PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE ESÓFAGO

Y ESTÓMAGO

Dr. Carlos Martínez Cevallos

Cirujano General Laparoscopista
Maestría en Administración de Servicio de Salud
Hospital de Emergencias Grau – Red Almenara –
EsSalud
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
DE ESÓFAGO
 ESOFAGO
• ANATOMIA:
– Mide + 25 cm en longitud por
1.25 cm de diámetro
– De C6 a T11 en el mediastino
posterior
– La distancia media de
incisivos a cardias es 40 cm.
– Los incisivos superiores es el
punto de referencia más útil
para indicar a qué distancia se
localiza una lesión
intraesofágica en la
exploración endoscópica.
– Por el hiato esofágico pasa el
esófago y los nervios
neumogástricos.
 ESOFAGO
• Partes:
– Esófago cervical (mide 5 cm,
C6-T1)
– Esófago torácico (18 cm, T1-
T11)
– Esófago abdominal (2 cm, T11-
T12).
• Estrecheces:
– A 15cm a nivel del musculo
cricofaríngeo
– A 27cm a nivel del bronquio
principal izquierdo y el cayado
aórtico
– A nivel del hiato diafragmático
a 40cm de los incisivos
•
 ESOFAGO
• El esófago tiene 4 capas:
– Mucosa: Epitelio escamoso
estratificado no queratinizado,
es la capa más fuerte del
esófago y debe ser incluida en
las suturas para anastomosis.
– Submucosa: Vasos linfáticos y
sanguíneos, el Plexo nervioso
de Meissner.
– Muscular: Circular interna y
longitudinal externa, el Plexo
nervioso de Auerbach. En el
tercio superior es estriada y en
los dos tercios inferiores es lisa.
– Adventicia: En la porción
abdominal se transforma en
una capa serosa.
ESOFAGO
 VASCULARIZACION

La vena gástrica izquierda es una conexión porto sistémica

importante, en hipertensión portal
 TRAUMA DE ESOFAGO
• Causas:
– Iatrogénica (dilataciones, esofagoscopía) más
frecuente
– Cuerpo extraño
– Ruptura espontánea post emetica (Sd. Boerhaave)
• Clínica: Sintomatología vaga.
– Triada de Mackler: Dolor torácico bajo, vómitos,
enfisema cervical
– En perforación cervical: Crepitación cervical frecuente
– En perforación torácica: Neumomediastino o
neumotórax.
 TRAUMA DE ESOFAGO
• Examenes de diagnostico:
– Radiografía Simple: Lateral cervical, desplazamiento
de la tráquea, ensanchamiento del mediastino. Aire
en espacios histicos.
– Esofagograma: Bolo de contraste hidrosoluble.
– TAC con contraste oral: Aire en el mediastino,
colecciones hidroaéreas periesofágicas o
comunicación de estas con el esófago.
– Endoscopia: Solo indicada frente a la sospecha de un
cuerpo extraño o posibilidad de lesión asociada de vía
aérea.
 TRATAMIENTO
• Los objetivos son
– Prevención de las fístulas
– Tratamiento de la infección
– Adecuada alimentación (NPT)

• El drenaje del mediastino es el eje principal

del tratamiento y debe ser instituido en todos
los casos.
 TRATAMIENTO
• Esófago Cervical:
– Conservador: Antibioticos de amplio espectro y
alimentación intravenosa.
– Exploración cervical + drenaje prevertebral.
• Esófago Torácico: En relación al tiempo
transcurrido
– Menos de 24 hrs: Cierre primario + drenaje torácico +
nutrición parenteral.
– Más de 24 hrs: Fistulización dirigida + exclusión
esofágica, limpieza y drenaje.
 DIVERTICULOS ESOFAGICOS
• Evaginaciones de mucosa recubierta de epitelio,
sobresalen desde la luz del esófago.
• Generalmente adquiridos y se presentan en
adultos.
• Clasificación:
– Según su localización:
• Faringoesofágica (Zenker), son los mas frecuentes.
• Parabronquial o mesoesofagico, cerca de la bifurcación
traqueal, secundarios aTBC.
• Epifrénicos o Supradiafragmaticos, en la porción distal,
secundarios a obstrucción o Acalasia.
 DIVERTICULOS ESOFAGICOS

