Determinantes   sociales   de   las   desigualdades   en   salud   ­

Michael Marmot

Las grandes desigualdades en salud que vemos dentro y entre países representan un
desafío para el mundo. No es inevitable que haya una extensión de la esperanza de
vida de 48 años entre los países y 20 años o más dentro de los países. Un creciente
volumen de investigación identifica los factores sociales que están en la raíz de muchas
de estas desigualdades en salud. Los determinantes sociales son relevantes para las
enfermedades transmisibles y no transmisibles por igual. El estado de salud, por lo
tanto, debería ser motivo de preocupación para los responsables de la formulación de
políticas en todos los sectores, y no únicamente para los que participan en las políticas
de salud. Como respuesta a este desafío global, la OMS está lanzando una Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud, que revisará las pruebas, elevará el debate social y
recomendará   políticas   con   el   objetivo   de   mejorar   la   salud   de   las   personas   más
vulnerables   del   mundo. Un   importante   impulso   de   la   Comisión   es   convertir   el
conocimiento de la salud pública en una acción política

Hay grandes desigualdades en salud entre los países. La esperanza de vida al nacer,
para tomar una medida, oscila entre 34 años en Sierra Leona y 81,9 años en Japón. 1
También hay grandes desigualdades dentro de los países –una brecha de 20 años en la
esperanza de vida entre los más desfavorecidos y los menos favorecidos en Estados
Unidos, por ejemplo.2 Una respuesta positiva a estas desigualdades en salud es poner
más empeño en el control de las principales enfermedades que matan y mejorar los
sistemas de salud.3,4
Una segunda respuesta tardía es tratar la pobreza. Este tema es el eje de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. 5,6 Estos objetivos desafían a la comunidad mundial
a combatir la pobreza en los países más pobres del mundo. Entre estos objetivos se
incluye la reducción de la mortalidad infantil, el resultado sanitario más sensible a los
efectos de la privación material absoluta.
Para reducir las desigualdades en la salud en todo el mundo es necesario un
tercer impulso importante que sea complementario al desarrollo de los sistemas de
salud y al alivio de la pobreza: tomar medidas sobre los determinantes sociales de la
salud. Dicha acción incluirá el alivio de la pobreza, pero tendrá el objetivo más amplio
de mejorar las circunstancias en las que las personas viven y trabajan. Por lo tanto, no
sólo abordará las principales enfermedades infecciosas relacionadas con la pobreza de
las   condiciones   materiales,   sino   también   las   enfermedades   no   transmisibles   –tanto
físicas como mentales– y las muertes violentas que constituyen la principal carga de
morbilidad   y   muerte   en   todas   las   regiones   del   mundo   fuera   de   África   y   aumenta
sustancialmente   la   carga   de   las   enfermedades   transmisibles   en   el   África
subsahariana.

Panel 1: La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

La Comisión no sólo revisará los conocimientos existentes, sino que también elevará el
debate social y promoverá la adopción de políticas que reduzcan las desigualdades en
materia de salud dentro de los países y entre ellos.
En un plazo de 3 años, la Comisión tiene como objetivo establecer bases sólidas para su
visión: las relaciones sociales y los factores que influyen en la salud y los sistemas de
salud serán visibles, comprendidos y reconocidos como importantes. Sobre esta base, las
oportunidades de política y acción y los costos de no actuar sobre estas dimensiones
sociales serán ampliamente conocidos y debatidos. Se logrará el éxito si las instituciones
que trabajan en salud a nivel local, nacional y mundial utilicen este conocimiento para
establecer y aplicar políticas públicas pertinentes que afecten a la salud. La Comisión
contribuirá a un proceso a largo plazo de incorporación de los determinantes sociales de
la salud en la planificación, las políticas y la labor técnica de la OMS.

