Anesthesia For Patients With Thyroid Disease - UpToDate

23/9/2018 Anesthesia for patients with thyroid disease - UpToDate
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Anestesia para pacientes con enfermedad tiroidea
Autores: William R Furman, MD, Amy C Robertson, MD

Editor de sección: Stephanie B Jones, MD
Editor Adjunto: Marianna Crowley, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Última actualización de este tema: 17 de julio de
2017.
INTRODUCCIÓN - La enfermedad tiroidea y la cirugía tiroidea presentan desafíos específicos para los
anestesiólogos.
Este tema revisa la evaluación preanestésica, el tratamiento intraoperatorio y el cuidado postoperatorio

inmediato de pacientes con enfermedad tiroidea, incluidos los que tienen cirugía de tiroides. El tratamiento
médico preoperatorio de pacientes con enfermedad tiroidea, el tratamiento quirúrgico perioperatorio de
pacientes sometidos a cirugía tiroidea y el tratamiento urgente de una tormenta tiroidea severa y
potencialmente mortal se revisan por separado. (Consulte "Cirugía no tiroidea en el paciente con
enfermedad tiroidea" y "Manejo quirúrgico del hipertiroidismo" y "Tiroidectomía inicial" y "Tormenta tiroidea" ).
PREOCUPACIONES ANESTÉSICAS : los pacientes con hiper o hipotiroidismo tienen cambios fisiológicos
asociados que influyen en la atención anestésica. Los problemas mecánicos relacionados con la tiroides
relacionados con la tiroides generalmente se limitan a pacientes con bocios subesternales o invasores o
tumores de tiroides, o complicaciones quirúrgicas postoperatorias que afectan las vías respiratorias.
Hipertiroidismo : a medida que aumenta el grado de hipertiroidismo, las manifestaciones clínicas son más
prominentes y tienen un mayor impacto potencial en la atención anestésica. Estos cambios fisiológicos se
resuelven con el tratamiento, a medida que el paciente se vuelve eutiroideo. (Consulte "Descripción general
de las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en adultos" ).
cambios cardiovasculares pueden conducir a la inestabilidad hemodinámica perioperatoria. Los

● Los
pacientes hipertiroideos han aumentado la frecuencia cardíaca, el volumen de sangre circulante, la
contractilidad cardíaca y el consumo de oxígeno en el miocardio, así como una mejor relajación
diastólica y una menor resistencia vascular sistémica. Los pacientes también son propensos a las
arritmias (taquicardia sinusal y fibrilación auricular), espasmo coronario e isquemia, y pueden tener
miocardiopatía en las etapas tardías [ 1-9 ]. (Ver "Efectos cardiovasculares del hipertiroidismo" ).
● La debilidad muscular respiratoria puede requerir soporte ventilatorio mecánico postoperatorio después
de la anestesia general [ 10,11 ]. (Consulte "Función respiratoria en la enfermedad tiroidea" ).
● La tormenta tiroidea es una condición rara, potencialmente mortal, caracterizada por manifestaciones
clínicas graves de tirotoxicosis [ 12 ]. Se informó durante la cirugía y en las primeras 18 horas después
de la cirugía en pacientes con hipertiroidismo. (Consulte "Cirugía no tiroidea en el paciente con
enfermedad tiroidea", sección "Tormenta tiroidea" ).
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Hipotiroidismo : el hipotiroidismo severo tiene un mayor impacto en la atención anestésica que la

enfermedad leve o bien tratada. Los cambios fisiológicos del hipotiroidismo se resuelven con el tratamiento,
a medida que el paciente se vuelve eutiroideo. (Consulte "Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo" ).
● Las anormalidades cardiovasculares pueden conducir a inestabilidad hemodinámica perioperatoria o

isquemia miocárdica. Clínicamente los pacientes con hipotiroidismo pueden tener bradicardia,
disminución de la respuesta a los agentes adrenérgicos, disfunción diastólica, aumento de la resistencia
vascular sistémica y deterioro del retorno venoso [ 1,2,13-15 ]. Los pacientes con hipotiroidismo, incluso
la enfermedad subclínica, tienen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica [ 16,17 ].
● La detección y el tratamiento rápidos de la hipotensión (o hipertensión) se ve facilitada por un catéter

