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DEBATE DEBATE
Políticas e práticas em saúde mental: as evidências em questão

Policies and practices in mental health: the evidence in question

Gastão Wagner de Sousa Campos 1


Rosana Teresa Onocko-Campos 1
Lourdes Rodriguez Del Barrio 2

Abstract The paper analyzes some current ques- Resumo O artigo analisa algumas questões atuais
tions related to the choice of evidence in order to em relação à escolha de evidências para orientar
provide guidelines for public policy and practices as políticas públicas e as práticas em saúde men-
in mental health care. It starts with a critical re- tal. Parte-se de uma reflexão crítica sobre as cate-
flection on the categories of evidence proposed by gorias de evidências propostas pela Medicina Ba-
Evidence-Based Medicine, and also the concept of seada em Evidências, e também sobre a concepção
qualitative evidence. The issue is analyzed specif- de evidências qualitativas. O assunto é particu-
ically in relation to mental health care users and larmente analisado em relação aos usuários de
their demands to have services organized in a way saúde mental e suas reivindicações de ter serviços
that incorporates their perceptions and values, and organizados de maneira a incorporar suas per-
to the Psychiatric Reform field proper firmly cepções e valores, e ao próprio campo da Reforma
grounded in ethical and political precepts. Psiquiátrica assentado fortemente em posiciona-
Key words Evidence, Public policy, Mental health mentos ético-políticos.
Palavras-chave Evidencia, Políticas públicas,
Saúde mental

1
Departamento de Saúde
Coletiva, Faculdade de
Ciências Médicas,
Universidade Estadual de
Campinas. R. Tessália
Vieira de Camargo 126,
Unicamp. 13.083-887
Campinas SP.
gastaowagner@mpc.com.br
2
École de Service Social,
Université de Montréal.
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Campos GWS et al.

a raiva e a fome são coisas dos homens No presente artigo a discussão será orienta-
da em torno das seguintes perguntas:
Pensando-se em modelos de atenção e em
Introdução práticas no campo da saúde mental, como seria
possível acumular conhecimento tendo em vista
O paradigma dominante na ciência médica con- a extrema variação de fatores envolvidos? Ou,
temporânea reza que seria imprescindível tomar- em oposição, teríamos que reinventar o conheci-
mos decisões baseando-nos em conhecimentos mento a cada fato, a cada momento, frente a
solidamente assentados, os quais só seriam aces- cada situação e às singularidades do fenômeno?
síveis por meio de ensaios clínicos controlados e Como segunda questão, interessa-nos exa-
aleatorizados, quanto mais “randomizados e ce- minar as maneiras pelas quais o conhecimento,
gos” melhor. Esse seria o desenho “padrão ouro” o saber e a ciência ajudam a orientar a política,
e daí em diante todos os outros tipos de estudos tanto quando organiza práticas profissionais,
produziriam níveis de evidência menos confiáveis1. como quando recomenda atitudes cotidianas
Contudo, é interessante perceber que vivemos para os usuários alterarem seus hábitos de vida.
na atualidade um tempo de mudança social ace- Resumindo a segunda pergunta: o conhecimen-
lerada e de diversificação das esferas da vida que to poderia orientar ou, por vezes, determinar a
não podem ser estudadas apenas pela via deduti- construção de políticas e de práticas em serviços
va clássicas, pelo teste empírico de hipóteses pré- de saúde?
vias. Até porque – em muitos casos – carecemos
de teorias que fundamentem as hipóteses a serem O problema não são as evidências
testadas. Em realidade, há uma forte associação e sim o uso que se faz delas
entre saber-poder, e que, quando o discurso cien-
tífico assume o caráter de uma verdade única, Perguntamos: o que fazer com as evidências?
óbvia e indiscutível, termina por favorecer abor- Evidências remeteriam sempre à realidade con-
dagens restritas de problemas complexos2. creta em sua totalidade? Quando observamos
Para compreender e para agirmos com segu- com distanciamento crítico o discurso predomi-
rança e prudência – quer com políticas, progra- nante nas ciências da saúde contemporânea fica-
mas, estratégias de gestão ou práticas profissio- mos com a nítida impressão de que, a depender
nais – faz-se necessário a análise articulada de da metodologia empregada em uma investiga-
várias evidências, em geral, produzidas mediante ção, estaríamos diante da verdade revelada. Fora
distintas metodologias e enfocando distintos ob- disso somente haveria obscurantismo e charla-
jetos. A postura restrita, que restringe a comple- tanismo.
