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Trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad
Adhdbrain.png
Actividad metab�lica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con �l (derecha):
este s�ndrome conductual se asocia con patrones neurofisiol�gicos distintivos.1?
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Psiquiatr�a, psiquiatr�a infantil y adolescente y psicolog�a
cl�nica
CIE-10 F90
CIE-9 314.00, 314.01
CIAP-2 P81
OMIM 143465
DiseasesDB 6158
MedlinePlus 001551
PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (en ingl�s)
eMedicine med/3103 ped/177
MeSH D001289
Sin�nimos
Trastorno de la actividad y la atenci�n (CIE-10).
S�ndrome hipercin�tico (DSM-II).
Trastorno por d�ficit de atenci�n con o sin hiperactividad (DSM-III).
S�ndrome de d�ficit de atenci�n.
Disfunci�n cerebral moderada.
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
[editar datos en Wikidata]
El trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad ' (ADHD en ingl�s por
attention-deficit hyperactivity disorder) es un trastorno cr�nico del desarrollo
neuropsiqui�trico frecuentemente diagnosticado en la infancia y que puede persistir
en la edad adulta, que se caracteriza por inatenci�n (distracci�n moderada a grave,
per�odos de atenci�n breve), hiperactividad (inquietud motora) y comportamiento
impulsivo (inestabilidad emocional y conductas impulsivas) que produce problemas en
m�ltiples �reas de funcionamiento, dificultando el desarrollo social, emocional y
cognitivo de la persona que lo padece. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento
en el corto plazo, aunque existe debate en cuanto a los beneficios terap�uticos en
el largo plazo. Una revisi�n sistem�tica Cochrane de 2018 concluye que el
metilfenidato, f�rmaco que se viene utilizando como primera elecci�n en los ni�os
con TDAH, puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de
otros efectos da�inos no graves en ni�os y adolescentes con TDAH.2?
La proporci�n entre ni�os y ni�as con TDAH es de 4:1 y en los adultos de 1:1.11?
Etiolog�a
Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el
curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios
demuestran que no hay una transmisi�n familiar del trastorno (a trav�s de patrones
educativos).15? En contraste, cabe destacar que la contribuci�n estimada de
factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.16? Para explicar
esa minor�a de casos, se ha propuesto la intervenci�n de causas multifactoriales
que suponen tambi�n factores gen�ticos, aunque en combinaci�n con factores
ambientales. La influencia de causas cong�nitas que podr�an actuar durante la
gestaci�n (es decir, no hereditarias, con participaci�n de factores gen�ticos o
ambientales en proporciones variables), tales como la exposici�n en �tero a la
nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas d�cadas. Es de notar que,
incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el
reci�n mencionado), la intervenci�n del factor netamente gen�tico ofrece una
explicaci�n plausible. En ese sentido, se ha establecido que los �ndices de
tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la poblaci�n
general, y, en virtud de ello, ellas son tambi�n m�s propensas a fumar durante el
embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el ni�o por nacer remite
nuevamente a factores gen�ticos.
Hay tambi�n factores evolutivos importantes por mencionar; los ni�os gatearon entre
los 6 y 12 meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las
primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas
entre los 14 y 18 meses de edad.17?
Los ganglios basales y el l�bulo frontal son las estructuras afectadas en los ni�os
con d�ficit de atenci�n e hiperactividad. Los cient�ficos han encontrado cambios
negativos en el l�bulo frontal, zona del cerebro que interviene en el control de la
conducta, en la soluci�n de problemas y en la capacidad para mantener la atenci�n.
Esto explica la dificultad de los afectados para controlar el comportamiento,
filtrar los est�mulos y permanecer atentos. Otra regi�n comprometida corresponde a
los ganglios basales, que son agrupaciones de neuronas (c�lulas nerviosas)
localizadas en la profundidad del cerebro y que trabajan de manera coordinada con
el l�bulo frontal.
Se ha detectado que tres sustancias qu�micas que utilizan las neuronas para
comunicarse entre s� (neurotransmisores), dopamina, serotonina y norepinefrina,
est�n alteradas en los ni�os con d�ficit de atenci�n e hiperactividad, pero no en
sujetos sanos. As�, mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en
el l�bulo frontal de personas normales, no est�n disponibles en suficiente cantidad
en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del cerebro es
defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad es permanente.