intraarterial para la monitorización continua de la presión arterial [ 18,19 ]. Los pacientes hipotiroideos
pueden tener una respuesta disminuida a los agentes adrenérgicos alfa y beta [ 2 ]. La hipotensión se
puede tratar con agonistas alfa y simpaticomiméticos directos o indirectos (p. Ej., Fenilefrina o efedrina
), aunque pueden requerirse dosis mayores. (Consulte "Efectos cardiovasculares del hipotiroidismo" ).
pacientes con hipotiroidismo pueden tener obstrucción de la vía aérea superior debido a la apnea del
● Los
sueño y al aumento del tamaño de la lengua [ 20,21 ]. Por lo tanto, las vías respiratorias deben
asegurarse durante la cirugía.
efectos respiratorios del estado hipotiroideo incluyen alteración del impulso ventilatorio y debilidad de los
● Los
músculos respiratorios, que pueden conducir a la hipoventilación alveolar [ 22-24 ]. Además, los
pacientes con hipotiroidismo son extremadamente sensibles a los efectos de las drogas que deprimen el
impulso respiratorio, como los opiáceos y los sedantes [ 18,19,25 ]. Por lo tanto, la ventilación debe
controlarse durante la cirugía.
Los pacientes con hipotiroidismo clínico grave (especialmente aquellos con coma mixedematoso) tienen
riesgo de aparición tardía y pueden requerir un soporte ventilatorio prolongado. (Consulte "Función
respiratoria en la enfermedad tiroidea" ).
● Las anormalidades metabólicas pueden incluir hiponatremia debido a una reducción en el aclaramiento
de agua libre, aumentos reversibles en la creatinina sérica y un aclaramiento reducido de los
medicamentos hipnóticos y opiáceos [ 20 ]. Otras preocupaciones incluyen hipoglucemia, anemia e
hipotermia.
La vía aérea problemas - problemas de las vías respiratorias anatómicas pueden ser causados por una
glándula tiroides agrandada (bocio) o por las complicaciones de la cirugía de tiroides.
● La desviación o el estrechamiento traqueal pueden ser causados por la compresión del agrandamiento
de la glándula tiroides. Si la glándula aumentada es sintomática, invasiva o subesternal, puede ser
necesario modificar el enfoque de la inducción y la intubación.
● Los bocios subesternales están presentes en 2 a 19 por ciento de los pacientes que tienen tiroidectomía
[ 26 ]. Esto puede cambiar el enfoque quirúrgico. Los bocios subesternal se localizan en el mediastino
anterior en un 75 a 90 por ciento de los casos [ 27 ]. Una masa mediastínica anterior debe evaluarse a
fondo antes de la operación, ya que la inducción de la anestesia y la ventilación con presión positiva
pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias mayores o las estructuras cardiovasculares
mayores. (Ver "Presentación clínica y evaluación del bocio en adultos", sección sobre "Bocio con
síntomas obstructivos o bocio subesternal sospechado" y "Tratamiento del bocio obstructivo o
subesternal" y "Anestesia para pacientes con una masa mediastínica anterior"
● Las complicaciones de la vía aérea quirúrgica pueden manifestarse en el período postoperatorio como
emergencias críticas que requieren una reintubación emergente.
lesiones en los nervios que inervan la laringe pueden provocar la incapacidad del paciente para
• Las
mantener las vías respiratorias después de la extubación. (Consulte "Problemas respiratorios en la
unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre "Parálisis de las cuerdas vocales" ).
• Los hematomas del cuello causados por sangrado del sitio quirúrgico pueden causar compresión
de la vía aérea que requiere descompresión quirúrgica urgente. (Consulte "Problemas respiratorios
en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre "Hematoma cervical" ).
• En raras ocasiones, la traqueomalacia de larga duración puede provocar el colapso de la pared

