de

outras alteraÄâes e, secundÇrias, que resolvam da evoluÄÅo de uma lesÅo primÇria.

MANCHAS (MODIFICAÇÕES DA COR) Mancha ou mÇcula corresponde a uma alteraÄÅo da coloraÄÅo da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a textura ou o relevo da pele (á uma lesÅo plana). A mancha pode se apresentar atravás de um espectro variado de cores:

vermelha, acastanhada, negra, branca, em cafá-com-leite, etc. A prÖpria definiÄÅo mostra que o reconhecimento de uma mÇcula nÅo se faz apenas pela inspeÄÅo. é atravás da palpaÄÅo – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, mádio e anular sobre a Çrea alterada e sua vizinhanÄa – que melhor se pode constatar qualquer elevaÄÅo da pele e eventuais alteraÄâes em sua superfÑcie. Histologicamente, as cálulas permanecem inalteradas (em nãmero, forma, disposiÄÅo) e nÅo hÇ espessamento de nenhuma camada; o que ocorre, á um acãmulo de pigmento (que pode ser exÖgeno ou endÖgeno). Os principais tipos de manchas sÅo: vasculo-sanguÑneas e pigmentares (discromias).

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Manchas Vasculossanguíneas. Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares (permanentes) e manchas hemorrágicas.

Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas seguintes lesões:

o

Eritema: mancha de coloração avermelhada provocada por vasodilatações cutâneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas.

o

Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas.

5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas. Eritema é designado como sendo

Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como:

eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas eritematosas da sífilis secundária recente.

máculas eritematosas da sífilis secundária recente. A imagem ao lado representa eritema de região interna da

A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas).

extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas). A mancha anêmica é uma mancha branca

A mancha anêmica é uma mancha branca permanente por diminuição ou ausência de vasos sanguíneos (figura ao lado). Consiste de área clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras.

hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras. Mácula acastanhada de formato irregular. 328

Mácula acastanhada de formato irregular.

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Neoformação vascular: sÅo manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais

manchas sÅo permanentes devido ç instalaÄÅo de novas cálulas endoteliais dotadas de uma neovascularizaÄÅo.

o

Telangiectasias: sÅo dilataÄâes permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestaÄÅo de uma insuficiäncia hepÇtica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades, possÑvel quadro de Telangiectasia hemorrÇgica hereditÇria (DoenÄa de Rendu-Osler-Weber) se complica com a hipertensÅo pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tambám á frequente a formaÄÅo de telangiectasia por exposiÄÅo excessiva ao sol.

o

Angiomas: caracterizada pelo aumento do nãmero de capilares, com a formaÄÅo de uma lesÅo cutÜnea de aspecto tumoral (devido ao acãmulo exagerado de cálulas endoteliais), formando, em alguns casos, uma pequena elevaÄÅo da pele. O acometimento da regiÅo de inervaÄÅo do N. Trigämeo (mancha vermelha na regiÅo face) geralmente á congänita; mas pode acontecer o acãmulo de mais cálulas na regiÅo e formar pequenas elevaÄâes da pele. Nesta situaÄÅo, alguns autores intitularam esta lesÅo com o termo “mancha do vinho do porto”.

esta lesÅo com o termo “ mancha do vinho do porto ”. A mancha angiomatosa aparece
esta lesÅo com o termo “ mancha do vinho do porto ”. A mancha angiomatosa aparece

A mancha angiomatosa aparece em decorräncia de neoformaÄÅo vascular na derme. Consiste de lesÅo eritematosa que regride quase que totalmente ç digito ou vitropressÅo. Na imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face.

imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face. A telangiectasia á uma dilataÄÅo vascular capilar (de

A telangiectasia á uma dilataÄÅo vascular capilar (de artárias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo lesÅo linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.

Manchas hemorrágicas: sÅo tambám denominadas de “sufusâes hemorrÇgicas” ou “pãrpuras” (a nomenclatura pãrpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorrÇgica for uma alteraÄÅo do capilar e/ou discrasia sanguÑnea, nÅo sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas não desaparecem

coma dígito-compressão (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema. Suas representantes sÅo:

o

Petáquias: lesâes puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite.

o

VÑbices: Petáquias lineares.

o

Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem elevaÄÅo da pele. A coloraÄÅo das manchas

hemorrÇgicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e mádias equimoses, as mudanÄas de coloraÄÅo seguem um determinado perÑodo de tempo, condiÄÅo dada pela fagocitose.

 

o

Atá 48h: avermelhadas.

o

48h – 96h: arroxeadas.

o

5ì - 6ì dia: azuladas.

o

6 – 8ì dia: amareladas.

o

ApÖs dia: retorno a cor normal.

o

Hematoma: á designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar uma elevaÄÅo da pele (o que o diferencia da equimose).

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Na imagem, visualizamos uma lesÅo hemorrÇgica

Na imagem, visualizamos uma lesÅo hemorrÇgica formadas por vÇrios pontos minãsculos, de atá 1 cm de diÜmetro (petéquias).

minãsculos, de atá 1 cm de diÜmetro ( petéquias ). VÑbices (caracterizadas por manchas vasculares

VÑbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorrÇgicas lineares).

por manchas vasculares hemorrÇgicas lineares). Pãrpura á uma mancha vermelho-violÇcea que não

Pãrpura á uma mancha vermelho-violÇcea que não desaparece à digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visÑvel ou seja, por extravasamento de hemÇcias na derme. Apresentam-se como equimoses e petáquias. Na imagem, podemos evidenciar uma Çrea de extravasamento de sangue maior que 1 cm de diÜmetro, representando uma equimose.

Manchas pigmentares. As manchas pigmentares ou discromias sÅo alteraÄâes da cor da pele resultantes da diminuiÄÅo ou aumento da melanina ou da deposiÄÅo, na derme, de pigmentos ou substÜncias de origem endÖgena ou exÖgena. Desta forma, temos:

Alterações na melanina

o

Mancha hipocråmica: caracterizada por uma lesÅo com diminuiÄÅo nÅo tÅo acentuada da coloraÄÅo da pele. Como por exemplo, á a lesÅo que pode ser observada no “pano branco”.

o

Mancha hipercråmica: coloraÄÅo acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravÑdico.

o

Mancha acråmica: á uma lesÅo exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo.

Pigmento endógeno

o

Hemossiderina: depÖsito de ferro, causando um escurecimento da pele.

o

Bilirrubina: promove uma coloraÄÅo amarelada da pele e mucosas.

Pigmento exógeno

o

Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentaÄÅo amarelada e alaranjada da pele por depÖsito de caroteno ou provitamina A. é decorrente da ingestÅo exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mamÅo, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros.

o

Metais: Caracterizam mÇculas escurecidas

o

Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenÑase)

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Manchas pigmentares hipocråmicas (pitirÑase versicolor ou

Manchas pigmentares hipocråmicas (pitirÑase versicolor ou “pano branco”).

hipocråmicas (pitirÑase versicolor ou “pano branco”). Mancha hipocråmica que ocorreu em (pitirÑase Alba).

Mancha hipocråmica que ocorreu em (pitirÑase Alba).

decorräncia de uma hipopigmentaÄÅo

em (pitirÑase Alba). decorräncia de uma hipopigmentaÄÅo Leucodermia á o termo que designa uma mancha branca
em (pitirÑase Alba). decorräncia de uma hipopigmentaÄÅo Leucodermia á o termo que designa uma mancha branca

Leucodermia á o termo que designa uma mancha branca por diminuiÄÅo (hipocromia) ou ausäncia (acromia) de pigmento melÜnico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com lesâes acråmicas (mancha acrômica), tÑpica do vitiligo.

A hiperpigmentaÄÅo pode ser generalizada (sÑndrome de Cushing, DoenÄa de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa da pele, em mulher com doenÄa de Addison

OBS 2 : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser considerados:

Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito ç alteraÄÅo caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam regiâes de coloraÄÅo normal. é caracterÑstico, por exemplo, do sarampo.

Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a coloraÄÅo vermelha praticamente total da pele, com ausäncia ou presenÄa de poucas Çreas de coloraÄÅo normal. é, portanto, um exantema generalizado do corpo.

Exantema escarlatiniforme: manchas caracterÑsticas da escarlatina, uma doenÄa causada por estreptococos que se manifesta na forma de vermelhidÅo generalizada na pele acompanhada de alteraÄâes na textura da mesma (a pele torna-se Çspera, com aspecto de lixa).

Eritema figurado: sÅo Çreas vermelhas com bordas salientes e bem visÑveis.

Mancha anêmica: á, na verdade, uma mancha branca causada por uma malformaÄÅo vascular local. Diferencia-se do vitiligo pois, na mancha anämica, quando se comprime a regiÅo da mancha, a Çrea ao redor diminui a sua coloraÄÅo e passa a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anämica. é, portanto, uma situaÄÅo congänita e que tambám pode ser chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele).

Nevus hipocrÖmico: mancha branca causada por diminuiÄÅo dos melanÖcitos.

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FORMAÇÕES SÓLIDAS

Pápulas: sÅo lesâes sÖlidas da pele, de pequeno tamanho (atá 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a lesÅo. Geralmente á causada por acãmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor rÖsea, castanha ou arroxeada. Inãmeras dermatoses podem causar pÇpulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupÄâes medicamentosas, acne, hansenÑase.

Placa: lesÅo em forma de disco, por extensÅo ou coalescäncia de vÇrias pÇpulas ou nÖdulos.

Tubérculo: LesÅo de consistäncia dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorräncia do acãmulo de cálulas inflamatÖrias na pele. Pode ser manifestaÄÅo de doenÄa granulomatosa como a sarcoidose e hansenÑase.

Nódulo: lesâes acima de 1,0cm, podendo ser mais palpÇvel que visÑvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar nÖdulos subcutÜneos, que nÅo sejam visÑveis. Quanto a sua extensÅo histolÖgica, podem atá invadir a hipoderme.

Tumoração: lesÅo maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doenÄa de depÖsito como no tofo gotoso.

Goma: nÖdulo que sofre evoluÄÅo em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, reparaÄÅo), em decorräncia de um processo inflamatÖrio. é a que ocorre na tuberculose cutÜnea.

Vegetação: crescimento exofÑtico pela hipertrofia das papilas dármicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente).

Liquenificação: trata-se de uma lesÅo sÖlida que ocorre em decorräncia do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentuaÄÅo das estrias. é encontrada nos eczemas liquenificados.

Infiltração: á uma lesÅo mais palpÇvel do que visÑvel. Traduz por aumento da consistäncia e espessura da pele, que se mantám depressÑvel e sem acentuaÄÅo das estrias. O exemplo mais sugestivo á a hansenÑase virchowiana.

Esclerose: evidencia-se por aumento da consistäncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difÑcil de ser pregueada, com alteraÄÅo evidente da textura.

de ser pregueada, com alteraÄÅo evidente da textura. LesÅo sÖlida e circunscrita, menor que 1cm de
de ser pregueada, com alteraÄÅo evidente da textura. LesÅo sÖlida e circunscrita, menor que 1cm de

LesÅo sÖlida e circunscrita, menor que 1cm de diÜmetro, elevada (que faz relevo em relaÄÅo aos planos circunjacentes), com superfÑcie plana ou encurvada. Pode ser epidármica, dármica ou mista. Na imagem, evidenciamos vÇrias pápulas da sÑfilis secundÇria tardia.

As verrugas podem ser descritas semiologicamente como pápulas verrucosas, pois apresenta uma superfÑcie irregular. Contudo, o crescimento exofÑtico da verruga pode classificÇ-la tambám como vegetaÄÅo. A presenÄa caracterÑstica de pontos enegrecidos na superfÑcie da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regiÅo causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se ãmidas e podem ser designadas como condilomas.