Para comprender los determinantes sociales de la salud, cómo funcionan y cómo
se pueden cambiar para mejorar la salud y reducir las desigualdades en salud, la OMS
está creando una Comisión independiente sobre Determinantes Sociales de la Salud,
con la misión de vincular el conocimiento con la acción (panel 1). Las políticas públicas
–tanto nacionales como mundiales– deben cambiar para tener en cuenta las evidencias
sobre los determinantes sociales de la salud y las intervenciones y políticas que las
abordarán.
Esta   introducción   a   la   tarea   de   la   Comisión   plantea   los   problemas   de
desigualdad en salud que abordará la Comisión y el enfoque que adoptará. En este
informe se argumentará que el estado de salud debe ser motivo de preocupación para
todos los encargados de la formulación de políticas, y no sólo para los del sector de la
salud. Si   la   salud   de   una   población   sufre,   es   un   indicador   de   que   el   conjunto   de
arreglos   sociales   necesita   cambiar. Simplemente,   la   Comisión   tratará   de   tener   una
política pública basada en una visión del mundo donde la gente es importante y la
justicia social es primordial.

Desigualdades   en   salud   entre   y   dentro   de   los   países:   pobreza   y

desigualdad

Una catástrofe en la escala del tsunami del Océano Índico enfoca correctamente la
atención   sobre   la   susceptibilidad   de   las   poblaciones   pobres   y   vulnerables   a   los
desastres naturales. No es menos importante mantener en la agenda el problema más
duradero de las desigualdades en salud entre los países.
Niños
La mortalidad de menores de 5 años varía de 316 por 1000 nacidos vivos en Sierra
Leona a 3 por 1000 nacidos vivos en Islandia, 4 por 1000 nacidos vivos en Finlandia y
5 por 1000 nacidos vivos en Japón.1 En 16 países (12 en África) la mortalidad infantil
aumentó en la década de 1990,7 en un 43% en Zimbabwe, un 52% en Botswana y un
75% en el Iraq.
Figura   1.   Tasa   de   mortalidad   de   menores   de   5   años   por   cada   1.000   nacidos   vivos   por   quintil
socioeconómico del hogar
La figura 1 muestra tasas de mortalidad de menores de 5 años en cuatro países
con hogares clasificados según el quintil socioeconómico. La mortalidad infantil varía
de un país a otro9. Dentro de los países, no sólo la mortalidad infantil es más alta entre
los hogares más pobres, sino que también hay un gradiente social: cuanto mayor es el
nivel socioeconómico del hogar, menor es la tasa de mortalidad.

Figura 2. Tendencias de la mortalidad de adultos por sexo en las regiones del mundo, 1970­2002.