• Clasificación:
– Según su estructura: Falsos y verdaderos
– Según su mecanismo de formación:
• Por Pulsión, por incremento de la presión intraluminal, se denomina
divertículo “falso”.
• Por Tracción, por reacción inflamatoria externa, son divertículos
“verdaderos”, son más comunes en la porción de esófago próximo a
la carina (segmento medio del esófago), relacionados a TBC
• Tratamiento
– Faringoesdofagico: Miotomía cricofaringea con extirpación
del Divertículo
– Mesoesofagico y Epifrénico sintomáticos,
Diverticulolectomia más Esofagomiotomía extramucosa.
DIVERTICULOS
 ACALASIA
• Acalasia significa “falta de relajación”: Desorden
de motilidad esofágica primaria caracterizado por
la falta o incompleta relajación de un EEI
hipertensivo y aperistalsis esofágica.
• Clínica:
– Disfagia para líquidos y sólidos (90%) síntoma más
precoz y constante, disfagia paradójica, primero para
los líquidos y luego para los sólidos
– Regurgitación (60-90%).
– Dolor retroesternal, síntomas respiratorios debido a
aspiración.
 ACALASIA
• Pruebas de diagnostico:
– Rx Toráx: En fases iniciales es normal. Con esófago dilatado se ve
ensanchamiento mediastínico con nivel hidroaereo cuando el
paciente está de pie, desaparece la burbuja gástrica.
– Tránsito esofágico: Angostamiento distal en "punta de lápiz o de
pájaro" de la unión esofagogastrica.
– Manometría esofágica: El mejor método diagnóstico, gran
aumento en la presión del EEI con relajación incompleta durante la
deglución, falta de peristaltismo progresivo a lo largo del esófago.
– Endoscopía: Descarta acalasia secundaria y documenta la
extensión de la esofagitis.
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Miotomia de Heller +
Fundoaplicación
Manometría esofágica
 ERGE
• Las indicaciones para la cirugía antirreflujo son:
– Síntomas refractarios al tratamiento médico (indicación más
frecuente).
– Complicaciones del ERGE: Membranas esofágicas, esofagitis severa,
ulceración, sangrado, complicaciones respiratorias, formación de
estrechez, o el esófago de Barrett, estenosis, hernia paraesofagica,
– Cirugía asociada sobre la unión gastroesofágica: En la Miotomia de
Heller
– Hernia hiatal paraesofágica: Para evitar sus complicaciones como
vólvulo y hemorragia.
• Cuando no operar:
– Obesos mórbidos: Con BMI >35% tienen un 60% de recurrencia.
– Trastorno motor severo
– Esófago corto
Nissen Fundiplication
Tecnicas antirreflujo
 TUMORES ESOFAGICOS
• Benignos: El leiomioma es el tumor esofágico benigno más
frecuente
• Malignos:
– Carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide), es el
tumor maligno más frecuente, mayor frecuencia en la parte
superior y media del esófago, su síntoma es la disfagia.
– Adenocarcinoma, se forman en la parte inferior del esófago,
cerca del estómago, se presenta como lesión ulcerosa.
• Factores de riesgo:
– Tabaquismo, consumo de alcohol (nitritos, opiáceos fumados,
micotoxinas, ingestión de alimentos muy calientes, ingestión por
cáusticos, radiación)
– Esófago de Barrett
 TUMORES ESOFAGICOS
• Clínica:
– El síntoma fundamental es la disfagia progresiva,
primero a sólidos y después a líquidos
– Perdida de peso, halitosis, ardor retroesternal.
• Vías de diseminación:
– Linfática: El drenaje linfático del esófago es
longitudinal, por lo que la diseminación es extensa, no
regional.
– Hemática: Da lugar a localizaciones pulmonares,
hepáticas, cerebrales, óseas, etc.
– Directa: La falta de cubierta serosa del esófago explica
la invasión tumoral a estructuras mediastínicas.
 TUMORES ESOFAGICOS
• Diagnóstico
– Radiografía Doble Contraste de esófago: Demuestra la localización y extensión
del tumor.
– Endoscopia: Esencial para el diagnostico y determinación de la extensión del
tumor.
– Ecoendoscopia: Extensión local del tumor, mejor método para valorar los
estadíos T y N.
– Ecodoppler color : Contribuye a hacer diagnostico diferencial entre tumor
benigno y maligno.
– Broncoscopía: Evalúa la invasión del árbol traqueobronquial. En el cáncer del
tercio medio, hacer siempre Broncoscopía.
– TAC de Tórax y Abdomen: Mejor técnica para estadificación, precisión en el
diagnóstico de recidiva.
– PET (Tomografía por emisión de positrones): Detecta la metástasis a distancia
que no son evidentes en la TAC.
– Toracoscopia y Laparoscopia: Puede detectar ganglios linfáticos metastáticos
en tórax y mediastino. La laparoscopia puede confirmar la presencia de
metástasis subdiagragmáticas.
 TUMORES ESOFAGICOS
• Tratamiento:
– Endoscópico paliativo
– Tratamiento Quirúrgico: La cirugía sola o
combinada con quimio radioterapia ofrece la
única esperanza de curación.
• Extirpación transabdominal de lesiones localizadas en
la unión gastroesofágica
• Extirpación con anastomosis intratorácica vía
toracoabdominal o combinada con laparotomía
• Esofagectomía transhiatal con anastomosis cervical.
 DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA BARITADA ENDOSCOPIA
Ca epidermoide de tercio superior del esófago.
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO PALIATIVO ENDOSCOPICO
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
DE ESTÓMAGO
ANATOMIA DEL ESTOMAGO
 ANATOMIA DEL ESTOMAGO
• Vascularización arterial, tiene tres pedículos:
– El arco arterial de la curvatura menor formada por
la arteria gástrica derecha o pilórica y gástrica
izquierda o coronaria estomáquica
– El arco arterial de la curvatura mayor formada por
la arteria gastroepiploica derecha rama de la
Gastroduodenal y por la arteria gastroepiploica
izquierda rama de la Esplénica
– Las arterias gástricas cortas ramas de la esplénica
que llegan al fondo gástrico
ANATOMIA DEL ESTOMAGO
ANATOMIA DEL ESTOMAGO
Numeración de los ganglios linfáticos del
Estómago.
• 1. Cardiales derechos
2. Cardiales izquierdos
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilóricos
6. Infrapilóricos
7. Arteria gástrica izquierda
8. Arteria hepática común
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplénico
11. Arteria esplénica
12. Ligamento hepatoduodenal
13. Retropancreáticos
14. Raíz del mesenterio
15. Cólica media
16. Paraaórticos
 DUODENO
• Es retroperitoneal, a
excepción de una parte de
su primera porción, se
divide en:
– Primera porción ocupada por
el bulbo duodenal.
– Segunda porción:
Descendente, se encuentra el
esfinter de Oddi, la papila
mayor.
– Tercera porción: Transversal,
es cruzada por los vasos
mesentéricos superiores.
– Cuarta porción: Fijada por el
ligamento de Treitz.
 ENFERMEDAD ULCEROSA
• El tratamiento es prioritariamente médico.
• Se indica cirugía cuando:
– No pudo ser descartado el cáncer
– La úlcera no cura después de 12-15 semanas de
terapia médica
– Desarrollo de úlcera recurrente a pesar de la terapia
médica
– Desarrollo de complicaciones como perforación,
severa hemorragia
– Complicaciones: Hemorragia, perforación y
obstrucción
 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA
ENFERMEDAD ULCEROSA
• Actualmente se reserva solo para el caso de
fracaso del tratamiento médico.
• Su objetivo es:
• Disminuir el efecto antral: Antrectomia
– Reconstrucción Billroth I
– Reconstrucción Billroth II
– Reconstrucción en Y de Roux
• Disminuir el efecto del neumogástrico
– Vagotomía Troncular
– Vagotomía Selectiva
– Vagotomía Ultra selectiva
Reconstrucciones tras
gastrectomía parcial
RECONSTRUCCION TIPO BILLROTH II

