HEMOSTASIA

FUNDAMENTO
La evaluación clínica del paciente comienza con un detenido interrogatorio y un
minucioso examen físico. Una historia familiar es importante, en particular en aquellas
alteraciones ligadas al sexo, como la hemofilia A y B, así como también en aquellos
pacientes con alteraciones autosómicas dominantes como el síndrome de Von
Willebrand. El paciente debe ser específicamente interrogado acerca de la naturaleza
del episodio hemorrágico, su respuesta a las intervenciones quirúrgicas primarias
(apendicectomia, amigdaletomia, extracciones dentales) y sobre la ingestión de drogas
(Aspirinas, cefalosparinas, anticoagulantes orales). También es importante la ingestión
de vegetales, para la absorción de la vitamina K. Completado el interrogatorio y el
examen físico, las pruebas básicas de laboratorio servirán para aislar el problema
hemostático y si estas son negativas para descartarlo. Los anticoagulantes utilizados
para el estudio de la hemostasia es el citrato de Na por excelencia, siendo los oxalatos y
EDTA no muy deseables. No se debe usar heparina.
CARACTERISITICAS GENERALES DE LA HEMOSTASIA
HEMOSTASIA : haima = sangre y stasis = parada, es un proceso complejo por el que
el organismo asegura, de una manera permanente, la prevención de hemorragias
espontáneas y el cese de las perdidas de sangre ocasionadas por la ruptura de la
continuidad vascular.
Esta función fisiológica, esencial para la vida, pone en juego 4 tipos de sistemas:
 Tisulares: Venas y factores Tisulares de la coagulación.
 Trombocitarios: Plaquetas y factores plaquetarios de la coagulación.
 Humorales: Factores plasmáticos, activadores e inhibidores de la coagulación.
 Sistema de la Fibrinólisis.
Es habitual describir cronológicamente estas etapas de la coagulación, sabiendo que esta
separación en el tiempo es artificial porque los distintos fenómenos están muy
interrelacionados.
A-SISTEMA VASCULAR: Cuando las venas están intactas, la sangre fluye en estado
líquido y permanece dentro del sistema vascular. Esto depende de la fragilidad,
permeabilidad, tonicidad y factores intravascular y extravascular. Cuando existe una
lesión vascular se produce una vasoconstricción local que contribuye al cese de la
hemorragia. Esta vasoconstricción depende de ciertas reacciones hemodinámicas locales
y de sustancias humorales liberadas por las plaquetas. La integridad estructural es por lo
tanto fundamental para prevenir la hemorragia.
Clínicamente, las alteraciones congénitas o adquiridas de la estructura vascular suelen
manifestarse por la aparición de petequias, equimosis y pequeñas hemorragias a nivel de las
mucosas.

B-SISTEMA PLAQUETARIO: Las plaquetas representan un fragmento del

citoplasma del megacariocito. Los megacariocitos son grandes células multinucleadas
que se encuentran principalmente en médula ósea y pulmón. Circulan en la sangre como
pequeñas células con forma de disco con un diámetro promedio de aproximadamente 2
micrones.
En condiciones normales circulan alrededor de 8 - 10 días sin unirse a otros elementos,
sin embargo pueden adherirse y extenderse en superficies no endoteliales agregándose
en respuesta a variados estímulos y secretando sustancias como el difosfato de
adenosisna (ADP) y el tromboxano A2. Además las plaquetas secretan otras sustancias
como serotonina, varias prostaglandinas, Factor V, fibrinógeno, etc. Las plaquetas no
solo intervienen en el mecanismo hemostático normal, sino que se ven involucradas en
procesos patológicos como la ateroesclerosis y tromboembolismo.
Al lesionarse la pared vascular, las plaquetas entran en contacto con las estructuras
subendoteliales (colágena,microfibrillas y membrana basal) adhiriéndose a ellas. El
mecanismo de esta adherencia al parecer depende de un factor plasmático ausente en la
enfermedad de Von Willerbrand. Una vez adheridas, las plaquetas inician un proceso de
liberación del contenido de los gránulos plaquetarios. A continuación se produce su
agregación gracias a la presencia de ADP y cationes divalentes (Ca++ y Mg++). El ADP
procede de las propias plaquetas y de los hematíes. En una primera fase, los agregados
de las plaquetas (trombo plaquetario) son inestables y éstas conservan su individualidad
morfológica. El trombo plaquetario se estabiliza con la formación de la trombina,
resultado de la coagulación, que induce la agregación irreversible de las plaquetas.
Es útil dividir a la plaqueta en cuatro zonas anatómicas para correlacionar su estructura
anatómica con ciertas propiedades funcionales:
1-Una zona periférica: formada por la membrana plasmática y el área de la
submembrana, a la que le concierne las funciones de la Agregación y Adhesividad.
2-La segunda zona anatómica o zona Sol - gel, está formada por una banda
concéntrica de un sistema de estructuras tubulares. La principal función de esta zona es
proveerla de un citoesqueleto y además contraerse cuando la plaqueta es estimulada.
3-La tercera zona anatómica es la zona de organelas. Se han identificado tres tipos de
gránulos: Los gránulos alfa, cuerpos densos y lisosomas:
 Los gránulos alfa: contienen Potasio, fibrinógeno, proteínas plaquetarias específicas
como el factor 4 plaquetario, beta tromboglobulina, tromboespondina y el factor
mitógeno.
 Cuerpos Densos: contienen ADP y ATP no metabólico así como el calcio y
serotonina.
 Los lisosomas: contienen numerosas hidrolasas ácidas.
4-La última región está formada por un sistema tubular denso y el sistema de conexión
de superficie. Está relacionada con la producción de Prostaglandinas y el flujo iónico de
calcio dentro del citoplasma plaquetario.
Además de las organelas, se puede observar dentro del citoplasma de la plaqueta otras
estructuras, como mitocondrias, glucógeno almacenado, enzimas glicolíticas y del ciclo
del ácido tricarboxilico.
Hay suficiente evidencia de la función del 3,5 AMP cíclico como mediador central en la
respuesta de las plaquetas. La disminución de la actividad plaquetaria se ha relacionado
con el aumento en los niveles de AMP cíclico intraplaquetario. A la inversa, el descenso
en los niveles de AMP cíclico se ha relacionado con la reacción de la liberación de las
plaquetas.
Se ha comprobado que las Prostaglandinas y sus intermediarios no solo actúan
mediando la agregación sino también en algunas circunstancias pueden inhibirla.
Aparentemente cuando las plaquetas son estimuladas por una variedad de inductores
(ADP, colágeno, trombina) se forma el ácido araquidónico por hidrólisis de los
fosfolípidos de membrana. Luego el ácido araquidónico, es convertido por la ciclo
oxigenasa en endoperoxidasa, precursores del tromboxano A2.
El tromboxano A2 es un poderoso estimulante de la Agregación y Vasoconstrictor. La
aspirina, quizá el inhibidor más frecuente de la función plaquetaria, actúa inhibiendo en
forma irreversible a la ciclo oxigenasa que transforma el ácido araquidónico en
endoperoxidas cíclicas.
 FOSFATIDIL FOSFATIDIL
COLINA INOSITOS
FOSFOLIPASA A2 DIGLICERIDO Y FOSFOLIPASA C