xidade do processo saúde/doença/intervenção, Entretanto, a própria Medicina Baseada em
negligencia o caráter inevitavelmente ideológico Evidência nos ajuda a responder a essa questão
de toda e qualquer prática social, incluída aí a de forma mais matizada. Para essa corrente epis-
científica. No caso em discussão, o da saúde men- temológica haveria uma “hierarquia de evidên-
tal, ainda, interessa-nos ressaltar que se trata de cias”. Algumas esclareceriam a realidade mais que
um campo fortemente marcado por disputas de outras, e isto sempre a depender principalmente
valores (isto é: ideológicas) e por conflitos de in- do “delineamento da pesquisa”4. O grau de con-
teresse. cretude da evidência estaria, portanto, dado a
A Reforma Psiquiátrica brasileira (e outras no priori e não dependeria, necessariamente, de sua
mundo) está fortemente assentada em valores, capacidade de explicar a realidade. Segundo o
como o direito do usuário ser tratado em liber- Centre for Evidence Based Medicine de Oxford
dade, como a aposta na reinserção social, na hu- haveria cinco níveis de evidência científica com
manização dos cuidados e no resgate da condição distintas capacidades para orientar “diagnósti-
de cidadania dos usuários3. Inspiradas nesses va- cos, etiologia, prevenção, terapia e risco” na prá-
lores, nos últimos 30 anos, vem se implementan- tica clínica5. O padrão ouro seriam os estudos de
do políticas públicas sob a forma de leis, portari- Ensaio Clínico Randomizado (ECR), bem como
as e outras regulações que repercutiram na cria- aquelas revisões sistemáticas dos mesmos ECR.
ção de novos serviços públicos, trouxeram mu- Estudos observacionais não comparados, expe-
danças na legislação e produziram inovação de riência clínica, etc., constituiriam evidências fra-
práticas clínicas com importante apoio na inter- cas, de quarto nível.
disciplinaridade das ações e participação cidadã. A depender dessa filosofia, haveria evidênci-
Como acumular evidências neste campo? as absolutamente confiáveis e outras das quais
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deveríamos desconfiar. Voltando a nossa pergun- francês, e até em algumas línguas anglo-saxãs
ta insistente: sendo assim, como lidar com da- como o inglês. Seu significado original é “Certeza
dos concretos observados, recolhidos e produzi- manifesta; qualidade do que não necessita de
dos por investigadores mediante o uso de varia- demonstração para ser compreendido”6. Evidên-
das metodologias? Seria possível algum tipo de cia é o que é evidente e fala por si mesmo. Obser-
ciência sem a materialidade concreta observada, vem que a escolha de termos com que designa-
recolhida e produzida por cientistas e por seus mos nossos conceitos nunca é uma ação inocen-
desenhos investigativos? Mesmo respondendo a te de preconceitos ou de valores prévios. Por que
essa questão de modo afirmativo, resta-nos o a moderna ciência médica, clínica, da saúde, vem
desafio de como analisar fenômenos complexos substituindo o termo “dados concretos” (que nos
produzidos por variados fatores e que deman- parece mais apropriado) por “evidências”? Seria
dam a construção de evidências de distintas or- algum acaso histórico o responsável por essa in-
dens e recolhidas com variadas metodologias? versão, haveria um mistério, algo desconhecido,
Quando lidamos com políticas e práticas (se- ou alguns agentes da instituição ciência haveri-
jam de apoio ou clínicas) em saúde mental, é exa- am trabalhado para indicar que algumas meto-
tamente isto que acontece. A gênese de grande dologias, quando corretamente utilizadas, pro-
número de transtornos mentais depende da com- duziriam, sempre, independentes do objeto in-
binação de variados fatores. Em geral, caracte- vestigado, do contexto, dos objetivos, dos valo-
rísticas da estrutura genética e especificidades do res e dos conflitos de interesses daquela socieda-
metabolismo de cada indivíduo predispõem a de, sempre, gerariam uma certeza que se mani-
dificuldades de viver (dificuldades denominadas festaria por si mesma? Evidente!
pela ciência de doenças ou transtornos mentais) Quando a Medicina Baseada em Evidências
mais pronunciados do que a maioria dos seres adotou e estimulou crescimento desse conceito,
humanos. Há casos limites que o funcionamen- no fundo, ocorreu um velamento da complexi-
to do corpo é causa central de comprometimen- dade de grande parte dos fenômenos humanos.