traqueal con obstrucción de las vías respiratorias. (Consulte "Tiroidectomía inicial", sección sobre
"Complicaciones" ).
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Función tiroidea : cuando el diagnóstico y el control médico de la enfermedad tiroidea se han producido
antes de la cirugía electiva, la evaluación preanestésica solo necesita confirmar que el paciente es
eutiroideo. Los pacientes que toman una dosis estable de medicamentos para la tiroides, con estado
eutiroideo documentado en los últimos tres a seis meses, no necesitan pruebas adicionales antes de la
cirugía. (Consulte "Cirugía no tiroidea en el paciente con enfermedad tiroidea", sección sobre "¿Es necesaria
la medición preoperatoria de TSH?" ).
Por el contrario, la cirugía electiva debe retrasarse en pacientes con enfermedad tiroidea diagnosticada
recientemente, y en aquellos que permanecen hipertiroideos o hipotiroideos, hasta que el tratamiento
produzca un estado eutiroideo documentado. Si se requiere cirugía urgente o urgente, los pacientes con
hipotiroidismo severo o hipertiroidismo deben recibir tratamiento de su enfermedad antes de la cirugía,
según lo permita el tiempo, a fin de minimizar las complicaciones. (Consulte "Cirugía no tiroidea en el
paciente con enfermedad tiroidea", sección "Hipotiroidismo" y "Cirugía no tiroidea en el paciente con
enfermedad tiroidea", sección "Hipertiroidismo" ).
El hipotiroidismo severo incluye pacientes con [ 28,29 ]:
● coma mixedematoso
● Síntomas clínicos graves de hipotiroidismo crónico, como alteración del estado mental, derrame
pericárdico o insuficiencia cardíaca.
● Niveles muy bajos de tiroxina total (p. Ej., Menos de 1.0 mcg / dL) o tiroxina libre (p. Ej., Menos de 0.5
ng / dL)
En el hipertiroidismo manifiesto, tanto la T4 libre como la T3 son generalmente elevadas y la TSH sérica es
indetectable. El hipertiroidismo severo incluye pacientes con [ 30,31 ]:
● Tirotoxicosis o tormenta tiroidea
● Síntomas clínicos graves de taquicardia (> 140 latidos por minuto), arritmias, insuficiencia cardíaca
congestiva, hiperpirexia, agitación, psicosis o coma.
Los detalles sobre los regímenes de tratamiento urgente en estas situaciones se revisan en otra parte.
(Consulte "Cirugía no tiroidea en el paciente con enfermedad tiroidea", sección "Preparación preoperatoria
para cirugía urgente" y "Cirugía no tiroidea en el paciente con enfermedad tiroidea", sección "Hipotiroidismo
moderado (manifiesto)" y "Cirugía no tiroidea en el paciente" con enfermedad de la tiroides ", sección sobre"
hipotiroidismo severo " ).
Evaluación de la vía aérea : aunque una tiroides agrandada puede causar problemas en las vías
respiratorias debido a la invasión de las estructuras de las vías respiratorias, la extensión al mediastino y la
compresión de la tráquea, no ordenamos estudios de imágenes adicionales para evaluar las vías
respiratorias en pacientes con enfermedad tiroidea o un bocio [ 32-34 ]. En un estudio prospectivo de
pacientes con tiroidectomía, la intubación endotraqueal difícil fue predicha con mayor frecuencia por los
factores predictivos anatómicos habituales ( tabla 1 ), en lugar del tamaño del bocio o la presencia de
compresión traqueal [ 32 ]. De hecho, la presencia de un gran bocio benigno rara vez cambia los planes de
gestión de la vía aérea [ 35 ].
Los estudios que pueden estar ya disponibles como parte de la evaluación quirúrgica para la tiroidectomía
incluyen la laringoscopia y la ecografía de la glándula tiroides. Si hay síntomas respiratorios o se sospecha
bocio subesternal, a menudo se obtiene una tomografía computarizada o una resonancia magnética para
evaluar el tamaño de un bocio, su extensión caudal y el grado de compresión traqueal, así como determinar
la ubicación de la masa (p. Ej. , mediastino anterior o posterior) [ 34,36 ]. Se pueden haber ordenado otros
estudios para evaluar la extensión total de la masa y sus efectos sobre las estructuras circundantes.
(Consulte "Presentación clínica y evaluación del bocio en adultos", sección sobre "Bocio con síntomas
obstructivos o bocio subesternal sospechado" ).
Todos los estudios disponibles deben ser revisados por el anestesiólogo, con especial atención a las
siguientes entidades clínicas:
● Bocio canceroso : la presencia de un bocio canceroso es un factor de riesgo independiente para la

