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SSMA 02/02 Vigência

FICHA DE INVESTIGAÇÃO Ver. Desde


ULTRALANÇAMENTOS Folha 1/3 18 05 19

1 - INFORMAÇÕES GERAIS
Data: ___/_____/___ Hora: : Unidade:       Cliente:      
Nome do
      Matrícula:      
Supervisor
Dentro da área
Área afetada:       Sim Não
de risco prevista?
Descrição da Ocorrência:

2 - TIPO DE INCIDENTE / ACIDENTE


Acidente com Lesão Acidente sem Lesão Acidente com dano ao patrimônio

Acidente Ambiental

Quase Acidente Desvios Danos a Imagem


3 – CLASSE DO EVENTO
Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
4 - ANÁLISE DO EVENTO
1º Por Quê? (Perda - Qual foi o dano Pessoal, Material, Ambiental ou Outros)
     

2º Por Quê? (Acidente / Incidente: Houve falha na programação e/ou análise dos riscos)
     

3º Por Quê? (Causa Imediata / Causa Direta, Ato Inadequado ou Condição Inadequada)
     

4º Por Quê? (Causa Básica / Causa Raiz: Fatores de Trabalho / Fatores Pessoais – Ver Item 5).
     

5º Por Quê? (Procedimentos: Não Cumpre, Não Existe, Não Contempla)


     

OBSERVAÇÕES / APRENDIZADO

5 – FATORES POTENCIAIS – ULTRA LANÇAMENTOS


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PESSOAL / INDIVÍDUO AMBIENTE / BANCADAS PERFURAÇÃO


Problema Psicológico Falta de limpeza Falha no paralelismo dos furos (Desvio
Problema Fisiológico Pedras soltas Convergente e/ou Divergentes)
Problema Familiar/Social Rocha incompetente Desvio sentido Face
Falta ou Falha de Formação Camada de aterro presente Vazios, Cavernas, Grutas
Falta ou Falha de Treinamento no Padrão Face irregular Diâmetro furos incorretos
Falta ou Falha de atenção as tarefas Zona de fraqueza da rocha Ângulo de perfuração dos furos incorretos
Falta ou Falha de cumprimento do Padrão Afastamento inadequado Furo muito próximo da face da bancada
Falha intencional na conduta de segurança Interação Geológica (rochas duras ou brandas) Falha no alinhamento dos furos
Atividade não faz parte de sua função Presença de água no s furos Furo obstruído

CAUSAS FATORES POTENCIAIS


Excesso carga p/Furo
Falha no controle do carregamento
Falta ou falha na análise de risco ou inspeções
Falta ou falha na análise de fatores externos Material do tamponamento inadequado Falta ou Falha do Procedimento/Padrão
Relação altura tampão x diâmetro furo Acessórios com defeito Falta ou Falha de Treinamento no Padrão
incorreta. Produto não conforme Atividade não prevista no Padrão
Intervalo de retardamento incorreto Falha do produto Comunicação do Padrão deficiente
PROCESSOS MATERIAL PROCEDIMENTO / TAREFA

Comportamento Material não


Condição inadequada Equipamento não conforme
inadequado conforme
6- ARVORE DE CAUSAS (Opcional)

7 - AÇÕES NECESSÁRIAS
Descrição Resp. Assinatura Prazo Verificação
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9 - REVISÃO

Ass:__________________________________ Ass:__________________________________
Nome: Mat.: Nome: Mat.:
Técnico de Seg. do Trabalho Engenheiro de Segurança do Trabalho

10- MEMBROS PARTICIPANTES DO PROCESSO INVESTIGATIVO.

Ass _________________________________ Ass _________________________________


Nome: Mat.:
Nome: Mat.:
Cargo:
Cargo:

11 – VALIDAÇÃO DO PROCESSO INVESTIGATIVO

Ass _______________________________
Ass _______________________________ Nome: Mat.:
Nome: Mat.: Superior imediato
Empregado envolvido na ocorrência

12 - REGISTRO FOTOGRÁFICO
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