ACIDO ARAQUIDONICO

CICLO OXIGENASA

ASPIRINA----INHIBE -----------------------------------

CICLO ENDOPEROXIDAS

PGG2

PLAQUETAS

CELULAS ENDOTELIALES
TXA2 PGH2
PGI2 TROMBOXANO SINTETASA PROSTAGLANDINA
SINTETASA
Vasoconstricción- Induce la Vasodilatación -Inhibición de
agregación agregación plaquetaria plaquetaria.

TXB2 PGE2 PGD2 PGF2α

6-CETO PGF1α

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PLAQUETAS

1-TROMBOCITOPENIAS
A-Disminución de megacariocitopoyesis: anemia de Fanconi; hipoplasia (radiaciones,
neoplasias); invasión de la médula ósea (leucemia,mieloma,linfoma).

B- Megacariocitopenia ineficaz: déficit de Vit B12 ; hemoglobinuria paroxística

nocturna.

C-Aumento de la destrucción: enfermedades autoinmunes; púrpura; medicamentosas,

síndrome hemolítico urémico, coagulación intravascular diseminada.

2-TROMBOCITOSIS
A-Primarias: trombocitemia esencial, síndromes mieloproliferativos (policitemia vera,
leucemia mieloide crónica).

B- Secundarias: déficit de hierro, inflamaciones, neoplasias, esplenectomía.

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS PLAQUETAS

I-HEREDITARIAS
A- Anomalías de la membrana plaquetaria
 1-Sindrome de Bernard-Soulier
2-Déficit de factor 3 plaquetario

B-Anomalías intracelulares
1-Síndrome de Wiskott-Aldrich
2-Déficit de gránulos
3-Déficit de ciclooxigenasa
4-Déficit de tromboxano-sintetasa

II-ADQUIRIDAS
A-Uremia
B-Síndromes mieloproliferativos
C-Síndromes mieloplásicos
D-Disproteinemias
E-Hepatopatías
F-Escorbuto
G-Medicamentos:
Aspirina, indometacina, penicilias, heparina, dextranos, fenilbutazona, cefalosporinas

FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS
Los fármacos antiplaquetarios se emplean para la prevención o el tratamiento de la
trombosis arterial. La aspirina como se ha descripto antes inhibe la ciclooxigenasa y por
lo tanto reduce la formación de TXA2, Puesto que reduce la formación de PG1 (que
posee una propiedad antiplaquetaria), como posibles fármacos antiplaquetarios también
se han investigado agentes de acción mas especifica como los inhibidores de la
tromboxanosintasa o los antagonistas de los receptores del tromboxano: sin embargo,
parece que estos fármacos no son en definitiva mas efectivos que la aspirina. El
dipiridamol actúa reduciendo la disponibilidad de ADP: asimismo, ticlopidina y
clopidogrel inhiben el receptor de ADP. Aunque estos fármacos tienen unos efectos
antitrombóticos similares a los de la aspirina, no interfieren con la síntesis gástrica de
prostaglandinas, por lo que causan menos hemorragias gástricas. Todos estos fármacos
antiplaquetarios se suman a la eficacia antitrombótica de la aspirina, pero cuando se
utilizan en combinación también aumentan el riesgo de hemorragia
Tratamiento trombolítico en el infarto del miocardio
La oclusión de una arteria coronaria por un trombo causa la muerte en una parte del
músculo cardíaco irrigada por la arteria (infarto al miocardio). En el infarto agudo del
miocardio, el paciente presenta un característico dolor torácico intenso
Muchos de estos pacientes son candidatos al tratamiento trombolítico con un fármaco
activador del plasminógeno administrado por vía intravenosa. El mas utilizado a nivel
mundial por su bajo costo es la estreptocinasa, también se pueden utilizar el activador
del plasminógeno de tipo tisular y el activador del plasminógeno de tipo urinario. Todos
los fármacos tromboliticos pueden causar hemorragias a causa de la lisis de los tapones
hemostáticos.
La trombólisis precoz disuelve el trombo de la arteria coronaria, reduce el tamaño del
infarto y disminuye el riesgo de las complicaciones (muerte e insuficiencia cardíaca)
Asimismo, en el tratamiento del IAM también se administra siempre aspirina, para
inhibir el componente plaquetario en la formación del trombo arterial
C-SISTEMA DE FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION
Estos factores que han sido designados con números romanos del I al XIII son
sintetizados en el hígado y son necesarios para la formación de fibrina. El lugar exacto
de la producción del Factor VIII coagulante es todavía especulativo, se sabe que una
porción es sintetizada a nivel de la célula endotelial del sinusoide hepático y en los
megacariocitos.
Los factores de coagulación pueden ser divididos en tres familias: la del fibrinógeno, la
de la protrombina, y la del factor contacto: (cuadro 1)
La familia del Fibrinógeno incluye el fibrinógeno y los factores V - VIII y XIII.
La familia de la Protrombina incluye a la protrombina y a los factores VII - IX y X y a
las Proteínas C y S.
La familia del factor Contacto: incluye al factor XII o Hageman, al XI, al Factor
Fletcher, Factor Fitzgerald.
En forma análoga a la clasificación de las proteínas de coagulación en familias la
actividad funcional de varios componentes de la coagulación y del sistema fibrinolítico
puede ser clasificada en grupos: Sustrato (Fibrinógeno) Enzimas (transamidasa, serinas
séricas) y Cofactores. (Cuadro 2)

