Neuropsicología infantil.

Definición,
objetivos y aplicaciones
1
A. Montes Lozano y M. Arnedo Montoro

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:

■■ Conocer los objetivos y las áreas de aplicación de la neuropsicología infantil.
■■ Seguir la evolución histórica que ha tenido esta disciplina, desde sus orígenes, de naturaleza más
organicista, hasta convertirse en una ciencia biopsicosocial.
■■ Diferenciar la neuropsicología infantil y la del adulto en función del individuo de estudio, el tipo de
lesión cerebral, su etiología, y los procedimientos de evaluación y rehabilitación.
■■ Familiarizarse con el proceso de evaluación y tratamiento que se realiza a niños con alteraciones
del neurodesarrollo.

■■ Introducción güística para que madure con normalidad el cir-

Para resolver el problema de los mecanismos ínti-
mos de la mente humana, e incluso de su naturaleza, se
debe salir fuera del organismo y hallar la fuente de estos
procesos en sus formas sociales de existencia.
A. R. Luria. Mirando hacia atrás, pág. 30
La neuropsicología infantil estudia las relacio-
nes entre el cerebro y la conducta y las repercusio-
nes cognitivas, emocionales y comportamentales
que origina el daño cerebral temprano, dentro del
contexto dinámico de un sistema nervioso en de-
sarrollo (Anderson et al., 2001).
La emergencia de cualquier función cerebral
depende de la maduración de circuitos neuroana-
tómicos especializados que inician su desarrollo
en etapas prenatales y pasan por diferentes perío-
dos críticos hasta completarse, lo que con frecuen-
cia sucederá tras el nacimiento. Aunque todavía
se desconoce con exactitud el período crítico de
cada proceso, se sabe, por ejemplo, que las áreas
sensoriales y motoras se desarrollan antes que las
implicadas en el lenguaje o en la memoria; que en
los primeros 5 años se requiere estimulación lin-
Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
cuito del lenguaje, y que las funciones ejecutivas
son unas de las últimas en completarse, porque
dependen de la región prefrontal, una zona cor-
tical que inicia su evolución en la infancia pero
no la concluye hasta pasada la adolescencia (Dia-
mond, 2013). Durante los períodos críticos, las
estructuras cerebrales son especialmente sensibles
a cualquier agente endógeno o exógeno que inter-
fiera en su evolución, que puede llegar a modificar
el patrón normal de desarrollo y provocar un re-
traso en la aparición de una función, un deterioro
en su expresión o incluso su total desaparición.
La neuropsicología infantil se dedica especial-
mente al estudio de la población de niños con al-
teraciones del desarrollo. Trastornos del espectro
autista, el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), malformaciones congé-
nitas, anomalías genéticas, dificultades de apren-
dizaje verbal y no verbal son, entre otros, temas
centrales de esta disciplina. El abordaje neuro-
psicológico en estas poblaciones se realiza con un
doble objetivo: la investigación y la clínica. Desde
la investigación, la neuropsicología infantil es-
3
 I Introducción a la neuropsicología del desarrollo
tudia las repercusiones funcionales que tiene un
cerebro con anomalías en su desarrollo. Los resul-
tados de estos estudios complementan a los que se
obtienen en niños sanos y resultan esenciales para
entender la relación cerebro-cognición/emoción/
comportamiento. Además, estos datos tendrán
una repercusión directa en el ámbito clínico, al
conseguir mejorar la evaluación y la intervención
de estos niños. A su vez, las observaciones clínicas
deben ser una fuente continua de nuevas pregun-
tas y nuevos retos para la investigación.
Es una disciplina en auge, que está despertan-
do muchísimo interés en profesiones afines, como
los maestros, logopedas, terapeutas ocupaciona-
les, etc. Este interés creciente se debe, entre otras
razones, al incremento en la supervivencia de la
población infantil que nace con alteraciones en el
desarrollo. Los avances de la medicina han conse-
guido que incluso niños con cardiopatías, parálisis
cerebral infantil grave o prematuros extremos lle-
guen a sobrevivir. También se ha logrado mejorar
la calidad asistencial a niños con lesión cerebral
traumática o extirpar quirúrgicamente tumores
de difícil acceso. El coste es el aumento en el nú-
mero de secuelas motoras, cognitivas y emociona-
les que necesitan ser atendidas. Una segunda ra-
zón del auge de la neuropsicología infantil puede
encontrarse en los índices de fracaso escolar, en
los que el diagnóstico neuropsicológico posibilita
cada vez más encauzar el currículo personalizado
del alumno, llevando a cabo estrategias de inter-
vención para las dificultades de aprendizaje.
■■ Un poco de historia
Los orígenes de la neuropsicología infantil
como disciplina datan de la década de 1980. An-
tes, la investigación y la clínica en niños con alte-
raciones en el desarrollo se encuadraban dentro
de las teorías, modelos y metodología de la neuro-
psicología en población adulta. Y al igual que en
la neuropsicología del adulto, sus inicios, a finales
del siglo xix, estuvieron vinculados a los trastor-
nos del lenguaje secundarios a lesiones cerebrales
adquiridas, que se centraban en el análisis de caso
único o en muestras pequeñas. La aproximación
a los trastornos de la lectura es el antecedente más
importante de los comienzos de esta especialidad.