to do desempenho do sujeito – trauma cerebral Complexidade no sentido epistemológico, isto é,
ou enfermidades degenerativas em estágio avan- indicando fatos, situações, práticas, que são re-
çado –, entretanto, são mais frequentes situa- sultado de miríade de fatores, determinantes,
ções em que esta disposição orgânica somente condicionantes. O grau de complexidade e, por-
emerge como doença quando articulada a deter- tanto, a estratégia metodológica para se com-
minadas condições existenciais, familiares, soci- preender a estrutura do vírus da AIDS, ou a efi-
ais ou culturais. Viver com essas dificuldades cácia de uma eventual vacina, ou as possibilida-
pode ser compensado, em alguma medida, pela des de controle da epidemia são distintos, exigin-
capacidade de “cogoverno” de si mesmo; ou seja, do estratégias de compreensão diferentes. O im-
mediante processos de aprendizado ou terapêu- pério da evidência, do positivismo em saúde, con-
ticos as pessoas podem valer-se da razão e da sistiu, principalmente, em generalizar e consagrar
vontade própria e de apoio profissional e/ou ins- procedimentos eficazes para os dois primeiros
titucional para conseguirem lidar com sua con- casos do exemplo anterior para o esclarecimento
dição singular. A psiquiatria contemporânea tem e a intervenção sobre práticas sociais.
desvalorizado – talvez não seria incorreto afir- Houve também um velamento da necessida-
mar que, em realidade, tem desconsiderado – a de e das possibilidades de se operar diversos graus
possibilidade de que mudanças pessoais e insti- de integração entre ciência e experiência. A evi-
tucionais possam ter uma função terapêutica. A dência, ideologicamente, resolveria essa contra-
prática psiquiátrica contemporânea centrou-se dição, esse dilema, esse paradoxo entre a ciência e
na prescrição de medicamentos, em geral sinto- a experiência: segundo a doutrina da evidência,
máticos, descuidando-se, inclusive na formação no limite, não seria possível construir evidência
profissional, de alternativas de reabilitação psí- científica a partir da experiência. A construção de
quicas, cognitivas e sociais. Analisando congres- conhecimento de forma indutiva, mediante es-
sos e revistas de psiquiatria encontra-se uma tudo sistemático de casos não teria validade epis-
dominância absoluta de estudos e publicações temológica, seria evidência de quinto nível, quase
referentes à gênese orgânica dos transtornos e à nada. Da análise da sensibilidade e especificidade
busca de drogas que mitiguem os sintomas des- de meios diagnósticos, vacinas e drogas, deu-se
tes transtornos. um salto para projetos terapêuticos globais, abor-
Evidência é um vocábulo de origem latina, e é dagem da subjetividade e, até mesmo, tem se
usado em várias línguas: português, espanhol, aplicado a mesma estreiteza epistemológica para
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se avaliar arranjos organizacionais, modelos de vezes, tão ou mais importantes do que uma série
trabalho, programas e políticas de saúde. histórica numérica.
A concordar com esse raciocínio epistemoló- Por outro lado, a Medicina Baseada em Evi-
gico, é mister reconhecer que estamos diante de dências, as ciências positivas, pensam as evidên-
uma dificuldade para analisar a clínica ampliada cias como se fossem um monumento, algo sa-
e a política. No concreto, há dificuldade em ori- grado, aquilo no qual temos fé. E um monu-
entarem-se práticas profissionais cotidianas por mento uma vez construído é um símbolo de gló-
evidências produzidas em relação a apenas al- ria. Algo que diria tudo sobre o fato com inde-
guns elementos do processo saúde e doença. As- pendência de qualquer releitura ou interpreta-
sim, por exemplo, mesmo quando se evidencia ção. Em grande medida, essa postura tímida e
que determinado psicotrópico alivia e limita os submissa frente às evidências é o pilar da ciência
sintomas de determinado transtorno, seria ne- dura, da biomedicina, pois esta consideram as
cessário também trazer evidências dessa mesma evidências do “Tipo I” como um monumento,
droga sobre a capacidade do paciente para lidar um achado sagrado, que não estaria sujeito à
com sua própria vida. E mais, como funcionaria reflexão e reconstrução.
o uso desta droga em teste quando associada Assim, em nome da verdade tem se cometido
com modalidades de terapia voltadas para am- violência contra sua busca, não é a primeira vez
pliar a capacidade de autocuidado, de relaciona- que isto acontece na história do ser humano, a
mento, de lidar-se com frustrações, etc. doutrina da evidência, em grande medida, vem
Qualquer epistemologia materialista não pode produzindo uma camisa de força para o pensa-
fugir ao mundo concreto dos fenômenos. Temos mento criativo e comprometido com o bem-es-
que lidar com as evidências, entretanto, devería- tar humano.
