Melba Aurora Valderrama Amarillo PDF

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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre MELBA AURORA VALDERRAMA AMARILLO Documento de identificación: 51620540
Fecha de Nacimiento: 01/05/1960 Edad: 59 Anos
Municipio de origen: A MADRID Municipio de Residencia: A MADRID
Estado Civil: Union Libre Estrato: 2
Escolaridad: BASICA SECUNDARIA Ocupacion: Aseadores y fumigadores de oficinas, hoteles y otros
establecimientos
Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades
Desplazado: No Familias en Acción: No
Dirección: CL 11# 1B 18 BOSQUE MADRID Telefono: 000-0000
Sexo: FEMENINO Religión: Catolica
Celular: (313) 366-2429 Correo electrónico: NOTIENE@NOTMAIL.COM
ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: niega
Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011
Patológicos: ANEMIA
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011
Patológicos: no
Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011
Patológicos: GASTRITTIS
Patológicos: ANEMIA,GASTRITIS
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011
Patológicos: SIN NOVEDAD
Patológicos: GASTRITIS
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011
Patológicos: GASTRITIS. SX INTESTINO IRRITABLE.
Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012
Patológicos: GUILLAIN BARRE EN LA INFANCIA.
Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014
Patológicos: GASTRITIS, COLON IRRITABLE.
Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015
Patológicos: GASTRITIS
Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015
Patológicos: GASTRITIS GUILLAN BARRE
Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015
Patológicos: GASTRITIS, COLON IRRITABLE, ARTROSIS EN MANOS, PRESBIACUSIA.
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Nombre: MELBA AURORA VALDERRAMA AMARILLO - Documento de identificación : 51620540 - Impreso por: KEVIN STEVEN GUZMAN ACEVEDO
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Patológicos: SIN NOVEDAD
Patológicos: SIN CAMBIOS
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 14/03/2019
Farmacológicos: niega
Farmacológicos: NIEGA
Farmacológicos: no
Farmacológicos: RANITIDINA, HIDROXIDO DE ALUMINIO
Farmacológicos: SIN CAMBIOS
Farmacológicos: SIN NOVEDAD
Farmacológicos: SIN CAMBIO
Farmacológicos: OMEPRAZOL
Farmacológicos: HIDR ALUMINIO
Farmacológicos: NO REFIERE
Farmacológicos: SIN NOVEDAD
Farmacológicos: TIAMINA, OMEPRAZOL, RANITIDINA
Quirúrgicos: SAFENECTOMIA HACE 2 AÑOS
Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011
Quirúrgicos: CESAREAS
Quirúrgicos: no
Quirúrgicos: SIN NOVEDAD
Quirúrgicos: SIN CAMBIOS

Quirúrgicos: CESAREA , SAFENECTOMIA

Quirúrgicos: CESAREA, SAFENECTOMIA IZQUIERDA
Quirúrgicos: DESCRITO
Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015
Quirúrgicos: SIN CAMBIOS
Traumatológicos: niega
Traumatológicos: NIEGA
Traumatológicos: no
Traumatológicos: SIN NOVEDAD
Traumatológicos: NO REFIERE
Traumatológicos: NO REFIERE
Traumatológicos: SIN NOVEDAD
Traumatológicos: NEGATIVO
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
Alcohol: niega
Alcohol: NIEGA

Alcohol: NIEGA
Alcohol: NIEGA
Alcohol: NIEGA
Alcohol: NIEGA
Estimulantes: niega
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NO REFIERE
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: NO REFIERE
Estimulantes: NIEGA
Estimulantes: SIN NOVEDAD
Estimulantes: NIEGA
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Otros ant. toxicológicos: NO REFIERE
Otros ant. toxicológicos: NO REFIERE


Otros ant. toxicológicos: SIN NOVEDAD
ANTECEDENTES ALERGICOS
Alimentos: niega
Alimentos: NIEGA
Alimentos: no
Alimentos: NIEGA
Alimentos: NIEGA
Alimentos: NIEGA
Alimentos: NIEGA
Alimentos: NO REFIERE
Alimentos: NIEGA
Alimentos: NO REFIERE
Alimentos: NIEGA
Alimentos: SIN NOVEDAD
Alimentos: NIEGA
Antibioticos: niega
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: no
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: NO REFIERE
Antibioticos: NIEGA


Antibioticos: NO REFIERE
Antibioticos: NIEGA
Antibioticos: SIN NOVEDAD
Antibioticos: NIEGA
Ambientales: niega
Ambientales: NIEGA
Ambientales: no
Ambientales: NIEGA
Ambientales: NIEGA
Ambientales: NIEGA
Ambientales: NIEGA
Ambientales: NO REFIERE
Ambientales: NIEGA
Ambientales: NO REFIERE
Ambientales: NIEGA
Ambientales: SIN NOVEDAD
Ambientales: NIEGA
Otros ant. alérgicos: NIEGA
Otros ant. alérgicos: NO REFIERE

Otros ant. alérgicos: NO REFIERE

Otros ant. alérgicos: SIN NOVEDAD
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros ant. familiares: cancer de colon padre
Otros ant. familiares: YA REFERIDO
Otros ant. familiares: SIN NOVEDAD
Otros ant. familiares: HERMANO EPILEPSIA
Otros ant. familiares: CANCER COLON PADRE FALLECIO A LSO 55 AÑOS.
Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012
Otros ant. familiares: SIN CAMBIOS
Otros ant. importantes: NO REFIERE
Otros ant. importantes: NO REFIERE
IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 2 P: 2 V: 0 C: 2 A: 0 V: 2 M: 0
Menarca: 12 años Menopausia: Edad inicio menopausia 53 Años
53 AÑOS

F.U.M: 06/03/2011 Fecha: 18/03/2011 F.U.P: 08/10/1994 Fecha: 12/04/2011
05/04/2011 Fecha: 12/04/2011 Fecha: 05/09/2011
02/09/2011 Fecha: 05/09/2011
17/09/2011 Fecha: 11/10/2011
22/01/2012 Fecha: 31/03/2012
21/04/2012 Fecha: 07/05/2012
08/08/2012 Fecha: 09/08/2012
09/09/2012 Fecha: 25/10/2012
06/04/2013 Fecha: 23/05/2013
08/08/2013 Fecha: 30/09/2013
22/03/2014 Fecha: 01/04/2014
20/04/2014 Fecha: 20/08/2014
20/04/2014 Fecha: 21/04/2015
Ultima Citologia: 25/06/2009 Fecha: 18/03/2011 Resultado: NORMAL Fecha: 18/03/2011
22/03/2011 Fecha: 12/04/2011 NORMAL Fecha: 12/04/2011
17/03/2012 Fecha: 31/03/2012 ANORMAL Fecha: 23/05/2013
26/04/2013 Fecha: 23/05/2013 NO REALIZADA Fecha: 30/09/2013
02/09/2014 Fecha: 21/04/2015 NO REALIZADA Fecha: 04/08/2015
25/08/2015 Fecha: 07/12/2015
Relaciones Sexuales: Edad inicio de relaciones sexuales 19 Años
Ciclos Menstruales: 30-8 Fecha: 12/04/2011
30-8 Fecha: 05/09/2011
MENOPAUSIA Fecha: 21/04/2015
Actividad Sexual: activa Fecha: 12/04/2011
ACTIVA Fecha: 05/09/2011
ACTIVA. Fecha: 04/08/2015
POSITIVA Fecha: 02/10/2015
Metodo de Planificacion: D.I.U Fecha: 18/03/2011
D.I.U Fecha: 12/04/2011
D.I.U Fecha: 05/09/2011
D.I.U Fecha: 20/10/2011
Patologías relacionadas con MAMOGRAFIA NUNCA. Fecha: 21/04/2015
Embarazo y/o Parto: 12/05/15 MAMOGRAFIA NEGATIVA CON HALLAZGOS BENIGNOS BIRADS 2. Fecha: 07/12/2015
Histerectomia

F.U.M.:
Profesional : Registro: Fecha : 18/03/2011 15:10
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
F.U.M.:
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F.U.P.:
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Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Última citología:
Resultado citología:


Ciclos menstruales:
Ciclos menstruales:
Ciclos menstruales:
Ciclos menstruales:
Ciclos menstruales:
Ciclos menstruales:
Actividad sexual:
Actividad sexual:
Actividad sexual:
Actividad sexual:
Actividad sexual:
Actividad sexual:
Método de planificación:
Patologías relacionadas con embarazo y/o parto:
Patologías relacionadas con embarazo y/o parto:

Historico de Incapacidades Medicas

Fecha Inicial Fecha Final Fecha Impresión Días Inc. Días Acum. Medico
03/04/2019 04/04/2019 03/04/2019 2 0 HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ
06/08/2016 06/08/2016 06/08/2016 1 0 ANA ORDOÑEZ AZA
02/10/2015 03/10/2015 02/10/2015 2 0 YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ
30/08/2011 30/08/2011 30/08/2011 1 0 CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO
FIN IMPRESION DE PAGINA

ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA
ATENCION CONSULTA EXTERNA # 1 - #Interno:1010965242 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56 Sede : MADRID
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Motivo de Consulta: PACINTE QUIEN CONSULTA POR DISTENCION ABDOMINAL Y DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO
MANTENIMITO DE LA SALUD QUINQUENIO 50 AÑOS
Enfermedad Actual: PACIENTE CUADRO CLINICO DE 2 AÑOS DE EOVLCUION DE LLENURA FACIL, EPIGASTRALGIA
CRONICA
REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 90/60 Pulso: 72 F.R: 16 Temperatura: 36.5 Peso: 57 Kg Talla: 156 Indice de Masa: 23.42
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: BUENAS CONDIONES GNENRLA HIDARATDO
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: Normal
Oidos: OTOSCPOIA DENTRO DE LIMITES NORMALES
Nariz: Normal
Orofaringe: NO CONGESTIVA
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDICA DENTRO LIMITES NORMALES
Pulmonar: Normal
Abdomen: NO VIOCEROMEGALSI
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K30X DISPEPSIA
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACINTE CON PROBALES DISPEPSIA S ORDENA OMEPRAZOL Y
MEDICAMENTOS
Medicamento: OMEPRAZOL 20mg CAPSULA, COMPRIMIDO O TABLETA
Cantidad: 60
Dosificacion: TOMAR UNA TAB VO UN AHORA ANTES DEL DESAYUNO CON AGUA
Enviado por Profesional : CARLOS EDUARDO LOZANO PORTELA Registro: 14269072 Fecha : 18/03/2011 14:56
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
SI se entregaron los resultados
Resultado
Fecha 12/04/2011 Hora 09:10
Observación 67 normal
Resultados de Laboratorios - 903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] SEMIAUTOMATIZADO

Resultado 108 normal
Fecha 12/04/2011 Hora 09:10
Resultados de Laboratorios - 903818 COLESTEROL TOTAL

Resultado 190 normal
Fecha 12/04/2011 Hora 09:11
Resultados de Laboratorios - 903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Resultado
Fecha 12/04/2011 Hora 09:11
Observación 0,7 normal

Resultados de Laboratorios - 903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Resultado
Fecha 12/04/2011 Hora 09:11
Resultados de Laboratorios - 903868 TRIGLICERIDOS

Resultado 75 normal
Fecha 12/04/2011 Hora 09:12
Resultados de Laboratorios - 907106 UROANALISIS

Resultado amarillo claro
lig turbio
densidad 1017
ph 5
leucocitos 1
bacterias escasas
Fecha 12/04/2011 Hora 09:12
Observación amarillo claro

lig turbio
densidad 1017
ph 5
leucocitos 1
bacterias escasas
SERVICIOS (AYUDAS DX, PROCEDIMIENTOS)

Resultados de Servicios - 892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO
CITOLOGICO
Resultado vaginosis bacteriana
citologia negativa para neoplasia
Fecha 12/04/2011 Hora 09:13
Observación vaginosis bacteriana

citologia negativa para neoplasia


Profesional : HILDA INES UMAÑA ROMERO Registro: 51801658 Fecha : 24/03/2011 12:04 Sede : MADRID
Especialidad : PROMOCION Y PREVENCION
Acompañante en la Atención : SOLA - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: CITOLOGIA VAGINAL
Enfermedad Actual: CITOLOGIA VAGINAL

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z124 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
Causa Externa: Otra
SE EXPLICA A AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO, RECEPTIVA A LA INFORMACION, ACEPTA Y FIRMA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO, SE DILIGENCIA PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA, SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES,
SE REALIZA ESPECULOSCOPIA OBSERVANDOSE CUELLO:CONGESTIVO.
PLACA Nº 979-11
CITA PARA ENTREGA DE RESULTADOS 15 DIAS POSTERIOR A LA TOMA DE LA MUESTRA
SE DAN INSTRUCCIONES RESPECTO A LA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE CITOLOGIA ANUALMENTE SI RESULTADO
ES NEGATIVO.
SI RESULTADO ALTERADO CITA CON MEIDICO GENERAL Y / O GINECOLOGIA SEGUN CRITERIO MEDICO.
SIGNOS DE ALARMA: ACUDIR A HOSPITAL CERCANO EN CASO DE AGUDIZARSE ESTOS SINTOMAS
SANGRADO VAGINAL
DOLOR PELVICO TIPO COLICO


Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011 09:05 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : no - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: traer citologia y examenes
Enfermedad Actual: refiere distension abdominal asociado a diarrea liquida con moco sin sangre fetida en varios episodios
no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 84 F.R: 20 Temperatura: 36 Peso: 62 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.84
Cond. Generales: aceptable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas
Cuello: no adenopatias
Dorso: Normal
Mamas: no se examina
Cardíaco: ritmicos
Pulmonar: campos limpios
Abdomen: blando dolor generalizado no irritacion peritoneal
Genitales: no se examina
Extremidades: simetricas
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N760 VAGINITIS AGUDA
* Dx rel-1: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
Finalidad Consulta: Detección de alteraciones del adulto
estable ,hidratado tolera via oral
MEDICAMENTOS
Medicamento: AMPICILINA ANHIDRA O TRIHIDRATO 500 mg (TABLETA O CAPSULA)
Cantidad: 15
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 horas
Enviado por Profesional : HUMBERTO ENRIQUE REYES DIAZ Registro: 80428643 Fecha : 12/04/2011 09:05
Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 mg (GRAGEA)

Cantidad: 15
Medicamento: METRONIDAZOL 500 mg (OVULO O TABLETA VAGINAL)

Cantidad: 10
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche por 10 noches
Medicamento: METRONIDAZOL 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 15
Medicamento: SALES DE REHIDRATACION ORAL (POLVO PARA DISOLVER)

Cantidad: 3
Dosificacion: tomar 1 vaso cadea 20 minutos


Profesional : MONICA ELIZABETHRODRIGUEZ MARTINEZ Registro: 39708117 Fecha : 16/06/2011 09:05 Sede : MADRID
Especialidad : TERAPISTA RESPIRATORIO

Parentesco: OTRO - NO FAMILIAR
Motivo de Consulta: TENGO TOS SECA, DOLOR DE CABEZA Y SE ME TAPA LA NARIZ
Enfermedad Actual: INFECCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA
PACIENTE DE 50 AÑOS DE EDAD, REMITIDA DEL HOSPITAL SANTA MATILDE. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. PRESENTA OBSTRUCCION NASAL. SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS. SE
REALIZAN TRES MICRONEBULIZACIONES, DOS CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y UNA CON OXIMETAZOLINA
MAS SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS Y LAVADO NASAL OBTENIENDO SECRECION MUCOIDE. FINALIZO
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 96% FC 80X`

Resultados de Servicios - 939402 NEBULIZACION
Enviado por Profesional : MONICA ELIZABETHRODRIGUEZ MARTINEZ Registro: 39708117 Fecha : 16/06/2011 09:05





Motivo de Consulta: AHORA LA TOS ES CON FLEMAS
Enfermedad Actual: BRONQUITIS

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
PACIENTE ESTABLE, ASISTE SOLA. NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. NO PRESENTA SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN TRES
MICRONEBULIZACIONES, DOS CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y UNA CON OXIMETAZOLINA MAS SOLUCION
SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE POSUTRAL, VIBROPERCUSION, OBTENIENDO SECRECION
MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD. FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 95% FC 75X`

Resultados de Servicios - 939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL




Motivo de Consulta: TOS CON FLEMAS

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN DOS
MICRONEBULIZACIONES, UNA CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA Y OTRA CON OXIMETAZOLINA MAS
SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE POSTURAL, VIBROPERCUSION, TOS ASISTIDA OBTENIENDO
SECRECION MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD. FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 94%
FC 87X`





Motivo de Consulta: TOS

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE AUSCULTAN ESTERTORES FINOS OCASIONALES. SE REALIZAN DOS
MICRONEBULIZACIONES, UNA CON BERODUAL MAS SOLUCION SALINA, UNA CADA 20 MINUTOS, DRENAJE
POSTURAL, VIBROPERCUSION, TOS ASISTIDA OBTENIENDO SECRECION MUCOPURULENTA EN ESCASA CANTIDAD.
FINALIZO PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SAT 95% FC 87X`




Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011 07:12 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : solo - Teléfono:

Motivo de Consulta: para control de la bronquitis y el colon
Enfermedad Actual: paciente cocn cuador de d brionquitios en resolcuiion en tto con antibiiotico y gastritis agida en control,
sintomtica

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Pulmonar: ver enfermdad actual
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: bueneetado genral
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: balmdo depreioebible
Genitales: Normal
Extremidades: sin edemas
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K30X DISPEPSIA
* Dx rel-1: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-2: K589 SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA
pacienety concuador de bronquirtis aguda
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+ MAgNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 6%+4% (SUSPENSION
ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 1 cucharada cada 8 horas despues de comidas
Enviado por Profesional : EDWIN ALFONSO AGUIRRE DAZA Registro: 80429758 Fecha : 25/06/2011 07:12
Medicamento: RANITIDINA CLORHIDRATO 150 mg (TABLETA)

Cantidad: 60
Dosificacion: tomar 1 cada 12 horas

Resultados de Servicios - 890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA
REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 130 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Remision: hemotrragia uterinaa anormal


Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 04/08/2011 18:10 Sede : MADRID
Especialidad : GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Parentesco:
Motivo de Consulta: "DESCONTROL MENTRUAL"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 51AÑOS.G2C2.FUM.20JULIO.11.PLANIFICACIONCON DIU.
ACUSA CUADRO CLINICO DE 8 MESES METRORRAGIAS.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: N951 ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
DX.
HUA
CLIMATERIO
PLAN SS ECO TV HEMOGRAMA

Resultados de Servicios - 881401 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Enviado por Profesional : MUHAMMED ALI JIMENEZ FARAK Registro: 72201385 Fecha : 04/08/2011 18:10

Remision: CONTROL POR GINECOLOGIA CON RESULTADOS.


