Universidad Rafael Urdaneta

Escuela de Psicología
Cátedra: Psicología Anormal y Patológica I (Práctica)
Profesora: Elizabeth González

Historia clínica y Examen mental

Partida Urdaneta, Francismar

C.I: V-26.743.005

Maracaibo, 13 de diciembre de 2017

I. Datos de identificación

Nombres y Apellidos: W.J.A.M.; Género: Masculino; Edad: 28 años; Fecha y

Lugar de Nacimiento: 27/04/89; San Francisco, Edo. Zulia; Estado civil: Casado;
Grado de Instrucción: 6to grado de Educación Primaria; Ocupación:
Mantenimiento; Religión: No especifica; Dirección: Hospital Psiquiátrico de
Maracaibo; Fecha de evaluación: 6 de diciembre de 2017, Hospital Psiquiátrico de
Maracaibo.

II. Apariencia General

En referencia a sus rasgos físicos y constitucionales, el paciente tiene una talla

aproximada de 1,65 a 1,70 metros; peso que oscila entre los 55 y 60 kilogramos;
contextura ectomofora; piel trigueña. Rostro triangular con presencia de lunares en
el mismo; cabello castaño oscuro, liso, con un fleco que caía aproximadamente 3
centímetros sobre su frente y que se encontraba peinado hacia el lado derecho de
su cabeza, y en la parte posterior de la ésta, llegaba a la altura de la nuca; frente
estrecha; cejas pobladas con arco suave; su ojo izquierdo era de forma almendrada
y color castaño, mientras que su parpado derecho se encontraba cerrado debido a
la ausencia del ojo correspondiente éste; nariz perfilada con línea de cabellete
derecho; labios finos y ovales; poseía bigote sobre sus labios y barba que iba desde
la zona debajo de sus labios hasta su barbilla; mentón reducido; orejas grandes con
lóbulos cortos. Tronco rectangular; cuello largo; extremidades proporcionales al
cuerpo; uñas de las manos y los pies recortadas.

En cuanto a su vestimenta, llevaba una camisa de tela de algodón, con diseño de

rayas horizontales intercalando los colores azul y blanco, contenía mangas cortas
encima de los codos cuya terminación era una costura de color azul marino, el cuello
era estilo americano, del mismo color y poseía dos botones blancos, de la misma
manera, en la parte inferior vestía con un pantalón que llegaba encima de sus
rodillas, de una tela similar a… y de color gris, que en sus costados presentaba tres
líneas verticales, una seguida de la otra, de las cuales las de los extremos eran de
color naranja con un orillo externo de color verde, y la ubicada en el centro de las
mismas era de color blanco, además, calzaba sandalias destalonadas que tenían
una suela de… con aproximadamente 1 centímetro de grosor, siendo la parte
superior de la ésta de color morado y la inferior de color negro, igualmente, desde
cada extremo de su parte media surgía una tira de tela de color negro con orillas
naranjas que tenía un ancho aproximado de 3 centímetros, las cuales se
intersectaban entre el dedo gordo y el segundo del pie.

En relación a sus cicatrices, poseía una en el extremo izquierdo de su frente, la cual

tenía una forma semicircular y una longitud que oscila entre 5 y 8 centímetros,
abarcando la zona desde el inicio del cabello hasta debajo del inicio de la ceja
correspondiente al mismo lado, asimismo, a una distancia aproximada de 2
centímetros de ésta se encontraba otra de forma similar y con una longitud que
oscila entre los 2 y 5 centímetros, provocada, de acuerdo a lo referido por el
paciente, por un enfrentamiento con otras personas; de igual modo, tenía una
cicatriz en el lateral externo de su pierna izquierda, a la altura del muslo, con
apariencia de línea recta presentada en forma diagonal, con una longitud
aproximada entre 5 y 8 centímetros, ocasionada por un accidente de tránsito según
lo expresado por éste. Por otro lado, poseía una tatuaje en la cara interna de su
antebrazo izquierdo en colores rojos y negros, con predominancia de este último,
correspondiente al Dios de la oscuridad y dentro del cual se encontraban escritos
su nombre y el de sus hijos, además, en la cara interna de su antebrazo derecho
presentó un tatuaje de una cruz de color negro que contenía en la parte superior un
ojo con una corona, y su extremo inferior derecho se encontraba un gato egipcio,
mientras que en el extremo derecho se percibía el Dios Anubis, bajo éste se
apreciaba un escrito en árabe con letras negras y a su vez, debajo del mismo un
diamante color celeste con bordes negros, igualmente, en la muñeca derecha tenía
otro tatuaje que indicaba “4:20” y una corona sobre el escrito.