Gen�tica
Los estudios de concordancia gen�tica para el diagn�stico en gemelos revelaron
tasas de concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicig�ticos (DC o "mellizos") y
de un 80 % para gemelos monocig�ticos (MC o "id�nticos"). Los distintos estudios
familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica
aproximadamente, en relaci�n con este aspecto de la carga hereditaria, entre la
esquizofrenia y la estatura.9? Se trata de un trastorno de herencia polig�nica': de
acuerdo con la evidencia, m�ltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.18? La
base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man, que cataloga todas las
enfermedades de base gen�tica conocidas, relaciona este trastorno con determinados
loci del mapa gen�tico correspondientes a los siguientes genes:
Fenotipo
Neuroqu�mica y neuroanatom�a: El cerebro de los individuos afectados muestra una
actividad at�pica, lo cual se ha demostrado utilizando t�cnicas de neuroimagen como
tomograf�a PET y resonancia magn�tica (estructural y funcional). Se observa un
d�ficit en la acci�n reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores
(dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras
inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina tambi�n estar�a
implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su
acci�n sobre el eje mesol�mbico-cortical.
Similarmente, se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para
intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red
neuronal orientada a tareas, no logrando disminuir la actividad de la primera al
momento de requerirlo como si lo hacen individuos sanos.25?
Factores ambientales
Ciertos factores ambientales pueden desempe�ar un papel en el desarrollo del TDAH.
El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del
espectro alcoh�lico que pueden incluir TDAH o s�ntomas similares.28? La exposici�n
al humo del tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del
sistema nervioso central y aumentar el riesgo de desarrollar TDAH.29? No obstante,
muchos ni�os expuestos al tabaco no presenten TDAH o s�lo tienen s�ntomas leves que
no alcanzan el umbral para el diagn�stico. Una combinaci�n de una predisposici�n
gen�tica con la exposici�n al tabaco podr�a explicar por qu� algunos ni�os
expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH y otros no.30? Los ni�os
expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a los bifenilos policlorados, pueden
desarrollar problemas que se asemejan al TDAH.31? El bajo peso al nacer, el parto
prematuro y la adversidad en edades tempranas tambi�n aumentan el riesgo,32? as�
como ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia.
Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos virus (el sarampi�n, la varicela,
la rub�ola, enterovirus 71) e infecciones bacterianas por estreptococos.33? Al
menos el 30% de los ni�os con una lesi�n cerebral traum�tica desarrolla
posteriormente TDAH.34? y aproximadamente el 5% de los casos se debe a da�o
cerebral.35?
Modelos explicativos
Entre los m�ltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque te�rico
cognitivo los m�s actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.
Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica
en una falta de coordinaci�n conjunta de las FE (m�s que poner el acento en una de
ellas, como hace Barkley).43? Este modelo se centra m�s en la atenci�n, por lo que
se ajusta mejor a la descripci�n del TDAH subtipo Desatento.
Interpretaciones psicosociales
Existe un cierto debate en la literatura m�dica sobre si el TDAH es un trastorno
biol�gico o si se entiende mejor como una construcci�n cultural.44?
Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona
que describi� por primera vez el trastorno de d�ficit de atenci�n con
hiperactividad, que le habr�a dicho a Der Spiegel meses antes de morir que �ste era
�un excelente ejemplo de un trastorno inventado� y que �la predisposici�n gen�tica
para el TDA est� completamente sobrevalorada�.46? Eisenberg fue citado en la �ltima
entrevista antes de su muerte, expresando la frase se�alada:
"ADHS ist ein Paradebeispiel f�r eine fabrizierte Erkrankung", sagte Eisenberg.
"Die genetische Veranlagung f�r ADHS wird vollkommen �bersch�tzt".
En alem�n, en el original.47?
"El TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada", dijo Eisenberg. "La
predisposici�n gen�tica al TDAH est� completamente sobrevalorada".
Cuadro cl�nico
Una sensaci�n de no lograr los prop�sitos, de no alcanzar los objetivos.
Dificultades para organizarse.
Realizaci�n simult�nea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la
anterior.
Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la
oportunidad o lo apropiado del comentario.
Una b�squeda habitual de est�mulos nuevos.
Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atenci�n a lo largo del
tiempo.
A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.
Problemas para desenvolverse a trav�s de los cauces establecidos, siguiendo el
procedimiento �adecuado�.
Impaciencia; dificultad para esperar.
Impulsividad verbal o en acci�n.
Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.
Sensaci�n de inseguridad.
Cambios en el estado de �nimo y en las actitudes.
Inquietud.
Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).
Problemas cr�nicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.
Historial familiar de TDA, enfermedad man�acodepresiva, depresi�n, abuso de
sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de �nimo.
Arranques de ira
Insomnio
Los ni�os con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr
"como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios
escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matem�tica, habilidades que
requieren un esfuerzo de concentraci�n m�s prolongado.
Los ni�os que presentan TDAH asociado con otros diagn�sticos revisten una mayor
gravedad cl�nica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas �reas de su
vida familiar, social y acad�mica y siguen una evoluci�n m�s desfavorable que los
ni�os que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una intervenci�n terap�utica
m�s compleja. La comorbilidad con los TI (Trastornos Internalizantes) oscila entre
un 12 % y un 41 % de los casos58?, y est� fuertemente ligada a factores gen�ticos.
La depresi�n suele aparecer bastantes a�os despu�s de que se hayan manifestado los
s�ntomas de TDAH, y no parece que las caracter�sticas y la evoluci�n de la
depresi�n en ni�os con TDAH difiera de la depresi�n en ni�os sin TDAH. Tampoco se
ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en ni�os con TDAH y depresi�n,
que en aquellos que �nicamente tienen depresi�n pero, si al TDAH y la depresi�n se
le a�ade una personalidad impulsiva-agresiva, entonces el riesgo de suicidio
aumenta significativamente61?. El diagn�stico de depresi�n es hasta cuatro veces
m�s frecuente en ni�os y adolescentes con TDAH que sin �l62?. La comorbilidad con
trastornos depresivos, que es m�s frecuente en adolescentes, empeora el pron�stico
del TDAH y estos pacientes suelen requerir m�s hospitalizaciones, presentar mayor
n�mero de s�ntomas que llegan a ser altamente incapacitantes y tener mayor
probabilidad de suicidio58?.
Diagn�stico
El primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que
puedan ser la causa del TDAH.64? Diferentes trastornos pueden provocar s�ntomas de
TDAH, tales como la enfermedad cel�aca sin diagnosticar ni tratar o la migra�a, o
presentarse asociados con el TDAH, como el asma, los trastornos del sue�o y la
obesidad.64? En el caso de la enfermedad cel�aca, la detecci�n temprana y la
eliminaci�n precoz del gluten de la dieta parecen ejercer un efecto protector ante
el desarrollo de complicaciones neurol�gicas.65?
Durante los �ltimos veinte a�os se ha detectado un incremento del n�mero de casos
en ni�os con TDHA. En concreto ha alcanzado m�s de un 10% de afectados. La tasa de
diagn�stico en ni�as se duplic� durante este tiempo.
Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la
concentraci�n (d�ficit de atenci�n), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja
estimulaci�n y, por otra, la falta de inhibici�n o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-
impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o
combinados.
Se ampl�a el rango de edad de los 7 a los 12 a�os para poder observar los s�ntomas
y diagnosticar el trastorno.
Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA).
Hasta ahora, los dos diagn�sticos a la vez eran incompatibles.
Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta.
Clasificaci�n internacional de enfermedades, d�cima revisi�n (CIE-10)
El TDAH como entidad cl�nica se encuentra recogido en la Clasificaci�n
internacional de enfermedades, d�cima revisi�n (CIE-10) elaborada por la
Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), la cual representa un marco etiol�gico. En
cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan
en la Clasificaci�n internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud (CIF), esta �ltima, auspiciada y publicada tambi�n por la Organizaci�n
Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.
Aun cuando var�an los c�digos utilizados, los criterios del DSM-IV para el
diagn�stico de este trastorno son pr�cticamente id�nticos a los que especifica la
CIE-10. En lo que respecta a esta �ltima, se requieren al menos: seis s�ntomas de
desatenci�n, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominaci�n adoptada
en ese �ndice es trastorno de la actividad y la atenci�n, entidad que integra, a su
vez, el grupo de los trastornos hipercin�ticos.
