FICHA DE ENTREGA DE EPI

FUNCIONÁRIO MATRICULA

SETOR FUNÇÃO ADMISSÃO DEMISSÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, que recebi gratuitamente os EPI´s discriminados abaixo e comprometo-me a:
* Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam
* Comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para o uso
* Responsabilizar-me pela danificação dos EPI´s devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam
bem como pelo seu extravio
* Declaro estar ciente de que é obrigatória a utilização dos EPI´s sob pena de ser punido conforme LEI Nº 6.514,
de 22/12/77. ARTIGO 158
* Declaro, ainda, que recebi treinamento de integração e reintegração, referentes aos usos dos EPI´s e às normas de
Segurança do Trabalho
* Autorizo neste ato, descontar em meus vencimentos, em valor de mercado correspondente, caso venha extraviá-los
ou danificá-los, assumindo inteirta responsabilidade pela guarda e conservação dos mesmos.
Fortaleza ____de__________2012 Assinatura do funcionário______________________________________________

Quantidade Descrição do EPI Data de entrega C.A Devolução Assinatura

Quantidade
se destinam

aviá-los

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Assinatura