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UNIDERP - CEMED

APOSTILA DE CIRURGIA PLÁSTICA

AMBULATÓRIO DE CIRURGIA PLÁSTICA

Última Revisão: 07/04/18

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Orientações aos alunos:

A leitura desta apostila é fundamental para a compreensão dos conteúdos abordados no


ambulatório de Cirurgia Plástica do Cemed.

Ela será também importante para o entendimento dos conteúdos abordados nas aulas de
Queimaduras, Enxertos e Retalhos.

A leitura integral da apostila deve ser realizada ANTES do início das atividades no Ambulatório
e antes das aulas.

Esta apostila tem caráter informativo básico e deve ser complementada com a leitura da
bibliografia abaixo:

1) Mélega JM. Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte. Princípios Gerais. Volume


1. Editora Guanabara Koogan – 2002 - ISBN 8571992770. (Disponível em PDF).

2) Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª. Edição, Elsevier, São Paulo, 2010.


(Disponível em PDF).

3) Site da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica – órgão oficial da Sociedade


Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) http://www.rbcp.org.br (acesso on-line
livre)

4) Projeto Diretrizes da AMB, disponível no site http://www.projetodiretrizes.org.br


(acesso on-line livre)

Bons Estudos

Prof. Dr. Daniel Nunes 67 33827812 - 67 984131364

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“O paciente precisa entender que a Cirurgia Plástica é um dos
ramos da Cirurgia Geral, tratando-se de um procedimento cirúrgico
como qualquer outro.
Uma transformação perfeita só Deus poderia fazer.”

Prof. Dr. Ivo Pitanguy


Patrono da Cirurgia Plástica

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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PLÁSTICA

A Cirurgia Plástica é uma especialidade médica ímpar, pois trata de alterações corporais
complexas em pacientes vítimas, por exemplo, de traumas graves e tumores devastadores; bem
como trata de pacientes hígidos, com queixas primordialmente estéticas e com altas
expectativas de resultado.

Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) ressalta que a Cirurgia
Plástica é uma especialidade indivisível, não havendo uma fronteira entre o procedimento
estético e o reparador – tudo é Cirurgia Plástica.

Ou seja, toda Cirurgia Plástica tem componente estético e toda Cirurgia Plástica tem
componente reparador.

Todo o médico, mesmo aquele que não é Cirurgião Plástico, deve dominar uma série de
quesitos para poder contribuir com a evolução satisfatória de uma cirurgia plástica.

A obtenção do sucesso em uma Cirurgia Plástica vai depender da montagem de um


complexo “quebra-cabeça” que passaremos a discutir a partir de agora:

Vários aspectos devem ser observados e superados durante o planejamento e a


execução de uma Cirurgia Plástica, entre eles, ressaltaremos os chamados “Três Pilares da
Cirurgia Plástica”:

Pilar 1: O Pré-operatório:

A relação médico-paciente é fundamental para que uma Cirurgia Plástica seja bem
conduzia e alcance o sucesso.

No pré-operatório, precisamos esclarecer ao paciente que o principal objetivo da Cirurgia


Plástica é a obtenção do melhor resultado possível para seu caso.

Infelizmente, o resultado pós-operatório atingido (por melhor que ele seja) muitas vezes é
insuficiente para satisfazer a expectativa do paciente. Essas expectativas – que sempre são
elevadas - devem ser analisadas a partir das particularidades do caso do paciente, confrontando
seu desejo corporal imaginário (ilusão), com as limitações físicas e com as limitações técnicas
dos cirurgiões (realidade).

Com freqüência, temos um confronto de Ilusão X Realidade nos consultórios de Cirurgia


Plástica. É muito importante que o paciente tenha uma expectativa real sobre o seu caso, para
que equívocos e frustrações sejam evitados. O paciente precisa saber no pré-operatório que
Cirurgia Plástica não faz mágica ou milagre: ela apenas atenua imperfeições e minimiza

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defeitos. Ele precisa ainda ser claramente informado que, quanto mais difícil e complexo for seu
caso, menores serão os resultados.

Além disso, devemos informá-lo que a Medicina não é uma ciência exata e que,
independente da vontade do cirurgião plástico, todo procedimento cirúrgico (inclusive a Cirurgia
Plástica) é passível de complicações e intercorrências. Isso precisa ficar claro, pois – de modo
geral – o paciente acredita (ou quer acreditar) que a Cirurgia Plástica é 100% segura e livre de
riscos, o que, definitivamente, não é verdade.
Segundo a SBCP, outro aspecto importante a ser esclarecido ao paciente é que a Cirurgia
Plástica, como toda a Medicina, não tem compromisso de resultado – e sim de meio. Um
exemplo ilustrativo seria de explicar à paciente que, em uma cirurgia de aumento de mama com
a utilização de implantes mamários, o objetivo da cirurgia é aumentar as mamas, e não deixá-las
bonitas. Isso é decisivo na relação médico-paciente, pois definir o que é “bonito” é muito difícil e
geralmente varia de pessoa para pessoa, de cultura para cultura e de tempo para tempo.
A insatisfação do paciente passa muitas vezes pela falta de esclarecimento no pré-
operatório, por isso dizemos que o pré-operatório também é um dos “Pilares da Cirurgia
Plástica”.

Pilar 2: O Trans-operatório

Ressaltaremos alguns aspectos importantes:

1) Assepsia e anti-sepsia:

Consiste em um dos mais importantes pontos, uma vez que a correta realização, tanto da
assepsia quanto da anti-sepsia, faz com que a reação inflamatória no pós-operatório seja menor.
Com a redução da flora patogênica, a injúria tecidual é minimizada e com isso uma melhor
cicatrização é alcançada.

Vários podem ser os materiais químicos utilizados nessa etapa, como por exemplo,
soluções iodadas ou de clorexidina. Vale ressaltar que nenhum deles possui a capacidade de
eliminação bacteriana completa, sendo fundamental a correta utilização das técnicas de lavagem
das mãos, colocação de luvas e preparo da área a ser operada.

Na lavagem das mãos faz-se necessária a consideração de que você é a área


contaminada e o paciente é a limpa, sendo assim, a técnica adequada preconiza que todo o
processo de lavagem seja desenvolvido na direção de seus dedos para o seu corpo (cotovelo) e
etc.

A perfeita colocação das luvas também garante que todo processo de lavagem das mãos
não seja desperdiçado, uma vez que se algo saia errado, você deve considerar-se contaminado
e tudo deverá ser reiniciado.

Quanto ao tratamento da área a ser operada, vários pontos devem ser considerados: área
aberta ou fechada, existência de pêlos, local e contaminação da área.

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Se a área é fechada (ex: abdominoplastia clássica), a lavagem pode ser com a utilização
direta de produtos degermantes. Em uma área aberta, os cuidados devem ser redobrados e não
é prescrita a utilização de produtos químicos, uma vez que esses podem causar danos aos
tecidos. O preparo deve ser então realizado coma lavagem da área com água ou soro
fisiológico. A limpeza deve ser em abundância e de forma cuidadosa e enérgica para que detritos
sejam retirados e sempre observando a integridade do local. A parte externa da área aberta deve
ser preparada da mesma forma que a área fechada.

A tricotomia deve ser realizada o mais próximo do período operatório, uma vez que o
processo de raspagem dos pêlos acaba por produzir trauma nos tecidos e a proliferação de
bactérias pode ser facilitada. No entanto, de modo geral, em algumas áreas, a tricotomia não
deve ser realizada (ex: sobrancelhas), pois o tempo de crescimento dos folículos pode ser
prolongado e pode-se ainda perder importantes limites anatômicos para o ato operatório.

Dependendo do local a ser operado, o preparo deve ser ampliado, tanto em cuidados
como nas etapas do processo de limpeza. Nas mãos e pés, merecem menção especial as
unhas, que devem ser escovadas e cortadas; já na boca, deve-se considerar essa uma área
contaminada, uma vez que a mucosa fica em constante exposição direta com um meio
extremamente contaminado.

2) Debridamento:

O debridamento, ou desbridamento, nada mais é do que a retirada de tecidos


desvitalizados. Faz-se necessário uma vez que sem irrigação, esses são como fonte de infecção
e podem comprometer toda a área operada.

No entanto, o debridamento deve ser realizado com atenção, em especial para que não
seja retirado tecido em excesso ou em menores proporções. Caso seja em excesso, o montante
retirado pode prejudicar o processo de coaptação de bordas e sutura. A tensão em excesso nos
tecidos pode propiciar hipóxia tecidual, com desvitalização posterior de novas áreas. Não deve
ser esquecido que durante o ato operatório o paciente pode estar sob regime de hipotensão
arterial, sendo o fluxo sanguíneo da área operada diminuído, dando a impressão de uma área
desvitalizada.

A existência de corpos estranhos nos tecidos aumenta as probabilidades de processos


infecciosos, inflamatórios e de rejeição dos mesmos. O debridamento amplo deve incluir a
retirada de todo e qualquer corpo estranha à ferida.

3) Hemostasia:

A hemostasia rigorosa, mas parcimoniosa e delicada, é de grande importância para todo o


resultado final, uma vez que, dependendo de como foi realizada, pode prejudicar o resultado.
Caso contrário, poderemos ter a formação de hematomas, com possibilidade de infecção

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posterior. Caso seja realizada em excesso, pode determinar isquemia tecidual. Sendo assim, a
hemostasia deve ser efetuada com muita atenção, sempre com o intuito de provocar o menor
dano possível.

A hemostasia poder ser realizada com o uso de fios cirúrgicos a partir da laqueadura dos
vasos ou utilizando-se o eletrocautério. Quanto ao último, deve ser bem empregado e em
atenção aos efeitos que ele pode proporcionar. Caso seja do tipo convencional, vale ressaltar
dos perigos de queimaduras, uma vez que possui uma placa que é colocada sob o paciente,
responsável pela recepção da carga elétrica. Caso a placa seja deslocada ou molhada, o local
de recepção também sofrerá queimaduras. Toda a área existente entre o ponto de hemostasia e
a placa receptora sofre ação da descarga elétrica, o que não acontece nos instrumentos
bipolares. Esses são como uma pinça, onde a descarga elétrica e a recepção acontecem num
mesmo ponto.

A utilização de drenos pode ser realizada com a intenção de retirar fluidos ou secreções
da área operada. A avaliação da quantidade drenada serve como parâmetro para avaliar a
efetividade da hemostasia realizada e indicar a retirada do dreno ou a reintervenção cirúrgica.
Vários são os modelos de dreno a serem utilizados, podendo ser laminado ou tubulares.

4) Técnica Atraumática:

De nada é válido a realização de um pré-operatório exemplar, se o trans-operatório não


for tecnicamente bem executado. O traumatismo cirúrgico deve ser minimizado, através de uma
técnica atraumática. Para isso, uma série de cuidados devem ser tomados e um instrumental
especial deve ser utilizado.

Bordas cirúrgicas nunca devem ser manipuladas de forma grosseira, como, por exemplo,
uma pressão em exagero com a utilização de pinças. Isso determina isquemia da região,
fazendo com que o tecido permaneça desvitalizado. Ganchos e afastadores delicados podem
ser utilizados.

A exposição dos tecidos provoca desidratação e perda da vitalidade tecidual. Portanto,


devemos manter as áreas expostas sempre recobertas com compressas úmidas durante a
cirurgia.

5) Planejamento das Cicatrizes:

É impossível que após uma sutura não ocorra a formação de uma cicatriz. Algumas
pessoas possuem a idéia de que isso é conseguido através da Cirurgia Plástica. No entanto, o
que ocorre é que o cirurgião plástico coloca as cicatrizes em posições adequadas, em que elas,
com o tempo, sejam camufladas. Infelizmente, como já foi enfatizado, sempre teremos
cicatrizes, mesmo em Cirurgia Plástica.

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Uma maneira de amenizar a cicatriz é fazer com que a linha de sutura coincida com uma
linha ou prega cutânea já existente no paciente. A colocação das cicatrizes nas Linhas de Langer
proporciona resultados muito satisfatórios. As pregas e rugas cutâneas nada mais são do que o
reflexo da contração muscular crônica e repetida. A força de tensão acaba por formas linhas
perpendiculares à contração muscular, e as cicatrizes colocadas nestas posições acabam por
ficarem menos aparentes.