HOFMEISTER POLYA
NEUMOPERITONEO
 VAGOTOMIAS
• Vagotomía Supraselectiva o Vagotomía
Gástrica proximal o de células parietales:
– Cirugía programada de la ulcera duodenal
– Ulcera refractaria o persistente al tratamiento
médico
– Sangrado persistente.
• Vagotomía Troncal con Antrectomía: Tiene la
más baja incidencia de úlcera recidivante (1%),
pero una gran morbilidad.
 VAGOTOMIAS
• La vagotomía troncal se asocia a :
– Atonía gástrica
– Diarrea, distensión abdominal
– Trastornos hepatobiliares y pancreáticos
– Denerva la bomba antral que contrae la
musculatura antral para el vaciamiento gástrico
– Espasmo pilórico, creando una obstrucción
funcional; por esta razón debe acompañarse de un
procedimiento de drenaje, como antrectomía,
piloroplastía o gastroyeyunoanastomosis.
 VAGOTOMIAS
• Piloroplastías:
– Mickulicz-Beattie: Es la
más usada
– Piloroplastía de Finney:
indicada en estenosis
ulcerosas bulbar y
postbulbar.
– Hemipiloroplastía
anterior de Judd: es la
más anatómica
PREGUNTAS
1. La estreches mas distal del esófago se encuentra a
nivel de:
A) El cayado de la aorta
B) El musculo cricofaringeo
C) El hiato esofágico
D) El bronquio principal izquierdo
E) La división de la tráquea
2. La pared del esófago carece de :
A) Epitelio
B) Muscular mucosa
C) Submucosa
D)Muscular propia
E) Serosa
3. El tratamiento del traumatismo esofágico, con
perforación incluye la mayoría de las veces:
– A). Sutura primaria.
– B). Drenaje mediastinal.
– C). Exclusión esofágica
– D). Gastrostomia.
– E). Drenaje torácico.
4. Ante una perforación esofágica en su porción
torácica de origen traumático, de corta evolución, el
tratamiento mas apropiado es:
A) Resección esofágica.
B) Cierre primario en las primeras 24 horas.
C) Exclusión esofágica.
D) Drenaje mediastinal y antibióticos.
E) Antibióticos y alimentación intravenosa.
5. La Triada de Mackler: Dolor torácico, vómitos y
enfisema cervical. Se presenta en una de las
siguientes patologías:
A) Perforación gástrica
B) Cáncer esofágico
C) Perforación esofágica
D) Quemadura esofágica por álcalis
E) Colangitis
6. El Divertículo esofágico mas frecuentemente
diagnosticado en la práctica clínica es:
– A) Supradiafragmatico
– B) Faringoesofágico o de Zenker
– C) Parabronquial o mesoesofagico
– D) Epifrénico
– E) Mesoesofágico
7. ¿Cuál de los siguientes constituye el
tratamiento más efectivo y seguro a largo plazo en
los pacientes con acalasia?:
A) Esofagomiotomía.
B) Nitroglicerina sublingual antes de las comidas.
C) Agentes bloqueantes de los canales del calcio.
D) Dilatación neumática.
E) Dilatación hidráulica.
8. La neoplasia que con mayor frecuencia puede
presentarse con clínica de acalasia es:
A) Adenocarcinoma del tercio superior del estómago
B) Carcinoma epidermoide esofágico
C) Cáncer de pulmón
D) Adenocarcinoma esofágico
E) Carcinoma hepático
9. La disfagia paradójica, descrita en la Acalasia se
define como:
A) Transitoria e intermitente
B) Primero a solidos y luego a líquidos
C) Severa de inicio que va disminuyendo con el tiempo
D) Primero para los líquidos y luego para los sólidos
E) Empeora con el ayuno
10. Tras una miotomía de Heller, se debe realizar
una de las siguientes acciones:
A) Vagotomía troncular
B) Una Y de Roux
C) Una técnica antireflujo
D) Drenaje percutáneo del absceso
E) Miotomía cricofaríngea
11. Cual es el tumor benigno que se presenta con
mayor frecuencia en el esófago:
A) Adenocarcinoma.
B) Leiomioma.
C) Polipo adenomatoso.
D) Liposarcoma.
E) Carcinoma epidermoide.
12. El marcador usado para predecir el desarrollo
de adenocarcinoma en el tercio inferior del
esófago como consecuencia de una ERGE de
larga data es:
A) La longitud de la metaplasia.
B) La presencia de displasia epitelial.
C) La presencia de ulceraciones.
D) La estenosis cicatricial.
E) La phmetria esofágica.