Acompañante en la Atención : sola - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: seguimiento por hua
Enfermedad Actual: utero avf 98x58x61mm. endom,etrio 5mm. diu 62mm traslocado. oi.30x25mm.normal. od.17x18mm
al momento regularidad de ciclos mentrual .

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N939 HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
hua en control
colon irritable
plan control para retiro de t de cobre
trimebutina cada 8 horas
hisrxilo+magnesio +simeticona
control,en 3 meses por ginecologia
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+ MAgNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 6%+4% (SUSPENSION
ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: 5cc cada 8 horas

Remision: control en 3 meses por giencologia
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: formula medica
trimebutina tb #10
1 cada 8 horas


Profesional : MARIA FERNANDA DIAZ GOMEZ Registro: 53115590 Fecha : 11/10/2011 16:23 Sede : MADRID

Parentesco:
Motivo de Consulta: " NECESITO CAMBIAR LAS GAFAS "
Enfermedad Actual: PACIENTE REFIERE ANTECEDENTE DE TRASTORNO REFRACTIVO EN TTO CON LENTES DESDE HACE
2 AÑOS, SIN CONTROLES DESDE ENTONCES. REFIERE DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL EN LOS
ULTIMOS MESES.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Digestivo: DEPOSICIONES NORMALES
Genital/Urinario: DIURESIS NORMAL
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BEG, ALERTA
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RsCsRs NO SOPLOS
Pulmonar: MV CONSERVADO, NO SOBREAGREGADOS
Abdomen: BLANDO, RsIS PRESENTES,NO DOLOROSO
Genitales: Normal
Extremidades: EUTROFICAS, PULSOS +
Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARNETE

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H526 OTROS TRASTORNOS DE LA REFRACCION
PACIENTE CON TRASTORNO REFRACCION SIN CONTROLES EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS, SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES, SIGNOS DE ALARMA.
SS VAL POR OPTOMETRIA
PENDIENTE RETIRO DE DIU Y CONTROL POR GINECOLOGIA
Especialidad: OTRAS
Remision: OPTOMETRIA
Enviado por Profesional : MARIA FERNANDA DIAZ GOMEZ Registro: 53115590 Fecha : 11/10/2011 16:23



Parentesco:
Motivo de Consulta: CONTROL POR HUA
Enfermedad Actual: PACINETE DE 51AÑOS.
CCV.MAYO 11 NORMAL.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N951 ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
HUA ANORMAL
CLIMATERIO
PLAN SS CCV FSH LH
CONTRO,L CONRESULTADO DEFINIR TRH.
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 904105 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE [FSH]
Resultados de Laboratorios - 904107 HORMONA LUTEINIZANTE [LH]


CITOLOGICO
Resultado ascus
flora cocoide
Fecha 23/05/2013 Hora 06:27
Observación ascus
flora cocoide
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 133 GINECOLOGIA ONCOLOGICA
Especialidad: GINECOLOGIA ONCOLOGICA

Remision: CONTROL CON RESULATADOS.


Profesional : DIANA ASTRID MONDRAGON GUZMAN Registro: 52832729 Fecha : 17/03/2012 10:50 Sede : MADRID
Motivo de Consulta: " TOMA DE CITOLOGIA "

Enfermedad Actual:
PACIENTE ASISTE A CONSULTA PARA LA TOMA DE CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
Causa Externa: Otra
SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A SEGUIR, MOLESTIAS Y COMPLICACIONES

SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO MANUALMENTE
SE DILIGENCIA PROCOLO Nº 1 DE TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA
PLACA Nº : 984
PLANIFICACION: NIEGA
PROCEDIMIENTO S EN CUELLO: NINGUNO
ASPECTO: SANO
SE TOMA MUESTRA SIN COMPLICACIONES
SE CITA PARA LA ENTREGA DE RESULTADOS EN 15 DIAS
PRESENTAR DOCUMENTO DE INDENTIDAD


Acompañante en la Atención : geraldine barragan - Teléfono:

Parentesco: HIJO(A)
Motivo de Consulta: el colon
Enfermedad Actual: refiere cuadro consistenete en dolor abdominal tipo peso asociado a distension abdominal ,refiere
amenorrea de 2 meses no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Cardíaco: ritmicos
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
estable ,tolera via oral se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO 6 % (SUSPENSION ORAL)
Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 10 cc antes de cada comida
Medicamento: METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg (TABLETA)

Cantidad: 20
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 907002 COPROLOGICO
Resultados de Laboratorios - 902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Resultados de Referencia y Contrareferencia - 50 CIRUGIA GENERAL
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

Remision: colon irritable
hemorroides



Parentesco:
Motivo de Consulta: CONTROL
Enfermedad Actual: CCV.17.III.12,.NEGATIVA PARA DISPLASIA YO MALIGNIDAD.CONTROL EN 6 MESES.
10.III.12. LH.24.8.FSH.9.37.FAE FOLICULAR.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z014 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
SUPERVSON GU''INECOLOGICA DE RUTINA
SS FISOGEN 80MG VO CADA DIA PAR AMENJO DE SD PREMENOPAUSICO.
Especialidad: OTRAS
Remision: FORMULA MEDICA
FISIOGEN TB 80 MG #30
I TB DIA.


Motivo de Consulta: traer examenes

Enfermedad Actual: refiere distension abdominal asociado a dolor tipo ardor en epigastrio no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos
Abdomen: blando no doloroso
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K297 GASTRITIS, NO ESPECIFICADA


estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales


Motivo de Consulta: control

Enfermedad Actual: refiere cuadro de 2 dias consistente en distension abdominal post ingesta asociado a deposicion con
moco ,dolor abdominal tipo colico no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: ritmicos no soplos
Abdomen: blando doloroso en puntos ureterales ,no irritacion peritoneal,ruidos intestinales +
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

* Dx rel-1: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
estable ,tolera via oeal ,se dan recomendaciones genereales
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1
Medicamento: ASCORBICO ACIDO 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 20
Medicamento: CIPROFLOXACINA CLORHIDRATO 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 20

Cantidad: 15

Cantidad: 20
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 150 MEDICINA FAMILIAR
Especialidad: MEDICINA FAMILIAR

Remision: colon irritable
dolor abdominal
padre con ca de colon
diarrea constante sin justa causa


Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012 07:07 Sede : MADRID
Especialidad : MEDICINA FAMILIAR
Acompañante en la Atención : SOLO - Teléfono:

Parentesco: OTROS PARIENTES
Motivo de Consulta: ENVIA HUMBERTO REYES.
REFIERE QUE ME MOLESTA EL COLON, PADRE FALLECIO CANCER COLON.
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 1 AÑO DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CAMBIOS
HABITO INTSEITNAL DADO POR DEPOSICION BLANDA. NIEG ESTREÑIMEITNO EN OCSIOESN
DIARREA, REFIERE ADEMSA DISTENSION ABDOMINAL EL CUAL SE ALIVA CON LA DEPOSICIN,
REFIERE QUE HA CONSULTADO VARIAS OCASIONES PR MISMA SINTOMATOLOGIA. AL MEDICO
GENERAL SIN LOGRAR MEJORIA.
NEGA PERDIDA DE PESO.
REFIERE ANTECEDENTE DE PRIER GRADO CANCER COLON A LOS 52 AÑOS.
MANEJO ACTUAL CON OMEPRAZOL 20MG X1.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: NO DOLOR TOARCICO
Pulmonar: NO DISNEA
Digestivo: HABITO INTESTNSL 1/0
Genital/Urinario: HABIT URINARIO 3/0
Neurologico: NO CEFALEA
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BUENO
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASSA
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDIACOS RITMICSO NO SOPLOS
Pulmonar: MURMULLO VESCULAR NO AGREGADOS
Abdomen: BLANDO DEPREIBEL CON ALGO DE DOLOR EN FLANCO IZQURDO NO IRRITACION PERITONEAL

Genitales: NO SE EXPLORA
Extremidades: NO EDM EABUENA PERFUSION DISTAL
Neurologico: ALERTA ORINETAO EN 3 ESFESRAS SIN DEFCIT
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K580 SINDROME DEL COLON IRRITABLE CON DIARREA
* Dx rel-1: Z800 HISTORIA FAMILIAR DE TUMOR MALIGNO DE ORGANOS DIGESTIVOS
PACIENTE ADULTO MADURO CON SX INTESINO IRRITABLE. SIN RESPUESTA A MANEJO CONENCIONAL CON
ANTECEDENTE FAMILARI PRIMER GRADO CANCER COLON. SE SOLCITA COLONOSCOPIA
SE INDICA DIETA FRACCIONADA
CONTROL POR MED GENERAL TRATANTE.
SIGNOS DE ALAMRA COMO DOLOR TORACICO SANGARDO RECTAL DOLRO ABDOMINZL.
PROCEDIMIENTOS
Resultados de Procedimientos - 452301 COLONOSCOPIA TOTAL
Enviado por Profesional : ADRIANA LUCIA BLANCO CEPEDA Registro: 53120933 Fecha : 09/08/2012 07:07



Enfermedad Actual: asintomatico
colonoscopia hemorrides externas
colonoscopia total normal

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: aceptable condicion generaql
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Abdomen: blando no doloroso,ruidos intestinales +
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: CALCIO CARBONATO+VITAMINA D 500-600 mg/200 UI (TABLETA)
Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab cada dia


Motivo de Consulta: tos

Enfermedad Actual: cuadro de 1 mes consistenete en tos seca asociado a dificultad respiratoria no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Pulmonar: sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares ,movilizacion de secreciones en ambos campos
pulmonares
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: J459 ASMA, NO ESPECIFICADA

* Dx rel-1: J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
estable ,tolera via oral , se dan recomendaciones generales
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30
Medicamento: BETAMETASONA FOSFATO+BETAMETASONA ACETATO 3/3 mg/mL (SUSPENSION INYECTABLE)

Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 1 amp IM ahora
Medicamento: LORATADINA 10 mg (TABLETA)

Cantidad: 15
Medicamento: TRIMETOPRIM+SULFAMETOXAZOL 160/800 mg (TABLETA)

Cantidad: 20

Resultados de Servicios - 992300 INYECCION O INFILTRACION DE ESTEROIDE SOD




Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Circunferencia Abdominal (Cms): 87
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO


estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable ,se formula salbutamol inh para tto
instaurado anteriormente
MEDICAMENTOS
Cantidad: 7
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche por 7 noches
Medicamento: SALBUTAMOL SULFATO 100 mcg/dosis SOLUCION PARA INHALACION (AEROSOL)

Cantidad: 1
Dosificacion: 2 puff cada 6 horas


Motivo de Consulta: alergia

Enfermedad Actual: cuadro de 4 dias consistente en prurito en brazos no asociado a mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Neurologico: Normal
Otros: lesiones urticarianas en brazos
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: L500 URTICARIA ALERGICA


estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales y habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1

Cantidad: 30



Motivo de Consulta: manos

Enfermedad Actual: cuadro de 1 año consistenete en artralgias de manos asociado a defoormacion de las mismas no mas
sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: aceptablwe condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de articulaciones de manos
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: M069 ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA

* Dx rel-1: K297 GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 20

Cantidad: 30
Dosificacion: tomar 1 tab en ayunas
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Resultado 4.4
Fecha 29/04/2014 Hora 06:38
Observación 4.4
Resultados de Laboratorios - 906911 FACTOR REUMATOIDEO MANUAL

Resultado negativo menor de 8
Fecha 29/04/2014 Hora 06:39
Observación negativo menor de 8
Resultados de Laboratorios - 904904 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] ULTRASENSIBLE

Resultado 3.71
Fecha 29/04/2014 Hora 06:39
Observación 3.71



Enfermedad Actual: refiere cuadro de 3 dias consistenete en diarrea liquida con mooco,sin sangre en 10 episodios ,dolor
abdominal tipo colico no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: acepable condicion general
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Abdomen: blando dolor generalizado ,no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales +
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

MEDICAMENTOS
Cantidad: 1
Medicamento: BETAMETASONA 0,05% crema

Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 2 veces al dia
Medicamento: CLOTRIMAZOL 1 % (CREMA)

Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar 2 veces al dia

Cantidad: 15

Cantidad: 30

Cantidad: 3
Dosificacion: tomar 1 vaso cada 20 minutos
Medicamento: TINIDAZOL 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 4
Dosificacion: tomar 4 tab en una toma


Motivo de Consulta: dolor de talon

Enfermedad Actual: cuadro de 20 dias consistenete en dolor en talon de pie derecho el cual aumenta con la deambulacion no
mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de talon de pie derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: M773 ESPOLON CALCANEO

estable ,tolera via oral , se dan recomendaciones generales ,habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30

Cantidad: 20

Resultados de Servicios - 873333 RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL)


Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014 06:34 Sede : MADRID
Motivo de Consulta: ALERGIA

Enfermedad Actual: DE 20 DIAS DE EVOLUCION PRESENTA LESIONES PRURIGINOSAS EN PIEL ANTEBRAZOS,
MUSLOS, CUELLO. HA TOMADO LORATADINA CON MEJORIA PARCIAL DEL PRURITO.

Piel y Anexos: LO REFERIDO.
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BUEN ESTADO GENERAL.
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS.
Pulmonar: ADECUADA VENTILACION PULMONAR.
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, N O MASAS, NO DOLOR.
Genitales: Normal
Neurologico: NORMAL.
Otros: LESIONES PAPULARES Y TIPO HABON ERITEMATOSAS EN ANTEBRAZOS Y REGION
INTERNA MUSLOS.

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: L500 URTICARIA ALERGICA
URTICARIA ALERGICA. INDICO CORTICOIDE PARENTERAL, CONTINUA ANTIHISTAMINICO.
SS HEMOGRAMA. RECOMENDACIONES DIETA.
MEDICAMENTOS
Medicamento: DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg/mL (SOLUCION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: APLICAR IM AHORA
Enviado por Profesional : JOAQUIN NEIRA URIBE Registro: 79383919 Fecha : 20/08/2014 06:34

Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR UNA EN LA NOCHE
LABORATORIOS

CITOLOGICO
Resultado citologia negativa para neoplasia
gardenella vaginalis
Fecha 19/09/2014 Hora 10:12
Observación citologia negativa para neoplasia




Enfermedad Actual: refiere cuadro de 3 dias consistenete en tos ,expectoracion amarillenta malestar general ,mialgia de
miembros inferiores , no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Pulmonar: campos limopios
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO


Causa Externa: Accidente de trabajo
MEDICAMENTOS
Medicamento: KETOTIFENO 1 mg/5 mL (JARABE)
Cantidad: 1
Dosificacion: dar 5 cc cada 8 horas

Cantidad: 10
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche
Medicamento: TIAMINA 300 mg (TABLETA GRAGEA O CAPSULA)

Cantidad: 30


Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015 07:40 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : ASISTE SIN ACOMPAÑANTE - Teléfono: -

Parentesco:
Responsable: - - Teléfono: -
Categoría:
Motivo de Consulta: "GRIPA Y TOS, PERO YA MEJOR"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 54 AÑOS CON CUADRO DE 1 AÑO DE DOLOR EN MANOS DE PREDOMINIO EN
ARTICULACIONES INTERFALANGICAS, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES PERO NOTA
DEFORMIDAD, REFIERE QUE DIERON MANEJO CON ACETAMINOFEN CON POCA MEJORIA, TIENE RA
TEST NEGATIVO.

