Rev ch Cir 2018;70(3):291-299 ARTICULO DE REVISIC Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios Claudio Nazar J’, José Ignacio Contreras C.', Jan Molina P.' y Ricardo Fuentes H.’ Perioperative management of patients using antiplatelet agents ‘The use of antiplatelet drugs for primary and secondary prevention of cardiovascular disease events is 4 common clinical practice. Antiplatelet therapy significantly decreases the incidence of cardiovascular disease events, including acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. It is increasingly com- mon to face patients on antiplatelet therapy who will undergo some surgical procedure, so itis essential to ‘know the perioperative management of these drugs, to reduce the risks and complications associated with the suspension or maintenance of these therapies in the perioperative period. The most common antiplatelet agents used in Chile are acetylsalicylic acid and thienopyridines, of which clopidogrel is the most frequent one. The perioperative management of these drugs has to be based on the individual thrombotic risk of cach patient and the risk of hemorrhage of each surgery. In noncardiac surgeries, itis suggested to maintain acetylsalicylic acid, except in patients with low to moderate thrombotic risk who will undergo surgeries with a high tisk of bleeding, in which case it is recommended to suspend it $ to 7 days before surgery. Clopidogrel is suggested to be discontinued 5 days before surgery, except in patients with high throm- botic risk who will undergo surgical procedures with low to moderate risk of hemorrhage. In myocardial revascularization surgeries, itis recommended to maintain acetylsalicylic acid and to suspend clopidogrel 5 days before the procedure. Once assuring adequate surgical hemostasis, itis suggested to reintiate ace- tylsalicylic acid 6 hours after surgery and to reinitiate clopidogrel during the first 24 postoperative hours. Key words: perioperative management; antiplatelet agents; aspirin; clopidogrel Resumen El uso de flirmacos antiagregantes plaquetarios para prevencién primaria y secundaria de eventos cardio- vvasculares es una prictica comin en clinica, La terapia antiagregante plaquetaria disminuye significati- ‘vamente la incidencia de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto agudo al miocardio y accidente cerebro-vascular. Cada vez es més frecuente enfrentarse a pacientes en terapia antiagregante plaquetaria que serin sometidos a algiin procedimiento quinirgico, por tanto es fundamental conocer el manejo pe- rioperatorio de estos firmacos, pata disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensién o ‘mantencién de estas drogas en el perfodo perioperatorio. Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso en Chile son la aspirina y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el firmaco mis utilizado en este grupo. El enfrentamiento perioperatorio de estos farmacos esta supeditado al riesgo trombético individual de cada iente y al riesgo hemorrdgico de cada cirugia. En cirugias no cardiacas, se sugiere mantener la aspirina, excepto en pacientes con bajo-moderado riesgo trombético que serén sometidos a cirugias con alto riesgo de sangrado, en los cuales se recomienda suspenderla 5-7 dias previo ala intervencién quiriigica. El clo- pidogrel se sugiere suspenderio 5 dias antes de la cirugia, excepto en pacientes con alto riesgo trombético que se someterin a procedimientos quirirgicos con riesgo hemorragico bajo-moderado. En cirugias de revascularizacién miocérdica, se recomienda mantener aspirina y suspender clopidogrel 5 dias antes del procedimiento. En relacién al reinicio postquirirgico de estos firmacos, se sugicre reamudar aspirina 6 h posterior a la cirugia y clopidogrel durante las primeras 24 h postoperatorias, asegurando previamente una adecuada hemostasia quirirgica, Palabras clave: manejo perioperatorio; antiagregantes plaquetarios; aspirina; clopidogrel de Micra, ona Univer ats de hi cheIMANEIO PERIOPERATORIO DE PACIENTES USUARIOS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS - C. Nazar J. ARTICULO DE REVISION Introduccién Actualmente, el uso de férmacos antiagregantes plaquetarios para la prevencién primaria y secunda- ria de eventos cardiovasculares es una prictica co- mén en la clinica habitual. La terapia antiagregante plaquetaria (TAP) ha disminuido