Ni�os inquietos, pero con atenci�n normal, que se da con cierta frecuencia en los
menores de 5 a�os.70?
Discapacidad intelectual.70?
Trastornos espec�ficos del aprendizaje como la dislexia (dificultad en la
lectura),70?71? la disortograf�a (dificultad en la escritura)71? y la discalculia
(dificultades en el aprendizaje de las matem�ticas).70?71?
Trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad por separaci�n y el rechazo a la
escuela.71?
Trastornos del estado de �nimo, como el trastorno bipolar y la depresi�n.71?
Trastornos del sue�o, como los terrores nocturnos y las pesadillas.71?
Trastornos generalizados del desarrollo, como el s�ndrome de Asperger.71?
Trastornos relacionados con el gluten (la enfermedad cel�aca y la sensibilidad al
gluten no cel�aca), cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse
como trastornos del comportamiento y/o psiqui�tricos.72?73?
Efectos adversos de ciertos f�rmacos como los broncodilatadores, los neurol�pticos,
los antiepil�pticos y la isoniazida.70?
El s�ndrome X fr�gil, el s�ndrome alcoh�lico fetal, la fenilcetonuria, la
encefalopat�a postinfecciosa o postraum�tica, la intoxicaci�n por plomo,70? y el
hipertiroidismo.74?
Tratamiento
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias
conductuales y el tratamiento farmacol�gico.71?
Farmacol�gico
Los psicoestimulantes son los f�rmacos de elecci�n, puesto que reducen el umbral de
los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a trav�s de diversos
mecanismos de acci�n. Existen tres tipos de psicoestimulantes:70?
Neurofeedback
El neurofeedback o neurorretroalimentaci�n, es una modalidad de tratamiento bien
establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de
condicionamento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular
determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las
actividades de la vida diaria.84? Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas
por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del ni�o. Los
electrodos funcionan como sensores que recogen la informaci�n sobre la actividad
el�ctrica de su cerebro que es procesada por un programa inform�tico pudiendo de
esta manera analizar su patr�n de ondas cerebrales. Cada vez que su patr�n de ondas
cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patr�n de ondas
objetivo, el ni�o conseguir� que el videojuego avance, recibiendo entonces el
feedback necesario que le reforzar� su patr�n objetivo. Se considera que los
beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan
ser:85?86?87?88? Un aumento en el ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de
trabajo. Un aumento en la capacidad de concentraci�n. Un aumento en la capacidad de
atenci�n Una mejora en la gesti�n del estr�s y superar el miedo al fracaso. Mejora
habilidades sociales. Un aumento de la motivaci�n y el inter�s en la tarea. Un
aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las funciones. No
efectos secundarios y por ende se le entiende como neurofeedback
Intervenciones diet�ticas
El tratamiento diet�tico de los problemas de conducta en los ni�os lleva siendo
objeto de numerosos estudios desde la d�cada de 1920 y actualmente est� ganando
popularidad.76?77? No obstante, algunos de los estudios presentan una cuesti�n
importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o
expectativas de los padres.77?
La obra m�s famosa data de la d�cada de 1970 (Feingold, 1975), que conclu�a que al
menos el 50 % de los ni�os con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba
con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no
demostraron los hallazgos de Feingold, pero s� identificaron un peque�o subgrupo de
ni�os con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.77?
Con el tiempo, la mayor�a de las teor�as a favor de los tratamientos diet�ticos han
combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de
restringir no s�lo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino tambi�n
az�cares, productos l�cteos, trigo, ma�z, levadura, soja, c�tricos, huevos,
chocolate o nueces, que son alimentos com�nmente asociados con reacciones al�rgicas
en los ni�os.77?
Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementaci�n con
�cidos grasos en los ni�os con TDAH no han podido demostrar mejoras en los s�ntomas
del TDAH, si bien una vez m�s, una serie de problemas metodol�gicos puede haber
limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos
efectos.77?
Las principales herramientas TIC para trabajar con alumnado TDAH son las
siguientes:
Los s�ntomas nucleares del trastorno adem�s pueden llevar a otro tipo de
consecuencias de car�cter secundario: el TDAH se ha asociado con un riesgo mayor de
lesiones no intencionales (fracturas,heridas, quemaduras, etc.),81? y mayor
mortalidad.95?