Así, por ejemplo, Dejerine, en los primeros años
de la década de 1890, desvinculó los trastornos de
la lectoescritura de una baja inteligencia o de al-
teraciones en los sistemas sensoriales, relacionán-
dolos, a partir de análisis post mortem, con la afec-
4 Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
tación de zonas del hemisferio izquierdo, como
la circunvolución angular. En 1896, Morgan, un
médico inglés, comunicó el caso de un adolescen-
te de 14 años que presentaba problemas de lec-
toescritura similares a los detectados tras lesiones
adquiridas, pero en este caso sin daño cerebral
aparente. Su descripción se convirtió en el primer
caso de lo que hoy se conoce como dislexia del
desarrollo. En décadas posteriores se incrementó
el número de investigaciones que se interesaron
por la relación entre dislexia y preferencia manual
zurda, o los beneficios del entrenamiento sobre las
habilidades de lectura en individuos que presenta-
ban dificultades en su adquisición (Aaron, 1989).
A partir de 1900 se generó un interés creciente
por el estudio de las dificultades del aprendizaje,
encuadradas por aquella época dentro del término
disfunción cerebral mínima, ya que se detectaban
en niños con una inteligencia normal. Dislexia,
disgrafia, discalculia y otros se fueron desglosando
como trastornos específicos, aunque en la actua-
lidad el Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales, de la American Psychiatric Associa-
tion (APA, 2013), en su quinta edición (DSM-5),
vuelve a englobarlos dentro del término trastornos
del aprendizaje.
En la historia de la neuropsicología infantil,
igual que en la del adulto, merecen un lugar es-
pecial Lev Vigotsky y su discípulo, Alexander
Luria. Ambos coincidieron en el Instituto de
Psicología de Moscú en la década de 1920. Para
Luria, Vigotsky fue un «genio» que se adelantó a
su tiempo al creer que el desarrollo del niño no
se podía explicar abordando sólo el «crecimiento
de los procesos fisiológicos naturales»: había que
contar también con la tremenda influencia de la
experiencia social. Y una de las experiencias socia-
les más relevantes para el niño es la escuela. Otra
importante aportación de ambos a la neuropsi-
cología infantil fue la convicción de la necesidad
de reflejar en la evaluación de los niños con dis-
capacidad no solo sus déficits, sino también sus
habilidades; es lo que hoy conocemos como perfil
neuropsicológico. Para tal fin, diseñaron pruebas
que realizaban tanto una estimación cuantitativa
como una valoración cualitativa del niño. Aun-
que siempre abogaron por la necesidad de llevar
a cabo estudios experimentales en pacientes con
lesión cerebral, destacaron en la misma medida el
valor de lo cualitativo para entender la naturaleza
del déficit, un valor muy enfatizado por la escuela
neuropsicológica europea que, desgraciadamente,
con frecuencia se subestima en favor de la cuan-
tificación.
 Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones
Con estas premisas conceptuales y metodoló-
gicas, ambos iniciaron los estudios sobre altera-
ciones en lenguaje. De sus investigaciones en po-
blación infantil infirieron los profundos cambios
que experimentarían los procesos superiores a lo
largo del desarrollo ontogenético hasta adquirir su
maduración. El resultado final no parecía depen-
der sólo del genotipo, sino también de los factores
ambientales, como demostraban sus estudios en
mellizos y gemelos, según fueran criados juntos
o separados al nacer. Por último, se adelantaron
en varias décadas al concepto de plasticidad que
hoy tenemos de la etapa infantil. A partir de sus
observaciones concluyeron que, si bien la plastici-
dad de un cerebro joven era mayor que la de uno
adulto, al no estar las funciones completamente
desarrolladas ni haber tanta especialización, el
daño cerebral temprano afectaba de manera más
global a la cognición.
A mitad del siglo xx se incrementó también la
atención a los distintos síndromes neuropsicológi-
cos asociados a daño cerebral adquirido de forma
temprana (Ajuriaguerra y Hécaen, 1949). Con
suficiente cuerpo de investigación, a mediados
de la década de 1980 apareció la primera revis-
ta sobre neuropsicología infantil: Developmental
Neuropsychology. Desde entonces, el número de
revistas especializadas en esta temática no ha de-
jado de crecer.
Se puede observar cada vez más la impronta
de la neuropsicología infantil en el trabajo inter-
disciplinar en distintos contextos, como la edu-
cación especial, la atención temprana, la terapia
ocupacional, la logopedia o la psicología clínica
infantil. En la actualidad, la actividad profe-
sional de la neuropsicología infantil se rige en
muchos países por las directrices marcadas por
la Sociedad Internacional de Neuropsicología.
En ellas se incluye formación en neurociencia,
psicología evolutiva, psicología general, neuro-
psicología humana, capacitación clínica en ge-
neral, y en neuropsicología clínica en particular.
En España seguimos sin tener una especialidad
en neuropsicología.
No se puede finalizar la historia de la neu-
ropsicología infantil sin mencionar un hito cla-
ve en su devenir: la aparición de las técnicas de
neuroimagen estructural y funcional a partir de
la década de 1970. Los resultados de estas in-
vestigaciones han detectado, en numerosos tras-
tornos del desarrollo, anomalías cerebrales que
no se podían apreciar en estudios post mortem,
incluso en aquellos a los que se les atribuía una
causa funcional o ambiental.
Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
1
■■ La neuropsicología infantil hoy.
una ciencia biopsicosocial
Como se ha mencionado, el objetivo de la neu-
ropsicología infantil es estudiar las relaciones exis-
tentes entre el desarrollo del cerebro y la emergen-
cia y maduración de las funciones superiores. El
desarrollo de esta disciplina, por lo tanto, ha ido
ligado a los avances conceptuales y metodológicos
que se han producido en las neurociencias, por
una parte, y en la psicología, por otra.