Adultos
Las   diferencias   en   la   mortalidad   de   adultos   entre   países   son   grandes   y
crecientes. entre 15 y 60 años de edad, por región del mundo entre 1970 y 2002.7  La
mortalidad aumentó en África y en los países de Europa Central y Oriental, mientras
que declinó en el mundo entero. En 2002, por ejemplo, hombres de los países de alta
mortalidad de Europa más del 40% de probabilidad de muerte entre los 15 años y 60
años en comparación con un 25% de probabilidad en el sudeste de Asia. Estos datos
son   por   regiones. Entre países,   las   diferencias   son   aún   más
dramáticas. La probabilidad de muerte de un hombre entre 15 y 60 años es del 8,3%
en Suecia, del 82,1% en Zimbabwe y del 90,2% en Lesotho.7
Un ejemplo particularmente revelador de desigualdades en salud dentro de los
países es la brecha de 20 años en la esperanza de vida entre el aborigen australiano e
isleños del estrecho de Torres –la esperanza de vida es de 56,3 años para hombres y
62,8   años   para   las   mujeres–   y   el   australiano promedio.10  Los   hombres   de   esta
población serían vistos como insalubres en la India (esperanza de vida masculina 60,1
años) considerando   que   la   esperanza   de   vida   australiana más   alta del mundo,
marginalmente detrás de Islandia, Suecia y Japón. La mala salud de los aborígenes e
isleños   del   estrecho   de   Torres   no   es   el   resultado   de   una   alta tasa   de   muertes
infantiles. La mortalidad infantil es de 12,7 por 1000 nacimientos vivos. Esta cifra es
alta en Australia pero en una escala de Islandia a Sierra Leona, está mucho más cerca
de   Islandia   que   de   Sierra   Leona. La reducción   de   la   esperanza   de   vida   de   los
aborígenes   y los   isleños   del   estrecho   de   Torres   son   resultado   de   la   mortalidad   en
adultos por enfermedades no transmisibles y lesiones. En este sentido, la población es
típica de la imagen de salud mundial. De los 45 millones de muertes entre adultos de
edad 15 años y más en 2002, 32 millones se debieron a enfermedades no transmisibles
y otros 4,5 millones a causas violentas.7
Los   aborígenes   y   los   isleños   del   estrecho   de   Torres   son minoría   socialmente
excluida dentro de su país. Pero la mala salud no se limita a las poblaciones pobres
o aquellos que están socialmente excluidos. Como con la mortalidad infantil, existe un
gradiente socioeconómico en mortalidad de adultos dentro de los países. La Figura 3
muestra   que   en Bangladesh,   las   tasas   de   mortalidad   de   adultos   varían nivel   de
educación.11  Este  gradiente  de  mortalidad es  bastante notable. Dentro de  los  países
ricos,   con   condiciones   materiales   muy   diferentes   de   Bangladesh,   hay   un   gradiente
social   en   la   mortalidad   que   induce   la   consideración   de   los   nexos   causales   entre   el
estatus y la salud.12 Si el gradiente social en los países pobres puede ser atribuido a las
mismas vías causales es una tarea de revisión. Es especialmente importante porque,
en muchos países, las desigualdades en salud han sido crecientes.13­15  En Rusia, por
ejemplo,  donde la vida la  esperanza de vida  es  baja,  las  desigualdades   han crecido
(Figura 4).16
Figura 3. Mortalidad y educación en hombres de 45­90 años en Matlab, Bangladesh, 1982­9811

Figura 4. Aumento de los diferenciales educativos en mortalidad entre los años 1980 y 1990 en hombres
de San Petersburgo16
Las estadísticas de mortalidad están fácilmente disponibles. Ellos deberían no,
sin embargo, llevar a la ignorancia de la carga de las enfermedades no mortales. En
particular, las enfermedades mentales causan mucho sufrimiento pero su efecto no es
claro por la inspección de los datos de mortalidad. En todo el mundo, la segunda causa
más alta  de carga de la enfermedad entre adultos  de 15 a 59 años  es el  trastorno
depresivo unipolar.7

El envejecimiento de la población mundial
Es conveniente, pero equivocado, pensar que el envejecimiento de la población mundial
es un problema sólo para los países ricos. La Figura 5 muestra el aumento proyectado
entre 2000 y 2030 en la población mayor de 65 años en países seleccionados.17  Las
tasas de crecimiento más rápidas se encuentran en países con un nivel intermedio de
desarrollo humano, a partir de una base baja. Los determinantes sociales de la salud
de las personas mayores reclaman atención junto con las de la salud a edades más
tempranas.