intubación difícil, posiblemente porque la invasión traqueal y la infiltración de tejido con fibrosis asociada
pueden reducir la movilidad de las estructuras laríngeas e impedir la visión de la abertura glótica con
laringoscopia [ 32,33 ]
● Bocio obstructivo o subesternal : la extensión de la tiroides por debajo de la escotadura esternal (es
decir, bocio subesternal) produce síntomas respiratorios en el 90 por ciento de los pacientes y disfagia
en un tercio [ 34 ]. Los síntomas respiratorios, que incluyen ronquera, disnea, sibilancias, apnea
obstructiva del sueño o tos, pueden ser causados por la compresión traqueal o la afectación nerviosa.
(Consulte "Presentación clínica y evaluación del bocio en adultos", sección sobre "Síntomas
obstructivos" ).
GESTIÓN ANESTÉSICA
Elección de la técnica anestésica : los resultados clínicos después de la cirugía de tiroides no difieren en
los pacientes que reciben anestesia general en comparación con la anestesia local o regional [ 37-39 ].
Anestesia general : preferimos la anestesia general para la cirugía de tiroides, a menos que el paciente
y / o el cirujano soliciten anestesia local o regional . Las ventajas de la anestesia general incluyen la falta de
conciencia, el control seguro de las vías respiratorias y un campo quirúrgico inmóvil. Además, el uso de
anestesia general al principio evita la necesidad de una conversión urgente de una técnica de anestesia
local / regional a una general. (Ver "Manejo anestésico intraoperatorio" a continuación).
Anestesia local o regional : una alternativa a la anestesia general para la tiroidectomía es la infiltración
de anestésico local o el uso de un bloqueo del plexo cervical (superficial o profundo), con atención de
anestesia controlada como parte de la técnica. La analgesia adecuada debe desensibilizar el platisma, los
músculos de la correa y la cápsula tiroidea. Típicamente, esto requiere múltiples inyecciones de anestésico
local a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo ( figura 1 ).
Las ventajas de la anestesia local / regional incluyen evitar la intubación endotraqueal, un período de
recuperación más corto con menos náuseas y posiblemente un costo menor [ 37,38,40 ]. Las
complicaciones del bloqueo del plexo cervical para la tiroidectomía incluyen la inyección en la glándula
tiroides con el hematoma resultante, la infiltración del nervio vago que lleva a la paresia temporal del nervio
laríngeo recurrente ipsilateral y la inyección intravascular [ 40,41 ].
Las contraindicaciones quirúrgicas para una técnica de anestesia local / regional incluyen bocio
retroesofágico o retrotraqueal, cirugía cervical previa, cáncer conocido o sospechado localmente invasivo y
linfadenectomía cervical concomitante planificada [ 40,41 ]. El lenguaje o las dificultades cognitivas que
crean una barrera de comunicación, la intubación difícil anticipada, la obesidad, la apnea del sueño, la
incapacidad para acostarse, y la claustrofobia son contraindicaciones posibles [ 41 ]. La preferencia del
paciente por la anestesia general es una contraindicación adicional. Además, del 2 al 12 por ciento de los
pacientes sometidos a tiroidectomía con tratamiento local / regionalla anestesia requiere conversión a
anestesia general debido a ansiedad, anestesia inadecuada, dificultad quirúrgica o problemas de las vías
respiratorias [ 39-41 ]. La preocupación sobre la necesidad de una intubación intraoperatoria urgente y
posiblemente difícil disuade a muchos anestesiólogos de ofrecer anestesia regional a pacientes con
tiroidectomía.
Los bloqueos del plexo cervical no están indicados únicamente para la analgesia postoperatoria después de
la tiroidectomía, ya que la adición de bloqueos bilaterales del plexo cervical superficial a la anestesia general
no produce una mejoría clínicamente significativa en la analgesia [ 42 ].
Manejo anestésico intraoperatorio
Monitoreo : los pacientes con enfermedad tiroidea bien controlada solo necesitan monitores estándar,
que incluyen electrocardiografía, monitorización no invasiva de la presión arterial, oximetría de pulso y
capnografía. Los pacientes que permanecen clínicamente hipertiroideos en el momento de la cirugía pueden
beneficiarse de la monitorización invasiva de la presión arterial con un catéter intraarterial, con el fin de
detectar y tratar inmediatamente la hiper o hipotensión.
El uso de la neuromonitorización intraoperatoria para detectar lesiones en el nervio laríngeo recurrente se

analiza por separado [ 43 ]. (Consulte "Tiroidectomía inicial", sección sobre "Monitorización nerviosa
intraoperatoria" ).
Inducción e intubación : durante la inducción de la anestesia, la vía aérea se puede tratar con técnicas
de intubación estándar en la mayoría de los pacientes con enfermedad tiroidea. Sin embargo, es una
precaución razonable tener tubos endotraqueales más pequeños de lo normal. (Ver 'Evaluación de la vía
aérea' más arriba).
Los bocios u otros tumores tiroideos usualmente no causan dificultad con la intubación, a menos que el
paciente presente síntomas debido a la compresión traqueal o la invasión de tejido por el tumor. Sin
embargo, los bocios que son subesternales en el mediastino anterior pueden causar la obstrucción de las
vías respiratorias mayores o las estructuras cardiovasculares. Por lo tanto, los planes finales para la
inducción de la anestesia y el manejo de la vía aérea se basan en una evaluación minuciosa de la masa con
tomografía computarizada o resonancia magnética. (Consulte "Anestesia para pacientes con una masa
mediastínica anterior" y "Evaluación de las vías respiratorias" más arriba).
Los pacientes con estridor debido a una compresión traqueal severa deben intubarse despiertos para limitar
el riesgo de obstrucción completa de la vía aérea cuando cesa la ventilación espontánea. El equipo
quirúrgico debe estar preparado y listo para realizar una traqueotomía emergente o una broncoscopia rígida
para pacientes con compromiso de la vía aérea [ 34 ].
Cuando se utiliza la monitorización recurrente del nervio laríngeo, debe evitarse el bloqueo neuromuscular
durante la disección quirúrgica. Por lo tanto, en este contexto, se debe usar un agente bloqueante
neuromuscular de acción corta (NMBA) o ningún NMBA para la intubación. Se puede administrar
succinilcolina (0,6 a 1,5 mg / kg) para facilitar la intubación, ya que la recuperación de la parálisis se
completará en unos minutos. Cuando no se puede utilizar succinilcolina (pacientes con quemaduras,
lesiones denervantes, enfermedad neuromuscular), se deben considerar las técnicas que no requieren
NMBA (p. Ej., Remifentanilo 2.5 a 4 mcg / kg IV con propofol 2 mg / kg y efedrina 10 a 15 mg IV) .
(Ver"Manejo de las vías respiratorias para la inducción de anestesia general", sección "Elección de
medicamentos para inducción e intubación" .)
Mantenimiento de la anestesia : cuando se usa la monitorización recurrente del nervio laríngeo, se

