A.

Tata Laksana
Perawatan medis pada tumor pancoast hanya memiliki peran sekunder. Pada pasien
dengan kanker paru diseminata (yang telah menyebar), terapi dengan obat-obatan hanya
untuk memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi keluhan pasien yang timbul akibat
sindrom paraneoplastik.14
Pasien dengan tumor pancoast harus terapi kombinasi agar dapat optimal,
melibatkan kemoterapi dan operasi reseksi. sesuai dengan staging yang telah dibuat.2
a) Operasi2,14
Semua pasien dengan tumor pancoast yang secara langsung menyerang pleura
parietalis dan dinding dada harus menjalani operasi, dengan ketentuan bahwa
 Tidak ada metastasis jauh.
 Status kardiopulmonar memungkinkan untuk operasi.
 Tidak ada bukti preoperative mengenai adanya adenopathi mediastinum ekstensif.
Operasi diindikasikan hanya untuk kanker pancoast stage I atau II atau untuk
pengobatan paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif,
distres pernapasan karena sindrom vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast
tumor, nyeri hebat pada sindrom pleksus brakialis. Jika pada saat bedah didapat
pembesaran kelenjar getah bening maka semua harus diangkat dan pada kasus pasca
bedah dengan metastasis kelenjar getah bening mediastinal (N2) dipertimbangkan
pemberian radioterapi dan/atau kemoterapi.
1) Preoperatif 2,8,14
a. Persiapan pasien
Kebanyakan komplikasi pascaoperasi akibat reseksi paru-paru adalah
gangguan kardiopulmonar. Gangguan ini meliputi : iskemia miokard, emboli
pulmonar, dan gagal napas. Untuk mencegah komplikasi ini, pasien yang akan
dioperasi harus menjalani evaluasi fungsi paru. Pasien dengan resiko tinggi harus
dilakukan rehabilitasi paru disertai dengan terapi bronkodilator. Profilaksis
heparin dan antiemboli digunakan pada semua pasien. Status gizi sebelum operasi
harus dinilai pada semua pasien terutama kadar albumin, karena kadar albumin
yang rendah berkorelasi dengan tingkat morbiditas yang lebih tinggi.
Semua pasien diminta untuk berhenti merokok sekurang-kurangnya 2
minggu sebelum operasi. Penilaian faktor risiko jantung preoperatif sangat
penting dalam mengevaluasi pasien yang akan menjalani operasi reseksi paru.
 Komplikasi pada jantung selama operasi dapat dikurangi pada pasien resiko
tinggi dengan melakukan pemantauan perioperatif yang lebih baik, melakukan
prosedur yang lebih aman, atau mencapai optimasi medis.
b. Radiasi preoperatif
Sebelumnya, tumor pancoast dianggap tidak bisa dioperasi dan sering
tidak berhasil hanya dengan radiasi. Hasil terbaik terlihat pada tumor dan daerah
lokal disekitarnya, termasuk kelanjar limfe mediastinal superior, yang sebelum
operasi diterapi dengan radioterapi 30-40 Gy, diberikan selama 2-3 minggu.
Lapangan radiasi meliputi tumor primer, mediastinum di sekitarnya, dan daerah
klavikular ipsilateral. Tujuan radiasi preoperatif ini untuk mengecilkan tumor dan
memblokir sementara penyebaran secara limfogen.
Terapi radiasi preoperatif dengan dosis lebih dari 40 Gy menyebabkan
penyembuhan yang buruk setelah operasi. Selama 2-4 minggu setelah terapi
radiasi, efek radiasi masih maksimal. Setelah 4 minggu, seluruh pasien diperiksa
ulang untuk melihat kelayakan operasi. Jika tidak ada metastasis jauh, operasi
dapat dilakukan. Tumor ini nantinya direseksi dari dinding dada secara en bloc.
Adanya sindrom horner atau keterlibatan kelenjar limfe supraklavikular
ipsilateral, bukan merupakan kontaindikasi multak untuk terapi kombinasi
radioterapi preoperatif dan operasi.
c. Kemoterapi preoperatif
Data yang lebih baru menunjukkan bahwa pengobatan tradisional pada
tumor pancoast dengan pendekatan local (operasi, radioterapi, atau keduanya)
menyebabkan hasil yang buruk karena tingkat kekambuhan yang tinggi dan
kurangnya kontrol sistemik. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengobatan
trimodality dapat memperbaiki kontrol lokal dan bahkan kelangsungan hidup.
2) Operatif
Tumor pancoast dapat dioperasi dengan cara diinsisi dari anterior atau
posterior. Insisi posterior dibuat disepanjang kontur skapula, dan memasuki rongga
pleura di daerah intercosta 3 atau 4. Diseksi dari bawah mencegah terjadinya cedera
pada pembuluh darah subklavia dan plexus brakhialis. 2,8,13
 Gambar. Metode operasi pada tumor pancoast