Outra maneira de fazer com que as cicatrizes se tornem menos perceptíveis é colocá-las
em uma área de camuflagem natural. Isso pode ser conseguido deixando as linhas de suturas
atrás das orelhas, em linhas de contorno como a transição aréola-pele da mama, sulco
submamário, região do sulco palpebral, por exemplo. Com isso, a cicatriz torna-se menos
evidente e o resultado é mais agradável.

A idade do paciente é outro fator que pode ser determinante de cicatrizes mais ou menos
perceptíveis, uma vez que crianças e jovens possuem uma capacidade de regeneração muito
maior, a cicatriz se faz muito mais eficiente, porém torna-se mais visível e exuberante. Já em
adultos e idosos, a cicatriz é menos aparente, uma vez que possui menor força de tensão e
menor quantidade de colágeno.

Somado ao fator idade, temos também a raça do paciente como fator decisivo na
qualidade cicatricial. A incidência de quelóides e de cicatrizes hipertróficas é muito maior em
negro e em orientais. Para um melhor resultado da cirurgia, convém o estudo prévio de
cicatrizes já existentes no paciente para que se observe como elas se comportaram.

Outro aspecto que pode prejudicar a qualidade das cicatrizes é a área do corpo operada.
Devido às linhas de tensão envolvidas no processo de cicatrização, de acordo com o local onde
se encontra a cicatriz, teremos um resultado diferente. Por exemplo: região de ombro e tórax
superior, em que, devido aos movimentos próprios dessa área - sujeitos a muitas forças de
tensão, de modo geral temos cicatrizes de qualidade inferior, com hipertrofias e quelóides. Já na
face, em áreas como pálpebras, onde as forças de tensão existentes são mínimas, as cicatrizes
geralmente são quase que imperceptíveis.

Vale ressaltar que de acordo com a área, maior ou menor será o tempo de cicatrização, e
em consequência, o tempo de repouso também deve ser modificado. Por exemplo: na face, 5 a
7 dias são geralmente suficientes para que as fibras de colágeno coloquem-se de forma que a
cicatriz já esteja suficientemente estável – autorizando a retirada dos pontos e a microporagem
pós-operatória. Por outro lado, esse período não é geralmente suficiente para uma cicatriz nos
ombros ou membros inferiores, sendo necessários mais de 10 dias para que o mesmo resultado
seja alcançado.

Infelizmente, independente da atuação do Cirurgião Plástico, o principal fator envolvido no


aspecto final da cicatriz é a genética do paciente - as características próprias do paciente
definirão a qualidade da cicatriz.

Pilar 3: O Pós-operatório

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Diferentemente de outras especialidades cirúrgicas, na Cirurgia Plástica, o pós-operatório
é tão ou mais importante que as outras fases da cirurgia. O paciente deve entender que ele é
parte da equipe que o está tratando – isso o envolve no tratamento e os resultados são
potencializados.

Cabe orientá-lo que equimoses e edemas são esperados nos locais operados. Estes
eventos pioram progressivamente até o quinto dia de pós-operatório, quando iniciam um lento
processo de redução, retornando à normalidade somente após 8-12 meses.

As refeições devem ser leves e com líquidos em abundância. O paciente deve evitar
comidas gordurosas e de difícil digestão (frituras e doces), preferindo alimentos ricos em
proteínas (carnes magras e verduras).

De modo geral, a drenagem linfática é benéfica para o sucesso da cirurgia. Ela ajudará a
reduzir o edema e as equimoses dos tecidos e, principalmente, a dor no pós-operatório.
A aplicação de compressas geladas nas áreas operadas, por cerca de 30 minutos, 3-6
vezes ao dia contribui para uma melhora mais rápida do paciente.

O calor é prejudicial para a cirurgia no pós-operatório imediato, pois acentua o edema,


prejudicando o resultado da cirurgia e facilitando o alargamento das cicatrizes. Recomendamos
que o paciente permaneça em um ambiente com ar condicionado (com cerca de 20 graus).

O uso do modelador é recomendado, dependendo do caso e da cirurgia, 24h por dia, por
60 dias. O paciente deve ficar atento para que o modelador não fique com sulcos ou dobras: isso
poderá prejudicar o resultado.

A hidratação das áreas operadas é muito importante para a recuperação e proteção da


pele no pós-operatório. Recomendamos a aplicação de hidratantes 2 x ao dia por 60 dias.

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ORIENTAÇÃO PARA PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS EM
CIRURGIA PLÁSTICA

Inicialmente é necessário que classifiquemos a cirurgia em um dos seguintes critérios:

1- CIRURGIA LIMPA – Geralmente eletivas, na ausência de processo infeccioso local, em


tecidos estéreis ou de fácil descontaminação. Ex: cirurgia plástica eletiva sem inserção de
prótese.

2- CIRURGIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA - São aquelas realizadas em tecidos


não supurados, que albergam flora microbiana própria, pouco numerosa e de difícil
descontaminação. Ex: cirurgia conjuntiva ocular, ouvido externo.

3- CIRURGIAS CONTAMINADAS – São aquelas realizadas na ausência de supuração


franca, em tecidos com microbiota própria abundante de difícil descontaminação. Ex:
cirurgia do trato respiratório alto e cavidade bucal, cirurgias otorrinolaringológicas e de
cabeça e pescoço e alguns tipos de traumatismos recentes (até 6 h).

4- CIRURGIAS INFECTADAS – São aquelas realizadas em tecidos que apresentam


supuração local, bem como as feridas traumáticas ocorrida há mais de 6 h com sujidades
grosseiras, fraturas expostas, perfurações de vísceras ocas. Nesses casos o antibiótico
deve ser usado de forma terapêutica.

5- SITUAÇÕES ESPECIAIS – Procedimentos instrumentais diagnósticos e terapêuticos,


cirurgia oncológica e etc.

Taxa de infecção da ferida operatória, conforme sua classificação

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CLASSIFICAÇÃO TAXA DE INFECÇÃO OPERATÓRIA

FERIDA LIMPA 1 A 5%

FERIDA PONT. CONTAMINADA 3 A 11%

FERIDA CONTAMINADA 10 A 17%

FERIDA SUJA 27%

Devemos orientar o paciente com as seguintes instruções:

01 – BANHO:

 Sabão comum no pré-operatório ou na véspera para as cirurgias eletivas;


 Uso de anti-séptico (clorexidine ou mesmo PVPI degermante) nas cirurgias limpas com
implante de próteses;

02 – TRICOTOMIA:

 Somente nos casos que possam atrapalhar o campo cirúrgico;


 Econômica e imediatamente antes da cirurgia (no centro cirúrgico);
 Não usar lâminas. Dar preferência aos tricotomizadores elétricos;
 Nas cirurgias de grande porte ou de alto risco para o paciente caso adquira infecção,
utilizar obrigatoriamente tricotomizador elétrico;

03 – ANTIBIÓTICOS:

 Tratar infecções prévias antes da cirurgia, pelo menos 72 h com antibiótico eficaz;
 Utilizar antibioticoprofilático conforme padronização da CCIH, indicado para cada cirurgia,
cerca de 30 minutos antes da incisão cirúrgica; repetir a dose do antibiótico no trans-
operatório quando necessário.

04 – CONTROLE DE GLICEMIA:

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 Controle de glicemia no pré-operatório (glicemia capilar às 6h) e controle de glicemia no
pós-operatório nos primeiros dois dias – manter abaixo de 200 mg/dl.

05 – CUIDADOS DA EQUIPE CIRÚRGICA:

Usar técnica operatória rigorosa e criteriosa;

 EM CASO DE QUEBRA DE TÉCNICA, LAVAR ABUNDANTEMENTE O CAMPO E


TROCAR O MATERIAL OU LUVA QUE SE CONTAMINARAM (ANTIMICROBIANOS
NÃO REDUZEM O RISCO DE INFECÇÃO NESSES CASOS).
 Lavagem das mãos da equipe cirúrgica com Clorexidine ou PVP-I durante 5 minutos na
primeira cirurgia e 2 minutos nas subsequentes;
 Trocar de luvas se ocorrer perfuração ou após contato com a parte contaminada da
cirurgia;
 Todos que adentrarem na sala cirúrgica devem utilizar equipamentos protetores
obrigatórios e de forma adequadas (máscara que cubra toda a boca e o nariz e gorro que
cubra todo o cabelo, em profissionais com barba utilizar máscara que cubra toda a barba,
trocar de máscara quando a mesma estiver úmida e a cada cirurgia);
 Remover anéis, pulseiras e relógios.
 Não circular com roupa de uso restrito ao centro cirúrgico em outras áreas hospitalares.

06 - CUIDADOS COM O AMBIENTE:

 Falar o estritamente necessário. O silêncio no centro cirúrgico deve ser mantido;


 Evitar número elevado de pessoas na sala cirúrgica;
 Manter portas fechadas;
 Preferir deixar as cirurgias contaminadas para o final;
 Não entrar em campo caso apresente quadro agudo de doença infecciosa transmissível.

07 - CONTROLE DE HIPOTERMIA:

 Evitar hipotermia (temp. abaixo de 36,5 graus Celsius) do paciente, não usando
temperatura muito baixas na sala, manter em torno de 20 a 23 graus, dependendo da
temperatura ambiente.

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08 - PREPARO DO CAMPO OPERATÓRIO:

 Primeiramente deve ser degermado com solução anti-séptica (PVP-I ou Clorexidine),


depois realizar aplicação de anti-séptico à base de álcool (PVP-I ou Clorexidine), com o
mesmo princípio ativo da solução anti-séptica degermante, durante 5 minutos
obrigatoriamente

09 - INTERNAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA:

 Limitar o tempo de internação pré-operatória;


 Aferir sinais vitais antes do encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico;
 Sondagem vesical deve ser feita no centro cirúrgico e retirar assim que possível no pós-
operatório.

10 - MATERIAL CIRÚRGICO:

 Certifique-se que todo o material cirúrgico está devidamente esterilizado.

Nota: Quando houver necessidade de realizar procedimentos fora do centro cirúrgico, usar
paramentação cirúrgica completa, campos cirúrgicos ampliados e fazer degermação das mãos
seguido de degermação e anti-sepsia da pele do paciente.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PLÁSTICA

1- Indicação apropriada;
2- Determinar flora provável em uma infecção pós-operatória;
3- Administrar dose efetiva na indução anestésica;
4- Administrar antibiótico endovenoso;
5- Uso de antibióticos por curto período (em geral dose única);
6- Mudar de antibiótico caso haja evidência de infecção;
7- Evitar drogas úteis em caso de infecções graves;
8- Quando indicados Cefazolina/Cefalotina usar 1g/EV para pacientes até 70 kg e 2 g EV
para pacientes > 70 kg;
9- Ver tabela (abaixo).

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INTERVALO

PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DOSE NA INTRA- PÓS- DURAÇÃO


INDUÇÃO OPERATÓRIO OPERATÓRIO

Estéticas:

Abdominoplastia

Blefaroplastia

Lipoaspiração Opcional (mas


geralmente
Mamoplastia utilizado): 1-2 g EV 1 g 4/4 h Não indicada Intra-
redutora operatório
Cefazolina
Otoplastia

Ritidoplastia

Estética com
prótese:
Cefazolina 1-2 g EV 1 g 4/4 h Não indicada Intra-
Mamoplastia com operatório
colocação de
prótese

Cirurgia de mão: Opcional:

Bridas Cefazolina 1-2 g EV 1 g 4/4 h Não indicada Intra-


operatório
Sindactilia

Queimados De modo geral: idem a cirurgia reparadora (abaixo). Casos especiais: Manter por
internados: colher swab no planejamento operatório. A antibioticoprofilaxia deverá 24 h
ser feita de acordo com os resultados de cultura e antibiograma.
Enxerto /Retalho

Reparadora:

Craniofacial
(congênitas,
trauma) Cefazolina 1-2 g EV 1 g 4/4 h Não indicada Intra-
operatório
Microcirurgia

Reconstrução de
mama

Seq. Queimaduras

Enxertos

Retalhos

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DIRETRIZES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA A ABORDAGEM
INICIAL DAS QUEIMADURAS

No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. Algumas


pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no País, a maior parte
ocorre nas residências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a participação de
crianças. Entre as queimaduras mais comuns, tendo as crianças como vítimas, estão as
decorrentes de escaldamentos (manipulação de líquidos quentes, como água fervente, pela
curiosidade característica da idade) e as que ocorrem em casos de violência doméstica. Por sua
vez, entre os adultos do sexo masculino, as queimaduras mais frequentes ocorrem em situações
de trabalho.

Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido à sua menor
capacidade de reação e às limitações físicas peculiares à sua idade avançada. Já para as
mulheres adultas, os casos mais frequentes de queimaduras estão relacionados às várias
situações domésticas (como cozimento de alimentos, riscos diversos na cozinha, acidentes com
botijão de gás etc.) e, eventualmente, até as tentativas de autoextermínio (suicídio). De uma
forma geral, para toda a população, as queimaduras devido ao uso de álcool líquido e outros
inflamáveis são as predominantes.

Outras formas muito comuns de queimaduras são as que ocorrem por agentes químicos e as
decorrentes de corrente elétrica. Estas são as mais frequentes no atendimento às vítimas em
centros de tratamento de queimaduras. As queimaduras químicas são produzidas por agentes
ácidos ou por bases e são capazes de causar, além do dano cutâneo ou no trato respiratório,
alterações sistêmicas diversas. Por sua vez, as queimaduras elétricas são geralmente muito
agressivas. Muitas vezes, suas vítimas são trabalhadores que sofrem tais agravos no exercício
de seu ofício profissional.

A seguir: as diretrizes do Ministério da Saúde para o tratamento a pacientes portadores de


queimaduras.

As queimaduras são lesões decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou
elétrica) capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a
morte celular. Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro grau, de
segundo grau ou de terceiro grau. Esta classificação é feita tendo-se em vista a profundidade do
local atingido. Por sua vez, o cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a
idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a conhecida regra dos nove, criada por Wallace e
Pulaski, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ).
Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos
corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os
dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ.

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A avaliação da extensão da queimadura, em conjunto com a profundidade, a eventual lesão
inalatória, o politrauma e outros fatores determinarão a gravidade do paciente. O processo de
reparação tecidual do queimado dependerá de vários fatores, entre eles a extensão local e a
profundidade da lesão. A queimadura também afeta o sistema imunológico da vítima, o que
acarreta repercussões sistêmicas importantes, com consequências sobre o quadro clínico geral
do paciente.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS

1. Tratamento imediato de emergência:

• Interrompa o processo de queimadura.

• Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses.

• Cubra as lesões com tecido limpo.

2. Tratamento na sala de emergência: ABCDE

a. Vias aéreas (avaliação): Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer
tipo de obstrução.

b. Respiração: Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. Administre oxigênio a 100%


(máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a
oxigenação por três horas.

Atenção: na suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com


acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia,
queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória:

• Mantenha a cabeceira elevada (30°).

• Indique intubação orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; a
PaO2 for menor do que 60; a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; a dessaturação for
menor do que 90 na oximetria; houver edema importante de face e orofaringe.

Atenção, na dúvida proceda a intubação. Lembre que o edema progride rapidamente e as


conseqüências de uma demora serão sérias.

c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verifique


a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso).

d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências


imediatas.
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e. Exponha a área queimada.

f. Acesso venoso: Obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em


área queimada, e somente na impossibilidade rêmora desta utilize acesso venoso central.
Lembre: o acesso central não está indicado rotineiramente.

g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área
corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças.

3. Profundidade da queimadura:

a. Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar:

• Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas.

• Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias.

b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda):

• Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas.

• Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa.

• Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda).

• A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias.

c. Terceiro grau (espessura total):

• Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas.

• É indolor.

• Existe a presença de placa esbranquiçada ou enegrecida.

• Possui textura coreácea.

• Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada também para o segundo grau
profundo).

4. Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ).

• Regra dos nove (urgência).

• A superfície palmar do paciente representa cerca de 1% da SCQ.

• Áreas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região
inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e

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tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas
profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados.

5. Cálculo da hidratação:

Fórmula de Parkland = 4 ml x % SCQ x peso (kg):

• Idosos, portadores de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)


devem ter seu tratamento iniciado com 2 ml/kg/%SCQ e necessitam de observação mais
criteriosa quanto ao resultado da diurese.

• Use preferencialmente soluções cristaloides (ringer com lactato).

• Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas
seguintes. Considere as horas a partir da hora da queimadura.

• Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h.

• No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5 a 2 ml/kg/hora ou até o


clareamento da urina.

• Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário.

• Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de colóide (ex: albumina), sangue,
diurético, antibióticos profiláticos e drogas vasoativas.

6. Tratamento da dor:

Instale acesso intravenoso e administre:

• Para adultos: Dipirona 1 grama IV, ou Morfina = 1ml (ou 10mg) diluído em 9ml de solução
fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg
para cada 10kg de peso.

• Para crianças: Dipirona 25mg/kg IV; ou Morfina = 10mg diluída em 9ml de SF a 0,9%,
considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso.

7. Gravidade da queimadura - Condições que classificam queimadura grave:

• Extensão maior do que 20% de SCQ em adultos.

• Extensão maior do que 10% de SCQ em crianças.

• Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos.

Presença de lesão inalatória.

• Politrauma e doenças prévias associadas.


19
• Queimadura química.

• Trauma elétrico.

• Áreas nobres/especiais.

• Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.

8. Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida:

• Limpe a ferida com água e clorexidina degermante a 2%. Na falta desta, use água e
sabão neutro.

Mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e


membros superiores elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares.

• Administre toxóide tetânico para profilaxia/reforço antitétano.

• Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse.

• Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo.

• Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico.

• Curativo exposto na face e no períneo.

• Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon)


contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado,
algodão hidrófilo e atadura de crepe.

• Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático (ATBP) apenas às queimaduras


potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite
o uso. Atenção: o ATBP não está indicado de forma rotineira.

• Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via.

• As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para


melhorar a expansão da caixa torácica.

• Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo
dos últimos arcos costais. Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores,
realize incisões mediais e laterais.

• Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há


necessidade de se proceder à hemostasia.

20
9. Trauma elétrico:

• Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por corrente alternada ou contínua e
se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída.

Avalie os traumas associados (queda de altura e outros traumas).

• Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento


do acidente.

• Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente.

• Faça a monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e faça a coleta de sangue para a
dosagem de enzimas (CPK e CKMB).

• Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma.

• Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de


líquidos.

• Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o


antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com
fasciotomia em tais segmentos.

10. Queimadura química:

• A equipe responsável pelo primeiro atendimento deve utilizar proteção universal para
evitar o contato com o agente químico.

• Identifique o agente causador da queimadura: ácido, base ou composto orgânico. Avalie


a concentração, o volume e a duração de contato.

• Lembre que a lesão é progressiva, remova as roupas e retire o excesso do agente


causador.

• Remova previamente o excesso com escova ou panos em caso de queimadura por


substância em pó.

• Dilua a substância em água corrente por no mínimo 30 minutos e irrigue exaustivamente


os olhos no caso de queimaduras oculares.

• Interne o paciente e, na dúvida, entre em contato com o centro toxicológico mais próximo.

• Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação
por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10%
e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico.

21
• Aplique gluconato de cálcio a 2,5% na forma de gel sobre a lesão, friccione a região
afetada durante 20 minutos (para atingir planos profundos) e monitore os sintomas dolorosos.

• Caso não haja melhora, infiltre o subcutâneo da área da lesão com gluconato de cálcio
diluído em soro fisiológico a 0,9%, na média de 0,5ml por centímetro quadrado de lesão, com o
uso de agulha fina de 0,5cm, da borda da queimadura com direção ao centro (assepsia normal).

• Nos casos associados à dificuldade respiratória, poderá ser necessária a intubação


endotraqueal.

11. Infecção da área queimada:

São considerados sinais e sintomas de infecção em queimadura:

• Mudança da coloração da lesão.

• Edema de bordas das feridas ou do segmento corpóreo afetado.

• Aprofundamento das lesões.

• Mudança do odor (cheiro fétido).

• Descolamento precoce da escara seca e transformação em escara úmida.

• Coloração hemorrágica sob a escara.

• Celulite ao redor da lesão.

• Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados).

• Aumento ou modificação da queixa dolorosa.

12. Critérios de transferência de pacientes para unidades de tratamento de queimaduras:

• Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ em adultos.

• Queimaduras de 2° grau maiores do que 10% da SCQ em crianças ou maiores de 50


anos.

• Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão.

• Lesões na face, nos olhos, no períneo, nas mãos, nos pés e em grandes articulações.

• Queimadura elétrica.

• Queimadura química.

• Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros.

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Doenças associadas, tentativa de autoextermínio (suicídio), politrauma, maus-tratos ou
situações sociais adversas.

• A transferência do paciente deve ser solicitada à unidade de tratamento de queimaduras


(UTQ) de referência, após a estabilização hemodinâmica e as medidas iniciais, com leito de UTI
reservado para queimados.

• Pacientes graves somente deverão ser transferidos acompanhados de médico em


ambulância com UTI móvel e com a possibilidade de assistência ventilatória.

• O transporte aéreo para pacientes com trauma, pneumotórax ou alterações pulmonares


deve ser realizado com extremo cuidado, pelo risco de expansão de gases e piora clínica.

• As UTQs de referência sempre têm profissionais habilitados para dar orientações sobre o
tratamento completo das vítimas de queimaduras.

• A transferência do paciente deve ser solicitada à UTQ de referência após a estabilização


hemodinâmica e as medidas iniciais.

• Envie sempre relatório com todas as informações colhidas, as anotações de condutas e


os exames realizados.

23
Introdução ao Tratamento das Queimaduras – Rotinas da
SBCP

O conceito de Queimadura é bastante amplo, mas basicamente podemos entender como uma
queimadura toda a lesão de tecido orgânico, com destruição do revestimento epitelial, a partir de
um agente agressor externo.

A gravidade da queimadura também pode ser ampla, podendo variar desde lesões mais simples,
que se apresentam apenas com eritema e flictenas, até formas graves, capazes de desencadear
um grande número de respostas sistêmicas na vítima.

As queimaduras podem ser de 4 tipos: térmica, elétrica, química ou biológica, dependendo do


mecanismo de agressão e de seu agente.

No Brasil, o tipo de queimadura mais comum é a térmica, acometendo principalmente crianças


abaixo de 5 anos de idade.

As queimaduras são classificadas de acordo com sua profundidade em:

Queimadura de Primeiro Grau: atinge somente a epiderme, não provoca alteração sistêmica,
hemodinâmica ou clínica significativas, tem epitelização completa em cerca de 3-6 dias, sem
deixar cicatrizes. Caracteriza-se basicamente pela dor, as vezes importante, e pelo eritema
acentuado e persistente. Um exemplo clássico é a queimadura solar.

Queimadura de Segundo Grau: atinge a epiderme e parte da derme. Clinicamente se


apresenta com bolhas ou flictenas, hiperemiadas ou não. Preserva os anexos cutâneos, os quais
são os responsáveis pelo processo de reepitelização (glândulas sudoríparas e folículos pilosos).
Dependendo da profundidade na derme, são classificadas em Queimadura de Segundo Grau
Superficial e em Queimadura de Segundo Grau Profundo. As primeiras atingem basicamente
a camada papilar da derme. Caracterizam-se por terem uma superfície rósea abaixo da
epiderme descolada na flictena ou bolha. São muito dolorosas, cicatrizam em cerca de 15 dias e
geralmente, se bem conduzidas, não deixam cicatrizes. As de segundo grau profundo
caracterizam-se por acometerem as camadas mais profundas da derme, por serem menos
dolorosas e por terem uma superfície mais esbranquiçada abaixo do tecido descolado. A
reepitelização é mais lenta, demorando cerca de 30 dias, evoluindo normalmente com cicatrizes.
Um exemplo clássico é a queimadura com líquido superaquecido.

Queimadura de Terceiro Grau: são profundas, acometem a epiderme, a derme e os tecidos


mais profundos, atingindo o tecido celular subcutâneo (TCSC). Não são dolorosas, pela
destruição das terminações nervosas sensitivas dérmicas. Não reepitelizam espontaneamente
devido a destruição completa dos anexos cutâneos. Apresentam um aspecto céreo, endurecido,
“tipo couro”. Têm consistência endurecida, podendo apresentar por transparência vasos
trombosados. Deixam sequelas cicatriciais graves, com contraturas e retrações.

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Alguns autores classificam ainda as queimaduras graves que acometem tecidos profundos,
como tendões, músculos e ossos em Queimadura de Quarto Grau.

Atualmente a tendência da literatura é classificar as queimaduras em:

Queimadura de Espessura Parcial Superficial: incluindo as Queimaduras de Primeiro Grau e


as queimaduras de Segundo Grau Superficial.