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Placas, sÅo lesâes elevadas, maiores que

Placas, sÅo lesâes elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfÑcie plana. A superfÑcie da placa pode ser tambám descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituÑda pela confluäncia de vÇrias pÇpulas (placa papulosa). O termo “placa” tambám á empregado para a confluäncia de mÇculas, sendo entÅo denominada a lesÅo placa maculosa. Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluäncia de lesâes papulosas de urticÇria.

da confluäncia de lesâes papulosas de urticÇria. LesÅo tuberosa ou tubárculo. é uma lesÅo elevada e

LesÅo tuberosa ou tubárculo. é uma lesÅo elevada e que evolui com cicatrizaÄÅo, sendo caracterÑstica da tuberculose cutÜnea.

sendo caracterÑstica da tuberculose cutÜnea. O nÖdulo á um infiltrado sÖlido circunscrito, geralmente

O nÖdulo á um infiltrado sÖlido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localizaÄÅo dármica ou hipodármica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de diÜmetro. Costuma ser mais palpÇvel que visÑvel (embora possa ser nÅo-palpÇvel e subcutÜneo).

visÑvel (embora possa ser nÅo-palpÇvel e subcutÜneo). Goma á um nÖdulo ou tumor que se liquefaz

Goma á um nÖdulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulceraÄÅo ou fistulizaÄÅo, substÜncia que varia conforme o processo bÇsico. é comum na tuberculose ganglionar.

o processo bÇsico. é comum na tuberculose ganglionar. VegetaÄÅo á uma pÇpula elevada, pediculada ou nÅo,

VegetaÄÅo á uma pÇpula elevada, pediculada ou nÅo, de superfÑcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfÑcie queratÖsica dura, inelÇstica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou lesÅo verrucosa. As verrugas vulgares tambám podem ser classificadas como vegetaÄâes. Contudo, quando a vegetaÄÅo se localiza em mucosas, á chamada de lesÅo condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais).

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 A infiltraÄÅo á uma lesÅo mais

A infiltraÄÅo á uma lesÅo mais palpÇvel do que visÑvel. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspeÄÅo, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e alteraÄÅo da consistäncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta lesÅo sÖlida. Ex: hansenÑase.

dura, caracterizando esta lesÅo sÖlida. Ex: hansenÑase. O diagnÖstico da esclerose tambám deve ser feito atravás

O diagnÖstico da esclerose tambám deve ser feito atravás da palpaÄÅo. Ela á caracterizada por Çrea de pele atrÖfica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acãmulo de fibras colÇgenas. Ex: esclerodermia.

LESÃO DE CONTEÚDO LÍQUIDO

Vesícula: lesâes de conteãdo claro e lÑquido, co diÜmetro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se estuda) e intra-epidármica. Na sua descriÄÅo semiolÖgica, o examinador deverÇ descrever se as vesÑculas estÅo agrupadas ou isoladas, pois, esta informaÄÅo jÇ pode suscitar uma determinada hipÖtese diagnÖstica. Nas ocasiâes em que se observam mãltiplas vesÑculas agrupadas (semelhante ao “cacho de uva”) em base eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infecÄÅo herpática, pelo vÑrus Herpes zoster.

Bolha: Em abÖbada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu conteãdo, assim com nas vesÑculas, á de lÑquido citrino, o que á visto como uma lesÅo de conteãdo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro infeccioso (o lÑquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pãstula) ou hemorrÇgico (conteãdo sanguinolento).

Cisto: semelhante ç bolha, mas apresenta um conteãdo mais firme e denso do que ela.

Pústula: LesÅo contendo conteãdo purulento de atá 1cm. Podem ser sápticas ou assápticas (tal como ocorre na psorÑase pustulosa).

Abscesso: ColeÄÅo purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho á variÇvel, com alteraÄâes flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcutÜneo. Alám disto, podemos observar, eventualmente, sinais flogisticos de processo inflamatÖrio (calor, dor, rubor, tumor).

de processo inflamatÖrio (calor, dor, rubor, tumor). As vesículas sÅo pequenas cavidades de localizaÄÅo
de processo inflamatÖrio (calor, dor, rubor, tumor). As vesículas sÅo pequenas cavidades de localizaÄÅo

As vesículas sÅo pequenas cavidades de localizaÄÅo geralmente intraepidármica (podendo ser subcÖrnea, intraepitelial ou subepidármica), de conteãdo claro, medindo menos de 1cm de diÜmetro. A lesÅo á elevada e circunscrita. A superfÑcie pode ser esfárica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesÑculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster).

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Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 As bolhas correspondem à elevação circunscrita

As bolhas correspondem à elevação circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena.

a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena. A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme,

A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa.

na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa. Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença

Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença de pústulas assépticas: psoríase pustulosa. Já na segunda, visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil

na segunda, visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda,

Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo eritematoso. Na primeira imagem, visualizamos abscesso de paciente diabético (carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo.

(carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo. Cisto é uma cavidade revestida por epitélio (dependendo

Cisto é uma cavidade revestida por epitélio (dependendo de local do cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina.

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SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE DA PELE

Escoriação: LesÅo superficial linear traumÇtica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete atá a epiderme.

Erosão: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, nÅo ocorre a cicatrizaÄÅo do tecido que sofreu a lesÅo, mas nÅo á, necessariamente, decorrente de trauma.

Exulceração: Quando compromete atá a derme papilar, com caracterÑstica de ser mais ãmida.

Ulceração ou úlcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas sÅo elevadas (“bordas em moldura”), comum nas lesâes do calazar (leishmaniose). O conteãdo interno da ãlcera á um importante delineador da terapia a ser instituÑda; em casos de conteãdo necrÖtica, indica-se o desbridamento.

Fissura: é a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de vÇrias situaÄâes (infecÄâes fãngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, regiÅo inguinal.

Fístula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano profundo com o meio externo, podendo ou nÅo eliminar substÜncias.

com o meio externo, podendo ou nÅo eliminar substÜncias. ErosÅo á a perda parcial da epiderme

ErosÅo á a perda parcial da epiderme (somente), cuja resoluÄÅo dÇ-se sem deixar cicatriz. Em geral, a erosÅo á secundÇria ç ruptura de bolha intraepidármica e existe exsudato na sua superfÑcie. Na imagem, visualizamos erosões decorrentes de ruptura de bolhas.

visualizamos erosões decorrentes de ruptura de bolhas . Figura mostrando exulceraÄÅo, que á uma lesÅo mais

Figura mostrando exulceraÄÅo, que á uma lesÅo mais ãmida e mais profunda do que a erosÅo, uma vez que tem perda de epiderme e derme.

do que a erosÅo, uma vez que tem perda de epiderme e derme. A úlcera á
do que a erosÅo, uma vez que tem perda de epiderme e derme. A úlcera á

A úlcera á a perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. Pode ser evoluÄÅo ou continuidade de uma exculceraÄÅo. Geralmente, deixa cicatrizes.

A fissura á uma perda linear da epiderme, geralmente decorrente de um trauma (atrito), processo infeccioso (fungos), etc. A figura mostra fissuras nos calcanhares, geralmente, a principal causa á o eczema crånico hiperceratÖsico. é comum tambám nas Çreas de dobradiÄas: axilas, virilha, entre os dedos, comissuras labiais, etc.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 LESÕES CADUCAS A fístula é o

LESÕES CADUCAS

A fístula é o pertuito da pele, geralmente com borda fibrótica, por onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo. Podemos evidenciar três imagens com fístulas ao lado. Na primeira, estamos diante de um caso de maduromicose, onde existe um aumento do volume do pé, com fístulas, pouco supurada, predominando a fibrose. Na segunda gravura, evidenciamos várias fístulas na região mentoniana, provavelmente, pelo actinomicetoma endógeno facial. Na figura de baixo, vemos uma fístula dentária.

Escama: Lâminas epidérmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada córnea. Podem ser: furfuráceas (pitiriásicas) ou laminares.

Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemática.

Úlcera de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose.

de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose. Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões
de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose. Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões
de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose. Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões

Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis, resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea). Na imagem, observamos um caso de psoríase plantar.

As crostas são uma massa de exsudato ou concreção que se

forma na área de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos epiteliais.

A escara é uma área de necrose, geralmente enegrecida,

que evolui, a partir de uma situação de hipoperfusão, seguida de isquemia, necrose e ulceração profunda. É comum em pacientes acamados e imobilizados.

LESÕES SEQUENCIAIS

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Atrofia: é decorrente da diminuição da quantidade de células na epiderme. Pode ocorrer em decorrência de um processo patológico (Lúpus) e/ou pela utilização de determinados medicamentos (corticosteróides tópicos). Na semiotécnica, durante a palpação, podemos evidenciar uma diminuição da superfície cutânea. A estria é um tipo de atrofia.

Cicatriz: corresponde a uma reparação conjuntiva e epitelial da pele traumatizada.

o

Atrófica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depressão da pele por sobre a lesão antiga.

o

Hipertrófica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumático. Tem uma boa resolução, geralmente, em até 6 meses.

o

Quelóide: neste caso, a lesão prolonga-se além da margem da lesão. A cicatriz dura mais de 6 meses, com aspecto diferente.

A cicatriz dura mais de 6 meses, com aspecto diferente. Atrofia da pele decorrente da inflamação

Atrofia da pele decorrente da inflamação dérmica do lúpus. Esta lesão caracteriza-se por uma depressão do relevo da pele, além de cursar com uma diferença de coloração.

da pele, além de cursar com uma diferença de coloração. Cicatriz atrófica. Cicatriz hipertrfófica (aumento da

Cicatriz atrófica.

com uma diferença de coloração. Cicatriz atrófica. Cicatriz hipertrfófica (aumento da área de fibrose mas que

Cicatriz hipertrfófica (aumento da área de fibrose mas que obedece à linha de incisão). Geralmente, se resolve em 6 meses.

à linha de incisão). Geralmente, se resolve em 6 meses. A cicatriz queloidiana (ou quelóide) caracteriza

A cicatriz queloidiana (ou quelóide) caracteriza um processo patológico em que a formação do tecido cicatricial não obedece aos limites da incisão ou do trauma.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

OBS 2 : Ao se descrever qualquer lesão elementar, é importante que o avaliador diferencie os aspectos morfotopográficos e evolutivos da lesão. Conforme veremos abaixo, a lesão pode assumir uma forma bastante específica, de acordo com o seu agente etiológico e, portanto, induzir ao pensamento clínico mais precocemente.

Tipos de erupções: Monomórficas ou Polimórficas

Distribuição e Arranjo: linear, zoosteriforme, herpetiforme, simétrica e assimétrica, regional, segmentar, universal, generalizada.

Morfologia e formato das lesões: anular, circinada, policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, foliácea, discóide,miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada, pedunculada, séssil, acuminada, cribiforme

Tempo de evolução: aguda, subaguda e crônica

Maneira de progressão: fagedênica, terebrante, centrífuga

Época do aparecimento: idade (congênita, senil).

SINAIS ESPECÅFICOS EM DERMATOLOGIA

senil). S INAIS E SPECÅFICOS EM D ERMATOLOGIA Diante de uma vasta quantidade de lesões elementares

Diante de uma vasta quantidade de lesões elementares e de suas formas, o médico deverá buscar sinais dermatológicos que consignem a uma patológica específica. O diagnóstico em dermatologia, por vezes, poderá ser facilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que são específicos a uma determinada doença.