Para entender, investigar y tratar las alteracio-
nes del desarrollo desde una perspectiva neuro-
psicológica resulta imprescindible, en primer lu-
gar, conocer la evolución ontogenética del sistema
nervioso, y en particular del cerebro, así como los
cambios que se producen en el curso de ésta tras
la aparición de un daño cerebral temprano. Las
técnicas de neuroimagen han sido decisivas para
pasar del análisis post mortem del cerebro dañado
al estudio del cerebro in vivo. La tomografía com-
putarizada (TC), la resonancia magnética (RM)
estructural y funcional o la tractografía han faci-
litado datos acerca de la génesis de las diferentes
estructuras cerebrales, del entramado de sus co-
nexiones y de las modificaciones que se introdu-
cen cuando se producen anomalías en la migra-
ción, la mielinización o la conectividad entre sus
distintas regiones. Se han podido visualizar, asi-
mismo, los mecanismos de plasticidad y el patrón
de reorganización que efectúa el cerebro tras una
lesión cerebral temprana. Estas técnicas han con-
firmado, además, el papel tan relevante del medio
ambiente y la experiencia en la configuración final
del sistema nervioso y de su actividad funcional
(v. caps. 2 y 3).
La aparición de estructuras cerebrales cada
vez más complejas que se conectan entre sí for-
mando sistemas altamente especializados va a
posibilitar el surgimiento de procesos también
cada vez más complejos. Sin el sustrato bioló-
gico, obviamente, no aparecerían las funciones
superiores. Pero para comprenderlas, como
decía Vigotsky, hay que trascender tal sustrato
biológico e ir a estudiarlas en su relación con el
medio en el que se desenvuelve el individuo. En
la maduración de cualquier función cognitiva,
emocional o comportamental tiene una influen-
cia decisiva el contexto con el que el sistema
nervioso tiene que interaccionar desde etapas
prenatales. La psicología cognitiva, en la déca-
da de 1960, y en la actualidad la neurociencia
cognitiva han contribuido de manera decisiva a
investigar la naturaleza de estos procesos supe-
5
 I Introducción a la neuropsicología del desarrollo
riores, han diseñado procedimientos experimen-
tales para explorarlos y han formulado modelos
teóricos para explicarlos. Conocer los principios
del aprendizaje, por ejemplo, ha sido funda-
mental para entender las leyes por las que se
rige el comportamiento humano, así como para
diseñar técnicas de tratamiento que modulen y
modifiquen las alteraciones de la conducta, tan
frecuentes en niños con trastornos del neuro-
desarrollo. Pasar de conceptualizar la memoria
como un proceso unitario a disociar sus distin-
tos componentes (episódica, semántica, de tra-
bajo, de procedimientos, etc.) ha resultado cru-
cial para comprender la organización cerebral de
acuerdo con subsistemas especializados que pue-
den verse afectados de manera diferencial tras
una lesión cerebral. Especialmente significativo
ha sido entender el complejo entramado de las
funciones ejecutivas en el proceso de adaptación
del individuo a su entorno y en la interacción
con otros individuos del grupo, lo que hoy se
conoce como neurociencia social.
Así, las habilidades sociales surgen gradual-
mente a lo largo del desarrollo del individuo
y resultan imprescindibles para su integración
en la comunidad. Las investigaciones con neu-
roimagen dentro de la neurociencia social han
puesto de manifiesto la existencia de una intrin-
cada red de conexiones entre diferentes estruc-
turas cerebrales que median el comportamiento
social, entre las que se encuentran regiones del
lóbulo temporal, la circunvolución cingular, la
amígdala, la ínsula y el lóbulo prefrontal, en par-
ticular la región orbitaria. Unas tendrán un de-
sarrollo temprano, mientras que otras maduran
más lentamente a lo largo de la ontogénesis. Por
ejemplo, el reconocimiento de caras, relacionado
con la maduración de las circunvoluciones fusi-
forme y temporal superior, es un proceso de apa-
rición temprana, mientras que las funciones de
regulación emocional requieren un tiempo más
prolongado y no completan su desarrollo hasta
que se han configurado las áreas prefrontales y
el cíngulo, de las que dependen (Beauchamp y
Anderson, 2010).
Todas estas estructuras aparecen alteradas en
niños con trastornos del espectro autista y otros
trastornos del neurodesarrollo. Desde los 2 días
de vida, el neonato muestra una preferencia por
el movimiento biológico frente a cualquier otro
tipo de movimiento, una actividad que ya apare-
ce mermada en niños con trastornos del espectro
autista (Simion et al., 2008). En esos primeros
días de vida también se observa una atención
6 Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
especial dirigida a regiones faciales específicas
(frente, ojos, etc.). La especialización cerebral
para caras es bastante evidente a partir de los
3 meses y a lo largo de toda la vida. Los niños
con trastornos del espectro autista presentan di-
ficultades para mantener la atención sobre el ros-
tro desde los 6 meses de vida, que se prolongan
durante todo el desarrollo. Si a los problemas
para mantener el contacto ocular y analizar las
características de las caras de sus interlocutores
se les suman los déficits en comunicación, que
son requisitos básicos para percibir y compartir
señales sociales, es fácil entender que no aparez-
can funciones sociales de orden superior como
las que configuran la teoría de la mente. Estos
rasgos son típicos no sólo de la población afec-
tada; también los muestran algunos padres y
hermanos de niños con trastornos del espectro
autista, lo que se conoce como fenotipo autista
ampliado.