CARACTERISTICAS DE LAS FAMILIAS DE FACTORES.-cuadro 1

FAMILIA

PROPIEDADES FIBRINOGENO PROTROMBINA

CONTACTO
Peso molecular 300.000 55 - 72,000
Variable
Estabilidad Termolábil Termoestable
-----
Síntesis de Vit K No requiere Vit.K Requiere Vit K No
requiere Vit K
Reactivo Plasma Plasma o Suero
Plasma o Suero
Presencia de plaquetas Gránulos Alfa No
No
Reactante de fase aguda Si No
No

PROPIEDADES FUNCIONALES DE LOS FACTORES -cuadro 2

 ENZIMAS
_____________________________________________
SUSTRATO COFACTORES
TRANSAMIDASA SERINAS PROTEASAS
________________________________________________________________________________
FIBRINOGENO FACTOR XIII FACTOR XII KININOGENO DE
PRECALICREINA ALTO PESO
FACTOR XI MOLECULAR
FACTOR IX FACTOR VIII
FACTOR X FACTOR V
FACTOR VII FACTOR TISULAR
FACTOR II TROMBOMODULINA
___________________________________ PROTEINA C_____________________ ______

SISTEMA DE LA COAGULACIÓN

PROPIEDADES MOLECULARES DE LAS PROTEÍNAS DE LA

COAGULACIÓN SANGUÍNEA
Lugar de síntesis Peso Molecular Características de Nivel
la proteína plasmático
Fibrinógeno Hepatocito 330.000 Dimérica, cada 200-400 mg/dl
(Factor I) monómetro
presenta tres
subcadenas
Protrombina Hepatocito 72.000 Dependiente de la 100 g/ml
(Factor II) vitamina K
Tromboplatina Muchos tipos 37.000 Proteína 0
tisular. celulares transmembrana
(Factor III)
Factor V Hepatocito, 330.000 Cofactor del factor 10 g/ml
Proacelerina megacariocito Xa
FactorVII Hepatocito 55.000 Dependiente de la 0,5 g/ml
Proconvertina vitamina K
Factor VIII. Hepatocito 330.000 Cofactor del factor 0,1 g/ml
Antihemofílico Xa
Factor de Von Célula endotelial, 220.000 Transporta el 10 g/ml
Willebrand. megacariocito (multaremos hasta Factor VIII en el
20 x 106) plasma
Factor IX Hepatocito 55.000 Dependiente de la 5 g/ml
Antihemofilico B. vitamina K
Factor X. Stuart- Hepatocito 55.000 Dependiente de la 10 g/ml
Prower vitamina K
Factor XI Hepatocito 160.000 Homodímero 5 g/ml
Factor XII Hepatocito 80.000 - 30 g/ml
HAGEMAN
Factor XIII Hepatocito 320.000 Tetramérica (a2-b2) 10 g/ml
Proteína C Hepatocito 62.000 Dependiente de la 5 g/ml
vitamina K
Proteína S Hepatocito 80.000 Dependiente de la 25 g/ml
 vitamina K
Trombomodulina Célula endotelial 75.000- Expresada en la 0
105.000 superficie endotelial
Antitrombina III Hepatocito 60.000 Forma complejo 150 g/ml
con la heparina
Inhibidor de la Célula endotelial 33.000 Circula en el 115 g/ml
coagulación plasma; unida a la
asociado a apoA-II mediante
lipoproteína un puente disulfuro
(LACI)

SISTEMA DE LA COAGULACION

Se produce la activación de la Protrombina (por vía Intrínseca o Extrínseca)

transformándose en trombina, ésta actúa como una enzima proteolítica sobre el
fibrinógeno, convirtiéndolo en fibrina. En estos procesos es indispensable la presencia
de Ca++. (Figura 1)
 SISTEMA INTRINSECO SISTEMA EXTRINSECO

Activación por Contacto Lesión a los

tejidos

FACTOR VII
XII XII a*

XI XIa** Ca++ FACTOR

TISULAR (III)