Alopecia: ausência de pêlos em área pilosa

Afta: pequena ulceração em mucosas

Bochecha esbofeteada: É uma lesão que ocorre na face de crianças, na forma de mancha eritematosa, frequente em uma condição viral conhecida por eritema infeccioso.

Cacho de gemas: Formação de bolhas em locais que, previamente, já apresentavam este tipo de lesão. Ocorre na doença bolhosa da criança.

Caixa de fósforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicológicas e, muito frequentemente, relatam a presença sensação de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura é dada, pois, estes pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fósforos para mostrar ao médico.

Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido à irritação mecânica

Calosidade: hiperqueratose circunscrita em área de pressão

Celulite: inflamação da derme e/ou tecido celular subcutâneo

Comêdo: acúmulo de queratinócitos no infudíbulo folicular; ou de queratina e sebo em folículo piloso dilatado.

Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada formada por queratina.

Eritroderma: eritema generalizado com descamação, persistente e crônico.

Heliotropo: É um eritema violáceo das pálpebras. Frequente na dermatomiosite.

Lesões em asa de borboleta: São lesões em forma de mancha eritematosa, que ocorre na região facial. Suspeitar de Lúpus.

Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumática. Ocorre a presença de pontos vermelhos nas exremidades.

Poiquiloderma: lesão caracterizada por atrofia, teleangiectasias e pigmentação.

Sero-pápula: lesão formada por vesícula no centro de uma pequena urtica.

Sulco (túnel): pequena saliência linear, inferior a 1 cm, com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça de um alfinete.

Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrágico quando de curetagem metódica. É uma lesão frequente na psoríase (ao tentar arrancar as lesões em escama, ocorre a formação de vários pontos hemorrágicos).

Sinal da Bandeira: Áreas claras e escuras, alternadas, no cabelo.

Sinal do Cacifo: É utilizado para avaliar se existe ou não edema, a partir da avaliação da fóvea.

Sinal de Chvostek: Não é o mesmo sinal que ocorre por conta da deficiência de Cálcio, apesar do mesmo nome. Significa a perda de pêlos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose hepática.

Sinal de Crowe: presença de efélides (sardas) na região axilar e genital (típica da Neurofibromatose).

Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia.

Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, típica de pancreatite necro-hemorrágica.

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Sinal de Darier: Quando se faz uma fricção de uma lesão, surge urtica (que é um edema subcutâneo). Ocorre na mastocitose.

Sinal do papel de cigarro queimado: É encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crônicos.

Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, também frequente na pancreatite necrohemorrágica.

Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentação que atinge a dobra proximal da unha) e tipo 2 (herpes, presença de vesícula da borda do nariz).

Sinal de Filatov: É um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca,

Sinal de Koebner: É o surgimento de novas lesões, semelhante aos que o paciente já apresentava desencadeado pelo atrito. É comum na verruga.

Sinal de Nikolsky: É avaliado quando se faz uma pressão friccional sobre lesão bolhosa, determinando uma separação da epiderme. Isto demonstra que a pele está comprometida, comum em pacientes com pênfigo.

Sinal de Pasto

Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doença de Chagas.

Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus).

Sinal de Zileri: descamação observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco.

Pápulas de Gottron: São pápulas eritemato-violáceas, nas regiões interfalangianas das mãos e joelho, comum na dermatomiosite.

das mãos e joelho, comum na dermatomiosite. Sinal de Auspitz. Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen.
das mãos e joelho, comum na dermatomiosite. Sinal de Auspitz. Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen.
das mãos e joelho, comum na dermatomiosite. Sinal de Auspitz. Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen.
das mãos e joelho, comum na dermatomiosite. Sinal de Auspitz. Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen.

Sinal de Auspitz.

Sinal de Grey-Turner.

Sinal de Cullen.

Sinal de Filatov (escarlatina).

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Sinal de

Sinal de Darier.

Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Sinal de

Heliotropo.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

DERMATOLOGIA

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino. DERMATOLOGIA ERUPÇÕES ERITEMATOESCAMOSAS (Professora Renata Rodrigues)

ERUPÇÕES ERITEMATOESCAMOSAS (Professora Renata Rodrigues)

As erupções eritematoescamosas constituem uma importante manifestação dermatológica de cinco grupos de doenças, de tal maneira que, foram agrupadas de acordo com o aspecto típico das lesões, que é a erupção de aspecto avermelhado e, ainda com escamas sobrejacente. As doenças serão descritas ao longo do Capítulo e a ordem de

descrição segue dois principais critérios: (1) frequência na população geral e (2) importância de conhecimento ao médico generalista.

1.

Psoríase

2.

Dermatite Seborréica

3.

Pitiríase Rósea

4.

Parapsoríase

5.

Pitiríase Rubra pilar

PSORÅASE

A psoríase (psora = coçar, apesar de ser um sintoma pouco frequente), é uma doença sistêmica, inflamatória,

crônica, com predileção pela pele e articulações, cujo principal fator fisiopatológico envolvido é uma reação imunomediada, de base genética e multifatorial, com grande polimorfismo de expressão clínica. Apesar de muitos

autores predizerem que a psoríase possui uma lesão de aspecto característica, pápulas eritematoescamosas, a lesão cutânea promovida nesta doença pode apresentar um espectro bastante variável. A doença articular soronegativa, artrite psoriásica, também pode se associar ao quadro dermatológico. Atualmente, como já se conhece sobre o papel do fator do TNF-alfa na psoríase, relaciona-se com a síndrome metabólica e doença arterial coronariana.

A prevalência da psoríase gira em torno de 2% de acometimento da população mundial, com a mesma

estatística quando se leva em conta o sexo, podendo atingir qualquer idade (inclusive crianças), ainda que o seu pico de

incidência seja entre 20-30 anos, com um segundo pico entre 50-60 anos. A psoríase que ocorre no primeiro pico de

incidência, entre 20-30 anos, é mais grave quando comparada com a sua incidência em indivíduos idosos e, ainda por cima, se relaciona veementemente com histórico familiar. As regiões tropicais e subtropicais são menos afetadas pela doença, porém, ainda não se sabe ao certo o mecanismo.

A predisposição genética, com herança multigênica, por si só, não determina o aparecimento da psoríase.

Fatores ambientais devem se associar a uma predisposição genética para que surjam lesões dermatológicas típicas da

psoríase. A herança genética pode ser descrita da seguinte forma: se um dos progenitores tem psoríase, o descendente tem 8% de chances de aparecimento da psoríase. Caso os dois progenitores têm psoríase, a chance eleva-se para 40%. Trabalhos mais atualizados mostram que, determinados antígenos, estão relacionados às manifestações da psoríase.

HLA-Cw6, B13 e B17 se relacionam com a forma cutânea da psoríase.

HLA-B27 está ligada a psoríase artropática e pustulosa

HISTÓRICO

A psoríase é uma doença já descrita há muitos anos. Hipócrates, foi quem primeiro relatou e descreveu a

doença. Por muito tempo, os cientistas consideravam psoríase e lepra como uma mesma entidade clínica, o que foi totalmente esclarecido ao longo dos anos.

FATORES DE RISCO

Estresse emocional

Uso de medicamentos (beta-bloqueadores, antimaláricos, sais de lítio, indometacina, inibidores da ECA)

Infecções (estreptococcia por S. pyogenes, que forma a psoríase gutata e infecção por HIV; S. aureus)

Fatores físicos (trauma cutâneo, dermatites)

Outros (álcool, cigarro e clima)

OBS 1 : Apesar de a exposição solar representar um fator de risco importante para várias doenças dermatológicas, na psoríase, o seu efeito é o inverso, promovendo melhora das lesões quando em doses certas.

PATOGENIA E PATOLOGIA Dois fenômenos principais estão presentes na psoríase: atividade inflamatória da derme papilar, o que justifica o eritema, e hiperproliferação da epiderme, o que corrobora o aumento da espessura e descamação. Na epiderme, o ciclo celular dos queratinócitos é bastante curto. A liberação de adesinas e mediadores pelas células da epiderme atuam como um importante fator de quimiotaxia, ou atração, para neutrófilos e monócitos. Isto nos leva a crer que, o uso de indometacina (inibidor da ciclo-oxigenase) aumenta a quantidade de leucotrienos na epiderme,

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

com a possibilidade de surgimento da psorÑase. Os linfócitos T, a partir da liberaÄÅo do TNF-alfa, á um importante mediador da doenÄa.

Portanto, podemos concluir que existem evidäncias cientÑficas que permitem definir a psorÑase como uma enfermidade imunolÖgica do tipo Th1 (participam as seguintes citocinas: IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-gama, TNF-alfa), com predominÜncia de linfÖcitos T CD8 + na epiderme e linfÖcitos T CD4 + na derme. Atualmente, alguns medicamentos possuem caracterÑsticas imunobiolÖgicas, por isto, se faz necessÇrio entender que o fator de necrose tumoral alfa (TNF- alfa) pode ser bloqueado por drogas especÑficas (constituem o grupo anti-TNF). Abaixo, serÅo descritos os principais achados histopatolÖgicos da psorÑase:

Paraceratose, que á o aparecimento de nãcleos nas cálulas da camada cÖrnea.

Ausäncia de camada granulosa

Acantose (espessamento da camada espinhosa).

Atrofia das Çreas suprapapilares

Papilomatose (projeÄÅo das papilas dármicas sobre a epiderme)

Infiltrado inflamatÖrio misto na derme papilar

Acãmulo de neutrÖfilos dentro do estrato cÖrneo (microabscesso de Munro)

ColeÄâes na epiderme (pãstula espongiforme de Kogoj)

 ColeÄâes na epiderme (pãstula espongiforme de Kogoj) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As lesâes dermatolÖgicas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As lesâes dermatolÖgicas tÑpicas da psorÑase sÅo caracterizadas pela formaÄÅo de placas eritematoescamosas, bem delimitadas (ou seja, envoltas por pele normal), de tamanhos variados. As escamas sÅo, geralmente, grandes e de

tonalidade prateada, eventualmente, denominadas de escamas psoriasiformes. Na maioria das vezes, as lesâes, apesar de ser um sintoma importante, nÅo produzem sintomas locais (tal como prurido ou queimaÄÅo), principalmente, quando se localizam nas regiâes palmo-plantares e intertriginosas. Alám das lesâes cutÜneas, tambám podem ocorrer manifestaÄâes ungueais e articulares na vigäncia da psorÑase, por se tratar de uma doenÄa sistämica. As lesâes podem ser variadas, seguindo os parÜmetros de distribuiÄÅo, amanho e morfologia, por isto, existe uma classificaÄÅo das diferentes formas de psorÑase. Alguns sinais semiolÖgicos podem ser obtidos durante a avaliaÄÅo dermatolÖgica de indivÑduos com psorÑase. Logo abaixo, serÅo descritos os principais sinais semiolÖgicos presentes na psorÑase e, durante a descriÄÅo dos subtipos clÑnicos de psorÑase, os sinais serÅo apenas “mencionados”, devendo o leitor jÇ entendä-lo nesta descriÄÅo.

Sinal de Auspitz (fig. 1): Tambám conhecido por sinal do orvalho sanguÑneo, á obtido a partir do instante em que o examinador realiza uma curetagem da lesÅo, com remoÄÅo mecÜnica da lesÅo e, apÖs alguns segundos, brotam gotas de sangue da lesÅo. Portanto, o sinal de Auspitz á a presenÄa de gotÑculas de sangue apÖs a curetagem da lesÅo eritematoescamosa. HÇ uma nomenclatura especÑfica para a tácnica de curetagem para o aparecimento do sinal semiolÖgico, que á a curetagem metÖdica de Brocq. Durante a curetagem metÖdica de Brocq, a primeira etapa da tácnica consiste no destacamento da escama (sinal da vela) e, em seguida, ocorre um aparecimento de uma membrana opaca translãcida, denominada de membrana de Duncan. A melhor explicaÄÅo dos pontos sanguinolentos visto apÖs a curetagem á histolÖgica: as papilas dármicas contám numerosos vasos e, na vigäncia da psorÑase, a sua formataÄÅo á mais superficial, atingindo atá mesmo a epiderme.