Piel y Anexos: NO REFIERE
Ojos: REFIERE BAJA VISION LEJANA DE LARGA DATA PERO AHORA TAMBIEN VISION BORROSA
CERCANA.
Orl: NO REFIERE
Cuello: NO REFIERE
Cardiovascular: NO REFIERE
Pulmonar: NO REFIERE
Digestivo: HABITO INTESTINAL DIARIO O INTERDIARIO
Genital/Urinario: HABITO URINARIO 3*0
Musc. Esqueltico: REFIERE OCASIONAL DOLOR EN TALON DERECHO, MEJORA CON EJERCICIOS.
Neurologico: NO REFIERE
Otros: NO REFIERE
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BUEN ESTADO, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO SECRECION
Oidos: OTOSCOPIA NORMAL
Nariz: SEPTUM CENTRAL, NO RINORREA
Orofaringe: ROSADA, AMIGDALAS NORMALES, NO EXUDADOS
Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Dorso: NO DESVIACION
Mamas: NO EXPLORADO
Cardíaco: RITMICO, SIN SOPLOS
Pulmonar: SIMETRICO, SIN AGREGADOS
Abdomen: RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS, NO

MEGALIAS
Genitales: NO EXPLORADO
Extremidades: SIN EDEMAS, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES SIMETRICOS.
DEFORMIDAD EN ARTICULACIONES INTERFALANGICAS PROXIMALES DE QUINTO DEDO
BILATERAL Y EN INTERFALANGICAS DISTALES DE CUARTO Y TERCER DEDO DE MANO
IZQUIERDA.
Neurologico: NO DEFICIT FOCAL APARENTE, COLABORADORA, ORIENTADA
Otros: PIEL ROSADA, SIN LESIONES.
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
* Dx rel-1: M796 DOLOR EN MIEMBRO
* Dx rel-2: H524 PRESBICIA
PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE ARTROSIS EN MANOS, SE DECIDE TOMA DE RX DE MANOS, SE DEJA AINE
ORAL MAS TOPICO, INDICACIONES DE AHORRO ARTICULAR. INDICACIONES PARA MANEJO DE TALALGIA. SE ENVIA A
OPTOMETRIA. SE DAN INDICACIONES DE DIETA SALUDABLE Y EJERCICIO POR GASTRITIS Y COLON IRRITABLE DE
BASE. SE EXPLICA SOBRE AUTOCUIDADO, USO DE PRESERVATIVO, PREVENCION DE ETS, IMPORTANCIA DE
CITOLOGIA PARA DETECCION TEMPRANA DE CA UTERINO Y AUTOEXAMEN MENSUAL DE SENO. PREVENCION DE
ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, FIEBRE
ALTA, DOLOR TORACICO, SINCOPE, DEFICIT NEUROLOGICO, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VOMITO O DIARREA
PERSISTENTES, SANGRADOS MAYORES. SE SOLICITA MAMOGRAFIA. CONTROL CON RESULTADOS.
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 50 mg (GRAGEA)
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS SEGUN DOLOR.
Enviado por Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 21/04/2015 07:40

Resultados de Servicios - 890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA
Resultados de Servicios - 876802 MAMOGRAFIA BILATERAL

Resultados de Servicios - 873210 RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO

Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES DOLOR DE PIES: CUANDO PRESENTE DOLOR PUEDE REALIZAR PAÑOS DE
AGUA TIBIA Y FRIA INTERCALADOS CADA 15 MINUTOS DURANTE 1 HORA 3 VECES AL DIA.
REALIZAR MASAJE CON ACEITE O GEL EN SITIOS DOLOROSOS CADA 8 HORAS. REALIZAR
CAMINATA ALTERNANDO PUNTAS Y TALONES DURANTE 5 MINUTOS 3 A 5 VECES AL DIA, RODAR
UNA BOTELLA LLENA DE AGUA TIBIA CON EL PIE, SENTADO Y LUEGO DE PIE POR 10 MINUTOS 3
VECES AL DIA. EVITAR USO DE CALZADO CON SUELA RIGIDA O SUELA CONTINUA (DEBE SER
FLEXIBLE Y TENER REALCE DE AL MENOS 1 CM EN TALON, NO TACONES). EVITAR LEVANTAR

OBJETOS PESADOS, EVITAR PERMANECER DE PIE O AGACHADO POR MAS DE 2 HORAS

CONTINUAS (CAMBIOS DE POSTURAS). MANTENER RUTINA DE EJERCICIO Y PESO ADECUADO
EVITA LA REAPARICION DEL DOLOR.
Especialidad: OTRAS
Remision: DIETA PARA COLON IRRITABLE CON GASTRITIS DE BASE: EVITAR LOS LACTEOS ENTEROS PUEDE
CONSUMIR DESLACTOSADOS - DESCREMADOS O DERIVADOS DE SOYA. EVITAR LOS GRANOS
SECOS (FRIJOL, LENTEJA, GARBANZO). MASTICAR BIEN LA COMIDA, CONSUMIR 3 A 5 PORCIONES
DE FRUTA (PREFERIBLE LAS QUE PUEDA CONSUMIR CON CASCARA Y SEMILLAS), PITAHAYA,
GRANADILLA, PAPAYA. EVITAR MELON, PATILLA Y BANANO PORQUE PRODUCEN GASES. EVITAR
LOS CITRICOS COMO NARANJA, MANDARINA, PIÑA, GUAYABA, LIMON, LULO, MARACUYA, TOMATE
DE ARBOL, MORAS O CUALQUIER OTRA QUE PRODUZCA REFLUJO. CONSUMIR 2 A 3 PORCIONES
DE VERDURAS COCINADAS O EN ENSALADA DIARIAS. CONSUMIR ALIMENTOS INTEGRALES Y
CON SALVADO, AVENA, LINAZA, GRANOLA. EVITAR HARINAS EN EXCESO O AZUCARES
REFINADOS (BIZCOCHOS, PAN BLANCO). CONSUMIR ABUNDANTES LIQUIDOS (AGUA,
AROMATICAS DE ANIS, HIERBABUENA, MENTA). EVITAR ALIMENTOS PROCESADOS: EMPACADOS,
EMBUTIDOS, ENLATADOS, EMBOTELLADOS, SALSAS, ADEREZOS, PICANTE, CONDIMENTOS.
SUSPENDER BEBIDAS OSCURAS (TE NATURAL O DE BOTELLA, TINTO, CAFE, CHOCOLATE,
GASEOSAS NEGRAS O BLANCAS). COMER EN HORARIOS FIJOS APROXIMADAMENTE CADA 4
HORAS, EVITAR AYUNOS LARGOS, MASTICAR BIEN LA COMIDA. NO ACOSTARSE ANTES DE 2
HORAS DE HABER COMIDO, NO COMER VIENDO TELEVISION, CONSUMIR EL LIQUIDO DE LA
SOBREMESA DESPUES DE TERMINAR LA COMIDA Y NO ENTRE BOCADOS, NO COMER
ACOSTADO, NO TOMAR SIESTAS. REALIZAR EJERCICIO FISICO AL MENOS 30 MINUTOS DIARIOS.
NO FUMAR NI CONSUMIR LICOR. CONTROLAR EL ESTRES CON ACTIVIDADES LUDICAS,
ARTISTICAS Y DEPORTIVAS.


Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015 20:36 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : ASISTE SOLA - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: CONTROL MEDICO
Enfermedad Actual: PACIETNE ASISTE A CONTROL MEDICO POR PESQUISA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES,
ACTUALMENTE CON CUADRO DE DOLOR ARTICULAR EN MNOS DE UN AÑO DE EVOLUCION,
ACTUALMENTE CON DOLRO INTENSO, RADIOGRAIFA DE MANOS SIN EVIDENCIA POSITIVA, SE
REVISA HISOTRIA ANTIGUA CON FACTOR REUMATOIDEO NEGATIVO ACIDO URICO NORMAL.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 70 F.R: 16 Temperatura: 36.5 Peso: 62 Kg Talla: 158 Indice de Masa: 24.84
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal

Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z136 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
* Dx rel-1: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
Causa Externa: Otra
PACIERNTE CON DOLOR ARTICULAR TIPO ARTORIS SE INICIA MANEJO SINTOMATIO SE RECOMEINDA DIETA BAJA EN
AZUCAR Y BJAA EN BEBIDAS OSCURAS, SE SOLICITAN PARACLNICOS DE EXAMEN DE PESQUISA DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, SE DAN RECOMENDACIONES DE DIETA Y EJERCICIO 3 VECES SEMANA.
OPTOMETRIA PARA LA EDAD.
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Enviado por Profesional : ELIZABETH BARBOSA AGUDELO Registro: 63.554.774 Fecha : 04/08/2015 20:36
Resultados de Laboratorios - 903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] SEMIAUTOMATIZADO

Resultados de Laboratorios - 903818 COLESTEROL TOTAL

Resultados de Laboratorios - 903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS


Resultados de Laboratorios - 903868 TRIGLICERIDOS



Resultados de Servicios - 890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
CITOLOGICO


Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015 06:44 Sede : MADRID

Parentesco:
Motivo de Consulta: "TRAE EXAMENES"
Enfermedad Actual: PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA Y TRAE EXAMENES(AGOSTO 11/15)
GLICEMIA 101
TRIGLICERIDOS 97
COLESTEROL TOTAL 214 HDL 53
CREATININA 0,80
P.ORINA AMARILLO CLARA LEUC 2/UL BACTERIAS ESCASAS
ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN REGION CERVICAL HACE 5 DIAS NIEGA TRAUMA O ESFUERZO
FISICO NO OTROS SINTOMAS

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: DOLOR EN REGION CERVICAL
Digestivo: DEPOSICION DIARIA
Genital/Urinario: DIURESIS DIARIA
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 72 F.R: 18 Temperatura: 36.4 Peso: 58.6 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 22.89
Cond. Generales: CONCIENTE ALERTA HIDRATADA
Cabeza: Normal
Ojos: PUPILAS REACTIVAS
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: DOLOR EN REGION DE HEMICUELLO DERECHO NO LIMITACION FUNCIONAL
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RSCS RITMICOS
Pulmonar: RSRS SIN SOBREAGREGADOS
Abdomen: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION

Genitales: Normal
Extremidades: SIMETRICAS
Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M542 CERVICALGIA
CALOR LOCAL
ANALGESIA
DIETA BAJA EN GRASA
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 75 mg/3mL (SOLUCION INYECTABLE)
Cantidad: 1
Dosificacion: APLICAR UNA AMPOLLA IM AHORA
Enviado por Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015 06:44
Medicamento: METOCARBAMOL 750 mg (TABLETA)

Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS
Medicamento: NAPROXENO 250 mg (TABLETA O CAPSULA)

Cantidad: 20



Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015 12:43 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : ASISTE SIN ACOMPAÑANTE - Teléfono: -

Parentesco:
Responsable: - - Teléfono: -
Categoría:
Motivo de Consulta: "DOLOR DESDE AQUI"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 55 AÑOS CON CUADRO DE 2 MESES DE DOLOR INTENSO EN REGION CERVICAL
DERECHA QUE SE IRRADIA HASTA HOMBRO, EMPEORA CON LOS MOVIMIENTOS, DESDE HACE 2
DIAS AUMENTO DE DOLOR SIN TOLERAR DECUBITO LATERAL, HA TOMADO ACETAMINOFEN SIN
NINGUNA MEJORIA. HOY TRAE REPORTE 01/06/15 RX DE MANOS : SE OBSERVA DISMINUCION DEL
ESPACIO ARTICULAR DE INTERFALANGICA DISTAL DE TERCER DEDO DE MANO IZQUIERDO,
OSTEOFITOS EN INTERFGALANGICAS PROXIMAL Y DISTAL DE QUINTO DEDO BILATERAL DE
PREDOMINIO DERECHO, REFIERE QUE PERSISTE DOLOR EN MANOS FRECUENTE, DE PREDOMINIO
CUANDO HACE ACTIVIDADES REPETITIVAS, HACE PAUSAS ACTIVAS.

Piel y Anexos: NO REFIERE
Ojos: NO REFIERE
Orl: NO REFIERE
Cuello: NO REFIERE
Cardiovascular: NO REFIERE
Pulmonar: NO REFIERE
Digestivo: HABITO INTESTINAL INTERDIARIO
Genital/Urinario: HABITO URINARIO 5*0, REFIERE EN LA ULTIMA SEMANA LEUCORREA BLANCA GRUMOSA
PRURIGINOSA, NIEGA MANEJO.
Musc. Esqueltico: NO REFIERE
Neurologico: NO REFIERE
Otros: NO REFIERE
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BUEN ESTADO, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cabeza: NORMOCEFALA
Ojos: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO SECRECION
Oidos: OTOSCOPIA NORMAL
Nariz: SEPTUM CENTRAL, NO RINORREA
Orofaringe: ROSADA, AMIGDALAS NORMALES, NO EXUDADOS
Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Dorso: NO DESVIACION
Mamas: NO EXPLORADO
Cardíaco: RITMICO, SIN SOPLOS

Pulmonar: SIMETRICO, SIN AGREGADOS

Abdomen: RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS, NO
MEGALIAS
Genitales: NO EXPLORADO
Extremidades: SIN EDEMAS, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES SIMETRICOS.
DEFORMIDAD EN ARTICULACIONES INTERFALANGICAS PROXIMAL DE QUINTO DEDO BILATERAL
PREDOMINIO IZQUIERDO Y EN INTERFALANGICAS DISTALES TERCER DEDO DE MANO IZQUIERDA.
DOLOR EN INSERCION MUSCULAR DE NUCA Y SOBRE TRAPECIO DERECHO, ARCOS DE HOMBRO
CON LEVE DOLOR SIN LIMITACION.
Neurologico: NO DEFICIT FOCAL APARENTE, COLABORADORA, ORIENTADA
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M796 DOLOR EN MIEMBRO
* Dx rel-2: N760 VAGINITIS AGUDA
PACIENTE CON ESPASMO DE TRAPECIO DERECHO, SE DEJA MANEJO CON AINE, RELAJANTE, MEDIOS FISICOS E
INDICACIONES DE PAUSAS ACTIVAS. ADICIONAL CON ARTROSIS EN MANOS CONFIRMADA POR RADIOLOGIA, SE
DECIDE INDICAR EJERCICIOS Y RECOMENDACIONES LABORALES, AINE TOPICO, INDICACIONES DE AHORRO
ARTICULAR. SE DEJA ANTIMICOTICO INTRAVAGINAL POR SINTOMAS, SE INDICA CITOLOGIA EN AGOSTO/2016. SE
INSISTE EN INDICACIONES DE DIETA SALUDABLE Y EJERCICIO POR GASTRITIS Y COLON IRRITABLE DE BASE. SE
EXPLICA SOBRE AUTOCUIDADO, USO DE PRESERVATIVO, PREVENCION DE ETS, IMPORTANCIA DE CITOLOGIA PARA
DETECCION TEMPRANA DE CA UTERINO Y AUTOEXAMEN MENSUAL DE SENO. PREVENCION DE ALCOHOLISMO Y
TABAQUISMO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, FIEBRE ALTA, DOLOR
TORACICO, SINCOPE, DEFICIT NEUROLOGICO, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VOMITO O DIARREA PERSISTENTES,
SANGRADOS MAYORES. CONTROL SEGUN EVOLUCION.
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA O DOS TABLETAS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR DOLOR
Medicamento: CLOTRIMAZOL 100 mg (OVULO O TABLETA VAGINAL)

Cantidad: 10
Dosificacion: APLICAR INTRAVAGINAL CADA NOCHE POR 10 DIAS. NO RELACIONES SEXUALES HASTA
TERMINAR TRATAMIENTO.