Sin embargo, los datos actuales muestran que
los circuitos cerebrales que median el comporta-
miento social no están lesionados en niños au-
tistas; únicamente poseen conexiones diferentes
(McPartland y Pelphrey, 2012) que originan un
procesamiento menos eficiente de la informa-
ción social. Estudios recientes indican que la de-
tección precoz de estas dificultades y la interven-
ción temprana pueden mejorar las habilidades
sociales, induciendo actividad compensatoria y
reorganización en estos circuitos. Probablemente
nunca alcanzarán una actividad similar a la que
tienen en un niño con desarrollo normal, pero
quizá posibiliten una mejor adaptación del indi-
viduo al grupo.
Estas investigaciones en los trastornos del es-
pectro autista han suscitado también la idea de si
se está considerando como trastorno una manera
diferente de procesar el mundo. Los niños con
alteraciones en el desarrollo tienen sistemas ner-
viosos con una configuración distinta al patrón
normal, lo que da lugar a una percepción esti-
mular diferente, con intereses, motivaciones y
formas de aprender también diversas. El proble-
ma es que con frecuencia esas características pe-
culiares los aíslan del grupo. Y a ellos, como a la
mayoría de los niños sanos, el rechazo del grupo
puede comportarles pérdida de autoestima y su-
frimiento; un tipo de sufrimiento que, como ha
demostrado la neurociencia social, está mediado
por las mismas estructuras que las que procesan
el dolor físico (Bernhardt y Singer, 2012). De
ahí que se requiera una intervención precoz en
cuanto se detecten estas dificultades.
 Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones
La investigación en autismo ha sido decisiva
para mejorar el tratamiento en esta población,
pero ha revolucionado también el abordaje de
otras alteraciones durante el desarrollo. A partir
de la década de 1960 se consideró que el origen
del autismo podía no estar en un trastorno emo-
cional subyacente, como postulaban las teorías
psicoanalíticas anteriores, sino en dificultades
para aprender del mismo modo a como lo hacen
los niños neurotípicos. Se empezaron a diseñar
abordajes conductuales específicos en contextos
de juego y actividades lúdicas, iniciándose una
nueva filosofía basada en trabajar sobre las po-
tencialidades de los niños con alteraciones del
desarrollo, favorecer sus aprendizajes y realizar-
los en el entorno familiar, escolar y comunitario
en donde se van a desenvolver. La inclusión so-
cial cobró así especial relevancia. Las condicio-
nes socioeconómicas de la familia, los estilos de
crianza y los patrones de comunicación e inte-
racción que mantienen entre sus miembros son
factores importantes que predicen la adaptación
social. El contexto modula también el desarrollo
cerebral, sobre todo en los períodos críticos. En
1965, Harlow ya demostró en monos los efectos
devastadores de la privación afectiva. En los seres
humanos, el enanismo psicosocial, un trastorno
psicoafectivo que produce retraso del crecimien-
to, es una buena muestra de este efecto; y en posi-
tivo, son ejemplos las consecuencias beneficiosas
de la estimulación táctil en el desarrollo de los
niños prematuros.
En definitiva, para comprender a los niños
con trastornos del desarrollo hay que conocer
las anomalías que presenta su sistema nervioso
(neurociencia), los procesos que resultarán afec-
tados (psicología/neurociencia cognitiva) y las
repercusiones que se percibirán sobre el compor-
tamiento particular del individuo y en relación
con sus interacciones sociales (neurociencia so-
cial).
A medida que se ha incrementado el conoci-
miento sobre el desarrollo del sistema nervioso,
la complejidad de su red de conexiones, la emer-
gencia de los períodos críticos que imprimen
diferente temporalidad en la maduración de sus
estructuras, la importancia de la estimulación
ambiental en su organización final, y los meca-
nismos de plasticidad tras una lesión cerebral, se
ha visto que la investigación y la clínica neuropsi-
cológica sobre un cerebro en desarrollo confieren
a la neuropsicología infantil suficiente entidad
como para ser considerada una disciplina separa-
da de la neuropsicología del adulto.
Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
1
■■ Diferencias entre
neuropsicología infantil
y neuropsicología del adulto
Aunque en sus orígenes se abordaron desde los
mismos modelos y con la misma metodología, ac-
tualmente, como ya se ha señalado, no sería acer-
tado considerar la neuropsicología del niño como
una copia en miniatura de la neuropsicología del
adulto. Los fundamentos de ambas disciplinas
son diferentes: la neuropsicología en adultos tra-
baja con cerebros ya configurados, mientras que
la neuropsicología infantil estudia un cerebro en
desarrollo, con cambios dinámicos en su organi-
zación anatómica y funcional.
El sujeto de estudio de una y otra especialidad
determina, pues, las diferencias entre ambas disci-
plinas en cuanto a la etiología del daño cerebral,
las secuelas y su detección, el pronóstico y la evo-
lución, y el abordaje de la evaluación y la rehabili-
tación de los déficits.
Etiología del daño cerebral
La mayoría de las lesiones en un cerebro adulto
se producen como consecuencia de una lesión ce-
rebral adquirida, mientras que en el niño son más
frecuentes las alteraciones congénitas. Los niños
también pueden presentar daño cerebral adqui-
rido, pero incluso en estos casos el impacto que
origina sobre un cerebro inmaduro y en pleno de-
sarrollo es diferente (Rapin y Segalowitz, 2002).
Generalmente, la lesión cerebral adquirida en el
adulto ocasiona daños más focales; los déficits que
se observan pueden correlacionarse con afectación
de estructuras concretas y con patrones de late-
ralización hemisférica. Estas mismas suposiciones
en niños resultan mucho más arriesgadas, porque
el cerebro en estas etapas madurativas todavía no
tiene la configuración final que conocemos y por-
que, además, en el niño no hay tanta especializa-
ción; las regiones de la corteza cerebral, por ejem-
plo, están profusamente interconectadas entre sí,
con lo que una lesión temprana puede provocar
síntomas más difusos y, en general, mayores se-
cuelas funcionales que en un adulto.
