UNIVERSIDAD DE OCCIDENTE

Unidad Guamúchil
ENTREVISTA INICIAL

Fecha: ________________

1. - DATOS GENERALES
Nombre______________________________________________________ Edad _________
Estado civil ___________________ Sexo _____________ Teléfono ____________________
Domicilio __________________________________________________________________
Vive con: Padres ________ Parientes _________ Solo (a) _________ Esposo(a) _________
Ocupación _______________________________ Escolaridad ________________________
Religión _________________________ Fecha de nacimiento _________________________
Matricula ___________________ Tutor __________________________________________

2. - FAMILIOGRAMA

3. - MOTIVO DE CONSULTA
4. - BREVE DESCRIPCIÓN FISICA

6. - TRATAMIENTOS ANTERIORES

7. - ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA

I.- HISTORIA CLINICA

1. - HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

2.- AREA FAMILIAR.

3. – AREA ESCOLAR

4.- AREA DE RELACIONES INTERPERSONALES (AMIGOS, PAREJAS, ETC)

5.- AREA LABORAL

6. - CUAL ES LA CUALIDAD QUE ADMIRA DE UNA PERSONA.

7. - QUE HACE CUANDO UNA PERSONA SE ENOJA CON USTED.

8.-QUE HACE CUANDO LE PROPONEN HACER ALGO EN LO QUE NO ESTA DE
ACUERDO.

9. - PARA USTED QUE ES LO MÁS IMPORTANTE EN LA VIDA.

10. - QUE PIENSA HACER DE SU VIDA PERSONAL EN LOS PROXIMOS AÑOS.

12. - HABITOS
TABAQUISMO _______ BEBIDAS EMBRIAGANTES_______MARIHUANA_______
COCAINA _____ PSICOTROPICOS_____ OTROS______________________________
TIEMPO QUE TIENE PRACTICÁNDOLOS____________________________________
HA RECIBIDO TRATAMIENTO________DE QUE TIPO_________________________

13. – FORTALEZAS Y ÁREAS DE OPORTUNIDAD

OBSERVACIONES__________________________________________________________
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ENTREVISTO: ____________________________________________________________