Cantidad: 3
Dosificacion: APLICAR UNA AMPOLLA IM SEGUN EL DOLOR
Medicamento: IBUPROFENO 600mg TABLETA O TABLETA RECUBIERTA

Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS POR DOLOR


Cantidad: 20
Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES DE DIETA : EVITAR LOS LACTEOS ENTEROS PUEDE CONSUMIR
DESLACTOSADOS - DESCREMADOS O DERIVADOS DE SOYA. EVITAR LOS GRANOS SECOS
(FRIJOL, LENTEJA, GARBANZO). MASTICAR BIEN LA COMIDA, CONSUMIR 3 A 5 PORCIONES DE
FRUTA (PREFERIBLE LAS QUE PUEDA CONSUMIR CON CASCARA Y SEMILLAS), PITAHAYA,
GRANADILLA, PAPAYA. EVITAR MELON, PATILLA Y BANANO PORQUE PRODUCEN GASES. EVITAR
LOS CITRICOS COMO NARANJA, MANDARINA, PIÑA, GUAYABA, LIMON, LULO, MARACUYA, TOMATE
DE ARBOL, MORAS O CUALQUIER OTRA QUE PRODUZCA REFLUJO. CONSUMIR 2 A 3 PORCIONES
DE VERDURAS COCINADAS O EN ENSALADA DIARIAS. CONSUMIR ALIMENTOS INTEGRALES Y
CON SALVADO, AVENA, LINAZA, GRANOLA. EVITAR HARINAS EN EXCESO O AZUCARES
REFINADOS (BIZCOCHOS, PAN BLANCO, GALLETAS DE DULCE). CONSUMIR ABUNDANTES
LIQUIDOS (AGUAS AROMATICAS DE ANIS, CANELA, HIERBABUENA, MENTA). EVITAR ALIMENTOS
PROCESADOS: EMPACADOS, EMBUTIDOS, ENLATADOS, EMBOTELLADOS, SALSAS, ADEREZOS,
PICANTE, CONDIMENTOS. SUSPENDER BEBIDAS OSCURAS (TE NATURAL O DE BOTELLA, TINTO,
CAFE, CHOCOLATE, GASEOSAS NEGRAS O BLANCAS). COMER EN HORARIOS FIJOS
APROXIMADAMENTE CADA 4 HORAS, EVITAR AYUNOS LARGOS, MASTICAR BIEN LA COMIDA. NO
ACOSTARSE ANTES DE 2 HORAS DE HABER COMIDO, NO COMER VIENDO TELEVISION,
CONSUMIR EL LIQUIDO DE LA SOBREMESA DESPUES DE TERMINAR LA COMIDA Y NO ENTRE
BOCADOS, NO COMER ACOSTADO, NO TOMAR SIESTAS. REALIZAR EJERCICIO FISICO AL MENOS
30 MINUTOS DIARIOS. NO FUMAR NI CONSUMIR LICOR. CONTROLAR EL ESTRES CON
ACTIVIDADES LUDICAS, ARTISTICAS Y DEPORTIVAS.
Especialidad: OTRAS
Remision: RECOMENDACIONES : CUANDO PRESENTE DOLOR EN PIES REALIZAR PAÑOS DE AGUA TIBIA Y
FRIA INTERCALADOS CADA 15 MINUTOS DURANTE 1 HORA 3 VECES AL DIA. PARA LOS PIES
REALIZAR CAMINATA ALTERNANDO PUNTAS Y TALONES DURANTE 5 MINUTOS 3 A 5 VECES AL
DIA, RODAR UNA BOTELLA LLENA DE AGUA TIBIA CON EL PIE, SENTADO Y LUEGO DE PIE POR 10
MINUTOS 3 VECES AL DIA. EVITAR USO DE CALZADO CON SUELA RIGIDA O SUELA CONTINUA
(DEBE SER FLEXIBLE Y TENER REALCE DE AL MENOS 1 CM EN TALON, NO TACONES, NO BOTAS
DE CAUCHO). EVITAR LEVANTAR OBJETOS PESADOS, EVITAR PERMANECER DE PIE, AGACHADA
O CAMINANDO POR MAS DE 2 HORAS CONTINUAS (CAMBIOS DE POSTURAS). PARA LAS MANOS
REALIZAR PAÑOS DE AGUA TIBIA Y REALIZAR MASAJE CON ACEITE O GEL EN SITIOS
DOLOROSOS CADA 8 HORAS. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA EN LAS MANOS.
MANTENER RUTINA DE EJERCICIO Y PESO ADECUADO EVITA LA REAPARICION DEL DOLOR.


Motivo de Consulta: tos y garganta

Enfermedad Actual: cuadro de 2 dias consistenete en disfagia ,odinofagia , malestar general ,artralgias y mialgias
generalizadas ,expectoracion amarillenta no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas humedas,eritema amigdalino
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Pulmonar: movilizacion de secreciones en ambos campos pulomonares ,sibilancias ocacionales en ambos
campos pulmonares
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 20

Cantidad: 20
Medicamento: SALBUTAMOL SULFATO 100 mcg/dosis SOLUCION PARA INHALACION (AEROSOL)

Cantidad: 1
Dosificacion: 2 puff cada 6 horas

Cantidad: 60
Medicamento: TRIMETOPRIM+SULFAMETOXAZOL 160/800 mg (TABLETA)

Cantidad: 20



Parentesco:
Motivo de Consulta: "CONTROL"
Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE IVU TRATADA EN HPTAL DE MADRID NO SABE QUE
MEDICAMENTO ASISTE POR ORDEN DE CONTROL UROCULTIVO NO OTROS SINTOMAS NO TTO
ALGUNO.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Digestivo: DOLOR ABDOMINAL DISTENSION ABDOMINAL DEPOSICIONES DIARREICAS OCASIONALES
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASAS NO MEGALIAS
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: B/D DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO NO SIGNOS DE IRRITACION
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR EN REGION ANTERIOR HOMBRO DERECHO DOLOR MOVILIZACION
Neurologico: SIN DEFICITM MOTOR O SENSITIVO

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: K589 SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA
* Dx rel-2: M659 SINOVITIS Y TENOSINOVITIS, NO ESPECIFICADA
INDICACIONES DE DIETA
SE DA MANEJO
CALOR LOCAL
S/S FISIOTERAPIA
S/S CCV
S/S MAMOGRAFIA
S/S UROCULTIVO COPROSCOPICO
MEDICAMENTOS
Cantidad: 20
Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 mg/mL (SOLUCION INYECTABLE)

Cantidad: 1
Dosificacion: APLICAR UNA AMPOLLA IM AHORA

Cantidad: 10

Cantidad: 20
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 907004 COPROSCOPICO
Resultados de Laboratorios - 901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA

AUTOMATIZADO)

Resultados de Servicios - 890211 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA


Resultados de Servicios - 876802 MAMOGRAFIA BILATERAL

CITOLOGICO
Resultado negativa para neoplasia
Fecha 09/09/2016 Hora 12:41
Observación negativa para neoplasia



Profesional : NELSY BONILLA RODRIGUEZ Registro: 1073155628 Fecha : 29/07/2016 18:50 Sede : MADRID
Especialidad : FISIOTERAPIA
Motivo de Consulta: 2 PUES ESQUE DESDE HACE UNOS DIAS PARA ACA ME EMPEZO A DOLER EL HOMBRO ENTONCES
ME MANDO LA DOCTORA A FISIOTERAPIA2 RMEITIDA POR LA DOCTORA YUDI LILIAN GOMEZ CON
DIAGNTOCIO MEDIOC N390
Enfermedad Actual: PACINETE QUIEN I GRESA SOLA AL SEVRICIO DE FISIOTERAPIA QUIEN REIFERE DOLOR EN HOMBRO
DEREHCO, DE EVOLUCION HACE MAS D E15 DIAS, DOLOR D EINICIO LENTO Y PREOGRESIVO,
DOLOR TIPO CANSANCIO Y PUNZNATE, DOLOR INTERMITENTE, DOLOR DE 6-7/10 AUMNETA AL
ELEVAR EL BRAZO O REALIZAR ROTACIONES, DISMINUYE EN REPOSOS, LATERAIDAD DIETSRA,
TRABAJA AUXILIAR DE SEVRICIOS GENERALES, REALZIA PAUSA AACTIVAS 1 VEZ AL DIA, NO
EJERICIICO FISICO, EN SUS ANTECDNETES PATOLOGICOS: NIEGA QUIRURGICOS: 2 CASAREA
SAFENECTOMIA DERECHA, TRAUMOLOGICOS: NIEGA FARAMCOLOGICOS: NAPROXENO,
FAMILIARES: CANCER DE COLON PADRE MADRE CANCER DE ESTOMAGO MENOAPUSIA FECHA
ULAITM CITOLOGIA: EL 27/07/2016 NO EXAMNES COMPLMNETARIOS PREGUNTAS DE PATOLOGIA
SERIA SIGNOS NEUROLOGICOS BILATERALES NO REFIERE PERDIDA DE PESO INEXPLICABLE NO
REFIERE DOLOR CONTINUO NOCTURNO NO REIFERE SUDORACION NOCTURNA NO REFIERE
ENFERMEDADES REUMATICAS NO REIFERE

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 56 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 21.88
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal

Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: REVISAR VALORACION FISIOTERAPEUTICA
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: N930 HEMORRAGIA POSTCOITO Y POSTCONTACTO
* Dx rel-1: M753 TENDINITIS CALCIFICANTE DEL HOMBRO
POSTURA: CABEZ AALIENADA, HOMBRO IZQUIERDO DESCENDIDO, ABDOMEN ELIGERAMENTE PRMINETE, RODILLAD
ALIENADAS, PLEVSI EN NEUTRO
MARCHA: ADCEUADA FASES DE LA MARCHA
FUNCION GLOBAL
FLEXION Y ABDUCCION DE MIEMBROS SUPERIORES +COMPLETA DOLOR HOMBRO DERECHO
ROTACIONES COMPLETA Y DOLOR HOMBRO DERECHO
TENSION SELECTIVA DE TEJIDOS
COLUMNA CERVICAL
FLEXION COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR TENSION DE TEJIDOS FUERTE Y NO DOLOROSO
EXTENSION DE 40 GRADOS ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR OSEA FUERTE Y NO DOLOROSO
INCLINACIONES DE 20 GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR DERECHO ELASTICA ANORMAL FUERTE Y DOLOROSO
DERECHO
HOMBRO DERECHO
FLEXION COMPLETA ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ABDUCCION COMPLETA CON DOLOR ULTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ROTACIONES COMPLETA CON DOLOR EDN ULTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
ESTABILIDAD LIGAMENTARIA
GLENOHUMERAL FIRMES Y NO DOLOR
NEUROLOGICO
MIOTOMAS FUERTES C5C6C7C8 BILATERAL
DERMATOMAS CONSERVADOS C5C6C7C8 BILATERAL AL TACTO SUPERFICIAL
NEUROMENINGEO
N MEDIANO + DISIMULADO DEREHCO
N RADIAL Y CUBITAL NEGATIVO
PRUEBAS ESPECIALES
SUPRAESPINOSO -
HAWKINS Y KENEDY -
FACILITACION SEGMENTAL
HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIOS SUPERIORES, ESCAPUALR
RETRACION MSUCULATURA ANATERIOR Y POSTERIOR DE HOMBRO
FUERZA MSUCUALR DE 3+/5
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
ALTERACION POSTURAL
ALTERACION MIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
ANALISIS
PACIENTE DE 56 AÑOS DE EDAD, AUXULIARA DE SEVRICIOCS GENERALES CON ALTERACION MIOCINEMATCIA

HOMBRO DERECHO Y CERVICAL CON LIMITACION PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y FUERZA
PLAN: SEGUN EOVLCUION DE LA PAICNETE
RECOMENDACIONES
APLICAR CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO Y CERVICAL15 MINUTOS
EVITAR CARGAS DE PESO, EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS POR ENCIMA DE 90 GRADOS
EVIATAR ZACURIS, LEVANATRA PEOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
MEJORAR POSTURA
DISMINUIR DOLOR
MEJORAR ARCOS DE MOVIMIENTO
MEJORAR BIOMECANCIA ARTICULAR
ESTIRARA MSUCUALTURA RETRAIDA
MEJORARA FUERZA MSUCUALR
DISMINUIR EPSMOS
PROMOCION Y PREVENCION
CONTROL DE PESO
DIETA SALUDABLE
REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION

Resultados de Servicios - 931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD
Enviado por Profesional : NELSY BONILLA RODRIGUEZ Registro: 1073155628 Fecha : 29/07/2016 18:50

ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 29/07/2016 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.
Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/08/2016 10:54
DIAGNOSTICO CONTROL

PACIENTE QUE INICIA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR HO,BRO
DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
PACIENTE QUE ACEPTA LOS RIESGOS DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA, LEE, ENTIENDE Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
PACIENTE CON ANTECEDENTES SIN NOVEDAD
VIENE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
NO TIENE CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIONES DE MODALIDADES TERMICAS NI ELECTROTERAPEUTICAS
PACIENTE SIN COMPROMISO DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL EN AREA DE APLICACION DE MEDIOS FISICOS.
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, LIMITAICON D E30 GRADOS A LA ABDUCCION SF TENSION DE
TEJIDOS DEBIL Y DOLOROSO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DBEIOD AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE COLUMNA CERVICLA Y CINTURA ESCAPULOHUMERAL, ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10
MINUTOS
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO 2/5
RECOMENDACIONES HABITOS DE VIDA SALUDABLE E HIGUIENE POSTURAL, CONTINUAR CON EJERCICIOS
INDICADOS EN TERAPIA Y MEDIOS FISICOS CON DEBIDO AISLAMIENTO PARA EVITAR QUEMADURAS ( CALOR EN
REGION CERVICAL Y HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS )., EVITAR ACTIVIDADES GENERADORAS DE DOLOR
PROMOCION Y PREVENCION REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION, HABITOS SALUDABLE EJERCICIO FISICO DIARIO,
Y DIETA SALUDABLE.
CONTROL CONSULTA (AYUDAS DIAGNOSTICAS)

Enviado por Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 16/08/2016 10:54

DIAGNOSTICO CONTROL

PACIENTE QUE ASISTE A SEGUNDA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HO,BRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 7/10,
ESTIRAMIETOS DE COLUMNA CERVICLA Y CINTURA ESCAPULOHUMERAL, ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10
MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES CON DISMINUCION DE DOLOR 3/10
Y DIETA SALUDABLE.


DIAGNOSTICO CONTROL
* Dx Ppal: M753 TENDINITIS CALCIFICANTE DEL HOMBRO

PACIENTE QUE ASISTE A TERCERA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
PACIENTE CON DOLOR EN HOMBRO DERECHO 7/10, DISFUNCION NEURODINAMICA N EMDIANO EVIDENTE DERECHO
ESTIRAMIETOS DE ESCAPULOHUMERAL, ESTIRAMIENTO NEURAL A TOLERANCIA 10 REPETICIONES DE 10
SEGUNDOS Y ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
FINALIZA SIN COMPLICACIONES
Y DIETA SALUDABLE.


DIAGNOSTICO CONTROL

PACIENTE QUE ASISTE A CUARTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, ABDUCCION DOLOR EN ULTIMOS GRADOS
CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, EJERCICIOS DE
ESTIRAMIETOS DE ESCAPULOHUMERAL, ESTIRAMIENTO NEURAL A TOLERANCIA 10 REPETICIONES DE 10
SEGUNDOS Y ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
Y DIETA SALUDABLE.


DIAGNOSTICO CONTROL

PACIENTE QUE ASISTE A QUINTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HOMBRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 5/10, ABDUCCION DOLOR EN ULTIMOS GRADOS
CAPSULAR FUERTE Y DOLOROSO
PACIENTE QUE LLEGA 10 MINUTOS TARDE
REFIERE DOLOR EN CODO DERECHO, DOLOR A LA DIGITOPRSION ENE PICONDILO LATERAL CODO DERECHO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, SE APLICA
PARAFINA CON SUS EBIDAS INDICAICONE SY PRECAUCIONES NE CODO DERECHO Y ELECTROANALGESIA TIPO
TENS 10 MINUTOS EN HOMBRO DERECHO
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO SESION NUMERO 6
Y DIETA SALUDABLE.


DIAGNOSTICO CONTROL

PACIENTE QUE ASISTE A SEXTA CITA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE DOLOR
HOMBRO DERECHO Y DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL, ALTERACION MIOCINEMATICA
PACIENTE CON DIMSINUCION DE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 4/10, HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIO
SUPERIOR DERECHO
CONDUCTA: SE APLICA CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO 10 MINUTOS, SE REALIZAN
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR DE C CERVICAL Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO NEURAL Y
ELECTROANALGESIA TIPO TENS 10 MINUTOS
PLAN CONTINUA TRATAMIENTO SESION NUMERO 7
Y DIETA SALUDABLE.