deben evitar los NMBA durante el mantenimiento de la anestesia.
Usamos suplementos de oxígeno estándar en estos pacientes. Si bien un estudio sugirió un efecto
beneficioso de una alta fracción de oxígeno inspirado (80 por ciento durante y después de la cirugía) en
ciertas tasas de complicaciones, estos datos son preliminares y requieren confirmación [ 44 ].
Pacientes con hipertiroidismo : la anestesia debe mantenerse a una profundidad que sea
adecuada para evitar respuestas hiperdinámicas a la estimulación quirúrgica (p. Ej., Taquicardia e
hipertensión). Los pacientes con hipertiroidismo pueden tener mayores requerimientos anestésicos debido a
una mayor receptividad simpática [ 45 ].
Por la misma razón, la administración de medicamentos con efectos simpáticos o simpaticomiméticos (p. Ej.,
Epinefrina , efedrina , ketamina o atropina ) puede provocar respuestas exageradas; por lo tanto, estas
drogas se evitan si es posible. La hipotensión debe tratarse con vasoconstrictores de acción directa (p. Ej.,
Fenilefrina ), en lugar de medicamentos que aumentan la liberación de catecolaminas [ 46 ].
El hipertiroidismo no aumenta la necesidad de concentración alveolar mínima (MAC) ni la tasa metabólica

cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ) [ 45 ].
Los pacientes hipotiroideos - Los pacientes hipotiroideos son sensibles a los efectos de fármacos
que deprimen el impulso respiratorio, tales como los opioides y sedantes [ 18,19,25 ].
Los pacientes con hipotiroidismo generalmente tienen una respuesta disminuida a los agentes adrenérgicos
alfa y beta [ 2 ].
No hay evidencia de que estos pacientes tengan requerimientos reducidos de MAC [ 47,48 ].
Aparición y extubación : los pacientes con enfermedad tiroidea, ya sea hipertiroidismo o

hipotiroidismo, se evalúan cuidadosamente para determinar si están listos para la extubación después de la
anestesia general. El soporte ventilatorio mecánico posoperatorio puede ser necesario debido a la debilidad
muscular respiratoria. Pacientes con hipotiroidismo grave también pueden tener alteración del impulso
ventilatorio. (Consulte "Función respiratoria en la enfermedad tiroidea" ).
La hipertensión severa o la tos durante la emergencia y la extubación pueden inducir sangrado desde el sitio
quirúrgico con el consecuente compromiso de la vía aérea que requiere reintubación y descompresión
quirúrgica emergente. Las estrategias para minimizar la tos incluyen la extubación bajo anestesia profunda o
la administración de remifentanilo , dexmedetomidina o lidocaína durante la emergencia [ 49-51 ]. La
elección de la técnica y los medicamentos está determinada por los factores de riesgo del paciente para la
tos (p. Ej., El tabaquismo), así como por las preferencias del anestesiólogo.
Inmediatamente después de la extubación, puede desarrollarse compromiso de la vía aérea debido a una
lesión recurrente del nervio laríngeo, lo que causa disfunción de las cuerdas vocales; traqueomalacia, que
causa colapso traqueal en pacientes con compresión traqueal de larga duración; o expansión de un
hematoma de herida cervical, causando nueva compresión traqueal. La reintubación inmediata puede ser
necesaria. (Consulte "Complicaciones de las vías respiratorias" a continuación y "Tiroidectomía inicial",
sección "Hematoma" y "Tiroidectomía inicial", sección "Paresis / parálisis de las fibras nerviosas / de las
cuerdas vocales" ).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Complicaciones de las vías respiratorias
Lesión a los nervios : cuando existe sospecha de lesión del nervio laríngeo recurrente, se debe realizar
la extubación con planes para volver a administrarla inmediatamente si es necesario.
La lesión del nervio puede ser consecuencia de un traumatismo debido a presión directa, ligadura o
transección [ 52 ]. (Consulte "Tiroidectomía inicial", sección "Paresis / parálisis de las lesiones nerviosas /
cuerdas vocales" ). Esto puede reconocerse mediante la observación quirúrgica o la monitorización de la
función de la cuerda vocal intraoperatoria. En el pasado, era una práctica común tratar de realizar una
laringoscopia directa después de la extubación para confirmar que ambas cuerdas vocales se movían
normalmente. Sin embargo, esta práctica no predice la disfunción postoperatoria de las cuerdas vocales y ya
no se recomienda [ 53,54 ].
Cuando se produce una lesión recurrente del nervio laríngeo, la cuerda vocal afectada asume una posición
mediana o paramediana, causando ronquera si el trauma es unilateral, pero no hay obstrucción de la vía
aérea. Sin embargo, la afectación bilateral es más grave, ya que el paciente generalmente experimenta
estridor y puede tener una obstrucción completa de la vía aérea. La reintubación inmediata, y
ocasionalmente la traqueostomía, pueden ser necesarias.
La lesión del nervio laríngeo superior (en contraste con el nervio laríngeo recurrente) no tiene efecto sobre el
estado de la vía aérea postoperatoria. Más bien, se manifiesta como fatiga de la voz y cambios en la calidad
de la voz [ 55 ].
Hematoma cervical : el hematoma cervical postoperatorio que requiere una evacuación quirúrgica
urgente es una complicación rara pero potencialmente grave de la tiroidectomía. El sangrado y la formación
de hematomas pueden causar congestión venosa de las estructuras de las vías respiratorias, y el
compromiso de las vías respiratorias puede desarrollarse rápidamente debido a la compresión de la tráquea
o el edema laríngeo a medida que el hematoma se expande. Cuando el sangrado quirúrgico causa
compromiso de la vía aérea, se puede requerir una nueva operación para evacuar el hematoma. La posición
de la cabeza hacia arriba para disminuir las presiones venosas, la epinefrina nebulizada y los esteroides
sistémicos pueden ser estrategias contemporizadoras útiles; sin embargo, el tratamiento definitivo no debe
retrasarse [ 56,57 ].
Si el tiempo lo permite, el paciente debe ser devuelto a la sala de operaciones; sin embargo, el compromiso
de la vía aérea que se desarrolla rápidamente puede requerir la evacuación de cabecera del hematoma. La
distorsión de la anatomía de las vías respiratorias puede ocurrir, por lo que el método más seguro para la
intubación puede ser una intubación despierta ( tabla 2 ).
Traqueomalacia : la compresión traqueal de larga duración por un bocio puede provocar