Queimadura de Espessura Parcial Profunda: incluindo as Queimaduras de Segundo Grau


Profundo.

Queimadura de Espessura Total: incluindo as Queimaduras de Terceiro Grau.

Fisiopatologia:

A fisiopatologia das queimaduras é basicamente dividida em dois aspectos principais:

No aumento da permeabilidade capilar e no edema tecidual.

Com o trauma determinado pela queimadura, temos a exposição de colágeno e consequente


ativação e liberação de histamina pelos mastócitos – provocando aumento da permeabilidade
capilar e edema. Ativam-se ainda o sistema da calicreína, produzidas pelas cininas, e as
prostaglandinas, determinando um aumento ainda maior na permeabilidade capilar, provocando
acentuação no edema e gerando hipovolemia. A dificuldade de manter o líquido no intravascular
atinge seu auge em cerca de 8h após a queimadura.

Inicialmente, essas alterações se dão exclusivamente na área queimada, mas repercutem em


todo o organismo.

As moléculas de alto peso molecular migram para o interstício, levando consigo grandes
volumes de líquido, reduzindo o volume circulante intravascular – contribuindo para o choque
hipovolêmico.

A diminuição do volume circulante eleva os níveis do hormônio anti-diurético, retendo Sódio e


excretando Potássio nos rins. Além disso, a alteração na polaridade da membrana celular
determina a migração de Sódio e água para o intracelular e a saída de Potássio.

Assim, entende-se que a alteração na permeabilidade capilar é considerada o fator de maior


impacto na chamada “Fase de Choque do Queimado”. Esse fenômeno, se bem conduzido e
tratado, tende a ceder em 24h após a queimadura. Por isso, devemos infundir apenas
cristalóides nas primeiras 24h de queimadura, deixando os colóides para a segunda fase do
tratamento se necessário. Se infundirmos colóides nas primeiras 24h (período de aumento na
permeabilidade capilar) teremos uma acentuação substancial no edema tecidual, que passará
de local, para sistêmico, agravando a condição clínica do paciente.

25
Abordagem primária do paciente queimado:

A avaliação inicial equivale a de qualquer paciente vítima de trauma, preconizada pelo ATLS.
Uma modificação minemônica inteligente é a preconizada pelo Advanced Burn Life Support que
é o ABCDEF:

A: Via aérea; B: Ventilação; C: Circulação; D: Déficit neurológico; E: Exposição

F: Fluidos (reposição vigorosa de fluidos: Ringer Lactato (RL)) via veia periférica de grosso
calibre.

Durante a abordagem inicial, simultaneamente, devemos identificar possíveis lesões associadas,


colher história detalhada do trauma, circunstâncias da lesão, antecedentes do paciente e etc.

Resumo das Condutas Básicas (também chamado de “Princípios do Controle do Dano”):

1) Parar a queimadura (irrigação abundante e prolongada do local atingido).


2) Estimar a Superfície Corporal Queimada (SCQ).
3) Oferecer oxigênio suplementar (se SCQ>20%), intubação endotraqueal precoce se
necessário.
4) Hidratação vigorosa (2-4ml de RL X Peso Corporal em Kg X SCQ), sendo que o volume
total deve ser oferecido em 24h da seguinte forma: 50% do volume deve ser infundido nas
primeiras 8h de queimadura, 25% nas próximas 8h e 25% nas 8h restantes.
5) SNG (se SCQ>20%).
6) Sonda de Foley.
7) Analgesia: Morfina IV.
8) Avaliar pulsos periféricos.
9) Estimar a limitação para ventilação.
10) Oferecer apoio emocional e para controle do suicídio.
11) Bloqueadores H2 ou Bomba de Prótons (se SCQ>20%).
12) Atenção: NÃO usar antibióticos profiláticos
13) Atenção: NÃO usar Diuréticos
14)Atenção: NÃO usar Corticóides

Cálculo da SCQ:

Em 1951, Wallace propôs um método não muito preciso, mas suficientemente acurado para
servir de avaliação inicial aproximado da SCQ: “Regra dos Nove” = 9% para a cabeça, 9% para
cada Membro Superior, 18% para cada membro inferior, 18% para o tronco anterior e 18% para
o tronco posterior; e 1% para o pescoço.

26
Outro método de aceitável precisão é usarmos a área da palma da mão da vítima para estimar o
equivalente a 1% da sua superfície corporal.

Nos centros especializados para tratamento de queimados (CTQs), utiliza-se a Tabela de Lund
e Browder, que é mais acurada e específica, pontuando valores diferentes para áreas diferentes
do corpo e variando com a idade do paciente.

Na emergência, cabe ressaltar que o cálculo da SCQ é inexato (pois a queimadura ainda está
em definição) e serve para estimar a gravidade do quadro e o volume líquido a ser infundido
inicialmente.

Critérios de Internação:

O critério de internação é individual e muito variável, mas de modo geral interna-se o paciente:

Adulto com >20% SCQ de Segundo Grau ou mais; e Crianças com >10% SCQ de Segundo
Grau ou mais.

Devemos internar ainda pacientes com queimadura em áreas de risco (face, genitais, etc);
pacientes com comorbidades; vítimas de queimaduras elétricas, químicas, de via aérea; vômitos;
condições sociais de risco.

Na dúvida: devemos hospitalizar o paciente, por pelo menos 24h, e reavaliá-lo após o período
inicial de hidratação.T

Reposição Volêmica:

Universalmente utilizada, a Fórmula de Parkland preconiza a infusão de 4 ml de RL X


Peso Kg X %SCQ, oferecendo 50% nas primeiras 8h (contadas do horário da queimadura e não
da chegada no hospital). Os 50% restantes são infundidos nas 16h restantes.

Na verdade, este cálculo é APENAS uma estimativa inicial do volume a ser infundido.

Atenção: a quantidade real de líquido a ser infundida nas primeiras 24h será titulada a partir do
volume urinário do paciente. O objetivo será mantermos a diurese horária em pelo menos 0,5
ml/kg (nas queimaduras elétricas: 1-2 ml/kg).

Se o volume calculado inicialmente não for suficiente para manter a diurese nestes níveis:
aumentaremos a infusão ou alteraremos a conduta (soluções hipertônicas). Se a diurese for
facilmente obtida (ou superada) poderemos reduzir a infusão.

De modo geral, após o período inicial das primeiras 24h, o volume de hidratação deve ser
controlado pela diurese do paciente, sendo esta mantida entre 30-50ml/h.

27
Em queimaduras elétricas este volume deve aumentar, sendo que devemos obter uma diurese
de 75-100ml/h. Se houver mioglobinúria, podemos utilizar um diurético osmótico (manitol 12,5g
por litro de líquido reposto). Podemos ainda alcalinizar a urina com Bicarbonato de Sódio, visto
que os pigmentos da Heme são mais solúveis em meio alcalino.

Importante: Para calcular o número de gotas por minuto:

Os níveis glicêmicos devem ser monitorados frequentemente, especialmente em lactentes. Se


hipoglicemia: acrescenta-se 5%de glicose ao RL.

Geralmente, inicia-se com Albumina IV no segundo dia de internação, com o objetivo de


restaurar a pressão coloidosmótica. A infusão de albumina é então mantida durante todo o
período de hidratação.

Imunização do Tétano:

O esquema de profilaxia vai variar de acordo com a imunização prévia do paciente e com as
características do ferimento (toxóide tetânico e globulina hiperimune).

Tratamento Tópico da Queimadura:

Nos anos 1960, introduziu-se o tratamento tópico com antibióticos nos pacientes queimados,
sendo que a mortalidade apresentou sua maior queda histórica. Desde então, a terapia tópica
vem evoluindo e atualmente, nos CTQs utilizam-se os seguintes tratamentos:

Sulfadiazina de Prata 1%: fármaco de escolha na maioria dos CTQs. Efeito adverso:
Leucopenia transitória. Aplicação pode ser de12/12h. Tem amplo espectro, mas geralmente é
ineficaz contra o enterococos.

Nitrato de Cério: é um imunomodulador, se fixa ao Polímero Lipoproteico (LPC), metabólito


tóxico presente na pele queimada, formando uma barreira que impede a entrada de elementos
tóxicos na circulação. Ele penetra da escara da queimadura. Geralmente é associado à
Sulfadiazina de Prata 1%.

Mafenide 11%: boa opção para Pseudomonas.Tem especial indicação para ferimentos
infectados, com pus ou profundos. Penetra muito bem na queimadura. Como efeito adverso, o
Mafenide inibe a anidrase carbônica, levando o paciente a perda renal de bicarbonato, acidose
metabólica e hiperventilação compensatória. A aplicação é dolorosa. É bem indicado na
prevenção de condrite nas orelhas.

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Dependendo da área acometida pela queimadura e da experiência do CTQ, o curativo do
queimado pode ser aberto ou fechado (oclusivo). Por exemplo: as queimaduras na face e nos
genitais geralmente são conduzidas com curativos abertos, já queimaduras em membros:
curativos oclusivos.

Tratamento Cirúrgico da Queimadura:

A abordagem cirúrgica atual das queimaduras é mais agressiva e invasiva, sendo que o objetivo
é transformar uma queimadura em uma ferida cirúrgica e enxertá-la. Com isso, os resultados de
redução de mortalidade e recuperação funcional apresentaram melhora.

Geralmente, ainda na primeira semana de internação, inicia-se com as excisões precoces das
áreas queimadas. Realiza-se o debridamento e a enxertia de segmentos queimados.

29
RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS

O retalho fasciocutâneo (RFC) por definição é a transferência de um conjunto de tecidos (pele,


tecido celular-subcutâneo e fáscia muscular) de um local do organismo para outro, mantendo-se
um pedículo vascular.

A grande diferença do RFC para o retalho cutâneo, por exemplo, é a presença da fáscia
muscular profunda no retalho, o que aumenta significativamente a vascularização do mesmo,
minimizando as chances de necrose e potencializando suas indicações.

Os RFC são o procedimento de escolha em diversas situações em que, por exemplo, desejamos
a reparação de lesões ou a cobertura de defeitos por perda de substância.

Histórico: Manchot, em 1889, descreveu os vasos septocutâneos; Esser, em 1918, e


posteriormente Gilles, propuseram a inclusão da fáscia muscular profunda nos retalhos
cutâneos, com o objetivo de melhorar sua vascularização. A Segunda Guerra Mundial, com o
aumento na gravidade dos traumas e das suas sequelas, demonstrou a necessidade do
desenvolvimento de novas técnicas para cobertura e reparação de defeitos, especialmente nos
membros inferiores e na face.

Em 1964, Spadafora descreveu o primeiro RFC. Mas foi com Pontén, em 1981, que os RFC
ganharam importância no arsenal dos cirurgiões plásticos. O autor apresentou seu trabalho no
congresso britânico de cirurgiões plásticos, demonstrando a importância da presença da fáscia
profunda para a reconstrução de feridas no terço inferior da perna através de RFC.

Anatomia vascular: uma das descobertas mais importantes sobre os retalhos foi a verificação
de que sua sobrevivência não dependia diretamente da largura de sua base (tamanho do
“pedículo”), mas sim da quantidade e do comprimento dos vasos sanguíneos a ele incorporados.
Desta forma, entende-se que a sobrevivência de um retalho depende do conhecimento da
anatomia vascular da região a ser operada.

Basicamente, o sistema vascular cutâneo é constituído de 3 tipos arteriais: as artérias cutâneas


diretas, as artérias septocutâneas e as artérias musculocutâneas. Este sistema complexo
forma diversas anastomoses entre si, formando os plexos vasculares fascial, subcutâneo,
subdérmico, dérmico e subepidérmico.

Certas redes vasculares formam unidades vasculares bem delimitadas chamadas de


ANGIOSSOMOS, vascularizados por artérias específicas e muito utilizados na confecção dos
RFC.

Arquitetura arterial dos RFC: composta basicamente pelas artérias cutâneas diretas (diretamente
da artéria segmentar para o subcutâneo e pele); artérias perfurantes musculocutâneas; artérias
septocutâneas (nos membros superiores e inferiores, originam-se no tronco arterial, no nível do
septo intermuscular, perfurando a fáscia e irrigando a pele e o subcutâneo do local) e as artérias
neurocutâneas (que acompanham os nervos sensitivos superficiais).