IX IXa**
Ca++

VIII + Ca++ + PF3 FACTOR VIIa**

X X a**

V + Ca++ + PF3

FACTOR XIII

PROTROMBINA TROMBINA**

FIBRINOGENO FIBRINA

COAGULO ESTABLE
DE FIBRINA
La vía intrínseca: la sangre en ausencia del extracto hístico es capaz de generar por
si sola actividad procoagulante. Este sistema exclusivamente sanguíneo es capaz de
inducir la formación de fibrina. Su inicio tienen lugar con la activación del factor XII en
el momento que la sangre entra en contacto con el endotelio vascular lesionado (in vivo)
o con una superficie de cristal cargada negativamente (in vitro). La activación del
factor XII (Hageman) se inicia con una primera fase de activación parcial
inmediatamente después de entrar en contacto con superficies extrañas sobre (tubo de
vidrio, etc.) Esta vía comprende los factores presentes en el plasma (V - VIII - IX - X -
XI - XII), Ca++ y las plaquetas.
La prueba clínica de esta vía es el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA), también conocido como tiempo de coagulación con caolín-cefalina, porque el
caolín se añade como superficie estándar y la cefalina (extracto de fosfolípido cerebral),
como sustituto del fosfolípido plaquetario. El intervalo normal es de aproximadamente
30-50 segundos. El TTPA está prolongado en las deficiencias de los factores XII, XI,
IX, X, II y fibrinógeno (I)
La prueba se utiliza para excluir el diagnostico de hemofilias congénitas comunes
(deficiencias de los factores VIII, IX, o XI y para la monitorización del tratamiento
con heparina. Las hemofilias causadas por las deficiencias del factor VIII o del factor
IX ocurren en aproximadamente 1:10.000 hombres; la herencia es recesiva ligada al
cromosoma X (la enfermedad es trasmitida por mujeres portadoras). Por regla general,
el tratamiento consiste en la administración de concentrados de los factores VIII o IX.
La vía extrínseca: se denomina extrínseca porque requiere para su inicio la entrada
en la circulación sanguínea de sustancias procoagulantes procedentes del espacio
intersticial (tejidos lesionados.) La tromboplastina hística o factor hístico (FH),al
mezclarse con el plasma forma un complejo con el factor VII en presencia de Ca++,
siendo dicho complejo el que produce la activación del factor X. Este una vez activado
(Xa ) junto con el factor V y el FH en presencia de Ca++ transforman la protrombina en
trombina.

Esta vía es más rápida que el anterior y no intervienen las plaquetas.

La prueba clínica de esta vía se hace con el Tiempo de protrombina (TP o PT). El
intervalo normal del TP es de aproximadamente 10-15 segundos: este tiempo está
prolongado en las deficiencias de los factores VII, X, V, II o I. En la práctica clínica, la
prueba se utiliza para diagnosticar raros defectos congénitos de estos factores y más
frecuentemente, para diagnosticar los trastornos hemorrágicos adquiridos debidos a las
siguientes causas.
 DEFICIENCIA DE VITAMINA K (por ejemplo: malaabsorción, ictericia
obstructiva, que reduce la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X. El
tratamiento se hace con inyecciones de vitamina K.
 ANTICOAGULANTES ORALES (por ejemplo warfarina), que son
antagonistas de la vitamina K y reducen la síntesis hepática de estos factores. La
hemorragia excesiva de los pacientes que toman warfarina pueden tratarse
interrumpiendo el fármaco, administrando vitamina K o sustituyendo los
factores II, VII, IX y X por plasma fresco coagulado o concentrados.
El tratamiento anticoagulante oral warfarina, se administra crónicamente a
pacientes con riesgo de trombosis en cavidades cardíacas (por ejemplo en
pacientes con fibrilación auricular o prótesis cardiacas), que pueden embolizar
luego los trombos al cerebro produciendo un accidente vascular cerebral. La
monitorización del Tiempo de Protrombina TP cada pocas semanas es esencial
para minimizar no solo el riesgo del tromboembolismo, sino también la
hemorragia excesiva
 HEPATOPATÍA, que reduce la síntesis hepática de estos factores. Por ejemplo,
el tiempo de protrombina es un marcador pronóstico de la insuficiencia hepática
por sobredosis de paracetamol (acetaminofeno). El tratamiento se hace
sustituyendo los factores II, VII, IX y X por plasma fresco congelado o
concentrados.

 TIEMPO DE PROTROMBINA

 TERAPIA ORAL CON ANTICOAGULANTES

 Para la fase estable de la terapia oral con anticoagulantes. La OMS ha

introducido un procedimiento de estandarización para tromboplastinas válido en
todo el mundo. Con este sistema se obtienen resultados independientes del
reactivo en la fase estable de la terapia oral con anticoagulantes.
  Mediante este sistema el cociente del TP es convertido al INR (Razón
Internacional Normalizada - International Normalized Radio) según la
fórmula siguiente:
ISI
 INR = TP del paciente
 TP normal medio
 El valor ISI (International Sensitivity Index) de una tromboplastina
determinada se determina por mediciones de comparación entre el reactivo de
tromboplastina a estandarizar y una tromboplastina de referencia internacional.
 LOS INTERVALOS TERAPÉUTICOS RECOMENDADOS PARA
PACIENTES CON ANTICOAGULANTES SON LOS SIGUIENTES :
 Prevención y terapia de Tiempo de. Protrombina
 trombosis venosas y 30 a 40 %
 embolias pulmonares INR = 2 - 3

 Terapia de trombosis Tiempo de.Protrombina

 arteriales 20 a 30 %
INR = 3 - 4,5
 Informe final del laboratorio: En segundos
En porcentaje
En INR
La vía común final
La tercera parte de la coagulación se evalúa con el tiempo de trombina, en que se añade
trombina exógena al plasma. El intervalo normal del TT es de aproximadamente 10-15
segundos; este tiempo está prolongado en la deficiencia de fibrinógeno.
El trastorno puede ser congénito o adquirido, debido al consumo de fibrinógeno en la
coagulación intravascular diseminada (CID) o posterior a la administración de fármacos
fibrinoliticos.