Detección del daño cerebral con pruebas
de neuroimagen
El daño cerebral adquirido, a causa de tumo-
res, traumatismos craneoencefálicos o acciden-
tes cerebrovasculares, produce lesiones focales
o difusas sobre el tejido cerebral que a menudo
7
 I Introducción a la neuropsicología del desarrollo
se detectan en la TC o la RM. Sin embargo, los
cambios cerebrales que originan los trastornos del
neurodesarrollo no suelen aparecer en las pruebas
de neuroimagen que se incluyen en los protocolos
hospitalarios estandarizados. Y a veces no es por-
que no existan. Los análisis pormenorizados de las
imágenes cerebrales o la introducción de pruebas
más específicas (como la tractografía, la RM fun-
cional, etc.) que se emplean en investigación han
mostrado anomalías cerebrales en estos trastornos
de las que no se había informado previamente,
como, por ejemplo, pequeñas displasias y ectopias
en la dislexia, esclerosis del hipocampo en epilep-
sias resistentes a los fármacos, o alteraciones en la
conectividad cerebral en el autismo.
Asimismo, los resultados compatibles con la
normalidad que con frecuencia aparecen en los
protocolos rutinarios de exploración de niños
con alteraciones del neurodesarrollo no se corre-
lacionan con las observaciones clínicas. Y en estos
casos es prioritario atender a los síntomas que el
niño presenta, evaluarlos e intervenir en ellos.
Orientación diagnóstica
El diagnóstico suele ser difícil de precisar cuando
el niño es muy pequeño, por lo que se aconseja cau-
tela y seguir durante un tiempo prolongado –que
puede ser de años– la evolución antes de emitirlo.
Por ejemplo, no es fácil establecer con exactitud si
un niño de 2 años con alteraciones del lenguaje y
dificultades en el contacto social manifiesta un tras-
torno del lenguaje o uno del espectro autista. Y con
respecto a la evaluación, generalmente los tests con-
sideran como alterado un dato que se aleja 2 desvia-
ciones típicas en relación a la media del resultado
esperado. Contando con que factores como la aten-
ción y la motivación del niño hayan sido los adecua-
dos, puede resultar erróneo afirmar que este resulta-
do es definitivo y va a seguir alterado con el tiempo.
Esto obedece a la peculiar evolución que puede
seguir un cerebro con alteraciones en su configura-
ción. A veces, la disfunción permanece estable, pero
en otras ocasiones se modifica, y aparece como nor-
mal en sus componentes básicos y como deficitaria
en las tareas de mayor complejidad. Por ejemplo, un
niño pequeño puede manifestar dificultades con el
cálculo de sumas y restas simples, y cuando crece y
llega a operar con cantidades, sus problemas pueden
relacionarse con el cálculo mental o con operaciones
aritméticas más complejas. Por eso, a la pregunta de
cuándo hay que abandonar el seguimiento evoluti-
vo de un niño con alteraciones en el neurodesarro-
llo, quizá la respuesta sea «nunca».
8 Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
Evolución y pronóstico: mayor plasticidad
pero mayor vulnerabilidad
En adultos, el conocimiento de la funcionali-
dad premórbida es una variable que contribuye a
la predicción de la evolución de los déficits que se
detectan. Esa función, que ha quedado afectada
tras la lesión, podía estar perfectamente instau-
rada antes. En la clínica diaria es frecuente ver,
por ejemplo, que personas con nivel sociocultural
alto tienen un mejor pronóstico tras un accidente
cerebrovascular que las de nivel más bajo. En un
niño con alteraciones en el desarrollo ese pronós-
tico resulta más difícil de realizar, ya que, además,
no se cuenta con un nivel premórbido (Portella-
no, 2007).
Relacionado con el pronóstico tras una lesión
del sistema nervioso central, es conveniente ana-
lizar la doble cara de la moneda plasticidad cere-
bral/vulnerabilidad. Aunque ya en el apartado de
historia se ha mencionado que Luria y Vigotsky
hablaban de plasticidad parcial en la infancia, a
partir de 1940, con los trabajos de Margaret Ken-
nard, resurgió con fuerza la idea de la plasticidad
completa, de acuerdo con lo que se denominó
«principio de Kennard». Esta investigadora es-
tudiaba los efectos de las lesiones cerebrales tem-
pranas en macacos y sus hallazgos indicaban que,
cuando se lesionaba la corteza motora, la recupe-
ración era en todos los casos mejor cuanto más
joven fuera el mono. De estos resultados se derivó
la idea de que cualquier daño cerebral temprano
apenas originaba secuelas. Aunque ya Hebb, en
1949, demostró la falacia de tal proposición, y a
pesar de la cada vez mayor evidencia en contra, se
ha seguido manteniendo durante mucho tiempo
en los textos sobre neurología y neuropsicología
infantil y, lo que es peor, continúa gozando de
gran aceptación entre los profesionales que traba-
jan con estos niños.
Pero la realidad es bien diferente. Si bien es cier-
to que el cerebro del niño es mucho más plástico
que el de un adulto –suele tener mayor capacidad
de reorganización y, en consecuencia, mayor recu-
peración funcional–, también se sabe que las reper-
cusiones de una lesión cerebral temprana son más
graves y globales porque afectan a un organismo
en pleno proceso de aprendizaje y de adquisición
de habilidades, es decir, cuanto más precoz sea una
lesión, mayor vulnerabilidad existe (v. cap. 2).