Sebelum melakukan reseksi apapun, tingkat invai dari tumor harus dinilai.
Teknik operasi dari tumor pancoast ini adalah reseksi en bloc pada dinding dada,
termasuk bagian posterior 3 costa pertama, bagian atas vertebra thorakalis (termasuk
processus transversus), persarafan intercosta, plexus brakhialis, ganglion stellata, dan
ganglion simpatis bagian dorsal dan bagian paru-paru yang terlibat. Faktor- faktor
yang menentukan kelayakan reseksi tumor pancoast meliputi adanya keterlibatan
arteri subklavia, keterlibatan corpus vertebra dengan atau tanpa penekanan sumsum
tulang, atau perluasan invasi ke plexus brakhialis. 2,8,13
Metode lain yang bisa dilakukan pada tumor pancoast adalah operasi
transervikal anterior. Banyak pihak percaya bahwa cedera pada pembuluh darah
subklavia dan plexus brakhialis lebih jarang terjadi pada insisi ini. Dengan metode ini,
vena jugular dan subklavia lebih mudah didapat dan duktus thorakikus dapat
diidentifikasi dengan mudah. Penilaian invasi tumor ke pembuluh darah subklavia lebih
mudah dilakukan dengan menggunakan metode ini, dan rekonstruksi pembuluh darah
 lebih mudah dilakukan. Insisi ini tidak dianjurkan pada tumor yang menyerang aspek
posterior dari costa dan processus transversusnya, ganglion stellata, jalur persarafan
simpatis, dan corpus vertebra. 2,8,13
Setelah operasi selesai, 2 tabung pleura dipasang untuk drainase. Satu tabung
ditempatkan di apex dada untuk mengeluarkan sisa udara dalam dada, dan tabung yang
lainnya ditempatkan di posterior bekas operasi untuk mengeluarkan sisa cairan. Semua
drainasi di fiksasi ke kulit dengan menggunakan jahitan. 2,8,13
Prinsip-prinsip bedah reseksi pada tumor pancoast yang bersifat kuratif dapat
diringkas sebagai berikut : 2,8,13
 Potong seluruh costa 1 dan segmen posterior dari costa 2 dan 3.
 Potong akar nervus thorakik sampai ke foramen intervertebralis.
 Potong bagian atas vertebra thorakalis, termasuk processsus transversus jika perlu.
 Potong plexus brakhialis bagian bawah.
 Potong sebagian dari ganglion stellata dan jalus persarafan simpatis.
 Reseksi paru dapat dilakukan dengan hanya mengambil tumor atau lobektomi.
 Diseksi radikal kelenjar limfe mediastinal dapat dilakukan.
3) Setelah operasi
Pasien yang telah operasi dapat ditempatkan di ICU dan dalam keadaaan
terintubasi. Perawatan rutin terhadap chest tube yang dipakai harus tetap
dipertahankan. Tingkat kematian dari metode ini adalah 2-5%. Setelah keluar dari
ICU, tanda vital dimonitor setiap 15-30 menit sampai pasien stabil. Keluaran urin,
drainase chest tube, dan suhu dipantau tiap jam. Radiografi dada dipantau tiap hari
sampai chest tube dilepas.2,7,9
Morbiditas yang timbul pada operasi dengan cara ini adalah semata-mata
disebabkan oleh luasnya dinding dada dan paru yang direseksi. Atelektasis sangat
sering terjadi setelah operasi ini dan memerlukan penanganan yang adekuat dan
segera. Penggunaan bronkoskopi pada pasien atelektasis sering dibutuhkan untuk
mengeluarkan lendir dan sekresi drain. Hampir semua pasien yang mengalami sakit
parah pada dinding dada sangat dianjurkan untuk anestesi epidural. Sebagian besar
kebocoran udara hilang dalam beberapa hari, dan tabung drainase dapat dilepas. 2,7,9
4) Follow Up
a. Radioterapi post operasi
 Peran radioterapi post operasi pada tumor pancoast belum dapat ditentukan.
Radioterapi tidak dianjurkan pada pasien yang menjalanioperasi reseksi lengkap
dan tidak memiliki metastasis ke kelenjar limfe. Namun, di masa lampau, banyak
pasien telah diterapi dengan radioterapi post operasi sebagai tambahan terhadap
reseksi yang tidak lengkap dengan penyakit sisa. Hingga saat ini, terapi radiasi
pasca operasi belum terbukti meningkatkan ketahanan hidup pasien dan tidak
mengurangi frekuansi kekambuhan lokal (intrathorakik) tumor pancoast. 2,7,9
b. Kemoterapi postoperatif
Tidak ada penelitian yang menunjukkan adanya manfaat kemoterapi
setelah operasi dalam pengobatan penyakit ini. 2