mos nos autorizar a assumir uma postura crítica Descobrir um método, uma fórmula para
diante de cada evidência encontrada ou produzi- explorar o desconhecido e encontrar evidência é
da. E ainda nos valermos do recurso da prudên- o pathos, uma espécie de utopia de quase todo
cia; isto é, conceder-se o direito e o dever de exa- cientista. Inventar um método seguro, que sim-
minar a suposta evidência em cada caso singular plifique a variabilidade, através do qual fosse
e não somente aplicá-la de forma mecânica ou possível extrair a verdade da vida e dos fatos! Ao
automática. estendermos metodologias potentes para inves-
O uso da crítica e da prudência, tanto quando tigar alguns fatos da natureza, como a especifici-
fazemos política, gestão ou clínica exige uma mu- dade de um meio diagnóstico, ou a eficácia de
dança de postura frente aos dados concretos (con- um fármaco, para fatos mais complexos, como
temporaneamente, rebatizados com o nome de a clínica, a política, a existência, pode-se consta-
evidência). Os “fanáticos da objetividade”, os “po- tar que o velho hábito de normalizar a ciência se
sitivistas mecânicos”, os “cientistas duros” – aqueles reproduz, a ascensão “sagrada” do termo evidên-
que imaginam a possibilidade de algum método cia indica uma retomada de certa arrogância tí-
de pesquisa esclarecer completamente o objeto pica de vários fundamentalismos.
investigado e ainda creem na existência de um
método ideal que os autorizaria a narrar a reali- Métodos qualitativos e quantitativos
dade sem interferência subjetiva – “encontram” e a produção de evidências
evidências que seriam a verdade da natureza. Elas
estariam no mundo à espera de alguém que as Poderíamos pensar que para testar um anti-
descobrisse. Já os “céticos”, os “prudentes”, os “di- biótico é melhor utilizar métodos quantitativos
aléticos”, os “cientistas críticos” – aqueles que sa- cujo fundamento principal seja a estatística, e os
bem que nenhuma teoria ou metodologia daria desenhos do tipo caso-controle; mas, por exem-
conta de todos os aspectos da realidade e que toda plo, para saber como se sente uma pessoa obri-
evidência, em alguma medida, é tanto um dado gada a tomar uma dada medicação, diariamen-
concreto da realidade, quanto, em outra, sempre te, que além do seu efeito principal tem repercus-
resultado de certa produção subjetiva do pesqui- sões sobre a vitalidade, seria também convenien-
sador, da cultura, do enfoque – falam em “pro- te valer-se de abordagens qualitativas. O mesmo
dução” de dados7. se pode afirmar em relação a investigações que
Para essa tradição crítica haveria que se in- buscam compreender como e por que as pessoas
terpretar a evidência, e, em muitos casos, tratar pensam segundo determinadas lógicas, por que
de reconstruí-las com base em outras. Para esses fazem determinadas escolhas (como fumar, usar
pensadores, os valores são também evidência, às drogas, engordar); enfim, toda “construção de
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dados” intersubjetiva ou sobre o modo de lidar Anthony et al.8 apontaram a importância de
consigo mesmo, com os outros e com as insti- se levar em consideração a experiência e os proje-
tuições, temas que interessam bastante à clínica e tos de vida concretos dos pacientes, no campo
à política, poderiam se beneficiar com a utiliza- específico da saúde mental, além de incorporar e
ção de métodos antropológicos, históricos, soci- valorizar também a “evidência dura”. Eles chama-
ais e mesmo de estudo de casos. ram a atenção para a necessidade de se incorpo-
Vale a pena demarcar que a maioria dos pro- rar aspectos relacionados ao recovery nos dese-
tocolos e diretrizes clínicas adotadas por socie- nhos dos estudos. Assim, destacam que alguns
dades de especialistas e na formação de alunos aspectos muito valorizados pelos usuários da saú-
são fundamentadas apenas em evidências oriun- de mental são frequentemente excluídos como
das de pesquisas quantitativas conforme valori- variáveis dos estudos, por exemplo, citam o fato
zados pela medicina baseada em evidências7. da distinção entre uma internação curta ou lon-
Como na área da saúde estão sempre em jogo ga, ou voluntária e involuntária ser raramente
tanto valores quanto questões técnicas, não ca- inserida nos estudos sobre eficácia do procedi-
beria, portanto, exclusividade a qualquer destas mento.