Una primera cuestión que modula el concep-
to de plasticidad infantil es el tiempo de evolución
desde que se produjo el daño. Por muy amplio que
sea este período en el adulto, siempre es más corto
 Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones
en un niño, que habrá de convivir con sus déficits
probablemente durante toda su vida. En segundo
lugar, y más importante, está el hecho de que en el
niño la edad de la lesión y la de la aparición de los
síntomas no tienen por qué coincidir. Por ejemplo,
un niño con 2 días de vida que sufre una hemo-
rragia cerebral en las áreas del lenguaje puede no
manifestar los primeros síntomas hasta los 14 me-
ses, cuando el entorno demanda que comience
a emitir sus primeras palabras con un carácter
referencial. Esto es todavía más evidente cuando
se trata de lesiones en regiones prefrontales, que
siguen un prolongado desarrollo a lo largo de todo
el ciclo infantil y la adolescencia. Una lesión en el
primer año de edad puede originar apenas sínto-
mas, pero a medida que el niño crece, crecen con
él sus dificultades en las funciones y los procesos
vinculados con estas zonas cerebrales. Cuando co-
mience la etapa escolar, por ejemplo, y el medio le
exija un incremento en la atención, mayor control
de impulsos o habilidades de socialización, puede
que dicha lesión temprana lo incapacite para ofre-
cer ese tipo de respuestas. En definitiva, una lesión
cerebral temprana puede interferir en el desarrollo
evolutivo y originar déficits que aparecerán años
después de que se produzca dicha lesión.
Muchos de los trastornos en el desarrollo tie-
nen, además, un fuerte componente genético, lo
que hace que, desde sus inicios, el cerebro se con-
figure de manera diferente, y una función se eje-
cute también de manera diferente (v. cap. 3). Por
ejemplo, el reconocimiento de caras es un proceso
generalmente más lateralizado en el hemisferio
derecho en niños sanos. Numerosas investigacio-
nes han mostrado que los niños con síndrome de
Williams tienen una ejecución similar a la de sus
controles emparejados por la edad en las pruebas
que la evalúan. Sin embargo, cuando se analiza
pormenorizadamente dicho proceso, se observa
que su cerebro no muestra asimetría para las ca-
ras ni un nivel de procesamiento tan especializado
como el de sus iguales sanos –las mismas regiones
se activan ante coches, perros, etc.– (Dagmara et
al., 2008). Otro ejemplo típico es el de los niños
con dificultades de lectura, que activan, como me-
canismo de compensación, zonas cerebrales que
normalmente no participan en el proceso lector.
Estos ejemplos indican que, con frecuencia, las
alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso
configuran un patrón anatómico y funcional dife-
rente. De ahí que resulte arriesgado establecer un
pronóstico que equipare las pautas de desarrollo
de un niño con alteraciones a las del desarrollo
de un niño normal, si bien tanto las pruebas de
Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
1
evaluación como los profesionales que trabajan
con esta población tienden a hacerlo cuando ex-
traen conclusiones, al no contar con otro modelo
de comparación. Es recomendable, no obstante,
mucha precaución en este sentido, porque la tem-
poralidad en la adquisición de hitos evolutivos en
un cerebro con alteraciones en el neurodesarrollo
puede ser totalmente diferente de la que sigue un
cerebro sano, a veces con saltos evolutivos insos-
pechados, y a veces con períodos en los que no se
detecta ni el más mínimo avance.
Evaluación e intervención: necesidad
de una orientación más lúdica
Como se ha indicado, una gran mayoría de
los niños con alteraciones en el neurodesarrollo
nunca logrará la oportunidad de experimentar la
normalidad en esas funciones deterioradas. De ahí
que con frecuencia no tengan tampoco conciencia
de déficit, por lo que resulta imprescindible ase-
gurar su colaboración en el proceso de evaluación
e intervención, haciéndolo lo más lúdico, atracti-
vo y estimulante posible. Al carecer, en la mayoría
de las ocasiones, de motivación intrínseca por me-
jorar, somos nosotros los encargados de promover
ese avance.
■■ El día a día del neuropsicólogo
clínico infantil
Evaluación neuropsicológica
Aunque el proceso de evaluación sigue fases
similares en niños y adultos, difiere en su orien-
tación, el contexto en el que debe realizarse, los
datos que hay que recabar y los instrumentos de
medida. La finalidad de dicha evaluación es com-
probar las consecuencias que tiene el funciona-
miento alterado del sistema nervioso en la cogni-
ción, la emoción y la conducta, con el propósito
de plantear métodos adecuados de intervención.
Para lograrlo, la evaluación neuropsicológica en
el niño debe entenderse como un proceso con
varias fases. La primera es la aproximación al
problema analizando el motivo de consulta, que
en ocasiones no tiene por qué coincidir con la
situación real. Sirva como ejemplo el de los pa-
dres que acuden al especialista porque su hijo no
habla, y el cuadro acaba siendo mucho más grave,
al detectarse problemas comunicativos y relacio-
nales que llevan a un diagnóstico de autismo. El
proceso continúa con la entrevista, en la que se
recoge información de antecedentes familiares,
9
 I Introducción a la neuropsicología del desarrollo
datos prenatales, perinatales y posnatales, grado
de autonomía en las actividades básicas de la vida
diaria, rendimiento académico, relaciones socia-
les, etc. A esta primera entrevista suelen acudir
los padres y el niño, si es muy pequeño; si tiene
más de 4 años y, dependiendo del caso, puede ser
recomendable que asistan los padres solos para
que se expresen más libremente, sobre todo si el
hijo tiene conciencia de sus déficits o presenta
problemas de conducta. Con niños de aproxima-
damente 12 años o más resulta interesante reca-
bar su propia opinión sobre las dificultades que
han originado la consulta.