Determinantes sociales: pobreza, desigualdad y causas de las causas
Al consultar ampliamente en el desarrollo del plan para la Comisión de Determinantes
Sociales de la Salud, una pregunta común fue: “¿Qué hay de nuevo? Sabemos que la
pobreza es mala para la salud. ¿Necesita una Comisión?”
No es difícil comprender cómo la pobreza en forma de privación material –agua
sucia,   mala   nutrición–   aliada   a   la   falta   de   atención   médica   de   calidad   puede   dar
cuenta   de   la   trágicamente   reducida   vida   de   las   personas   en   Sierra   Leona. Esta
comprensión es insuficiente en dos aspectos importantes. En primer lugar, no tiene
debidamente en cuenta que el alivio de esa privación material no es simplemente una
cuestión   técnica   de   proporcionar   agua   potable  o  una   mejor   atención  médica. Quién
recibe   estos   recursos   está   socialmente   determinedo.18  Segundo,   y   relacionado,   las
políticas internacionales no se han llevado a cabo como si tuvieran necesidades básicas
de   las   personas en   mente. Los   críticos   de   las   políticas   perseguidas   por   el   Fondo
Monetario Internacional en el Sur global han argumentado elocuentemente que las
políticas económicas llevadas a cabo bajo el ajuste estructural no han beneficiado a las
personas   desfavorecidas   en   los   países   pobres.19  Reconocer   los   efectos   de   la   pobreza
sobre   la   salud   es   una   cosa. Tomar   medidas   para   aliviar   sus   efectos   implica   una
comprensión   más   rica   de   los   efectos   sobre   la   salud   de   las   políticas   sociales   y
económicas.
El agua sucia, la falta de calorías y el mal cuidado prenatal no pueden explicar
el   déficit   de   20   años   en   la   esperanza   de   vida   de   los   aborígenes   australianos   y   los
isleños del Estrecho de Torres. A nivel mundial, su tasa de mortalidad infantil, de 12,7
por   1000   nacimientos   vivos,   es   baja. Su   alta   tasa   de   mortalidad   adulta   es   de
enfermedades   cardiovasculares,   cánceres,   enfermedades   endocrinas   nutricionales   y
metabólicas (incluida la diabetes), causas externas (violencia), trastornos respiratorios
y   enfermedades   digestivas.10  Este   hecho   no   es   negar   que   la   pobreza   es
importante. Pero la forma que toma la pobreza y sus consecuencias para la salud son
muy diferentes al considerar enfermedades crónicas y muertes violentas en adultos, en
comparación con las muertes por enfermedades infecciosas en niños. Esto implica una
comprensión más rica de los determinantes sociales de la salud.
Figura 5. Aumento porcentual proyectado en la población mayor (mayor de 65 años) de 2000 a 2030 en
países seleccionados
Panel 2: Los hechos sólidos
Debido a que las causas de las causas no son obvias, la Oficina Regional de la OMS para
Europa pidió a un grupo de la Universidad College de Londres para resumir la evidencia
sobre los determinantes sociales de la salud, publicadas como Los hechos sólidos.22
Tenía diez mensajes sobre los determinantes sociales de la salud basados en:
 el gradiente social
 estrés
 vida temprana
 exclusión social
 trabajo
 desempleo
 apoyo social
 adicción
 comida
 transporte
Como indicación de que había una audiencia lista para estos mensajes, en los primeros
12 meses después de la publicación de la segunda edición fue descargado de Internet
218.000 veces.
Los hechos sólidos revisaron la evidencia de Europa, dirigido principalmente a la
reducción de las desigualdades en salud dentro de los países. La tarea de la Comisión
será examinar las pruebas sobre los determinantes sociales de la salud que son
relevantes para la salud mundial: las desigualdades dentro y entre los países.