traqueomalacia [ 27 ]. Aunque es raro, la compresión prolongada puede causar atrofia y erosión de los
anillos traqueales cartilaginosos. Después de la resección tiroidea, la pared traqueal puede colapsarse en
dirección anteroposterior, lo que lleva a la obstrucción de las vías respiratorias. En nuestra experiencia, la
ausencia de flujo de aire alrededor del tubo endotraqueal después de desinflar el manguito (es decir, la
ausencia de una "fuga del manguito") puede identificar a los pacientes con riesgo de compromiso de la vía
aérea después de la extubación [ 58 ].
Otras complicaciones
Tormenta tiroidea : si se desarrollan signos clínicos de tormenta tiroidea (hipertermia y taquicardia)

durante la cirugía, se inician de inmediato medidas terapéuticas para tratar el hipertiroidismo (p. Ej.,
Betabloqueantes y tioamidas). Otras medidas de apoyo incluyen el tratamiento agresivo de la hiperpirexia
con mantas de enfriamiento y paracetamol y la administración de un glucocorticoide (por ejemplo,
hidrocortisona ). Se recomienda encarecidamente el apoyo continuo y la monitorización en el entorno de
cuidados intensivos, ya que la tasa de mortalidad es considerable en pacientes con tormenta tiroidea [ 59 ].
(Consulte "Tormenta tiroidea", sección "Tratamiento" y "Cirugía no tiroidea en el paciente con enfermedad
tiroidea", sección "Tormenta tiroidea").
Hipocalcemia : después de la tiroidectomía total, existe el riesgo de que la extirpación del tejido
paratiroideo dé lugar a una hipocalcemia grave. Por lo tanto, los pacientes deben controlarse
específicamente para la hipocalcemia en el período postoperatorio.
Complicaciones de la paratiroidectomía : las complicaciones de la paratiroidectomía, incluida la