Posteriormente comenzará la evaluación del me-
nor, seleccionando los tests que se van a emplear y
complementándolos, si es necesario, con tareas no
estandarizadas. Tras la entrevista, el neuropsicólo-
go obtiene una idea general sobre las funciones o
procesos que debe valorar y los instrumentos con
que hacerlo. No se trata de explorar por explorar,
extenuando al niño con un número inagotable
de pruebas, sino de seleccionar aquellas que mi-
dan mejor los procesos afectados. Atendiendo al
nivel de colaboración, con niños más pequeños
siempre es necesario comenzar con actividades
atractivas y fáciles, para aumentar su motivación.
La evaluación tiene que ser muy flexible, y podrá
abandonarse en ocasiones una prueba sin concluir-
la porque el niño esté cansado o desmotivado, y
han de emplearse materiales adaptados y atrayen-
tes para la población infantil. En la evaluación se
tenderá a incluir una valoración cognitiva global,
con escalas que proporcionen un índice general de
inteligencia, y después se construirá un protocolo
con pruebas específicas seleccionadas para explorar
procesos concretos. En niños muy pequeños o con
bajo nivel de funcionamiento se prefiere la admi-
nistración de escalas de desarrollo que facilitan una
idea de los hitos evolutivos que el menor ha alcan-
zado y de los que le falta adquirir. Estas escalas y
otros tests, sobre todo para menores de 6 años, no
son pruebas neuropsicológicas en el sentido estric-
to, pero eso no significa que no puedan ser inter-
pretadas desde una perspectiva neuropsicológica.
El siguiente paso sería la corrección e interpre-
tación de los datos obtenidos, teniendo en cuenta
las peculiaridades de la evolución del daño cere-
bral en la infancia, ya mencionadas. El proceso
culmina con la devolución de la información. El
informe que se redacte para los profesionales que
lo demanden y la información que se facilite a los
padres deben estar basados en un perfil neuropsi-
cológico del niño, que incluya tanto las funciones
afectadas como las que se mantienen preservadas.
10 Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
Desde nuestra perspectiva clínica, la evalua-
ción neuropsicológica infantil debe ser de natu-
raleza cuantitativa y cualitativa, como apuntaban
los pioneros de la neuropsicología Luria y Vigots-
ky. La estandarización de las pruebas y los datos
psicométricos es muy importante porque permite
objetivar los déficits, comparar las puntuaciones
con las que obtiene la población normal o formar
grupos para investigación y analizarlos estadísti-
camente. Pero tan importante como obtener el
dato cuantitativo será analizar los pasos que el
niño sigue para realizar la prueba, el tipo de erro-
res que comete, cómo intenta solucionarlos, las
causas que lo llevan a fracasar en su ejecución,
etc. No se trata de saber si realiza o no una deter-
minada prueba, sino de cómo es su desempeño.
Así, los tests no deben administrarse como
meros instrumentos para obtener puntuaciones
y compararlas con una norma, sino que han de
servir para realizar una evaluación orientada al
proceso. Son diversas las situaciones o factores
que pueden influir en los resultados de una ex-
ploración neuropsicológica y que, por lo tanto,
deben tenerse en cuenta. El grado de motivación,
el estrés, los problemas atencionales o el déficit
en el lenguaje comprensivo pueden contaminar
los resultados de una prueba, aunque lo que se
esté midiendo sea otro proceso diferente a los
mencionados.
Es importante, también, que las pruebas estén
adaptadas a la edad del niño en proceso de evalua-
ción. Las palabras que se incluyen en un test de me-
moria, por ejemplo, los pasos que se le exigen para
completar una construcción o el número de piezas
que componen un rompecabezas tienen que ade-
cuarse a las particularidades de esa etapa evolutiva.
Por último, cabe mencionar que el neuro-
psicólogo infantil debe integrar los resultados de
las pruebas en el contexto de una evaluación más
amplia que tenga especial cuenta de los aspectos
ecológicos. No hay que ceñirse sólo a los datos
obtenidos en una situación que no deja de ser
ligeramente artificial. De ahí que la información
que facilitan los padres sobre el contexto fami-
liar y los maestros sobre el ambiente escolar sean
imprescindibles en una valoración ajustada, por
lo que es frecuente el uso de cuestionarios desti-
nados a ellos. Muchas veces hay que ir más allá,
explorando esas variables moduladoras que son
el entorno familiar y escolar y que condicionan
en gran medida el desarrollo infantil. Sirvan de
ejemplo las familias bilingües, en las que en oca-
siones los hijos muestran un retraso en la adqui-
sición del lenguaje, o el grado en que se implican
 Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones
unos padres a la hora de implantar en el hogar
un sistema alternativo de comunicación. En el
adulto ese entorno también es importante, pero
en el niño determina su evolución y condiciona
las técnicas que se emplearán en su tratamiento.
Intervención neuropsicológica
Cuando se habla de intervención con niños
quizá no sea tan adecuado emplear el término
«rehabilitación neuropsicológica», ya que muchos
procesos o funciones que se van a abordar no se
han perdido, sino que nunca llegaron a generarse,
pues se trata de trastornos congénitos. En estos ca-
sos sería más conveniente hablar de habilitación.