La experiencia en salud de los aborígenes y los isleños del Estrecho de Torres
tiene   relevancia   para   la   salud   de   las   personas   desfavorecidas   en   todo   el
mundo. Mientras que en África el principal contribuyente a la mortalidad prematura
es la enfermedad transmisible, en  todas  las demás  regiones del mundo se trata  de
enfermedades   no   transmisibles1.   El   análisis   cuidadoso   de   la   carga   mundial   de   la
enfermedad   ha   señalado   la   importancia   de   factores   de   riesgo,   como   el   sobrepeso,
tabaquismo,   el   alcohol   y   la   mala   alimentación.20  Estas   son,   de   hecho,   causas
potentes. Pero  ¿sería útil entrar en una población aborigen australiana desvalida y
señalar  que realmente  deberían cuidarse mejor  –que  su tabaquismo y  obesidad  los
estaban matando; y si deben beber, por favor, hazlo con moderación? Improbable. Para
utilizar   la expresión de   Geoffrey Rose, es   necesario   examinar   las   causas   de   las
causas:21  las condiciones sociales que dan lugar a un alto riesgo de enfermedades no
transmisibles   ya   sea   actuando   a   través   de   comportamientos   poco   saludables   o   por
medio de los efectos de vidas increíblemente estresantes12 (panel 2). 
Otra respuesta a la nueva pregunta: si bien puede ser obvio que la pobreza está
en la raíz de gran parte del problema de las enfermedades infecciosas y necesita ser
resuelta,   es   menos   obvio   cómo   romper   el   vínculo   entre   pobreza   y   enfermedad. La
pobreza de ingresos proporciona, en el mejor de los casos, una explicación incompleta
de   las   diferencias   de   mortalidad   entre   países   o   entre   subgrupos   dentro   de   los
países. Es bien sabido que entre los países ricos hay poca correlación entre el producto
nacional bruto (PNB) por persona y la esperanza de vida. Grecia, por ejemplo, con un
PNB   de   paridad   de   poder   adquisitivo   de   poco   más   de   17.000   dólares,   tiene   una
esperanza de vida de 78,1 años; los EE.UU., con un PNB de más de 34.000 dólares,
tiene una esperanza de vida de 76,9 años. Costa Rica y Cuba se destacan como países
con un PNB inferior a 10.000 dólares y con una esperanza de vida de 77,9 años y 76,5
años.23
Hay   muchos   ejemplos   de   poblaciones   relativamente   pobres   con   ingresos
similares, pero los registros de salud muy diferentes. 8 Kerala y China, famosamente,
tienen buena salud, a pesar de bajos ingresos. 24 Los procesos sociales que conducen a
este   saludable   estado   de   salud   no   necesitan   esperar   al   mundo   a   fin   de   aliviar   la
pobreza   en   los   países   más   desfavorecidos. Una   perspectiva   de   los   determinantes
sociales es crucial. También es importante investigar si la acción que se está llevando
a cabo para aliviar la pobreza está teniendo el efecto deseado no sólo en los ingresos
medios, sino también en la distribución del ingreso y por lo tanto en las personas más
pobres.
El   gradiente   social   en   salud   es   un   desafío   particular. Cuando   la   privación
material es severa, un gradiente social en la mortalidad podría surgir de grados de
privación   absoluta. En   los   países   ricos   con   bajos   niveles   de   privación   material,   el
gradiente   cambia   el   enfoque   de   la   privación   absoluta   a   la   privación   relativa.25  La
privación relativa se relaciona con un enfoque más amplio del funcionamiento social y
la satisfacción de las necesidades  humanas12  –capacidades en palabras de Amartya
Sen26, recursos espirituales para usar el término de Robert Fogel. 27  Es probable que
tanto   las   necesidades   materiales   como   físicas   y   las   necesidades   de   capacidad,
espirituales o psicosociales sean importantes para el gradiente en salud, lo cual será,
por lo tanto, un foco importante.
Un   enfoque   en   las   condiciones   materiales   y   el   control   de   las   enfermedades
infecciosas no debe ser la exclusión de los determinantes sociales. Las circunstancias
en las que las personas viven y trabajan son tan importantes para las enfermedades
transmisibles como para las enfermedades no transmisibles. Las condiciones sociales
influyen poderosamente tanto en el inicio como en la respuesta al tratamiento de las
principales enfermedades infecciosas que matan.28,29
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud tendrá que tener en cuenta
la pobreza de la clase subsahariana y los determinantes sociales que representan a
Bolivia con 14 años menos de esperanza de vida que Costa Rica o los aborígenes e
isleños   del   Estrecho   de   Torres   con   20   años   menos   que   otros   australianos. Como
ilustran estos ejemplos, examinará las desigualdades en materia de salud entre países
y las desigualdades internas.

