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Dor torácica na emergência: etiologias

potencialmente catastróficas

 Dr. Lucas Santos Zambon


 Médico Especialista em Clínica Médica e Doutor em Segurança do Paciente pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

 Diretor Científico e Fundador do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente

 Fellow da International Society for Quality in Healthcare

 Líder do Comitê de Segurança do Paciente da Academia Brasileira de Medicina Hospital

 Assessor de Práticas Assistenciais da Diretoria Médica do Hospital Samaritano – SP

Caso Clínico

• Dá entrada no PS um paciente masculino,

58 anos, sem antecedentes conhecidos, queixando-se

de dor torácica em queimação em hemitórax esquerdo.

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Conduta Imediata Tomada

Sala de Emergência / MOV

AAS / Clopidogrel / Enoxaparina

Enzimas cardíacas seriadas + ECG

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®


• Organização e Coordenação: Dr. Herlon S. Martins
• http://www.cursodeemergencia.com.br - contato@cursodeemergencia.com.br
Na hora de monitorizar...

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Objetivos e tópicos importantes


• Criar um modelo mental de abordagem para dor
torácica no departamento de emergência para evitar
erros diagnósticos

• Ter foco em causas potencialmente catastróficas

• Dor Torácica – 2ª queixa mais comum em PS nos


EUA

McCaig, L, Burt, C. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2003 Emergency Department Summary. In: Advance Data from Vital and
Health Statistics. Centers for disease control and prevention, Atlanta, GA 2005

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Erros Diagnósticos

• 18 milhões de erros diagnósticos/ano

• 10% dos óbitos hospitalares

• 62 erros diagnósticos / médico / ano

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Erros Diagnósticos

Schiff GD et al. Diagnostic Error in Medicine. Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887


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Causas de Dor Torácica

Parede Pulmonar Isquêmica


• Discopatia cervical • Pleurite • IAM com Supra ST
• Pneumonia • Angina Instável
• Costocondrite
• Pneumotórax
• Fibrosite (hipertensivo) Cardiovascular
• Zoster TGI • Dissecção de aorta
• Coledocolitíase • Embolia pulmonar
• Dor neuropática
• Pancreatite • Miocardite
• Fratura de costela • Pericardite
• Esofagite / refluxo
• Artrite esternoclavicular • Espasmo esofágico
Psiquiátrico • Rotura esofágica
• Depressão • Úlcera péptica
• Ansiedade / Pânico (perfurada)
• Somatização ACC/AHA/ACP Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 1999; 33:2092

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Lógica de Atendimento

DESCARTAR DIAGNÓSTICOS POTENCIALMENTE CATASTRÓFICOS


ao invés de tentar encontrar um comum

1ª etapa: descartar ou diagnosticar SCA

• SCAs: 15-30% das dores torácicas não traumáticas em PS.

• SCAs tem mortalidade de 10% em 30 dias


Uptodate, Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department 2019

•Meta de qualidade: ECG em até 10 minutos da chegada para toda


dor torácica identificada na triagem

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Caso Clínico
• Dá entrada no PS um paciente masculino, 78 anos,
hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista,
queixando-se de dor torácica de forte intensidade, com
início há 30 minutos.
• Glasgow: 15
• BRNF 2T sem sopros / FC: 102 bpm
• PA: 150 x 90mmHg
• MV + sem RA / FR: 26 ipm; SatO2: 94% (AA)
• Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+
• Extremidades: sem edema

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ECG

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Conduta Imediata Tomada

Sala de Emergência / MOV

AAS

Trombólise com Tecneteplase

Enzimas cardíacas / HMG / Bioquímica,etc

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15 minutos após início da trombólise

Laudo SVO:
aorta ascendente com dissecção e
rotura da parede, extenso
hematoma dentro da cavidade
pericárdica

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Caso Clínico - Review


1. Dá entrada no PS um paciente masculino, 78 anos,
hipertenso (uso irregular de medicações) e tabagista,
queixando-se de dor torácica de forte intensidade, com
início há 30 minutos.

• Glasgow: 15
• BRNF 2T sem sopros / FC: 102 bpm
• PA: 150x90 mmHg MSE / 190x100 mmHg MSD
• Pulsos simétricos (6 pontos !)
• MV + sem RA / FR: 26 ipm; SatO2: 94% (AA)
• Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+
• Extremidades: sem edema

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Lógica de Atendimento

DESCARTAR DIAGNÓSTICOS POTENCIALMENTE


CATASTRÓFICOS
ao invés de tentar encontrar um comum

1ª etapa: descartar ou diagnosticar SCA E Dissecção de Aorta

• Incidência baixa: 3 em 100.000 / ano


Mészáros I et al. Chest. 2000;117(5):1271.

• Mortalidade chega a 30%


Hagan PG et al. JAMA. 2000;283(7):897.

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Anamnese
SCA Dissecção de Aorta
• Dor em peso, aperto, • Dor súbita, intensa,
relação com esforço, cortante / facada
irradiação característica
• Fatores de Risco: • Fatores de Risco: HAS,
tabagismo, DM, HAS, tabagismo, > 70 anos,
DLP, doença arterial Marfan, coartação de
periférica, > 55 anos, HF aorta, procedimentos em
+ em pai/irmãos < 55 aorta (cirurgia de aorta,
anos, e em mãe/irmãs < cateterismo)
65 anos.

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SCA Atípica
• Até 1/3 dos casos
• Achados: dispnéia (de início recente é o mais comum
equivalente isquêmico), diaforese, hipotensão, síncope,
confusão mental, vômitos
 Idade> 75 anos
 DM
 Mulheres

 Dialíticos
 Doentes psiquiátricos

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Exame Físico

SCA Dissecção de Aorta


• Completamente inespecífico e • > 50% dos casos: ≠ de PA > 20
inalterado na maior parte dos mmHg
casos • Insuficiência aórtica (sopro): 50
• Casos mais graves: congestão, a 66% tipo A
EAP, choque cardiogênico • Alteração de pulso: 19 a 30%
tipo A / 9 a 21% tipo B

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Papel do Teste do Nitrato

• Nitrato sublingual

• Teste: melhora da dor após dose

• Pouco valor diagnóstico

• Nunca dê antes de fazer ECG

• Nunca dê em IAM de parede inferior, infarto de VD,


paciente hipotenso

• Após o ECG inicial: objetivo de identificar alterações


dinâmicas no ECG

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ECG

SCA Dissecção de Aorta


• 1º ECG: sensibilidade 45-60% • 42% - Alterações inespecíficas

• ECGs seriados aumentam a de ST

sensibilidade para 95% • 15% - Alterações isquêmicas

• 5% - IAM (parede inferior)

• ECG normal ou inespecífico: • 31% - Normal


até 5% dos casos têm IAM e
até 23% têm angina instável

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Rx de tórax

SCA Dissecção de Aorta


• Sem achados • 90% têm alguma alteração
específicos • 76% - Mediastino alargado;
• Eventualmente sinais sinal do cálcio
de IC (congestão, OR = 11 para dissecção de
aumento de silhueta aorta com esses achados
cardíaca) • Outros: derrame pleural
• Descarta outros (ESQ), tamponamento
diagnósticos cardíaco, congestão
pulmonar, etc.

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Laboratório
SCA Dissecção de Aorta
• Troponina
• D-dímero
• Sensibilidade: 96,9%,
• Especificidade: 94,5%, • < 500 ng/mL
• VPN: 99,8%
• Sensibilidade 97%
• Problema: tempo “cego”-
necessário aguardar a • Especificidade 56%
elevação (6h ou mais)
• Necessário ao menos 2 • VPN: 96% / VPP: 60%
medidas
• Negative Likelihood ratio: 0,06
• Condições com pequena
elevação mas sem “curva”:
DM, IRC, IC, aumento VE Shimony A et al. Meta-analysis of usefulness of d-dimer to
diagnose acute aortic dissection. Am J Cardiol.
2011;107(8):1227

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Troponina Ultra-sensível (hs-TnT)
• Dispensa ECG’s seriados
• Acima de 5x limite superior: VPP > 90%
• Até 3x limite superior: VPP de 50-60%
• VPN > 99% em conjunto com história e ECG

Na chegada: < A OU < B e variação em 1h < C – SCA


Método A descartada
B C D E
Na chegada:
Roche (T) 5≥ D OU variação
ng/L 12 ng/L em3 1h
ng/L≥ E – SCA
52 ng/Lconfirmada
5 ng/L
Abbott (I) 2 ng/L 5 ng/L 2 ng/L 52 ng/L 6 ng/L
Nos demais:
Siemens (I) 0,5 ng/L
INDEFINIDO
5 ng/L
- 2fazer
ng/L
hs-TnT com 3h19 ng/L
107 ng/L
Eur Heart Journal. 2015;37:267-315
Evid Based Med 2015; 20(4):144
Int J Cardiol 2015; 195:163-70

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Dissecção de aorta: diagnóstico definitivo


• TC : Sens: 83 a 95% / Espe: 87 a 100%

• ECO TE: Sens: 98% / Espe: 63 a 96%

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Conclusão até aqui:


• SCA x DisAo
 História detalhada
 Exame Físico
 PA MMSS
 Pulsos (6 pontos: proximais e carotídeos)
 ECG inicial (seriados se necessário)
 Rx de tórax
 Troponina (hs-TnT é melhor)
 D-dímero

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Caso Clínico
• Dá entrada no PS uma mulher de 28 anos, queixando-se de
dor torácica súbita há meia hora, do tipo pleurítica, em
hemitórax direito, sem fatores de melhora, que se associa a
dispneia leve. Histórico normal à exceção de 3 abortos
espontâneos.
 GCS: 15
 BRNF 2T sem sopros, FC: 112 bpm,
 PA: 150x90 mmHg ambos MMSS / Pulsos: todos +
 MV + sem RA / FR: 28 ipm; SatO2: 92% (AA)
 Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+
 Extremidades: MID com edema moderado
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ECG

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RX de tórax

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Lógica de Atendimento

DESCARTAR DIAGNÓSTICOS POTENCIALMENTE CATASTRÓFICOS


ao invés de tentar encontrar um comum

1ª etapa: descartar ou diagnosticar SCA E Dissecção de Aorta

2ª etapa: descartar ou diagnosticar TEP

• Incidência: 1 em 1.000
Wiener RS et al. Arch Intern Med. 2011;171(9):831

• Mortalidade vem declinando com melhoria no diagnóstico

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Anamnese e exame físico


• 73% - Dispneia • Fatores de risco:
• 54% - Taquipnéia • Câncer
• 44% - Sinais e sintomas de TVP • Trauma
• 44% - Dor torácica (pleurítica)
• Trombofilias
• 37% - Tosse
• Tabagismo
• 24% - Taquicardia
• Obesidade
• 28% - Ortopneia

• 13% - Hemoptise

Stein PD et al. Am J Med. 2007;120(10):871

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ECG
• 70% tem alguma alteração
• Achados

 Inversão de T anterosseptal e inferior: 68% casos


 Taquicardia sinusal: 36% casos (ritmo + comum)
 S1Q3T3: 20% dos casos
 Outros achados: P pulmonale, BRD, taquicardias
supraventriculares

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Raio X de tórax
• 78 a 88% tem alguma alteração

• Sinais clássicos: Giba


de Hampton (infarto pulmonar) e
Westermark (oligoemia): raros e mais específicos
• Outros

 Derrame pleural (47%)

 Atelectasia / anormalidade de parênquima (18-


69%)

 Aumento de área cardíaca (> 50%)

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Westermark (oligoemia)

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Giba de Hampton

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Laboratório

• Dímero-D (Elisa):

< 500 ng/mL: alto valor preditivo negativo

Indicada para pacientes com baixa


probabilidade nos escores (Wells ou Geneva)

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Escores Clínicos
Na dúvida?
• Use escores de probabilidade + D-dímero
• Wells/Geneva
• Valor preditivo negativo de paciente com baixa
probabilidade em qualquer escore + D-dímero <
500 mcg/L = 99,5%
Douma RA, et al. Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism:
A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2011 Jun 7;154(11):709-18

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TEP: diagnóstico definitivo


• TC de tórax com contraste:

• > 95% sensibilidade e especificidade

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Conclusão até aqui:
• SCA x DisAo e TEP
 História detalhada
 Exame Físico
 PA MMSS
 Pulsos (6 pontos: proximais e carotídeos)
 ECG inicial (seriados se necessário)
 Rx de tórax
 Troponina (hs-TnT é melhor)
 D-dímero
 Escore de probabilidade (Wells / Geneva)

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Lógica de Atendimento

DESCARTAR DIAGNÓSTICOS POTENCIALMENTE CATASTRÓFICOS


ao invés de tentar encontrar um comum

1ª etapa: descartar ou diagnosticar SCA E Dissecção de Aorta

2ª etapa: descartar ou diagnosticar TEP

3ª etapa: descartar ou diagnosticar:

• Pneumotórax hipertensivo

• Tamponamento cardíaco por pericardite

• Mediastinite por rotura em TGI

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Caso Clínico
• Dá entrada no PS uma paciente de 36 anos, portadora de
endometriose, queixando-se de dor torácica súbita há meia hora,
do tipo pleurítica, em hemitórax direito, sem fatores de melhora,
que se associa a dispneia leve.

• GCS: 15
• BRNF 2T sem sopros, pulsos simétricos
• FC: 86 bpm, PA: 130x80 mmHg ambos MMSS
• MV + HTE / - 1/3 inferior HTD / FR: 26 ipm; SatO2: 84% (AA)
• Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+
• Extremidades: sem alterações

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ECG

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Raio X de tórax

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História e exame físico


• Dor súbita, pleurítica, sem • 2% dos casos de
qualquer desencadeante pneumotórax são
• Diminuição/ausência de MV à hipertensivos
ausculta
• Hipertimpanismo • Sinais de pneumotórax
• Associação com: tabagismo, hipertensivo:
HIV (pneumocistose), • Distensão jugular
• Desvio da traqueia
Tuberculose, fibrose pulmonar,
• Desvio do Ictus cordis
bronquiectasia, DPOC, • Sinais de choque
Endometriose, Mergulho • Sinais de IRpA hipoxêmica

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ECG
• Nenhuma especificidade

• Ajuda a descartar outras possibilidades

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Raio X de tórax

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USG Beira-leito

RX USG Beira-leito
Sensibilidade 40-50% 90%
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Caso Clínico
• Dá entrada no PS um paciente masculino, 28 anos, com
história de artralgia há 3 semanas dor torácica, febre,
prostração progressiva, evoluindo há 48h com maior
opressão torácica, dispnéia e ortopnéia.

• Glasgow: 15, Temperatura: 37,9oC


• BR hipofonéticas 2T sem sopros, FC: 142 bpm
• PA: 100x80 mmHg ambos MMSS, pulsos simétricos
• MV + sem RA / FR: 30 ipm; SatO2: 94% (AA)
• Abdome com fígado aumentado e rombo, RHA+
• Extremidades normais
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ECG

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Raio X de tórax

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História e Exame Físico - Pericardite
• 5% das dores torácicas no PS
• 2/3 em homens
• Etiologia viral ou idiopática: 90% dos casos
 Sinais de infecção sistêmica
• 90 – 95% com dor torácica na chegada
 Tipo pleurítica
 Melhora ao inclinar para frente (50% casos)
• Exame físico:
 Atrito pericárdico (borda esternal esquerda)
• Derrame pericárdico em 2/3 dos casos

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História e exame físico - Tamponamento

• Achados clínicos: • Causas Subagudas:

• Dispneia / ortopnéia • Idiopática, infecção, uremia,


neoplasia, hipotiroidismo, doença
• Síncope / pré-síncope
do conectivo
• Taquicardia
• Pulmões limpos
• Turgência jugular
• Causas Agudas:
• Dissecção de aorta, rotura de
• Tríade de Beck:
parede de VE, trauma, complicação
• Dor torácica + distensão jugular + de cateterismo / passagem de
bulhas abafadas marca-passo
• Pouco sensível – casos
avançados

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

ECG
• Baixa voltagem

 QRS < 5 mm em DI, DII, DIII, avL, avR, avF

 QRS < 10 mm em V1 a V6

• Alternância elétrica

 Mudança no QRS a cada batimento

 Eixo e/ou amplitude e/ou morfologia

 Mais comum nas precordiais

 Patognomônico se alternância de P associada

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OBS: ECG (Pericardite)
• 70% dos casos: supra difuso (geralmente V2 a V6) + Infra de AVR /

V1

• Infra de PR em 50% casos

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Raio X de tórax
• Aumento da silhueta cardíaca

• Aparece a partir de 200 mL de acúmulo de líquido

• Pode não ser visto em evoluções muito agudas

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USG Beira-leito

• Derrame circunferencial em
coração hiperdinâmico
• Colabamento diastólico de
câmaras direitas
• VCI dilatada
• Redução < 50% do diâmetro
da VCI na inspiração
• Desvio septal (VE na ISP, VD
na EXP)
• “Swing heart”

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Caso Clínico
• Dá entrada no PS uma paciente de 28 anos, com
antecedente de bulimia, que após provocar vômitos há
cerca de 4 horas, evoluiu com intensa dor pleurítica, de forte
intensidade, associada a febre e queda do estado geral.

• Glasgow: 14
• BRNF 2T sem sopros / FC: 110bpm
• PA: 76x50 mmHg ambos MMSS e pulsos simétricos
• MV + sem RA / FR: 30 ipm; SatO2: 84% (AA)
• Abdome flácido, indolor, sem massas, RHA+
• Presença de enfisema subcutâneo

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

ECG

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Raio X de tórax

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História e exame físico
Sinais e sintomas: • Rotura esofágica
• Dor: 83%  Ingesta de cáusticos
• Vômitos: 79%
 Sd. Boerhaave
• Dispneia: 39%
 Acidente em EDA
• Choque: 32%
Exame físico: Fatores associados:
 Alcoolismo, doença péptica
• Inespecífico
• Enfisema subcutâneo: • Mortalidade de até 42%
27%
• Sinal de Hamman: “RHA” • Variante: úlcera péptica
borda paraesternal ESQ perfurada

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ECG
• Inespecífico

• Taquicardia sinusal

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Raio X de tórax

• Pneumomediastino

• Pneumoperitôneo

• Enfisema subcutâneo

• Derrame pleural (ESQ)

• “Sinal do V de Naclerio"

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

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• Organização e Coordenação: Dr. Herlon S. Martins
• http://www.cursodeemergencia.com.br - contato@cursodeemergencia.com.br
V de Naclerio

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Conclusões: Lógica de Atendimento

DESCARTAR DIAGNÓSTICOS POTENCIALMENTE CATASTRÓFICOS


ao invés de tentar encontrar um comum

1ª etapa: descartar ou diagnosticar SCA E Dissecção de Aorta

2ª etapa: descartar ou diagnosticar TEP

3ª etapa: descartar ou diagnosticar:

• Pneumotórax hipertensivo

• Tamponamento cardíaco

• Mediastinite por rotura em TGI

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Conclusões: Abordagem Padrão


• História detalhada

• Exame Físico

• PA MMSS

• Pulsos (6 pontos: proximais e carotídeos)

• ECG inicial (seriados se necessário)

• Rx de tórax

• Troponina (hs-TnT é melhor)

• D-dímero

• Escore de probabilidade (Wells / Geneva)

• USG torácico

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