racionalidades de investigação. Decidir se um sis- When evidence-based practices are promulga-
tema de saúde deve ser universal ou residual en- ted for replication without taking subjective expe-
volve principalmente valores. Saber sobre proce- riences or qualitative measures into account, im-
dimentos adequados em uma cirurgia envolve portant philosophical underpinnings of a practice
predominantemente questões técnicas. Mas, may be omitted because they are not directly linked
ambos os aspectos longe de estarem separados to the quantitative objective outcomes. Further-
somente se distinguem quanto à sua capacidade more, while randomized clinical trials allow for a
de esclarecimento sobre o fenômeno. Ou seja, causative interpretation of what studied factors
não há técnicas isoladas, fora de um sistema de bring about change, it is through qualitative, eth-
valores, como não há sistema de valores que não nographic, and process analyses that one can focus
se apoie em aspectos técnicos. Afirmamos que as specifically on what the participant perceives and
tentativas de apresentar as soluções “técnicas” experiences as the change process8.
como aquelas que não incluem valores, ainda que Assim, chamam a atenção para a difícil defi-
não de forma explícita, são tentativas políticas e nição da eficácia das práticas no campo da saúde
ideológicas de contornar o debate sobre os valo- mental e reclamam o direito dos usuários de par-
res em jogo. ticipar dessas definições.
Nos últimos anos aconteceu uma série de In the hierarchy of research approaches, expe-
movimentos para dar legitimidade, até dentro rimental research may have the highest degree of
da medicina, às evidências de ordem qualitativa: perceived rigor, but until now other methods have
uma entrevista bem feita, uma historia de vida been the greatest source of knowledge, and in fact,
bem elaborada, uma coorte qualitativa acompa- have contributed to the principles used in some
nhando o itinerário terapêutico de varias pesso- evidence-based practices8.
as durante vários anos. Houve, então, um reco- Por isso, mesmo quando recolhemos a re-
nhecimento da pesquisa qualitativa, ainda que presentação de usuários ou de outros sujeitos
haja diferenças de aplicabilidade, de potência e de por meio de grupos focais interativos, democrá-
capacidade explicativa nas várias modalidades de ticos, de narrativas interativas, dialógicas, tudo
investigação. Entendida como resultado da apli- isto tampouco poderia ser tomado como um
cação de metodologia qualitativa à investigação monumento, como uma verdade definitiva. É fato
em saúde, o conceito de “evidência qualitativa”8 que, nesses casos, estamos diante da evidência
surge no contexto do desenvolvimento e do de- do consenso, do discurso, da representação so-
bate com a Medicina Baseada em Evidencias. cial, dos valores, das dúvidas daquele conjunto
Entretanto, ao se adotar o novo conceito de evi- de pessoas, daqueles atores sociais que foram in-
dência qualitativa é importante cuidar para não vestigados. Mas, interpretar e compreender im-
transformá-lo também – ao igual que seu pa- plica em buscar como estes discursos se relacio-
rente quantitativo e experimental – em um mo- nam com tudo o mais, com conhecimentos téc-
numento à evidência; isto é, uma evidência qua- nicos, com o contexto sociocultural, etc.
litativa também deverá ser interpretada, questi- Segundo esse procedimento interpretativo
onada e comparada com outros dados de modo para se lidar com evidências, cada uma destas
a construir-se uma compreensão ampliada so- poderá funcionar como uma categoria analítica,
bre um fenômeno. como um recurso filosófico crítico, como mais
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um modo para compreender um fenômeno so- Práticas em Saúde Mental


bre o qual se recolheu uma série de evidências. O
desafio está em se conseguir interpretar as evi- As boas práticas em saúde mental dependem
dências, em como analisar uma série destas, tanto de uma dimensão profissional, quanto de
quando construídas por meio de metodologias uma pessoal, em que portadores de transtorno
diferentes, sejam qualitativas ou não, para con- buscam formas de levar a vida com o máximo de
trapô-las, para colocá-las em diálogo, para uma liberdade possível, apesar da sua dificuldade. Por
resignificar as outras. isto, várias correntes têm apontado como obje-
A construção de dados, de provas, seja por tivo das práticas de saúde mental, não somente a
meio de estratégias qualitativas ou quantitativas, remissão de sintomas, mas, principalmente, am-
é necessária, mas não é suficiente para explicar pliar a capacidade de cada um de lidar consigo
cabalmente certo fenômeno, para construir uma mesmo e com outros. O termo cunhado pelos
verdade absoluta. Várias correntes epistemoló- movimentos de usuários anglo-saxões para sin-
gicas já apontaram que não há nenhum conheci- tetizar esse objetivo é o recovery10, no contexto
mento capaz de exaurir totalmente um fenôme- brasileiro temos falado de modo psicossocial11,
no ou um problema9. de reabilitação psicossocial12, ou de clínica am-
Mas nem por isso devemos trabalhar com a pliada e compartilhada13, entre outros.