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A drenagem venosa é concomitante e paralela ao suprimento arterial. Entre as arteríolas e as
vênulas há uma importante rede capilar terminal, formando um sistema anastomótico
suplementar: plexo dérmico e subdérmico, sendo o último considerado fonte primária de sangue
para a pele.

CLASSIFICAÇÃO DOS RFC

Cormack e Lamberty, em 1984, classificaram os RFC em A, B, C e D:

Tipo A: RFC irrigado por múltiplas artérias fasciocutâneas, orientadas no sentido do maior eixo
do retalho, ex: Retalho Deltopeitoral (Bakamjian).

Tipo B: RFC irrigado por apenas uma artéria fasciocutânea calibrosa, ex: Retalho da artéria
temporal (Washio).

Tipo C: RFC irrigado por múltiplas artérias perfurantes septocutâneas, distribuídas ao longo do
retalho, ex: Retalho radial do antebraço (Chinês).

Tipo D: retalho osteomiofasciocutâneo ou osteomioseptocutâneo livre, ex: Retalho livre para


reconstrução de mandíbula.

Mathes e Nahai, em 1997, simplificaram a classificação dos RFC, o que ampliou e facilitou sua
utilização. Eles classificaram os RFC em 3 tipos: A, B e C.

Tipo A: RFC irrigado por uma artéria cutânea direta, ex: Retalho inguinal (artéria ilíaca
circunflexa superficial); Retalho Frontal (art. Temporal Superficial).

Tipo B: RFC irrigado por múltiplas artérias septocutâneas.

Tipo C: RFC irrigado por um pedículo miocutâneo, ex: Retalho Nasolabial ou Nasogeniano (art.
Angular), Frontal Mediano, Deltopeitoral (ramos perfurantes da artéria mamária interna).

Os RFC ainda podem ser classificados de acordo sua estrutura em: fasciocutâneos,
fasciosubcutâneos, fasciofascial ou fasciocutâneo de pedículo fasciosuncutâneo.

Aplicações clínicas e vantagens dos RFC:

Os RFC são muito versáteis e seguros, podendo ser realizados onde houver uma fáscia
adjacente ao plano muscular. Os RFC não devem ser vistos como substitutos dos retalhos
musculares ou músculo-cutâneos e sim como uma alternativa ou como um procedimento
complementar.

Caracterizam-se por serem retalhos menos espessos, de fácil dissecção e transposição, com
vascularização segura, causam menos sequelas estéticas e funcionais na área doadora,

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principalmente devido a preservação muscular. As principais indicações dos RFC são as
cirurgias reparadoras de membros inferiores, exposição de ossos, artérias e tendões,
ressecções tumorais e correções de retrações cicatriciais.

Descrição dos principais RFC:

RFC frontal mediano (Indiano ou Susruta): tipo C, vascularizado pela artéria supra-troclear e,
eventualmente, supra-orbitária. Indicado para reconstruções nasais e da região orbital.

RFC frontal: tipo A, vascularizado pela artéria temporal superficial, podendo ser peninsular ou
em ilha. Indicado para reconstruções do terço médio da face e cavidade oral.

RFC naso-labial ou nasogeniano: tipo C, vascularizado pela artéria angular. Indicado para
reconstruções nasais e da região de lábio superior.

RFC deltopeitoral (Bakamjian): tipo C, vascularizado pelos três primeiros ramos perfurantes da
artéria mamária interna. Indicado para reconstruções de região cervical e terço inferior da face.

RFC Inguinal (Groin Flap): tipo A, vascularizado pela artéria ilíaca circunflexa superficial.
Indicado para reconstruções de abdome inferior e coxa.

RFC radial do antebraço: tipo B, vascularizado pela artéria radial. Inervado pelo nervo cutâneo
medial e lateral do antebraço. Indicado para reconstruções de mão.

32
RETALHOS MUSCULARES E MÚSCULOCUTÂNEOS

O Retalho Muscular (RM), por definição, é a transferência de um músculo de um local do


organismo para outro, mantendo-se um pedículo vascular – chamado, neste caso, de retalho
muscular simples. Se associado ao músculo for transferida a pele suprajacente, teremos um
RMC – chamado então de retalho muscular composto. A grande diferença do RM e do RMC
para o RC e para o RFC é que a presença do corpo muscular aumenta significativamente a
vascularização do tecido transposto, o que acaba por minimizar as chances de necrose e
aumentar as indicações do retalho.

O RM, assim como o RMC, é o procedimento de escolha em diversas situações em que, por
exemplo, desejamos a reparação e/ou a cobertura de lesões ou áreas; nos casos em que seja
necessária a movimentação de uma estrutura (retalhos funcionais) ou simplesmente para os
casos em que o aumento no aporte sanguíneo (para a chegada de antibióticos e etc.) é
fundamental para a resolução da ferida.

Histórico: a partir da Segunda Guerra Mundial, com o aumento na incidência e na gravidade


dos traumas e com a expansão das suas sequelas, os RM e RMC passaram a ser muito
realizados pelos cirurgiões plásticos. A partir da década de 1970, Vasconez, Mathes, Nahai e
McCraw descreveram os principais retalhos de transposição muscular.

Fisiologia e anatomia muscular: o músculo é formado basicamente pelo tecido muscular e por
tecido conjuntivo, contendo uma vasta rede circulatória no seu interior. Sua propriedade básica é
a contratilidade, sendo indispensável em diversos sistemas, como o respiratório, circulatório e
locomotor. Os músculos variam de tamanho e de forma; a maioria possui inserções ósseas
através de tendões.

Mathes e Nahai, em seu famoso estudo anatômico, classificaram os músculos quanto a sua
irrigação em 5 tipos:

Tipo I: um pedículo dominante.

Exemplos: músculo Tensor da Fáscia-lata (artéria circunflexa femural lateral).

Tipo II: um pedículo dominante e uma vascularização periférica não muito confiável.

É o tipo mais comum de músculo. Exemplos: músculo grácil; músculo solear; músculo
esternocleidomastoideo.

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Tipo III: dois pedículos dominantes.

Exemplos: músculo glúteo maior (artéria glútea superior e inferior); músculo reto abdominal
(artéria epigástrica superior e inferior); músculo gastrocnêmio (artéria sural medial e lateral);
músculo temporal (artéria temporal superficial e profunda).

Tipo IV: vários pedículos segmentares. É o pior para confecção e transposição de retalhos.

Exemplos: músculo sartório; músculo tibial anterior; músculo flexor longo do hálux.

Tipo V: um pedículo dominante e uma vascularização periférica confiável. É o mais versátil para
a transposição.

Exemplos: músculo grande dorsal, músculo peitoral maior, músculo fibular.

Importante: a classificação de Mathes e Nahai é boa, mas tenta simplificar algo mais complexo
e encaixar todos os músculos em perfis pré-estabelecidos, o que nem sempre é possível. Por
exemplo, o músculo reto do abdome é classificado como sendo do Tipo III, mas recebe irrigação
de artérias intercostais em cada metâmero, semelhante ao tipo IV.

Atualmente costumamos dizer que não é suficiente conhecer a anatomia vascular extra-
muscular (pedículos externos clássicos). No intuito de diminuir a morbidade da área doadora
(principal problema dos RM e dos RMC), minimizando o déficit funcional, a tendência da cirurgia
plástica atual é utilizar partes (segmentos) dos músculos nos retalhos, para tanto devemos
conhecer a complexa circulação intra-muscular. Um exemplo clássico é o retalho do músculo
grande dorsal que é vascularizado pela artéria toracodorsal, mas que, ao entrar no músculo, se
divide em ramos súpero-medial e ínfero-lateral, permitindo assim que transportemos apenas
parte do músculo, preservando parte da sua função e minimizando consideravelmente as
sequelas do procedimento.

O conhecimento da anatomia dos nervos que chegam aos músculos também é importante, pois
assim podemos garantir a função muscular após a sua transposição. Taylor, em 1993, classificou
os músculos quanto a sua inervação em 4 tipos, orientando a dissecção anatômica durante as
cirurgias.

Aplicações clínicas e vantagens dos RM e RMC:

Os RM e RMC são, de modo geral, muito versáteis e seguros, podendo ser realizados onde
houver um músculo passível de mobilização, que determine uma sequela funcional aceitável.

34
Os RM e RMC não devem ser vistos como substitutos dos RC e sim como uma alternativa mais
complexa e com indicações precisas e, em alguns casos, únicas.

Quando comparados aos RC e RFC, os RM e RMC caracterizam-se por serem retalhos


geralmente mais espessos (de maior volume), de dissecção e transposição mais trabalhosa e
com maior sangramento. No entanto, apresentam uma vascularização mais segura, fornecendo
um aporte sanguíneo abundante, sendo de fundamental importância para casos específicos,
como úlceras complexas e osteomielites. Os RM e RMC também são muito indicados para
tratamento de sequelas de traumas, tratamento de paralisia facial, reconstrução de mama, pênis,
vagina e etc. É inegável, no entanto, que eles determinam importantes sequelas estéticas e
funcionais na área doadora, principalmente devido à perda muscular e à perda cutânea.

Praticamente todo o músculo do corpo humano pode ser utilizado como retalho impossibilitando,
desta forma, uma descrição de todos os retalhos neste momento.

Os retalhos mais utilizados na prática clínica são:

Retalho do Músculo Temporal:

Vascularizado pelas artérias temporais superficial e profunda

Tipo III.

Origem: crista e fossa temporal; inserção: processo coronóide da mandíbula.

Inervação: nervo trigêmeo.

Ação: ajuda no fechamento da mandíbula; sua não ausência acarreta sequelas graves. Indicado
para tratamento de paralisia facial, reconstruções de órbita e do 1/3 superior da face.

Retalho do Músculo Platisma:

Vascularizado pela artéria submentoneana (dominante) e pela artéria supra-esternal


(secundário)

Tipo II.

Origem: fáscia do peitoral maior; inserção: subcutâneo do 1/3 inferior da face.

Inervação: nervo marginal da mandíbula.

Ação: ajuda levemente na flexão do pescoço e na contratura da pele da região cervical. Faz
parte do SMAS. Indicado para tratamento de reconstruções do 1/3 inferior da face.

35
Retalho do Músculo Esternocleidomastoideo: vascularizado pela artéria occipital (dominante)
e pelas artérias tireoidéia superior e supra-escapular (secundário), tipo II. Origens: manúbrio
esternal e fáscia do músculo peitoral maior; inserção: mastóide. Inervação: nervo acessório,
segundo e terceiro nervos cervicais. Indicado para reconstruções de cabeça e pescoço,
cavidade oral e paralisia facial.

Retalho do Músculo Trapézio: vascularizado pela artéria cervical transversa (porções média e
inferior), artéria occipital (porção superior) e ramos das artérias intercostais (porção inferior), tipo
II. Inervação: nervo acessório (motora) e C3 e C4 (propriocepção). Indicado para reconstruções
de cabeça e pescoço.

Retalho do Músculo Peitoral Maior:

Vascularizado pela artéria tóraco-acromial (pedículo dominante) e por ramos da artéria torácica
interna (pedículos secundários)

Tipo V.

Inervação: nervo peitoral lateral e medial.

Origens: 2/3 mediais da clavícula, esterno, segunda a sexta cartilagens costais e na aponeurose
do oblíquo externo; Inserção: sulco bicipital do úmero.

Inervação: nervo peitoral lateral e medial.

Ação: adução e rotação medial do braço. Sua ausência determina sequela funcional importante.
Indicado para, entre outras, reconstruções de cabeça e pescoço, esôfago e mediastino.

Retalho do Músculo Grande Dorsal:

Vascularizado pela artéria toracodorsal (pedículo dominante) e por ramos intercostais e


lombares posteriores (pedículos secundários)

Tipo V.

Origens: de T7 até a crista ilíaca posterior; inserção: tuberosidade do úmero.

Inervação: nervo toracodorsal.

Ação: aduz o braço e abaixa o ombro. Sua ausência não determina sequela funcional
importante, o que o transforma em uma excelente opção para RM e RMC. É um dos músculos
mais utilizados para a confecção de retalhos. Indicado principalmente para reconstruções de
mama, tórax e pescoço.

36
Retalho do Músculo Reto do Abdome:

Vascularizado pelas artérias epigástrica superior e inferior.

Tipo III, mas também recebe anastomoses segmentares das artérias intercostais.

Origens: processo xifóide e cartilagens costais inferiores; inserção: pubis.

Inervação: nervos intercostais de T7 a T12.

Sua ausência determina sequela funcional aceitável. Também é um dos músculos mais
utilizados para a confecção de retalhos. Indicado principalmente para reconstruções de mama,
tórax, vagina e períneo.

Retalho do Músculo Glúteo Máximo:

Vascularizado pelas artérias glúteas superior e inferior.

Tipo III.

Origens: espinha ilíaca póstero-superior, ilíaco e sacro; inserção: trato ílio-tibial.

Inervação: nervo glúteo inferior. Indicado principalmente para reconstruções de períneo, úlceras
de pressão e reconstruções micro-cirúrgicas.

Retalho do Músculo Tensor da Fáscia-Lata:

Vascularizado pelo ramo transverso da artéria femoral circunflexa lateral

Tipo I.

Origens: espinha ilíaca ântero-superior; inserção: côndilo lateral da tíbia.

Inervação: nervo lateral da coxa e T12.

Oferece a oportunidade de carrear grande quantidade de pele. Indicado principalmente para


reconstruções de úlceras de pressão, períneo, inguinal e abdome inferior.

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RESUMO:

Tipo I: Retalho do Músculo Tensor da Fácia Lata (ramo transverso da art. Femoral

circunflexa lateral)

Retalho do Músculo Gastrocnêmio (art. Sural)

Tipo II: Retalho do Músculo Grácil

Retalho do Músculo Solear

Retalho do Músculo Vasto-lateral

Retalho do Músculo Platisma (art. Submentoneana (dominante) e art. Supra esternal).

Retalho do Músculo Esternocleidomastoideo (art. Occipital (dominante) e art. Tireoideia


sup. e supra-escapular)

Retalho do Músculo Trapézio (art. Cervical Transversa)

Tipo III: Retalho do Músculo Temporal (art. Temporal superficial e profunda)

Retalho do Músculo Reto do Abdome (art. Epigástrica superior e inferior)

Retalho do Músculo Glúteo Máximo (art. Glútea superior e inferior)

Tipo IV: Retalho do Músculo Sartório

Retalho do Músculo Tibial Anterior

Retalho do Músculo Flexor Longo do Hálux

Tipo V: Retalho do Músculo Peitoral Maior (art. Tóraco-acromial (dominante) e ramos da art.
Torácica interna (secundários)

Retalho do Músculo Grande Dorsal (art. Toracodorsal (dominante) e ramos intercostais e


lombares posteriores (secundários).

38
Descrição das lesões Dermatológicas

1) Alteração de Cor:

Mancha:

Eritema: mancha vermelha

Leucodermia: mancha branca

2) Formações Sólidas:

Pápula: lesão menor de 1 cm

Nódulo: lesão de 1-3 cm

Tubérculo: pápula ou nódulo que ao involuir determina a formação de uma cicatriz

Nodo: lesão maior de 3 cm

Tumor: é o mesmo que nodo (lesão maior de 3 cm), mas de origem neoplásica.

Goma: é o nodo com uma liquefação central, que pode ulcerar, eliminando material necrótico.

Vegetação: lesão pediculada com aspecto de Couve-flor, branca avermelhada, com


sangramento fácil.

Verrucosidade: lesão hiperceratósica, dura, inelástica e amarelada

3) Coleções Líquidas:

Vesícula: lesão de até 1 cm

Bolha ou flictena: lesão maior que 1 cm

Pústula: lesão de até 1 cm contendo pus

Abscesso: lesão maior que 1 cm contendo pus

Hematoma: lesão contendo sangue

4) Alterações de espessura:

Queratose: espessamento da pele, aspecto duro, áspero e inelástico

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Liquenificação: espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da coloração, pode ter um
aspecto quadriculado.

Esclerose: fibrose do colágeno

Atrofia: diminuição da espessura da pele

Placa: elevação da pele com mais de 2 cm

40
Carcinoma Basocelular

O carcinoma basocelular (CBC) ou epitelioma basocelular é o tumor maligno cutâneo localmente


invasivo com maior incidência em indivíduos de pele clara (caucasianos). O CBC invade os
tecidos contíguos por expansões digitiformes irregulares.

É constituído por células que se assemelham a células basais da epiderme; estas células
neoplásicas originam-se de células epiteliais imaturas pluripotentes da camada basal da
epiderme e mais raramente de partes do complexo cutâneo pilo-sebáceo ou outros apêndices
cutâneos.

Metástases de CBC são extremamente raras e os casos em que estas foram descritas são
exceções; sua morbidade está relacionada com a invasão tecidual podendo invadir e destruir
tecidos adjacentes à pele, inclusive cartilagem e osso.

Pelo fato da maioria dos tumores localizarem-se em áreas de foto-exposição, principalmente


cabeça e pescoço, esta agressividade mencionada pode levar ao desfiguramento ou perda de
função de estruturas importantes, quando não tratado.

INCIDÊNCIA

É a mais freqüente das neoplasias cutâneas, podendo representar 65% do total de casos. A
etiologia do CBC está relacionada à exposição a radiação ultravioleta e com menor freqüência a
outros fatores, como irradiações radioterápicas e absorção de compostos arsenicais. A
população de risco para o CBC são pessoas de pele clara, com dificuldade para adquirir
“bronzeamento” e predisposição para queimaduras solares. A exposição à radiação solar intensa
e prolongada aumenta o risco no desenvolvimento desta neoplasia. Indivíduos que
apresentaram uma lesão de CBC têm aumentado o risco de desenvolver subseqüentes lesões
de CBC em outros locais.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• Clínicos:

O tipo clínico mais comum é o epitelioma basocelular nódulo-ulcerativo, que inicialmente


apresenta-se como pápula rósea perlácea crescendo progressivamente a nódulo, com posterior
ulceração central, recoberta de crosta, podendo sangrar de forma episódica; as bordas são
geralmente cilíndricas, translúcidas, mostrando formações perláceas e eventualmente finas
teleangiectasias. A progressão do quadro pode ser por extensão em superfície, às vezes com
cicatrização central (forma planocicatricial),ou em profundidade, com invasão e destruição de
tecidos (músculo, cartilagem, osso), ou outras estruturas (forma terebrante).

41
A evolução pode ser centralmente proliferativa denominada de forma vegetante. O tipo
esclerosante caracteriza-se por placa branco amarelada, escleroatrófica, dura, lisa e
eventualmente teleangiectásica, com bordas mal definidas, lembrando a esclerodermia.
Apresenta evolução lenta sem ulceração.

O tipo superficial ou pagetóide consiste de lesões múltiplas, eritêmato-escamosas,


discretamente infiltradas, emolduradas por bordas irregulares e ligeiramente elevadas, com
localização preferencial no tronco, lembrando eczema seborréico, psoríase, lúpus eritematoso,
doença de Bowen ou de Paget.

O CBC pigmentado é a forma nóduloulcerativa com pigmentação melânica e faz diagnóstico


diferencial com o melanoma.

• Laboratoriais:

O exame anatomopatológico confirma o diagnóstico do CBC. A conduta com relação à biópsia


varia entre diferentes autores. Em alguns casos está indicada a biópsia parcial (incisional, por
“punch”, ou “shaving”) para confirmação diagnóstica antes do tratamento definitivo (apresentado
a seguir). Em outros casos o material retirado é enviado para exame histológico, finalizando-se o
tratamento de forma subseqüente.

FATORES DE RISCO

Os CBCs podem ser divididos relativamente em duas categorias, considerando-se os fatores


prognósticos de baixo risco e alto risco para recidiva. Estes critérios permitem ao médico
escolher a forma de tratamento mais apropriada.

Áreas de risco para recidiva:

“A” (alto risco para recidiva) “H da Face” - região centro-médio facial, palpebral, sobrancelhas,
periorbital, nasal, labial (cutâneo -mucosa), mentoniana, mandibular, pré e retro-auricular, sulcos
nasogenianos, epicanto medial, temporal, pavilhão auricular, genitais, pés e mãos.

“M” (risco médio para recidiva) – região médio-facial, frontal, pescoço, couro cabeludo.

“B” (baixo risco de recidiva) – tronco e membros.

TRATAMENTO

Preferencialmente, o tratamento do CBC deve ser precedido de biópsia para confirmação


diagnóstica e determinação das características histológicas do tumor. Quando não realizada, o
material retirado deve ser encaminhado para exame anatomopatológico.

Os critérios de risco mencionados para o CBC são fatores preditivos importantes no seu
tratamento. O médico precisa estar seguro na escolha do método cirúrgico para o tratamento do

42
CBC, pois a cura do CBC recidivado nem sempre é possível e quando ocorre é obviamente mais
mutilante.

Uma vez estabelecido o diagnóstico do CBC, o tratamento deve ser discutido com o paciente,
considerando-se seu estado geral, idade, medicamentos em uso e outros dados que possam
influenciar na decisão da escolha do método terapêutico.

O tratamento ideal é a remoção completa do tumor com margens livres de comprometimento


neoplásico, no entanto, em casos excepcionais como pacientes idosos e com estado geral muito
comprometido, tratamentos menos agressivos podem ser considerados, principalmente em
tumores de baixo risco. A disponibilidade dos diferentes recursos locais e experiência de quem
aborda o caso, definirão a melhor estratégia terapêutica.

TÉCNICAS DE TRATAMENTO

Cirúrgico:

• Curetagem e eletro-cirurgia (C&E):O tratamento consiste na remoção da massa friável tumoral


até o limite de pele normal através da curetagem e posteriormente confere-se uma margem
adicional através da destruição tecidual pelo eletrocautério, o procedimento pode ser repetido
(uma vez ou duas) para conferir maior segurança no tratamento. Esta técnica também é utilizada
associada à criocirurgia, ou precedendo outra técnica de tratamento.

Existem muitas variações sobre esta técnica e o número de ciclos de tratamento; a experiência
na utilização deste procedimento e a seleção apropriada dos casos é crucial para o sucesso
terapêutico. C&E está melhor indicada para o tratamento de lesões de baixo risco (pequenas,
primárias, bem delimitadas, com padrão histológico não agressivo e em locais de baixo risco),
quando nestas circunstâncias os índices de cura chegam a 97%. A C&E não é recomendada
para o tratamento de tumores recidivados, esclerodermiformes e tumores em locais de alto risco
na face como: região nasal, sulco nasogeniano e ao redor dos olhos (peri-orbital), além de áreas
ricas em glândulas sebáceas (couro cabeludo), embora algumas publicações refiram resultados
aceitáveis para estes tumores.

O tamanho do tumor é um fator preditivo importante, pois a recidiva aumenta dramaticamente


quando relacionada com as dimensões tumorais.

Uma revisão de literatura de estudos publicados desde 1947 sugere um índice de 93% para
sucesso terapêutico em cinco anos de seguimento, no tratamento de CBC primário por C&E. No
entanto, estudo similar com revisão desde 1945 sugere 60% para sucesso terapêutico em
seguimento de cinco anos, para CBCs recidivados tratados por C&E, demonstrando que a C&E
tem pouca utilidade no tratamento do CBC recidivado, especialmente em áreas de maior risco.

• Criocirurgia:

A criocirurgia produz a redução da temperatura, através do uso de spray de nitrogênio líquido, a


níveis de destruição das células tumorais. Esta técnica é amplamente utilizada no tratamento de
lesões isoladas ou múltiplas de CBC. As técnicas variam consideravelmente: usando o spray de

43
nitrogênio líquido aberto ou fechado, com ciclo de congelamento simples, duplo ou triplo.
Monitores de temperatura no subcutâneo são eventualmente utilizados.

Várias séries de estudos com ampla casuística excluem especificamente o uso de crioterapia
para o tratamento do CBC de alto risco, enfatizando a importância da seleção apropriada dos
casos de CBC, com histologia de padrão não agressivo e fora de locais críticos na face, a fim de
conseguir altos índices de cura para esta técnica.

Apesar destas evidências, autores consideram que a criocirurgia possa ter indicações no
tratamento de alguns casos de CBC no pavilhão auricular, pela resistência tecidual da cartilagem
ao congelamento. O uso C&E precedendo de forma imediata a criocirurgia pode aumentar os
índices de cura para o CBC. A crioterapia é pouco indicada para o tratamento do CBC
recidivado.

O pós-operatório e a cicatrização da ferida cirúrgica, promovida pela criocirurgia, geralmente é


mais complicado do que ocorre em outras técnicas. No entanto, este procedimento é bem
tolerado, podendo ser executado de forma ambulatorial, com bons resultados cosméticos
quando selecionado para locais anatômicos adequados. É interessante prevenir o paciente
sobre o edema pós-tratamento e também eventual hipocromia residual no processo cicatricial.