Fenômeno de Kebner (fig. 2): é o surgimento de uma lesÅo tÑpica da doenÄa, em vÇrias Çreas de trauma cutÜneo (cicatrizes) de vÇrios tipos (abrasâes, incisâes, queimaduras, contusâes, escoriaÄâres, raspagem, tatuagem, depilaÄÅo, fita adesiva, dermatite, etc). NÅo á patognomånico da psorÑase, sendo tambám ocorrente no lÑquen plano.

Halo de Woronoff (fig. 3): é um halo hipocråmico ao redor das lesâes psoriÇsicas.

OBS 2 :

lÑquen plano. • Halo de Woronoff (fig. 3): é um halo hipocråmico ao redor das lesâes

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Alterações ungueais podem preceder a psoríase na pele por vários anos e podem ser, inclusive, manifestação isolada da doença. O grau de envolvimento depende da localização do processo psoriático no aparelho ungueal e da intensidade e tempo de evolução desse processo.

OnicÄlise (1): Descolamento da borda ungueal. Juntamente com as depressões cupuliformes, representam as alterações ungueais mais frequentes.

Manchas de “Äleo” (2), que representam hemorragias subungueais.

Hiperqueratose subungueal (3): Acúmulo de material queratótico abaixo da unha.

Onicodistrofia(4): Destruição ungueal. Quando totalmente destruída, aplicamos o termo anonÉquia, mais frequente em casos de acrodermatite contínua de longa duração, onde se formam pústulas que acometem todo o aparelho ungueal.

DepressÑes cupuliformes: O leito ungueal apresenta pequenos orifícios.

Helconixe: Unha ulcerada e erosada, mais frequentemente observada em indivíduos em tratamento com retinóides orais.

em indivíduos em tratamento com retinóides orais. PsorÉase vulgar/PsorÉase em placas (forma crÖnica

PsorÉase vulgar/PsorÉase em placas (forma crÖnica estacionÜria).

A psoríase vulgar, também denominada de psoríase em placas, é a forma mais comum (90% da incidência), e

uma das mais benignas. A sua incidência pode afetar indivíduos idosos (segundo pico de incidência, 50-60 anos), sendo

então denominada de psorÉase de inÉcio tardio ou, conforme visto anteriormente também pode afetar indivíduos jovens (em média, 15 anos), configurando a psorÉase de inÉcio precoce. A psoríase de início tardio possui um caráter, basicamente, benigno, apresentando placas típicas em áreas de maior trauma da pele (cotovelos e joelhos), com evolução crônica e estável. Já na psoríase de início precoce, ocorre antes dos 15 anos de idade, apresenta curso irregular e instável, com história familiar pregressa de psoríase. As lesões são numéricas, com fenômeno de Koebner mais frequente e de difícil resposta terapêutica.

O quadro clínico da psoríase vulgar é bastante típico, conforme listamos abaixo:

Eritema

Escamação

Elevação e não-infiltrada

Sinal da vela obtida pela curetagem, na análise do Sinal de Auspitz.

Sinal de Auspitz

Halo de Woronoff, que é um halo esbranquiçado ao redor da lesão

Sinal de Koebner

Lesões bem definidas, uniformes

 Sinal de Koebner  Lesões bem definidas, uniformes Na imagem, podemos visualizar a presença de

Na imagem, podemos visualizar a presença de lesões múltiplas, porém, bem definidas e uniformes. A presença de uma escama é uma característica típica da psoríase em placa e, aliado a isto, ainda evidenciamos áreas vermelhas (eritematosas) da lesão.

evidenciamos áreas vermelhas (eritematosas) da lesão. Na infância, as lesões possuem escamas mais finas,

Na infância, as lesões possuem escamas mais finas, diferentemente, das vistas em indivíduos adultos. Nesta faixa etária, o padrão é de lesão eritematosa, mais comum na região da face.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Na imagem, evidenciamos a presenÄa de

Na imagem, evidenciamos a presenÄa de lesâes eritematosas em couro cabeludo. Praticamente, nÅo se pode observar a presenÄa de escamas de coloraÄÅo prateada nesta regiÅo. O que caracteriza a psorÑase neste caso, jÇ diferenciando da dermatite seborráica, á a lesÅo bem delimitada, com margem visÑvel. Na dermatite seborráica, o couro cabeludo á afetado uniformemente, jÇ a psorÑase cursa com a formaÄÅo de uma placa bastante localizada no couro cabeludo.

de uma placa bastante localizada no couro cabeludo. A psorÑase tambám pode afetar a regiÅo abdominal

A psorÑase tambám pode afetar a regiÅo abdominal inferior e inguinal de crianÄas que utilizam fraldas. Nesta ocasiÅo, cabem vÇrios diagnÖsticos diferenciais:

dermatite de contato, dermatite seborráica, impetigo, etc. A dermatite de contato á uma infecÄÅo comum em crianÄas, causada pelo contato da pele do recám- nascido com a urina. A dermatite seborréica no lactente tambám cursa com as alteraÄâes de pele semelhante ç imagem ao lado. A explicaÄÅo para isto á a passagem de hormånios maternos pelo leite e placenta ao recám-nascido. Para diferenciar da psorÑase, á importante relatar que a dermatite seborráica atinge somente as regiâes de dobra. Em algumas situaÄâes, a infecção por cândida (impetigo) pode cursar com quadro dermatolÖgico de lesÅo eritematosa em regiÅo inguinofemoral, apresentando ainda lesâes satálites com “colarete” escamas ao redor. A rigor, a psoríase deve cursar com lesâes em forma de placa, bem delimitada, com eritema e pouca descamaÄÅo na crianÄa.

delimitada, com eritema e pouca descamaÄÅo na crianÄa. A psorÑase, geralmente, nÅo acomete regiâes de dobras,

A psorÑase, geralmente, nÅo acomete regiâes de dobras, pois, quem assim o faz á a dermatite seborráica. Porám, em determinados indivÑduos, pode ocorrer a psoríase invertida, que á caracterizada pela presenÄa de placas eritematosas crånicas com pouca ou nenhuma descamaÄÅo, localizadas nas regiâes intertriginosas (axilas, regiÅo inguinal, genitÇlia, pescoÄo). Costumam causar prurido.

Psoríase guttata.

A psorÑase guttata, tambám denominada de gotada, á a que evolui para formaÄÅo de

lesâes arredondadas e pequenas (0,5 a 1,5cm), esparsas, predominando no tronco superior e extremidades superiores. é uma forma benigna e de inicio abrupto, mais comum em crianÄas e adultos jovens, geralmente, se relacionando com estreptococcia do trato respiratÖrio superior. Na maioria das vezes, sofre resoluÄÅo espontÜnea em 2 a 3 meses, porám, isto nÅo á regra;

de tamanha verdade, alguns pacientes, ainda que utilizem medicaÄÅo, nÅo apresentam cura.

Psoríase eritrodérmica.

é uma forma generalizada de psorÑase, que se manifesta com eritema (vermelhidÅo

de todo o corpo) e descamaÄÅo por quase todo o tegumento corporal, com alteraÄâes na termorregulaÄÅo, hemodinÜmica e no equilÑbrio hidrossalino. A psorÑase eritrodármica pode ser uma evoluÄÅo de uma psorÑase localizada (geralmente, se associa a terapias

intempestivas, ou seja, grande posologia do medicamento, ou utilizaÄÅo de corticosterÖide) ou, atá mesmo, alguns indivÑduos, geralmente, imunodeprimidos, jÇ podem apresentar a psorÑase eritrodármica, sem que apresente qualquer outro tipo previamente. Os principais sinais sistämicos da psorÑase eritrodármica sÅo:

Hipotermia ou febre

Taquicardia com hipotensÅo

DiminuiÄÅo do dábito cardÑaco

Linfadenopatia

Comprometimento hepÇtico e renal

com hipotensÅo  DiminuiÄÅo do dábito cardÑaco  Linfadenopatia  Comprometimento hepÇtico e renal 345

345

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Psoríase pustulosa.

A psoríase pustulosa pode ser subclassificada em duas formas distintas: (1)

localizada e (2) generalizada. A psoríase pustulosa localizada pode se manifestar de três formas distintas: (1) psoríase pustulosa palmoplantar, (2) acrodermatite contínua de Hallopeau (pústulas nos quirodáctilos e artelhos) e (3) impetigo herpetiforme (forma pustulosa generalizada que ocorre durante a gravidez, com febre e sintomatologia geral grave, que pode evoluir ao abortamento). As pústulas da psoríase pustulosa são estéreis, pois, não são formadas pela ação infecciosa bacteriana. A psoríase pústula generalizada, também denominada de psoríase de Von Zumbusch, é uma forma de evolução hiperaguda e episódica, associada a sinais e sintomas sistêmicos. O principal fator desencadeante é a retirada abrupta de corticosteróides sistêmicos, usados (erroneamente), para tratar outras formas de psoríase ou qualquer outra doença. Pode também ocorrer seguindo uma farmacodermia exantematosa, infecção grave, uso de substâncias irritantes, gravidez, uso de anticoncepcional oral, lítio, hipocalcemia. Tem inicio súbito, com febre alta, mal-estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento do VHS e hipocalcemia. A erupção pustulosa aparece logo após a febre e vem em surtos que duram vários dias. Há ainda casos registrados de óbito. As pústulas são múltiplas, pequenas, apresentando halo eritematoso e que se distribuem simetricamente pelo tronco e extremidades proximais. As placas tendem a confluência, gerando grandes áreas de eritema contendo as pústulas.

gerando grandes áreas de eritema contendo as pústulas. Artrite psoriásica. A lesão articular ocorre em 5
gerando grandes áreas de eritema contendo as pústulas. Artrite psoriásica. A lesão articular ocorre em 5

Artrite psoriásica.

A lesão articular ocorre em 5 a 20% dos pacientes com psoríase, caracterizando-se por uma artropatia crônica

inflamatória soronegativa (pois o fator reumatóide é negativo), relacionadas ao HLA-B27, geralmente, relacionada a doença inflamatória intestinal (espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 E B38 (artrite periférica). O comprometimento articular se dá na forma de mono ou oligoartrite assimética, comprometendo mais tornozelos, joelhos e articulação das mãos. Por vezes, pode ser simétrica, comprometer o esqueleto axial e ainda promover multilação.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da psoríase é eminentemente clínico. Portanto, o exame anatomopatológico somente deve ser

realizado quando se tem duvidas acerca do diagnóstico, ou ainda nas ocasiões em que a lesão não respondeu ao

tratamento.

Anamnese: História familiar, lesões iniciais, pouco prurido

Exame dermatológico: Placas, pápulas, pústulas, alterações ungueais

Curetagem metódica de Brocq + sinal de Auspitz

Exame anatomopatológico

OBS 3 : A psoríase deve ser avaliada de maneira correta, pois, existem vários tipos de doenças dermatológicas que podem confundir na ocasião do diagnóstico. Abaixo, são relatados os principais diagnósticos diferenciais.

Eczema das mãos (1)

Dermatite de contato (2), a borda não é tão bem delimitada.

Pitiríase Rósea de Gilbert (3)

Tinha crural (4), que é a infecção por fungo, onde a borda é descamativa.

Tinha do couro cabeludo (5), onde o fungo corta o pêlo (tonsura).

Dermatite seborréica figurada (6), não possui escama e ocorre em vários locais.

fungo corta o pêlo (tonsura).  Dermatite seborréica figurada (6), não possui escama e ocorre em

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TRATAMENTO O tratamento da psorÑase pode ser feito em regime de (1) monoterapia, aplicÇvel çs formas leves e localizadas, (2) combinada, que á quando se utiliza uma associaÄÅo entre medicamentos e (3) rotativa, utilizaÄÅo de fÇrmacos de maneira cÑclica, alterando-os, semestralmente. NÅo existe um tratamento definitivo da psorÑase, sendo o seu objetivo o controle clÑnico da doenÄa, utilizando fÇrmacos tÖpicos e/ou sistämicos, com propriedades antiinflamatÖrias e antiproliferativas.

Tratamento tópico. O tratamento tÖpico á o indicado para as formas localizadas (psorÑase leve a moderada). VÇrias opÄâes podem ser utilizadas, conforme serÅo descritos abaixo:

CorticosterÖide (pomada, gel, creme, loÄÅo cremosa, loÄÅo capilar, fita oclusiva, injeÄÅo intralesional, etc). Somente devem ser utilizados por curtÑssimo perÑodo de tempo e, caso seja necessÇrio, sempre associar a outra medicaÄÅo com o intuito de diminuir o tempo de uso do corticosterÖide.

AlcatrÅo (coaltar) e LCD

Antralina (ditranol)

Imunomoduladores

CeratolÑticos/Hidratantes, sempre utilizar como agente coadjuvante, nunca como terapia ãnica.

o

Acido salicÑlico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loÄÅo capilar. Atua retirando a escama.

o

Uráia 5 a 20% em creme, pomada loÄÅo.

o

Lactato de amånia 12% em loÄÅo e creme

o

Ceramidas em creme ou loÄÅo

AnÇlogos da vitamina D (Calcipotriol, Calcitriol). NÅo sÅo muito utilizados, pois, sÅo de alto custo.

Tazaroteno

Outros: Çguas termais e Öleo mineral.

Fototerapia.

PUVA (psoraleno) tÖpico, imersÅo ou sistämico. Uma medida fÇcil de ser realizada á a administraÄÅo de psoralina, que á fotossensibilizante.

UVB de banda estreita (narrow band)

Excimer laser

Terapia sistêmica. Indicada para os pacientes graves, com lesâes extensas frutos da psorÑase, particularmente, a psorÑase eritrodármica e forma pustulosa generalizada, bem como a forma artropÇtica. Pode ainda indicar a terapia sistämica em situaÄâes em que a terapia tÖpica nÅo surtiu efeito.

Metotrexato: é um agente citotÖxico, inibidor da sÑntese do DNA por antagonismo da diidrofolato redutase. é a droga de primeira linha para a psorÑase eritrodármica e outras formas graves e incapacitantes da doenÄa. é feita na dose de 15mg/semana (5mg de 12/12h por 3 tomadas). Podem surgir efeitos adversos, tais como:

insuficiäncia hepÇtica, leucopenia, mucosite, intolerÜncia gastrointestinal.

Ciclosporina: é um imunosupressor que inibe a produÄÅo de IL-2 pelos linfÖcitos T. Em casos selecionados, pode substituir o metotrexato. A funÄÅo renal deve ser sempre avaliada, pelo risco de nefrotoxicidade.

Biológicos: SÅo as que atuam bloqueando o TNF-alfa. Tem como objetivo dar especificidade ao tratamento, reduzindo a imunotoxicidade e promovendo a remissÅo.

Acitrenina: é um derivado do Çcido transretinÖico, indicada na psoríase pustulosa generalizada, geralmente, com a co-associaÄÅo de fototerapia PUVA.

OBS 4 : O uso de corticosterÖides sistämicos pode levar ao rebote da psorÑase, caso nÅo seja utilizado corretamente. Por isto, evita-se a utilizaÄÅo na psorÑase.

DERMATITE SEBORRÜICA

DoenÄa inflamatÖria crånica, recorrente e nÅo-contagiosa, caracterizada por lesâes eritematoescamosas em Çreas seborráicas. Sua incidäncia varia de 1 a 5% da populaÄÅo mundial, atingindo mais homens que mulheres. Quando

ocorrente no primeiro trimestre do lactente, á denominada de dermatite seborráica do recám-nascido, ligada diretamente

a passagem de hormånios androgänicos maternos pelo leite. Na puberdade e idade adulta, com o aumento dos nÑveis

de andrÖgenos, ocorre uma maior freqèäncia da dermatite seborráica. Idosos com deterioraÄÅo neurolÖgica, tal como Parkinson, sÅo mais frequentemente acometidos pela dermatite seborráica. Alám da SÑndrome de Parkinson, a epilepsia

e tambám lesÅo espinhal estÅo ligados a uma maior incidäncia desta doenÄa dermatolÖgica.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

ETIOPATOGENIA Possui causa ainda desconhecida, porám, alguns estudos demonstram que a predisposiÄÅo genática pode ser

um importante fator no seu desenvolvimento. A influäncia hormonal parece ter uma participaÄÅo no desenvolvimento da dermatite seborráica, principalmente, os nÑveis de andrÖgeno circulante. O sebo á alterado qualitativamente, com uma maior quantidade de colesterol e triglicerÑdeos.

A infecÄÅo fãngica (Candida albicans, P. ovale), diferentemente do que muitos pensam, nÅo á o fator causador

da dermatite seborráica, mas sim uma conseqèäncia da alteraÄÅo da composiÄÅo do sebo. Alguns autores tambám

pregam a idáia que o estresse emocional, etilismo, ingesta de condimentos, diabetes, obesidade tambám contribuem para a dermatite seborráica.

O ãltimo consenso de acne provou que os carboidratos simples e derivados de leite estimulam a secreÄÅo

sebÇcea, piorando os sintomas nÅo somente da acne, assim como da dermatite seborráica. Na anÇlise histopatolÖgica, podemos evidenciar:

Espongiose (edema intercelular)

Paraqueratose

Exocitose e infiltrado linfocitário na derme

Acantose

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A doenÄa pode ser classificada de träs formas distintas: (1) dermatite seborráica do lactente, (2) dermatite

seborráica do adulto e (3) eritrodermia.

A dermatite seborréica do lactente á a que forma uma lesÅo em forma de crosta, tambám denominada de

“crosta lÇctea, acometendo Çreas do couro cabeludo, face, tronco, Çreas intertriginosas (leia-se “dobras corporais”). Na vigäncia do quadro de eritema ruborizado, sempre pensar a favor de uma infecÄÅo bacteriana ou fãngica secundÇria. Eventualmente, a dermatite seborráica pode ser associada a uma sÑndrome rara e grave, doenÄa de Leiner, cujo principal evento fisiopatolÖgico envolvido á a deficiäncia de C5 e/ou C3. Alám da seborráia, o paciente cursa com diarráia, våmitos, anemia e febre. A pseudotinha amiantÇcea á uma infecÄÅo fãngica que cursa com alteraÄâes do couro

cabeludo, cujas lesâes com escamas acompanham o sentido do pälo.

cujas lesâes com escamas acompanham o sentido do pälo. A dermatite seborréica do adulto acomete Çreas

A dermatite seborréica do adulto acomete Çreas do couro cabeludo, face (sobrancelhas, barba), tronco (regiÅo

torÇcica anterior e dorsal, paravertebral), sulco nasogeniano e Çreas intertriginosas. Pelo comprometimento das Çreas intertriginosas, que á um comprometimento sÑmile ao da psorÑase inversa, o diagnÖstico diferencial sempre deverÇ ser procedido. Alám do quadro de lesÅo cutÜnea propriamente dita, tambám á comum que os pacientes apresentem inflamaÄÅo palpebral, blefarite e ainda eczema do conduto auditivo externo. A lesÅo geralmente tem aspecto petalÖide (forma de pátala) com borda elevada e sicinada (principalmente, quando a lesÅo se localiza no corpo).

(principalmente, quando a lesÅo se localiza no corpo). A eritrodermia á uma manifestaÄÅo comum de vÇrias

A eritrodermia á uma manifestaÄÅo comum de vÇrias situaÄâes mádicas. As utilizaÄâes de medicamentos

podem induzir uma reaÄÅo de hipersensibilidade, configurando a eritrodermia. As doenÄas dermatolÖgicas, tais com micose fungÖide (linfoma cutÜneo), dermatite seborráica do adulto, psorÑase, tambám podem induzir uma eritrodermia. Portanto, quando nÅo se consegue estabelecer com confianÄa a causa da eritrodermia, durante a avaliaÄÅo clÑnica, se faz necessÇria realizar a biÖpsia da pele para diferenciar condiÄâes neoplÇsicas das nÅo-neoplÇsicas.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Na imagem, podemos evidenciar a presenÄa

Na imagem, podemos evidenciar a presenÄa das lesâes eritematoescamosas em sulco nasogeniano. Deve ser feito diagnÖstico diferencial com dermatite perioral medicamentosa. A dermatite perioral á causada pelo uso de corticosterÖides fluorado ou halogenado. Na regiÅo da face, somente pode utilizar corticosterÖides de baixa potäncia (hidrocortisona, desonida, mometazona).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Psoríase de couro cabeludo, que possui bordas bem delimitadas, nÅo ocupando todo o couro cabeludo. Na dermatite seborráica, o comprometimento do couro cabeludo á global.

Psoríase inversa

Tinha de couro cabeludo, que pode visualizar tonsura (corte do pälo) por aÄÅo fãngica.

Lúpus eritematoso discóide, com coloraÄÅo mais vinhosa.

Pênfigo foliáceo faz diagnÖstico diferencial com a eritrodermia. No pänfigo, hÇ odor fátido associada çs lesâes mucosa.

Dermatite de contato

TRATAMENTO

Medidas Gerais.

Como o calor e a umidade favorecem o aparecimento da dermatite seborráica. O paciente tem que lavar os

cabelos, no mÑnimo, em dias alternados.

NÅo utilizar loÄÅo que utilize fÖrmulas com Çlcool.

Diminuir ingesta de alimentos condimentados, contendo Çlcool.

Dermatite seborréica do lactente. Por ser autolimitada, nÅo á necessÇria a utilizaÄÅo de medicamentos. A evoluÄÅo á benigna, sem nenhuma seqèela. Em algumas ocasiâes, pela pressÅo familiar, a prescriÄÅo de xampus contendo cetoconazol, Çcido salicÑlico, enxofre, pode ser feita. Alám destes, vaselina salicilada a 2-4% e/ou corticosterÖides de baixa potäncia (hidrocortisona) podem ainda ser prescritos (principalmente, nas Çreas intertriginosas). Em resumo,

Dermatite acometendo couro cabeludo, apenas, nÅo se faz necessÇrio nenhuma terapia.

Acometimento de Çreas intertriginosas, a primeira opÄÅo deve ser a vaselina salicilada.

Dermatite seborréica do adulto.

O tratamento pode ser feito por um espectro variÇvel de medicamentos tÖpicos. Xampus contendo cetoconazol,

octopirox, sulfeto de selänio, coaltar, Çcido salicÑlico podem ser prescritos. O uso de antifãngicos orais somente deve ser feitos em ocasiâes mais graves, cetoconazol, itraconazol, terbinafina oral. Os imunomoduladores tÖpicos sÅo prescritos em Çreas de dobras e face (tacrolimos e pimecrolimos).

FormulaÄâes manipuladas: Sulfeto de selänio, piritionato de zinco, enxofre, resorcina, perÖxido de benzoÑla.

