Yogyakarta,

Kepada:
Yth.Direktur RS Jiwa Grhasia
Daerah Istimewa Yogyakarta
di –
YOGYAKARTA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Wahadi, SKM., MPH
Jabatan Pembimbing Kesehatan Kerja NIP 19860706 201001 1 007
Unit Kerja Sub Bagian Tata Usaha Masa Kerja 9 Tahun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 5 Maret 2019 s/d 6 Maret 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 1 5. CUTI ALASAN PENTING
N-3 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0856-4874-2174
Klepu Kidul RT 02/21, Sendangmulyo, Minggir, Sleman DIY Hormat Saya,

Wahadi, SKM., MPH

NIP. 19860706 201001 1 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung

Hariarti Pudyastuti, S.Psi

NIP. 19651218 199603 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

No. : .................... Tgl. : ..................

Direktur

dr. AKHMAD AKHADI S., MPH

NIP.19680714 200012 1 002
Catatan :
* = Coret yang takperlu
** = Pilih salah satu dengan member i tanda centang (√)
*** = Diisioleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengikuti cuti
**** = Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya