EMPRESA XXXXXX

HOJA 1 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

XXXXX

Objetivo: En cumplimiento a lo establecido en la normatividad legal vigente decreto 1072 de

2015, esta encuesta es el estudio de las condiciones sociodemográficas, los hábitos y la salud de
los Funcionarios que laboran en esta empresa; Esta información se tratara de forma confidencial
responda a todas las preguntas que le correspondan, su colaboración es esencial e insustituible,
por lo que le agradeceríamos marque con una X en cada pregunta que se redacta dentro de la
encuesta, siguiendo las instrucciones.

1. Perfil sociodemográfico

1. Nombres y apellidos:

2. Cedula: 3. Edad

4. Genero Masculino Femenino

5. Fecha y lugar de nacimiento

6. Estatura: 7. Peso: 8. IMC:

9. Cargo laboral:

10. Fecha de contrato:

Contrato a término fijo

Contrato a término indefinido

11. Tipo de contrato
Contrato de obra o labor
Contrato civil por prestación de
¿Tiempo en el oficio actual? servicios

Años Meses Días Contrato ocasional de trabajo

Administrativo Operativo Pasante
12. Ocupación

EPS ARL Fondo de Pensiones

13. Afiliaciones (menciónelas)

Si No ¿Cuantas personas a
14. Tiene personas a cargo
cargo?
Soltero (a) Casado Divorciado Unión libre
15. Estado civil

Genero:
¿Cuántos hijos? Edad(es):

Propia
17. Estrato
Arriendo
16. Tipo de vivienda Familiar 18. Sector
Anticres Urbano Rural
Hipotecada
19. Educación Primaria
 EMPRESA XXXXXX

HOJA 2 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

XXXXX

Bachiller
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Posgrado
20. Dirección de residencia
21. Teléfono fijo/ celular
22. Correo electrónico

2. Condiciones de salud

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SÍ

¿Enfermedades del corazón?

¿Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
¿Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
¿Alteraciones visuales?
¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? SÍ
Hipertensión arterial
Diabetes
Cardiopatías
Alergias
Alteraciones psicológicas

II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SÍ

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¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ
Dolor en el pecho o palpitaciones

¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI

¿Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)

Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)

¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, ping – pong,
beisbol, otros mínimo 2 veces al mes?
¿Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?

¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES
SI
EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
 EMPRESA XXXXXX

HOJA 3 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

XXXXX

¿Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces,
torceduras?
Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
Fracturas
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¿Amputaciones en los brazos o piernas?
¿Acortamiento de una pierna?

DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI

Dolor en el cuello
Dolor en los hombros
Dolor en los codos, muñecas o manos
Dolor en la espalda
Dolor en la cintura
Dolor en las rodillas, tobillos o pies
El dolor aumenta con la actividad
El dolor aumenta con el reposo
El dolor es permanente

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 
¿Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
¿Cansancio, aburrimiento o desgano?
¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el
trabajo?
¿Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
¿Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
¿Tiene problemas con sus familiares?

¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO

SI NO
ANTERIORMENTE O EN SU PÚESTO DE TRABAJO?
¿CUAL?
Observaciones:

Firma evaluador Firma trabajador

"Autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada a XXXXX identificada con NIT.
900234282 – 1, para realizar tratamiento del formato PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CONDICIONES
DE SALUD teniendo en cuenta que los datos personales recolectados serán almacenados, usados,
suprimidos, procesados, compilados, actualizados y dispuestos conforme lo establece la ley 1581
de 2012, el decreto 1377 de 2013 y la política de protección de datos personales de XXXXXXX., con
finalidades de continuar con el proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 EMPRESA XXXXXX

HOJA 4 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:

XXXXX

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

Elaborado por Revisado por Aprobado por

Coordinadora de SST Responsable SST Representante Legal

CONTROL DE CAMBIOS
Versión Descripción de la modificación Fecha