Formulario de Postulacion DS N° 49

Datos Interesado

Rut: Nombre(*):

Apellido Paterno(*): Apellido Materno:

Fecha Nacimiento(*): Estado Civil:

Sexo: Nacionalidad:

Separado de hecho Presenta certificado de permanencia definitiva.

Acredita haber iniciado el trámite de divorcio, mediante copia autorizada de la demanda con constancia de su Persona reconocida como víctima en el informe de la Comisión Nacional sobre
notificación. Prisión Política y Tortura.

Datos Cónyuge
Rut: Nombre(*):

Apellido Paterno(*): Apellido Materno:

Fecha Nacimiento(*): Estado Civil:

Sexo: Nacionalidad:
Persona reconocida como víctima en el informe de la Comisión Nacional sobre
Prisión Política y Tortura.

Información Contacto
Región(*): Provincia(*):

Comuna(*): Villa / Población:

Calle(*): Número(*):

Block: Departamento:

Teléfono Domicilio(*): Celular(*):

E-Mail: Presenta certificado de inhabitabilidad

Grupo Familiar
Relación de Discapacidad
parentesco Persona con movilidad
Apellido Apellido con el discapacidad reducida Voluntario
Paterno Materno Nombres RUT postulante (20UF) (80UF) CONADI Bomberos

Ahorro

Entidad Financiera(*): Número de Cuenta(*):

Fecha apertura cuenta(*):

Información Postulación

Presenta declaración jurada de postulación (*).

Autoriza la entrega de datos a terceros, para que en caso de resultar beneficiado, reciba asesorías e
información.

Unipersonalidad
Confirma postulación Unipersonal.
Indica tipo Unipersonal:

Firma postulante:
Rut Postulante:
Nombre postulante:

Firma Representante Grupo: ________________________________________

Firma Representante Entidad Patrocinante:_____________________________