PITIRÅASE RáSEA

é uma dermatose inflamatÖria, eritematoescamosa, subaguda e autolimitada com prevaläncia igual em ambos os

sexos, com maior freqèäncia entre 10 e 35 anos e, raramente, recidiva. A ápoca do ano mais comum á o outono e inverno. é uma doenÄa pouco conhecida no contexto fisiopatolÖgico, por isto, á intitulada por etiologia desconhecida. Alguns autores pregam a idáia que a pitirÑase rÖsea tem ligaÄÅo direta com a infecÄÅo bacteriana. Algumas drogas

tambám podem induzir uma pitirÑase rose sÑmile: arsänico, bismuto, captopril, ouro, metronidazol, D-penicilamina, clonidina, isotretinoÑna, omeprazol.

CLÍNICA Os sintomas gerais sÅo dor no corpo, mal-estar, febre, calafrios. ManifestaÄâes dermatolÖgicas: HÇ a presenÄa de uma placa-mÅe, semelhante a uma lesÅo por fungos (lesÅo descamativa, com linha delimitando-a), antecedendo o restante das lesâes evolutivas de 2 dias atá 2 meses. As lesâes tÑpicas sÅo dos tipos lenticulares, com configuraÄÅo em “Çrvore de Natal”, durando de 2 a 10 semanas. Por vezes, podem evoluir para formas atÑpicas, que sÅo as hemorrÇgicas, bolhosas, etc.

durando de 2 a 10 semanas. Por vezes, podem evoluir para formas atÑpicas, que sÅo as

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

TRATAMENTO

Anti-histamínicos, caso se tenha prurido.

Corticosteróides tópicos, sempre, de baixa potência (como a Hidrocortisona).

Fototerapia

PARAPSORÅASE

Grupo de doenças caracterizadas pela erupção eritematodescamativa persistente, acometendo mais idosos e indivíduos de meia idade, geralmente, do sexo masculino. Podem evoluir para duas formas clínicas: pequenas placas e grandes placas. O principal evento fisiopatológico envolvido é a desordem linfoproliferativa de linfócitos T.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A parapsoríase em grandes placas, por serem maiores que 5cm,

cursam com lesões eritematoacastanhadas e descamativas. Acomete mais o tronco, flexuras, extremidades e mamas. São, geralmente, assintomáticas ou, até mesmo, podem promover prurido intenso. A grande complicação desta entidade nosológica é a sua capacidade de evoluir para a micose fungóide (linfoma de células B cutâneo).

A parapsoríase em pequenas placas, por apresentarem tamanho

inferior a 5cm, cursam com lesões descamativas redondas ou ovais, predominando no tronco. Pode apresentar uma forma clínica conhecida por dermatose digitiforme. Geralmente, apresentam assintomatologia.

digitiforme. Geralmente, apresentam assintomatologia. TRATAMENTO Pelo risco de evolução à malignidade, a

TRATAMENTO Pelo risco de evolução à malignidade, a parapsoríase, principalmente as de grandes placas, deve ser acompanhada pelo médico.

Grandes placas: corticosteróide de alta potência, fototerapia, mostarda nitrogenada tópica e seguimento cuidadoso.

Pequenas placas: emolientes, corticosteróides tópicos, coaltar, fototerapia.

PITIRÅASE RUBRA PILAR

Afecção crônica e rara, que cursa com placas eritematoescamosas e pápulas foliculares. Pode evoluir para duas formas clínicas: (1) familiar, autossômica dominante e (2) forma do adulto, com etiologia desconhecida.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Pápulas foliculares eritematosas que coalescem formando placas eritematoescamosas. As pápulas foliculares com espículas córneas no dorso da 1ª e 2ª falanges dos dedos são sintomas patognomônicos. Pode apresentar ainda queratodermia palmoplantar, com prurido eventual e/ou eritrodermia.

palmoplantar, com prurido eventual e/ou eritrodermia. TRATAMENTO Os medicamentos tópicos são pouco efetivos. A

TRATAMENTO

Os medicamentos tópicos são pouco efetivos. A melhora clínica através da intervenção medicamentosa é de, geralmente, 3 anos. As formas adquiridas são as que melhor respondem ao tratamento.

Isotretinoína (Roacutan®)

Acitretina

Metotrexato

Azatriopina

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

DERMATOLOGIA

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino. DERMATOLOGIA DOENÇAS ECZEMATOSAS (Professora Danielle Medeiros) As

DOENÇAS ECZEMATOSAS (Professora Danielle Medeiros)

As doenças eczematosas abrangem um grupo de entidades clínicas que cursam com alterações cutâneas em comum, geralmente, vesiculação, bolhas, podendo evoluir para liquenificação. O termo eczema deriva do grego ekzein e significa ebulição ou efervescência, sendo considerado por muitos autores como sinônimo para dermatite e/ou alergias. A maioria dos livros-textos da área descreve que o eczema é o conjunto de quadros clínicos que possuem no seu inicio, dermatite espongiótica, que é o edema intercelular da epiderme (vista clinicamente pela presença de vesículas, bolhas) e, mais tardiamente, liquenificação.

ASPECTOS GERAIS

As doenças eczematosas ou dermatites são grupos de patologias inflamatórias, recidivante, que cursam com espectro variável de lesões elementares, daí o termo polimorfismo regionais, e também é desencadeada por fatores exógenos, mas também existe certa predisposição constitucional ou endógena. No geral, o principal sintoma é o prurido, que é o ato de coçar. As dermatites, no geral, possuem uma sequência de alterações diante do intercurso de sua evolução. Em poucas palavras, algumas alterações da superfície cutânea ocorrem na fase aguda da doença, enquanto que outras ocorrem em um período mais crônico. Inicialmente, a primeira alteração evidente na dermatite é o eritema, que é o termo dado às manchas avermelhadas, planas, sobre a superfície cutânea. Em seguida, outras alterações vão se adicionando, de acordo com o aspecto temporal da doença: edema, infiltração, vesiculação com secreção citrina, crostas, escamas e liquenificação. De acordo com o que foi apresentado, considera-se a fase aguda da doença, quando, além do prurido, coexistirem: eritema, edema, infiltração. A presença de vesículas contendo líquido citrino já fala a favor de uma condição clínica subaguda, assim como as crostas. Já a fase crônica é a que cursa com a formação de crostas, escamas e liquenificação. Em todas as etapas, o prurido é o sintoma comum. Existem vários tipos de doenças eczematosas, que serão descritas ao longo do capítulo. Delas, as mais comuns são as dermatites de contato, atópica e seborréica. Segue abaixo os principais tipos de doenças eczematosas:

Dermatite (eczema) de contato

Dermatite (eczema) atópica

Dermatite (eczema) seborréica

Eczema disidrósico

Fotodermatite

Eczema numular

DERMATITE DE CONTATO

Dermatite de estase

Líquen simples crônico

Urticária

Estrófulo (insetos)

Eritema multiforme

A dermatite de contato é a que cursa com sintomas e sinais típicos de qualquer doença eczematosa, quando o individuo entra em contato com determinadas substâncias. Nestes casos, o irritando é qualquer agente químico capaz de produzir inflamação quando aplicado sobre a pele na concentração e tempo suficientes, sem a participação do mecanismo de memória imunológica (sem sensibilização prévia). Irritantes fortes (como ácidos e bases) geram dermatite em, virtualmente, todos os indivíduos, ao passo que os mais fracos, apenas nos indivíduos mais susceptíveis ou depois de repetidas exposições. A dermatite de contato é uma das principais causas de doenças ocupacionais (mecânicos, lavadeiros, serventes, domesticas), além da domiciliar, ocupacional, cosmética, calçados, medicamentos. No geral, podem ser classificadas de acordo com o mecanismo fisiopatológico envolvido, ou ainda, de acordo com o agente causador.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

Por irritante primário. As dermatites por irritante primário não se relacionam com reações de hipersensibilidade e, na maioria das vezes, são causadas pela exposição a algum agente irritante (água sanitária, sabões, detergentes, xampus, solventes, álcalis, plantas, pesticidas, secreção de animais). As dermatites por irritante primário ainda podem ser classificadas em:

irritante primário absoluto (necessita de apenas um contato, como ácidos e álcalis); irritante primário de efeito retardado (podofilina, antralina) e irritante primário relativo (necessita de vários contatos).

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

Na clÑnica, alguns pacientes demonstram lesâes elementares que ocorrem como uma adaptaÄÅo ao contato com

o irritante primÇrio, que sÅo designadas como reaÄâes irritantes. A pele apresenta um aumento da espessura da camada cÖrnea, que á o efeito hardening, muito comum em cabeleireiros.

Dermatite de contato de fraldas. Um tipo frequente de dermatite em recám-nascidos, que ocorre em conseqèäncia do contato entre a superfÑcie cutÜnea e a urina represada nas fraldas. DaÑ se faz a utilizaÄÅo de pomadas do tipo “pasta d’Çgua”, no intuito de se formar uma barreira lipofÑlica na superfÑcie da pele.

Dermatite de contato irritativa, obstrutiva, acneiforma , pustulosa. é um tipo de dermatite, relativamente comum em mecÜnicos, que ocorre por contato do contato entre o Öleo dos carros e a superfÑcie da pele.

Dermatite de contato sensorial ou subjetiva. SÅo casos atÑpicos de dermatite, cuja vermelhidÅo e as outras

lesâes da pele nÅo sÅo frequentes, mas o paciente refere alteraÄâes da sensibilidade local, que ocorre no rosto

de mulheres apÖs utilizaÄÅo de produtos cosmáticos.

Alérgica.

A dermatite de contato alárgica á a que ocorre em decorräncia da exposiÄÅo, tal como ocorre na forma

ocasionada por irritante primÇrio; contudo, deve haver uma predisposiÄÅo individual em desencadear reaÄÅo de hipersensibilidade tipo IV. O mecanismo da dermatite alárgica á puramente imunolÖgico: o primeiro contato entre o individuo e determinados antÑgenos (podem ser biolÖgicos ou quÑmicos, tal como fÇrmacos) de tamanho pequeno faz com que o organismo lance mÅo de uma resposta humoral ou celular, formando cálulas de memÖria contra a estrutura antigänica. Em um segundo contato, os antÑgenos sÅo reconhecidos pelos linfÖcitos apÖs terem sido processados pelos macrÖfagos especializados da superfÑcie cutÜnea, cálulas de Langerhans. Em seguida, sÅo apresentados atravás das moláculas de HLA do complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe I ou II (HLA A, B e C), ativando linfÖcitos T cd8

e classe II (HLA DQ, DR, DP), ativando linfÖcitos T cd4. A sequäncia, de modo resumido seria:

linfÖcitos T cd4. A sequäncia, de modo resumido seria: Fototóxica. A dermatite de contato fototÖxica tambám

Fototóxica.

A dermatite de contato fototÖxica tambám pode ser denominada de

fitofotodermatose, ou ainda, dermatite de Berloque. O principal agente envolvido á o componente cÑtrico, que á encontrado em vÇrias frutas (limÅo, laranja) ou perfumes,

que á sensibilizado pela exposiÄÅo solar co-associada.

que á sensibilizado pela exposiÄÅo solar co-associada. Fotoalérgica. A dermatite fotoalárgica tambám se utiliza

Fotoalérgica. A dermatite fotoalárgica tambám se utiliza dos mecanismos imunolÖgicos para explicar a sua fisiopatologia. As principais causas sÅo anti-histamÑnicos tÖpicos e perfumes, que, quando em contato com os raios solares, promove reaÄâes de hipersensibilidade tipo IV. As lesâes podem ocorrer em Çreas solar-expostas e ainda Çreas que nÅo sÅo expostas aos raios solares, por se tratar de um mecanismo imunolÖgico sistämico.