13. Paciente de 72 años con disfagia para sólidos y
líquidos, desde hace 4meses. Adelgazamiento de 8
Kg. En el estudio radiológico con contraste se observa
un esófago ligeramente dilatado que se estrecha en
su parte distal. ¿Cuál debe ser el próximo paso?:
– A) Tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones
para mejorar la esofagitis.
– B) Manometría esofágica para confirmar la existencia de
una acalasia.
– C) Tratamiento con un fármaco procinético para mejorar la
motilidad del esófago.
– D) Realizar una endoscopia digestiva para descartar la
existencia de patología orgánica del esófago.
– E) Hacer una TAC para descartar compresión torácica.
14. Un paciente con diagnóstico de cáncer de
esófago irresecable. Cual de los siguientes
procedimientos producirá mejoría en la calidad de
vida:
– A) Yeyunostomia de alimentación.
– B) Radioterapia.
– C) Colocación de endoprotesis por endoscopia.
– D) Esofaguectomia.
– E) Gastrostomia.
15. Enfermo de 48 años con disfagia para líquidos
desde hace dos meses, diagnosticado
por esofagoscopia y biopsia de carcinoma
epidermoide a nivel de tercio medio torácico, con TC
abdómino-torácico sin signos de extensión tumoral. ¿A
qué prueba habría de ser sometido para confirmar la
resecabilidad tumoral?:
A) Gammagrafía ósea.
B) Tránsito baritado esófago-gástrico.
C) Ecografía endoesofágica.
D) Gammagrafía hepática y pulmonar.
E) Traqueobroncoscopia.
16. El abocamiento de la luz del estómago a
través de la piel se denomina:
A) Gastrotomía
B) Gastrostomía
C) Gastrectomía
D) Tubulización gástrica
E) Gastroplastía
17. La perdida de la matidez hepática a la
percusión del HCD, por presencia de
neumoperitoneo se le conoce como signo de:
A) Bloomberg.
B) Rovsing.
C) Jobert.
D) Murphy.
E) Signo de Lennander.
18. Varón de 48 años, con historia de dispepsia y
ardor epigástrico que calma con la ingesta y anti
H2, acude por hematemesis y melenas
importantes, PA 100/50, Hto 38%, Hb 11g/dl,
10,000 leu/mm3 ¿Qué actitud cree la más
acertada?
A) Endoscopía alta urgente
B) Vagotomía troncular más piloroplastía
C) Vagotomía supraselectiva
D) Vagotomía más antrectomía
E) Antrectomía más Billroth II
19. Ante un paciente con sospecha de perforación
gástrica, se le indica radiografía de tórax en
bipedestación, con la finalidad de:
A) Diagnosticar neumotórax
B) Identificar hepatomegalia
C) Descartar neoplasia gástrica
D) Evaluar posibles efusiones pleurales
E) Evidenciar neumoperitoneo
20. Un varón de 48 años sin antecedentes
digestivos de interés, tratado con AINEs, es
intervenido con carácter urgente por hemorragia
digestiva alta provocada por una úlcera gástrica
solitaria en el fundo del estómago. ¿Cuál de los
tratamientos siguientes es el más adecuado?:
A)Sutura de la úlcera, vagotomía y piloroplastia.
B)Sutura de la úlcera, antrectomía y Billroth I.
C)Biopsias múltiples y cierre de la úlcera.
D)Escisión en cuña y biopsia, vagotomía y piloroplastia.
E)Vagotomía, antrectomía y Billroth I.
21. Varón de 20 años que presenta abdomen
agudo por perforación de úlcera duodenal de hace
3 horas, sin antecedentes de enfermedad
ulcerosa. El tratamiento de elección será:
A) Aspiración, sueros y antibióticos.
B) Laparotomía y cierre simple de la perforación.
C) Gastrectomía Billroth II.
D) Vagotomía troncular y piloroplastia.
E) Vagotomía troncular y gastroenterostomía.
22. Es característica del dolor en la perforación
gástrica:
A) Irradiado a la espalda.
B) Epigástrico, inicio súbito, en puñalada.
C) Tipo cólico localizado en epigastrio.
D) Calma con el reposo.
E) Se asocia a distensión abdominal marcada.
23. En caso de realizar una vagotomía troncular, el
procedimiento que debe estar siempre asociado
es:
A) Antrectomía.
B) Piloroplastia.
C) Colecistectomía.
D) Gastroentero anastomosis.
E) Resección en cuña de la úlcera.
 COMPLICACIONES DE LA ULCERA
DUODENAL