ideia de relativismo. Alguns conjuntos de evidên- As metodologias para investigar práticas em
cias tem um potencial de explicação e de compre- saúde mental a partir dessa perspectiva depen-
ensão maior do que outros e, portanto, uma dem de considerar-se a complexidade desse cui-
potência para orientar a prática e a política mai- dado, o qual envolve desde estratégias medica-
or que outros, e levar em consideração esses co- mentosas até outras voltadas para o desenvolvi-
eficientes de compreensão é muito importante. mento humano dos usuários. O sucesso depen-
Ainda que não desvelem uma dada questão em de, portanto, tanto de apoio institucional quan-
forma absoluta, nem tudo é relativo. do do modo de vida das pessoas. Em decorrên-
O conto dos “Cegos e do Elefante” é uma cia, a boa prática clínica em saúde mental, e em
alegoria dessa situação. Vários homens cegos vão saúde em geral, depende de formas comparti-
conhecer um elefante, principalmente através do lhadas de cuidado, de diálogo entre o saber cien-
tato, mas há um limite do método que somente tífico dos profissionais e o saber existencial de
permite a investigação de um objeto muito bem cada usuário. Clínica compartilhada, em que se
definido, cada um só poderá conhecer o elefante tenta compatibilizar a necessidade de apoio pro-
pelo pedaço que toca. Ao exame concreto, para fissional a pessoas com transtornos com a ob-
um, o elefante seria um animal que parece uma tenção do máximo de autonomia para cuidarem
parede, um muro. E para outro, que só teve aces- de sua vida pessoal14. A medicina e a psiquiatria
so às patas, o elefante seria um animal que inspi- tradicionais, durante décadas, não operaram com
rou as colunas dóricas da Grécia Clássica. Outro esse valor. Para a biomedicina o paciente é um
que só apalpou a orelha, diria que o elefante já objeto que deverá se entregar ao discernimento
deve ter voado, mas atrofiou a asa. Concluímos baseado em evidências do médico. A coprodu-
que nada é mentira, mas tudo é meia verdade. ção de autonomia, a ampliação da capacidade de
Uma meta-análise que reunisse os trabalhos de lidar consigo mesmo e com o contexto não são
todos os cegos resolveria o problema da descri- objetivos explícitos da medicina tradicional.
ção verossímil do elefante? Então, como articular o conhecimento dis-
A interpretação de evidências deveria sempre ponível com a prática, tendo em vista que as con-
relacionar um método com outro, um dado con- dições concretas de aplicação do conhecimento
tra outro e ainda a comparação destas análises padronizado e das evidências acumuladas nunca
com descrições anteriores. A interpretação não é são semelhantes? Como conseguir sistematizar
uma meta-análise sobre estudos de cegos sobre algum conhecimento tendo em vista a variabili-
o elefante, é mais. É qualitativamente algo de uma dade dos casos? Acumulam-se conhecimentos
ordem diferente epistemologicamente. Na ver- através da tradição, da investigação sistemática,
dade, conhecer o elefante exige muito mais do da pedagogia, do ensino, do aprendizado e da
que essas quatro evidências construídas. prática profissional; como não precisar reinven-
De qualquer modo, enfim, as boas práticas tar tudo a cada momento singular do exercício
são necessariamente orientadas por evidências. profissional? Este é um dos dilemas que aparece
quando trabalhamos na prática clínica.
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Existem algumas áreas do conhecimento hu- creta do usuário. Essa modalidade de interven-
mano nas quais a padronização de condutas é ção precisa de seres humanos que estejam auto-
possível, isto é, são aquelas que podemos cha- rizados a pensar e a decidir, que tenham um grau
mar de técnicas. Construir-se um conjunto de importante de autonomia. Trabalhador de saú-
procedimentos previamente testados e, depois de de e usuário como agentes interativos, nem pas-
escrito o método, reproduzir aquilo quase de sivos, nem ativos um sobre o outro. O exercício
forma mecânica, automática. Aristóteles 15 , de autonomia, sempre relativa, depende de po-
Kant16, Heidegger17, e outros pensadores, deno- der para modificar o institucionalizado, o nor-
minam a esse modo de pensar e de agir de racio- matizado, o definido fora da relação terapêutica,
nalidade tecnológica. Quando o objeto do tra- e para o usuário depende da possibilidade de ele
balho são coisas, não seres humanos, essa racio- participar ativamente e interferir naquilo defini-
nalidade costuma alcançar grande eficácia. O pro- do na relação terapêutica.