El tratamiento se hace con plasma fresco congelado o concentrados de fibrinógeno.

La trombina convierte el fibrinógeno circulante en fibrina y activa el factor XIII, que se
entrecruza con la fibrina y forma un coágulo. En la actualidad se cree que
habitualmente la activación de la coagulación sanguínea es iniciada por una lesión
vascular, lo que expone la sangre al factor tisular y causa la activación de los factores
VII y IX. Posteriormente, en los lugares donde existe una lesión vascular ocurre
preferentemente un activación de los factores X y II (protrombina), y lo mismo sucede
en las plaquetas activadas; todo ello proporciona un actividad procoagulante (factor
plaquetario 3, PF3) a causa de la exposición de los fosfolípidos de carga negativa
presentes en la superficie de la membrana plaquetaria. Esto se acompaña de la
exposición (en las plaquetas activadas) de lugares de fijación de alta afinidad frente a
diversos factores de la coagulación activados y también de la provisión de fosfolípidos
plaquetarios, lo que cataliza aun mas la activación de la coagulación. Como
consecuencia de estas interacciones bioquímicas, en los lugares donde existe una lesión
vascular se forman fibrina y trombina.
La trombina tiene un papel central en la hemostasia.
La trombina no solo convierte el fibrinógeno circulante en fibrina en los lugares de
lesión vascular ( y produce así el tapón hemostático secundario, rico en fibrina),sino que
además activa el factor XIII( transglutaminasa), que establece enlaces cruzados en esta
fibrina y la hace mas resistente a la dispersión por la presión sanguínea local o l
fibrinólisis. La trombina también estimula su propia generación de dos formas (ciclo de
feedback positivo):
 Cataliza la activación del factor XI: esto puede explicar por que las deficiencias
congénitas del factor XII, precalicreína no se asocian a la hemorragia excesiva.
 Cataliza la activación de los factores VIII y V.
 La trombina también activa las plaquetas.
Una vez reconocido el rol central de la trombina en la hemostasia y la trombosis, hay
interés en desarrollar antitrombinas directas como fármacos antitrombóticos, como la
hirudina (obtenida de una sanguijuela, Hirudo medicinalis ) y sus derivados sintéticos

Vía intrínseca (APTTo TTPA) Vía

extrínseca (TP)

Factor XII Tromboplastina

Factor XI Hística III

Factor IX Factor VII

Factor VIII Calcio

Fosfolípido plaquetario

Calcio
Fosfolípido

Factor X

Factor V

Calcio

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina

. Esquema de los factores que intervienen en la activación de la

protrombina

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
1-ALTERACIONES HEREDITARIAS
A-LIGADAS AL SEXO
1-Déficit del factor VIII (hemofilia A)
 2-Déficit de factor IX (hemofilia B)
B-AUTOSÓMICAS DOMINANTES
1-Enfermedad de Von Willerbrand
2-Disfrinigenemia congénita
C-AUTOSÓMICAS RECESIVAS
1-Déficit de fibrinógeno
2-Déficit de protrombina
3- Déficit del factor V
4- Déficit del factor VII
5- Déficit del factor X
6- Déficit del factor XI
7- Déficit del factor XII
8- Déficit del factor XIII

2-ALTERACIONES ADQUIRIDAS
A-Déficit de factores de Vitamina K-dependientes
1-Hepatopatías
2-Yatrógenos (dicumarinicos)
3-Avitaminosis K
B-Consumo o destrucción de factores de coagulación
C-Anticoagulantes circulantes
D-Cirrosis hepática-Mieloma- Amiloidosis

INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN.

Hay una serie de Anticoagulantes fisiológicos presentes en el plasma normal que

proveen un efectivo sistema de chequeo y balance.
Esos inhibidores de la coagulación son esenciales para prevenir la formación
excesiva de trombina y la trombosis.
En los mecanismos de inhibición fisiológica del sistema de coagulación intervienen:
A-Serinas: A esta familia de inhibidores de serinoproteasas pertenecen la Antitrombina
III (ATIII), el Cofactor II de la Heparina (HCII), y el CI –Inhibidor (CI- Inh)
La antitrombina III: es una proteína sintetizada en el hígado. Su actividad está
catalizada por la heparina y por unos glucosaminoglucanos endógenos similares a la
heparina y que se encuentran en la superficie de las células endoteliales de los vasos
sanguíneos. La antitrombina inactiva no solo a la trombina sino también a los factores
IXa y Xa. La deficiencia congénita de la antitrombina se asocia a un aumento del riesgo
de tromboembolismo venoso .En el tratamiento de la trombosis arterial o venosa aguda
se administran inyecciones de heparina: en cambio, para la anticoagulación a largo
plazo la heparina suele sustituirse por anticoagulantes orales (warfarina).
B-Inhibidores proteolíticos de cofactores del sistema de coagulación: Proteína C y
su cofactor la Proteína S: son proteínas que se sintetizan en el hígado y dependen de la
vitamina K. Cuando se genera trombina, ésta se fija a la trombomodulina, que se
encuentra en la superficie de las células endoteliales de los vasos sanguíneos. El
complejo trombina-trombomodulina activa la proteína C, que a su vez forma un
complejo con su cofactor, la proteína S. Este complejo degrada de modo selectivo a los
factores Va y VIIIa. Por lo tanto esta vía supone un feedback negativo respecto a la
generación de trombina. Las deficiencias congénitas de la proteína C o de la proteína S
se asocian a un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso; otra causa de riesgo
alto de tromboembolismo venoso es la mutación del factor V, que le confiere resistencia
a su activación por la proteína C activada.
C-Inhibidor de la vía del factor tisular: (TFP1 Tisular Factor Pathway Inhibitor),
conocido también como EPI (Extrinsic Pathway Inhibitor).Esta proteína es sintetizada
en el endotelio y en el hígado; en sangre circula fijada a las lipoproteínas. Inhibe el
complejo factor tisular VIIa, lo que puede explicar la hemorragia grave en la hemofilia
causada por la deficiencia del factor VIII o del factor IX(no se mantiene la formación de
trombina y fibrina). Por lo tanto la deficiencia de TFPI no aumenta el riesgo de
trombosis.