• Laser (dióxido de carbono):

A cirurgia a laser consiste na vaporização de tecido neoplásico. Não é usada de forma freqüente
no tratamento de CBC, com pouca literatura no seguimento de pacientes tratados por esta
técnica. Está indicado para lesões de baixo risco. Quando combinado com a curetagem, pode
ser útil no tratamento de lesões de CBC superficial (extensas ou múltiplas) e pode também ser
usado como instrumento de corte para cirurgia excisional e hemostasia.

• Excisão:

O objetivo precípuo desta técnica é a remoção completa do tumor com margens livres de
comprometimento neoplásico. Basearemos a discussão desta técnica nos seguintes tópicos:

• CBC primário (sem tratamento prévio): A excisão cirúrgica é altamente efetiva no tratamento do
CBC primário. O tecido retirado pode ser examinado histologicamente permitindo a avaliação
das margens laterais e profundas. Os resultados cosméticos são bons, de uma maneira geral. A
curetagem prévia à excisão do CBC primário pode ajudar na definição das margens afetadas
pelo tumor, aumentando os índices de cura.

O tamanho das margens cirúrgicas deve estar correlacionado com a extensão sub-clínica do
tumor. A literatura não é muito extensa na definição das margens cirúrgicas para o CBC,
principalmente pelos aspectos do local anatômico. De uma maneira geral, as excisões
estendem-se até o tecido celular subcutâneo. Estudos utilizando cortes horizontais de biópsias
por congelamento através da técnica da Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM), com a finalidade
de detectar de maneira acurada margens livres de CBC, sugerem que para lesões pequenas
(<20mm) e bem definidas de CBC, 3mm de margens periféricas removerão o tumor em 85% dos
casos e um aumento para margens de 4-5mm aumentariam a remoção tumoral em
aproximadamente 95%; em 5% dos casos de CBC pequenos e bem definidos havia invasão
sub-clínica maior que 4mm.

44
Ao contrário dos tumores primários de pequenas dimensões, CBC de grandes dimensões ou do
tipo esclerosante necessitam de margens maiores para sua completa remoção. Para CBC
primário do tipo esclerodermiforme, as taxas de remoção completa relacionada com a espessura
de margens são as seguintes: margens de 3mm: 65%, margens de 5mm: 82%, margens de 13-
15mm: >95%.

• CBC recidivado (com tratamento prévio): O resultado de todas as séries de publicações


relacionadas à cirurgia excisional para CBC, mostram que todos os índices de cura para o CBC
recidivado são menores que para o primário. CBC recidivado requer margens periféricas
maiores que os primários, com ou sem controle por biópsia de congelação convencional (não
Mohs). Para CBC recidivado foram sugeridas margens de 5-10mm.

• CBC com margens comprometidas (histologicamente positivas): O manejo do CBC com


margens de ressecção comprometidas é controverso. Alguns trabalhos sugerem que quase dois
terços de casos de CBC com margens comprometidas e não tratados novamente não
recidivaram. Estas assertivas levantam as seguintes questões:

As margens retiradas de forma incompleta (comprometidas) significam tumor residual no tecido


remanescente? Em uma série de 43 CBCs retirados cirurgicamente de forma incompleta e
submetida à reexcisão, o exame anatomopatológico convencional do material re-excisado
sugeriu presença de CBC em apenas 7% dos casos. No entanto, quando outra série de 78
CBCs retirados de forma incompleta foram re-operados e submetidos a exame pela técnica de
Mohs (cortes horizontais da peça congelada), a fim de aumentar a acurácia na detecção de
tumor residual, foi detectado presença de CBC em 55% dos casos.

• Existe recidiva nos casos de CBC retirados com margens comprometidas (não livres) e não re-
operados? Em um estudo prospectivo de 34 CBCs retirados de forma incompleta, revelou que
houve recidiva em 41% em seguimento médio de dois anos. Uma revisão de 60 casos de CBCs
retirados com margem comprometida apresentou recidiva em 35 casos (58%). Outra série de
187 casos de CBCs retirados de forma incompleta, 93% localizados na cabeça e pescoço
tiveram 119 casos submetidos à radioterapia pós-cirúrgica de forma imediata, um caso re-
operado e 67 não foram submetidos a qualquer método de tratamento. Depois de um
seguimento médio de 2-7 anos, uma análise estatística sugeriu 91% de probabilidade de cura
em cinco anos para o grupo submetido à radioterapia e de 61% para o grupo não tratado.

• O tipo de margem (lateral ou profunda) comprometida tem influência no risco de recidiva? Em


uma revisão com 60 casos (acima mencionada) de CBCs excisados com margens
comprometidas, houve recidiva em 35 casos (58%). O índice de recidiva foi maior nas lesões
com ambas as margens laterais e profundas envolvidas por CBC e também quando a excisão
incompleta foi realizada no tratamento de CBC recidivado, especialmente em casos pós-
radioterapia. CBC com margens profundas comprometidas foram particularmente considerados
de difícil tratamento por uma segunda cirurgia excisional.

Os casos de CBCs de margens comprometidas devem ser re-operados?

Vários estudos recomendam enfaticamente o re-tratamento imediato de CBCs excisados de


forma incompleta, especialmente nos casos onde a ferida cirúrgica foi reparada por retalhos ou
enxertos cutâneos. Segundo a British Association of Dermatologists, seria apropriado uma
conduta expectante para de CBCs excisados de forma incompleta, com somente uma margem
lateral comprometida, de tipo histológico não agressivo, não recidivado e envolvendo locais

45
anatômicos de baixo risco. Ao contrário, CBCs retirados de forma incompleta que tenham
margens profundas comprometidas, tipo histológico agressivo, recidivantes (previamente), ou
que comprometam locais de risco, devem ser novamente tratados. A re-excisão, com ou sem
controle por biópsia de congelação, ou a técnica da cirurgia micrográfica de Mohs, são
provavelmente os tratamentos de melhor escolha para estes casos.

• Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM): A técnica consiste na retirada do tumor por curetagem,
exame anatomopatológico e posteriormente uma fina camada é retirada com bisturi (excisional)
em torno da área curetada. O tecido coletado é secionado em fragmentos, marcando-se as
margens de referência.

Os fragmentos são cortados em micrótomo de congelação, corados e examinados.


Encontrando-se fragmentos comprometidos pela neoplasia, resseca-se a área correspondente,
repetindo-se o procedimento nestes locais até a completa ressecção tumoral. A ferida cirúrgica
pode ser reparada por sutura borda-a-borda, retalhos, enxertos ou cicatrização por segunda
intenção.

A vantagem desta técnica é de observar todo o perímetro tumoral, permitindo uma ressecção
completa com o máximo de preservação tecidual não comprometida. A vantagem da CMM é a
de ser uma cirurgia que preserva o máximo de tecido sadio, com alta acurácia na definição de
margens comprometidas pelo CBC. A técnica oferece altos índices de cura, mesmo para os
casos clínicos de CBC de abordagem mais difícil, juntamente com uma maior preservação de
tecidos normais.

A técnica de Mohs está indicada principalmente para tumores recidivados, tumores com maior
agressividade no seu comportamento biológico e em áreas como a região dos olhos, nasal,
orelhas, lábios e sulco nasogeniano, também em tumores de maiores dimensões (> 2 cm),
especialmente em áreas de risco, ou em situações especiais como disseminação perineural.

Outras técnicas:

• Radioterapia: A radioterapia foi uma técnica bastante usada no passado, mas no presente
encontra raras indicações para o tratamento do CBC. O uso da radioterapia no tratamento do
CBC é controverso na literatura. O CBC é radio-sensível, mas assim como algumas técnicas já
mencionadas, tem por limitação a definição precisa de margens tumorais. A radioterapia inclui
uma série de tratamentos com diferentes equipamentos, com indicações específicas para cada
caso e com respectivos riscos para efeitos colaterais como: atrofia cutânea, teleangiectasias,
fibroses cutâneas (epífora, ectrópio), catarata (pode ser minimizado com uso de lentes
apropriadas), entre outros. Existem hipóteses que CBCs recidivados pós-radioterapia poderiam
ter um comportamento mais infiltrativo e agressivo, embora outros autores considerem que estes
casos seriam inicialmente mais agressivos e de alto risco.

A indicação para radioterapia exige critérios específicos; é imperativa a interação entre


dermatologistas, cirurgiões plásticos e oncologistas com interesse no estudo do câncer cutâneo
para sucesso no tratamento radioterápico.

46
O tratamento cirúrgico, de forma geral, é o tratamento de escolha para atingir os objetivos no
tratamento do CBC (remoção total do tumor com a maior preservação funcional e cosmética
possível), no entanto, razões específicas (tratamento paliativo, casos inoperáveis, entre outros)
ou tratamento complementar, podem sugerir o tratamento radioterápico e estas decisões devem
ser ponderadas pelo médico e seu paciente à luz da literatura.

• Terapêutica tópica: As drogas disponíveis para tratamento tópico do CBC são o 5-Fluoracil e
mais recentemente o Imiquimod. O 5-Fluoracil tem sua utilidade no tratamento de lesões extra-
faciais de baixo risco, mas não pode ser indicado para o tratamento de CBCs invasivos ou com
envolvimento folicular; esta modalidade terapêutica pode ser particularmente útil no tratamento
de lesões múltiplas de CBC no tronco e membros inferiores.

• Terapia fotodinâmica: O uso da terapia tópica fotodinâmica é mais uma forma de tratamento em
fase de pesquisa para o CBC. Um estudo com 151 casos de CBC tratados pela terapia
fotodinâmica mostrou 88% de resposta completa ao tratamento, porém sem seguimento de
longo termo. Estudos prospectivos de longa duração são necessários para uma melhor
avaliação desta técnica. A profundidade de penetração da substância foto-sensibilizante parece
ser um fator limitante para a terapia tópica fotodinâmica. Aparentemente, esta técnica tem sua
utilidade restrita ao tratamento de lesões superficiais em áreas de baixo risco.

• Quimioterapia: a quimioterapia foi utilizada na abordagem de doença localizada não responsiva


a tratamento (não controladas) e para CBCs metastáticos; estas são formas extremamente raras
e letais de CBCs. Os esquemas mais efetivos são baseados em derivados de platina (cisplatina,
carboplatina).

• Tratamento paliativo e/ou observação: Em algumas circunstâncias, o estado geral do paciente


não permite a aplicação dos recursos terapêuticos mencionados. A relação risco/benefício deve
ser avaliada caso a caso para considerarmos o tratamento apenas paliativo, a observação ou
ambos.

• Retinóides: O uso de retinóides por via oral pode prevenir ou postergar o desenvolvimento de
novos casos de CBC. Esta modalidade terapêutica tem sido mais utilizada em pacientes com
síndrome do nevo basocelular e parece ter um efeito menor na redução parcial de CBC
preexistente. Infelizmente, as doses relativamente altas dificultam a adesão ao tratamento e
recidivas ocorrem com a suspensão do mesmo.

• Seguimento e prevenção: O seguimento por um longo período é indicado pela possibilidade de


recidiva e/ou desenvolvimento de novas lesões. Indivíduos que já tiveram um câncer cutâneo
apresentam maior chance de desenvolver outra lesão, quando comparado à população normal.
A freqüência e a duração do seguimento dependem das circunstâncias individuais de cada caso.

47
Melanoma

O melanoma cutâneo primário (MC) é definido como qual quer lesão primária, com confirmação
histopatológica, sem evidências clínicas ou histológicas que caracterize doença metastática.

CONDUTAS NA LESÃO PRIMÁRIA

Após a devida avaliação clínica e exame dermatoscópico, procede-se a BIÓPSIA E AVALIAÇÃO


ANATOMOPATOLÓGICA:

Biópsia excisional, que é a remoção completa da lesão, com margens de 1 a 2,0 mm, incluindo
tecido celular subcutâneo, é a forma recomendada para confirmação da suspeita diagnóstica.

A biópsia incisional, que é a remoção parcial da lesão, é aceitável quando a suspeita para
melanoma for remota, ou a lesão for muito extensa, procurando-se retirar a amostra da área com
aspecto clínico de maior profundidade.

Repetir a biópsia, se o material obtido na primeira for inadequado para uma apropriada avaliação
anatomopatológica. Não utilizar diagnóstico por citologia oncótica, através da técnica de biópsia
aspirativa por agulha fina, na abordagem da lesão primária.