b) Terapi radiasi primer

Terapi radiasi digunakan sebagai satu-satunya pengobatan pada pasien dengan
tumor yang tidak boleh dioperasi (stage III dan IV) atau pada pasien dengan keadaan
umum yang tidak memenuhi kelayakan operasi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem
homeostatik (darah) baik yaitu :2,3
 HB > 10 gr%
 Leukosit > 4.000/dl
 Trombosit > 100.000/dl
Dosis untuk kanker primer adalah 5.000 – 6.000 cGy dengan menggunakan
COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu.
Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons radioterapi itu, misalnya
dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine,
capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik.
Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan
kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya
toksisitas menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu. 2,3,4,8
Evaluasi toksisitas harus dilakukan setiap setelah 5x radioterapi, jika ditemukan
gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :
 HB <10 gr%
 Leukosit < 3.000/dl
 Trombosit < 100.000/dl
Maka pemberian radioterapi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisitas
itu dan dapat segera dimulai kembali jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-
 hematologik juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esophagitis,
batuk akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis.
Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy) dengan
foto toraks.
 Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat dilanjutkan sampai selesai
 Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%, irradiasi dapat
dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya.
 Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar <25%, irradiasi dapat
diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika respons subyektif memburuk atau
bertambah irradiasi harus di hentikan.
 Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi harus
dihentikan.2,4,8

c) Kemoterapi2,7
Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru.
 Kemoterapi untuk pancoast SCLC, tambahan radiasi kepala dilakukan setelah
kemoterapi 6 siklus.
 Kemoterapi untuk NSCLC berdasarkan stage. Kemoterapi dapat diberikan pada
semua stage tetapi pada stage I dan II pascabedah kemoterapi ditentukan berdasarkan
stage pascabedah. Kemoterapi untuk NSCLC stage III dan IV merupakan terapi
paliatif. Stage I dan II yang inoperable cases ( keadaan umum pasien buruk atau tidak
bersedia di operasi atau ada kontraindikasi untuk operasi) dapat dianjurkan
kemoterapi dan sebaiknya dipertimbangkan pula radioterapi.
Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan umum baik
skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah
finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah ;
 HB > 10 gr%
 Leukosit > 4.000/dl
 Trombosit > 100.000/dl
 Granulosit >1500/mm3

Kemoterapi pada tumor pancoast bertujuan merangsang remisi, mengurangi

morbiditas, dan mencegah komplikasi.2
a) Agen Antineoplastik
 Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi. Terapi digunakan pada
kanker kepala, kanker leher, kanker payudara, kanker testis, kanker ovarium, limfoma
Hodgkin dan non Hodgkin, neuroblastoma, sarcoma, myeloma, melanoma,
mesothelioma, kanker parusel kecil (SCLC), osteosarkoma, nonlymphoblastic akut
leukemia (ANLL), hepatoma, rhabdomyosarcoma, fungoides mikosis, karsinoma
uterus, histiocytosis; gestational penyakit trofoblastik; Ewing sarcoma, sarkoma
Kaposi, Wilms tumor, dan tumor otak.
 Cisplatin (Platinol)
Merupakan agen ankylating yang menyebabkan penyilangan DNA
intrastrand dan interstrand, sehingga menyebabkan kerusakan strand DNA.
Memiliki aktivitas sebagai anti tumor. Cisplatin diberikan secara intravena dalam
natrium klorida 0.9% dan glukosa. Produsen menganjurkan pemberian dosis yang
lebih tinggi diberikan dalam 2 L klorida yang dimasukkan dalam waktu 1-2 jam
dan kemudian di infus dalam waktu 6-8 jam untuk mengurangi toksisitas. Dalam
prakteknya, volume kurang dari 2 L telah digunakan pada beberapa pusat
pengobatan. Untuk membantu diuresis dan melindungi ginjal, mannitol 37,5 g
(misalnya 375 mL mannitol [10%]) biasanya ditambahkan ke dalam infus, atau
sebagai infus secara terpisah, langsung sebelum cisplatin diberikan. Agar diuresis
dapat terjadi, pasien biasanya dihidrasi dengan infus 1-2 L cairan yang sesuai
selama beberapa jam sebelum metabolisme cisplatin. Hidrasi yang adekuat harus
dipertahankan sampai 24 jam setelah kemoterapi. Fungsi ginjal, darah,
pendengaran, dan neurologis harus dipantau selama terapi.
Dosis dewasa : PE (cisplatin-etoposide) regimen: 25 mg/m 2 IV dalam satu
hari 1-3 siklus ; diulangi q3-4wk dalam 4-6 siklus.
 Etoposide (Toposar, Ve Pesid)
Derivate semisintetik dari podophyllotoxin dengan sifat antineoplastik.
Obat ini mengganggu fungsi Topoisomerase II sehingga menghambat sintesis
DNA, dan paling aktif melawan sel-sel pada akhir pase S dan fase G(2) siklus sel.
2
Dosis dewasa : PE regimen: 100 mg/m IV dalam satu hari 1-3 siklus;
diulangi q3-4wk for 4-6 siklus; dimasukkan dengan infus lambat, dengan
menggunakan larutan isotonic NaCl (0,9%) atau glukosa 5%.
B. Evaluasi
 Angka kekambuhan / relaps tumor pancoast paling tinggi terjadi pada 2 tahun
pertama, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3
bulan sekali. Evaluasi meliputi : 1,2
 Pemeriksaan klinis
 Pemeriksaan radiologis : foto thorax PA/ lateral, CT-scan thorax
 Pemeriksaan lain sesuai indikasi