• Las mas frecuentes son:

– Hemorragia
– Perforación
– Penetración
– Obstrucción
 HEMORRAGIA
• Es la complicación más frecuente, es la principal causa de
muerte generalmente en ancianos.
– El sangrado suele ser indoloro. Las úlceras gástricas sangran mas
frecuente que las duodenales y tiene mayor mortalidad.
• Tratamiento Quirúrgico:
– Fracaso del control endoscópico de la hemorragia
– Repercusión hemodinámica grave que no se controla
conservadoramente
– A partir de la 3ra recidiva hemorrágica.
– Hemorragia masiva: Transfusión de más de 1500 ml de sangre
sin estabilización de los signos vitales, o perdida continua de
sangre, requiriendo mas de 6 unidades de sangre en 24 hrs.

COMPLICACION MAS FRECUENTE: PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

 PERFORACION
• Es la indicación más habitual de cirugía de emergencia.
La mayoría ocurre en la pared anterior del duodeno.
• Más frecuente en hombres, de 50-60 años, las
piloroduodenales son 6-8 veces más frecuentes que las
perforaciones gástricas.
• La perforación de la ulcera gástrica tiene mayor
mortalidad que la duodenal.
– Perforación duodenal: Cierre simple de la ulcera perforada
con biopsia en pacientes con test de ureasa positivo,
frecuentemente con un parche de epiplón mayor (Parche
de Graham).
– Perforación gástrica, biopsia en cuña de la ulcera asociada
y sutura.
RADIOLOGIA
 PENETRACION
• Una úlcera localizada en la pared posterior del
estómago y duodeno por contiguidad puede perfora el
páncreas, el hígado o la vía biliar sin permitir la
filtración de contenido digestivo a la cavidad
peritoneal.
• La clínica típica de la penetración ulcerosa es el cambio
del tipo de dolor, presentan dolor dorsal.
• La penetración de la ulcera duodenal mas frecuente es
a la cabeza de páncreas.
• Debido a que penetración significa habitualmente
intratabilidad, la opción de elección es la quirúrgica.
SU CARACTERISTICA FUNDAMENAL ES EL DOLOR
 OBSTRUCCION
• Se produce en el 2-4% de las úlceras duodenales y el 80% de los
casos de obstrucción gástrica se deben a úlceras duodenales
crónicas.
• Puede ser causado por ulceras prepiloricas y por cicatrización
crónica del canal pilórico.
• La obstrucción pilórica en caso de úlcera duodenal se debe a edema
y fibrosis del píloro.
• Tratamiento:
– Inicialmente sonda nasogastrica por varios días, hasta que el estómago
vuelva a su normal tamaño.
– Posteriormente, vagotomía troncular + antrectomia y procedimiento
de drenaje.
– En casos seleccionados pueden solucionarse con una simple
piloroplastia.
NEUMOPERITONEO
Complicaciones frecuentes de la cirugía de úlcera
péptica.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE
LA ULCERA PEPTICA
• Precoces:
– Hemorragia intragastrica (línea de sutura), síndromes obstructivos
(obstrucción de la boca anastomotica, obstrucción aguda de asa
aferente), fistulas (muñon duodenal, de la anastomosis),
• Tardías:
– Mecánica (vomitos biliosos, síndrome del asa eferente, recidiva
ulcerosa, síndrome fisiológicos (dumping por Billroth II), gastritis por
reflujo biliar.
– Nutricional (anemia, osteomalacia, osteoporosis).
– Complicaciones de la vagotomia: Diarrea postvagotomia (diarrea
espontanea explosiva), colelitiasis (pese a su incidencia aumenta
con la VT no está justificada la colecistectomía concomitante)
– Otros: cáncer gástrico, bezoar, síndrome del remanente gástrico
pequeño.
 Gastritis por reflujo alcalino
• Es el problema más común después de una gastrectomía Billroth II,
ocurre en cerca del 25% de todas las cirugías gástricas con
procedimientos que involucran el esfínter del píloro.
• Se produce por presencia de jugo biliar en el remanente gástrico, se
ha demostrado que un pH bajo facilita el efecto de las sales biliares
sobre la barrera mucosa gástrica.
• Síntomas: Presenta dolor epigástrico postpandrial, nausea y
vómitos biliares. Hay perdida de peso que podría ser causados por
los vómitos o porque el paciente no desea comer para evitar el
dolor continuo que no mejora con el vomito.
• Diagnostico: La endoscopía demuestra un reflujo biliar hacia el
estomago y una gastritis con múltiples erosiones superficiales.
• Tratamiento: Es la conversión del Billroth I o II a un Y de Roux
 Síndrome Dumping o Síndrome del
Vaciamiento Rápido
• El pasaje rápido del quimo hipertónico al intestino delgado provoca
una trasudacion rápida de liquido extracelular hacia la luz intestinal y