significativamente Ia incidencia de eventos trombéticos, incluyendo el infarto agudo al miocardio (IAM) y accidente cerebro-vascular (ACV)'2, Ademés, el uso de TAP dual otorga beneficios adicionales en pacientes con sindrome coronario agudo (SCA)'. En aquellos enfermos que se someten a angioplastia percuténea para instalacién de endoprotesis vascular (stent), es crucial la administracién de estos fSrmacos para la prevencién de trombosis de la prétesis y futuros eventos cardiovasculares** Los firmacos antiagregantes plaquetarios mas utilizados en Chile son la aspitina 0 écido ace- tilsalicilico (AAS) y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el mas usado dentro de esta familia de farmacos, El niimero de usuarios de TAP continda aumen- tando, al igual que lo que sucede con los farmacos anticoagulantes’, por lo que cirujanos y anestesidlo- gos se enfrentardn cada vez con mayor frecuencia a pacientes que requieran cirugias electivas o de urgencia y que estén simultaneamente en trata- miento con alguno de estos firmacos. A pesar del beneficio previamente mencionado, estas drogas incrementan el riesgo de sangrado quirirgico!. Por tanto, el equipo médico tratante debe balancear el riesgo de sangrado perioperatorio versus el riesgo de eventos trombsticos, asociado al mantenimiento y suspensién de estos fiirmacos, respectivamente’ La decisién en relacién al manejo perioperatorio, de TAP debe estar basada en el tipo de indicacion médica que justifica el uso de estos medicamentos, ya sea profilaxis primaria o secundatia, el tipo de procedimiento quirirgico, el riesgo de sangrado perioperatorio asociado a éste y el riesgo trombético de cada paciente. EI objetivo de esta revisién es entregar reco- ‘mendaciones claras, precisas y basadas en la mejor evidencia disponible para el manejo perioperatorio, de pacientes usuarios de firmacos antiagregantes plaquetarios, 1s antiagregantes plaquetarios Los firmacos disponibles para la ‘TAP se pueden clasificar segin su mecanismo de accién inhibidor de la enzima cicloxigenasa-1 (COX-I) y cicloxige- COX-2) como la aspirina, y en los antago- nistas del receptor P2Y 12 irreversibles (clopido Y prasugrel) y reversible (ticagrelor y cangrelor 1. Aspirina ELAAS es el antiagregante plaquetario mas do anivel mundial’, Produce inhibicin irrevers de la enzima COX-1 y COX-2, disminuyend. produccién de tromboxano-A2, un potente activ de Ia agregacién plaquetaria y vasoconstrictor de la prostacictina (PGI2), que inhibe la agrega plaquetaria y tiene efecto vasodilatador. La aspi via oral es répidamente absorbida desde el est6 g0 € intestino delgado, y su efecto antiplaquet comienza 60 min posterior a su ingesta. Posee ‘media plasmética de 15-20 min, sin embargo efecto inhibitorio de la agregacién plaquetari ‘mantiene durante toda la vida de las plaquetas (( dias), dada la inhibicién inreversible sobre COX COX-2!. La dosis utilizada de AAS para profi primaria de eventos cardiovasculares es 100 m dia, En fenémenos trombéticos agudos, como L © ACY, la dosis recomendada es 500 mg y 250 respectivamente’ 2. Tienopiridinas Las tienopiridinas son un grupo de drogas 2 plaquetarias cuyo mecanismo de accién es lai bicién del receptor P2Y,, presente en la membr de las plaquetas, evitando la agregacién plaquet al impedir la unién de adenosina disfosfato (A\ a este receptor”. La ticlopidina, una tienopiri de primera generacién, actualmente ha sido amy ‘mente remplazada por el clopidogrel, el cual no. asociado a discrasias sanguineas, a diferencia d ticlopidina”. El clopidogrel es una prodroga que se abs rapidamente por via oral y posce un metabolis hepético mediado por e1 complejo enzimético c cromo P450, transformando esta droga en un m bolito activo, el cual es el que actia directamente bre el receptor plaquetario. Dado que el clopido es una prodroga, usualmente es necesaria una d de carga para lograr niveles terapéuticos”. El ef antiagregante plaquetario comienza 2 h poster su ingesta, Dado su unién irreversible al rece P2Y,,, el efecto del clopidogrel se mantiene dur la vida plaquetaria (7-10 dias), similar a la aspir Dado las variables farmacocinéticas y farmac namicas del clopidogrel se ha visto que un terci los pacientes tienen menor efecto antiagregante las dosis habituales. Algunos factores que alt la farmacologia de este medicamento, inch polimorfismos en transportadores involucrados Ja absorcién