C. Prognosis
Secara umum, tumor pancoast memiliki prognosis yang lebih baik dibanding tumor
paru pada bagian sentral. Dan memiliki angka harapan hidup yang lebih baik dibanding
kanker lain pada stage yang sama.1,2
Prognosis tumor pancoast bergantung pada stage kanker tersebut. Attar dan
rekannya meliput bahwa umur rata-rata pasien dengan stage T3 dengan terapi kombinasi
sekitar 36.8 bulan, jika pasien sudah pada stage T4 umur rata-rata sekitar 6.4 bulan.5,8,9
Faktor-faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis tumor pancoast
diantaranya:
a) Invasi corpus vertebra
b) Adanya sindrom horner
c) Keterlibatan kelenjar limfe mediastinum
d) Keterlibatan kelenjar limfe supraklavikularis.
Dari seluruh data yang diperoleh, Detterbeck menyimpulkan bahwa harapan hidup
rata-rata 5 tahun hanya berkisar 15-56% pasien. Dari 104 pasien yang diterapi oleh Attar
dan rekannya, 7% bertahan hidup 5 tahun dan 3% bertahan hidup selama 10 tahun. 2
Relaps locoregional masih sering terjadi, walaupun telah dilakukan radiasi
preoperative ataupun post operatif. 2,3
Muscolino dan rekannya menemukan rekurensi locoregional terjadi pada 60%
pasien yang diterapi kombinasi operasi dan radioterapi. Ginsberg dan kelompoknya
menemukan bahwa 94 dari 124 pasien mengalami rekurensi penyakit. 2,3
Pada beberapa penelitian yang dilakukan oleh Detterbeck, pasien yang mengalami
kekambuhan dulunya menerima radiasi preoperatif. Dan berdasarkan penelitian yang
dilakukan Sloan-Kettering, brakhiterapi postoperatif tambahan dilakukan untuk mencapai
lokal kontrol yang maksimal, walaupun langkah ini dilakukan, relaps lokal dan bahkan relaps
jauh sering terjadi. 2
Kesimpulan

Tumor pancoast adalah tumor yang spesifik berada di apex paru. Dengan tempat yang
spesifik dan gejala-gejala yang timbul kita dapat mendiagnosa tumor Pancoast dengan baik.
Pemeriksaan CT dan MRI serta rontgen dapat dilakukan dalam membantu diagnosa.

Dengan kemajuan teknologi alat-alat kedokteran, kita dapat mendiagnosa tumor

Pancoast lebih awal ataupun saat telah menginvasi dinding dada. Diagnosa dini penting dalam
tumor Pancoast yang bersifat invasif. Kemiripan gejala dengan kelainan neurologis ataupun
muskuloskeletal menjadi alasan atas pentingnya memahami gambaran tumor Pancoast.

Penilaian yang hati-hati dan penentuan stadium yang tepat dilakukan sebelum
operasi, dan pasien tertentu diberikan iradiasi pra operasi 30 Gy selama 2 minggu. Setelah
interval 2-4 minggu, reseksi bedah pada dinding dada dan pleksus brakialis yang lebih rendah
dan reseksi paru-paru en bloc menghasilkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 30%.

Jadi tumor Pancoast dapat didiagnosa dengan tepat bila kita dapat memanfaatkan
fasilitas kedokteran yang tersedia saat ini dan mengerti dengan benar gejala-gejala yang
timbul.
1. Bhimiji. 2008. Pancoast Tumor. Saudi Arabia : Locum Cardiothoracic adan Vaskular
Surgeon, Saudi Arabia and Middle East Hospital.
2. Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit : Tumor
Ganas Paru. Jakarta : EGC. P : 843-9
3. Tamura M, Hoda MA, Klepetko W. Current treatment paradigms of superior sulcus
tumours. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Oct. 36(4):747-53. [Medline].
4. Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, et al. Surgical treatment of superior sulcus tumors. Surg
Today 2005;35:357-63 [PubMed] [Google Scholar]