consecuentemente una distensión yeyunal.
• Dumping temprano o vasomotor
– Es el más frecuente, sus síntomas se desarrollan dentro de los 20
minutos siguientes a la ingestión de alimentos. Los síntomas
vasomotores se caracterizan por debilidad, desfallecimiento, astenia,
adinamia, palidez, palpitaciones, hipotensión y sudoración profusa. Los
síntomas gastrointestinales consisten en distensión, pesadez, cólico,
vomito, nauseas y diarrea urgente.
• Dumping tardío:
– Los síntomas vasomotores tardíos resultan de hipoglicemia reactiva. Se
produce a las 2-3 horas después de haber comido y aparece
hipoglicemia, sudoración, hambre, nauseas, ansiedad, temblor y
debilidad.
 Síndrome Dumping o Síndrome del
Vaciamiento Rápido
• Tratamiento:
– Médico: Evitar comidas altas en carbohidratos, dieta
rica en proteínas, comidas pequeñas y frecuentes, 6
comidas al día. El uso del inhibidor del α-
glicosidohidrolasa (Acarbose). Para la hipoglicemia
reactiva se administra glucosa IV.
– El quirúrgico es usado para retardar el vaciamiento
gástrico con la interposición de una asa yeyunal
invertido o antiperistaltica entre el muñón gástrico y
el intestino delgado.
– En pacientes con dumping grave pueden ser tratados
con un Y de Roux además con un segmento yeyunal
invertido
 Síndrome del Asa aferente
• Puede ocurrir hasta meses o años después de la operación,
en Billroth II debido a una asa muy larga >30 cm, por una
obstrucción mecánica intermitente del asa aferente de una
gastroyeyunostomia. Es una obstrucción en asa cerrada y
allí se acumula bilis y secreciones propias del asa aferente.
• Síntomas:
– Dolor, nausea y distensión postpandrial que se alivian con los
vómitos biliosos sin resto alimentarios no mezclados con
comida. La forma más grave puede dar lugar a una necrosis
aguda del asa aferente y a una pancreatitis fulminante de
elevada mortalidad.
• Tratamiento: Consiste en establecer un buen drenaje del
asa aferente, realizando un Y de Roux.
CIRUGIAS DE RECONSTRUCCION POR COMPLICACIONES POS GASTRECTOMIAS
Tumores de estomago y
duodeno
 Tumores gástricos
• Benignos:
– Mucosa: Adenomas, tienen potencial de
malignización.
– Submucosa: El leiomioma, tumor benigno gástrico
– Pólipos Gástricos: Se ubican generalmente a nivel del
cardias, el síntoma principal es el dolor. Son de 2
tipos:
• Hiperplasicos: Son los más frecuentes, y no son premalignos.
• Adenomatosos: Tienen riesgo de malignidad, especialmente
aquellos >1.5 cm.
 Tumores gástricos
• Malignos:
– Adenocarcinoma: El tumor maligno más frecuente
• Precursores: La gastritis crónica atrófica con metaplasia
intestinales , Anemia perniciosa, La gastrectomía distal
después de 20 años de resección, La enfermedad de
Menetrier, Pólipos adenomatosos gástricos mayores de 2
cm, Hipo y aclorhidria (No hiperclorhidria).
• Disminuye riesgo: Aines, AAS, vit. A y C, vegetales, leche,
frutas cítricas.
• El cáncer gástrico proximal y de esófago distal: Esófago de
Barrett.
– Linfoma no Hodgkin gástrico: Segundo tumor maligno
gástrico más frecuente, siendo el estómago la
localización extra nodal más frecuente.
 Cáncer gástrico
• Tratamiento quirúrgico según
localización:
– Tercio superior: Gastrectomía total
+ Y de Roux o Yeyunostomía L-L.
– Tercio medio: Se realiza
gastrectomia total +
esofagoyeyunostomia.
– Antral: Gastrectomia subtotal +
gastroyeyunostomia.
• Tratamiento del cancer gastrico
según tipo histologico:
– Tipo intestinal en antro :
gastrectomia subtotal
– Tipo difuso y en anillo en antro,
cualquier tipo histologico en
cuerpo y fondo: gastrectomia total.
 Cáncer gástrico
• Tratamiento del cáncer gástrico según estadiaje:
– Estadio 0:
• Early cáncer mucosas elevadas, diferenciados <10mm: Pueden ser tratados
con cirugía endoscopica o laparoscopica limitada.
• Early cáncer submucosa, mixto, difuso >10mm: Cirugía convencional tipo D1-
D2 con disección especial de ganglios 1-3-8.
– Estadío IA: Resección local combinada endoscópica y laparoscópica
para obtener “espécimen de toda la pared”, sin linfadenectomía.
– Estadío IB: Gastrectomía radical, sin tratamiento adyudante.
– Estadío II: Gastrectomía radical, sin tratamiento adyudante.
– Estadio III: Gastrectomía radical, con quimioterapia neoadyudante.
– Estadio IV: Quimioterapia paliativa, reservando la gastrectomía para
los casos de estenosis o hemorragia.
• Solo en Estadios 0 y IA se realiza resección local.
 Numeración de los ganglios linfáticos
del Estómago.

