RESUMEN DE CASO CLÍNICO –ADULTOS FECHA 1ERA ENTREVISTA

Nombre del paciente: CECILIA GIMENEZ Sexo: FEM

DUARTE
Edad: 24 F. Nacimiento: 24/04/1995 Lugar: VILLARRICA
Estado Civil: SOLTERA Situación Económica:
CI: 4.261.242
Ocupación : ESTUDIANTE
Estudios : MEDICINA
Domicilio : SAN SALVADOR
Teléfono : (0984)703.295 Religión: CATOLICA

Derivado por:
Nombre del cónyuge Edad:
Ocupación estudios:
Ocupación :
Observaciones:
Hijos:

Nombre de la Madre: LUZ MARILDA DUARTE Edad: 55

Ocupación: DOCENTE JUBILADA Estudios:
Nombre del Padre : + Edad
Ocupación: Estudios:
Observaciones :

Hermanos: UNA HERMANA

Otras personas que viven en la casa:

Motivo: ENCONTRAR RESPUESTA A SUS DUDAS
ANTECEDENTE MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué le hizo venir consultar y no antes?

Se sentía con necesidad de charlar con el terapeuta con el fin de aclarar ciertas dudas
existenciales

¿Quién le derivo, o cómo fue que llegaste hasta aquí?

Se enteró del consultorio psicológico a través de terceros

¿Cuándo fue la primera vez que se manifestó el problema? ¿Sucedió algo

llamativo en ese tiempo que se pueda relacionar con el inicio del problema?

Coincide con sus exámenes finales su angustia y que tiene necesidad de charlar con un
profesional

¿Cómo se manifestó el problema al comienzo?

¿Qué reacción tuvo el problema al comienzo?

¿Qué reacción tuvo el paciente? Que pensaba de eso? (y la familia)

¿En qué momento solían aparecer las crisis o los síntomas?

¿Qué intento de solución se procuraron? ¿Qué resultados dieron?

¿Hubo intento de negación o evitación de las crisis?

¿Hubo consulta con especialista?

¿Hubo mejoría? , ¿Si hubo mejoría, con que se las puede asociar?

¿Hubo recaída? Con que frecuencia sucedía? ¿Con que se lo puede asociar?
EXPECTATIVA DEL PACIENTE CON RESPECTO AL TRATAMIENTO

Procedimiento de evaluación:

Interconsultas:

Resumen de hallazgo de impresiones:

Signos y síntomas (CIE o DSM)

EVALUACION DE C.A.S.I.C

Cognoscitivo:

Afectivo del estado de ánimo:

Somático:

Interpersonal:

Conductual:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diagnostica multiaxial Descriptivo (DMS, CIE)

Diagnostico funcional:

Objetivos terapéuticos:

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL

ALTAS/DERIACIONES/ABANDONO/SUSPENSION DEL TRATAMIENTO:

Proceso Psicodiagnostico Si/NO Plan de tratamiento: Si/No Logrado/No

técnicas, tareas, logrado
estrategias
Datos socio demográfico
Motivo de consulta
Expectativas del
tratamiento
Análisis funcional y
topográfico de la conducta
Historia de vida

Exploración de áreas de la
personalidad
Cuestionario específicos:
Diagnostico Multiaxial
Interconsultas:
ANALISIS FUNCIONAL Y TOPOGRAFICO DE LA CONDUCTA PROBLEMA EN LA
ACTUALIDAD.

1) Cual exactamente la conducta problema?

2) Con que frecuencia habitualmente se suele dar? Diaria, semanal, mensual,

especificar

3) Que intensidad suele tener la crisis o el sistema (0-10) ¿que duración suele
tener?

4) Quien generalmente comienza?

5) Como generalmente comienza?

6) Cuando generalmente comienza?

7) ¿Qué haces y/o dice cada uno de los involucrado?

8) ¿Cómo se desarrolla luego?

9) Cual suele ser el desenlace?

10) ¿Que consecuencia inmediatas suele tener para el paciente su conducta?

11)Quienes más intervienen en el problema?

12)Otros intervienen para tratar de controlar los episodios ¿cómo?

13)Qué resultados se obtienen cuando intervienen esos otros?