hipocalcemia, se analizan por separado. (Consulte "Exploración paratiroidea para hiperparatiroidismo
primario", sección sobre "Complicaciones" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● En la mayoría de los pacientes, la evaluación preanestésica solo necesita confirmar que el paciente es
eutiroideo. La cirugía electiva se retrasa en pacientes con enfermedad tiroidea recientemente
diagnosticada y en aquellos que son clínicamente hipertiroideos o hipotiroideos. Los pacientes con
hipotiroidismo grave o hipertiroidismo que necesitan cirugía urgente o urgente deben recibir tratamiento
inmediato antes de la cirugía. (Ver 'Evaluación preoperatoria' más arriba).
● Preferimos la anestesia general para la cirugía de tiroides. Las ventajas de la anestesia general incluyen
la falta de conciencia, el control seguro de las vías respiratorias y un campo quirúrgico inmóvil, así como
la necesidad de evitar la conversión urgente de anestesia local / regional a anestesia general. Sin
embargo, los resultados clínicos no difieren en los pacientes que reciben anestesia local o regional
versus anestesia general. (Ver "Elección de la técnica anestésica" más arriba).
● Una tiroides agrandada (bocio) puede causar problemas en las vías respiratorias si se produce una
compresión sintomática de la tráquea, una extensión hacia el mediastino o una invasión de las
estructuras de las vías respiratorias. Estos pacientes pueden necesitar pruebas adicionales para evaluar
la anatomía de las vías respiratorias. (Ver 'Evaluación de la vía aérea' más arriba).
● Puede requerirse un tamaño de tubo endotraqueal más pequeño de lo habitual en pacientes con
problemas potenciales de las vías respiratorias. Los pacientes con estridor debido a compresión
traqueal se entuban despiertos, con el equipo quirúrgico listo para realizar una traqueotomía emergente
o una broncoscopia rígida. (Ver 'Inducción e intubación' arriba).
● Después de la cirugía de tiroides, se puede desarrollar un compromiso de la vía aérea posterior a la

extubación causado por disfunción de las cuerdas vocales debido a lesión recurrente del nervio
laríngeo, compresión traqueal debido a un hematoma de la herida en expansión o traqueomalacia
debido a compresión traqueal de larga duración. La reintubación inmediata puede ser necesaria, así
como la descompresión quirúrgica emergente de cualquier hematoma de la herida. (Consulte
'Complicaciones de la vía aérea' más arriba).
● Otras posibles complicaciones postoperatorias que requieren tratamiento inmediato incluyen tormenta
tiroidea e hipocalcemia grave. (Consulte "Otras complicaciones" más arriba).
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Tema 91383 Versión 17.0
GRÁFICOS
Predictores de intubación endotraqueal difícil (mediante laringoscopia directa)
Intubación previa difícil
Espacio interincisivo (pacientes edéntulos intergingivales) (<4 cm)
Distancia tiromentoniana (<6 cm)
Distancia semitémica (<12 cm) *
Extensión de la cabeza y el cuello (<30 grados desde el neutro)
Clasificación orofaríngea Mallampati (clase 3 o 4)
Protrusión mandibular (incapacidad para prognatismo) *
Circunferencia del cuello (> 40 cm) *
Conformidad mental secundaria (difícil y no conforme) *
Hallazgos físicos predictivos de intubación endotraqueal difícil. Mientras mayor sea el número de hallazgos
positivos, más probable será la intubación por laringoscopia directa. El valor predictivo positivo más alto proviene
de una historia de dificultad con la intubación, o hallazgos de una distancia tiromentonial corta o una disminución
del rango de movimiento del cuello.
* También predice videolaringoscopía difícil (además de amígdalas grandes y epiglotis e historial de Cormack y Lehane
grado 3 o 4 en laringoscopia directa).
Información de:
1. Tremblay MH, Williams S, Robitaille A, Drolet P. La mala visualización durante la laringoscopia directa y la
puntuación alta en la prueba de la mordida labial superior son predictores de intubación difícil con el
videolaringoscopio GlideScope Anesth Analg 2008; 106: 1495.
2. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, et al. La efectividad de la práctica clínica rutinaria del Glidescope en el manejo de la
vía aérea difícil: un análisis de 2,004 intubaciones con Glidescope, complicaciones y fallas de dos instituciones.
Anestesiología 2011; 114: 34.
3. Hung OR, Pytka S, Morris I, et al. Ensayo clínico de un nuevo dispositivo Lightwand (Trachlight) para intubar la
tráquea. Anesthesiology 1995; 83: 509.
4. Hung OR, Pytka S, Morris I, et al. Intubación con Lightwand: II - Ensayo clínico de una nueva barra luminosa para
intubación traqueal en pacientes con vías aéreas difíciles. Can J Anaesth 1995; 42: 826.
Gráfico 94433 Versión 5.0
Anestesia de bloqueo cervical
A) Se administra un bloqueo cervical superficial posterior y profundo al músculo

esternocleidomastoideo (1). B) La infiltración local también se realiza a lo largo
del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (2), y se realiza un
bloqueo de campo local (3).
Reproducido con permiso de: Udelsman R. Exploración unilateral del cuello bajo
anestesia local o regional. En: Cirugía Endocrina Mínimamente Invasiva, Gagner M,
Inabnet W (Eds). Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2002. Copyright © 2002
Lippincott Williams & Wilkins.
http://www.lww.com
Gráfico 82712 Versión 7.0
Manejo de la vía aérea para el paciente con un hematoma del cuello que causa la
compresión de la vía aérea
Se recomienda la intubación en estado de vigilia si el paciente coopera, es estable y puede mantener la