III. Actitud ante la entrevista

El paciente se mostró dispuesto a responder cada una de las preguntas realizadas

por el entrevistador, compartiendo información acerca de sus antecedentes y vida
actual; empleó un tono de voz alto y acorde al ambiente donde se encontraba;
asimismo, utilizó un lenguaje coloquial con un amplio vocabulario, relacionando
cada pregunta realizada con sus creencias religiosas y emitiendo una excesiva
cantidad de palabras al momento de hablar sobre las mismas; mantuvo contacto
visual con el entrevistador y con el resto de los oyentes durante la mayor parte de
la entrevista, dirigiendo de manera espontánea su mirada hacia los mismos mientras
emitía sus respuestas; de igual forma, interactuó con los observadores, realizando
preguntas ocasionales acerca de diversos temas, principalmente los relacionados
con Dios, además de cantarles canciones de índole religioso; con respecto a su
estado de ánimo, éste se mostró alegre, debido a que sonreía durante la mayor
parte de la entrevista y manifestó su entusiasmo por ser entrevistado, a su vez, se
mostró deseoso por ser dado de alta, recordándolo frecuentemente a lo largo de la
conversación; en relación a su posición corporal, se encontraba sentado en el suelo,
con los pies sobre éste y las rodillas flexionadas, apoyando en ellas el codo
correspondiente con el lado del cuerpo de las mismas, sus manos se encontraban
sueltas o en ocasiones entrelazaba sus dedos; escupió en el suelo en repetidas
oportunidades durante la entrevista, admitiendo la incomodidad que podría causarle
dicho acto a la audiencia, pero expresando la necesidad de hacerlo debido a su
creencia de que con ésta acción expulsaría lo malo de su cuerpo, beneficiando con
así su salud.

IV. Motivo de consulta

“Me comporté mal. Estoy aquí por mi familia y porque Dios lo decidió.”

V. Antecedentes familiares

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De acuerdo a sus antecedentes familiares, el paciente refiere que durante su vida

mantuvo escaso contacto con su padre hasta el día que lo llevó, junto con su
padrastro, al Hospital Psiquiátrico de Maracaibo. En cuanto a la relación con su
madre, manifestó que se encuentra caracterizada por el amor, el respeto y la
admiración que siente hacía la misma, de igual forma, mencionó que considera a la
actual pareja de su progenitora como su padre, debido a que lo mantuvo y le dio de
comer, características que para él debería cumplir la persona con dicho rol, razón
por la que siente respeto por éste. En este sentido, verbalizó que comenzó a
escaparse de su casa a los 14 años de edad, llegando tarde por las noches, lo cual
le ocasionaba problemas con su familia, como el que ésta no le quisiera abrir la
puerta de la casa donde habitaban; asimismo, consideraba que sus familiares lo
dejaban de lado, hecho que lo motivó a comenzar a consumir drogas y
estupefacientes. Además, expresó que su familia indica que posee un mal
comportamiento, argumento que no es apoyado por él.

VI. Antecedentes personales

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El paciente indicó que a los 14 años, cuando se escapaba de su casa, comenzó a

