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CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA

Relembrando o espaço biológico

Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são


designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa
a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união
dentogengival.
É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção
conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm.
Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das
terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade
clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações
nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica.
Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do
biofilme e a crista óssea subjacente.
Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando
como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem
gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3
mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente
(excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009).

O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica

Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa


clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á
crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida.
POR QUÊ?
• 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de
um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical
da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma
condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio
juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os
tratamentos periodontal e protético.
Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso
gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite
para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival.
BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al.,
2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o
que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova
margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético,
cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa
clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético
totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo
do sulco e o limite protético.

Atenção ao término do preparo


Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações
posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim
restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de
crista óssea, variando de acordo com o biotipo gengival, ou seja, com
espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração
(DUARTE & LOPES, 2009).
• Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal,
sobretudo se os tecidos, gengival e ósseo, forem finos;
• Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica, com o
passar do tempo, uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma
lesão intra-óssea, pois o osso é espesso, contrariamente à face
vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é
fino (BORGHETTI & LABORDE, 2002).
As restaurações subgengivais podem levar a:
• mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver
num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o
crescimento de bactérias periodontopatogênicas, já que neste
nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm
subgengivalmente, sugerindo que estas restaurações além deste
limite não serão alcançadas, não permitindo o controle adequado
do biofilme desta região (DUARTE & LOPES, 2009)..
.
INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA
 Fraturas e fissuras;
 Cáries subgengivais;
 Reabsorções radiculares;
 Fatores iatrogênicos:
- perfurações endodônticas;
- preparos subgengivais;
 Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de
moldagem.
(BORGHETTI & LABORDE, 2002)

Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento

Realizar:
• Sondagem periodontal;
• Sondagem transgengival ou transulcular, a fim de verificar a
relação com o osso alveolar;
• Rx (periapical e bite-wing);
Observar:
• Extensão apical do defeito;
• A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco
radicular);
• Saúde do complexo dento gengival;
• As ameias;
• A estética;
• O estado endodôntico do dente;
• A importância do dente;
• O nível da crista óssea;
• Relação coroa raiz (até de 1:1).
(BORGHETTI & LABORDE, 2002)
MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA

Exame clínico
• Sonda exploradora;
• Sonda periodontal UNC;
• Sonda de Marquis;
• Pinça Clínica;
• Espelho

Anestesia
• Seringa carpule;
• Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção
dos tubetes anestésicos;

Incisão e divulsão
• Cabo de bisturi nº3;
• Lâmina 15 C;
• Descolador Micromolt (destaca periósteo);
Raspagem
• Cureta universal da região;
• Curetas específicas da região;
• Pedra de afiar

Ressecção óssea
• Cinzéis de Ochsenbein
• Cinzéis de Fedi;
• Lima de Schugler;
• Lima de Sugarman;
• Sonda de Marquis
• Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico;

Síntese
• Pinça auxiliar para sutura;
• Porta agulha castroviejo;
• Tesoura de Buck;
• Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.

PROTOCOLO OPERATÓRIO
Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das
possibilidades da altura de tecido queratinizado, que pode ser classificada em
três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção:
 A altura é considerável, superior aos 5 mm considerados como a
situação ideal para dentística restauradora. O tecido “excedente”
pode ser, então, eliminado por gengivectomia. A intervenção
consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel
interno. Esse caso é pouco frequente;
 A altura é media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva
inteiramente conservada. A intervenção consistirá em um retalho
posicionado apicalmente. É a situação mais comum;
 Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima, isto é, de 1mm
ou menos. Ao se fixar este limite, considera-se que, com um
deslocamento apical, observa-se certo espessamento que pode
compensar a pequena altura. Esse caso de espaço biológico
violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre
principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e,
sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a estética
não é importante neste caso, a solução consiste em realizar um
enxerto gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde
realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA).
(BORGHETTI & LABORDE, 2002)

Em suma, a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da


coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por
meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual.

Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura, perfuração, cárie...)

NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA

Sistema de inserção supracrista Aumento cirúrgico da coroa


(espaço biológico)

Rebordo ósseo Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico

Mais de 1 mm apicalmente Ortodontia ou extração


ao rebordo ósseo

1º PASSO
• Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional; para
isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1,
a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm.

Fig. 1
2º PASSO
• Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou
troncular para a arcada inferior.
- Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50.000 (hemostasia em papilas)
1:100.000
- Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100.000
- Mepivacaína a 3% (sem vaso)

3º PASSO
• Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente
anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e
realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o
contato com o topo da crista óssea. No exemplo a sondagem
transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm.

Fig. 2

Quanto de tecido gengival e tecido


ósseo devem ser removidos?
Tem-se 2 mm da margem gengival
ao fundo do sulco e 3 mm da margem
gengival ao topo da crista óssea,
consequentemente 1 mm do fundo do
sulco até o topo da crista óssea.
Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm, da nova
margem gengival para o topo da crista. Entretanto a partir desta etapa deve-se
relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve
ser, respeitando a proporção cora raiz 1:1, de 3 mm (2 mm para espaço
biológico e 1 mm para novo sulco). Ao se deslocar o retalho poderá ser
visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3
mm da crista óssea, caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para
tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea.