Profesional : ANA ORDOÑEZ AZA Registro: 52816322 Fecha : 06/08/2016 09:53 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : sola - Teléfono:

Parentesco:
Responsable: sola - Teléfono:
Categoría:
Motivo de Consulta: "desde hace unos dias tengo u nos escalofrios"
Enfermedad Actual: Paciente de 56 años, verborreica refiere escalofrio desde hace 2 dias, por lo cual asistio a urgencias de
donde remiten, en el momento con diarrea n.4 deposiciones liquidas, no emesis, si nauseas, asociado
a escalofrio y cefalea global. niega toma de medicacion, trae labortorios 27/07/2016 coproscopico
deposicion liquida, no parsitos, sangre oculta en materia feca lnegativa, urocultivo e coli + resisetente
a ampicilina, cefalotina, tmp

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Digestivo: habito intestinal 1x1
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: afebril
Cabeza: normocefala
Ojos: conjuntiva normocromicas
Oidos: no secreciones
Nariz: no rinorrea
Orofaringe: mucosa oral humeda
Dorso: no contracturas, dolor a la palpacion tercio medio, puñopercusion +
Mamas: no masas
Cardíaco: ruidos cardiacos ritmicos
Pulmonar: sin sobreagregados
Abdomen: blando no masas, distendido, dolor a la palpacion en mesogastrio, sin signos de irritacion peritoneal

Genitales: femeninos
Extremidades: sin edema
Neurologico: alerta, orientada en 3 esferas
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: K580 SINDROME DEL COLON IRRITABLE CON DIARREA
Paciente de 56 años con antecedente de colon irritable, en el momento con infeccion urinaria, se da formula con sales de
rehidrtacion, hioscina, hidroxido de aluminio, nitrofurantoina, ss urocultivo control
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA 200-400 mg/200-400 mg
(TABLETA)
Cantidad: 10
Dosificacion: tomar 1 tab cada 8 h
Enviado por Profesional : ANA ORDOÑEZ AZA Registro: 52816322 Fecha : 06/08/2016 09:53

Cantidad: 10
Medicamento: NITROFURANTOINA 100 mg (TABLETA O CAPSULA)

Cantidad: 40
Dosificacion: tomar 1 tab cada 6 h

Cantidad: 1
Dosificacion: disolver en 1 lt agua
LABORATORIOS
AUTOMATIZADO)
Resultado negativo
Fecha 09/09/2016 Hora 12:40
Observación negativo





Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de talones
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx rel-1: M773 ESPOLON CALCANEO

MEDICAMENTOS
Cantidad: 10
Dosificacion: aplicar 1 ovulo intravaginal cada noche
Especialidad: OTRAS
Remision: paciente con espolon calacaneo ,se sugiere de acuerdo a su programa de salud ocupacional la utilizacion
de calzado suave ,y mantener las pausas y restricciones ya dadas



Parentesco:
Motivo de Consulta: TRAE EXAMEN
Enfermedad Actual: PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA TRAE MAMOGRAFIA(NOV 4/16) MAMOGRAFIA NEGATIVA
BIRADS 2 , REFIERE CUADRO DE 1 AÑO DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR SENSACION DE
EDEMA Y DEFORMIDAD EN DEDOS DE MANOS NO OTROS SINTOMAS NO TTO ALGUNO

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Digestivo: DEPOSICION DIARIA
Musc. Esqueltico: DOLOR EN DEDOS DE MANOS
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Oidos: Normal
Nariz: PERMEABLE
Orofaringe: Normal
Cuello: NO MASAS NO MEGALIAS
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR EN REGION EXTERNA DE CODO DERECHO DOLOR EN ARTICULACIONES
INTERFALANGICAS

Neurologico: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO

Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-1: M659 SINOVITIS Y TENOSINOVITIS, NO ESPECIFICADA
INDICACIONES DE DIETA
SE DA MANEJO
MEDICAMENTOS
Medicamento: DICLOFENACO SODICO 50 mg (GRAGEA)
Cantidad: 20

Cantidad: 20

Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA AL DIA
LABORATORIOS


Resultados de Laboratorios - 906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO



Motivo de Consulta: los deditos

Enfermedad Actual: refiere cuadro de 1 mes consistenete en artralgia de manos asociado a edema no mas sintomas no tto
actualmente

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de epicondilos de codos y manos limitacion funcional ,no prension por
dolor,dolor a la palpacion de talon de pie derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M771 EPICONDILITIS LATERAL
* Dx rel-1: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-2: M773 ESPOLON CALCANEO
estable ,tolera viqa oral ,se dan recomendaciones generales , habitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1

Cantidad: 20

Cantidad: 30

Resultados de Servicios - 873204 RADIOGRAFIA DE HOMBRO

Fecha O. Procedimiento : 18/01/2017 Post Fechado
Resultados de Servicios - 873333 RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL)

Fecha O. Procedimiento : 19/01/2017 Post Fechado


Motivo de Consulta: dolores

Enfermedad Actual: refiere cuadro de 1 mes consistenete en artralgias y mialgias generalizadas asociado a edema de
articulaciones interfalangicas de manos no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal , ruidos intestinales +
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de artrticulacion interfalangica de 5t0 y 2do dedo de mano izquierda
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: M069 ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA

* Dx rel-1: N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
MEDICAMENTOS
Medicamento: ASCORBICO ACIDO 500 mg (TABLETA)
Cantidad: 30

Cantidad: 1
Medicamento: CIPROFLOXACINA CLORHIDRATO 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 20

Cantidad: 20

Cantidad: 30
LABORATORIOS
Resultado 3.3
Fecha 01/08/2017 Hora 06:59
Observación 3.3

Resultado negativo
Fecha 01/08/2017 Hora 07:00



Resultado leucocitos 10280
neutrofilos 81
linfocitos 14
hto 43
hb 15
Fecha 01/08/2017 Hora 07:00
Observación leucocitos 10280

neutrofilos 81
linfocitos 14
hto 43
hb 15
Resultados de Laboratorios - 904904 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] ULTRASENSIBLE

Resultado 1.5
Fecha 01/08/2017 Hora 07:01
Observación 1.5
Resultados de Laboratorios - 902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]

Resultado 15
Fecha 01/08/2017 Hora 07:01
Observación 15
Resultados de Laboratorios - 902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] [PTT]

Resultado 30
Fecha 01/08/2017 Hora 07:01
Observación 30




Enfermedad Actual: refiere persistir con dolor en flanco y fosa iliaca derecha posterior a tto de infecccion urinaria no mas
sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal ,puño percusion + ,ruidos intestinales +
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

MEDICAMENTOS
Cantidad: 15
LABORATORIOS
AUTOMATIZADO)
Resultado negativo
Fecha 01/09/2017 Hora 12:13

Resultados de Servicios - 881332 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÃ‘ONES, VEJIGA Y PROSTATA
TRANSABDOMINAL)
Resultado normal
Fecha 01/09/2017 Hora 12:12
Observación normal



Enfermedad Actual: refiere persistir con dolor intenso de manos con limitacion para la prension asociado a dolor de hombro
derecho no mas sintomas

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: blando no doloroso , ruidos intestinales +
Extremidades: simetricas dolor a la palpacion de hombro derecho limitación funcional ,dolor a la palpacion y
movilizacion de manos ,defotrmidad en 5to dedo de mano izquierda ,deformidad y dolor en region
tenar mano derecha e izquierda
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M255 DOLOR EN ARTICULACION
* Dx rel-1: M755 BURSITIS DEL HOMBRO
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1

Cantidad: 20

Cantidad: 30

Resultados de Referencia y Contrareferencia - 240 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Especialidad: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Remision: artralgias de manos
bursitis de hombro derecho


Profesional : LEONARDO ISAACS OÃ‘ATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 18/09/2017 13:27 Sede : KENNEDY
Especialidad : ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Motivo de Consulta: las manos y hombro derecho

Enfermedad Actual: REFIERE DOLOR EN MANOS PREDOMINIO MANO IZQUIERDA 1 AÑO DE EVOLUCION , DEFORMIDAD
APROGRESIVA EN QUINTO DEDO Y DOLOR EN LA BASE DEL PULGAR IZQUIERDO,

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: DOLOR A LA MOVILDIAD PASIVA SOBRE LA ARTICULACION TRAPECIO METACARPIANA ,
DEFOMIDAD EN BOTONERA DEL 5T DEDO MANO IZQUIERDA
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: S669 TRAUMATISMO DE TENDON Y MUSCULO NO ESPECIFICADO, A NIVEL DE LA MUÂ¥ECA Y DE
LA MANO
IDX: DEDO EN BOTONERA ARTROSIS TRAPECIO METAPARPIANA
PLAN: RX CONTROL CON RESULTADOS,

Enviado por Profesional : LEONARDO ISAACS OÃ‘ATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 18/09/2017 13:27

Remision: CON RESULTADOS,

Profesional : LEONARDO ISAACS OÃ‘ATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 02/12/2017 12:51
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : LEONARDO ISAACS OÃ‘ATE JIMENEZ Registro: 77160609 Fecha : 02/12/2017 12:51

TARE RX DE MANO MUESTRA ARTRSOSI TRAPECIOMETACARPIANA
PLAN: SE INFILTRARA, 21 DIC 4 PM

Resultados de Servicios - 829500 INYECCION DE SUSTANCIA TERAPEUTICA DENTRO DE TENDON DE MANO SOD

Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40

* Dx rel-1: M751 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO
DOLOR EN HOMBRO , MANOS
OMALGIA DERECHA SIN TRAUMA CON LIMITACION FUNCIONAL , ADEMAS DOLOR A NIVEL DE LA
METACARPOFALANGICA DE PULGAR BILATERAL
ADEMAS GONALGIA BILATERAL DE 3 MESES
DOLOR EN HOMBRO DERECHO ANTEROSUPERIOR , HAW + NEER +
DOLOR A NIVEL DE METACARPOFALANGICA PULGAR BILATERAL
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA , ROCE PATELOFEMORAL , RETRACCIONES DE ISQUIOTIBIALES Y D E RECTO
ANTERIOR
PLAN ECO ARTICULAR DERECHA , RX DE MANO DERECHA , RX DE RODILLAS EN POSICION VETICAL
PLAN TERAPIA FISICA , ANALGESICOS
CONTROL CON RESULTADOS
CONTROL CONSULTA (MEDICAMENTOS)

Cantidad: 1
Enviado por Profesional : JUAN KARLOS TORRES HIGUITA Registro: 94374337 Fecha : 27/09/2018 16:40
Medicamento: TRAMADOL CLORHIDRATO 100 mg/mL (SOLUCION ORAL)

Cantidad: 1
Dosificacion: 5 GOTAS CADA 12 HORAS EN UN VASO DE AGUA

Resultados de Servicios - 881610 ECOGRAFIA ARTICULAR DE HOMBRO

Resultados de Servicios - 873422 RADIOGRAFIA DE RODILLAS COMPARATIVAS POSICION VERTICAL (UNICAMENTE

VISTA ANTEROPOSTERIOR)

CONTROL CONSULTA (REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA)



Remision: .

Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
* Dx Ppal: M751 SINDROME DE MANGUITO ROTATORIO

ORTOPEDIA
PACIENTE QUIEN ASISTE A ENTREGA DE EXÁMENES POR DOLOR EN LA BASE DE EL 5TO MTC
AL EXAMEN FISICOI PRESENSTA DOLRO EN LA ART DESCRITA CON DOLOR
RODILLAS CON ARTROSIS TRICOMPOARTIMENTAL
MANOS MUESTRA E ÑLA MANO IZQUIERDA RIZARTROSIS GRADO 2
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S ESPINOSOS DERECHO
DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
SS TERAPIAS IC MEDICO LABORAL TERAPIAS REMISION NIVEL 2 CX DWE HOMBRO

Resultados de Servicios - 890412 INTERCONSULTA POR TERAPIA RESPIRATORIA
Enviado por Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 14:58
CONTROL CONSULTA (REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA)


Remision: CIRUGIA DE HOMBRO NIVEL 2
ORTOPEDIA
PACIENTE QUIEN ASISTE A ENTREGA DE EXÁMENES POR DOLOR EN LA BASE DE EL 5TO

MTC
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S
ESPINOSOS DERECHO DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
Especialidad: OTRAS
Remision: HISTORIA CLINICA

ORTOPEDIA

MTC



Enfermedad Actual: refiere cuadro de 2 dias consistenete en dolor en hombro derecho el cual aumenta con el movimiento
asociado a dolor en hipogastrio

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: blando doloroso en hipogastrio no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales +
Extremidades: simétricas dolor a la palpacion y movilizacion de hombro derecho limitacion funcional , dolor a la
palpacion de mano izquierda limitacion para la preension
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: M755 BURSITIS DEL HOMBRO
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales ,hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1

Cantidad: 20

Cantidad: 30

Especialidad: OTRAS
Remision: pte con espolon calcaneo ,se sugiere de acuerdo al programa de salud ocupacional la utilización de calzado
suave,mantener las pausas activas y restricciones dadas



Enfermedad Actual: refiere persitir con dolor de manos el cual aumenta con el movimiento no mas sintomas no tto actual

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Extremidades: simétricas dolor a la palpacion de muñecas y 1er dedo de ambas manos limitacion para la prension
,dolor a la palpacion y movilizacion de hombro derecho
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: M755 BURSITIS DEL HOMBRO

* Dx rel-1: M658 OTRAS SINOVITIS Y TENOSINOVITIS
estable ,tolera via oral ,se dan recomendaciones generales , hábitos de vida saludable
MEDICAMENTOS
Cantidad: 1

Cantidad: 30

Cantidad: 30


Remision: artralgia de manos
bursitis de hombro derecho


Profesional : LUIS RAFAEL MOYANO ARIZA Registro: 79486850 Fecha : 27/02/2019 15:10 Sede : FLORESTA
Acompañante en la Atención : MAURICIO BARAGAN - Teléfono: 319679139

Parentesco: CONYUGE O COMPANERO(A)
Responsable: ESPOSO - Teléfono:
Categoría:
Motivo de Consulta: CONTROL
Enfermedad Actual: ORTOPEDIA

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal

Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
ORTOPEDIA
ECOGRAFIA DE HOMBRO MUESTRA DESGARRO DE ESPWESOR PARCIAL DE EL S ESPINOSOS DERECHO
DRA GYDNEA LOURDES AGUIRRE
Especialidad: OTRAS
Remision: MEDICINA LABORAL

MTC


Profesional : OLGA VIVIANA MARTINEZ Registro: 52493833 Fecha : 14/03/2019 07:04 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : VIENE SOLA - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: PACIENTE DE 58 AÑOS DE EDAD DE MADRID, ES REMITIDA POR MEDICO ORTOPEDISTA
DOCTOR LUIS RAFAEL MOYANO CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS
BILATERAL, S MANGUITO ROTADOR DERECHO Y GONARTROSIS ES REMITIDA PARA
VALORACIÓN Y MANEJO.
SE LE EXPLICA A LA PACIENTE QUE SOLO SE PUEDE VALORAR UN SOLO CUADRANTE SE
DECIDE REALIZAR VALORACIÓN DE CUADRANTE SUPERIOR
MOTIVO DE CONSULTA:
" VENGO POR DOLOR EN EL HOMBRO DERECHO Y MANOS "
ANTECEDENTES PERSONALES:
OCUPACIÓN SERVICIOS GENERALES
ACUDIENTE: MAURICIO BARRAGAN PARENTESCO ESPOSO TELEFONO: 3196791039
FUNCIONAL NIEGA
HÁBITOS DUERME DE LADO Y BOCA ABAJO CON ALMOHADA MEDIANA , COLCHÓN BLANDO
ANTECEDENTES LO ANOTADO A LA FECHA 14/03/2019
FISIOTERAPIA ANTERIOR + DOLOR EN EL HOMBRO DERECHO CON DISMINUCIÓN DE
SINTOMATOLOGÍA
FUM HACE 4-5 AÑOS
Enfermedad Actual: PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA QUE REFIERE DOLOR EN EL
HOMBRO DERECHO CON 4-5 MESES DE EVOLUCIÓN QUE APARECIÓ EN FORMA LENTA Y
PROGRESIVA SIN TRAUMA APARENTE, EL DOLOR ES CONSTANTE TIPO PUNZADA SE
INTENSIFICA CON MOVIMIENTOS REPETITIVOS ESCALA ANÁLOGA NUMÉRICA 6-7/10 ALIVIA
CON EL REPOSO
PREGUNTAS OBLIGATORIAS REGIONALES
CERVICAL REFIERE
MAREOS NO REFIERE
DISFAGIA. NO REFIERE
DISARTRIA NO REFIERE
DIPLOPIA NO REFEIRE
NAUSEA NO REFIERE
CEFALEA NO REFIERE
PREGUNTAS DE PATOLOGIA SERIA
SIGNOS NEUROLOGICOS BILATERALES REFIERE
PERDIDA DE PESO INEXPLICABLE NO REFIERE
DOLOR CONTINUO NOCTURNO NO REFIERE
SUDORACION NOCTURNA NO REFIERE
ENFERMEDADES REUMATICAS REFIERE ARTRITIS ??
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: PENDIENTE TRAER EXÁMENES

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere

Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
Neurologico: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
Otros: VER NOTA DE FISIOTERAPIA
DIAGNOSTICO
EVALUACIÓN OBJETIVA
POSTURA: CABEZA ADELANTADA, HOMBRO DERECHO DESCENDIDO, LEVE CIFOSIS CERVICOLORDOTICA Y VALGO
DE RODILLAS.
FUNCIÓN GLOBAL
FLEXIÓN Y ABDUCCIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES + LEVE DOLOR HOMBRO DERECHO A LA ABDUCCIÓN
ROTACIONES + DOLOR A LA ROTACIÓN EXTERNA
TENSIÓN SELECTIVA DE TEJIDOS
COLUMNA CERVICAL FLEXIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL
FUERTE Y NO DOLOROSO
EXTENSIÓN DE 40 GRADOS ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL FUERTE Y NO DOLOROSO
INCLINACIONES DE 20 GRADOS ACTIVO Y PASIVO 30 GRADOS DOLOR DERECHO ELÁSTICA ANORMAL FUERTE Y
DOLOROSO DERECHO
HOMBRO DERECHO FLEXIÓN COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y
NO DOLOROSO
ABDUCCIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL RESISTIDO DÉBIL Y
DOLOROSO