duto atende aos requisitos objetivados desde que O termo grego para clinicar também signifi-
a padronização elaborada com base em evidên- ca inclinar-se. Valendo-nos de outra alegoria
cias seja seguida. poderíamos afirmar que quando o profissional
Em compensação, há práticas humanas mais de saúde fica apenas com as evidências, seria como
complexas, exatamente quando o “objeto” de tra- se ele ficasse em pé, distante do paciente, com a
balho são seres humanos, tendo, portanto, a ca- comunicação difícil. Por outro lado, se o profis-
pacidade reagir à interveniência do outro agente sional se deitasse na cama, se sentasse junto com
trabalhador, diminuindo, em consequência, a o paciente, fingindo ser um familiar, ele seria com-
potência dos padrões e das evidências acumula- petente para realizar cuidado amoroso, o que é
das em outro contexto. Aristóteles sugeria a ado- superimportante, mas não esgota o papel de pro-
ção de outra racionalidade nesses casos, por ele fissional de saúde. O profissional precisa encon-
denominada de Práxis. O agente, o profissional, trar uma posição de transversalidade, entre a fri-
deveria usar a prudência e a capacidade de refle- eza do saber acumulado e o calor da relação hu-
xão para alterar os padrões, as normas e os pro- mana em curso. E, permanecendo inclinado, po-
tocolos pré-definidos, sempre quando as ativida- derá construir em cada momento uma relação
des envolvessem seres humanos em contextos nos tensa, conflituosa, mas também empática e ver-
quais a variabilidade fosse bastante grande em dadeira, talvez até paradoxal que busque a com-
função da complexidade dos fatores que intervi- plementaridade entre o conhecimento acumula-
essem na composição daquele fenômeno. Aristó- do, entre o passado, entre a norma e o paciente
teles deu vários exemplos dessas situações em que concreto que está em sua frente com sua cultura,
a racionalidade técnica não seria suficiente para seu sofrimento, suas possibilidades subjetivas,
alcance dos objetivos almejados por uma prática, suas escolhas e a fase da doença que enfrenta.
ele citou a política, a justiça e a clínica. É um desafio investigar a eficácia dos proje-
A Práxis não dispensa a construção de co- tos terapêuticos18 tendo em vista a aporia e a com-
nhecimentos prévios com base em dados con- plexidade da relação entre ciência e experiência,
cretos ou em evidências; ao contrário, ela somente do ficar inclinado enquanto profissionais. Um
seria possível quando apoiada em um conjunto elemento teórico importante para que esse tipo
de conhecimento acumulado. O profissional de de prática seja possível é a reconstrução do para-
saúde precisa de uma formação baseada em ci- digma da saúde no processo saúde doença e de
ência, saber sobre a regularidade existente nos nossas práticas, e que articule evidências de vári-
fenômenos de saúde doença, etc. A Praxis estaria as ordens.
em que, ao aplicar-se o saber técnico, tendo em A formação dos profissionais de saúde ne-
vista que cada caso é um caso, ainda que seja a cessita contemplar esse duplo aprendizado, o téc-
mesma patologia, dever-se-ia considerar a va- nico e o cognitivo e, ao mesmo tempo, o da prá-
riabilidade concreta de cada um desses diagnós- xis. Por isto a formação em saúde depende da
ticos encarnados em sujeitos específicos. Para que supervisão do aluno, de que seja formado com
tal racionalidade seja possível, depende-se de uma base na prática. No Brasil, é apenas em tempos
mediação realizada por um ou mais seres huma- recentes19-21 que a inserção de usuários nas práti-
nos. Mediação entre os conhecimentos acumu- cas de formação e científicas busca radicalizar
lados, expressos em protocolzs, em diretrizes cli- essa estratégia cogestiva na clínica, no ensino e na
nicas e sanitárias e, por outro lado, a vida con- pesquisa.