de esta droga (por ejemplo el receyMANEIO PERIOPERATORIO DE PACIENTES USUARIOS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS -C. Nazar J. al ABCBI), el hébito tabéquico, polimorfismos en el citocromo CYP2C19, interacciones farmacolégicas con otras drogas (por ejemplo; inhibidores de bomba de protones), variables intrinsecas del funciona- miento plaquetario y ottas condiciones clinicas, tales como Ia obesidad, insuficiencia renal, diabetes mellitus y la edad” La dosis recomendada de clopidogrel en JAM es 600 mg de carga y luego 75 mg al dia a permanen- cia, Otra opcién es administrar una dosis de carga de 300 mg inicialmente y 300 mg previo a la an- ioplastia percutinea, En el ACY, la dosis sugerida de clopidogrel es 75 mg al dia, una ver. descartado ACV hemorragico”. El prasugrel, una tienopiridina de tercera gene- racién, offece ciertas ventajas sobre el clopidogrel. Posce un répido comienzo de accién y un efecto an- tiagregante més confiable, dado que su metabolismo es menos dependiente del citocromo P450. Actualmente, nuevos farmacos capaces hibir el receptor P2Y,, de forma res siendo investigados. De ellos destaca el cangrelor, que es un andlogo de adenosin trifosfato (ATP) de presentacién endovenosa, indicado en casos de an- gioplastia cuando el paciente no ha sido tratado con ‘un antagonista de P2Y ,, previo a este procedimiento. El ticagrelor tiene una presentacién oral y es indi- cado en pacientes con SCA en doble TAP". Sin embargo, al ser férmacos de uso reciente carecen de evidencia s6lida para formular recomendaciones, respecto a su manejo perioperatorio" La Tabla | muestra un cuadto resumen del meca- nismo de accién, tiempo a maximo nivel plasmatico y vida media de eliminacién de los f&rmacos antia- ‘regantes plaquetarios. {Cuando usar antiagregantes plaquetarios? Las plaquetas juegan un rol esencial en los pro- ARTICULO DE REVISIC cesos de trombosis y hemostasia. Estas células san- ‘guineas son la primera linea de defensa frente a una injuria vascular, formando un codgulo plaquetario mediante la agregacién y adhesion plaquetaria” Cuando una placa ateroesclerética inestable se rompe, el desarrollo de un cosgulo plaquetario en el sitio dafiado provoca eventos trombdticos arteriales, isquemia y necrosis en los tejidos afectados. La TAP es un pilar esencial en la prevencién y tratamiento de eventos cardiovasculares, como [AM y ACV. Como se mencioné anteriormente, la aspirina y el clopidogrel son los antiagregantes plaquetarios més utilizados actualmente en la prictica clinica chilena para_prevencién primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. La prevencién primaria esté basa- da en el riesgo cardiovascular de cada paciente, el cual depende de factores como: sexo, diabetes melli- tus, hipertensién arterial, dislipidemias, tabaguismo, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, etc.”. Por otro lado, la prevencién secundaria esté ba- sada en aquellos pacientes que ya han presentado algin evento cardiovascular, como por ejemplo IAM, ACV, accidente isquémico transitorio (AIT) © enfermedad arterial periférica'’. En este grupo particular de pacientes, la aspirina ha demostrado disminuir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares en un 21%, como IAM no fatal, ACV no fatal y muerte cardiovascular”. ‘Al comparar directamente la aspirina y clopido- agrel, este tiltimo parece ser mas efectivo en reducit el riesgo de ACV isquémico, IAM y muerte cardio- vascular”. La TAP dual con aspirina y clopidogrel esti recomendada en SCA con o sin requerimientos de percutinea, enfermedad cardiovas- © se someten a angioplastia percutinea con instalacién de protesis endovascular, dado su beneficio adicional en la pre- vencién de trombosis del stent” Tabla 1. Mecanismos de accidn, tiempo a maximo nivel plasmatico y vida media de eliminacién de los farmacos antiagregantes plaquetar Nombre ‘Mecanismo de aceién ‘Tiempo a méximo nivel plasmatico Vida media de eliminacién Aspiring Inhibicion irreversible de COX-1 y COX-2 30-40 min 15-30 min Clopidogrel _Inhbicién irreversible de receptor P2Y,, 1h 8h Ticlopidina _Inhibicidn irreversible de receptor P2Y,, 13h 24.36h Prasugrel Inhibicion irreversible de receptor P2Y,,, 30min Th Ticagrelor Inhibicién reversible de receptor P2Y,,, 1s 7h Cangrelor Inhibicién reversible de receptor P2Y,., 30-60 segundos 25 min ‘Adaptado de Ortel y cols".