ROTACIÓN INTERNA COMPLETA ACTIVO Y PASIVO NO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y NO
DOLOROSO
ROTACIÓN EXTERNA DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO COMPLETA DOLOR ESPASMO RESISTIDO
DÉBIL Y DOLOROSO
MUÑECAS FLEXIÓN DOLOR EN ÚLTIMOS GRADOS ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR ANORMAL DÉBIL Y
DOLOROSO DERECHA
EXTENSIÓN COMPLETA ACTIVO Y PASIVO DOLOR CAPSULAR NORMAL RESISTIDO FUERTE Y NO DOLOROSO
ESTABILIDAD LIGAMENTARIA
GLENOHUMERAL FIRMES Y NO DOLOR
NEUROLOGICO
MIOTOMAS DEBILIDAD ANTALGICA C5 DERECHA
DERMATOMAS CONSERVADOS C5C6C7C8 BILATERAL AL TACTO SUPERFICIAL
NEUROMENINGEO
N MEDIANO + EVIDENTE DERECHO
N RADIAL Y CUBITAL NEGATIVO
PRUEBAS ESPECIALES
SUPRAESPINOSO + DERECHO
HAWKINS Y KENEDY NEGATIVO
PHALEN Y PHALEN INVERTID NEGATIVO
THINNEL + IZQUIERDO
FACILITACION SEGMENTAL
HIPERTONO MODERADO EN TRAPECIOS SUPERIORES
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
ALTERACION POSTURAL
ALTERACION OSTEOMIOCINEMATICA GLENOHUMERAL DERECHO Y CERVICAL
DISFUNCION NEURODINAMICA
ANÁLISIS
PACIENTE DE 58 AÑOS DE EDAD, SERVICIOS GENERALES CON DISFUNCIÓN ESTRUCTURAL DE HOMBRO
DERECHO QUE LA LIMITA PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y FUERZA
PLAN: SE ASIGNAN 5 CITAS DE TRATAMIENTO
PENDIENTE VALORACION DE CUADRANTE INFERIOR
RECOMENDACIONES APLICAR CALOR CON DEBIDO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO Y CERVICAL 15
MINUTOS
EVITAR CARGAS DE PESO, EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS POR ENCIMA DE 90 GRADOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
MEJORAR POSTURA
DISMINUIR DOLOR
MEJORAR ARCOS DE MOVIMIENTO
RESTABLECER FUERZA MUSCULAR
CONTROL DE PESO
CONTROL DE TENSION
DIETA SALUDABLE
REVISAR ESQUEMA DE VACUNACION
MEJORAR EXCURSIÓN NEURODINÁMICA

Resultados de Servicios - 931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL

DIAGNOSTICO CONTROL

SESION NUMERO 01
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, S MANGUITO ROTADOR DERECHO
, DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
DISFUNCION NEURODINAMICA,
ASISTE SOLA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES SIN NOVEDADES A LA FECHA 16/03/2019
PIEL SANA EN AREAS DE APLICACION DE MODALIDADES TÉRMICAS
, SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN NI ZONAS DE IRRITACIÓN,NO EDEMA, NO CALOR, NI RUBOR.
SENSIBILIDAD CONSERVADA EN AREAS DE APLICACIÓN MODALIDADES TÉRMICAS.
SE EXPLICA AL PACIENTE LOS BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Y LOS RIESGOS PREVISTOS CONSIGNADOS EN EL ANEXO DE RIESGOS,LEE, COMPRENDE Y ACEPTA LOS
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS: TERMOTERAPIA, ELECTROTERAPIA CINECITERAPIA
PACIENTE REFIERE DOLOR EN HOMBRO DERECHO 9/10
TRAE ECOGRAFÍA DE HOMBRO DERECHO REALIZADA EL 12/2/2018 DESGARRO DE ESPESOR PARCIAL Y
TENDINOSIS DEL TENDÓN SUPRAESPINOSO
SE DEVUELVEN EXÁMENES A LA PACIENTE
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA:
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO D ERECHO
EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y PECTORAL MAYOR
EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL
FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10 MINUTOS
FINALIZA SESION CON PIEL INTEGRA, SIN ZONAS DE IRRITACIÓN EN AREAS DE APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS ,
ELECTROTERAPIA
NO SE PRESENTARON COMPLICACIONES NI EVENTOS ADVERSOS
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DISMINUCIÓN DE DOLOR 7/10
PLAN : CONTINÚA CON EL PLAN DE TRATAMIENTO ESTABLECIDO,
SE PROGRAMA SESION: NUMERO 02
RECOMENDACIONES:
DEBE REALIZAR EN CASA EJERCICIOS INDICADOS EN LA SESION
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS
LLEVAR DIETA SALUDABLE,
CONTROL DE PESO
REALIZAR EJERCICIOS ENSEÑADOS EN TERAPIA.
REVISAR ESQUEMA DE VACUNAS
DETECCION E INTERVENCION FACTORES DE RIESGO



Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 12/04/2019 06:59
DIAGNOSTICO CONTROL

SESION NUMERO 02
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, SINDROME MANGUITO ROTADOR
DERECHO , DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO D ERECHO
EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y PECTORAL MAYOR
EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL
FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10 MINUTOS
ELECTROTERAPIA
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DISMINUCIÓN DE DOLOR 7/10
RECOMENDACIONES:
CONTROL DE PESO


Enviado por Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 12/04/2019 06:59

DIAGNOSTICO CONTROL

ATENDIA POR NELSY BONILLA
SESION NUMERO 03
PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE ARTROSIS DE LAS MANOS BILATERAL, SINDROME MANGUITO ROTADOR
DERECHO , DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO ALTERACION POSTURAL
+PAQUETE FRIO 10 MINUTOS, ADECUADO AISLAMIENTO EN HOMBRO DERECHO ,POSTEROIOR CALOR HUMEOD
ADCEUADO AILMIENTO 10 MINUTOS A TOLERANCIA , EJERCICIOS DE ESTRAMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL Y
PECTORAL MAYOR EJERCICIOS DE ESTABILIZACION GLENOHUMERAL ,EJERCICIOS DE COODMAN, CEPILLEO EN
SECO, EJERICICIOS CON DIGIFLEX AMARILLO, FINALIZA CON ELECTROANALGESIA TIPO INTERFERENCIAL 10
MINUTOS
ELECTROTERAPIA
RESULTADOS OBTENIDOS AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO: REFIERE DOLOR 4/10
RECOMENDACIONES:
CONTROL DE PESO


Enviado por Profesional : CRISTINA ANDREA FETECUA CONTRERAS Registro: 39708153 Fecha : 29/04/2019 09:05



Enfermedad Actual: cuadro de 1 semana consistenete ebn dolor en hipogastrio asociado a polaquiuria y tenesmo vesical
,diarrea liquida con moco sin sangre ,retorsijon no mas sintomas no tto actual

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucosas semisecas
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Abdomen: blando doloroso no irritacion peritoneal ,ruidos intestinales + aumentados
Extremidades: simétricas dolor a la palpación y movilización de hombro derecho limitación funcional
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

* Dx rel-1: K297 GASTRITIS, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS
Medicamento: AMPICILINA ANHIDRA O TRIHIDRATO 500 mg (TABLETA O CAPSULA)
Cantidad: 15

Cantidad: 15
Medicamento: LOPERAMIDA CLORHIDRATO 2 mg (TABLETA O CAPSULA)

Cantidad: 15
Medicamento: METRONIDAZOL 500 mg (TABLETA)

Cantidad: 15
Medicamento: RANITIDINA CLORHIDRATO 150 mg (TABLETA)

Cantidad: 30

Cantidad: 3
Dosificacion: tomar a libre demanda

Cantidad: 30
Medicamento: TRAMADOL CLORHIDRATO 100 mg/mL (SOLUCION ORAL)

Cantidad: 1
Dosificacion: tomar 5 gotas cada 12 horas


ATENCION DE CONSULTA MEDICA ODONTOLOGICA
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28 Sede : MADRID
Especialidad : ODONTOLOGIA

Parentesco:
Motivo de Consulta: "SE ME PARTIO UNA MUELA QUE ME HICIERON CONDUCTO NO ME DUELE, PERO ME TIENE
LASTIMADA LA LENGUA Y ME DUELE DEMACIADO"
Enfermedad Actual: CITA NO PROGRAMADA REFIERE FRACTURA DE MOLAR DE 15 DIAS DE EVOLUCION CON
LACERACION EN DORSO DE LA LENGUA. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Y FAMILIARES
SIN NINGUNA NOVEDAD
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Exodoncias: MULTIPLES
Enfermedades orales: CARIES
Uso de prótesis o aparatología oral: NINGUNA
Descripción de habitos de higiene oral: CEPILLADO 3 VECES AL DIA, USA SEDA DENTAL 1 VEZ AL DIA.
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
Labio Superior: No Labio Inferior: No Comisuras: No Mucosa Oral: No
Surcos Yugales: No Frenillos: No Paladar: No Orofaringe: No
Lengua: No Piso de Boca: No Rebordes: No Glandulas Salivares: No
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
Dolor Muscular: No Dolor Articular: No Ruido Articular: No Desviación en la apertura: No
Maloclusiones: No Creci / Desarrollo: No
Otros: NINGUNA
PROTESIS
Presencia de Protesis: No Tipo:
Descripcion:
HABITOS ORALES
Respirador Oral: No Succion Digital: No Lengua Protactil: No Queilofagia: No
Fumador: No Onicofagia: No
EXAMEN PULPAR
Alterac. Vitalidad:No Dolor Percusion: No Movilidad Dental: No Sensibilidad: No
Fistula: No Diente Tratado: No
Descripcion:
EXAMEN TEJIDOS DENTARIOS Y OCLUSION

Cambio Forma: No Cambio Tamano: No Cambio Numero: No Cambio Color: No

Cambio Posicion:No Impactados: No Clasificación Angle: Sin Clasificar
Observación:
EXAMEN PERIODONTAL
Sangrado: No Movilidad: No Recesiones: No Bolsa Periodontal: No
Calculos: No Absceso: No
Observaciones:
Observacion: PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD ASISTE POR CONSULTA PRIORITARIA, SE VERIFICAN ANTECEDENTES
MEDICOS PERSONALES Y FAMILIARES, SIN NINGUNA NOVEDAD,PACIENTE REFIERE "SE ME PARTIO
UNA MUELA QUE ME HICIERON CONDUCTO NO ME DUELE, PERO ME TIENE LASTIMADA LA LENGUA Y
ME DUELE DEMACIADO", REFIERE FRACTURA DE MOLAR DE 15 DIAS DE EVOLUCION CON
LACERACION EN DORSO DE LA LENGUA, SE OBSERVA A NIVEL DEL 47 CAVIDAD DESALOJADA
OCLUSO MESO VESTIBULO LINGUAL, CON CARIES SUBGINGIVAL MOLAR SOCABADO DIAGNOSTICO
FRACTURA DE DIENTE S025 EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
OPERATORIA , SE COLOCA OBTURACION TEMPORAL EN EUGENOLATO SIN ANESTESIA MOLAR
INDICADO PARA EXODONCIA SE ORDENA RADIOGRAFIA SE CITA PARA EXAMEN
Fecha Observación: 14/05/2011
Profesional: DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO

ODONTOGRAMA

ODONTOGRAMA CONTROL C 0 O 0 P 0 C 0 O 0 E 0
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DIENTE SUPERFICIE HALLAZAGO ESTADO
TRATAMIENTO PYP

REGISTRO DE PLACA
Indice de Placa: 0 %

DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28
* Dx Ppal: S025 FRACTURA DE LOS DIENTES

Resultados de Servicios - 870455 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES MOLARES
Enviado por Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28
Resultados de Servicios - 870454 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES PREMOLARES

DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011 09:27
* Dx Ppal: K021 CARIES DE LA DENTINA

* Dx rel-1: K083 RAIZ DENTAL RETENIDA
* Dx rel-2: K050 GINGIVITIS AGUDA
* Dx rel-3: K036 DEPOSITOS [ACRECIONES] EN LOS DIENTES
Resultados de Servicios - 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL
Enviado por Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011 09:27
Resultados de Servicios - 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL

Resultados de Servicios - 990212 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL

DIAGNOSTICO CONTROL
* Dx Ppal: K083 RAIZ DENTAL RETENIDA

Cantidad: 4
Dosificacion: APLICAR 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS POR 2 DIAS, INTRAMUSCULAR
Medicamento: IBUPROFENO 400 MG (TABLETA)GENERICO

Cantidad: 12
Dosificacion: TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS POR 3 DIAS
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:00


Cantidad: 12
Dosificacion: TOMAR 1 CADA 8 HORAS
Enviado por Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:00
DIAGNOSTICO CONTROL

DIAGNOSTICO CONTROL

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS Registro: 52207736 Fecha : 11/06/2011 09:27 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : SIN ACOMPAÑANTE - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: "POR TRATAMIENTO, Y SE ME PARTIO OTRA MUELA QUE TIENE CONDUCTO"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 51 AÑOS ASISTE POR TRATAMIENTO, ASINTOMATICA
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Exodoncias: MULTIPLES
Enfermedades orales: CARIES
Uso de prótesis o aparatología oral: NINGUNA
Descripción de habitos de higiene oral: CEPILLADO 3 VECES AL DIA, USA SEDA DENTAL 1 VEZ AL DIA.
EXAMEN ESTOMATOLOGICO
Labio Superior: No Labio Inferior: No Comisuras: No Mucosa Oral: No
Surcos Yugales: No Frenillos: No Paladar: No Orofaringe: No
Lengua: No Piso de Boca: No Rebordes: No Glandulas Salivares: No
ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
Dolor Muscular: No Dolor Articular: No Ruido Articular: No Desviación en la apertura: No
Maloclusiones: No Creci / Desarrollo: No
Otros: NINGUNA
PROTESIS
Presencia de Protesis: No Tipo:
Descripcion: NINGUNA
HABITOS ORALES
Respirador Oral: No Succion Digital: No Lengua Protactil: No Queilofagia: No
Fumador: No Onicofagia: No
EXAMEN PULPAR
Alterac. Vitalidad:No Dolor Percusion: No Movilidad Dental: No Sensibilidad: No
Fistula: No Diente Tratado: No
Descripcion: NINGUNA
EXAMEN TEJIDOS DENTARIOS Y OCLUSION

Cambio Forma: No Cambio Tamano: No Cambio Numero: No Cambio Color: No
Cambio Posicion:Si Impactados: No Clasificación Angle: Sin Clasificar
Observación: MORDIDA BORDE A BORDE, FACETAS DE DESGASTE EN ANTERIORES SUPERIORES

EXAMEN PERIODONTAL
Sangrado: Si Movilidad: No Recesiones: No Bolsa Periodontal: No
Calculos: Si Absceso: No
Observaciones: NINGUNA
Observacion: PACIENTE ASISTE POR TRATAMIENTO, EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO, DENTICION PERMANENTE,
ASINTOMATICO, VERIFICO ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES SIN NOVEDAD RECIENTE, NO
ALERGIAS, REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS ASINTOMATICO, EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO
NORMAL. AL EXAMEN CLINICO PRESENTA PLACA BACTERIANA, GINGIVITIS MARGINAL, CARIES
ACTIVA, LESIONES NO OPERATORIA OCLUSAL 1B DE 35, DEMAS ESTRUCTURAS DENTRO DE LOS
PARAMETROS DE NORMALIDAD,
EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO, EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO,
ASINTOMATICO, DIAGNOSTICO: K021 CARIES DENTINA DE 24, SIN ANSTESIA, REMOCION CARIES,
CAVIDAD, OBTURACION AMALGAMA OCLUSOMESIAL DE 24 , CONTROL OCLUSION, SE DAN
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS. SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS.
SE CITA DE NUEVO. SE CITA PARA HIGIENE ORAL Y DETARTRAJE
Profesional: ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS
Observacion: "ESTOY EN TRATAMIENTO" PACIENTE EN TRATAMIENTO, VERIFICO ANTECEDENTES MEDICOS