ventilación espontánea, la permeabilidad de las vías respiratorias y la saturación de O 2 adecuada .
El personal capaz de realizar una vía aérea quirúrgica debe estar preparado para intervenir inmediatamente en
caso de obstrucción de las vías respiratorias que ponga en peligro la vida.
Considere abrir la herida si se sospecha un hematoma de cuello posoperatorio en expansión.
Mantener la ventilación espontánea con inducción de GA.
Coloque el tubo traqueal por debajo del nivel de obstrucción. La confirmación de fibra óptica puede ser
requerida.
SGA no es recomendado.
VAL y FSI son buenas opciones siempre que permitan visualizar las vías respiratorias.
O 2 : oxígeno; GA: anestesia general; SGA: dispositivos supraglóticos de vía aérea; VAL: laringoscopia asistida por video;
FSI: intubación de alcance flexible.
Reproducido con permiso de: Hagberg CA, Kaslow O. Algoritmo de administración de la vía aérea difícil en trauma:
Actualizado por COTEP. ASA Monitor 2014; 78:56. Copyright © 2014 Sociedad Americana de Anestesiólogos. Extraído de
ASA Monitor (2014) de la American Society of Anesthesiologists. Se puede obtener una copia del texto completo de ASA,
1061 American Lane, Schaumburg, IL, 60173-4973 o en línea en www.asahq.org .
Graphic 113250 Versión 4.0
Divulgaciones del colaborador

William R Furman, MD Nada que revelar Amy C Robertson, MD Nada que revelar Stephanie B
Jones, MD Nada que revelar Marianna Crowley, MD Nada que revelar
Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión de múltiples niveles, y a través
de requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia
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23/9/2018 Anesthesia for patients with thyroid disease - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Anestesia para pacientes con enfermedad tiroidea

Autores: William R Furman, MD, Amy C Robertson, MD

Este tema revisa la evaluación preanestésica, el tratamiento intraoperatorio y el cuidado postoperatorio

cambios cardiovasculares pueden conducir a la inestabilidad hemodinámica perioperatoria. Los

Hipotiroidismo : el hipotiroidismo severo tiene un mayor impacto en la atención anestésica que la

● Las anormalidades cardiovasculares pueden conducir a inestabilidad hemodinámica perioperatoria o

● La detección y el tratamiento rápidos de la hipotensión (o hipertensión) se ve facilitada por un catéter

• En raras ocasiones, la traqueomalacia de larga duración puede provocar el colapso de la pared

El hipotiroidismo severo incluye pacientes con [ 28,29 ]:

● Tirotoxicosis o tormenta tiroidea

● Bocio canceroso : la presencia de un bocio canceroso es un factor de riesgo independiente para la

Manejo anestésico intraoperatorio

El uso de la neuromonitorización intraoperatoria para detectar lesiones en el nervio laríngeo recurrente se

Mantenimiento de la anestesia : cuando se usa la monitorización recurrente del nervio laríngeo, se

El hipertiroidismo no aumenta la necesidad de concentración alveolar mínima (MAC) ni la tasa metabólica

Aparición y extubación : los pacientes con enfermedad tiroidea, ya sea hipertiroidismo o

Complicaciones de las vías respiratorias

Traqueomalacia : la compresión traqueal de larga duración por un bocio puede provocar

Tormenta tiroidea : si se desarrollan signos clínicos de tormenta tiroidea (hipertermia y taquicardia)

Complicaciones de la paratiroidectomía : las complicaciones de la paratiroidectomía, incluida la

primario", sección sobre "Complicaciones" ).

● Después de la cirugía de tiroides, se puede desarrollar un compromiso de la vía aérea posterior a la

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Tema 91383 Versión 17.0

Predictores de intubación endotraqueal difícil (mediante laringoscopia directa)

Intubación previa difícil

Espacio interincisivo (pacientes edéntulos intergingivales) (<4 cm)

Distancia tiromentoniana (<6 cm)

Distancia semitémica (<12 cm) *

Extensión de la cabeza y el cuello (<30 grados desde el neutro)

Clasificación orofaríngea Mallampati (clase 3 o 4)

Protrusión mandibular (incapacidad para prognatismo) *

Circunferencia del cuello (> 40 cm) *

Conformidad mental secundaria (difícil y no conforme) *

Gráfico 94433 Versión 5.0

Anestesia de bloqueo cervical

A) Se administra un bloqueo cervical superficial posterior y profundo al músculo

Se recomienda la intubación en estado de vigilia si el paciente coopera, es estable y puede mantener la

Considere abrir la herida si se sospecha un hematoma de cuello posoperatorio en expansión.

Mantener la ventilación espontánea con inducción de GA.

Graphic 113250 Versión 4.0

Divulgaciones del colaborador

Política de conflicto de intereses

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