OBS 1 : As dermatites de contato tambám podem ser induzidas por via sistêmica . A ingestÅo (castanhas cruas), inalaÄÅo, injeÄÅo ou penetraÄÅo percutÜnea do antÑgeno, em pessoa jÇ sensibilizada ao alárgeno por contato cutÜneo pode desencadear este processo. A hera venenosa, alám da castanheira e da mangueira, pode cursar com dermatite, atravás de sua induÄÅo sistämica. O padrÅo da lesÅo á bastante tÑpico, com lesÅo eritematosa, vesiculosa e linear. A prevenÄÅo á com a lavagem.

O padrÅo da lesÅo á bastante tÑpico, com lesÅo eritematosa, vesiculosa e linear. A prevenÄÅo á

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

A classificação etiológica é a que leva em conta o agente que causa a dermatite. É válido lembrar que, nas

crianças, a dermatite de contato possui um amplo espectro etiológico: níquel (bijouterias), borracha (calçados), bálsamo

de Peru (dermatite da mão e face), formaldeído (cosméticos e xampus) e neomicina.

Alergia ao látex.

A dermatite ao látex, apesar de se iniciar com lesões cutâneas bastante isoladas, pode evoluir com reações de

hipersensibilidade tipo 1 (mediada por IgE), com urticária, edema de glote, ou seja, condições que podem afetar a vida do individuo. É um tipo de alergia relativamente comum em profissionais de saúde e em trabalhadores de indústria de

borracha. Nos profissionais de saúde, além do componente alérgico, também se tem relação com a irritação cutânea pela umidade e atrito com o uso de luvas de látex.

O diagnóstico é feito através

do teste de contato, isolado, ou em associação com a dosagem de IgE especifica para o látex, pelo método RAST. A terapêutica é a ausência de contato com luvas contendo látex, fazendo-se o uso de luvas cirúrgicas hipoalergênicas ou vilínicas, e ainda evitar alimentos que podem induzir reação cruzada (abacate, banana, tomate e kiwi). A lavagem de roupas deve ser feito com alvejante.

e kiwi). A lavagem de roupas deve ser feito com alvejante. Alergia aos calçados. É uma

Alergia aos calçados.

É uma dermatite relativamente frequente, com pouca resposta ao tratamento. O principal agente sensibilizante é

a borracha (mercaptobenzotiazol), além do cromato, colofônio, etc. O melhor suporte é o controle da transpiração e utilização de sapatos de vinil, evitando os sapatos de borracha. O diagnóstico pode ser feito através do teste alérgico.

Dermatite de metal. Ocorre pela sensibilização ao níquel (que é o mais comum), paládio, ouro. O tratamento é a utilização de aço inoxidável. Também pode ser induzida pela ingestão oral de níquel (enlatados, ostras, aspargos, feijões, cogumelos, cebolas, milho, espinafre, tomates, ervilhas, chá, cacau, chocolate, fermento em pó).

Dermatite por cromo.

Cromo trivalente: luvas e calçados de couro

Cromo tetravalente: cimento, metal, corante

Alergia a cosméticos e fragrâncias. No geral, as alergias são mais frequentes ao bálsamo de peru, mas também pode ser a conservantes, fragrâncias, emulsificantes. O tratamento para dermatite por bálsamo de peru é a dieta de afastamento, que deve excluir da dieta alimentos e temperos que contenha esta substância (frutas cítricas, doces folhados, canela, cravo, baunilha, curi, gengibre, catchup, chocolate, tomate, coca-cola).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico.

O diagnóstico das dermatites de contato é obtido através da avaliação clínica. O primeiro ponto a ser observado

é a morfotopografia, que deve se associar a uma anamnese que contenha a história pregressa. Indivíduos com dermatites em dorso, do sexo feminino, provavelmente é por conta do sutiã. Além de se identificar a lesão, a avaliação de critérios que incluam a lesão como inflamação aguda ou crônica também de ser realizada, para orientar a conduta terapêutica.

Diagnóstico complementar. Deve ser feito o teste alérgico de contato, após a retirada do paciente da crise. Em suma, o diagnóstico é feito pela clinica do paciente, devendo-se adotar uma conduta terapêutica. Após a remissão dos sintomas, requisita-se o teste alérgico. Obviamente, quando a dermatite já possui uma causa lógica, tal como a dermatite pelo contato com sabão nas donas de casa, o teste passa a ser dispensado.

Teste aberto: parte externa do antebraço: 2x/dia - 2 dias

Teste fechado

Reação das costas furiosas (síndrome da pele excitada)

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Diagnóstico diferencial.

Dermatite atópica, que ocorrem mais em dobras e flexuras (adultos) e, recém-natos (face e couro cabeludo);

Candidíase, que ocorrem mais em regiões de dobras e retroauriculares;

Dermatite seborréica, que são lesões bem mais descamativas;

Psoríase tende a ser seca (sem vesículas), com a presença de escamas;

Dermatite de estase.

TRATAMENTO

Medidas gerais.

O primeiro passo é se afastar do agente contactante e observar a evolução. Se necessário, associar a utilização

de medicamentos tópicos e/ou sistêmicos.

Medicamentoso.

Se a lesão for úmida, pode se indicar banhos e compressas, podendo ainda se associar com cremes e corticóides. No geral, a conduta terapêutica é dada de acordo com o estágio evolutivo da lesão:

Lesões agudas: Banhos e compressas

Lesões subagudas: Cremes de Corticosteróides

Lesões crônicas: Pomadas de corticosteróides (ver OBS 2 ) e sistêmica (anti-histamínicos, corticóides, antibióticos).

Normas para uso de corticóides. Os corticóides tópicos são classificados, segundo a sua ação, em três formas: 1) baixa potência, 2) média potência e 3) alta potência. Devem ser utilizados por um período de, no máximo, 15 dias.

Menos potentes: São os indicados para utilização em crianças, principalmente, em uso prolongado. Além disto, também são os de eleição para manutenção. Na face, sempre utilizar os não-fluorados.

o

Hidrocortisona (Berlison®, Stiefcortil®, Therasona®)

o

Desonida (Desonol®, Desowen®)

o

Aceponato de metilprednisolona (Advantan®)

o

Mometasona (Elocom®, Topison®)

Média potência

o

Dexametasona

o

Betametasona(Betnovate®)

o

Triancinolona (Theracort®)

Alta potência: São indicados por períodos curtos e na exacerbação dos sintomas. Devem ser evitados em face,

dobras e genitália. Seu esquema de utilização segue o seguinte ritmo: uma vez ao dia, de 2/2 dias, intercalando com menos potentes.

o

Desoximetasona (Esperson®)

o

Dipropionato de betametasona (Diprosone®)

o

Clobetasol (Psorex®, Dermacare®)

DERMATITE ATáPICA

A dermatite atópica é uma dermatite alérgica constitucional, co-associada, na maioria das vezes, a outras

doenças atópicas, tais como a asma e a rinite. Nesta situação, o indivíduo possui um desequilíbrio do sistema imunológico, geneticamente determinado, que cursa com a liberação de IgE pela reação de hipersensibilidade. Acomete com maior freqüência recém-nascidos e crianças de pouca idade, até 2 anos de idade, a partir da infância,8 a 10 anos, sobressaem os sintomas da asma. Alguns autores descrevem que a dermatite atópica ocorre em decorrência de estímulos multifatoriais, desde os que constituem o próprio individuo (genéticos), imunológicos e ambientais. Os fatores genéticos, mais precisamente, a herança poligênica está ligada diretamente ao quadro de dermatite atópica. Estudos mais atualizados mostram que, em 70% dos casos, existe história familiar associada. Não existem ao certo os tipos de HLA envolvido, mas sabe-se, de certeza, que o mecanismo genético participa desta patologia. Os fatores imunológicos são ligados, bem como os ambientais, psicológicos, etc. Alguns estudos demonstram que os indivíduos com dermatite atópica possuem algumas características: labilidade emocional, inteligência superior a média, hiperatividade, agressividade reprimida. Além disto, as pessoas com dermatite atópica possuem baixo limiar de prurido, aliada a vasodilatação que precede o prurido, além do ressecamento da pele (xerose).

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DIAGNÓSTICO

Critérios maiores.

Prurido

Morfologia e distribuição das lesões

Acometimento facial / extensora

Critérios menores.

História pessoal de alergia

Positividade aos testes cutâneos

Dermografismo branco, a pressão sobre a pele

determina a sua coloração esbranquiçada

Xerose

Ictiose, que é um ressecamento mais grave do que a xerose, determinado geneticamente;

Liquenificação flexural

História familiar / pessoal

Palidez centro-facial

Prega de Dennie-Morgan: Presença de dupla linha abaixo das pálpebras.

Sinal de Hertogue: Rarefação dos supercílios em sua porção lateral.

Tendência a infecções de pele

EVOLUÇÃO DA DERMATITE ATÓPICA Conforme foi dito anteriormente, a dermatite atópica se inicia na idade neonatal e se estende até a vida adulta. Durante a evolução, ocorrem alterações típicas, que seguem uma especificidade da faixa etária.

Eczema infantil. Ocorre entre 3º mês e 2 anos. São lesões eritematosas, papulosas, com predisposição para faces, bochechas. O aspecto da lesão, durante a palpação, é áspero e, geralmente, no couro cabeludo, também ocorrem manifestações descamativas. Complicações: Infecções, erupção variceliforme de Kaposi

Infecções, erupção variceliforme de Kaposi Pré-puberal. Vai desde os 2 aos 10 anos de idade. Segue

Pré-puberal. Vai desde os 2 aos 10 anos de idade. Segue o quadro clínico da infância ou, ainda pode surgir após o desaparecimento na infância. Ocorre com maior freqüência na região cubital ou por trás do joelho.

freqüência na região cubital ou por trás do joelho. Adolescência/adulto. No adulto, as lesões, geralmente,

Adolescência/adulto. No adulto, as lesões, geralmente, comprometem as dobras de flexão do membro superior e inferior, além do pescoço, axilas, etc. O que predomina é a xerodermia, que é o ressecamento da superfície cutânea.

OBS 2 : Existem três formas diferentes do eczema atópico: dermatite crônica das mãos, polpite descamativa crônica e prurigo-eczema.

TRATAMENTO

Medidas gerais.

Esclarecer ao paciente, bem como a sua família que a dermatite atópica é uma doença crônica, de difícil tratamento.

Apoio psicológico ao paciente e a sua família

Ambiente adequado e limpo.

Afastar o paciente de possíveis fatores ambientais, climáticos, alérgenos, domiciliares, profissionais, retirando-o do ambiente angustiante da família

Prevenir o prurido

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Tratamento tópico.

O tratamento tópico tem por objetivos: 1) controlar o prurido, 2) reduzir a inflamação, 3) controlar a infecção, 4)

umectação da pele. A conduta terapêutica deve levar em conta a fase em que se encontra o eczema, além de respeitar

as regras da corticoterapia tópica. Na vigência de pele seca com ictiose, associar cremes emolientes e lembrar que não

respondem ao uso de corticóides tópicos.

Lesões agudas: Banhos e compressas

Lesões subagudas: Cremes de corticóide e imunomoduladores

Lesões crônicas: Cremes ou pomadas de corticóides, respeitando as normais para sua implementação tópica ou sistêmica.

Tratamento sistêmico.

Anti-histamínicos: São utilizados, principalmente, pela sua ação sedativa, tal como a hidroxizina.

Corticosteróides: São úteis em curto espaço de tempo, sendo o medicamento de exceção, por não atuar

sobre a causa, que é genética.