En la intervención terapéutica siempre se par-
tirá de la línea de base obtenida durante la evalua-
ción, y los objetivos, la metodología y los mate-
riales deben ser individualizados y adaptados a las
particularidades de cada caso. Dicha intervención
suele consistir en un tratamiento directo con el
niño, junto a información, pautas y asesoramien-
to a los padres y a otros profesionales que trabajan
con él. En algunos casos es suficiente efectuar un
seguimiento y ofrecer unas recomendaciones a las
personas que forman parte del entorno del menor.
Sabemos que un programa de tratamiento
neuropsicológico personalizado resulta esencial
para conseguir la reducción de los déficits funcio-
nales, aumentando de esta forma las posibilidades
de integración de estos niños en la comunidad y
mejorando, como objetivo principal, su calidad
de vida. A pesar de ello, resulta tremendamente
complicado valorar la eficacia de estos tratamien-
tos por la variedad sintomatológica y la distinta
naturaleza de los trastornos a los que se dirigen, y
también por las variables que se evalúan para es-
tablecer dicha eficacia: cociente intelectual, cali-
ficación académica, autonomía en las actividades
básicas de la vida diaria, etcétera.
Al leer diferentes manuales o artículos sobre
neuropsicología infantil se observan distintos
modelos y protocolos de tratamiento que pue-
den divergir mucho entre sí. Sin embargo, se han
encontrado algunas características que se asocian
con resultados mejores y que, por consiguiente,
será importante tener en cuenta (Muñoz y Tira-
pu, 2001). Éstas son:
• Partir de modelos teóricos de referencia.
• Adoptar una perspectiva múltiple e interdisci-
plinar.
• Establecer un orden de prioridades.
• Comenzar la intervención de forma temprana.
Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
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• Basar el tratamiento en las habilidades y capa-
cidades conservadas.
• Considerar las variables emocionales.
• Tener en cuenta los aspectos familiares, socia-
les, culturales y económicos.
Nosotros añadiríamos la de que dichas inter-
venciones se sirvan de los principios de modifi-
cación de conducta para mejorar su eficacia. A lo
largo de esta obra con frecuencia se hará referencia
al moldeamiento, al encadenamiento hacia atrás o
al refuerzo positivo para instaurar o incrementar
conductas, y a la extinción o coste de respuesta
para reducirlas o eliminarlas. Además, otros pro-
cedimientos o técnicas específicas como el entre-
namiento en autoinstrucciones o el sistema de
comunicación por intercambio de imágenes se
basan en estos principios.
Para conseguir una buena recuperación fun-
cional, estos programas de tratamiento emplean
estrategias que actúan sobre los déficits y sobre las
potencialidades. Las actuaciones dirigidas a los as-
pectos deficitarios o alterados se conocen como
estrategias restitutorias (aunque en el caso de los
niños, como se ha comentado previamente, puede
ser más adecuado denominarlas estrategias habi-
litadoras), y las focalizadas en los puntos fuertes
se conocen como estrategias compensatorias. Como
ejemplo de las primeras estarían las típicas carti-
llas de grafomotricidad para mejorar la grafía de
un niño que presenta problemas de escritura, y
como ejemplo de las segundas incluiríamos todos
los apoyos visuales que se emplean en niños con
trastornos del espectro autista con el fin de suplir
sus dificultades con el material verbal y abstracto,
ayudándose de lo visual y concreto.
La neurociencia cognitiva ha creado, durante
los últimos años, programas de entrenamiento
cognitivo que permiten objetivar mejoras en pro-
cesos concretos como la atención, la memoria de
trabajo, la inhibición, etc., y su transferencia a la
inteligencia fluida (Jaeggi et al., 2011). La neu-
ropsicología clínica se sirve en ocasiones de ellos
para trabajar con niños que tienen algún tipo de
daño o disfunción cerebral. El diseño de dichos
programas incluye actividades focalizadas que
generalmente son de dificultad creciente. No se
trata de una sobreestimulación desorganizada,
sino de una estimulación sistematizada y, como
ya se ha mencionado, adaptada a las característi-
cas individuales del niño. No obstante, este tipo
de actuación debe ser lo más ecológica posible y
complementarse con otras que tengan en cuenta
variables emocionales y sociales.
11
 I Introducción a la neuropsicología del desarrollo
RESUMEN
●● La neuropsicología infantil estudia las relacio-
nes entre cerebro y conducta, y las repercusio-
nes ocasionadas tras lesión o disfunción ce-
rebral en el contexto dinámico de un sistema
nervioso en desarrollo.
– Perspectiva histórica: es una disciplina en
auge que ha evolucionado enormemente,
pasando de los estudios post mortem de
caso único tras lesiones cerebrales adquiri-
das a estudios con amplias muestras pobla-
cionales y con técnicas de neuroimagen,
que han permitido generar un dilatado
cuerpo de conocimiento sobre los trastor-
nos del neurodesarrollo: sus síntomas, su
etiología y su abordaje terapéutico.
– Diferencias con la neuropsicología del
adulto: el sujeto de estudio, el tipo de le-
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12 Neuropsicología del Desarrollo. Arnedo ©2017. Editorial Médica Panamericana.
sión, los síntomas y el pronóstico tras dicha
lesión; la metodología de evaluación y tra-
tamiento.
●● El proceso asistencial de un neuropsicólogo
clínico infantil suele dividirse en:
– Evaluación neuropsicológica: incluirá aco-
gida, entrevista familiar, exploración del su-
jeto, devolución de la información y elabo-
ración del informe, y plan de intervención.
– Intervención neuropsicológica: progra-
mación centrada en los puntos fuertes y
débiles de la exploración, y tomando en
cuenta los factores emocionales, familia-
res y socioculturales; se implementan es-
trategias habilitadoras y compensatorias
destinadas a mejorar la calidad de vida del
menor.
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