consumir drogas como la cocaína y la marihuana, motivado por problemas
familiares; de igual manera, durante esta época realizó trabajos informales como
vigilante de carros para obtener ingresos y costear su consumo. Asimismo, expresó
que en el 2014 tuvo un accidente de tránsito donde, por conducir su moto a gran
velocidad, chocó contra un poste de luz, lo cual le provocó dificultades para la
movilización del fémur, la muñeca y el hombro correspondiente al lado izquierdo de
su cuerpo, así como también, estuvo involucrado en un enfrentamiento con cuatro
hombres, quienes lo golpearon en el rostro con una botella de vidrio que contenía
cerveza, dicho golpe fue el causante de la cicatriz de su frente y la pérdida de su
ojo derecho, llegando a usar una prótesis en el mismo. En cuanto a sus relaciones
de pareja, manifestó que tiempo atrás mantuvo una relación de la cual se produjo
su primera hija, quien habita con la madre y el padrastro del mismo; actualmente,
refiere que está casado con otra persona, a quien dice amar pese a los problemas
existentes en su relación, y la cual es la madre de sus otros dos hijos, además de
encontrarse embarazada de él. Comentó que llegó hasta 6to grado de educación
primaria y del mismo modo, expresó su deseo de culminar el bachillerato y estudiar
enfermería; en el campo laboral se desempeñó como empleado de mantenimiento.
Indicó que en el presente tiene entre 8 a 9 años aproximadamente sin consumir
cocaína, y 23 días, hasta la fecha de la entrevista, sin consumir marihuana, puesto
que, considera que cuando consumía habitaba un “antiguo maligno” en él, y en la
actualidad expresa poseer a Dios en su corazón y querer cumplir sus
mandamientos. Por otro lado, verbalizó haber establecido una relación de amistad
con otros pacientes que se encuentran recluidos en el Hospital Psiquiátrico de
Maracaibo, la misma, se está caracterizada por el compartir de las mismas
creencias religiosas.
 Examen mental
Paciente masculino de 28 años quien se encuentra recluido en el Hospital
Psiquiátrico de Maracaibo, presentó durante la entrevista las siguientes áreas
alteradas:
En cuanto al área de la atención, presentó hiperprosexia, que consiste en el
aumento significativo de la atención ante cualquier estimulo sensorial, demostrado
en el paciente a través de su captación de múltiples estímulos del entorno,
relacionados con los movimientos realizados por la entrevistadora, los oyentes y los
pacientes que se encontraban alrededor, desviándose del foco central de la
entrevista ya que realizaba comentarios referente a lo que observaba. Por otro lado,
en el área del pensamiento, se percibieron ideas sobrevaloradas, lo cual se refiere
a creencias con distintos grados de plausibilidad, afectivamente sobrecargadas y
que obstaculizan el pensamiento del individuo en distintos aspectos, esto se pudo
observar debido a sus creencias religiosas, ya que el mismo indicaba que Dios se
encontraba en su corazón, y consideraba que su misión de vida era cumplir sus
mandamientos, además, relacionaba dichas creencias con cada pregunta realizada
por el entrevistador; de igual manera, poseía prolijidad del pensamiento, definida
como la incapacidad para extraer los contenidos mentales esenciales para alcanzar
la finalidad, viéndose esto reflejado en el paciente debido a que, durante su
discurso, se perdía en detalles secundarios relacionados principalmente con la
religión, que le impedían concretar la respuesta a la pregunta del entrevistador,
teniendo éste último que repetir la pregunta o quedando inconclusa la misma. En
referencia al área del lenguaje, se evidenció verborrea, entendiéndose como el flujo
excesivo de palabras y una tendencia a hablar incesantemente, lo cual se manifestó
en la excesiva cantidad de palabras emitidas al hablar sobre temas relacionados
con sus creencias religiosas. Con respecto al juicio, éste era interferido, significando
una distorsión de la realidad debido a una carga afectiva intensa, puesto que, el
paciente pasaba a través del filtro de sus creencias religiosas la percepción de su
realidad, estableciendo diferencias entre las personas que tenían a Dios en su
corazón, estaban en conformidad con él y cumplían sus mandamientos. En este
sentido, el insight, pudo evidenciarse como ausente, haciendo referencia a la
ausencia de conciencia de la enfermedad, ya que el paciente atribuía su estadía en
el Hospital Psiquiátrico a malos comportamientos que su familia consideraba que
tenía y a decisiones de Dios.

De la misma manera, presentó las siguientes áreas conservadas:

La conciencia, refiriéndose a esta como el conocimiento que el individuo posee de
su propia existencia, de sus estados y de sus actos, demostrado por el paciente al
mantenerse atento durante la entrevista, captando múltiples estímulos, y teniendo
conocimiento de la situación que estaba viviendo, ya que respondió las preguntas
realizadas, interactuó con los oyentes y mantuvo contacto visual con los mismos.
Así como también, el área de la orientación, que comprende el reconocimiento de
sí mismo como persona, además de la ubicación en tiempo, espacio y lugar,
evidenciándose en el observado, ya que mencionó correctamente la fecha y lugar
donde se encontraba, al igual que como se llegaba a éste, asimismo, proporcionó
adecuadamente sus datos personales. Con respecto a la memoria, consistiendo la
misma en la capacidad de almacenar, retener y evocar información, el paciente
pudo repetir información que le fue expresada en otro momento de la entrevista,
como lo fue el nombre de la entrevistadora, del mismo modo, fue capaz de recordar
y suministrar información acerca de su adolescencia y otros antecedentes, tanto
familiares como personales. Igualmente el área afectiva, comprendida por el
conjunto de estados y tendencias que el sujeto experimenta a manera propia e
inmediata y que tiene influencia en su personalidad y comportamiento, puesto que,
el paciente presentó equilibrio en su estado de ánimo, controlando sus reacciones
ante las preguntas realizadas. De igual modo, la psicomotricidad, definida como la
relación entre la actividad psíquica del individuo y su capacidad de movimiento, se
evidenció en las destrezas motrices poseídas por el sujeto, puesto que no se
observaron más implicaciones motrices que las obtenidas a consecuencia del
accidente de tránsito. Asimismo, el área sensoperceptual, referida a la estimulación
de los órganos de los sentidos y la interpretación de los datos sensoriales,
manifestados debido a que los estímulos captados por él eran conformes a los
presenciados en la realidad, así como también, la posterior interpretación de los
mismos. Por otra parte, el área de la inteligencia no fue evaluada durante la
entrevista.