Antibióticos

PITIRÅASE ALBA

Também denominada de eczemátide, doença que cursa com manchas brancas, arredondadas, que ocorrem por conta da

descamação fina em áreas de óstios foliculares após contato com

o sol, no dorso ou membros superiores. É uma doença

relativamente comum em pacientes atópicos, mas não é regra. Seu diagnóstico diferencial é com a pitiríase versicolor, que possui descamação fina. O tratamento é com emolientes ou coltar,

podendo associar com corticóide de baixa potencia.

ECZEMA MICROBIANO

com corticóide de baixa potencia. E CZEMA M ICROBIANO É provocado pelo microorganismo ou seus produtos,

É provocado pelo microorganismo ou seus produtos, no caso, os antígenos. Quando se erradica a infecção,

ocorre o desaparecimento do eczema, muito comum em crianças com molusco contagioso. O tratamento principal é o

controle da infecção.

ECZEMA ASTEATáSICO

É associado ao ressecamento da pele, xerodermia, causada pela diminuição de lipídios na pele. Ocorre com

maior freqüência em pessoas idosas, clima frio, diuréticos, diabéticos, nefropatas, deficientes de zinco e excesso de

banhos. Geralmente, as lesões ocorrem no local ressecado, apresentando fissuras, que podem ser hemorrágicas, possuindo bordas levemente eritematosas e elevadas e prurido. O tratamento é evitar lã, usar emolientes, corticóides não-fluorados.

ECZEMA NUMULAR

O eczema numular possui esta nomenclatura pela sua morfologia símile a

uma moeda. Possui duas principais causas: xerodermia e stress. O quadro clínico é clássico, com placas em formas de moeda, eritematosa, com vesículas de parede fina e pruriginosa exsudato-crostoso e descamação, com clareamento central e extensão periférica.

Ocorre mais comumente em membros inferiores, mãos, braços e tronco, sendo uma condição rara em crianças. O tratamento é através da associação entre corticóides e antibióticos que cubram Estafilococcos.

ECZEMA DE ESTASE

que cubram Estafilococcos . E CZEMA DE E STASE É um tipo de dermatite que ocorre

É um tipo de dermatite que ocorre em conseqüência de uma hipertensão venosa, com diminuição da oferta aos

tecidos, seqüestro de leucócitos, e liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres. O quadro clínico é o de formação

de placas eritematodescamativas, em parte interna do 1/3 distal da perna, ocorrendo mais em mulheres idosas com

insuficiência venosa. O tratamento é com uso de corticóides tópicos e sistêmico para melhorar a circulação sanguinea (pentoxifilina).

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ECZEMA DISIDRáTICO

Também denominado de desidrose, ocorrendo em 5 a 20% dos casos nas mãos e pés. O diagnóstico diferencial é bastante rico, incluem-se:

dermatite atópica, farmacodermia, psoríase. Possui algumas causas, não tão bem elucidadas, tais como ingesta de níquel, piora com estresse e hiperidrose. O quadro clínico caracteriza-se por vesículas claras e profundas (grãos de sagu), pruriginosas, não-eritematosas e que pode complicar com infecções importantes. O quadro cede em 2 a 3 semanas. O tratamento é com o repouso, permanganato, corticóide tópico ou coatar.

O quadro cede em 2 a 3 semanas. O tratamento é com o repouso, permanganato, corticóide
O quadro cede em 2 a 3 semanas. O tratamento é com o repouso, permanganato, corticóide

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MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

DERMATOLOGIA

2011.1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. DERMATOLOGIA HANSENÍASE (Professora Danielle Medeiros) A hansenÑase á

HANSENÍASE (Professora Danielle Medeiros)

A hansenÑase á uma infecÄÅo crånica, granulomatosa, curÇvel, que tem como agente etiolÖgico o Mycobacterium

leprae ou bacilo de Hansen, um microorganismo de elevada infectividade, porám baixa patogenicidade – isto á: poucos indivÑduos infectados adoecem de fato.

A doenÄa apresenta os seguintes termos como sinonÑmia:

Lepra (do ingläs, Leprosy)

HansenÑase Hansenose Mal de Hansen

Mal do sangue

Morfáia Mal de Lazaro Mal da Pele

  Mal do sangue Morfáia Mal de Lazaro Mal da Pele H ISTáRICO Conhecida antigamente

HISTáRICO

Conhecida antigamente como lepra, a doenÄa surgiu na ïndia e na China, e acredita-se que tenha sido levada para o MediterrÜneo pelas conquistas de Alexandre, o Grande, rei da Macedånia. Mas o nãmero de doentes na Europa aumentou na ápoca das Cruzadas, no final do sáculo XI. Foi nesse perÑodo tambám que houve o inÑcio das perseguiÄâes aos “leprosos”, que duraria träs sáculos. Na FranÄa, milhares de doentes foram queimados nas fogueiras. Diz-se que os doentes recebiam um par de luvas e uma espácie de sino para anunciar sua chegada a lugares pãblicos. No Brasil, os doentes eram vÑtimas de internaÄÅo compulsÖria. A prÇtica do isolamento continuou atá 1976. Dos 101 antigos hospitais-colånia no paÑs, 22 ainda estÅo em atividade e abrigam antigos doentes que passaram a vida nas colånias e hoje, nÅo täm para onde ir. O aspecto humanista sÖ passou a ter espaÄo recentemente.

EPIDEMIOLOGIA

Entre 1985 e 2007, mais de 14 milhâes de casos de hansenÑase foram diagnosticados e completaram um curso de poliquimioterapia, com poucas notificaÄâes de recidivas. Houve um aumento considerÇvel na cobertura dos serviÄos de hansenÑase em Çreas remotas e junto a populaÄâes marginalizadas. A partir de 1995, os medicamentos necessÇrios para a poliquimioterapia täm sido disponibilizados gratuitamente, em todos os paÑses endämicos, atravás da OMS. HÇ uma maior conscientizaÄÅo e compromisso polÑtico em todos estes paÑses, o que ajuda no tratamento da doenÄa.

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No Brasil a hansenÑase á um problema de Saãde Pãblica e seu plano de eliminaÄÅo estÇ entre as aÄâes de relevÜncia nacional. Para isso, o Brasil desenvolve uma sárie de iniciativas, como a promoÄÅo do acesso ao diagnÖstico e tratamento gratuito, alám da reduÄÅo do estigma. Isso facilita a detecÄÅo precoce da hansenÑase, diminuindo, assim, as chances de se desenvolver formas mais graves da doenÄa. Contudo, o Brasil continua sendo o segundo paÑs em nãmero de casos registrados e casos novos no mundo (perdendo apenas para a ïndia), sendo ainda o primeiro lugar em taxa de prevaläncia. Mais de 60% (3.521) dos municÑpios do paÑs possuem pelo menos um residente diagnosticado de hansenÑase em 2002. Resultados de estudos sugerem a expansÅo da hansenÑase em focos localizados na regiÅo Norte, Centro-Oeste e Nordeste, associados çs frentes de colonizaÄÅo agrÑcola da Amazånia Legal e ao crescimento de determinadas cidades e Regiâes Metropolitanas.

A hansenÑase atinge pessoas de todas as idades, ambos os sexos; no entanto, raramente ocorre em crianÄas

abaixo de 5 anos de idade. A distribuiÄÅo da doenÄa em conglomerados, famÑlias ou comunidades com antecedentes genáticos comuns sugere a possibilidade de uma predisposiÄÅo genática ç infecÄÅo pelo BH.

Os objetivos do Programa Nacional de EliminaÄÅo da HansenÑase sÅo:

Reduzir a prevaläncia da doenÄa para 1:10000 habitantes – meta de eliminaÄÅo proposta pela OMS.

Detectar e tratar precocemente os casos novos para interromper a cadeia de transmissÅo da doenÄa e prevenir

as incapacidades fÑsicas.

AGENTE ETIOLáGICO

O agente etiolÖgico da doenÄa á o Mycobacterium leprae, descrito em

1873 pelo norueguäs Amauer Hansen – razÅo pela qual á chamado de bacilo de Hansen (BH). é um bacilo Çlcool-Çcido resistente (BAAR), parasita intracelular obrigatÖrio com predileÄÅo pelas cálulas do sistema reticuloendotelial, especialmente os histiÖcitos do sistema nervoso perifárico (as cálulas de Schwann), cálulas da pele e mucosa nasal.

O BH nÅo pode ser cultivado in vitro, um dos fatores que dificultam o

estudo de suas propriedades, embora saibamos que apresenta uma multiplicaÄÅo extremamente lenta (justificando a apresentaÄÅo insidiosa da doenÄa e o perÑodo de incubaÄÅo de anos) e tambám que possui preferäncia

para ambientes com temperaturas mais baixas (inferiores a 36,5ìC).

Em resumo, as principais caracterÑsticas do bacilo de Hansen sÅo:

as principais caracterÑsticas do bacilo de Hansen sÅo:  Bacilo intracelular obrigatÖrio com formato de charuto

Bacilo intracelular obrigatÖrio com formato de charuto

SÅo Çlcool-Çcido resistentes (BAAR)

Quando em grande quantidade em lesâes, forma aglomerados bacilares denominados de globias

Tempo de multiplicaÄÅo lento: 11 – 16 dias

O homem á sua ãnica fonte de infecÄÅo

CONSIDERAÇÉES GERAIS E TRANSMISSàO

Classicamente, o acometimento cutÜneo caracteriza-se por mÇculas hipocråmicas, hipo ou anestásicas. Entretanto, na dependäncia da forma clÑnica, placas, nÖdulos, tubárculos ou mesmo infiltraÄÅo sem lesâes de pele aparentes podem ser observadas. O bacilo, quando identificado ç histopatologia, localiza-se nas partes profundas da derme.

No Brasil, a definiÄÅo de caso de suspeita de HansenÑase se dÇ na presenÄa de qualquer lesão de pele (mancha, placa, nÖdulo, etc.) com alteração de sensibilidade, atá que o contrÇrio seja provado (OMS). Alám disso, evidäncias de acometimento de nervos com espessamento neural e baciloscopia positiva podem firmar o diagnÖstico.

O homem á considerado o ãnico reservatÖrio natural do bacilo, apesar do relato de animais selvagens

naturalmente infectados (tatus e macacos). As vias aéreas superiores provavelmente constituem a principal via de inoculaÄÅo e eliminaÄÅo do bacilo. SoluÄâes de continuidade na pele eventualmente podem ser porta de entrada da infecÄÅo. SecreÄâes orgÜnicas como leite, esperma, suor e secreÄÅo vaginal podem eliminar bacilos, mas nÅo possuem importÜncia na disseminaÄÅo da doenÄa. Contudo, como o bacilo nÅo á cutivÇvel em laboratÖrio, o modo real de transmissÅo ainda á incerto – sabe-se apenas que a doenÄa á transmitida de pessoa a pessoa. Sabe-se ainda que o contato esporÇdico com um portador de hansenÑae dificilmente dissemina a doenÄa. é necessÇrio um contato Ñntimo e duradouro para a contaminaÄÅo. Como o bacilo se reproduz lentamente, o período de incubação da doença á longo: 2 a 7 anos (mádia de 5 anos). Portanto, o indivÑduo pode ter o contanto com um paciente portador de hansenÑase em um dado momento, mas desenvolver sintomas somente depois de todo este tempo.

O bacilo de Hansen apresenta alta infectividade, mas baixa patogenicidade. Desta forma, o convÑvio com um

paciente portador pode fazer com que o indivÑduo contraia a doenÄa, mas nÅo desenvolva os sintomas – apenas 5 a 10% adoecem, uma vez que aproximadamente 90% da populaÄÅo á resistente, naturalmente, ao bacilo causador.

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