PERSONALES SIN NOVEDAD RECIENTE, NO ALERGIAS, REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS
ASINTOMATICO, EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO NORMAL. EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO,
EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO, ASINTOMATICO, DIAGNOSTICO: K083 RAIZ
DENTAL RADICULAR DE 47, ANESTESIA LIDOCAINA 2% SE APLICAN 2 CARPULAS PACIENTE REFIERE
QUE SIENTE PROCEDIMIENTO SE APLICAN 2 CARPULAS MAS, DEBRIDACION, AL REALIZAR LUXACION
SE FRACTURA REMANENTE DE CORONA, PACIENTE REFIERE SENTIR DOLOR NO SE LOGRA REALIZAR
EXODONCIA, , ,SE DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES. SE REMITE A CIRUGIA MAXILOGFACIAL.
SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS. SE CITA DE NUEVO
Profesional: ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS / Registro Medico: 52207736
Sede: MADRID
Observacion: LOTE INSTRUMENTAL MV23811C3 ASISTE POR CITA PROGRAMADA ASINTOMATICA AL MOMENTO DE
LA CONSULTA VERIFICO ANTECEDENTES MEDICO FAMILIARES SIN NOVEDAD.
INFORMO PROCEDIMIENTO ACEPTA Y FIRMA PREVIA LECTURA COMPLICACIONES CLINICAMENTE
RESTO RADICULAR EN 47 DIAGNOSTICO K083 RAIZ DENTAL RETENIDA ANESTESIA EPINEFRINA 2%
1:80.000 ,1 CARPULA SUCCION NEGATTIVA ODONTOSECCION CULÑA MESO DISTAL LUXACION
EXODONCIA HEMOSTASIA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES DOY RECOMENDACIONES Y
ADVIERTOSOBRE MANTENER LA GASA EN POSICION Y EVITAR QUE EL ALVEOLO SE CONTAMINE, NO
ESCUPIR, SALE POR SUS PROPIOS MEDIOS EN BUENAS CONDICIONES DESALUD
Profesional: CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO / Registro Medico: 79538809
Sede: MADRID
Observacion: "ESTOY EN TRATAMIENTO" PACIENTE EN TRATAMIENTO, VERIFICO ANTECEDENTES MEDICOS

PERSONALES SIN NOVEDAD RECIENTE, NO ALERGIAS, REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS
ASINTOMATICO, EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO NORMAL. EXPLICO Y ACEPTA PROCEDIMIENTO,
EXPLICO ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO, ASINTOMATICO, LOTE INSTRUMENTAL
No.MV 279-11-C2 DIAGNOSTICO: K021 CARIES DENTINA DE 27, SIN ANESTESIA, REMOCION CARIES,
CAVIDAD, OBTURACION AMALGAMA OCLUSOMESIAL DE 27 ,
CONTROL OCLUSION, SE DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS. SALE POR
SUS PROPIOS MEDIOS. SE CITA DE NUEVO
Profesional: ANGELICA MARCELA SILVA VANEGAS / Registro Medico: 52207736
Sede: MADRID

ODONTOGRAMA

ODONTOGRAMA CONTROL C 5 O 3 P 5 C 0 O 0 E 0
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DIENTE SUPERFICIE HALLAZAGO ESTADO
11/06/2011 11 Diente Sano
11/06/2011 14 Oclusal Amalgama
11/06/2011 16 Palatino Amalgama
Oclusal Amalgama
11/06/2011 25 Mesial Caries Cavit. / Obt. Temporal
11/06/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: NO Realizado: SI
Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
11/06/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: NO Realizado: SI
11/06/2011 27 Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
23/07/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: SI
Mesial Caries Cavit. / Obt. Temporal
23/07/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: SI
11/06/2011 37 Mesial Amalgama
Distal Amalgama
Oclusal Amalgama
11/06/2011 45 Resto Radicular
11/06/2011 46 Oclusal Caries Cavit. / Obt. Temporal
06/10/2011 OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA A Realizar: SI Realizado: NO
11/06/2011 47 Resto Radicular
11/06/2011 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR A Realizar: SI Realizado: SI
TRATAMIENTO PYP
FECHA PROCEDIMIENTO ESTADO
11/06/2011 CONTROL DE PLACA DENTAL A Realizar: SI Realizado: NO

11/06/2011 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL (Inferior Izquierdo) A Realizar: SI Realizado: NO

11/06/2011 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL (Superior Derecho) A Realizar: SI Realizado: NO
11/06/2011 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL (Superior Izquierdo) A Realizar: SI Realizado: NO
11/06/2011 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL A Realizar: SI Realizado: NO

REGISTRO DE PLACA
X X X
X X X X
X X X
X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X
Indice de Placa: 31.52 %

DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : DORIS PATRICIA HERNANDEZ CASTIBLANCO Registro: 39771990 Fecha : 14/05/2011 09:28
* Dx Ppal: S025 FRACTURA DE LOS DIENTES

Resultados de Servicios - 870455 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES MOLARES
Resultados de Servicios - 870454 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES PREMOLARES

DIAGNOSTICO CONTROL

Resultados de Servicios - 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL
Resultados de Servicios - 997301 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL

Resultados de Servicios - 990212 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL

DIAGNOSTICO CONTROL
* Dx Ppal: K083 RAIZ DENTAL RETENIDA

Cantidad: 4
Dosificacion: APLICAR 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS POR 2 DIAS, INTRAMUSCULAR
Medicamento: IBUPROFENO 400 MG (TABLETA)GENERICO

Cantidad: 12
Dosificacion: TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS POR 3 DIAS
DIAGNOSTICO CONTROL


Cantidad: 12
Dosificacion: TOMAR 1 CADA 8 HORAS
Enviado por Profesional : CESAR AUGUSTO MUÑOZ MORENO Registro: 79538809 Fecha : 30/08/2011 07:00
DIAGNOSTICO CONTROL

DIAGNOSTICO CONTROL

ATENCION DE CONSULTA MEDICA DE PROGRAMAS DE CONTROL PLANIFICACION
DATOS DE INSCRIPCION EN EL PROGRAMA // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011 18:08 Sede : MADRID

Parentesco:
Motivo de Consulta: RETIRO DE DIU
Enfermedad Actual: PACIENTYE QUE ASISTE A RETIRO DE DIU POR ORDEN DE GINECOLOGIA
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z305 SUPERVISION DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)
Finalidad Consulta: Atención en planificación familiar
Causa Externa: Otra
OBSERVACIONES
Observaciones: PACIENTE QUE TRAE REPORTE DE ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DEL 20/08/2011 RESULTADO
ECOGRAFIA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, DIU DESCENDIDO, ORDEN DE GINECLOGIA
PARA RETIRO DE DIU, SE EXPLICA A LA PCIENTE PROCEDIMIENTO RIESGOS (• Dificultad para la
extracción.
• Extracción incompleta del dispositivo (Poco Frecuente).
• Sangrado profuso y prolongado (Poco frecuente).
• Ruptura del especulo durante el procedimiento (Poco frecuente), que puede generar lesiones o
trauma tanto de la mucosa vaginal y/o del cuello uterino)PACIENTE ACEPTA LEE ANEXO DE
RIESGO, FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO MANUAL . A LA ESPECULOSCOPIA SE OBSERVA
CUELLO SANGRANTE, SE VISUALIZAN HILOS DE DIU SE PROCEDE A RETIRO, SE PRESENTA
DIFICULTAD PARA LA EXTRACCION, NO SALE CON FACILIDAD DIU, NO SE FORZA EXTRACCION
SE PROCEDE A LLAMAR MEDICO DRA, ARIAS REFIRE NO FORZAR SALIDA DE DIU NUEVAMENTE
CITAR PARA RETIRO CON EL PRIMER DIA DEL SANGRADO PARA MAYOR DILATACION DE
CUELLO, SE EXPLICA A LA PACIENTE SE SUGIERE CONTROL POR URGENCIAS SI SANGRADO
PESRSISTE CON ABUNDANCIA Y CONTROL PARA NUEVO RETIRO Y CONTROL CON LA ORDEN
POR GINECOLOGIA
Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 05/09/2011 18:08
PACIENTE QUE ASISTE A CONSULTA PARA ETIRO DE DIU, INSERCION HACE 2 AÑOS, HA PRESENTADO DOLOR TIPO
COLICO, SANGRADO AUMENTADO DURACION 4 A 5 DIAS Y CONTINUABA MANCHANDO DURANTE LOS SIGUIENTES 8
DIAS ANTECEDENTE DE ANEMIA

SEGUIMIENTO DE PLANIFICACION FAMILIAR

Fecha 20/10/2011 05/09/2011
Nro de Control 2 1
Método Actual D.I.U D.I.U
Peso (Kg) 59 60.
Talla Cms
T.A (mm/Kg) 128/72 110/60
Ciclos REGULAR IRREGULAR
Amenorrea No No
Sangrado No Si
Manchado No No
FUM 19/10/2011 02/09/2011
Lactando No No
Cefalea - Mareo No No
Dolor Mamario No No
Dolor Pélvico No Si
Flujo Caracter 0 0
Varices No No
Manchas en la Piel No No
Cambio de Estado de Ánimo No No
Satisfacción método actual No No
Exámen Físico
Mamas NO REALIZADA NO REALIZADA
Abdomen NO REALIZADA NO REALIZADA
Cervix NO REALIZADA NO REALIZADA
Utero NO REALIZADA NO REALIZADA
Anexos NO REALIZADA NO REALIZADA
Conducta
Cambio de Método No Si
Motivo DIU DESCENDIDO
Nuevo Método Ninguno
Cantidad : 0 Cantidad : 0
posologia : 0 posologia : 0
Citología Vaginal NO REALIZADA NO REALIZADA
Fecha Citología
Fecha Próxima Cita

PROGRAMA PLANIFICACION FAMILIAR - Control # 1 // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011 10:39 Sede : MADRID
Motivo de Consulta: RETIRO DIU

Enfermedad Actual: PACIENTE DE 51 AÑOS QUIEN ASISTE EL DIA DE HOY PARA RETIOR DE DIU TRAE
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CON UTERO UTERO EN AVF , DE 98 X 58 X61 MM DE FORMA ,
TAMAÑO , CONTORNOS Y ECOTENICIDAD NORMALES , ENDOMETRIO LINEAL DE 5 MM CON
PRESENCIA DE DIU A 62 MM DESCENDIDO OVARIO IZQUIERDO 30 X 25 MM DE ASPECTO
ECOGRAFICO NORMAL , OVARIO DERECHO DE 17 X 18 MM CON CUERPO LUTEO EN
RESOLUCION ONDO DE SCO LIBRE . OPONION EOCFRAFIA TRANSVAGINAL NORMLA . REFIERE
LA PACINETE DESEA NUEVAMENTE INTENTO DE RETIRO .
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 20/10/2011 10:39
* Dx Ppal: Z305 SUPERVISION DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)

Finalidad Consulta: Atención en planificación familiar
Causa Externa: Otra
OBSERVACIONES
Observaciones: PREVIA EXPLICACION DEL PROCEDIMIENTO SE REALIZA ESPECULOSCOPIA , SE
VISUALIZAN HILOS A 1. 5 CM CUELLO CERRADO CON SANGRADO MOERADO , POR TANTO
SE PROCEDE A LA EXTRACCION SE OBTIENE DIU T DE COBRE CON SUS PARTES INTEGRAS
NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES EN EL PROCEDIMIENTO Y EL DIU SALE CON FACILIDAD
DURANTE EL RETIRO .
1. SIGNOS DE LARMA
2. RECOMENDACIONES.

ATENCION DE CONSULTA MEDICA DE CANCER DE CERVIX
DATOS DE INSCRIPCION EN EL PROGRAMA // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : HILDA INES UMAÑA ROMERO Registro: 51801658 Fecha : 16/04/2013 08:01 Sede : MADRID

Parentesco:
DIAGNOSTICO
Causa Externa: Otra
Observaciones: INGRESA PACIENTE A LA CUAL SE EXPLICA PROCEDIMIENTO JUNTO CON LAS POSIBLES
MOLESTIAS COMO DOLOR O SANGRADO LEVES . PACIENTE LEE ACEPTA Y FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE CITOLOGIA SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES SE INDICA RECLAMAR RESULTADO EN 10 DIAS HABILES EN EL
CONSULTORIO 109
Profesional : HILDA INES UMAÑA ROMERO Registro: 51801658 Fecha : 16/04/2013 08:01

PROGRAMA CANCER DE CERVIX - Control # 1 de consulta del : 16/04/2013

Acompañante en la Atención : asiste sola - Teléfono: sola

Parentesco:
DIAGNOSTICO CONTROL
Causa Externa: Otra
Observaciones:
Enviado por Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 29/08/2014 07:32


Acompañante en la Atención : ASISTE SOLA - Teléfono: SOLA

Parentesco:
DIAGNOSTICO CONTROL
Causa Externa: Otra
Observaciones:
Enviado por Profesional : ANGELA PATRICIA CORREDOR PASTOR Registro: 20738745 Fecha : 06/08/2015 14:12


Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016 17:13 Sede : MADRID
Acompañante en la Atención : solo - Teléfono:

Parentesco:
DIAGNOSTICO CONTROL
Causa Externa: Otra
Observaciones:
Enviado por Profesional : YENNY CAROLINA CASTAÑEDA PUENTES Registro: 1016002360 Fecha : 27/07/2016 17:13

SEGUIMIENTO DE CANCER DE CERVIX

Fecha de Control 27/07/2016 06/08/2015 29/08/2014
Toma de muestra
Resultado de citología anterior Negativo para lesión Negativo para lesión Negativo para lesión
Esquema de citología Fuera del Esquema (1-1) Fuera del Esquema
Fecha de Toma 27/07/2016 06/08/2015 29/08/2014
Fecha Ultima Menstruación 10/04/2015 01/04/2014 01/04/2014
Nro. de Placa 334572 214882 209847
Nro. Compañeros Sexuales
Dispareunia No No No
Dolor Pelvico No No No
Flujo Vaginal
Presencia de Flujo Vaginal No Si No
Caracteristica del Flujo BLANCO
Método Planificación Ninguno Ninguno Ninguno
Menopausia No No No
Embarazo Actual No No No
Datos Cuello Uterino
Aspectos Atrofico Congestivo Congestivo
Obs. Aspecto dificil toma de muestra endocervical
Procedimiento Anteriores Ninguno Ninguno Ninguno
Estado Vacunación VPH No vacunada No vacunada No vacunada
Toma sin Resultados No No No
Ingresar Resultados Si Si Si
Resultados de Citología
Fecha de Ingreso de Resultado 12/08/2016 25/08/2015 02/09/2014
Fecha de Entrega de Resultado 12/08/2016 25/08/2015 02/09/2014
Calidad de la Muestra Zona de transformación presente Zona de transformación presente Zona de transformación presente
Categorización General Negativa para lesión intraepitelial Negativa para lesión intraepitelial Negativa para lesión intraepitelial
Anormalidades en celulas escamosas
Anormalidades en celulas glandulares
Microorganismos
Gardnerella Vaginalis Si No Si
Trichomonas No No No
Candida No No No
Clamydia No No No
Actinomyces No No No
Herpes No No No
Otros
Otros Hallazgos no neoplasicos
Asociados a Inflamación Si No No
Asociados a radiación No No No
Cambios asociados a DIU No No No

Células glandulares post No No No

histerectomía
Atrofia No No No
Células endometriales No No No
Otros CAMBIOS REACTIVOS
Citología Leida por SORAYA MORENO GLORIA SORAYA MORENO LEANDRA CASTIBLANCO
Especialidad Patólogo Patólogo Citotecnólogo
Seguimiento de citología
Ingresar Seguimiento No No No
Colposcopia
Remisión No No No
Fecha de Toma
Resultado Colposcopia
Observación
Estudio Patologico de biopsia
Remisión No No No
Fecha de Estudio
Resultado Biopsia
Tratamiento
Observacion
Remisión a Ginecologo No No No
Continuar dentro del esquema
Proxima citología

SEGUIMIENTO DE CANCER DE CERVIX

Fecha de Control 16/04/2013
Toma de muestra
Resultado de citología anterior Negativo para lesión
Esquema de citología (1-1)
Fecha de Toma 16/04/2013
Fecha Ultima Menstruación 06/04/2013
Nro. de Placa 1638
Nro. Compañeros Sexuales
Dispareunia No
Dolor Pelvico No
Flujo Vaginal
Presencia de Flujo Vaginal No
Caracteristica del Flujo
Método Planificación Ninguno
Menopausia No
Embarazo Actual No
Datos Cuello Uterino
Aspectos Congestivo
Obs. Aspecto
Procedimiento Anteriores Ninguno
Estado Vacunación VPH No vacunada
Toma sin Resultados Si
Ingresar Resultados No
Resultados de Citología
Fecha de Ingreso de Resultado
Fecha de Entrega de Resultado
Calidad de la Muestra
Categorización General
Anormalidades en celulas escamosas
Anormalidades en celulas glandulares
Microorganismos
Gardnerella Vaginalis No
Trichomonas No
Candida No
Clamydia No
Actinomyces No
Herpes No
Otros
Otros Hallazgos no neoplasicos
Asociados a Inflamación No
Asociados a radiación No
Cambios asociados a DIU No

Células glandulares post No

histerectomía
Atrofia No
Células endometriales No
Otros
Citología Leida por
Especialidad
Seguimiento de citología
Ingresar Seguimiento No
Colposcopia
Remisión No
Fecha de Toma
Resultado Colposcopia
Observación
Estudio Patologico de biopsia
Remisión No
Fecha de Estudio
Resultado Biopsia
Tratamiento
Observacion
Remisión a Ginecologo No
Continuar dentro del esquema
Proxima citología

ATENCION DE CONSULTA MEDICA DE PROCEDIMIENTOS
HISTORIA CLINICA PROCEDIMIENTOS // Entidad: E.P.S. Famisanar LTDA.