 14)Los otros imponen sanciones de algún tipo por estos episodios?

15)Cuál fue el episodio más grave que ocurrió, y hasta que colmo llego la gravedad
del problema?

16)Hay periodos en los que se puede predecir que los episodios aparecerán? ¿hay
días, momentos o situaciones en los que se puede decir que los episodios
aparecen o empeoran?

17)Hay días, momentos o situaciones en los que se puede decir que la conducta o
síntomas mejora?

18)¿Qué intento de solución procuraron a este problema antes?

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

1) Primera vez que consulta con un psicólogo?

2) Vino derivado por otro especialista? ¿Cuál?

3) ¿Hace cuánto tiempo apareció el problema? Cuanto tiempo estima que

tardaron para buscar ayuda psicológica?

4) Antes buscaron otro tipo de ayuda que no sea psicológica? ¿Cuál?

5) Actualmente está tomando medicación (psicofármacos) para tratar de manejar
su síntomas? ¿Asiste a controles?

6) Toma pastilla tranquilizantes?

7) Si tomas pastillas tranquilizantes. ¿con que fin lo toma? ¿para manejo de

nervios, ansiedad, para dormir mejor, otros..?

8) En su familia hay antecedentes de enfermedad mental? Ya sea retraso mental,

alcoholismo, consumo de drogas, depresión, pánico, esquizofrenia u otros.

9) El paciente se encuentra padeciendo alguna enfermedad medica en la

actualidad? ¿de qué?

10)El paciente está siguiendo un tratamiento médico en la actualidad? ¿de qué?

11)El paciente ha sufrido alguna enfermedad medica importante en el pasado?

¿Cuál?
12)El paciente antecedente de accidentes, cirugías o internaciones.

13)En la familia alguno de sus miembros padece alguna enfermedad crónica

importante, como diabetes, hipertensión, cáncer u otra?

14)Hubo fallecimiento de uno o ambos padres estando el paciente en edad infantil

o juvenil?

15)Hubo un estresante importante en los tiempos cercanos? Fallecimiento de ser

querido, pérdida de empleo, problema judicial, crisis de pareja, división
familiar u otro?

16)Cuál es el estado civil de sus padres?

17) Alguno de padres se casó de más de una vez o formó pareja de convivencia con
más de una vez o varias veces?
18)El paciente se crio siempre con ambos padres durante su edad infanto juvenil?

19)Por algún motivo el paciente no conoció nunca a alguno de sus padres?

20)Si los padres son separados, ¿perdió contacto? permanente y todo vínculo con
alguno de ellos?

21)El paciente por algún motivo tuvo que ir a vivir a casa de alguna tía, abuela, u
otras persona extraña en su edad infanto juvenil? ¿Cuánto tiempo?

22)Si el paciente se crio con un padrastro o madrastra, ¿tuvo problema de

relacionamiento con esta persona?

23)¿el paciente reporta que tuvo una crianza difícil donde haya sido víctima de
maltrato verbal y psicológico por sus padres o cuidadores?

24)¿El paciente reporta que tuvo una crianza difícil donde haya sido víctima de
maltrato físico por sus padres o cuidadores?

25)El paciente vive o convivio en un ambiente de violencia intrafamiliar?

26)¿Durante el embarazo y el parto de la madre, hubo complicaciones médicas?

27)Durante el embarazo y posparto de la madre, hubo problema de estrés

importante? Tales como problemas económicos, fallecimiento de un ser
querido, perdida de trabajo, violencia doméstica, separación matrimonial u
otros.

28)El paciente hizo alguna vez intento de suicidio? ¿Cómo?

29)El paciente pensó en el pasado acabar con su vida, sin llevarlo al intento?
30)El paciente alguna vez fue víctima de abuso sexual (excluye violación) en la
edad infanto juvenil?

31)¿El paciente fue víctima de violación sexual en el pasado?

32)Si esta en pareja, ¿el paciente perdono o vive perdonando infidelidades? (

entiéndase ‘perdonar’ por decidir continuar junto en la relación)

33)¿Presencio alguna vez algún acontecimiento traumático como muerte en vivo y

en directo, accidente, catástrofe u otros?

34)¿El paciente tiene o tuvo dificultades de rendimiento escolar?