METODOS Y VALORES DE REFERENCIA DE INHIBIDORES

FISIOLÓGICOS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN
Para realizar el estudio de inhibidores del paciente con antecedentes trombofílicos se
deben cumplir los siguientes requisitos:
a) El episodio trombótico no debe ser reciente
b) El paciente no debe estar bajo tratamiento de anticoagulante por vía oral.
ANTITROMBINA III (ATIII)
Determinación inmunológica: electroinmunodifusión o aglutinación por látex.
Valores de referencia: Adultos: 80 -120%.
Requerimiento: 2,5 ml de sangre citratada
COFACTOR II DE LA HEPARINA (HCII)
Métodos amidolíticos (su actividad) e inmunoelectroforésis (concentración)
Valores de referencia: 75 -115 %
Requerimiento: 2,5 ml de sangre citratada.
PROTEINA C/ PROTEINA S (PC/PS)
Determinación inmunológica: E.L.I.S.A. o Laurell
Valores de referencia: Adultos: PC actividad: 70-140 %
PC antigénico: 80- 120 %
Requerimiento: 2,5 ml de sangre citratada
PROTEINA S (PS)
Determinación inmunológica: E.L.I.S.A., electroinmuno difusión, electroforesis
bidimensional.
Valores de referencia: Adultos
. PS total 70- 140 %
PS Libre 70 – 130 % ELISA

D-SISTEMA FIBRINOLITICO
Es el conjunto de los procesos fisiológicos que tienen como finalidad la destrucción del
trombo de fibrina, una vez que este ha cumplido su misión hemostático. La fibrinolisis
se realiza gracias a la activación de una proteasa plasmática llamada plasmina. La
plasmina se forma a partir de un precursor plasmático inactivo: el plasminógeno que es
una B-globulina que circula normalmente en forma de proenzima.
.La activación del plasminógeno se desencadena normalmente por acción del factor
XIIa, de la trombina o de activadores hísticos (activadores del plasminógeno), que se
sintetizan en las células endoteliales (venas, capilares y arterias), en ciertos tejidos
(útero, próstata y pulmón), y también pueden ser de origen bacteriano (estreptoquinasa y
estafilocinasa).
El producto final de la activación del plasminógeno, la plasmina, actúa degradando no
solo la fibrina, sino también los factores de coagulación V y VIII. La degradación de la
fibrina (fibrinólisis) se realiza en forma secuencial a través de un proceso que posee tres
etapas principales. En la primera la acción de proteolisis limitada de la plasmina da
lugar a la aparición de fragmentos X. En una segunda etapa aparecen los fragmentos
D e Y, y en la tercera se forman los fragmentos E. Todos estos fragmentos poseen un
diferente peso molecular y en su conjunto se conocen como productos de degradación
del fibrinógeno (PDF)

SISTEMA FIBRINOLITICO

SISTEMA INTRINSECO SISTEMA EXTRINSECO

Contacto
XII XIIa Activador tisular

Precalicreina Calicreina

Plasminógeno Plasmina

Fibrinógeno Fibrina: Productos de degradación

PDF.

