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DISFAGIA OROFARÍNGEA:

AVALIAÇÃO CLÍNICA, FUNCIONAL E


COMPLEMENTAR

Fga. Daniela R. Barros Giacobino


Fonoaudióloga do Setor de Fono HCFMB/Unesp-Botucatu
ALIMENTAÇÃO X DISFAGIA
 Ato inerente ao ser humano,

 Envolve aspectos sociais, culturais,

 Geralmente está ligado a momentos


prazerosos e agradáveis.
FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
 Ato fisiológico complexo, depende
de um bom controle neural,

 Envolve o córtex e tronco cerebral.


TRONCO CEREBRAL
CENTRO DA DEGLUTIÇÃO:

Núcleos do trato solitário


Formação reticular
Interneurônios bulbares

(Ertekin et al., 2003)


REGIÕES CORTICAIS E SUBCORTICAIS
NERVOS SENSITIVOS e
MOTORES
- TRIGÊMIO (V) abertura da boca, mastigação,
temperatura,
- FACIAL (VII) fechamento dos lábios,
contenção do bolo, sabores (dos 2/3
anteriores da língua) e mímica facial.
- GLOSSOFARÍNGEO (IX) Sabores 1/3
posterior da língua, sensibilidade geral da
cavidade oral: localização, temperatura e
textura do bolo.
- VAGO (X) motricidade faríngea e do palato,
sensibilidade laríngea e abertura do EES
- HIPOGLOSSO (XII) mobilidade da língua.
FASES DA DEGLUTIÇÃO
 4 estágios:

 Antecipatória ou Preparatória Oral:


visão: apresentação do prato, (prevemos sabor,temperatura e consistência),
olfato: sentimos o aroma da comida, início da salivação (digestão).

 Oral: é voluntária: inicia-se a partir da transferência do bolo alimentar


da cavidade oral para a orofaringe: captação, preparo, qualificação,
organização e ejeção do bolo.

 Faríngea: é reflexa, o palato mole eleva-se para vedar a rinofaringe, então o bolo é ejetado,sob
pressão, da cavidade oral para a faríngea, deve ocorrer a elevação laríngea para proteção de VAI's,
fechando-as e para que o bolo seja conduzido ao esôfago.

 Esofágica: quando o alimento passa da faringe para esôfago, com a abertura do EES, a
laringe retorna à posição normal e então o bolo se dirige ao estômago.
DISFAGIA OROFARÍNGEA
 É um sintoma de doença de base, que pode acometer qualquer parte do trato
digestivo, desde a boca até o estômago.

Este sintoma pode causar risco clínico de desidratação, desnutrição e aspiração de


saliva, secreções e/ou alimentos para o pulmão”.

(Donner, 1992)
ETIOLOGIAS
 Acidente Vascular Cerebral
 Traumatismo cranioencefálico
 Doenças degenerativas: Parkinson/
Neurogênicas Alzheimer
 Doenças neuromusculares: Esclerose Lateral
Amiotrófica/ Miastenia/ Esclerose Múltipla
 Tumores Cerebrais
 Paralisia Cerebral
Mecânicas  Tumores de cavidade oral e de laringe

Iatrogênicas  Medicação
 IOT prolongada , Traqueostomia, radioterapia

Psicogênicas: sensação de bólus “parado” na garganta.

 Presbifagia :Processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia


da deglutição (pior desempenho na fase oral, redução de força e mobilidade,
xerostomia, TTO aumentado.
ACHADOS DA DISFAGIA x
DOENÇAS DE BASE
 AVC: HE: maior alteração fase oral, poucas chances de aspiração,
HD: maior alteração na fase faríngea, com grandes chances de aspiração.
OBS: pior nos casos de AVC tronco.

 ELA:
 forma bulbar: mais grave, atrofia de língua e fasciculações, riscos de aspiração para
líquidos e sólidos, dispnéia, tosse, voz molhada, refluxo nasal, sialorréia com escape
extra-oral, dispnéia,

 forma apendicular: inicialmente sem queixas de disfagia .


ACHADOS DA DISFAGIA x
DOENÇAS DE BASE
 Alzheimer: (cada fase dura cerca de 3 anos)
 Fase inicial: sem queixa de engasgos,
 Fase intermediária: alteração maior em fase oral (fica com o alimento “parado” na
cavidade oral), com engasgos para sólidos e riscos de aspiração silente para os
líquidos finos, necessário modificar a consistência alimentar,
 Fase avançada: alteração nas fases oral e faríngea por alterações corticais, com
riscos de aspiração, indicação de PEG, não se beneficia de terapia, neste momento,
com recusa alimentar importante.

 Parkinson: início maiores alterações orais: incoordenação, caráter festinante,


tremor, rigidez oque prejudica a mastigação.
Com a evolução acomete fase faríngea, com atraso importante na resposta de
deglutição, com escape posterior aumentando os riscos de PL ou ALT.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
 IDENTIFICAR os pacientes de risco.

 AVALIAR a dinâmica da deglutição,


- Possibilidade de via oral segura (consistência/ volume/ manobra)
- Planejamento de exames objetivos
- Definição de conduta (sonda/via oral) EQUIPE
ANAMNESE – INFORMAÇÕES PRÉVIAS
- Dados do pact: nome completo, RG local, idade, presença do acompanhante,

- História clínica: se já tem diagnóstico, se faz uso de medicamentos, história de pneumonias de


repetição, emagrecimento, aumento da secreção laringotraqueal, se já fez fono, quem é o
cuidador oficial (perfil dele), se já é acompanhado por algum outro profissional, --
QUEIXAS PRINCIPAIS

direcionar as perguntas (“perde o fôlego quando chora”),

início dos sinais e sintomas da disfagia (súbito ou progressiva)

 dificuldade de engolir/ engasgos/ tosse (RGE, soluços, hipersecreção, disfagia baixa), com
quais consistências,

 frequência/ tempo alimentação/ cansaço para comer,

 escape nasal, espirros

 febres sem causa aparente (“está sempre gripado”)

sensação de alimento parado na garganta

diieta atual: oral,SNG, SNE, Gastrostomia, mista

 Recebe de forma independente

 aceitação ou se sente prazer ao se alimentar

 faz uso de próteses dentárias ou dentição.


“Kit Disfagia”
luvas Máscara
espátulas Óculos de proteção
lanterna

copo plástico espessante

suco diet
estetocópio colheres plástico (cuidado)

(chá: 3ml e sopa: 5ml)

canudo

seringa (3,5,10,20ml
) oximetro

gaze
Como avaliar?

Ausculta cervical

Borda Lateral da traquéia, imediatamente inferior a cartilagem cricóide,

Observar se há presença de ruídos antes, durante e após as deglutições.

(Takahashi et al, 1994; Spadotto 2008)


AVALIAÇÃO INDIRETA OU CLÍNICA
- aspecto geral, simetria e postura (em repouso), sensibilidade extra e intra-oral (doces,
salgados, amargos e azedos), aspectos da mm. de OFA' em repouso e em movimento,

- Voz (tipo, rouco-soprosa alterações na coaptação glótica, hipernasal: alterações no


fechamento velofaríngeo e qualidade vocal),

- Higienização oral,

- Acúmulo e deglutição de saliva,

- Presença de traqueostomia e via alternativa,

- Reflexo de deglutição e vômito.


AVALIAÇÃO DIRETA OU FUNCIONAL
- doença de base, idade, estado de alerta, comunicação, respiração (presença de secreção, AC prévia, tipo
de dieta atual,

- tipo de consistência a ser escolhida: cada instituição tem seu protocolo, aqui no
serviço nomeamos pastosa, líquidos engrossados, líquidos finos, leve, branda e geral,

- Postura,

- higiene oral: limpeza de secreções orais, ou por meio da aspiração oral/nasal/


traqueal ou tosse sob comando),

- eleger a consistência inicial e utensílios,

- se o cuidador oferecer a princípio observe e não corrija nada,

- sempre que possível aumente o volume da consistência escolhida.


O QUE OBSERVAR NA AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Captação do alimento/ Vedamento labial,


– Propulsão oral do bolo alimentar (movimentos dos lábios/ língua/
cabeça),sensibilidade,
- presença de resíduos em cavidade oral após deglutição,
- elevação laríngea,
- Tosse antes, durante e após deglutição,
- Qualidade vocal (voz “molhada” antes e após deglutição),
- Alteração respiratória (SO2),
- Deglutições múltiplas,
- Refluxo nasal,
- Sinais de estresse/prazer alimentar.
Pastoso

Líquido engrossado

Líquido
Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração

 Tosse (antes, durante e após deglutição),

 Voz molhada (após a deglutição),

 Dispnéia: Alteração respiratória (fadiga, uso da mm acessória,


dessaturação de SPO2),

 Alterações na ausculta cervical (deglutições múltiplas, ruídos, sinais


sugestivos de estase em recessos faríngeos e/ou penetração laríngea
e/ou aspiração laringotraqueal ou escape oral posterior),

 Outros achados: sudorese, sonolência, recusa alimentar.


Penetração laríngea Aspiração Laringotraqueal

HC – UNESP Botucatu HC – UNESP Botucatu

Entrada do alimento no vestíbulo Entrada do alimento abaixo do nível das


laríngeo, abaixo da epiglote e acima do pregas vocais
nível das pregas vocais
COMO CONCLUIR A AVALIAÇÃO?
- existe um distúrbio de deglutição?

- a ingestão oral é segura e suficiente para manutenção do estado nutricional?

- há necessidade de outra VAA?

- o distúrbio de deglutição é passível de tratamento, neste momento?

- qual é o prognóstico?

- Conduta proposta.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA

LEVE alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para


desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem
redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração da
qualidade vocal após a deglutição e ausculta cervical sem
alteração.

MODERADA alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso do


reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após a
deglutição

GRAVE atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação


da laringe, presença de tosse antes, durante ou após a
deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição,
alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta
cervical alterada.

(Silva RG 2004)
EXAMES COMPLEMENTARES
 Videoendoscopia (VED),

 Videofluoroscopia (VFD)
VIDEOENDOSCOPIA
Vantagem:
• Baixo custo
• Feita no leito (portátil)
• Ausência de radiação

Desvantagem:
• Não visualiza fase oral da deglutição e nem a transição faringoesofágica.
• Dificuldade em quantificar a aspiração.
* Avaliação da anatomia

* Motilidade faríngea

* Sensibilidade laringofaríngea

* Presença de escape oral de alimentos

* Resíduos em recessos faríngeos

* Penetração laríngea/ aspiração

* Técnicas terapêuticas
VIDEOFLUOROSCOPIA
Vantagens:

- Dinâmica

- Analisa fases oral e faríngea

- Não-invasivo

- Baixo custo

- Quantifica a aspiração

Desvantagem:

- Radiação

- Não é adequado para avaliar anormalidade estruturais


Objetivos:

 Determinar se o paciente pode alimentar-se, de modo


seguro, por via oral.

 Auxilia: diagnóstico funcional e compensações realizadas


pelo paciente,

 contribui parta verificar quais técnicas e manobras poderão


ser mais eficientes no tratamento fonoaudiológico.
 Definir:

• Consistência do alimento

• Postura

• Manobras terapêuticas

** Protocolo
Protocolo de
de menor risco.
menor risco
Severidade da Disfagia
Classificação – (Ott. 1996)

LEVE alteração do controle oral, atraso da resposta faríngea, pouco


resíduo, sem penetração ou aspiração laringotraqueal.

MODERADA Pobre controle oral, resíduo faríngeo em todas as consistências e


pouca penetração e aspiração laringotraqueal de uma
consistência.

GRAVE Presença de aspiração laringotraquel substancial ou quando ou


paciente falha em deglutir
Escala de Penetração e Aspiração – (Rosenbek JC et al.
1996)

PENETRAÇÃO 1 Contraste não entra em via aérea

2 Contraste entra até acima das PPVV, sem resíduo

3 Contraste permanece acima das PPVV, visível resíduo

4 Contraste atinge PPVV, sem resíduo

5 Contraste atinge PPVV, resíduo visível

ASPIRAÇÃO 6 Contraste passa nível glótico, mas não há resíduos no nível


subglótico