Profesional : SONIA FABIOLA NARANJO GUTIERREZ Registro: 20110814 Fecha : 20/08/2014 07:36 Sede : MADRID
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
20/08/2014
Ingresa paciente mayor de edad sola para aplicación de medicamento via intramuscular, se verifica orden medica dada por
doctor Joaquin Neira medico general se explica procedimiento se diligencia y paciente firma consentimiento informado ,
previo lavado de manos y colocacion de elementos de proteccion personal se observa gluteo sano sin masas piel
circundante sana , no secrecion no signos de infeccion no calor local. previa asepsia y antisepsia se procede a colocacion
de medicamento en zona cuadrante superior izquierdo con jeringa de 3cc y aguja de 21*11/2 esteriles con torunda de
algodón y alcohol antiseptico se coloca dexametasona amp de 4 mg con fecha d vencimiento de 02-2017 lote4GC0543 .
posterior a la colocacion gluteo no queda sangrando se termina procedimiento sin complicaciones , no mareo, no nauseas
ni reaccion al medicamento se dan recomendaciones no colocar paños calientes, no hacer masajes se explican signos de
alarma inquistamiento, calor local, enrrojecimiento, enduracion.De ser necesario acudir nuevamente al servicio,no se cita
nuevamente sale paciente sola, caminando por sus propios medios alerta , orientada en buen estado general. Realiza
procedimiento Sonia Fabiola Naranjo Gutierrez Auxiliar de enfermeria


Profesional : OLGA PATRICIA CASTRO JIMENEZ Registro: 52356211 Fecha : 02/10/2015 10:02 Sede : MADRID
PROCEDIMIENTO
02/10/2015
PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE INYECTOLOGIA A LAS 08+30 am , ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA
CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS CON ORDEN MEDICA GENERADA POR LA DOCTORA YUDI GOMEZ MEDIICO
GENERAL DE LA IPS CAFAM CAS MADRID PARA SER ADMINISTRADO MEDICAMENTO DICLOFENACO AMPOLLA DE 75
MG / 3 ML UNCA DOSIS VIA NTRAMUSCULAR. PACIENTE LEE Y ENTIENDE ANEXO AL RIESGO, PACIENTE REFIERE NO
SER ALERGICO A NINGUN FARMACO ,SE DA A CONOCER CONSENTIMIENTO INFORMADO EL CUAL ACEPTA Y
REALIZA FIRMA. PACIENTE SE COLOCA SOBRE LA CAMILLA, EN POSICION DECUBITO VENTRAL REALIZO LAVADO DE
MANOS AL OBSERVAR Y PALPAR LA PIEL NO HAY EDEMA, CICATRICES, HEMATOMAS, INDURACIONES NI
CELULITIS.REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODON Y ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA EN
CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLUTEO IZQUIERDO, SE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO CON JERINGA DE 3
ML AGUJA 21G 1 1/2", NO HAY SANGRADO AL RETIRAR LA AGUJA, NO PRESENTA NINGUNA REACCION,
HIPERSENSIBILIDAD NI COMPLICACION DURANTE LA PRESTACION DEL SERVICIO. SE INFORMA AL PACIENTE
SEGUIR TRATAMIENTO MEDICO SEGUN FORMULA . SE HACE ENTREGA POR ESCRITO CUIDADOS POST
INYECTOLOGIA, SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS CAMINANDO ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO EN
BUEN ESTADO GENERAL.


PROCEDIMIENTO
27/07/2016
7+42 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos alerta consciente, por sus propios medios, solo , trae formula
escrita vigente de doctor Yudy Lilian Gómez medico general cafam Madrid para la aplicación del medicamento Butil
bromuro de hioscina amp 20 mg con fecha de vencimiento de 02-2019 lote A160092 UNICA dosis vía intramuscular ,
se verifica y se confronta identidad del paciente con los documentos que presenta, se indaga al paciente sobre posible
alergias-niega- se explican aspectos generales del procedimiento, paciente firma consentimiento informado, previo lavado
de manos, se envasa medicamento con aguja 21*1 ½ para luego hacer cambio por aguja de igual calibre se observa sitio
de punción , sano sin masas no hematomas, se realiza asepsia y antisepsia del glúteo (DERECHO ) se limpia el área con
un algodón impregnado de alcohol con un movimiento circular del centro hacia la periferia abarcando 5 cm, se aplica
medicamento con jeringa de 3cc*21 1/2 en la zona dorso glútea en el cuadrante superior externo , se dan indicaciones
precisas respecto a posibles reacciones cutáneas o generales. Se termina procedimiento sin ninguna complicación, se
realiza lavado de manos. Sale paciente del consultorio de procedimientos hemodinamicamente estable caminando por sus
propios medios . no se cita nuevamente


PROCEDIMIENTO
17/01/2017
PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE INYECTOLOGIA A LAS 8+33 AM , ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA
CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS CON ORDEN MEDICA GENERADA POR EL DOCTOR: HUMBERTO REYES
MEDICO GENERAL DE LA IPS CAFAM CAS MADRID PARA SER ADMINISTRADO MEDICAMENTO BETAMETASONA
FOSFATO + BETAMETASONA ACETATO 3/3 MILIGRAMOS AMPOLLA EN 1 MILILITRO UNICA DOSIS PARA
ADMINISTRACION VIA INTRAMUSCULAR. PACIENTE LEE Y ENTIENDE ANEXO AL RIESGO, PACIENTE REFIERE NO SER
ALERGICO A NINGUN FARMACO ,SE DA A CONOCER CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ALTA FRECUENCIA EL CUAL
ACEPTA Y REALIZA FIRMA. PACIENTE SE COLOCA SOBRE LA CAMILLA, EN POSICION DECUBITO VENTRAL , REALIZO
LAVADO DE MANOS AL OBSERVAR Y PALPAR LA PIEL NO HAY EDEMA, CICATRICES, HEMATOMAS, INDURACIONES
NI CELULITIS, REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODON Y ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA
ABARCANDO UN AREA DE 5 CENTIMETROS EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLUTEO DERECHO, SE
REALIZA PUNCION , ASPIRO SUAVEMENTE CON EL EMBOLO DE LA JERINGA , PARA VERIFICAR QUE NO SE HA
CANALIZADO EN UN VASO SANGUINEO , SE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO LENTAMENTE CON JERINGA DE 3 ML
AGUJA 21G 1 1/2", NO HAY SANGRADO AL RETIRAR LA AGUJA, NO PRESENTA NINGUNA REACCION,
HIPERSENSIBILIDAD NI COMPLICACION DURANTE LA PRESTACION DEL SERVICIO. SE INFORMA AL PACIENTE
SEGUIR TRATAMIENTO MEDICO SEGUN FORMULA . SE HACE ENTREGA POR ESCRITO CUIDADOS POST
INYECTOLOGIA, SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS CAMINANDO ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADO EN
BUEN ESTADO GENERAL CON TODAS SUS PERTENENCIAS. REALIZO LAVADO DE MANOS


PROCEDIMIENTO
02/06/2017
8+09 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos alerta consciente, por sus propios medios, solo , trae formula
escrita vigente de doctor Humberto Reyes medico general cafam Madrid para la aplicación del medicamento
Betametasona mp de 3/3 mg con fecha de vencimiento de 01-2019 lote 0217 única dosis vía intramuscular , se
verifica y se confronta identidad del paciente con los documentos que presenta, se indaga al paciente sobre posible
alergias-niega- se explican aspectos generales del procedimiento, paciente firma consentimiento informado, previo lavado
de manos, se envasa medicamento con aguja 21*1 ½ para luego hacer cambio por aguja de igual calibre se observa sitio
de punción , sano sin masas no hematomas, se realiza asepsia y antisepsia del glúteo (I Derecha ) se limpia el área con
un algodón impregnado de alcohol con un movimiento circular del centro hacia la periferia abarcando 5 cm, se aplica
medicamento con jeringa de 3cc*21 1/2 en la zona dorso glútea en el cuadrante superior externo , se dan indicaciones
precisas respecto a posibles reacciones cutáneas o generales. Se termina procedimiento sin ninguna complicación, se
realiza lavado de manos. Sale paciente del consultorio de procedimientos hemodinamicamente estable caminando por sus
propios medios . no se cita nuevamente


PROCEDIMIENTO
01/09/2017
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS POR SUS PROPIOS MEDIOS CONSIENTE ,ALERTA,
ORIENTADO, SIN ACOMPAÑANTE CON ORDEN MÉDICA GENERADA POR EL DOCTOR HUMBERTO REYES DEL CENTRO
MEDICO CAS MADRID, PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO BETAMETASONA FOSFATO+ BETAMETASONA
ACETATO 3/3 MILIGRAMOS AMPOLLA EN 1 MILILITRO, UNICA DOSIS, VIA INTRAMUSCULAR, LOTE 0717 FV 04/2019,
SE REVISA ORDEN MEDICA VIGENTE , AUTORIZACIÓN, FACTURA , SE DA A CONOCER ANEXO A RIESGO Y
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR, SE INTERROGA AL
PACIENTE SI HA PRESENTADO ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO, PACIENTE NIEGA ALERGIAS, PACIENTE LEE ,
ENTIENDE, ACEPTA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO COLECTIVO, SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGÚN
PROTOCOLO , SE LE INDICA AL PACIENTE QUE SE SUBA A LA CAMILLA Y QUE SE PONGA EN POSICIÓN DECÚBITO
PRONO, SE VALORA Y SE PALPA ÁREA DE ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO, OBSERVO SI EL SITIO PRESENTA
EDEMAS , MASAS, HEMATOMAS, CICATRICES, PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA ALTERACIÓN EN LA PIEL ; SE
REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON ALGODÓN IMPREGNADO DE ALCOHOL DEL CENTRO A LA PERIFERIA
ABARCANDO 5 CM EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DEL GLÚTEO DERECHO, SE ADMINISTRA MEDICAMENTO
CON JERINGA DE 3CC Y AGUJA DE 21 G X 1 1/2 ,EN ANGULO DE 90 GRADOS VIA INTRAMUSCULAR, ASPIRO
SUAVEMENTE CON EL EMBOLO DE LA JERINGA, PARA VERIFICAR QUE NO SE HA CANALIZADO EN UN VASO
SANGUÍNEO, SE ADMINISTRA LENTAMENTE EL MEDICAMENTO, SE RETIRA AGUJA CON SUAVIDAD Y EN EL MISMO
ANGULO EN EL QUE ENTRÓ Y SE COLOCA TORUNDA DE ALGODÓN; FINALMENTE SE VERIFICA ESTADO DE LA PIEL
QUE NO HAYA PRESENCIA DE SANGRADO, SE LE INDICA AL PACIENTE QUE SE LEVANTE Y SE ENTREGA FORMATO
CON RECOMENDACIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO.
SE REALIZA PROCEDIMIENTO SIN NINGUNA COMPLICACIÓN, SALE PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON
SUS PERTENENCIAS, REALIZO LAVADO DE MANOS.


PROCEDIMIENTO
25/07/2018
8+31 am Ingresa paciente al servicio de procedimientos mínimos por sus propios medios consiente ,alerta, orientado,
sin acompañante con orden médica generada por Dr. Humberto reyes Médico General del cas Cafam Madrid para ser
administrado medicamento betametasona fosfato + betametasona acetato 3/3 miligramos ampolla en 1 mililitros única
dosis; LOTE: 1218 F.V. 05/2020; laboratorio chalver invima 2009M-0009967 se revisa orden medica vigente ,
autorización, factura , se da a conocer anexo a riesgo y recomendaciones previas a la realización del procedimiento que
se va a realizar, se interroga al paciente si ha presentado alergia a algún medicamento, paciente niega alergias, paciente
lee , entiende, acepta y firma consentimiento informado colectivo, se realiza lavado de manos según protocolo , se le
indica al paciente que se suba a la camilla y que se ponga en posición decúbito prono, se valora y se palpa área de
administración del medicamento, observo si el sitio presenta edemas , masas, hematomas, cicatrices, paciente no
presenta ninguna alteración en la piel ; se realiza asepsia y antisepsia con algodón impregnado de alcohol del centro a la
periferia abarcando 5 cm en cuadrante superior externo del glúteo derecho ,se administra medicamento con jeringa de
3cc y aguja de 21 G x 1 1/2 ,en Angulo de 90 grados intramuscular, Aspiro suavemente con el embolo de la jeringa, para
verificar que no se ha canalizado en un vaso sanguíneo, se inyecta lentamente el medicamento, se retira aguja con
suavidad y en el mismo Angulo en el que entró y se coloca torunda de algodón; finalmente se verifica estado de la piel que
no haya presencia de sangrado, se le indica al paciente que se levante y se entrega formato con recomendaciones
posteriores al procedimiento; se indaga y se realiza educación programas de promoción y prevención, autocuidado,
protocolo de tos, planificación familiar, vacunación, higiene oral. Realizo lavado de manos. .
Sale paciente hemodinamicamente estable, no se presenta ninguna complicación durante la prestación de servicio


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Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.

Nombre MELBA AURORA VALDERRAMA AMARILLO Documento de identificación: 51620540

Fecha de Nacimiento: 01/05/1960 Edad: 59 Anos

Municipio de origen: A MADRID Municipio de Residencia: A MADRID

Estado Civil: Union Libre Estrato: 2

Escolaridad: BASICA SECUNDARIA Ocupacion: Aseadores y fumigadores de oficinas, hoteles y otros

Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: CL 11# 1B 18 BOSQUE MADRID Telefono: 000-0000

Sexo: FEMENINO Religión: Catolica

Celular: (313) 366-2429 Correo electrónico: NOTIENE@NOTMAIL.COM

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

Pagina1/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Profesional : RUTH ANGELICA CASTRO GUZMAN Registro: 1032377363 Fecha : 07/12/2015

Pagina2/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Quirúrgicos: CESAREA , SAFENECTOMIA

Pagina3/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Pagina4/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 27/07/2016

Pagina5/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Profesional : YUDI LILIAN GOMEZ GONZALEZ Registro: 52482904 Fecha : 02/10/2015

Pagina6/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

Otros ant. alérgicos: NO REFIERE

IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

Menarca: 12 años Menopausia: Edad inicio menopausia 53 Años

Pagina7/164 Fecha/Hora de Impresion 02/05/2019 - 11:17:08

F.U.M: 06/03/2011 Fecha: 18/03/2011 F.U.P: 08/10/1994 Fecha: 12/04/2011

05/04/2011 Fecha: 12/04/2011 Fecha: 05/09/2011

02/09/2011 Fecha: 05/09/2011

17/09/2011 Fecha: 11/10/2011

22/01/2012 Fecha: 31/03/2012

21/04/2012 Fecha: 07/05/2012

08/08/2012 Fecha: 09/08/2012

09/09/2012 Fecha: 25/10/2012

06/04/2013 Fecha: 23/05/2013

08/08/2013 Fecha: 30/09/2013

22/03/2014 Fecha: 01/04/2014

20/04/2014 Fecha: 20/08/2014

20/04/2014 Fecha: 21/04/2015

Ultima Citologia: 25/06/2009 Fecha: 18/03/2011 Resultado: NORMAL Fecha: 18/03/2011

22/03/2011 Fecha: 12/04/2011 NORMAL Fecha: 12/04/2011

22/03/2011 Fecha: 05/09/2011 NORMAL Fecha: 31/03/2012

17/03/2012 Fecha: 31/03/2012 ANORMAL Fecha: 23/05/2013

26/04/2013 Fecha: 23/05/2013 NO REALIZADA Fecha: 30/09/2013

08/08/2013 Fecha: 30/09/2013 NORMAL Fecha: 19/09/2014

29/08/2014 Fecha: 19/09/2014 NORMAL Fecha: 21/04/2015

02/09/2014 Fecha: 21/04/2015 NO REALIZADA Fecha: 04/08/2015

04/08/2015 Fecha: 04/08/2015 NORMAL Fecha: 02/10/2015

06/08/2015 Fecha: 02/10/2015 NORMAL Fecha: 07/12/2015

25/08/2015 Fecha: 07/12/2015

Relaciones Sexuales: Edad inicio de relaciones sexuales 19 Años

Ciclos Menstruales: 30-8 Fecha: 12/04/2011

30-8 Fecha: 05/09/2011

MENOPAUSIA Fecha: 21/04/2015

MENOPAUSIA Fecha: 04/08/2015

MENOPAUSIA Fecha: 02/10/2015

MENOPAUSIA Fecha: 07/12/2015

Actividad Sexual: activa Fecha: 12/04/2011

ACTIVA Fecha: 05/09/2011

ACTIVA Fecha: 21/04/2015

ACTIVA. Fecha: 04/08/2015

POSITIVA Fecha: 02/10/2015

ACTIVA Fecha: 07/12/2015