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Política em saúde mental e evidências camentos à lista oficial de medicamentos do Sis-


tema Único de Saúde (Rename). A consulta pú-
Vários autores têm definido política como blica recomendava somente manifestarem-se
modo ou proposta de distribuição do poder. O pessoas com propostas e considerações que pu-
governo da Pólis: lugar onde homens deliberam e dessem ser referendadas em artigos baseados em
tomam decisões, lugar do inter-esse, do entre-dois, pesquisas randomizadas duplo cego, somente
num modelo político idealmente fundamentado seriam considerados argumentos apoiados em
na ação e na palavra, no conflito e na construção evidências de tipo I.
de contratos e consensos (nunca um sem o ou- Entretanto, sabemos que empresas do com-
tro), como nos ensinou Hanna Arendt22. plexo médico-industrial promovem pesquisas
Poderemos perceber que as configurações dos sobre medicamentos e dificultam a divulgação
sistemas de saúde nos diferentes países depen- de resultados indesejáveis de vários remédios
dem das concepções, das acumulações históricas produzidos24 (alguns laboratórios estabelecem
e das escolhas políticas feitas por esses países. Di- como cláusula nos contratos de financiamento
vergem em relação ao entendimento do direito de seu controle sobre a divulgação dos resultados,
acesso a bens e serviços segundo mérito ou se- isto é, bancam as pesquisas de maneira a deter o
gundo necessidade e riscos; e também na valoriza- controle sobre a divulgação de resultados, cien-
ção da saúde e da educação como direito social. tistas renunciam à autonomia e ao compromis-
Política então, indubitavelmente tem a ver com so básico da ciência com a verdade). Sabemos
valores e com conformações sociais e culturais que também que a adesão dos pacientes ao trata-
fazem com que certos valores sejam aceitos em mento é influenciada por efeitos colaterais e ou-
determinado contexto (lugar-tempo) e não em tras características da posologia; e a adesão é um
outros. Castoriadis23 chamava isso de significa- componente habitualmente desconsiderado nos
ções imaginárias, que para ele tinham como fun- estudos de eficácia25.
ção estruturar as representações do mundo (a Quando há valores em conflito, o mecanis-
mais importante é a que a sociedade tem dela mo para decidir deveria ser o democrático. Quan-
mesma); designar as finalidades da ação (o que do o Ministério da Saúde constrói a lista remédi-
deve e o que não deve ser feito); e estabelecer os os a se incorporar ao Rename sem consultar os
tipos de afetos característicos de uma sociedade. vários atores sociais interessados no problema, e
Então, como defender que a formulação de admite opiniões somente por meio de consulta
políticas públicas deveria ser realizada exclusiva- pública sobre um aspecto técnico, o governo es-
mente, ou mesmo principalmente, com base na quiva-se, por exemplo, de debater se a sociedade
ciência dura? Existem dilemas e dificuldades nes- brasileira preferiria incorporar antipsicóticos atí-
sa relação entre políticas de saúde e evidências de picos ao RENAME ou zerar a demanda de ul-
ordem técnica. Há, no contemporâneo, um rele- trassom para grávidas, ou diminuir as filas para
vante e oportuno debate sobre a incorporação mamografia, ou construir novos serviços para
tecnológica. No quesito da incorporação tecno- reabilitação psicossocial, etc.
lógica argui-se como uma importante questão a Na experiência internacional, já há sistemas
avaliação da eficácia das práticas impondo o de saúde assentando a sua tomada de decisões
rumo à tomada de decisões: quais testes diag- em um mix de estudos qualitativos e quantitati-
nósticos e novidades terapêuticas incorporar, vos, em formação de comitês com atores sociais
avaliação do custo- benefício de tecnologias, etc. que representem os vários grupos de interesse. Já
É inegável que é bom para o sistema só incorpo- há estudos e bibliografia sugerindo que essa es-
rar tecnologia já testada e com um custo-benefí- tratégia participativa seria a melhor combinação
cio adequado. Entretanto, há interesse e pressão para as políticas baseadas em evidências1. Estu-
dos produtores para que seus produtos sejam dos randomizados e duplo cego, sim, mas tam-
incorporados ao mercado e ao Sistema de Saú- bém estudos qualitativos com a voz de usuários
de. Considerando todos esses aspectos, progra- e comunidades26,27. Também publicidade e con-
mas de incorporação de novas tecnologias pode- sulta sobre as despesas e composição de gastos...
riam prescindir do debate sobre valores e inte- Assim, seria possível compor delicadamente os
resses? Vamos ao exemplo: o Ministério da Saú- valores que a sociedade democraticamente esco-
de do Brasil colocou em consulta pública algu- lhe defender e valorizar a racionalidade técnica
mas propostas de incorporação de novos medi- quando necessário.
2805

Ciência & Saúde Coletiva, 18(10):2797-2805, 2013


Colaboradores

GWS Campos, RT Onocko-Campos e LR Del


Barrio participaram igualmente de todas as eta-
pas de elaboração do artigo.

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