Laudo anatomopatológico deve ser realizado por especialista com experiência na análise de
lesões pigmentadas.

Pacientes com lesões suspeitas de melanoma primário devem ser submetidos à biópsia.

Apesar de haver evidências clínicas demonstrando que a biópsia incisional não prejudica a
sobrevida, é recomendável a biópsia excisional com margens pequenas, no sentido da obtenção
de material adequado para avaliação anatomopatológica completa. Na ocorrência de situações
em que a suspeita para melanoma é baixa, ou lesões muito extensas, quando é impraticável
uma biópsia excisional (por exemplo, no leito ungueal), a biópsia incisional é aceitável, desde de
que seja representativa do processo como um todo.

Caso a avaliação anatomopatológica considere este material inadequado para um correto


diagnóstico e estadiamento, é indicada a repetição da biópsia. A biópsia aspirativa por agulha
fina para obtenção de material citológico é contra-indicada no tumor primário.

A biópsia, sempre que possível, deve ser feita com a incisão orientada no sentido da drenagem
linfática, a fim de facilitar eventuais ampliações futuras, tentando manter o melhor resultado
cosmético-funcional.

Pela dificuldade inerente ao exame anatomopatológico do melanoma, exame por congelação


não é efetuado de rotina e recomenda-se um patologista com experiência na análise de lesões
pigmentadas.

A requisição do exame anatomopatológico, de uma lesão com suspeita de melanoma primário,


deve conter:

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• Idade do(a) paciente; Cor da pele; Sexo; Local anatômico de retirada da lesão; Antecedentes
pessoais e familiares de interesse específico (Ex: familiares com melanoma).

• O laudo anatomopatológico para melanoma cutâneo deverá informar: Idade do paciente; Sexo;
Local anatômico da lesão; Descrição macro e microscópica; Diagnóstico; Espessura tumoral em
milímetros (Critérios de Breslow); Nível de Clark; Ausência ou presença de ulceração;
Envolvimento de margens (com medida das mesmas); Presença ou não de sinais de regressão;
Taxa mitótica; Presença de infiltração linfocitária; Presença de crescimento vertical; Invasão
angiolinfática; Microsatelitose; Neurotropismo; Subtipo histológico.

Os critérios de Breslow e presença ou não de ulceração (com envolvimento da derme), para fins
de prognóstico, devem ser incluídos no laudo AP, assim como o nível de Clark, para fins de
estadiamento.

Os resultados do exame físico, associado à história clínica, na abordagem inicial e no


seguimento do paciente, poderão indicar a necessidade de exames laboratoriais e/ou
investigação por imagem: RX de tórax, dosagem de dehidrogenase lática e fosfatase alcalina.

Alguns estudos sugerem que o RX de tórax e a dosagem sérica de dehidrogenase lática (DHL),
poderiam ser úteis na detecção de metástases ocultas, podendo assim alterar a abordagem
clínica.

Considerando que o diagnóstico inicial por imagem e/ou DHL apresentam baixa sensibilidade e
especificidade na detecção de doença sub-clínica à distância, além do impacto psicossocial no
diagnóstico inicial de melanoma, recomenda-s que estes testes sejam opcionais na abordagem
de pacientes assintomáticos com MC de espessura menor ou igual a 4 mm.

Uma vez que outros autores indicam RX de tórax, dosagem de dehidrogenase lática e fosfatase
alcalina na abordagem inicial de pacientes, classificados como estádio I e II, independente da
presença ou ausência de sinais e sintomas relacionados com os referidos exames, isto é
recomendado para o completo estadiamento desses pacientes.

A finalidade do seguimento de pacientes com melanoma é a de reduzir a morbidade e a


mortalidade através da detecção precoce de metástases assintomáticas e de um eventual
segundo melanoma primário.

Não existem evidências que determinem um intervalo exato de seguimento, mas recomenda-se
o acompanhamento de acordo com a espessura da lesão e dos fatores de risco. Os protocolos
sugerem seguimento de 1, 2, 3 e até 4 vezes ao ano dependendo do estadiamento, sendo esta
periodicidade influenciada pelos seguintes fatores:

• Espessura tumoral; Paciente com múltiplos melanomas; Presença de nevos atípicos; História
familiar de melanoma; Estado emocional do paciente (ansiedade); Conscientização do
paciente/habilidade em reconhecer os sinais e sintomas da doença.

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Todo paciente portador de melanoma deve ser classificado no denominado estadiamento clínico
(EC), conforme proposição da “American Joint Committee on Cancer”.

Devemos salientar que o novo estadiamento incorpora informações obtidas pela técnica da
pesquisa do linfonodo sentinela, adaptada para o melanoma como alternativa à linfadenectomia
eletiva e com o intuito de se indicar uma linfadenectomia terapêutica o mais precoce possível. A
pesquisa do linfonodo sentinela, quando indicada, após uma discussão multidisciplinar que deve
nortear o tratamento do paciente portador de melanoma cutâneo, deve ser efetuada antes da
ampliação de margens.

As margens de ampliação são indicadas, fundamentalmente, baseando-se na espessura de


Breslow. É recomendável que outros fatores prognósticos, tais como, presença ou ausência de
ulceração, microsatelitose, localização anatômica, sejam considerados como auxiliares nesta
decisão (como exemplo, pode-se aceitar, que uma lesão ulcerada situada na face receba
margem de 1cm, com a mesma espessura, porém no dorso, seria ampliada em 2 cm).

As células tumorais no MC têm a capacidade de migrar localmente para além do sítio primário
do tumor. O MC pode se estender lateralmente e verticalmente além da lesão clinicamente
visível. Estes motivos levam à recomendação da remoção de uma margem de pele clinicamente
normal ao redor do tumor para garantir sua remoção completa.

É importante, antes de se efetuar a ampliação das margens, que se analise os critérios de risco
da lesão primária, definindo a indicação ou não da biópsia do linfonodo sentinela, em atenção à
recomendação proposta no novo estadiamento clínico da AJCC. Este procedimento é fortemente
recomendável para pacientes com melanoma primário com espessura = a 1,0mm ou, quando
Breslow for menor que 1,0mm, mas associado a Clark IV, e/ou presença de ulceração, e/ou
regressão. Mitoses acima de 5/mm2 e fase de crescimento vertical são fatores para
recomendação ainda em menor aceitação.

Em um estudo prospectivo e multicêntrico, coordenado por Balch, com 742 pacientes,


portadores de melanoma com espessura de 1 - 4mm, a comparação de margens entre 2 cm e 4
cm, revelou não haver diferenças estatisticamente significativas para recidiva local e sobrevida.

Um ensaio clínico incluíndo pacientes com tumores de espessura >4mm, mostrou que margens
de até 2 cm comparadas a margens maiores que 2 cm, não demonstraram diferenças
estatisticamente significativas para sobrevida e recidiva.

Para o melanoma cutâneo primário “in situ”, margens de 5mm a 10mm são recomendadas.

Clark

I: in situ, intraepidérmico, sem ultrapassar a membrana basal

II: derme papilar

III: transição entre a derme papilar e a reticular

IV: derme reticular

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V: hipoderme

Breslow

Tis: in situ

I: até 0,75 mm

II: 0,75 - 1,5 mm

III: 1,5 - 3 mm

IV: 3 - 4 mm

V: maior que 4 mm

Breslow X margem de ressecção

Tis - 0,5 cm

I - 1 cm

II - 1 cm

III - 2 cm

IV - 2 cm

V - maior que 2 cm

Linfadenectomia no Melanoma:

Não é indicada para lesões menores ou iguais a 1,5 mm de profundidade (na ausência de
linfonodos palpáveis);

Quando tivermos suspeita clínica de linfonodomegalia: podemos fazer uma biópsia aspirativa
com agulha fina do linfonodo, com auxílio do US se necessário. Se o resultado for inconclusivo:
repetir. De modo geral, não devemos fazer biópsia excisional de linfonodos, pelo risco de
disseminação neoplásica; mas se ela for feita, deve ser acompanhada de congelação, para que
se a biópsia for positiva, podermos fazer a linfadenectomia imediatamente.

Nos melanomas de 1,5 - 4 mm, se linfonodos +, devemos indicar a linfadenectomia em


monobloco. A linfadenectomia profilática não deve ser realizada.

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Para os melanomas maiores de 4 mm a linfadenectomia nem deve ser realizada, pois a
presença de metástases à distância é a regra.

Para melanomas localizados em áreas de múltiplas drenagens linfáticas, a linfadenectomia


geralmente não é realizada.

Radioterapia (RT) no Melanoma:

Só é indicada para tumores irressecáveis, ou para pacientes sem condições de cirurgia.

A RT também é indicada para a recidiva de linfonodomegalia pós-linfadenectomia.

Quimioterapia para Melanoma:

Só é indicada para lesões metastáticas.

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A CIRURGIA DO CONTORNO CORPORAL
O contorno corporal foi uma das áreas da cirurgia plástica que mais evoluíram nos últimos
anos. Dentre as cirurgias mais realizadas estão a lipoaspiração e a abdominoplastia. Cada uma
delas tem características próprias e indicações específicas, sendo que o Cirurgião Plástico, após
uma análise de cada paciente, pode determinar a melhor opção para cada caso.

A lipoaspiração, introduzida no Brasil a partir dos anos 1980, é a aspiração da gordura em


excesso através de pequenas cânulas, utilizando pressão negativa. Ela é indicada
preferencialmente para pacientes próximos ao peso ideal, com flacidez cutânea mínima, sendo
que o resultado final está vinculado à qualidade da pele do paciente. Dependendo do caso, a
lipoaspiração pode ser caracterizada como um procedimento de pequeno, médio, ou até mesmo
de grande porte. O principal determinante deste aspecto é a condição clínica do paciente e o
volume de gordura a ser lipoaspirado. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica recomenda
que este volume não ultrapasse 5 a 7% do peso corporal, o que deixa a cirurgia mais segura e
propicia uma recuperação pós-operatória mais rápida. A lipoescultura tornou-se um dos
procedimentos mais solicitados atualmente; nele reinjeta-se a gordura lipoaspirada, para
valorizar ainda mais determinadas regiões do corpo – como, por exemplo, os glúteos. Uma das
principais vantagens da lipoaspiração é o tamanho mínimo das incisões.

De outra forma, a abdominoplastia é a retirada de pele e tecido adiposo em monobloco do


abdome inferior. Ela é indicada para pacientes que já tiveram filhos, que apresentam flacidez ou
estrias no abdome inferior, assim como diastase – afastamento - dos músculos retos do abdome.
A abdominoplastia também é preconizada para pacientes após grandes emagrecimentos, como
nos submetidos à cirurgia de redução do estômago. De modo geral, a cicatriz é arciforme e
localiza-se na região supra-púbica, sendo plenamente disfarçável pelo biquíni. Trata-se de uma
cirurgia de grande porte, que exige certa dedicação do paciente no pós-operatório.
Recentemente, a abdominoplastia passou a ser associada à lipoaspiração, o que melhorou
ainda mais seus resultados.

As cirurgias geralmente são realizadas em ambiente hospitalar, sob anestesia geral ou


peridural. Sua duração média, dependendo do porte do procedimento, é de 2 a 5 horas. O
período de internação também varia, mas geralmente fica em torno de 24 a 48 horas.

É importante ressaltar que, na abordagem moderna do contorno corporal, tratamentos


complementares devem ser associados à cirurgia. A realização de drenagem linfática no pós-
operatório imediato e exercícios físicos aeróbicos no pós-operatório tardio contribuem para o
aprimoramento dos resultados.

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Tópicos de prova:

Os CBC localizados nas áreas “H” da face são considerados de alto risco se apresentarem o
diâmetro maior ou igual a 6 mm.

Síndrome de Gorling: Doença autossômica dominante, apresentando múltiplos CBC, cistos


malares, fibromas ovarianos e malformações ósseas.

A causa mais comum de insucesso em retalhos livres e enxertos são os hematomas.

Na anastomose microcirúrgica utilizamos o fio de nylon 7.0 com agulha cilíndrica.

Retalho micro-cirúrgico ântero-lateral da coxa tem o pedículo localizado entre os músculos


ântero-lateral da coxa e reto femoral da coxa. É irrigado pela artéria circunflexa femoral lateral.

Uma anastomose microcirúrgica é irrigada com anestésicos locais, pois eles promovem a
vasodilatação do local.

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