• En general, los grupos ganglionares 1 al 6

constituyen el nivel 1, y los grupos 7 al 11
el nivel 2; la afectación de los niveles 3 y 4
(grupos 12 o superior) se consideran
metástasis.
• 1. Cardiales derechos
2. Cardiales izquierdos
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilóricos
6. Infrapilóricos
7. Arteria gástrica izquierda
8. Arteria hepática común
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplénico
11. Arteria esplénica
12. Ligamento hepatoduodenal
13. Retropancreáticos
14. Raíz del mesenterio
15. Cólica media
16. Paraaórticos
 Cáncer gástrico
• Complicaciones postquirúrgicas:
– Fístulas; de anastomosis, fístula pancreática
– Respiratorias; infección broncopulmonar y atelectasias.
– Sangrado.
– La salida del muñón duodenal es la complicación mas seria
después de una resección gástrica.
• Pronostico:
– Tumores que no penetran la serosa ni comprometen los
ganglios linfáticos tienen una sobrevida del 70% en 5 años.
– Los tumores que alcanzan serosa o ganglios linfáticos
tienen una sobrevida de 40% en 5 años.
 MOVILIZACION VISCERAL
Maniobra de Kocher Maniobra de Cattel Maniobra de Mattox
PREGUNTAS
24. La exploración complementaria más usada
para el diagnostico de perforación de víscera
hueca es:
A) Radiografía simple de tórax y abdomen.
B) Radiografía a doble contraste.
C) Endoscopia.
D) Ecografía abdominal.
E) Tomografía axial computarizada.
25. En una radiografía de abdomen en supino se
ve el ligamento falciforme. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
A) Ascitis.
B) Perforación intestinal.
C) Peritonitis.
D) Oclusión intestinal.
E) Íleo paralítico.
26. Respecto al dumping tardío, es correcto:
A) Se caracteriza por dolor abdominal intenso
B) Frecuente en las reconstrucciones Billroth I
C) Se debe a hiperglicemia inicial e hipoglucemia
derebote
D) Se produce debido a diarrea osmótica
E) El vaciamiento lento del estómago es la causa
básica de su presentación
27. ¿Cuál de estos síntomas postcirugía de ulcera
péptica se relaciona más especialmente con la
gastrectomía parcial con anastomosis tipo Polya?:
A) Diarrea.
B) Síndrome de vaciamiento rápido ("dumping precoz").
C) Ulcera péptica postoperatoria.
D) Hemorragia.
E) Hiperacidez.
28. El "síndrome de asa aferente" es una
complicación de una de las intervenciones
siguientes:
A) Vagotomía y piloroplastia.
B) Gastrectomía tipo Billroth I.
C) Gastrectomía tipo Billroth II.
D) Gastrectomía total y esofagoyeyunostomía en Y de
Roux.
E) Vagotomía gástrica proximal.
29. Una enferma de 51 años fue operada hace 5 por ulcera duodenal
practicando gastrectomía 2/3 con anastomosis gastro-yeyunal término-
lateral (Billroth II). Se ha mantenido asintomática hasta hace un año en
que se detecta úlcera de la boca anastomótica. El tratamiento médico
correcto hace desaparecer los síntomas, pero la lesión de carácter
benigno permanece sin modificar. ¿Cuál de las propuestas será la
actitud a considerar?:

A) Mantener el tratamiento médico dos años más con contro

lendoscópico periódico.
B) Realizar vagotomía troncular bilateral.
C) Seccionar el extremo yeyunal aferente e implantarlo en el
asaeferente a 45 cm de la anastomosis para evitar reflujo biliar.
D) Practicar vagotomía selectiva.
E) Resección de la anastomosis gastro-yeyunal con la ulceración,
realizando nueva reconstrucción.
30. El tratamiento quirúrgico del síndrome del asa
aferente es:
A) Dilatación de la anastomosis gastroenterica
B) Reconstruir hacia una Billroth I
C) Gastrectomía total
D) Yeyunostomia de alimentación
E) Conversión a una Y de roux
31. Un paciente de 70 años de edad, en tratamiento con
esteroides por artrosis, acude a Urgencias por un cuadro de
dolor abdominal de instauración brusca en epigastrio irradiado a
fosa ilíaca derecha e íleo paralítico, presentando a la
exploración clínica abdomen en "tabla". El examen de la sangre
muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no son
concluyentes. ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada?:
– A) Colocación de sonda nasogástrica, sueros y
antibióticos.
– B) Alimentación parenteral, omeprazol i.v., antibióticos.
– C) Cirugía abdominal accediendo por incisión de
McBurney.
– D) Cirugía abdominal accediendo por laparotomía media.
– E) Apendicectomía laparoscópica.
32. La ulcera gástrica de estrés generalmente es:
A) Múltiple
B) Única
C) Crateriforme, de bordes circulares
D) Con hiperplasia epitelial de los bordes
E) Profunda
33. La clínica típica de la penetración ulcerosa es:
A) Cambio del tipo de dolor
B) Aparición de pirosis esofágica
C) Eructos frecuentes
D) Vómitos de retención
E) Anemia crónica
34. Los vómitos que se presentan en el síndrome
pilórico, tras la cicatrización de una ulcera péptica
son:
A) Fecaloideos
B) Biliosos
C) Post prandiales
D) Sanguinolentos
E) Porraceos
35. La obstrucción pilórica en caso de ulcera
duodenal se debe a:
A) Edema sin fibrosis
B) Pancreatitis
C) Edema y fibrosis del píloro
D) Malignidad de la ulcera
E) Fibrosis solamente
36. El tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal
tiene por objeto:
A) Resecar las células parietales
B) Eliminar el efecto vagal y antral
C) Resecar el antro
D) Acelerar el transito intestinal
E) Todo lo anterior
37. En una perforación duodenal de la primera
porción de un 1 cm, y de 12 horas de evolución, de
las siguientes acciones. ¿Cuál sería el tratamiento
de elección?
A. Parche de Graham
B. Piloroplastía
C. Antrectomía
D. Gastrectomía subtotal
E. Vagotomía troncular
38. En la enfermedad úlcero-péptica, es indicación
para realizar una vagotomia ultraselectiva:
– A) Atonía gástrica
– B) Estenosis pilórica
– C) Perforación de 48 horas de evolución
– D) Recidiva de Billroth I
– E) Sangrado persistente
39. Paciente operado hace 8 meses de ulcera
duodenal, vagotomía más antrectomia tipo Polya,
refiere que luego de las comidas presenta
palpitaciones, bochorno, diarreas y mareos. La
mayor probabilidad diagnóstica es:
– A) Obstrucción del asa aferente
– B) Obstrucción del asa eferente
– C) Fluido hipertónico al intestino delgado
– D) Vagotomía incompleta
– E) Ulcera recurrente
40. El tumor gástrico más frecuente en clínica, es:
– A) Pólipo adenomatoso
– B) Adenocarcinoma
– C) Linfoma de bajo grado
– D) Carcinoma epidermoide
– E) Leiomioma
41. El tumor benigno más común del estomago es:
– A) Leiomioma
– B) Fibroma
– C) Angioma
– D) Lipoma
– E) Neurofibroma
42. ¿Cuál de los siguientes tumores gástricos
benignos se presenta con más frecuencia?
– A) Osteoma y osteocondroma
– B) Neoplasias mesenquimatosas
– C) Pólipos epiteliales
– D) Páncreas aberrante
– E) Hamartoma
43. La cirugía moderna del cáncer gástrico, tiene
fundamento en la disección de las diferentes
estaciones ganglionares. La extirpación del grupo
N°9, corresponde a:
A) Arteria coronaria estomáquica
B) Arteria esplénica
C) Arteria hepática
D) Pedículo hepático
E) Tronco celíaco
44. El grupo 4 de los grupos ganglionares del
estómago, se encuentra en:
A) Fondo gástrico
B) Curvatura menor
C) Tronco celíaco
D) Curvatura mayor
E) Subpiloricos
45. De las siguientes entidades, cual NO se asocia
con mayor riesgo de cáncer gástrico que el de la
población general?:
A) Gastrectomía por ulcus.
B) Reflujo duodenogástrico.
C) Enfermedad de Menetrier.
D) Anemia perniciosa.
E) Acalasia.
46. Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de
tercio superior de estomago, luego de ser
evaluado presenta enfermedad resecable, el tipo
de intervención recomendado será:
A) Resección de la unión esófago-gástrica y
anastomosis esofagogástrica.
B) Gastrectomia total + esofaguectomia distal + Y de
Roux
C) Gastrectomia subtotal + esplenectomia
D) Gastrectomia segmentaria o en cuña
E) Antrectomia + linfadenectomia
47. La arteria gastroepiploica derecha es rama de:
A) Gástrica izquierda
B) Hepática común
C) Hepática derecha
D) Gastroduodenal
E) Esplénica
48. Los vasos cortos que irrigan el fondo gástrico,
provienen de la arteria:
– A) Pilórica
– B) Coronaria estomáquica
– C) Hepática
– D) Esplenica
– E) Gastroepiploica derecha
49. Un paciente de 55 años refiere plenitud postprandial progresiva desde
hace 3 semanas. En la actualidad, intolerancia a la ingesta con vómitos de
carácter alimentario. La exploración endoscópica muestra restos alimenticios
en cavidad gástrica y una gran ulceración (unos 3 cms. de diámetro) en la
porción distal próxima a la segunda rodilla duodenal. El estudio anatomo-
patológico demostró adenocarcinoma. Refiera de las opciones terapéuticas
siguientes, cuál es la más correcta:
A) El tratamiento consiste en duodenopancreatectomía cefálica.
B) El tratamiento del carcinoma duodenal es paliativo, por lo que debe realizarse
gastroyeyunostomía posterior, retrocólica, inframesocólica.
C) Se debe realizar resección segmentaria con anastomosis duodenal término-
terminal.
D) Se practicará instalación de prótesis autoexpandible con radioterapia y
quimioterapia sistémica.
E) Teniendo en cuenta la frecuente afectación ampular (ampolla de Váter) se
realizará derivación biliar y a continuación gastroyeyunostomía.
50. Una de las siguientes es una complicación
inmediata en la cirugía gástrica:
A) Diarrea coleriforme
B) Dumping
C) Gastritis alcalina
D) Hernia diafragmática
E) Infección Broncopulmonar
51. El margen ideal de seguridad en una
gastrectomía subtotal en un paciente con carcinoma
antral es de:
A) 6cm
B) 2cm
C) 1cm
D) 10 cm
E) 8 cm
52. Como se denomina la maniobra que permite
exponer la pared posterior del duodeno?
– A) Beger
– B) Boyden
– C) Cattell
– D) Glisson
– E) Kocher
53. De las siguiente entidades una no es
complicación tardía del estómago operado:
– A) Síndrome del vaciamiento rápido
– B) Diarrea
– C) Anemia Megaloblástica
– D) Vómito en proyectil
– E) Gastritis por reflujo alcalino
54. El hallazgo que tiene mayor importancia como
factor pronostico en el cáncer gástrico con
metástasis ganglionar es:
– A) La invasión de la serosa
– B) El margen de sección libre de enfermedad
– C) Número de ganglios afectados
– D) La trombosis arterial
– E) La resección del omento mayor
55. La característica principal de los pólipos
adenomatosos gástricos, mayores de 2cm es:
– A) Pueden necrosarse
– B) Regresionan
– C) Pueden sangrar
– D) Pueden malignizarse
– E) Producen dolor
56. La localización extraganglionar mas frecuente
del linfoma es:
– A) Estómago
– B) Esófago
– C) Yeyuno
– D) Órganos pélvicos
– E) Colon
 Gracias por la atención . . .

carlosmartinezcevallos@hotmail.com