La acción es posible y necesaria
Una   revisión   de   las   políticas   de   los   países   europeos   identificó   varios   que   tomaron
medidas sobre los determinantes sociales de salud. 30 Aunque la razón de las políticas
no era necesariamente para mejorar la salud eran, sin embargo, en materia de salud:
impuestos   y   créditos   fiscales,   pensiones   de   vejez,   prestaciones   por   enfermedad   o
rehabilitación,   prestaciones   por   maternidad   o   por   hijo,   subsidios   de   desempleo,
políticas de vivienda, mercados de trabajo, comunidades y centros de atención.
En Suecia, la nueva estrategia de salud pública es “crear condiciones sociales
que garanticen una buena salud para toda la población”.31 De los 11 ámbitos políticos,
cinco   se   refieren   a   determinantes   sociales:   participación   en   la   sociedad,   seguridad
económica y social, condiciones en la infancia y la adolescencia, una vida laboral más
sana, y el ambiente y los productos. Estos son, además de la promoción de la salud de
la atención médica y las conductas habituales de salud. El Reino Unido estableció la
reducción   de   las   desigualdades   en   salud   como   un   objetivo   clave   de   la   política   de
salud. Se   reunieron   pruebas   y   juicios   de   expertos   sobre   áreas   adecuadas   para   el
desarrollo de políticas.32  Estas fueron la base de un plan de acción para reducir las
desigualdades en salud.33
Estos son ejemplos de países ricos. Hay otros ejemplos alentadores. Familias en
Acción en Colombia transfiere dinero en efectivo a familias pobres. Para calificar, las
familias   deben   asegurar   que   sus   hijos   reciban   atención   médica   preventiva,   se
inscriban   en   la   escuela   y   asistan   a   las   clases. Los   resultados   son   alentadores:
crecimiento   favorable   de   los   niños   y   menos   episodios   de   diarrea. 34  El   programa
Oportunidades   en   México   tenía   objetivos   similares   con   resultados   igualmente
alentadores.35

Satisfacer las necesidades humanas
Dos temas vinculados proporcionan la razón de ser de la Comisión de Determinantes
Sociales   de   la   Salud. En   primer   lugar,   no   hay   elección. Si   los   principales
determinantes   de   la   salud   son   sociales,   también   deben   ser   los   remedios. El
tratamiento   de   las   enfermedades   existentes   es   urgente   y   siempre   recibirá   alta
prioridad, pero no debería ser la exclusión de actuar sobre los determinantes sociales
subyacentes de la salud. El control de las enfermedades, bien planificado y dirigido,
tiene una buena historia, pero también lo hace el desarrollo social y económico en la
lucha contra las principales enfermedades y la mejora de la salud de la población. Una
política social más amplia será crucial para reducir las desigualdades en salud.
Hay un segundo tema que se relaciona con la cuestión de cómo uno puede saber
si   una   población   está   prosperando. Una   respuesta   estándar   es   medir   el   bienestar
económico con medidas como PNB, ingresos medios o patrones de consumo. Una mejor
respuesta es medir el estado de salud.36  No hay ninguna dificultad en convencer al
personal médico y de salud de que la salud es importante, eso es lo que hacemos. Es
más difícil, pero necesario, convencer a los responsables políticos y a otros de que la
salud de la población es importante precisamente porque es una medida de si, al final,
una población se está beneficiando como resultado de un conjunto de acuerdos sociales.
En otras palabras, la acción sobre los determinantes sociales de la salud, es
necesario no sólo para mejorar la salud, sino también porque tales mejoras indicarán
que   la   sociedad se   ha   movido   en   una   dirección   de   satisfacer   las   necesidades
humanas.37 Hay una gran cantidad de controversia dogmática sobre los derechos y los
errores de las políticas económicas y sociales. La gente usa etiquetas –globalización,
políticas económicas neoliberales– como distintivos de lealtad y términos de abuso. La
Comisión tendrá un dogma básico: las políticas que dañan la salud humana deben ser
identificadas   y,   cuando   sea   posible,   cambiadas. Desde   esta   perspectiva,   la
globalización   y   los   mercados   son   buenos   o   malos   en   la   medida   en   que   su
funcionamiento afecta a la salud.
Las desigualdades en salud entre países y dentro de ellos son evitables. 38  No
hay una razón biológica necesaria para que la esperanza de vida sea 48 años más larga
en Japón que en Sierra Leona o 20 años más corta en los aborígenes australianos y en
los isleños del Estrecho de Torres que en otros australianos. La reducción de  estas
desigualdades   sociales   en   salud   y,   por   lo   tanto,   la   satisfacción   de   las   necesidades
humanas, es un tema de justicia social.