MARCADORES DE ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTATICO

Se denominan así a fragmentos proteicos que aparecen luego que un zimógeno ha sido
clivado, dando origen a la enzima activa o a complejos que forman esas enzimas con sus
inhibidores fisiológicos. Son heterogéneos, de baja concentración y de vida media
corta.
Los marcadores de activación permiten detectar estados de activación del sistema
hemostático aun en procesos incipientes sin repercusión clínica. Son una alerta
temprana de etapas iniciales de procesos que en determinadas situaciones pueden llegar
a etapas finales de los mecanismos implicados.
El complejo trombina- antitrombina (TAT), es considerado marcador de activación
del sistema de coagulación y de los complejos plasmina alfa 2 antiplasmina y PAI-1 y
PAI-2 como marcadores de activación del sistema fibrinolitico
Las determinaciones de estos marcadores se realizan mediante pruebas inmunológicas
utilizando antisueros específicos, las pruebas mas utilizadas son las determinaciones de
los DÍMEROS D y las del complejo TAT, cuyos valores aumentados se asocian con
estados hipercoagulables aun cuando el paciente no haya presentado manifestaciones
clínicas.
Si se los encuentra en el plasma significa que hubo activación de trombina.
 DETERMINACIÓN DEL DIMERO D EN EL DIAGNOSTICO DE
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
En condiciones normales, la concentración sanguínea del dímero D (producto de
degradación de las haces de fibrina y un marcador de su metabolismo), es inferior a 0,5
ug/ml en la trombosis venosa profunda de la pierna, el depósito de una gran masa de
haces de fibrina en las venas de la pierna (seguido de su lisis parcial por el sistema
fibrinolítico del organismo) aumenta el metabolismo de la fibrina y, así mismo,
aumentan los niveles séricos del dímero D. Son muchos los pacientes que acuden a
urgencias de clínica médica o de traumatología con una pierna tumefacta y/o dolorosa
que puede ser causada por una trombosis venosa profunda (TVP). En urgencias es
posible hacer rápidos inmunoanálisis para determinar loe niveles séricos de dímero D.
En cerca de un tercio de los pacientes con sospecha clínica de TVP los niveles de
dímero D son normales, lo que por regla general excluye el diagnóstico y permite darles
precozmente de alta sin necesidad de hacer mas estudios ni tratamientos. En pacientes
con aumento de los niveles de dímero D se inicia un tratamiento con heparina y se
realizan estudios de imagen de la pierna, por lo general ecografías, para confirmar la
presencia y la extensión de la TVP.
DÍMERO D:
Valores por encima de los normales significan generación de la trombina
El Dímero D tiene VALOR PREDICTIVO para el Trombolismo Pulmonar.
VALORES DE REFERENCIA: inferior a 0.5 ug/ml (MET. Aglutinación por
látex.
Requerimiento: 2,5 ml de plasma citratado, inmediatamente refrigerado.
Observación: La presencia de Factor Reumatoideo puede causar resultados falsos
positivos.

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA EN EL LABORATORIO

COAGULOGRAMA O CRASIS SANGUINEA

La evaluación clínica del paciente comienza con un detenido interrogatorio y un

minucioso examen físico. Una historia familiar es importante, en particular en aquellas
alteraciones ligadas al sexo, como la hemofilia A y B, así como también en aquellos
pacientes con alteraciones autosómicas dominantes como el síndrome de Von
Willebrand. El paciente debe ser específicamente interrogado acerca de la naturaleza
del episodio hemorrágico, su respuesta a las intervenciones quirúrgicas primarias
(apendicectomia, amigdaletomia, extracciones dentales) y sobre la ingestión de drogas
(Aspirinas, cefalosparinas, anticoagulantes orales). También es importante la ingestión
de vegetales, para la absorción de la vitamina K. Completado el interrogatorio y el
examen físico, las pruebas básicas de laboratorio servirán para aislar el problema
hemostático y si estas son negativas para descartarlo.
 PRUEBAS DE LABORATORIO QUE EVALUAN A LA HEMOSTASIA

 La Hemostasia Primaria
:
* Tiempo de Sangría * Recuento de Plaquetas * Prueba del Lazo
* Retracción del coágulo.

 La Hemostasia Secundaria.

o El sistema Intrínseco: * Tiempo de coagulación * Tiempo de

tromboplastina parcial activado TTPA.

o El sistema Extrínseco: * Tiempo de Protrombina.

 Fibrinógeno
 FIBRINOGENO
 El fibrinógeno es una glicoproteína de síntesis hepática de pm 340 KD,
siendo una de las mayores proteínas globulares del plasma, formada por
tres pares de cadenas polilipeptídicas  -  y gamma , unidas entre sí
mediante puentes de disulfuro S.S. Al actuar la trombina sobre el
fibrinógeno, se rompen los enlaces arginina-glicina de la molécula del
fibrinógeno produciéndose la liberación de fibrinopeptidos. La molécula
de fibrinógeno resultante se conoce con el nombre de monómero de
fibrina. El fibrinógeno es reactante de la fase aguda.
 Rango de Referencia : Oscilan de entre 150 - 400 mg/dl.
Surgen fenómenos hemorrágicos cuando el fibrinógeno se encuentra por
debajo del 100md/dl. Aumenta en condiciones fisiológicas durante la
menstruación y en los primeros meses del embarazo, persistiendo hasta el
puerperio. Su cantidad es menor en el prematuro y el niño recién nacido.
Los resultados obtenidos pueden conducir a conclusiones erróneas si:
a) La concentración de heparina es mayor a 0,6 UI/ml
b) La concentración de PDF (productos de degradación de fibrinógeno y/o
de fibrina), es mayor a 100 ug/ml. Por lo tanto las muestras de pacientes
que reciben terapia trombolítica, deben ser tratadas con inhibidores de la
actividad fibrinolítica para impedir que la fibrinolisis continúe in vitro o
en vivo.
El estudio del laboratorio estará enfocado hacia una alteración de
fibrinógeno cuando, entre otras pruebas, el tiempo de trombina y el
tiempo de Reptilase den prolongados
Por lo tanto habiendo descartado alteraciones de otras proteínas que
intervienen en el sistema de coagulación y fibrinolísis, se procederá a la
investigación cuantitativa y/o cualitativa del factor

 Sistema fibrinolítico: Lisis de euglobulinas

Lisis de euglobulinas
Fundamento: EL método consiste en diluir el plasma del paciente en medio ácido para
precipitar las euglobulinas que contiene el plasminógeno, fibrinógeno y los activadores
del plasminógeno, mientras que los inhibidores del sistema fibrinolítico quedan en
solución. El precipitado se redisuelve en solución salina y es coagulado con calcio,
luego se observa el tiempo de lisis. El tiempo de lisis es inversamente proporcional a la
actividad fibrinolítica plasmática
VALORES DE REFERENCIA: Pre: mayor 120 minutos.
Pos: menor a 40 minutos.

EXPLORACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

Consideraciones a tener en cuenta:
Ante un paciente que sangra se debe pensar en la existencia de un trastorno de la
hemostasia primaria debido casi siempre a un descenso del número de plaquetas. En
este caso el tiempo de sangría también estaría excesivamente alargado.
Sí, por lo contrario, el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría son normales, hay
que considerar la posible existencia de un defecto de algún factor de la coagulación. En
la práctica resulta relativamente sencillo localizar el defecto mediante la realización de
tres pruebas y que son las más empleadas en la rutina diaria para el estudio elemental
de la coagulación sanguínea:

1- Tiempo de protrombina(TP)
2- Tiempo de tromboplastina parcial activado o tiempo de cefalina (TTPA)
3- Tiempo de trombina (TT).

Todas ellas se realizan a partir del plasma en el cual se ha bloqueado el desarrollo de la

coagulación mediante un agente capaz de eliminar el calcio: citrato de sodio. Las
pruebas se inician con la adición de la suficiente cantidad de Ca++ y el agente activador
de la coagulación correspondiente a la etapa de ésta que se desee explorar, midiendo el
tiempo necesario para la formación del coágulo
Una anomalía en dichas pruebas básicas puede obedecer esquemáticamente a dos
causas: a) presencia de un anticoagulante circulante, y b) déficit de uno o varios factores
de la coagulación.
Presencia de un anticoagulante circulante
La forma mas sencilla para detectarla es mezclar el plasma del paciente con un plasma
control a parte iguales y tras la incubación a 37º C durante 60 minutos repetir las
pruebas de TP, TTPA y TT. Si el tiempo de coagulación de la mezcla es similar al del
plasma control, puede asegurarse que se trata de un déficit de alguno de sus factores de
la coagulación que ha sido corregido por el exceso de factores presentes en el plasma
control. Si, por el contrario, no existe corrección del defecto, este debe atribuirse a la
presencia de un anticoagulante circulante.
Los métodos generales para la detección de un anticoagulante circulante son de dos
tipos según la vía que se quiera explorar. Para la exploración de la vía intrínseca se
establece el tiempo de cefalina o TTP pero sin activador y para la exploración de la vía
extrínseca se establece la prueba de la inhibición de la tromboplastina que consiste en
diluir la tromboplastina hística , pudiendo así detectar un anticoagulante que actúe
contra los factores de la vía común o contra el factor VII.
Resultados e interpretación
Dilución 1/100 Dilución 1/1000
Normal 35,1 segundos 64,6 segundos
Paciente 63,4 segundos 147,3 segundos
A medida que aumenta la dilución, la diferencia en la aparición del coágulo entre el
testigo y el paciente se hace mucho más ostensible

Déficit de uno o varios factores de la coagulación

Las tres pruebas. TP, TPTA, TT, permiten localizar el posible defecto a nivel de los
factores de la coagulación y conocer si éste afecta la vía extrinseca o la intrínseca.
TP normal; TPTA muy alargado se puede pensar en 1-déficit del factor VIII (hemofilia
o enfermedad de Von Willebrand)
2-déficit del factor IX, y si los factores VIII y IX son normales, debe dosificarse el
factor XI(factor muy raro) .Si todos los factores citados (VIII,IX, y XI),presentan una
actividad normal, debe pensarse en un déficit del factor XII. Este déficit constituye
prácticamente siempre un hallazgo de laboratorio ya que no produce patología
hemorrágica.
Cuando el TTP es normal y solo se aprecia un alargamiento del TP, debe dosificarse el
factor VII, ya que éste el único factor que afecta de manera exclusiva el TP
Cuando se observa un alargamiento simultáneo de TP y TTPA en presencia de TT
normal, debe procederse a dosificar los factores X, V y la protrombina, ya que éstos
son comunes en ambas vías de la coagulación y por ello afectan ambas pruebas (TP y
TPTA) simultáneamente.
Si el TT está alargado, debe realizarse el tiempo de Reptilase, y si éste a su vez resultara
alargado, deberá dosificarse el fibrinógeno y los PDF.

PEDIDOS LABORATORIALES

PERFIL PRE OPERATORIO .

 Tiempo de Sangría
 Recuento de Plaquetas
 Prueba del Lazo
 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado APTT
 Tiempo de Protrombina
 Fibrinógeno.

PERFIL DE LA DISCRASIA

 Tiempo de Protrombina
 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada APTT.
  Plaquetas
 Fibrinógeno
 Dímero D
 Producto de degradación de fibrinógeno/fibrina PDF

PERFIL DE HIPERCOAGULABILIDAD

 Tiempo de Protrombina
 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada APTT.
 Plaquetas
 Fibrinógeno
 Dímero D
 Antitrombina III
 Anticoagulante lúpico
 Anticardiolipina ac- IgG-IgM

Bibliografía
 Lenahan Jane - Smith Kathleen. Hemostasia, 17 Edición
 Bio Mérieux. Hemostasia.
 Cuevas - Moreno. El Laboratorio Clínico p/ el Médico. EFACIM.
 Iovine - Selva. El Lab. en la Clínica. Panamericana 3ª Edición.
 Vives Joan. Manual de Técnicas de Laboratorio en Hematologia.
 W.Gunder-Narayanan-Wisser- Zawta: Muestras del Paciente al Laboratorio
 Meyer María Teresa: El Laboratorio y la Medicina
 Anderson-Cockayne : Química Clínica.
 Kordich-Duboscq-Rossi-Quintana-Genoud: El Laboratorio de Hemostasia y
Trombosis
 Baynes John – Dominiczak: Marek Bioquimica clínica-Segunda edición-
Editorial ELSEVIER
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