4º PASSO
• Marcação dos pontos
sangrantes – os pontos devem
ser marcados a fim de facilitar o
traçado da incisão podendo ser
realizada com a ponta da sonda
exploradora ou a ponta da sonda
periodontal, figura 3.
FIG. 3
5º PASSO
• Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes.
O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no
sentido cérvico-apical. Pode ser necessária a inclusão de dois
dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão, neste
envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival
a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento
do retalho, que deverá ser de Widman modificado, figura 4.

6º PASSO
• Incisão secundária – deve ser
intra-sulcular, complementando a
incisão primária. O ideal é que se
conseguir chegar à incisão
primária via sulco gengival. Para
isto é necessário introduzir o bisturi
paralelo ao longo eixo do dente até
sentir a resistência do tecido duro
(crista óssea), figura 5.

FIG. 4

FIG.5
7º PASSO
• Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado
deve ser removido com auxílio de curetas universais ou
específicas da região, figura 6.

FIG. 6

8º PASSO
• Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura
total (figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e periósteo. Nesta
fase será verificado o término mais apical do defeito ou do
preparo (figura 8), coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas
caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na
superfície radicular.

FIG. 7

FIG. 8
9º PASSO
• Osteotomia e verificação do término do preparo – a
osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os
micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9).
 Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Quando
colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza
um movimento de impulsão em direção à superfície
radicular;
 Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender
da forma da parte ativa do cinzel; ele é posicionado
também perpendicularmente ao osso e o movimento de
tração é realizado até expor o defeito, ou cárie;
 Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada
é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo
do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar,
depois o movimento de ativação é semelhante ao
movimento de divulsão de tecido mole, muitos profissionais
não optam por esta ativação por se perder um pouco do
controle da quantidade de tecido ósseo retirado, o osso
pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis,
prejudicando a programação inicialmente realizada;
Na remoção de osso interproximal, por não ser possível uma
boa adaptação do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as limas de
Schugler e Sugarman. Elas são colocadas abaixo do ponto de
contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso
interproximal.
As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para
remover osso, sua indicação está restrita quase exclusivamente à
mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais
compacta do que na maxila.
Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro
fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo
liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto
ao meio externo. Após a remoção do tecido ósseo deve ser
verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10).

FIG. 9 FIG. 10
10º PASSO
• Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e
comprimido, a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir
sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A sutura pode ser feita
com nó simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito
não fique totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na
altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o
processo de cicatrização, uma vez que não mais terá o arcabouço
ósseo para sustentá-la.

FIG. 11

TEMPO DE CICATRIZAÇÃO
O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva
marginal não está definitivamente estabelecido. Um prazo de aproximadamente
3 a 6 meses é classicamente proposto. Uma retração adicional pode surgir,
mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito
retroativo”. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios,
seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). A
reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos
pronunciada no espaço interdentário.

Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia


Estudo de Moghaddas e Stahl, 1996.

Nível de medida Reabsorção óssea (mm)


3 meses 6 meses

Interdentário 0.38 0,23


Radicular 0,84 0,55
Inter-radicular 0,79 0,88
Conversa com o protesista
Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da
coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal, aconselha-se
esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente,
uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de
aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal.
Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da
prótese provisória, é preciso modificá-la, novos limites mais apicais da prótese
podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas, mantendo levemente a
distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. (BORGHETTI &
LABORDE, 2002)

Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um


planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. Vale
ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a
técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado
para cada paciente, respeitando as indicações e a estética quando for exigida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BORGHETTI, A.; LABORDE, G. Contribuição da cirurgia plástica periodontal


à dentística restauradora em pilares naturais. In: BORGHETTI, A.; CORTI, V.
M. Cirurgia plástica periodontal. São Paulo: Artemed, 2002, cap. 19, p. 333-
339.

2. DUARTE, A. C.; LOPES, J. C. A. Cirurgia periodontal pré-protética. In:


DUARTE, A. C. Cirurgia periodontal pré-protética, estética e peri-implantar. 3ª
ed. São Paulo: Santos editora, 2009, cap. 08, p. 311-316.

3. TAKEI, H. H.; AZZI, R. A.; HAN, T. J. Preparo do periodonto para a dentística


restauradora. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI, H.H.; CARRANZA, F. A. Periodontia
clínica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, cap. 74, p. 840-843.

4. TIBBETTS, L. S.; AMMONS JR., W. F. Cirurgia periodontal ressectiva. In:


ROSE, L. R.; MEALEY, B. L.; GENCO, R. J.; COHEN D. W. In: Periodontia -
medicina, cirurgia e implantes. São Paulo: Santos editora, 2007, cap. 23, p.
545-549.